Behandling av Psoriasis

Transkript

1 Rekommendationer Behandling av Psoriasis I samarbete med Statens legemiddelkontroll i Norge genomförde Läkemedelsverket den april 1997 ett expertmöte, där behandlingsrekommendationer för psoriasis utarbetades. Psoriasis är en vanlig sjukdom med varierande svårighetsgrad och klinisk bild. Olika terapiförslag presenteras med hänsyn till dessa faktorer. Psoriasis är en ärftlig sjukdom med en inflammatorisk och fjällande reaktion i huden. Sjukdomen läker sällan spontant. Den inflammatoriska reaktionen kan utlösas av en halsinfektion av streptokocker eller av en skada i huden (Köbnerfenomen). Psoriasis kan i intensitet och utbredning variera starkt mellan individer men förblir ofta konstant hos en och samma individ. Epidemiologi och ärftlighet Debutåldern för sjukdomen kan variera från tidigaste barndom till hög ålder. Den vanligaste debutåldern är dock i tonåren. Sjukdomen psoriasis förekommer hos nästan 3% hos befolkningen. Den är ovanlig hos barn men förekommer i åtminstone 5% hos människor över 50 års ålder. Ärftligheten är autosomalt recessiv, det vill säga det fordras ett anlag från vardera föräldern. Trots den recessiva ärftligheten förekommer den ej sällan hos föräldrarna eftersom sjukdomen är så vanlig. Psoriasis är emellertid ingen enhetlig sjukdom, utan kan genetiskt betraktas som flera sjukdomar som idag inte kliniskt kan skiljas åt. Risken för barn att någon gång i livet få psoriasis anges i Tabell I. Möjligheten att lokalisera psoriasisgener med kopplingsanalys föreligger trots den ovan nämnda heterogeniteten. Hittills har två genloci för psoriasis upptäckts men fynden har ännu ej kunnat verifieras. Tabell I. Risken att utveckla psoriasis Båda föräldrarna friska En förälder har psoriasis Båda föräldrarna har psoriasis Utan sjukt syskon Med sjukt syskon Utan sjukt syskon Med sjukt syskon Utan sjukt syskon Med sjukt syskon 4 % 24 % 28 % 51 % 65 % 83 % Patogenes Det kan påvisas många avvikelser i den psoriasissjuka huden, men vi vet ännu inte vilken primär förändring psoriasisgenerna ger upphov till. Två drag är dominerande i sjukdomsprocessen, dels den epidermala hyperproliferationen, dels inflammationen (Figur 1). Hyperproliferationen visar sig i en påtaglig förtjockning av epidermis (acanthos). Den betingas av en kraftigt ökad cellnybildning i basalcellslagret. Även differentieringen av keratinocyterna är störd. I den inflammatoriska processen är T-lymfocyterna centrala. De aktiveras troligen av en antigenberoende process, men antigenet är okänt. De initierar en hyperproliferation i epidermis genom att aktivera keratinocyterna. Keratinocyterna tros i sin tur bidra till att underhålla inflammationen.

2 Länk till Figur 1. Diagnos och klinisk bild Diagnosen psoriasis baseras på utseende och lokalisation av hudförändringarna. Kraftigt fjällande, välavgränsade hudförändringar på armbågar och knän talar starkt för plaquepsoriasis (Figur 1). Hudfjällen är stearinliknande och när de avlägsnas ser man en rodnad hudyta som är lättblödande. Utbredningen samt plaquens storlek och lokalisation kan variera kraftigt. Det vanligaste är att psoriasis förekommer på extremiteternas sträcksidor men framför allt hos äldre kan den utlösas i hudveck t ex av ett intertriginöst eksem eller en candidainfektion. Detta kallas invers psoriasis. Denna form domineras av den kraftiga välavgränsade rodnaden utan fjällbildning. Vid psoriasis guttata, små droppstora förändringar, är ofta utspridda över en stor del av kroppsytan. Denna form av psoriasis kan komma ett par veckor efter en halsinfektion med streptokocker hos en individ som har arvsanlag för psoriasis. Ibland förekommer små sterila varblåsor ytligt i epidermis, psoriasis pustulosa. Generaliserad pustulös psoriasis är en allvarlig form, som kräver speciellt omhändertagande. Även en blandform av den hyperproliferativa fjällande formen och den pustulära kan ses. En annan allvarlig form av sjukdomen är psoriasiserytrodermi, där hela eller nästan hela hudytan är engagerad.

3 Psoriasis i hårbotten är utomordentligt vanligt. I dessa fall kan ibland ett seborroiskt eksem ha utlöst förändringarna hos en individ med arvsanlag för psoriasis. Förändringar i naglarna förekommer hos minst 25%. Nagelförändringarna kan vara av tre typer, små gropar i nagelytan, förtjockade ogenomskinliga naglar eller en psoriasisförändring i nagelbädden som lyfter upp nageln, onykolys. Hos patienter med måttlig till mer uttalad psoriasis förekommer ledinflammationer (psoriasisartrit) i 20-40%. Aktuell förekomst i befolkningen är otillräckligt undersökt. Psoriasisartrit förekommer också hos barn. Allmänt anses stress och alkoholmissbruk kunna försämra psoriasis. Försämring finns beskriven vid användningen av vissa läkemedel, bl a litium och vid abrupt utsättande av systemisk steroidbehandling. Differentialdiagnostik I vissa fall kan gränsdragningen mellan eksem och psoriasis vara svår. En grov torr sprickande hud i handflatan kan vara ett tylotiskt eksem eller psoriasis. Ett observandum är dock att förändringarna kan börja som ett eksem och övergå i psoriasis. På liknande sätt kan det vid invers psoriasis vara svårt att skilja denna från ett intertriginöst eksem. Även om den histologiska bilden vid psoriasis är typisk i normalfallet, har man ofta inte någon hjälp av histologisk undersökning, när den kliniska bilden är oklar. Prognos Benägenheten för psoriasis att självläka är liten. Mer än hälften av patienterna har kontinuerliga besvär. En framgångsrik psoriasisbehandling kan temporärt eliminera hudförändringarna men patienter med medelsvår psoriasis får ofta recidiv inom några månader. Obehandlad psoriasisartrit kan leda till bestående uttalade leddeformiteter och funktionsstörningar. TERAPIMÖJLIGHETER; EN ÖVERSIKT Läkemedlen vid behandling av psoriasis ges utvärtes och/eller systemiskt. Utvärtes tillförda läkemedel Glukokortikosteroider Verkningsmekanism: Antiinflammatorisk, immunosuppressiv och antiproliferativ effekt. Effektmässigt kan steroiderna delas in i fyra grupper: milda (I), medelstarka (II), starka (III) och extra starka (IV). Kinetik: Effekten av steroiden är inte bara beroende av dess potens utan även av absorptionen genom huden. Ocklusion kan ge upp till 20 gånger högre absorption. Vehikeln är också betydelsefull (salva ger vanligen högst absorption). Klinisk effekt: Preparat tillhörande grupp II-IV har visad effekt vid psoriasis. Biverkningar: Hudatrofi, telangiektasier, striae, hypertrikos, rosacea och perioral dermatit. Systemeffekter kan uppkomma vid användning av grupp III-IV på stora hudytor, vid ocklusion och vid användning hos barn. Sensibilisering avseende både steroid och vehikel finns rapporterat. Användningsområde: Grupp I-II-preparat används vid förändringar i ansikte och intertriginöst samt hos barn. I övrigt används medel tillhörande grupp III-IV hos vuxna. En fördel med steroider lokalt

4 är att de är kosmetiskt tilltalande. Nackdel förutom biverkningarna är att behandlingseffekten avtar med tiden (takyfylaxi) samt att abrupt utsättning ofta leder till ett snabbt uppblossande med en situation som är sämre än utgångsläget (rebound-effekt). Dosering: Startdos är en till två gånger dagligen till god klinisk effekt, därefter nedtrappning. Viktigt att preparatet gnids in ordentligt i hudlesionerna. Kontraindikationer: Hudinfektioner. Calcipotriol Verkningsmekanism: Calcipotriol är en vitamin D3-analog, som har en hämmande effekt på keratinocytproliferationen och stimulerar keratinocytdifferentieringen. Infiltration och aktivering av neutrofiler och lymfocyter i lesionerna hämmas. Kinetik: Absorptionen genom huden är låg. Klinisk effekt: God - jämförbar med den som uppnås med utvärtes grupp III-steroider. Biverkningar: Vanligast är hudirritation. Kalciumomsättningen i kroppen påverkas vid doser över 5 mg calcipotriol/vecka (exempelvis 100 g salva; totalmängden calcipotriol måste beaktas om olika läkemedelsformer används samtidigt). Kontaktallergier är sällsynta. Användningsområde: Stabil psoriasis. Behandling av ansiktet och intertriginösa områden bör undvikas. Dosering: Appliceras två gånger dagligen. Försiktighet: Nedsatt njurfunktion ger risk för hyperkalcemi. Ditranol Verkningsmekanism: Ej fullständigt klarlagd. Inhiberar cellproliferation och ökar celldifferentieringen, har hämmande effekt på cellrespiration och energiproduktion. Målceller är, förutom keratinocyter, antagligen leukocyter eller Langerhans celler. Kinetik: Ditranol absorberas betydligt snabbare i psoriasislesioner än i intakt hud. Klinisk effekt: God men långsamt insättande i jämförelse med lokala steroider och calcipotriol. Biverkningar: Missfärgning och lokal irritation. Inga systemiska biverkningar. Användningsområde: Stabil plaquepsoriasis. Ej intertriginöst. Dosering: min applikation. Därefter avtvättning. Tjära Verkningsmekanism: Antas ha antimitotisk effekt. Ett stort antal substanser ingår, varför verkningsmekanismen är mycket svår att utreda. Klinisk effekt: Effekten beror av beredningsformen. Långsamt insättande, god effekt av stenkolstjärapreparat. Lägre effekt av preparat med fraktionerad tjära. Biverkningar: Ljussensibilisering. I djurförsök är stenkolstjära karcinogent. Resultat från kliniska studier och lång klinisk erfarenhet av användning av stenkolstjära och UV-ljus har emellertid inte

5 givit hållpunkter för att detta skulle vara fallet vid psoriasisbehandling. Användningsområde: Koncentrerade beredningsformer lämpar sig bäst för behandling på sjukhus på grund av kosmetiska problem. Svaga beredningar inklusive tjärschampo kan användas polikliniskt. Salicylsyra Verkningsmekanism: Keratolytiskt. Biverkningar: Hudirritation. Salicylism vid överdosering hos barn. Användningsområde: Till avfjällning som adjuvans vid psoriasisbehandling till avfjällning. Dock ej i samband med UVB-behandling. Ljusbehandling UVB-behandling UVB-behandling har använts vid psoriasis sedan 20-talet. De aktuella våglängderna ligger mellan 290 och 320 nm. UVA ligger mellan 320 och 400 nm och används i kommersiella solarier men har ingen effekt mot psoriasis utan fotosensibilisator (PUVA-behandling). Aktionsspektrum för UV-behandling utan fotosensibilisator ligger inom UVB. Det förefaller som om aktionsspektrat liknar erytemspektrat över 295 nm. Kortare våglängder har dålig antipsoriatisk effekt och åstadkommer onödig rodnad och klåda. En ny, effektiv ljuskälla (TL01) har utvecklats som emitterar ljus av nm våglängd. Denna synes ge bättre effekt med mindre rodnad och irritation än andra UVB-ljuskällor. Verkningsmekanism: Oklar. Man har sett en sänkning av DNA-syntesen efter behandling. Vidare påverkas vitamin D-metabolismen. UVB har också immunologiska effekter. Vilka av dessa mekanismer som dominerar är oklart. Klinisk effekt: God. Cirka 80% av patienterna läker ut på behandling med enbart UVB. Vanligen behövs sammanlagt cirka 25 behandlingar, som bör ges tre till fem gånger per vecka. Tiden till recidiv är två till fem månader. Normalt behövs cirka två behandlingscykler per år. Biverkningar: Riskerna på kort sikt är framför allt hudrodnad. På lång sikt föreligger möjligen en ökad hudcancerrisk. Det förefaller dock som om denna är låg. Patienten bör dock följas regelbundet av en hudspecialist. Dosering: Vid UVB-behandling av psoriasis ger man i allmänhet doser som vid kontroll 24 timmar efter behandling åstadkommit en svag rodnad i huden. Det finns olika scheman för hur dosökning bör ske, men denna måste individualiseras beroende på hudtyp och dokumenteras noggrant. Det är nödvändigt att fjälla av psoriasisförändringarna före behandling med UVB. Eftersom salicylsyrepreparat fungerar som solskyddsmedel lämpar de sig inte för användning tillsammans med UVB. För smörjning före UVB-behandling rekommenderas därför andra mjukgörande medel. Hembehandling med UVB kan vara ett alternativ för patienter som har svårt att komma till en behandlingsanläggning. Det är lika viktigt som vid annan ljusbehandling att man noga registrerar doserna. Erfarenhetsmässigt blir effekten något sämre vid hembehandling än vid en behandlingsanläggning.

6 Fotokemoterapi PUVA-behandling är en kombination av behandling med psoralener och UVA-ljus. Psoralener är en grupp substanser, furokumariner, som förekommer i olika växter. Psoralener kan ges peroralt eller topikalt i form av bad. Psoralener som administreras peroralt är 8-metoxypsoralen (8-MOP) och 5- metoxypsoralen (5-MOP). Till lokal applikation (oftast bad) används vanligen 4,5,8- trimetylpsoralen (TMP). Ljusbehandling ges en till tre timmar efter tablettintag respektive inom 15 minuter efter badbehandling. Verkningsmekanism: Psoralener aktiveras av UV-ljus, ger så kallade crosslinks i DNA-molekylen och hämmar cellproliferation. Kinetik: Vid peroral tillförsel har psoralenerna en halveringstid i serum på en timme och är nästan fullständigt metaboliserade inom tolv timmar. Någon ökad ljuskänslighet kan ej erhållas sex till åtta timmar efter peroralt intag. Plasmakoncentrationen av TMP efter badbehandling är bara cirka 1% jämfört med koncentrationen av peroralt 8-MOP. Klinisk effekt: Mycket god. Ofta behövs behandlingar. Biverkningar: Kraftigt ökad ljuskänslighet medför risk för allvarliga brännskador vid överdosering. Pigmentering. Accelererat åldrande av huden. Illamående vid peroral behandling. Ökad risk för hudcancer vid peroral behandling. Användningsområde: Psoralener används tillsammans med UVA (PUVA). PUVA-behandling kan kombineras med retinoider (RePUVA). Kontraindikationer: Immundefekt, hudcancer och precancerösa förändringar, graviditet, påtagligt nedsatt njur- och leverfunktion. Försiktighet: Kataraktrisk föreligger om inte ögonskydd används från tablettintag och resten av behandlingsdagen. Vid katarakt eller avsaknad av ögonlins instruktion av hud- eller ögonspecialist avseende vikten av ögonskydd. Bucky (Grenz rays) Buckybehandling är en välbeprövad form av ytligt verksam röntgenbehandling och ges med speciell apparatur. 50% av strålningen absorberas i det allra yttersta hudlagret (0,5 mm). Hårfolliklar och talgkörtlar påverkas ej. Användningsområde: Framför allt hårbottenpsoriasis och psoriasisplaque som ej påverkas av annan behandling. Dosering: 2-4 Gy ges en gång per vecka i sex veckor. Den totala kumulativa dosen bör inom ett behandlingsområde ej överskrida 100 Gy. Systemiskt tillförda läkemedel Psoralener Se ovan Fotokemoterapi Metotrexat Verkningsmekanism: Folsyreantagonist som förhindrar reduktion av folsyra till folinsyra och nedsätter cellomsättningen vid psoriasis. Immunosuppressiv och antiinflammatorisk effekt. Kinetik: Huvuddelen elimineras via njurarna i oförändrad form inom 24 timmar.

7 Klinisk effekt: Mycket god. Även god effekt vid psoriasisartrit. Biverkningar: Benmärgssuppression, leverfibros-cirros samt pneumonit är allvarliga biverkningar. Illamående är vanligt. Stomatit ses ibland. Folinsyra är antidot. Folsyra (5 mg/vecka) kan ges som profylax mot benmärgssuppression och illamående. Användningsområde: Svår psoriasis och psoriasisartrit. Specialistpreparat. Antikonception skall användas under behandlingen och minst tre månder efter seponering (gäller både män och kvinnor). Dosering: Två doseringsprinciper finns - antingen en dos per vecka eller en tredelad veckodos med intag av tabletter vid tre tillfällen med tolv timmars mellanrum en gång per vecka. Se FASS/Felleskatalogen. Kontraindikationer: Graviditet, påtagligt nedsatt njur- och leverfunktion, svår benmärgspåverkan, följsamhetsproblem, alkoholproblem, peptiskt sår och infektion. Försiktighet: Vid lätta avvikelser i njur- och leverprover samt vid folsyrabrist. Interaktion: Sulfa, NSAID m fl. Se FASS/Felleskatalogen. Provtagningar: Före insättande av behandling skall följande prover tas: Hematologi: Hb, leukocyter, trombocyter Njurstatus: urinstatus, S-kreatinin och gärna GFR Leverstatus: S-ALAT, S-ALP, S-albumin Leverbiopsi är inte nödvändigt vid insättande av behandlingen hos patienter med normala leverprover och utan riskfaktorer för leverskada. Lungröntgenundersökning rekommenderas. Uppföljning under behandling: Lab-undersökningarna upprepas regelbundet under behandlingen, initialt med en till två veckors intervall, senare med upp till en till tre månaders intervall. Enstaka transaminashöjning upp till dubbla övre referensvärdet kan accepteras. Vid förnyad förhöjning reduceras dosen. Leverbiopsi bör utföras efter varje kumulativ dos om 1,5-2 g metotrexat. Alternativt kan noninvasiva undersökningar såsom ultraljud, scintigrafi eller s-piiinp (aminoterminal peptid av typ III prokollagen) användas hos patienter med kontraindikationer för leverbiopsi eller när leverbiopsi ej kan genomföras av andra skäl. Denna regim gäller även vid behandling av psoriasisartrit.vid denna indikation saknas dock konklusiv dokumentation avseende nödvändigheten av leverbiopsi. Acitretin Verkningsmekanism: Acitretin är en retinoid, ett syntetiskt A-vitaminderivat, som modulerar celldifferentieringen. Det har antiproliferativ och immunmodulerande effekt. Kinetik: Acitretin omvandlas ibland till etretinat som elimineras mycket långsamt (månader-år). Klinisk effekt: Särskilt god vid pustulös psoriasis. Icke fullt så god effekt vid plaquepsoriasis. Biverkningar: Som vid hypervitaminos A ( mukokutan torrhet, hårförlust och hypertriglyceridemi). Muskuloskeletala förändringar kan uppkomma. Svåra leverskador i sällsynta fall. Retinoider är

8 starkt teratogena. Användningsområde: Framför allt pustulös psoriasis.vid plaquepsoriasis i kombination med UVB eller PUVA (RePUVA). Användning hos fertila kvinnor förutsätter fullgod antikonception under behandlingen samt under två år efter avslutad behandling. Specialistpreparat. Kontraindikationer: Graviditet. Kraftigt nedsatt leverfunktion. Grav hyperlipidemi. Provtagningar: Före behandlingsstart Prover avseende lever- och njurfunktion, triglycerider, kolesterol. Under behandling Leverprover och blodlipider kontrolleras regelbundet enligt rekommendationer i FASS/Felleskatalogen. Ciklosporin Verkningsmekanism: Immunosuppressiv och antiinflammatorisk verkan genom bl a påverkan på cytokinomsättningen. Klinisk effekt: Mycket god. Även god effekt vid psoriasisartrit. Biverkningar: Funktionell och morfologisk nefrotoxicitet. Hypertoni. Hypertrikos. Gingivahypertrofi. Tremor. Användningsområde: Svår psoriasis och psoriasisartrit. Specialistpreparat. Dosering: Doseringen är normalt 2,5-5 mg/kg/dag. Vid denna dosering är koncentrationsbestämningar av ciklosporin icke indicerade. Kontraindikationer: Tidigare omfattande och samtidig PUVA-behandling. Begränsad erfarenhet vid graviditet. Försiktighet: Tidigare eller pågående malignitet, svår hypertoni, njurfunktionsnedsättning. Tidigare omfattande UVB- eller Buckybehandling. Interaktioner: Ett flertal viktiga interaktioner, t ex med NSAID. Se FASS/Felleskatalogen. Provtagningar: Inför behandlingsstart Blodtryck x 3 Blodstatus: Hb, vita, trombocyter Njurfunktionsprover: S-kreatinin x 3, urinstatus, GFR Leverfunktionsprover: S-ALAT, S-ALP Uppföljning Ovanstående prover, utom blodstatus, kontrolleras regelbundet med två till sex veckors intervall. Njurbiopsi rekommenderas vid långtidsbehandling efter två års behandling. BEHANDLING AV MILDARE FORMER AV PSORIASIS Patienter med lindrig psoriasis kan ofta skötas i primärvården, medan patienter med mer utbredd eller terapiresistent psoriasis primärt bör handläggas av dermatolog. Detta senare gäller även barn och ungdomar med psoriasis.

9 Guttat psoriasis Vid akut guttat psoriasis bör streptokockinfektion uteslutas och i förekommande fall behandlas. Behandlingsresultaten vid guttat psoriasis är goda och patienterna är ofta besvärsfria lång tid efter behandling. Ofta är mjukgörande behandling eller mild utvärtes antipsoriatisk behandling med tjärberedning, t ex Alphosyl, tillräcklig. Initialt kan grupp III-steroider ges. Klåda ökar indikationen för utvärtes steroidbehandling. UVB-behandling är ett alternativ om patienten har möjlighet att komma till behandlingsanläggning. I Norge ges även Goeckermanbehandling (tjära + UVB). Ditranol och calcipotriol bör ej ges vid guttat psoriasis. Plaquepsoriasis Behandlingen av plaquepsoriasis är beroende av utbredningen. Vid ringa utbredning rekommenderas calcipotriol eller utvärtes steroider grupp III-IV. Kombinationer av dessa kan övervägas där t ex steroiden används ett par dagar per vecka. Calcipotriol ges två gånger dagligen medan grupp III-steroider ges en till två gånger dagligen. Ditranol kan vara ett alternativ för en informerad patient. Patienten bör komma på ett återbesök efter fyra till sex veckor. Om effekten varit god kan behandlingen glesas ut eller eventuellt sättas ut helt. Längre tids potent steroidbehandling bör undvikas pga takyfylaxi och atrofirisk. Steroider med lägre styrka än grupp III har dålig klinisk effekt vid psoriasis på kroppen. Ansikte och kroppsveck utgör dock undantag där högst grupp II-preparat bör användas. Klinisk erfarenhet ger vid handen att det bör vara ett intervall på minst en månad innan en ny kur med lokal steroid ges. Vid terapisvikt på calcipotriol eller steroider kan ditranol övervägas. Enstaka terapiresistenta plaque kan behandlas med potent steroid under hydrokolloidalt förband alternativt med Bucky. Mer utbredd plaquepsoriasis bör behandlas av dermatolog. I första hand kommer ljusbehandling med UVB ifråga. Vanligen kombineras UVB med calcipotriol, ditranol eller eventuellt med lokala steroider grupp III-IV. Det förefaller som om kombinationen UVB och steroider ger snabb initial förbättring men förkortar ej totala tiden till läkning jämfört med monoterapi. En risk för snabbare recidiv har diskuterats om steroider och UVB kombineras. I genomsnitt krävs 25 UVB-behandlingar innan läkning. I Norge används ofta UVB i kombination med tjära (Goeckermanbehandling). Hembehandling med UVB kan vara ett alternativ om patienten har svårt att komma till en behandlingsanläggning. Hårbottenpsoriasis Behandlingen av hårbotten syftar till att göra patienten klådfri och hålla fjällbildningen på en rimlig nivå. Ofta krävs intermittent terapi under långa tider. För inledande avfjällande behandling används ofta preparat innehållande salicylsyra, t ex 5% salicylsyra i krämbas eller olja. Ibland behöver patienten få hjälp med sin hårbotten på en behandlingsanläggning. Ketaconazol-, selensulfid- eller tjärschampo (licenspreparat i Sverige) kan övervägas. I Norge används ofta sulfantrenbehandling (cirka 20-30% tjära). Vanligen används steroidlösningar/liniment grupp III/IV dagligen i tre till fyra veckor. Därefter kan behandlingen glesas ut. Någon gång kan steroidkrämer användas. Erfarenheten av calcipotriol i hårbotten är mera begränsad men kan vara ett alternativ, liksom ditranolkräm. Buckybehandling med 2-4 Gy en gång per vecka i sex veckor kan ges vid terapisvikt. Invers psoriasis Vid invers psoriasis bör eventuella predisponerande faktorer som dålig hygien, candidainfektioner och övervikt uppmärksammas och åtgärdas. Behandlingen består vanligen i steroidkrämer grupp II en gång dagligen under en begränsad period (cirka två veckor). Därefter sker en utglesning. För att undvika atrofi bör intermittent terapi användas. Ofta används kombinationspreparat med antibakteriella och antimykotiska substanser även om det vetenskapliga underlaget för detta är begränsat. Ditranol och calcipotriol bör undvikas. Vid terapisvikt kan försiktig UVB eller Bucky 1 Gy/vecka i sex veckor försökas. Psoriasis i hörselgången behandlas som invers psoriasis.

10 Ansiktspsoriasis Vid ansiktspsoriasis används främst steroider grupp II och/eller UVB. Risk för utveckling av perioral dermatit föreligger vid längre tids terapi med steroider. Ditranol skall undvikas i ansiktet liksom calcipotriol, eftersom de kan ge irritation. Hand- och fotpsoriasis Psoriasis på händer och fötter avfjällas före annan lokalbehandling med 5-10% salicylsyreberedning, eventuellt under plastocklusion på fötterna. Steroider grupp III-IV kan försökas initialt. Ett alternativ är calcipotriol. Goda resultat kan nås med steroidlösning grupp III/IV under hydrokolloidalt förband. Acitretin har ofta god effekt i monoterapi men även i kombination med PUVA. I Norge används också tjära. Buckybehandling kan komma ifråga vid terapisvikt. Nagelpsoriasis Nagelpsoriasis är mycket svårbehandlad. Viss effekt kan fås av intralesionella steroidinjektioner i nagelmatrix. I första hand rekommenderas nagelvård. Barn Barn med misstänkt psoriasis bör ses av dermatolog eftersom psoriasis är sällsynt och kan vara svårdiagnostiserat hos barn. Det är viktigt att undvika överbehandling. Milda tjärpreparat kan prövas. Försiktighet med starka steroider rekommenderas. Grupp II-steroider har ofta tillfredsställande effekt. Erfarenhet av calcipotriolbehandling till barn är begränsad. Det kan dock vara ett värdefullt alternativ vid begränsad utbredning. UVB eller Goeckermanbehandling kan användas vid terapisvikt men försiktighet rekommenderas pga osäkerhet om risken på lång sikt med ljusbehandling i unga år, eftersom upprepad ljusbehandling kan behövas framgent. BEHANDLING AV SVÅRARE PSORIASISFORMER Definition svår psoriasis: Mycket utbredd plaquepsoriasis Pustulös psoriasis Psoriasiserytrodermi Svår handpsoriasis Psoriasisartrit med kvarstående ledinflammation, smärta och funktionshinder Dessa former av psoriasis bör skötas av specialist. Valet av terapi för en patient med svår psoriasis måste individualiseras och beror på flera faktorer. Här ingår t ex resultat av tidigare behandlingar, patientens egna önskemål, typ av psoriasis, tillgänglighet av t ex ljusbehandlingsformer samt patientens ålder, kön och hälsotillstånd. Mycket utbredd plaquepsoriasis Ett flertal behandlingsalternativ har ungefär likartad klinisk effekt. I de flesta fall är det lämpligt att först pröva ljusterapi. UVB (helst TL 01) tre till fem gånger per vecka i upptrappande dos i kombination med utvärtes behandling med calcipotriol (max 5 mg/vecka) alternativt ditranol/tjära. Om ej begynnande effekt inom två till tre veckor eller om denna behandling av andra skäl är olämplig, är följande behandlingsalternativ tänkbara (ej rangordnade): PUVA (bad eller oral): Ges två till tre gånger per vecka på specialistanläggning.

11 För PUVA talar möjlighet till långa remissioner. Mot PUVA talar risken för utveckling av skivepitelcancer efter längre tids användning (risken mindre vid TMP bad-puva). Denna risk bör speciellt beaktas om framtida behov av behandling med ciklosporin kan tänkas uppstå. Den totala livsdosen PUVA bör vara max behandlingar. Behandlingen avslutas dock tidigare om sk PUVA-lentigines uppträder. Klimatterapi: Utlandsresor på vintern till psoriasisanläggningar i varmt och soligt klimat kan ibland vara ett alternativ till sluten vård, om patienten tål UV-terapi väl. För klimatterapi talar bl a att denna behandlingsform kan ha effekt på såväl hud- som ledbesvär. Mot klimatterapi talar kostnaden, som, jämfört med poliklinisk UV-behandling, är hög. Acitretin (cirka 0,5 mg/kg), eventuellt i kombination med utvärtes behandling med calcipotriol, UVB eller PUVA (sk ReUVB/RePUVA): För acitretin talar att behandlingen är lätt att genomföra. Om god effekt uppnås med låg dos acitretin utan synliga biverkningar eller vid långa remissioner efter PUVA är rotationsterapi (se nedan) inte nödvändig. Mot acitretin talar framför allt teratogenicitet, övrig biverkningsrisk samt hög kostnad. För kombinationer med UV-terapi (ReUVB/RePUVA) talar bättre effekt, snabbare respons och lägre ljusdoser än vid monoterapi. Metotrexat: För metotrexat talar att preparatet är väl utprovat, billigt och lättadministrerat. Mot metotrexat talar teratogenicitet och övriga biverkningar på både kort och lång sikt. Ciklosporin: Detta preparat är normalt ett andrahandsalternativ bland de systemiska terapierna. För ciklosporin talar dess effektivitet. Mot cyklosporin talar biverkningar och hög kostnad. Rotationsterapi: Vid täta recidiv planera för detta som innebär en sekventiell behandling (ofta i ettårsperioder) med olika potenta systemiska medel i syfte att minimera biverkningsrisker. I de fall utgångsterapin är metotrexat, ges detta fram till att leverbiopsi uppvisar förändringar enligt Roenigk 3 a (lätt fibros). Därefter ges i första hand acitretin i medelhög dos ett år. Därefter kan metotrexat återinsättas, i första hand under ett år. Om acitretin måste ges i högre dos, kan ciklosporin övervägas som rotationsalternativ. Om PUVA ingår i rotationsterapi bör dock inte ciklosporin ingå. Pustulös psoriasis a) Generaliserad form I svåra fall rekommenderas initialt sluten vård. Acitretin (hög startdos 0,75-1 mg/kg) ges i en vecka följt av nedtrappning till underhållsdos cirka 0,5 mg/kg. Viktigt att ge fortsatt underhållsbehandling i lägre dos. Till fertila kvinnor kan isotretinoin (startdos 1 mg/kg) ges i stället. Om ej respons, kan metotrexat eller cyklosporin övervägas. b) Acral form (acrodermatitis continua) Acitretin (startdos cirka 0,5 mg/kg) ges i tre månader; därefter långsam nedtrappning till underhållsdos. Om ej respons kan metotrexat eller cyklosporin vara alternativ. Om ledbesvär dominerar vid a) eller b) är metotrexat förstahandsval. Rotationsterapi är sällan aktuell i dessa fall.

12 Psoriasiserytrodermi Sluten vård ofta aktuell inledningsvis. Indifferent lokalbehandling ges. Ofta krävs tillägg av metotrexat eller acitretin (startdos 0,25-0,5 mg/kg). Vid terapiresistens kan ciklosporin prövas. Svår handpsoriasis Beakta att traumata kan försämra. När lokalbehandling sviktar kan PUVA, Bucky, acitretin, RePUVA, metotrexat eller cyklosporin övervägas (ej rangordnade). För PUVA talar god effekt vid plaquepsoriasis och lång remissionstid. Mot PUVA talar sämre effekt vid kraftigt keratotiska eller exsudativa lesioner. Oral PUVA är oftast bättre än bad-puva. För Buckybehandling talar stor erfarenhet av metoden, lång remissionstid, samt att behandlingen är bekväm för patienten. Den ger god effekt vid tunn, utbredd plaquepsoriasis på såväl handryggar som i handflator. Mot Bucky talar strålningsrisk och maximerat antal behandlingsomgångar. För acitretin (med eller utan ljus) talar god effekt på keratotiska och pustulösa lesioner. För metotrexat talar god effekt på exsudativa, fissurerande former. För ciklosporin talar god effekt vid pustulöst inslag. Mot alla former av peroral behandling talar samma argument som angetts ovan under Mycket utbredd plaquepsoriasis. Rotationsterapi är ofta aktuell för dessa patienter. Psoriasisartrit med kvarstående ledinflammation med smärta och funktionshinder Vid lindrig hudpsoriasis och lindriga ledbesvär börja med lokalbehandling och NSAID-preparat. Utvärdera effekten på ledbesvären efter en till tre månader. Om kvarstående ledbesvär trots NSAID-behandling eller kvarstående inflammatorisk lab-mässig aktivitet (förhöjd SR och CRP), begynnande leddeformiteter, eller funktionsinskränkning eller röntgenologiska leddestruktioner - remittera till reumatolog där följande behandling kan bli aktuell: Om lindrigt hudengagemang sulfasalazin (2000 mg/d). Vid uttalat hudengagemang väljs i stället metotrexat (startdos minst 7,5 mg/vecka) eller i andra hand cyklosporin (startdos minst 2,5 mg/kg/d). Innan effekt av ovanstående läkemedel har uppnåtts (vilket ofta tar sex till åtta veckor) kan vid svåra ledbesvär perorala steroider ges i lågdos (5-7,5 mg prednisolon per dag), därefter gradvis seponering med tanke på rebound-fenomenen avseende hudförändringarna. Intraartikulära kortikosteroider kan med fördel användas vid kvarstående svullnad, smärta och funktionsinskränkning i enstaka leder. OBS att injektionerna måste ges i områden med intakt hud. Risk för försämring av hudbesvären vid behandling med NSAID finns, men är i klinisk praxis inget problem. Risken för excacerbation av psoriasis vid behandling med klorokinfosfat av lindrig psoriasisartrit bedöms som mycket liten. Utöver farmakologisk behandling kan reumatologspecialist (v.b. tillsammans med multidisciplinärt reumateam) bistå med en bredare behandling, information och rehabilitering vid psoriasisartrit.

13 Deltagarförteckning Behandling av psoriasis Professor Björn Beermann Läkemedelsverket, Uppsala Docent Berit Berne Hudkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Professor Jens Roar Bjerke Hudavdelingen Ullevål sykehus, Oslo Info sekr Christina Brandt Läkemedelsverket, Uppsala Professor Ole Christensen Hudklinikken Ullevål sykehus, Oslo Dr Eva-Lena Gannedahl Läkemedelsverket Uppsala Överläkare Nils Hamnerius Hudmottagningen Blekingesjukhuset, Karlskrona Med dr Anders Johannesson Hudmottagningen Läkarhuset, Vällingby Kst avd Margareta Johnsson Hudavdelingen overlege Regionsykehuset, Trondheim Docent Olle Larkö Hudkliniken Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Dr med John Karsten Livden Hudpoliklinikken i Sentralbadet, Bergen Dr med Hasse Melbye Institutt for Samfunnsmedisin Universitetet i Tromsö, Tromsö Docent Håkan Mobacken Hudmottagningen Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Overlege Nils-Jørgen Mørk Hudavdelingen Rikshospitalet, Oslo Professor Allan Nyfors Yrkesmed avd Haukeland sykehus, Bergen Överläkare Arne Pettersson Hudkliniken Östersunds sjukhus, Östersund

14 Överläkare Ingemar Petersson Spenshults Reumatikersjukhus, Oskarström Konsulent Heidi Reinnel Statens legemiddelkontroll, Oslo Överläkare Eva Ridderström Hudmottagningen Mälarsjukhuset, Eskilstuna Med dr Gunilla Sjölin-Forsberg Läkemedelsverket, Uppsala Rådgiver Nils Otto Skribeland Ekonomiseksjonen Statens legemiddelkontroll, Oslo Professor Gunnar Swanbeck Hudkliniken Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Dr Ingrid Trolin Läkemedelsverket, Uppsala Distr läkare Rut Törner Lyckeby vårdcentral, Lyckeby Forsker Dag Anders Ulvestad Statens legemiddelskontroll, Oslo Professor Anders Vahlquist Hudkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Speciallege Atle Wærsted Holte Professor Hugh Zachariae Højbjerg