Akademiska sjukhuset. Handlingsprogram psykosomatik. Behandlingsprogram vid psykosomatik (Somatic Presentations of Mental Disorders, DSM-V)

Transkript

1 Titel: Akademiska sjukhuset Division: Psykiatridivisionen Verksamhetsområde: Enhet: Barn- och ungdomspsykiatrin ID.nr Handlingsprogram psykosomatik Barn- och ungdomspsykiatri Dokumenttyp Vårdprogram Godkänt av: Agneta Rosling, verksamhetschef / Godkänt den: Kategori: Organisation, Vård/medicinska riktlinjer, Skapat av: Barbro Thurfjell, överläkare Skapat den: Reviderat av: Reviderat den: Behandlingsprogram vid psykosomatik (Somatic Presentations of Mental Disorders, DSM-V) Introduktion Gemensamt för barn och ungdomar som omfattas av detta behandlingsprogram är att de har återkommande/långvariga kroppsliga symtom som medför lidande och/eller funktionsnedsättning. Vanligen uppmärksammas barnen då man söker somatisk vård. De kroppsliga besvären kan dock efter adekvat utredning inte fullt förklaras medicinskt. Om information, råd och åtgärder som kan erbjudas inom somatisk vård inte hjälper kan situationen bli frustrerande för såväl familj som vårdpersonal. Tidiga insatser enligt principer om stegvis vård kan ge bättre prognos och minska kostnaderna för familj och samhälle. Barnpsykiatrisk handläggning kan ingå i ett multidisciplinärt omhändertagande och barnpsykiatrisk diagnostik kan identifiera behandlingsbara tillstånd t.ex. depression, ångestsyndrom/posttraumatiska reaktioner, maladaptiv stressreaktion eller somatoforma tillstånd. Neuropsykiatriska funktionshinder kan vara viktiga bakomliggande orsaker. Specifik handläggning/utredning kan genomföras som behandling eller behövas som förberedelse inför annan barnpsykiatrisk behandling. Definitioner av begrepp: psykosomatik sambanden mellan psykiska reaktioner och kroppsliga symtom funktionella besvär används ofta av barnläkare när medicinsk utredning ej påvisat organisk orsak till besvären och då funktionen antas störd och ge upphov till symtomen (t.ex. fibromyalgi; irritable bowel syndrome (IBS); spänningshuvudvärk; trötthetssyndrom) somatisering somatiska symtom som uttryck för psykologiska svårigheter och bekymmer. En tendens att uppleva och kommunicera kroppsliga bekymmer och symtom som inte motsvaras av patologiska fynd, att attribuera sina besvär till kroppslig sjukdom och att söka medicinsk vård (Lipowsky, 1988) smärta kan indelas i: återkommande/långvarig (tidigare benämnd idiopatisk) när smärtan kvarstår över tid (> 3 mån) längre än motiverat av skadan eller när den inte längre fyller en funktion. Psykosociala vidmakthållande faktorer kan vara av stor betydelse. neuropatisk direkt konsekvens av lesion/sjukdom i somatosensoriska systemet nociceptiv fysiologisk smärtprocess till följd av tex infektion, cancer, mekanisk/kemisk påverkan Titel Handlingsprogram psykosomatik Sidan 1 av 6

2 1. Bakgrund Förekomst Återkommande smärtor (buk, huvud, rygg, övriga muskuloskelettala) är vanliga bland skolbarn. Daglig smärta förekommer hos ca 6%; minst 1 gång/v hos ca 30% och minst 1 gång/mån hos ytterligare 30%. Multipla smärtor blir vanligare med stigande ålder, kan kvarstå under lång tid och har samband med psykosociala/psykiatriska problem. Funktionsnedsättning till följd av medicinskt oförklarade kroppsliga symtom rapporteras hos 2 10% av skolbarn. Somatoforma syndrom (DSM-IV) rapporteras hos 12.5% av ungdomar (Lieb, 2002) varav smärtsyndrom 1.7%; konversionssyndrom 0.3%. Förlopp Prognosen vid återkommande smärtor är osäker. Enligt mindre studier fortsätter samma symtom upp i vuxen ålder hos 30%, ytterligare 30% får andra symtom (tex ångest/depression) medan besvären avklingar för en tredjedel. Samband med ökad förekomst av såväl fysiska som psykiska besvär i vuxen ålder har rapporterats. Andra mindre studier har visat på god prognos vid tidig identifiering och adekvat handläggning av barnläkare. Somatoformt syndrom i ungdomsåren kvarstod vid uppföljning efter fyra år enl Lieb, Orsaker Enligt den psykosomatiska modellen bör multifaktoriella, cirkulära processer beaktas där sårbarhet, utlösande, skyddande och vidmakthållande faktorer är av betydelse för symtombilden. Somatosensorisk känslighet kan vara ett användbart begrepp. Ref: Deary et al, Riskfaktorer enligt Lieb, 2002 vid Somatoforma syndrom var kvinnligt kön; missbruk; affektiv störning; ätstörning; trauma. Samband rapporteras med t.ex. inlärningssvårigheter, mobbning, olyckligt/känsligt barn, ångest/depression, neuropsykiatri. Konsekvenser ökad sjukvårdskonsumtion, funktionsnedsättning (barnet/familjen), skolfrånvaro 2. Utredning/fastställande av diagnos En adekvat medicinsk bedömning/utredning ska genomföras innan den barnpsykiatriska bedömningen sker, alternativt ingår den barnpsykiatriska bedömningen som en del av en mer omfattande utredning. Ofta kommer barnen på remiss från skolhälsovård, barnläkare eller primärvård, där man ofta har god förmåga att identifiera de barn som behöver barnpsykiatrisk bedömning/behandling. Rutiner för tidig upptäckt och samsyn angående förstalinjens barnpsykiatriska insatser är viktiga utvecklingsområden. Ansvarsfördelning inom BUP Kännedom om somatiska presentationer av barnpsykiatriska problem (att förmedla kroppsliga uttryck vid psykologiska svårigheter och bekymmer) behövs vid telefonrådgivning, akutteam och remissbedömningsgrupp för att kunna bedöma vilka råd eller tidiga insatser som ska erbjudas och för ärendefördelning inom kliniken. Alla enheter inom barnpsykiatrin möter barn med psykosomatiska inslag i symtombilden. Allvarlig somatisering, vilket kan definieras som att barnet/ungdomen under en längre period besvärats av somatiska symtom och sökt vård för dessa i första hand (snarare än för psykologiska svårigheter som oro eller nedstämdhet), handläggs vid Titel Handlingsprogram psykosomatik Sidan 2 av 6

3 konsultmottagningen. I synnerhet vid allvarlig funktionsnedsättning och då nära samarbete behövs med barnsjukvården över längre tid. Bedömning/utredning vid Konsultmottagningen En KBT/systemisk modell ligger till grund för handläggningen, som vanligen inleds med att läkare intervjuar familjen med psykolog i reflekterande position. Sammanhanget tydliggörs. De kroppsliga besvären är initialt i fokus, men syftet med intervjun är utöver barnpsykiatrisk diagnostik att lägga grund för en allians och ge möjlighet till nya infallsvinklar på problemen. Bedömningen kan utmynna i rådgivning eller överenskommelse om uppföljande familjesamtal men rekommendation om psykologutredning är ett vanligt nästa steg. Utredningen kan innefatta vidare medicinsk, psykiatrisk, sjukgymnastisk, språklig, neuropsykiatrisk bedömning vid enheten eller efter remiss till lämplig instans. Vid behov arrangeras gemensamma besök med annan vårdpersonal, t.ex. remitterande läkare, samt andra för barnet viktiga personer, t.ex. lärare. Psykologutredning: Samtal i familjen och enskilt med barnet kring remissanledningen, upplevd problematik och önskemål om behandling. Samtalen kompletteras med självskattningsskalor och vid behov med psykologiska test inom främst följande områden. Bedömning av oro/ångest Självskattning avseende hantering av smärta Bedömning av kognitiva resurser och svårigheter Självbildskattningar Posttraumatisk stress Projektiva test: Sjukgymnastutredning: (intervju samt utredning/bedömning) Kan göras med syfte att kartlägga eventuella neuropsykiatriska problem som ofta kan ses tillsammans med en psykosomatisk frågeställning. (Test: Movement ABC). Kartläggning av smärt/spänningsproblematik före behandling. Utredning inför behandling vid funktionella tillstånd. 3. Individuell plan/vårdplan Bedömningssamtalet kan utmynna i rådgivning och uppföljning via något telefonsamtal för att efterhöra att familjen hanterar situationen. Ofta görs dock en psykologutredning, följt av återgivning i närvaro av läkare och föräldrar. Här finns tillfälle att diskutera diagnostiska överväganden och handläggning ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. Formen för behandling kan vara individuella sessioner + återkommande föräldra/barn eller familjesamtal; enbart familjesamtal och/eller gruppbehandling. Familjerna kan vara i kontakt med mottagningen vid enstaka tillfällen upp till flera år, i snitt cirka fem besök. 4. Behandling Farmakologisk behandling Stora randomiserade studier av psykofarmaka till barn/ungdomar med funktionella/somatoforma syndrom saknas (några finns för vuxna). Klinisk erfarenhet finns av att använda psykofarmaka när psykologiska behandlingar inte ger remission eller rimlig förbättring, speciellt vid samsjuklighet med ångest/depression. Vid depression/ångest: SSRI ( start low and go slow ) Titel Handlingsprogram psykosomatik Sidan 3 av 6

4 Inga publicerade studier av SNRI för barn/ungdomar vid smärtsyndrom/kroppsliga symptom till skillnad från vuxna (Venlafaxin; Duloxetin). Specifika farmaka vid smärta sköts av barn/smärtläkare. Tricykliska antidepressiva (TCA) har specifik effekt vid neuropatisk smärta (Amitryptilin), till skillnad från SSRI-preparat (EFIC/Lissabon, JA Mico, Kontrollerade studier saknas vad gäller TCA till barn/ungdomar med somatoforma smärtsyndrom och rekommenderas ej som förstahandspreparat pga biverkningsprofilen (Geller et al, 1999; Campo, 2009). Psykologisk behandling Ett antal olika psykologiska behandlingar erbjuds patienter med kroppsliga symtom. De presenteras här i korthet: Utredning som förändringsarbete. Utredningen kan i vissa fall fungera som terapi i sig. De kroppsliga symtom som gav anledning till remiss kan avklinga under utredningstiden, medan psykologiska/psykiatriska problem blivit tydligare för familjen. När de problemen kvarstår kan utredningen ge underlag och motivera för psykologisk behandling. Ref. Steven Finn, Psykologtidningen L Goubert. Facing others in pain. Pain 118, 2005 Samtal med systemiskt kognitiv inriktning med barn och/eller föräldrar Samtalsformen hämtas från systemisk terapi med en intervjuare och en behandlare i reflekterande position. Familjens kommunikation kring problemet kan förändras i problemupplösande riktning. Från KBT hämtas t.ex. psykoedukation (tillföra ny kunskap som kan ge underlag för nya förhållningssätt) och att färdigheter i t.ex. problemlösning kan läras ut. Vid depression kan ITP eller KBT användas, eventuellt i kombination med farmakabehandling. Interpersonell terapi (ITP) är liksom KBT evidensbaserad behandling för ungdomar med depression. Ungdomarnas interpersonella beteenden är i fokus. Behandlingen omfattar 12 sessioner individuellt. Ett problemområde väljs ut som ungdomarna får beskriva och arbeta med på ett konkret sätt genom hemuppgifter och rollspel. Psykoedukation om depressionen är ett viktigt inslag till både föräldrar och ungdomen själv. Skolan informeras om behandlingen och på vilket sätt lärarna kan stötta eleverna. Ref. L Mufson, KP Dorta, D Moreau & M Wiessman. Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. Guilford Press, Kognitiv beteendeterapi (KBT) inklusive Acceptance and Commitment Therapy (ACT) KBT ses idag som en viktig behandling inom psykosomatiken. Enkelt uttryck går det kognitiva arbetet ut på att hjälpa patienten att distansera sig från tankar kring t.ex. smärta och andra symtom genom att deras innehåll prövas och gås igenom. Psykoedukation avseende kroppens fungerande är också en viktig del i detta arbete. Tillsammans med det kognitiva arbetet används den inlärningsteoretiska beteendeanalysen som grund för arbetet att förändra beteenden. ACT är en acceptansorienterad där man ägnar mindre kraft åt tankarnas innehåll och istället fokuserar på att förhållningssättet till tankarna. Vidare utforskas undvikandebeteenden i förhållande till obehag som t.ex. smärta och illamående, beteenden som leder individen bort från det som gör tillvaron meningsfull. Målet är inte primärt att minska symtomen utan hjälpa individen i riktning mot ett meningsfullt liv. Arbete med värderingar är en viktig del av ACT då de erbjuder en riktning för individen och behandlingen. Exponering är en central del av Titel Handlingsprogram psykosomatik Sidan 4 av 6

5 behandlingen, d.v.s. att stötta patienten i att utsätta sig för situationer som upplevs som meningsfulla men som innebär så mycket obehag att individen undvikit dem. Referenser: Andersson, G. CBT and behavioural medicine: On definitions, applications and practical considerations. Scand J Behav Ther. 1998; 27:2-9. Hayes, S.C., Strosahl, K.D. & Wilson, K.G. Acceptance and Commitment Therapy. An experiential approach to behavior change. Guilford Press, Wicksell, R.D. Symtomen inte alltid det viktigaste beteendeförändring och acceptans vid långvarig smärta. SERiP, årgång 16;1;8-11, Hypnos där evidens finns för IBS och huvudvärk men även för vissa andra somatopsykiska tillstånd. En metod för stresshantering, sinnesnärvaro och tankefrånvaro. Barn och ungdomar får i behandlingen lära sig avslappningstekniker som de kan använda sig av i vardagen. Under sessionerna får barnet också lära sig självhypnos och att själv påverka kroppen, hitta resurstillstånd och förmågor. Referenser: B Enqvist. Inbjudan till trance. Hypnos i vård och terapi. Mareld, OS Palsson et al. Hypnosis Home Treatment for Irritable Bowel Syndrom: A Pilot Study. International Journal of Clinical and Experimenatl Hypnosis. 54; 85-99, RD Anbar. Self-Hypnosis for management of chronic dyspnea in pediatric patients. Pediatrics. Feb; 107(2):e21, Barnorienterad familjeterapi (BOF). Terapi som har samspelet i fokus och som ger ett barnperspektiv i familjearbetet. Lämplig metod för barn i åldrarna 4 11 år, som har svårt att i ord uttrycka vad som är belastande och som skapar problembeteenden. På konsultmottagningen har vi använt BOF i arbete med små barn som har ätstörningar eller anknytningsproblem. Kognitiv utvecklingsterapi. Terapin, som är beteende och kognitivt inriktad tar speciell hänsyn till de utvecklingsaspekter som måste iakttas vid behandling av barn. Lämpar sig väl för behandling av barn med encopres/enures samt barn med ångesttillstånd, och syftar till att barnet ska hitta sin egen motivation och lära sig självkontrolltekniker. Referenser: T Ronen. Cognitive Developmental Therapy with Children. Wiley, Sjukgymnastbehandling kan innehålla: Uppföljning av utredning med råd och information till föräldrar och barn samt skola. Kroppsmedvetenhet, övningar, aktiviteter. Samtal om stresshantering med avspänning och/eller mindfulness-övningar. Råd om fysisk aktivitet och även FaR (fysisk aktivitet på recept). Behandlingen sker ofta parallellt med psykologisk behandling eller tillsammans med PAL vid återbesök. I vissa fall sker behandling i samarbete med sjukgymnastkollegor på Barnsjukhuset, Samariterhemmets Primärvård/barn, eller i överslussningsfas, med kollegor inom Vuxenpsykiatrin. Titel Handlingsprogram psykosomatik Sidan 5 av 6

6 Sociala insatser och stödinsatser Vid behov kontakt/anmälan till socialtjänsten, alternativt rek till familjen att själva söka kontakt med Socialtjänsten/Råd och Stöd. Samarbete med skola via telefonkontakter, intyg och deltagande i elevvårdskonferens. Remiss/rek om Trappans insatser. 5. Samordningsinsatser Återkommande möten med Samariterhemmets sjukgymnaster i Primärvård angående barn med återkommande smärta för samordning, informationsutbyte, konsultationer. Deltagande i nätverk för barn med smärta. Nära samarbete med barnsjukhusets Rheuma- och Gastroteam. Agneta Rosling verksamhetschef Titel Handlingsprogram psykosomatik Sidan 6 av 6