Smärta, Stress. MOS (medicinskt oförklarliga symtom)

Transkript

1 Smärta, Stress och MOS (medicinskt oförklarliga symtom) i Primärvården

2 SMÄRTA Nociceptiv Neuropatisk Psykogen Okänd orsak Smärta medi- Som kommer i T ex vid Somatoforma eras via smärt- nervsystemet pga vissa smärtsyndrom. receptorer från skada eller fel- psykoser Där smärtan, den skadade funktion i själva i förh. till skadan vävnaden, via nerven eller i CNS. fått orimlig stor A-delta-fibrer alt. plats i patientens C-fibrer till CNS. Ex: neuropati liv, såväl yrkeszooster, mässigt som Ex. Muskulo- trigeminusneur- socialt. skelettal smärta algi. Ex v ryggsmärta kan vara både och. Nociceptiva nerver kroppens alarmsystem som har till uppgift att dels hålla individen informerad om och anpassad till fysiska omvärldsfaktorer, dels kontinuerligt registrera och reglera inre organs näringstillstånd, funktionsnivå, homeostas, mm.

3 30% av de som söker på en allmänläkarmottagning, söker pga. smärta i någon form. Majoriteten utgörs av muskuloskelettal nociceptiv smärta: Nack-skuldervärk Ländryggsmärta Artroser Mjukdelssmärta Duration: 40% < 1 månad 10% 1-3 månader 40% > 3 månader övriga intermittent smärta, ss migrän.. Duration >3 månader= Kronisk smärta

4 Utredning: Medicinsk utredning Riktad smärtanamnes Smärtkarta eller ritning VAS-skala Smärtdagbok (aktivitet, tid och känsla/förnimmelse) Behandling: Kortvarig smärta: Analgetika (paracetamol, NSAID, lätta opoider) Avlastning/vila Lokala injektioner av anestetika/steroid. Sjukgymnasik/akupunktur/TENS Långvarig mjukdelssmärta/artroser/cancer/neuropatier: Operation Centralt verkande opoider Neuroleptika Antidepressiva Diffusa muskulära smärttillstånd: Psykosocial utredning: Stress? Depression? Livsstill? Familje- och arbetsförhållanden? Avspänning Analgetika har sämre effekt, speciellt perifert verkande.

5 Diffusa muskulära smärttillstånd Smärtan kvarstår trots att skada är utläkt! Ex: FIBROMYALGI Symtom: Muskuloskelettal värk: Hyperalgesi: Ökad och förlängd smärtupplevelse av ett i normala fall smärtsamt stimulus. Tender points: Allodyni: Smärtupplevelse utöst av ett normalt sett icke smärtsamt stimulus. Störd muskelfunktion: fumlighet och nedsatt kraft. Psykisk trötthet och nedsatt koncentrationsförmåga, störd sömn. Vegetativa symtom ss. kalla händer och fötter, colon irritabile, gastrit. Dessutom: Påverkan på andra angränsande nervbanor med aktiverade muskelreflexer, Ökad sympatikustonus, Nedsatt spinal smärtinhibition. Orsaker: Yttre skador: muskulära, traumatiska, inflammatoriska personlig identitetskris, katastroftänkande. Inre belastning: Stress, bristande cooping, relationssvårigheter, fobier, rädsla, genetik. Fibromyalgi

6 Nociceptiv sensorisk sensitering = smärtallergi (motsats är sensorisk habituering: nedreglering och minskad retbarhet) Uppreglering av sensoriska neuron: Sensoriska neuron förändrar sina egenskaper strukturellt och morfologiskt i riktning mot ökad retbarhet och transmission ökad känslighet, sensitering, i CNS ökad receptorkänslighet ökad synapstransmission minskad inhibition av inåtgående banor Det börjar exempelvis som en epikondylit, sprider sig till samma sidas arm, kroppshalva och senare till hela kroppen. Sensitering av cutan vävnad SVBK (svider-värker-bränner-käring) Smärtan (smärtreaktionen) finns kvar även när belastningen försvunnit: epikondylit lumbago whiplash associerad disorder (WAD) hälsporre skulder-nackmyalgi Tietzes syndrom trokanterit Dessutom: sker en sensitering av autonoma nervbanor i ryggmärgen vegetativa symtom. Orsaker: psykisk belastning ger ökad mottaglighet i cortikala smärtcentra. Ex våldtäckt, överfall, krig, fysisk belastning under tidspress. genetisk disposition, med förändringar i CNS-funktion och neuropeptidproduktion som borgar för onormal smärtkänslighet

7 Andra dysfunktionella tillstånd med liknande förklaringsgrund: Bronkiell hyperaktivitet Colon irritabile Oförklarlig torrhet i mun och ögon Dyspepsi, gastrit Globuskänsla i halsen Interstiell cystit Ljus-/lukt-/ljudöverkänslighet Neurodermatit och eksem Prostatit utan infektion Rinit Spänningshuvudvärk Tinnitus Underlivssmärta hos kvinnor Kroniskt trötthetstillstånd Sensoriskt minne: ökad impulsfrekvens från överretbara sensoriska nervbanor upplevs som att organskada eller sjukdom fortfarande föreligger känsla av förkylning i kroppen, bihåleinflammation, klumpkänsla i halsen, svullnadskänsla i händerna. Amputationssmärta. Sådana minnen kan troligen skapas på mycket tidiga stadier, i spädbarnsåldern (kraftig smärta) och kanske t o m i fosterstadiet Överkänslighet sedan tillkommer ytterligare belastning som framkallar minnet och ger symtomen.

8 Fyra tänkbara orsaksområden till långvarig muskulär smärta Mental stress? Biomedicinsk belastning Psykosociala faktorer Ergonomiska faktorer Ökad muskelspänning Fysiologisk stress Långsam nedvarvning, kvarstående stress och muskelspänning Repetitivt arbete Brist på kontroll Tidspress mm Hushållsarbete Vård av barn

9 Askungensyndromet brist på vila och återhämtning Arbete med låg fysisk belastning, högt arbetstempo, maskin- /kundstyrd arbetstakt, repetitiva arbetsuppgifter, brist på inflytande och kontroll, fysisk bundenhet till arbetsplatsen, låg status och låg inkomst. Ex montör, snabbköpskassörska. Men även mental stress, som t ex huvudräkning, sammanträden, personliga möten osv. T ex spänning i m. trapetzius. Kraftiga fysiologiska stressreaktioner: Adrenalin, noradrenalin och högt blodtryck. Styva muskler Ökad koncentration av inflammationsframkallande substanser (bradykin, serotonin) i musklerna. Försämrad funktion i muskelspolarna med spridning till andra lokalisationer i kroppen Lågtröskliga motoriska enheter konstant aktiva. Först upp på morgonen, sist i säng. Kvinnor Datorarbete ger inte, som tungt fysist arbete, normala trötthetssignaler. Metaboliska störningar och skador Kronisk inflammatoriska tillstånd Smärta Fördröjd läkningsprocess

10 Akut STRESS-reaktion Blekhet, hjärtklappning, obehagskänsla, tunnelseende, oro, rastlöshet, overklighetskänsla, rädsla, svettning. Sinnes- Talamus Hjärnbark Tolkning av intryck intryck avgör hur vi reagerar PTSS och varför vi reagerar olika. Komb. av fys. våld o. psyk. stress gör Amygdala Hippocampus att kontrollen uteblir känslor tid och plats och minnesbilden aldrig bearbetas - samma pat. stressreaktion återuppväcks - Hippocampusatrofi Hypothalamus Hypofys HPA Binjurebarken kortisol Binjuremärgen adrenalin och noradrenalin Levern: hjärtklappning förhöjt blodtryck glukos fettsyror Fight and flight

11 Långvarig stress WHO beskriver i en rapport stress som en global epidemi och beräknar att 75% av primärvårdens läkarbesök i västvärlden kan förknippas med olika former av stress eller livstilsfaktorer. Stressreaktion kan alltså framkallas även av låg fysisk ansträngning eller av psykisk belastning (sammanträden, möten, patientbesök) som inte kan resultera i fysisk ansträngning t ex. att köra på ett rådjur. Hög stressnivå under lång tid Låg fysisk aktivitetsnivå Bristande kontroll och omöjliga krav Uppgivenhetsreaktion HPA-axeln på kontinuerligt förhöjd nivå Förhöjd kortisolproduktion, äv. nattetid Immunförsvaret Psykisk och fysisk Metaboliskt syndrom: dämpas: utmattning: bukfettma, Förkylningar, Kronisk trötthet, högt blodtryck, infektioner, sömnproblem, lågt testosteron, bältros, minnessvårigheter, lågt serumcortisol, munsår humörsvängningar, högt blodsocker depression minskad hj.frekv.var. Motverkas av oxytocin: beröring, gemenskap, amning

12 Behandling och förhållningssätt som doktor Primärvården är de som först identifierar problemen och som har bäst möjligheter att på ett tidigt stadium utreda och hjälpa patienter som söker för värk och stressrelaterade besvär. Tidig rehabilitering Samordna olika kassor: FK, Socialvård, AMF osv. Samverkan i multidisciplinära team Se hela personen och livssituationen, istället för att inrikta sig på symtomet eller snabb återgång till förra arbetsplatsen. Stödja det friska, se resurserna. Tänka i förändringstermer, istället för det traditionella metoderna: mediciner, remisser till röntgen och andra utredningar. Behandlarens självuppfattning och egenbild är här viktig. Göra avkall på omnipotenta positionen. Arbeta med andra vårdgivare i team, men hela tiden finnas med som en resurs för patienten och teamet. Ta sig mycket tid med patienten initialt, kanske två seanser om 45 minuter. Ta upp fallet i inledande behandlingsmöte där berörda vårdgivare bjuds in tillsammans med patienten.

13