Samtalsbehandlingar med god evidens

Transkript

1 Samtalsbehandlingar med god evidens Vilka kan vara aktuella i primärvården? Underlag från professor Gerhard Andersson, Linköping, september 2007 Gerhard Andersson, professor Ph.D in Clinical Psychology and in Otorhinolaryngology Department of Behavioural Sciences and Learning Linköping University, Linköping, Sweden Homepage:

2 Samtalsbehandlingar med god evidens (Vilka är de, Hur ser de ut? Korta och långa, enskilt och i grupp etc?) samt resonemang om vilka av dessa behandlingar som kan vara aktuella att utföra i primärvården. God vård omfattar samtal med patienten eller anhöriga och inte minst gäller detta för patienter med psykisk ohälsa. Den första vårdkontakten sker ofta ute i primärvården och i denna verksamhet bedrivs även samtalsbehandlingar av olika yrkesgrupper. Samtal utgör självfallet en del av all kontakt med vården och betydelsen av det goda samtalet måste betonas. Dock avses inte här mer vägledande generella samtal utan behandlande samtal vilka antingen är likställda med psykoterapi eller åtminstone influerade av en psykologisk referensram eller teoribildning. Dock kan vi inte helt avgränsa dessa till samtal, utan senare utveckling har visat att psykologisk behandling även kan fungera i form av vägledd självhjälp. Detta kan ske med textmaterial (s.k. självhjälps-böcker och informationsmaterial), telefonsamtal och via Internet (SBU, 2004; SBU, 2005; SBU, 2007). Att dessa former av psykologisk behandling omnäms beror på att de kan vara särskilt påkallade i en primärvårdsmiljö med begränsade resurser för långa och omfattande samtalsbehandlingar. Först avhandlas samtalsbehandlingar som innebär direktkontakt mellan behandlare och patient. Därefter kommenteras olika sätt att administrera behandling för att uppnå kostnadseffektivitet. Flera olika former av samtalsbehandlingar finns. En första distinktion gäller samtalskontaktens längd. Det kan röra sig om relativt korta samtal eller längre. Ofta rör det sig dock om minuter per samtal, men både kortare och längre samtal kan förekomma exempelvis i samband med en akut kris. Sedan kan samtalskontakten vara begränsad till ett tillfälle eller vara under en längre period. I det sistnämnda fallet kan samtalskontakten ske i form av ett samtal i veckan under en avgränsad period eller i form av uppföljande samtal med ett mellanrum som kan vara ett halvår eller längre. En samtalskontakt som pågår kontinuerligt kan även den variera i omfång. I primärvårdsmiljö är det visserligen ofta fråga om avgränsade kortare kontakter med ett omfång som underskrider 10 samtal. I Socialstyrelsens kartläggning av samtalsbehandlingar i primärvården (Socialstyrelsen, 2006) framgick inte insatsernas längd, men en rimlig uppskattning är att det rör sig om avgränsade insatser. Detta exkluderar per definition vissa psykoterapiformer. Vilka är då de samtalsbehandlingar som bedrivs i primärvården? I Socialstyrelsens undersökning (2006) dominerade kognitiva och beteendeterapeutiska insatser vad gäller samtalsbehandling (54%). Dessa separerades i kognitiv beteendeterapi, kognitiv psykoterapi och beteendeterapi. Ett viktigt påpekande är att dessa terapiformer i dagsläget ofta räknas som en bred terapiform under samlingsnamnet kognitiv beteendeterapi (KBT). Exempelvis har intresseföreningen för kognitiv psykoterapi nyligen bytt namn till Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktande psykoterapier. Ett närmande mellan denna förening och Beteendeterapeutiska föreningen har även skett. De andra psykoterapiformerna som Socialstyrelsen identifierar och även legitimerar är psykodynamisk/psykoanalytisk inriktning och familjeterapi. Det psykodynamiska området har under senare år i stigande grad kommit att identifiera sig med en relationell inriktning som lägger stor vikt vid terapirelationen. Socialstyrelsens kartläggning (2006) identifierade även grupppsykoterapi och en övrig kategori. Gruppsykoterapi är snarare ett format än en särskild inriktning och kan bedrivas utifrån exempelvis KBT-principer eller mer psykodynamiskt relationellt. Vad gäller familjeterapi är detta att betrakta som en separat inriktning, åtminstone i Sverige där en legitimation finns och där terapin karaktäriseras av ett s.k. systemiskt tänkande. Man kan notera att även familjeterapi kan bedrivas utifrån andra teoretiskt synsätt samt att den starkaste evidensen för familjeterapins effekt sannolikt ligger när denna bedrivs utifrån KBT-principer.

3 Bland de övriga terapiformerna finns de humanistiska och existentiella. Dessa är inte enhetliga och forskningsunderlaget är oklart, även om det finns forskning kring särskilt en form av expressivt uttryckande psykoterapi (Lambert, 2004). Sammanfattningsvis kan sägas att psykoterapi är en heterogen behandlingsform och under 1900-talet formulerades en uppsjö av inriktningar och teoretiska modeller. De största inriktningarna är dock de som hädanefter kommer att benämnas KBT och PDT (psykodynamisk terapi). Det är även för dessa två inriktningar en övervägande mängd forskning har bedrivits. Det finns en betydande spänning inom psykoterapiområdet vad gäller definitionen av psykoterapi och huruvida den kan likställas och jämföras med en medicinsk intervention eller om den ska ses som något distinkt annorlunda. Inte sällan speglar denna diskussion även skiljelinjer mellan olika terapiformer, då beteendeinriktade och kognitiva terapiformer hitills oftare förekommit i medicinska sammanhang och även direkt jämförts med farmakologisk behandling. Inte sällan har detta inneburit att det främst varit korttidsterapier som prövats och etablerade långtidsbehandlingar som exempelvis psykoanalys saknar till stora delar evidens i form av randomiserade kontrollerade studier. Inte sällan förs diskussioner om huruvida det går att jämföra psykoterapeutiska och farmakologiska interventioner särskilt vad gäller långtidseffekter. Det finns viss evidens finns för att långtidseffekter uppnås efter avslutad psykologisk behandling, även om detta främst gäller KBT (SBU, 2004; SBU, 2005). Något bör sägas om hur terapierna skiljer sig åt, då detta inte är en trivial fråga. I modern psykodynamisk terapi har man betonat terapirelationens betydelse. I de beteendeinriktade terapierna ses beteendeförändring som central och i de kognitiva terapierna ser man kognitiv förändring som viktig, med tillägget att den sker i samspel med miljön (således inte enbart insikt utan snarare insikt genom erfarenhet). Nu är det en sak vad man säger och en annan vad som faktiskt sker i terapierna. Här finns viss forskning som undersökt skillnader. Exempelvis har man konstaterat att KBT skiljer sig från PDT genom att man i KBT 1) har med hemuppgifter samt aktiviteter utanför själva terapirummet och terapisessionen 2) det sker en styrning av terapin 3) man lär ut färdigheter för att patienten ska kunna hantera svårigheter 4) en betoning på framtida upplevelser och händelser (t.ex i form av planering) 5) utbildningsinslag får stort utrymme t.ex. vad gäller själva behandlingen, problemet patienten lider av och symptomen 6) ett fokus på beteenden och tankar (Blagys & Hilsenroth, 2002). Samma forskarlag har även identifierat vad som utmärker psykodynamisk samt interpersonell terapi i jämförelse med KBT: 1) ett fokus på affekter och patientens känslouttryck i terapin 2) ett utforskande av patientens ovillighet att beröra vissa ämnen eller när patienten ägnar sig åt aktiviteter som hindrar terapin 3) en strävan att identifiera mönster i patientens handlingar, tankar, känslor, upplevelser och relationer 4) betoning på saker som hänt tidigare (historiska händelser i patientens liv) 5) ett fokus på patientens interpersonella upplevelser 6) ett uttalat fokus på själva terapirelationen, samt 7) ett explorerande vad gäller patientens önskningar, drömmar och fantasier (Blagys & Hilsenroth, 2000). Utifrån ett primärvårdsperspektiv och med tanke på att en majoritet av de som bedriver samtalsbehandling vid vårdcentraler är kuratorer/socionomer (Socialstyrelsen, 2006), är det viktigt att lyfta fram det som i den internationella literaturen benämnds counselling. Detta kan ses som en adekvat benämning av det arbete med samtal som kuratorer/socionomer bedriver. En hel del forskning har bedrivits vad gäller effekter av counselling och inte sällan ger det likvärdiga resultat som de mer regelrätta psykoterapierna. Här bör man dock vara försiktig i slutsatserna. Visserligen definerieras counselling ofta som en icke-styrd samtalsbehandling, men om man tar del av den litteratur som är skriven för counsellors är denna ofta influerad av psykoterapi och på senare år framför allt KBT. Detta är en viktig observation då det skulle kunna innebära att kuratorer/socionomer i Sverige följer trenden från Storbritannien och fördjupar sina kunskaper i KBT-metoder.

4 Frågan kring de olika psykoterapiinriktningarnas forskningsstöd är kontroversiell, men enligt SBUs granskningar finns det viss evidens för PDT vid mild till måttlig depression och svag evidens vad gäller behandling av ångesttillstånd med PDT (SBU, 2004, SBU, 2005). Senare systematiska översikter bekräftar i stort SBUs slutsatser. Samtliga seriösa forskare är överens om att det starkaste forskningstödet vad gäller psykologisk behandling gäller KBT (Lambert, 2004), men man är inte överens om KBT s överlägsenhet gentemot andra terapiformer. Ett annat sätt att uttrycka saken är att det finns tusentals studier där KBT prövats med endast ett begränsat antal vad gäller PDT (Abbas et al., 2006). Således finns det flera psykiska sjukdomstillstånd där PDT inte prövats vilket gör att behandlingsmetoden vare sig kan rekommenderas eller exkluderas. Mycket talar för att Socialstyrelsens kommande riktlinjer för behandling av ångest och depression kommer att landa i en liknande slutsats. I detta riktlinjearbete kommer vikten av begreppet psykologisk behandling lyftas fram, vilket då avgränsas till att gälla patologi och behandling av specifika sjukdomstillstånd, till skillnad från psykoterapi som ofta fokuserar anpassning och personlig utveckling (och inte alltid ryms inom sjukvårdsmodeller). För att inte krångla till den fortsatta redovisningen kommer psykoterapitermen att användas i denna skrift, men det är värt att betona att en stor del av det forskningstöd som finns för psykologisk behandling gäller specifika sjukdomstillstånd (t.ex. social fobi) och terapier med en uttalad intention att vara verksamma för det specifika tillståndet samt med metoder som anpassats för att vara verksamma för tillståndet i fråga. Detta kan tyckas självklart, men i takt med att kunskaperna om den psykiska ohälsan har ökat, inte minst vad gäller diagnostik, har även behandlingmetoderna specialiserats. För att ta ett konkret exempel skiljer sig KBT-behandling av paniksyndrom åt från behandling av tvångssyndrom. I verkligheten ser man dock ofta blandtillstånd, vilket innebär att de flesta kliniker måste lära sig att kombinera metoder och skräddarsy dem utifrån patientens behov. Enligt psykodynamisk expertis ligger en möjlig förklaring till det begränsade stödet för PDT i det faktum att behandlingsmetoden inte anpassats efter störningarna man arbetar med i samma utsträckning som man gjort inom KBT (Fonagy, 2005). Senare och pågående studier visar att detta kan vara en framkomlig väg för att stärka PDTs forskningsmässiga grund (Milrod et al., 2007). I dagsläget återstår dock det faktum att forskningstödet för KBT är betydligt starkare. En viktig fråga har gällt om de positiva forskningsresultaten även gäller när behandlingarna tillämpas i vården. Senare forskning har nu visat att så är fallet åtminstone för KBTbehandlingar (Hunsley & Lee, 2007). Formatet för behandling är en fråga som aktualiserats på senare år. Inte minst är detta viktigt då kostnader ska vägas in. Men även för patienten kan det finnas skäl för att överväga olika kanaler för att bedriva behandling. Det traditionella sättet är det individuella samtalet. Detta kan sägas vara gold standard då en övervägande del av forskningen har gjort på individuella terapisamtal. Det finns även stöd för att behandling kan bedrivas i grupp och för vissa problemområden inom både det psykiatriska (t.ex. social fobi) och det mer somatiska (t.ex. kronisk smärta) fälten dominerar gruppbehandlingar i de studier som genomförts. Gruppformatet för med sig vissa fördelar men är inte nödvändigtvis mer kostnadseffektivt. Som nämndes tidigare finns det idag stöd för att vägledd självhjälp kan ges som ett komplement till samtalsbehandlingar. Inte sällan ges då stödet via telefon, men på senare tid har datoriserade och Internetadministerade behandlingar tagits fram och rekommendars nu i Storbritannien (Kaltenhalter et al., 2006). De sistnämnda metoderna har även granskats av SBU (2007) och erhållit visst stöd. Helt telefonadministerade behandlingar har även prövats och särskilt vad gäller mild till måttlig depression finns det skäl att överväga denna modalitet vad gäller samtalsbehandling i primärvården (Leech & Christensen, 2006). En betydelsefull metodutveckling av relevans för primärvården gäller korta riktade insatser, s.k. Brief intervention. Detta kan ta sig olika uttryck men innebär att samtalskontakten

5 kortas ned avsevärt jämfört med ordinär psykoterapi. Det är viktigt att forskningen kring brief interventions fortskrider då detta format sannolikt lämpar sig särskilt väl i primärvården (Lang et al., 2006). En förutsättning är dock att kortare interventioner inte leder till märkbart sämre utfall. Två andra aspekter kan lyftas fram kring formatet för terapin/samtalskontakten. Dels visar psykoterapiforskningen att det finns viktiga skillnader mellan hur pass bra olika terapeuter lyckas med sina terapier. I förlängningen innebär detta att vissa skulle kunna rekommenderas att inte bedriva terapi. Ett sätt att hantera detta är att erbjuda handledning där svårigheter i terapeutrollen kan hanteras tidigt. Handledning ses som viktigt i samtliga terapiinriktningar av relevans för denna diskussion. Den andra aspekten gäller teamarbete. Särskilt i primärvården föreligger en betydande överlappning mellan psykisk ohälsa och somatisk sjukdom. Medicinska faktakunskaper blir då nödvändiga, inte minst ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Men även vid psykisk sjukdom enbart ger ofta teamarbete fördjupade analyser och behandlingar. I primärvården kan möjligherna att bedriva sjukvård i team vara begränsade, och även möjligheten att få individuell handledning kan vara begränsad. Vilka former av psykologisk behandling är då aktuella i primärvården? Återigen är det svårt att bortse från det faktum att det främst är KBT som prövats i primärvård och denna behandlingsform var även den som efterfrågades oftast i Socialstyrelsens kartläggning av samtalsbehandlingar i primärvården. För milda till måttliga depressioner kan PDT vara aktuellt (SBU, 2004), men stödet är ännu begränsat. För ångestillstånd är finns det svagt stöd för tillämpningen av PDT i primärvården. För KBT däremot är stödet omfattande. Counselling kan ofta vara tillräckligt, men når sällan upp till de resultat som KBT ger. Mot detta ska då ställas att counselling sannolikt är mindre kostsamt än KBT. I en nyligen publicerad systematisk översikt fann författarna att counselling var mer effektivt än sedvanlig vård på kort sikt, men att effekterna inte kvarstod vid uppföljning (Bower & Rowland, 2006). Att flera kuratorer och socionomer snarare ägnar sig åt psykoterapi och ibland är vidareutbildade i någon psykoterapiform ter sig därför förståeligt. För de som inte har någon fördjupad kunskap i exempelvis KBT kan en vidareutbildning sannolikt öka effektiviteten. En sida som sällan kommenteras är hur pass bra behandlingsmetoden är för samsjukliga problem. Det är ofta fallet att exempelvis depression åtföljs av en sömnstörning, och flera primärvårdspatienter har en somatisk sjukdom eller tillstånd som exempelvis kronisk smärta, tinnitus, kronisk trötthet, för att ge några exempel. I detta sammanhang framträder KBT som det självklara alternativet då det finns omfattande forskning kring effekter av KBT för en stor mängd kroppsliga åkommor. Sammanfattningsvis kan sägas att om det finns stöd för psykologisk behandling vid somatisk sjukdom, ofta då som ett tillskott eller komplement till den medicinska behandligen, så är det nästan uteslutande KBT som har prövats. Detta gäller exempelvis insomni (Morin et al., 1999), men även ett flertal andra sjukdomar som exempelvis huvudvärk (Holroyd, 2002) och ätstörningar. Ännu en faktor att väga in vad gäller psykologisk behandling är kostnaderna för terapin. Detta är ett relativt nytt område, men när två terapiformer ger ungefär samma resultat torde den som uppnår resultatet snabbast vara att rekommendera av kostnadsskäl givet att patient och behandlare finner detta acceptabelt. Här finner man att KBT-traditionen vad gäller forskning ofta strävat mot att korta ned behandlingarna. Exempelvis kan man i dagsläget i det närmaste bota individer med specifika fobier (t.ex. för spindlar och ormar) vid ett enda tillfälle (Öst, 2006). Paniksyndrom tycks gå att behandla med relativt korta insatser och även via Internet (SBU, 2007). En viktig uppgift för forskningen är att klargöra kostnader för behandlingen och de eventuella samhällsvinster som en lyckad behandling kan medföra i termer av ökad produktivitet, minskat vårdsökande och en generellt ökad livskvalitet. Forskning i andra länder talar till

6 KBTs fördel även i detta fall (Myhr & Payne, 2006), men detta är viktigt att pröva kostnadseffektiviteten för andra terapiformer och även gällande counselling. Slutligen i detta avsnitt tas patientpreferenser upp. I Socialstyrelsens rapport (2006) och på flera ställen i den internationella litteraturen uttrycker patienter i primärvård önskemål om samtalsbehandling (t.ex. van Schaik et al., 2004). Ofta kontrasteras då samtal mot rent medicinsk farmakologiskt omhändertagande och i mindre utsträckning undersöks huruvida patienter föredrar en samtalsform framför en annan. Detta aktualiserar frågan om konsumentupplysning och vikten av att patienten får tydlig information om vilken teori och metodtradition samtalsbehandlingen utgår från. Det kan exempelvis vara fallet att terapeuten/behandlaren säger sig använda en viss typ av metoder (t.ex. kognitiv terapi) utan att ha någon utbildning för att bedriva denna behandlingsform. Självfallet måste kliniker ges chansen att uppdatera sitt arbetssätt efter aktuell forskning och att arbeta ecklektiskt är inte ovanligt. Men flera av de metoder som används inom PDT och KBT kräver utbildning och handledning vilket gör att metoderna kan vara verkningslösa och i värsta fall skadliga om de utförs på fel sätt av outbildad personal. I KBT är det exempelvis vanligt att arbeta med s.k. exponering då man hjälper patienten gradvis närma sig ångestväckande situationer. Om detta utförs slarvigt och påtvingat kan resultatet bli negativt och patienten upplever det hela snarare som ett övergrepp. Det finns också en risk att fel metoder eller inga metoder praktiseras då det finns stark evidens för en behandlingsmetod. Ett exempel är tvångsyndrom där det är ytterst tveksamt att bedriva andra former av terapi än KBT där inslagen bör vara exponering och s.k. responsprevention (SBU, 2005). I andra fall kan det vara mindre kritiskt vilken terapiform det är som ges (främst milda till måttliga depressioner). I dessa lägen bör patientens preferenser och kostnader för behandlingen väga tungt, då det då inte spelar någon roll om det är KBT eller PDT som ges. Särskilda behov hos barn och unga samt hos äldre- av behandlingar och av kompetenser Barn och unga utgör en viktig och sårbar grupp när de drabbas av psykisk ohälsa. En viktig skillnad mellan vuxna och denna grupp är att behandling av barn och unga nästan alltid måste omfatta föräldrar, lärare och det sociala system som barnet/den unge befinner sig i. Vid behandling av vuxna behöver inte alltid de anhöriga vara med i bilden, men för barn och unga är detta nödvändigt. Särskilt krävande för behandlare är de fall när föräldrar är resurssvaga (t.ex. missbruk och egen psykisk sjukdom) och i de fall när skolan tappat sin kontroll över barnets skolgång. Unga i övre tonåren kan inte sällan ha en annan problematik gällande självständighet och bostadsbrist samt begränsade ekonomiska resurser. För barn och tonåringar gäller sålunda att ett teamarbete blir nödvändigt och detta kan se olika ut i olika regioner i Sverige. Effekterna av olika terapier för tonåringar och barn följer i stora drag litteraturen gällande vuxna, det vill säga det är främst KBT som har utvärderats för ångest och depression (Fonagy et al., 2002). I dessa studier har föräldrar i varierande grad engagerats i behandlingen. Stödet för PDT är i sin linda och enstaka rapporter finns (Fonagy et al., 2002). För samtliga terapier gäller att behandlingen måste anpassas till patientens förutsättningar, i det här fallet barnets eller tonåringens. Av vikt kan också vara uppmärksamhets- och koncentrationsstörningar för vilka främst KBT-metoder har utvärderats systematiskt inom psykoterapiområdet. I Fonagys och medarbetares omfattande översikt fann man även att det saknades stöd för systemorienterade familjeterapier för barn och tonåringar. I gränsdragningen mellan primärvård och specialistpsykiatri finns det skäl att anta att man i högre grad är benägen att remittera vidare då det gäller barn och att dessa remisser i högre utsträckning går vidare till barn- och ungdomspsykiatrin. Bestämningen av svårighetsgrad är i

7 likhet med vuxenområdet inte enkelt, utöver de psykiska sjukdomstillstånd som undantagslöst leder till remiss vidare (t.ex. psykoser). Arbete med barn och ungdomar kräver ofta en specialisering och särskilda utbildningsinsatser. Dock ges inte särskild psykoterapilegitimation för att certifiera denna grupp, utan specialiseringen sker ofta på eget bevåg och under ramarna för psykoterapiutbildningen. Familjeterapin är här ett undantag. För PDT finns en stark tradition genom Ericastiftelsen i Stockholm, men för KBT-området finns inte samma tydliga specialisering forskningsmässigt även om flera KBT-utbildade valt att specialisera sig på arbete med barn och unga. I Stockholm bedrivs dock forskning kring behandling av ångest hos barn under ledning av Professor Lars-Göran Öst. Äldre utgör en annan viktig grupp som kan lida av psykiska störningar och vilka kan vara lämpade för samtalsbehandling. Inte sällan glöms denna växande grupps behov bort. Forskning visar dock tydligt att äldre (65 och över) kan få hjälp av samtalsbehandling, exempelvis vid generaliserad ångeststörning och mild till måttlig depression (SBU, 2004; SBU, 2005). I likhet med det övriga forskningsläget är det främst KBT som har stöd i forskningen, särskilt vad gäller ångestproblematik (Ayers et al., 2007). Intresset för psykologisk behandling kan dock variera bland äldre och därför kan informationsinsatser behövas. Vid vissa problem som insomni är det särskilt starkt stöd för KBT (McCurry et al., 2007), men detta behandlingsalternativ används sparsmakat och det blir nästan uteslutande aktuellt med farmakologisk behandling. I likhet med behandling av barn och tonåringar förutsätter behandling av äldre en viss anpassning, inte minst med tanke på de kognitiva funktionsnedsättningar och somatiska problem som ofta förekommer bland äldre. I likhet med barnområdet kan således särskilda insatser behövas för att ge den vårdpersonal som ger samtalsbehandling för äldre rätt kompetens. Anhöriga är en annan grupp för vilka insatser kan behövas. De anhörigas behov gäller information och inte sällan förutsätter effektiv samtalsbehandling deras direkta eller indirekta medverkan, även för vuxna patienter. Direkt medverkan kan gälla att de deltar i samtalsbehandlingen, eller enstaka behandlingssessioner. Indirekt medverkan kan gälla att underlätta för patienten att genomföra hemuppgifter och förändringar i miljön. Särskilt känsliga är fall där ekonomiska resurser spelar en roll, exempelvis i form av sjukersättning och inkomstbortfall. Minskad förmåga att ta hand om familjen kan få stora konsekvenser och inte sällan glöms barnen till den psykiskt sjuke bort. Anhörigutbildningar anordnas stundtals för anhöriga till personer med specifika avgränsade sjukdomstillstånd (t.ex. schizofreni). Inom primärvården kan det dock vara svårt att tillfredställa alla behov.

8 Vilka kompetenser behövs i primärvården för att erbjuda behandlingar som har god evidens. I vilket avseende behöver dagens primärvård förstärkas? För att kunna erbjuda samtalsbehandlingar med god evidens krävs utbildad personal. Detta kan säkras genom riktad rekrytering och/eller vidareutbildning. I dagsläget krävs sannolikt bägge satsningar. Frågan om vilka kompetenser som bör stärkas inom primärvården gäller i första ledet vilka yrkesgrupper som kan förväntas bedriva samtalsbehandling. De flesta patienter i primärvården träffar en allmänläkare och denna skulle kunna vara aktuell även som behandlare vad gäller samtalsbehandling. Tidsbrist och en fokusering på andra uppgifter gör dock detta svårgenomförbart. Visserligen kan självfallet en allmänläkare sadla om och bli psykoterapeut, men i den befintliga forskningen finns det studier som talar för att allmänläkare med en mindre omfattande psykoterapiutbildning (t.ex. två dagar) inte leder till lyckat resultat (Huibers et al., 2007). Exempelvis fann King et al. (2002) att en utbildningssatsning på fyra halvdagar inte resulterade i bättre patientutfall. Det rörde sig i detta fall om KBT för depression. De grupper som sannolikt blir aktuella är de redan befintliga kuratorer/socionomer samt de andra yrkesgrupper som listades i Socialstyrelsens översikt (psykolog, sjuksköterska, psykoterapeut, och beteendevetare). Avgörandet om vilka av dessa primärvården bör satsa på styrs av patienternas svårighetsgrad och personalens utbildning och erfarenhet. Psykologer med utbildning i relevant psykoterapi är en relativt liten grupp, men har i sin utbildning en bredd som kan vara aktuell för primärvården. Då allt svårare problematik behandlas i primärvården kan psykoterapeutkompetens krävas. Ett förslag vore således att rekrytera fler psykologer psykologer med kunskaper om KBT till primärvården, eftersom denna specialisering sannolikt bäst passar primärvårdens behov av korta insatser och med tanke på den ovan nämnda samsjukligheten mellan somatisk och psykisk sjukdom. KBT lämpar sig även för alternativa format som exempelvis vägledd självhjälp vilket skulle kunna innebära att fler patienter skulle kunna få ta del av evidensbaserad behandling. En kompletterande väg är att stärka primärvårdens möjligheter till korrekt diagnostik av psykisk ohälsa. Detta kräver vidareutbildning av primärvårdsläkare då detta led inte helt kan ersättas av annan personalkategori. För att snabbare kunna stärka primärvårdens möjligheter att ge evidensbaserad behandling bör vidareutbildning av kuratorer och socionomer i KBT övervägas. Detta sker redan i viss mån, men en bred satsning har inte genomförts. Annan vårdpersonal som bedriver samtalsbehandlig som exempelvis sjuksköterskor och även sjukgymnaster kan bli aktuella för vidareutbildningsinsatser. Detta rör sig dock om kortsiktiga insatser. En mer långsiktig väg är att uppmärksamma grundutbildningar för socionomer/kuratorer och psykologer för primärvårdens utökade och i viss mån ändrade behov av evidensbaserade samtalsbehandlingar. Särskilda tjänster som primärvårdspsykolog och med möjligheter att under vidareutbildning specialisera sig på detta område skulle stärka psykologers roll i primärvården. Liknande resonemang kan föras kring andra yrkesgrupper som exempelvis kuratorer. En teamapproach är särskilt viktig inom primärvården där snabba beslut måste fattas och en mångfacetterad problematik ofta förekommer hos patienterna. Därför kan grundläggande utbildning i evidensbaserad behandlingsmetodik behövas för att teamet ska kunna arbeta mot samma mål. Detta kan vara särskilt viktig då olika behandlingsprinciper som exempelvis psykoterapi kontra farmakologisk behandling ibland kan vara svåra att förena. I praktiken får patienten ofta en kombinationsbehandling, men det är viktigt att påpeka att evidensen för kombinerade behandlingsinsatser (t.ex. KBT och antidepressiva) ofta överskattas.

9 En möjlig risk med spridningen av evidensbaserad samtalsbehandling (t.ex. KBT) till primärvården är att denna ofta är specialiserad för vissa sjukdomstillstånd av svårare karaktär än de problem som förekommer i vårdcentralsmiljö. En metodutveckling av kortare insatser och även behandlingsmetoder som visar sig fungera på bred front och vilka baseras på gemensamma inslag i evidensbaserade behandlingar (Barlow et al., 2004) kan bli aktuella för att möta primärvårdens behov. Slutligen kan inte nog understrykas vikten av goda samarbetsrelationer mellan primärvård och specialistsjukvård, och detta gäller även för samtalsbehandlingar. Specialistsjukvården kan dock delta på andra sätt än att ta över patienten och handledning av personal vid vårdcentral och samordnade insatser mellan vårdinstanser är ofta påkallade. För god vård och patientsäkerhet bör rutiner utarbetas och uppdateras för remittering vidare till specialistsjukvården. Som påpekats av Socialstyrelsen i Lägesrapport 2006, är inte ansvarsfördelningen mellan primärvård och psykiatrin alltid klarlagd.

10 Referenser Abbass AA, Hancock JT, Henderson J, Kisely S. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004687(4). Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av praxis i primärvården: Socialstyrelsen; Ayers CR, Sorrell JT, Thorp SR, Wetherell JL. Evidence-based psychological treatments for late-life anxiety. Psychol Aging. 2007;22(1):8-17. Barlow DH, Allen LB, Choate ML. Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy. 2004;35: Blagys MD, Hilsenroth MJ. Distinctive activities of cognitive-behavioral therapy. A review of the comparative psychotherapy process literature. Clin Psychol Rev. 2002;22: Blagys MD, Hilsenroth MJ. Distinctive features of short-term psychodynamic interpersonal psychotherapy: A review of the comparative psychotherapy process literature. Clin Psychol Sci Prac. 2000;7: Bower P, Rowland N. Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD Fonagy P, Target M, Cottrell D, Phillips J, Kurtz Z. What works for whom? A critical review of treatments for children and adolescents. New York: Guilford Fonagy P. The outcome of psychodynamic psychotherapy for psychological disorders. Clin Neurosci Res. 2005;4: Holroyd KA. Assessment and psychological management of recurrent headache disorders. J Consult Clin Psychol. 2002;70: Huibers MJ, Beurskens AJ, Bleijenberg G, van Schayck CP. Psychosocial interventions by general practitioners. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD Hunsley J, Lee CM. Research-informed benchmarks for psychological treatments: Efficacy studies, effectiveness studies, and beyond. Professional Psychology: Research and Practice. 2007;38:21-33 Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, Tumur I, Ferriter M, Beverley C, et al. Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety update: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England) Sep;10(33):iii, xi-xiv, King M, Davidson O, Taylor F, Haines A, Sharp D, Turner R. Effectiveness of teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients with depression: randomised controlled trial. BMJ. 2002;324: Lambert MJ, ed. Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behaviour change. 4 ed. New York: John Wiley and Sons Lang AJ, Norman GJ, Casmar PV. A randomized trial of a brief mental health intervention for primary care patients. J Consult Clin Psychol Dec;74(6): Leach LS, Christensen H. A systematic review of telephone-based interventions for mental disorders. Journal of Telemedicine and Telecare. 2006;12:122-9 Lägesrapporter Hälso-och sjukvård - primärvård: Socialstyrelsen; 2006.

11 McCurry SM, Logsdon RG, Teri L, Vitiello MV. Evidence-based psychological treatments for insomnia in older adults. Psychology and aging. 2007;22: Milrod B, Leon AC, Busch F, Rudden M, Schwalberg M, Clarkin J, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry Feb;164: Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzon RR. Nonpharmacological treatment of chronic insomnia. Sleep. 1999;22: Myhr G, Payne K. Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy for mental disorders: implications for public health care funding policy in Canada. Canadian Journal of Psychiatry. 2006;51: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU 2004 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av ångestsyndrom. Stockholm: SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression [Computerized cognitive behavior therapy for anxiety syndromes and depression]. Stockholm: SBU; Report No.: van Schaik D, Klijn A, van Hout H, van Marwijk H, Beekman A, de Haan M, et al. Patients' preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. Gen Hosp Psychiatry. 2004; 26: Öst L-G, ed. KBT. Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur och Kultur 2006.