KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen Neurotec Examensarbete i arbetsterapi, 10 poäng C-nivå Vårterminen 2004

Transkript

1 1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen Neurotec Examensarbete i arbetsterapi, 10 poäng C-nivå Vårterminen 2004 Några arbetsterapeuters erfarenheter av CIterapi för personer som insjuknat i stroke. Using the CIMT method to treat persons with stroke based on the experience of occupational therapist s. Författare: Christina Granqvist Madeliene Kreutz Handledare: Gunilla Eriksson

2 2 SAMMANFATTNING CI-terapi är en rehabiliteringsmetod som används bland annat för personer som insjuknat i stroke. Genom användning av handske på den icke-paretiska handen tvingar man fram användning av den paretiska handen/armen. Vårt syfte var att beskriva hur arbetsterapeuter använder sig av arbetsterapeutiska aktiviteter inom ramen för CI-terapi. Intervjuer har gjorts med nio arbetsterapeuter med semistrukturerade frågor. Fyra av intervjuerna genomfördes vid personliga besök och fem via telefon med högtalarfunktion. Båda författarna var med vid alla intervjuerna. Analysen har gjorts med en kvalitativ deskriptiv ansats för att få en så exakt beskrivning av arbetsterapeuternas erfarenheter som möjligt. Intervjuerna har transkriberats och sedan kondenserats till sju teman som svarade på våra frågeställningar. Resultatet visade att arbetsterapeuterna använde sig av vardagliga aktiviteter och att de till stor del utgick från deltagarnas egna mål vid val av aktivitet. De nyttjade även konstruerade aktiviteter för att uppnå den repetitiva och intensiva träningen enligt CI-terapi metodens upphovsman Taube. Slutsatsen är att arbetsterapeuternas erfarenheter av CI-terapi är att det är en bra metod inom arbetsterapi för de personer som uppfyller kriterierna för att delta i träningen samt har en stark motivation för denna intensiva träning. Nyckelord: Constraint Induced Movement Therapy, Occupational Therapy, Stroke

3 3 ABSTRACT Treating persons who has suffered a stroke is one of the uses of the CIMT rehabilitation method. By using a glove in the non-paretic hand the person gets more constraint to use the other hand. Our purpose was to describe how occupational therapists use activities of occupational therapy within the CIMT method. Nine occupational therapists have been interviewed by using semi-structured questions. Four of the interviews were held face to face and five through a speakerphone. Both authors were present during all of the interviews. The analysis was made in a qualitative effort to describe the experience of the interviewees as accurately as possible. We have narrowed down the analysis into seven themes. The results showed that the occupational therapists were using everyday activities and that the choice of activities largely depended on the person s goals for his/her rehabilitation. In addition they were using controlled activities to achieve the repetitive and intensive training as described by Taub in the CIMT method. Our conclusion, based on the occupational therapists experience of the CIMT method, is that the method is in occupational therapy well suited for persons who comply with the criterion and have high motivation since the training is so requiring. Key words: Constraint Induced Movement Therapy, Occupational Therapy, Stroke

4 4 Tackord Vi vill rikta ett stort tack till alla som har hjälpt oss under vårt arbete med vår C-uppsats. Vi vill tacka arbetsterapeuterna som deltagit i denna studie. Tack för att ni tog er tid att träffa oss för intervju. Utan er medverkan och positiva inställning hade vi ej kunnat genomföra studien. Ni har även hjälpt oss med tips på andra personer och kliniker som kunde vara av intresse för oss i vårt sökande efter deltagare. Tack till alla andra personer vi har haft kontakt med i våra eftersökningar efter deltagare till studien. Vi är glada att ni tog er tid att leta fram namn på personer som kunde vara av intresse för oss i vår studie. Vi tackar även vår handledare som har gett oss vägledning och uppmuntrat oss i vårt arbete. Tack för ditt stöd, support och friska idéer som har hjälpt oss att föra arbetet framåt.

5 5 INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 CI-TERAPI... 6 CI-TERAPI INOM ARBETSTERAPI I SVERIGE... 8 ARBETSTERAPI... 9 REHABILITERING STROKE SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR METOD URVAL DATAINSAMLING DATABEARBETNING ETISKA ASPEKTER RESULTAT ARBETSTERAPEUTENS VAL AV DELTAGARE KRITERIER OCH BEDÖMNINGSINSTRUMENT KLIENTENS MOTIVATION - EN FÖRUTSÄTTNING KLIENTERNAS INTRESSEN OCH MÅL ARBETSTERAPEUTENS ROLL VARDAGLIGA AKTIVITETER INOM CI-TERAPI På kliniken I hemmet UTVÄRDERING AV CI-TERAPI KONKLUSION DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION REFERENSLISTA BILAGA 1) Intervjuguide 2) Brev till arbetsterapeuter

6 6 INLEDNING Vårt intresse för Constraint Induced Movement Therapy (CI-terapi) väcktes efter att ha praktiserat kliniskt inom neurologisk rehabilitering. Stroke är något som drabbar många människor idag och de drabbade har ett stort vårdbehov med många professioner inblandade. Vi som arbetsterapeuter har en betydande roll i strokerehabiliteringen genom att träna i dagliga livets aktiviteter. Våra erfarenheter av dagens rehabilitering är att man till stor del använder konventionella metoder inom strokerehabilitering där man ofta kompenserar för sin funktionsnedsättning. CI-terapi, som är en relativt ny behandlingsmodell inom neurologisk rehabilitering, innebär att personen tvingas använda sin svaga sida då man genom handske eller slynga förhindrar aktivitet i den friska sidan. Metoden går ut på att personen ska utföra repetitiva rörelser och successivt öka intensiteten. Studier visar att man genom detta påverkar hjärnan att lära sig att få bort det kompensatoriska rörelsemönstret i de övre extremiteterna som individen får efter att ha insjuknat i stroke. Det har tidigare gjorts ett fåtal studier om CIterapi av eller om arbetsterapeuter. Detta väckte vår nyfikenhet att undersöka arbetsterapeuternas roll i denna behandlingsmodell. BAKGRUND CI-terapi Metoden Constraint Induced Movement Therapy (CI-terapi) lanserades av beteendevetaren professor Edward Taub vid University of Alabama i USA. CI-terapi metoden består av en familj av olika sätt att träna och genomföra rehabilitering. Träningen består av repetitiva och intensiva övningar av den påverkade armen/handen i de flesta fall både på kliniken och i hemmet (Taube & Uswatte, 2000). Personen bär sin icke paretiska hand i en slynga som därmed hindras att användas i aktivitet (Kunkel et al., 1999). Avsikten är att styra förbi det kompensatoriska beteendet och i stället tvingas att aktivera den paretiska armen (Carle- Smedley, Kusoffsky, Littbrand, Wadell, 1998). CI-terapin bygger på Taubs studier på apor som på kirurgisk väg förorsakats skada i ryggmärgen, med bortfall av sensoriska nervsignaler från armen/handen till hjärnan som följd. Direkt efter ingreppet inträdde en spinal chock som medförde att den skadade armen inte användes. När chocken hade lagt sig försökte apan återigen använda den skadade armen. Rörelserna var klumpiga och ineffektiva vilket medförde att de upplevde en viss bestraffning såtillvida att apan misslyckades med uppgiften. Apan slutade då att använda sig av den skadade extremiteten i det dagliga livet. De motoriska nervsignalerna från CNS till armen/handen fungerade däremot. Hjärnan lär sig att inte använda en skadad kroppsdel eftersom motorisk kontroll inte uppnås. Ofta uppstår ett invant

7 7 "icke användande" av den paretiska armen vid stroke learned nonuse teorin enligt Taub. Hjärnan har en viss förmåga att reparera sig själv på så sätt att andra delar tar över funktioner som den skadade delen av hjärnan tidigare har skött (Dalenstam-Lindgren, 2002; Taub & Uswatte, 2000). Den första CI-träningen för människor med hemiplegi gjordes av Ostendorf och Wolf Därefter har flera studier beskrivit med mest positiva resultat hur personer som har genomfört denna behandlingsmodell har förbättrat sina funktioner i vardagliga aktiviteter (Dromerick, 2003; Siebers, 2001). Konceptet learned nonuse har även förekommit för att beskriva de motoriska bristerna som ofta förekommer vid stroke. När personer som har drabbats av stroke försöker använda den skadade kroppsdelen upplever dem misslyckanden och frustration i likhet med apornas beteende vid kirurgisk skada av arm. Personen lär sig kompensera för avsaknaden av rörelseförmågan genom att använda den oskadade delen mer och den skadade mindre eller inte alls. De kompensatoriska strategierna blir en vana och personen försöker inte ens att använda den skadade extremiteten trots att det är möjligt neurologiskt (Bonnifer & Anderson, 2003). I Taubs studie från 1993 Technique to Improve Chronic Motor Deficit After Stroke framhåller han följande exklusionskriterier. 1. Erhållit stroke mindre än 1 år tidigare. 2. Ej förmåga att extendera minst 10 grader i fingerleder och 20 grader i handled. 3. Balansproblem, behov av hjälpmedel vid gång. 4. Oförmåga att använda övre extremiteter och uppnå signifikant förbättring. 5. Allvarliga kognitiva brister (visas vid kognitiva bedömningstest). 6. Kraftig spasticitet. 7. Allvarliga medicinska problem. 8. Äldre än 75 år. 9. Vänsterhands dominant eller vänster hemiplegi. Resultatet av studien visar att utförandet förbättrades med 30.0 % jämfört med kontrollgruppen som förbättrades 2.2 %. En viss kritisk hållning framhävs då det endast är ca 25% av strokedrabbade som innefattas i exklusionskriterierna (Taub et al, 1993). I senare studier har man undersökt strokedrabbade i dels det akuta stadiet och dels i det kroniska stadiet, det vill säga mellan 14 dagar efter insjuknandet upp till 15 år efter insjuknandet i stroke. Inklusionskriterier är då att personen ska ha minst 10 graders flexion i fingerleder samt 20 graders extension handled. Personen ska även ha god balans, uppnå viss poängsumma i de olika kognitiva testerna samt vara motiverade (Bonifer & Anderson, 2003; Carle-Smedley, Kusoffsky, Littbrand, Wadell, 1998). CI-terapi metoden har då med viss variation inneburit intensiva, repetitiva rörelseträningar under totalt 14 dagar, sex timmar per dag under vardagar med den friska handen låst i en slynga eller handske under 90 procent av vaken tid. En modifierad variant innebar träning 60 minuter, 3 gånger i veckan under 10

8 8 veckor med armen låst i en slynga eller handske under 5 timmar, 5 dagar i veckan (Dromerick, Edwards, Hahn, 2000; Page, Sisto, Johnston, Levine, Hughes, 2002; Miltner, Bauder, Sommer, Dettmer, Taub, 1999). Träningen sker uppgiftsorienterat och /eller med shaping. Shaping beskrivs av Taub (2000) som en träningsmetod där man tränar mot målet att uppnå en funktion med successivt och stegvis ökande svårighetsgrad. Träningsaktiviteter kan vara hushållssysslor som att äta med bestick och öppna burkar eller använda olika spel, bygga med klossar och andra vanliga träningsprogram inom sjukgymnastik och arbetsterapi (Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers, Taub, 1999). Resultatet av flera studier gjorda både i USA och Tyskland visar en signifikant ökad förbättring av utförandet av den paretiska handen i dagliga livets aktiveter (Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers, Taub, 1999; Page, Sisto, Johnston, Levine, Hughes, 2002). En annan studie gjord av Taube visar att området i hjärnan som styr de utåtgående nervbanorna till musklerna i den skadade armen ökar avsevärt efter CI-terapi (Liepert, Bauder, Miltner, Taube, Weiller, 2000). Studier om CI-terapi har även gjorts på hempiplegiska barn i åldrarna 15 månader respektive 1 till 8 år. När det gäller barn har deras friska hand erhållit ett gipsförband under 3-4 veckor för att få dem att använda sin skadade extremitet. Resultaten visade förbättringar och nya beteenden vilket visar att detta kan vara en effektiv rehabilitering för barn med kronisk hemipares (Willis, Morello, Davie, Rice, Bennett, 2002; Deluc, Echols, Ramy, Taub, 2003). CI-terapi inom arbetsterapi i Sverige Enligt våra efterforskningar om hur CI-terapi introducerades i Sverige upptäckte vi att en sjukgymnast i norra Sverige var först med att tillämpa metoden här. Sjukgymnasten hade besökt University of Alabama, Birmingham i USA och där observerat hur Taube utförde träningen på strokepatienter. Sedan 1998 erbjuder en geriatrisk dagrehabilitering i norra Sverige stroke patienter CI-terapi. I Mellansverige har en rehabiliteringsmedicinsk klinik använt denna metod sedan 1996 på hjärnskadade patienter. Föreläsningar och kurser om CIterapi anordnas i olika delar i Sverige idag. Intresset för denna metod är stort men det är få arbetsterapeuter som idag arbetar kliniskt med CI-terapi. En betydelsefull orsak till detta som framkom i vår studie visade på ett signifikant behov av resurser i form av personal, lokaler samt även tid till förberedelse och utvärdering. Inom stroke rehabilitering framhävs ofta vikten av att arbeta i team där både arbetsterapeuter, sjukgymnaster och ibland även undersköterska eller rehabiliteringsbiträde är involverade. Sjukgymnastens och arbetsterapeutens ansvar i CI-terapin består i att träna rörelser repetitivt och intensivt och att utföra rörelser i vardagliga aktiviteter. CI-träningen

9 9 omfattar hemträning jämsides med träning på kliniken. En studie från 1999 visar att CI-terapi är en av få rehabiliteringsmetoder som påvisar att man kan överföra effekten av träningen i vardagliga aktiviteter (Miltner et al, 1999). Arbetsterapi Arbetsterapeuten har som mål att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållanden till omgivningens krav. Medel att nå detta mål består i att genom arbetsterapi utveckla, förhindra och i förekommande fall kompensera patientens aktivitetsförmåga så att patienten upplever tillfredsställelse i sin dagliga livsföring (Föreningen Sveriges Arbetsterapeuter, 1998; Törnqvist, 1995). Arbetsterapins människosyn grundar sig bland annat på filosofiska antaganden om människans natur, hälsa och aktivitet...människans utveckling är beroende av aktivitet och handling. Människan kan påverka sin hälsa genom aktivitet och handling men kräver samtidigt en balans mellan aktivitet och vila (Föreningen Sveriges Arbetsterapeuter, 1998). Arbetsterapeuten har goda kunskaper om hur olika aktiviteter kan utföras vid en funktionsnedsättning för att individen skall nå en så hög grad av självständighet i det dagliga livet (Grimby, 2001). Att klara Aktivitier i Dagliga Livet (ADL) är mycket väsentligt för självkänsla och livskvalitet. Begränsad ADL förmåga speglar inte bara skadan utan också omgivningens fysiska anpassning och den drabbades samt anhörigas reaktion till det inträffade (Johansson, 1995). Aktivitet är ett centralt begrepp i arbetsterapi (Törnqvist, 1995). Aktiviteten måste ha ett syfte, ett mål som gör det till en utmaning, vilket är en förutsättning för att lyckas. Individen ska också känna att aktiviteten är meningsfull och har ett syfte så att hon motiveras till att lära och förbättra utförandet (Trombly, 1995; Fisher,1998). Nelson menar att aktiviteten måste vara en lagom utmaning för personens utvecklings struktur och att man anpassar aktiviteten efter patientens förmåga (Nelson, 1995). Vad det gäller CI-terapi metoden är det speciellt viktigt att aktiviteten ska vara en lagom utmaning för individen och samtidigt kunna genomföras repetitivt och intensivt. Arbetsterapeuten förmår personen i CI-terapi att utföra denna träning i målinriktade och meningsfulla vardagsaktiviteter. Individen måste vara delaktig i formulering av mål för att känna sig motiverade (Berg Wedrén, 1995). En persons motivation för att utföra en aktivitet influeras av flera egenskaper såsom intresse, värderingar, självkännedom, personens känsla av sin egen förmåga samt samhällets värderingar, normer och kultur (Kielhofner, 1995). När man

10 10 talar om motivation rör det sig om en strävan att uppnå en behovstillfredsställelse som gagnar såväl kropp som själ (Höök & Rubenowitz 2001). Den fysiska och social miljön framkallar möjligheter till olika val av aktiviteter. Varje miljö erbjuder tillfällen, möjligheter, krav eller tvång (Kielhofner 2002). För att individen ska kunna engageras i tillvaron måste personen kunna utföra uppgifter och aktiviteter i sin naturliga miljö (Trombly, 1995). Våra vanor och bakgrunden till dem påvisar hur den värld vi lever i är konstruerad, både fysiskt, socialt och tidsmässigt. Om något stör våra vanor ger det oss en känsla av overklighet och förvirring. Äldre personer har ofta vanor som de har utvecklat under en lång tid. När funktionen i kroppen reduceras blir vanorna mer och mer viktiga för upprätthållandet av det funktionella utförandet och därmed livskvaliteten. En ny vana kräver nya strategier och att den upprepas gång på gång. Vikten för arbetsterapeuten är att hitta nya möjligheter för patienten att öva sina nya vanor (Kielhofner, 1995). I CI-terapi bygger träningen på att de repetitiva och intensiva rörelserna ska kunna överföras från kliniken till hemmiljön för att få ett kvarstående resultat och ökad förmåga. Man skapar nya rörelsemönster som kan leda till nya vanor. Individer som på grund av temporär eller permanent funktionshinder inte kan utföra ADL-aktiviteter enligt den biomekaniska modellen använder istället en kompensatorisk teknik. Det används för att täcka upp mellan individens förmåga och uppgiftens svårighet. Denna teknik används för att utföra dagliga livets aktiviteter, fritid och arbete på ett ordinarie sätt med särskilda hjälpmedel, till exempel griptång och anpassningar av bland annat miljön. Den biomekaniska modellen baserar sig på kroppens naturliga rörelsemönster i en aktivitet, med tanke på hur kroppen är utformad rent fysiskt och kan utföra rörelsen (Kielhofner, 1997). Om man använder ett hjälpmedel, till exempel kryckkäpp, påverkas de biomekaniska förhållandena i kroppen eller i vissa kroppsdelar i avsikt att minska belastningen på andra kroppsdelar (Ekholm & Moritz, 2001). I CI-terapi använder man sig av träningen för att återställa den motoriska funktionen i den skadade handen istället för att kompensera för sin skada (Dromerick, Edwards & Hahn. 2000). Rehabilitering Rehabilitering betyder att åter göra någon duglig, tjänlig, det vill säga aktiviteter som syftar till att återställa något (Stibrant Sunnerhagen, 2003, s 4196). Stroke är den sjukdomsgrupp som upptar flest sjukdomsplatser i sluten akutsjukvård och den vanligaste orsaken till svåra handikapp hos vuxna. Förbättrade akutomhändertaganden och förbättrad rehabilitering leder till ökad livskvalitet och får betydande sociala och ekonomiska konsekvenser (Johansson, 1995; Norrving & Olsson, 2000). Rehabiliteringsmålsättningen kan vara att förbättra och/eller

11 11 bibehålla funktion, aktivitet och delaktighet eller att åtminstone fördröja försämring. Rehabiliteringsbehovet kan många gånger vara livslångt efter stroke och den långsiktiga uppföljningen behöver som regel utvecklas (Socialstyrelsen, 2004). Strokerehabilitering är en patientcentrerad process. Många professioner är involverade för att arbeta med den enskilda individen. I teamarbetet ingår sjuksköterska, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och ofta logoped och psykolog. Personalen ska respektera patienten och se till individens behov (Townsend & Brintnell, 2002). I processen är målsättning tillsammans med patient och närstående en viktig princip (Johansson, 1995; Stibrant Sunnerhagen, 2003). Mycket tyder på att just tidig igångsatt mobilisering och rehabilitering är den viktigaste åtgärden för att patienten ska återfå så god funktion som möjligt. Det naturliga förloppet hos patienterna innebär vanligen en snabb förbättring den första veckan, medan förbättringen sedan blir långsammare under de efterföljande månaderna. Utöver den spontana förbättringen och effekterna av träningsinsatser spelar den enskildes förmåga att kompensera för bortfallen och den mentala styrkan också en betydelsefull roll (Norrving & Olsson, 2000; Johansson, 1997). Vid rehabilitering är motivation en viktig faktor för patienten. Skador eller sjukdomar som nedsätter eller ändrar hjärnans normala funktioner kan också på olika sätt ändra motivationen. Detta bygger på ett antagande om ett systematiskt samband mellan fysiologisk aktivering och psykiskt välbefinnande (Höök & Rubenowitz, 2001). Stroke Stroke är en av våra stora folksjukdomar. Varje år insjuknar cirka svenskar i stroke varav över för första gången. Medelåldern vid insjuknandet är cirka 75 år. Cirka 20 procent av de drabbade är yngre än 65 år (Socialstyrelsen, 2004). Stroke är en vanligen hastigt påkommande cirkulationsrubbning i hjärnan. Hos Ca 85 % av patienterna rör det sig om en hjärninfarkt och i 15 % om en hjärnblödning (Johansson 1995). Enligt World Health Organization (WHO) definieras stroke som snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär (Norrving & Olsson, 2000). De symtom som uppkommer är beroende av var någonstans i hjärnan som cirkulationsrubbningen uppstått. Det kan ge förlamningar och känselrubbningar i ena kroppshalvan, svårigheter att räkna, läsa, skriva eller svårigheter med minne samt rums och kroppsorientering. Symptom vid stroke kan orsakas av en direkt skada på nervcellen och nervbanan eller uppkomma då hjärnan svullnar på grund av tryck eller blödning i hjärnan. Nervceller kan inte nybildas.

12 12 Flertalet av strokepatienterna förbättras väsentligt vad det gäller till exempel rörelseförmåga under de första månaderna efter insjuknandet. En del av den förbättrande funktionen kan tillskrivas att vi kompenserar förlorade funktioner genom att lära oss nya strategier vid utförandet av olika rörelser, men det är med säkerhet så att förlamade muskler kan återfå en del av sin förmåga. Under de senaste 20 åren har det visat sig att hjärnan påverkas av våra erfarenheter under hela livet på ett sätt som gör att de nervceller och de nervbanor som ansvarar för speciella funktioner i viss mån kan ersättas eller kompletteras av andra. Man har till exempel visat att när vi lär oss nya saker ökar antalet nervceller som engageras i uppgifter i hjärnbarken, så kallad plasticitet (Johansson, 1995). Plasticitet definieras som centrala nervsystemets (CNS) kapacitet att anpassa och modifiera sin egen strukturella organisation och funktion (Bach-Y-Rita, Eriksson, Nilsson, Rönnbäck 2001). Denna plasticitet har påvisats både i djurförsök och hos människor vid inlärandet av nya färdigheter och även vid direkt stimulering av hjärnbarken (Johansson, 2000). Forskning som har gjorts när det gäller CIterapi metoden påvisar att det område i hjärnbarken som styr den spastiska sidan ökar vid den intensiva, repetitiva träningen. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet är att beskriva hur arbetsterapeuter använder sig av arbetsterapeutiska aktiviteter inom ramen för CI-terapin. Vilka olika aktiviteter använder sig arbetsterapeuterna av i CI-terapin? Hur tillämpar arbetsterapeuterna CI-terapi metoden i dessa aktiviteter? Hur går arbetsterapeuterna tillväga för att hitta målinriktade och meningsfulla aktiviteter anpassade för varje individ? METOD En kvalitativ deskriptiv studie med en semistrukturerad intervju genomfördes för att beskriva hur arbetsterapeuter använder aktivteter inom ramen för CI-terapi (Ohlsson & Sörensen, 2001). Urval Undersökningspersonerna är nio arbetsterapeuter som har använt sig av CI-terapi som behandlingsform för personer som insjuknat i stroke. De arbetar på geriatrisk klinik med ett undantag av en som arbetar på rehabiliteringsmedicinsk klinik, vilka är belägna i norra,

13 13 mellersta och södra Sverige. Drygt hälften av dessa arbetsterapeuter har gått en tvådagars kurs i CI-terapi. De övriga har lärt sig metoden genom att läsa opublicerade studier, artiklar och av kollegor. Då det är få arbetsterapeuter som har klinisk erfarenhet av metoden har urvalet varit selektivt. Genom praktikplats och handledare på Karolinska Institutet (KI) har vi fått fram namn på kliniker och arbetsterapeuter som använt denna metod. För att hitta resterande undersökningspersoner har vi frågat ut varje kontaktad arbetsterapeut om tips på andra som man kan intervjua, den så kallade snöbollsmetoden (Widerberg, 2002). I och med att CIterapi metoden är relativt ny i Sverige så har vi inte haft någon gräns i studien för hur lång erfarenhet eller hur länge man ska ha arbetat som arbetsterapeut. De vi intervjuade har haft erfarenheter allt ifrån en träningsperiod i CI-terapi till sju års erfarenhet av metoden. Datainsamling En intervjuguide (bilaga 1) användes med både öppna och strukturerade frågor (Bogdan & Biklen, 1998). Guiden användes till samtliga respondenter. Innan intervjutillfället skickade författarna ett brev till deltagarna där syftet med studien beskrevs (se bilaga 2). Deltagarna kunde förbereda sig samt göra ett urval av en patient som de berättade om vid intervjutillfället. Genomförandet av intervjun tog cirka 45 minuter och upptogs på ljudband. Fyra av intervjuerna genomfördes vid personligt besök på klinikerna och fem intervjuer genomfördes per telefon med högtalarfunktion. Båda författarna medverkande vid samtliga intervjuer genom att en var intervjuare och den andra var observatör. Detta gjordes för att tillförlitligheten till denna studie skulle öka och att feltolkningar minimeras (Patel & Davidsson, 1994). Den deskriptiva aspekten av intervjun var att få en så exakt beskrivning (Sörensen & Ohlson, 2002) av arbetsterapeuternas erfarenhet av att använda aktivteter i CIterapi. Fältanteckningar skedde även vid intervjutillfället om miljö och andra faktorer som ej framkom på bandinspelningen. Under studiens gång har vi fört en dagbok över alla tankar samt reflektioner och analyser av de fakta som uppkommit under arbetets gång (Patel & Davidsson,1994). Databearbetning Varje intervju har spelats in på bandspelare. Banden har sedan avlyssnats flera gånger samtidigt som vi skrev ner intervjuerna på datorn ordagrant då även pauser och känslouttryck antecknades. De nio intervjuerna skrevs ut med breda marginaler och en och halv radavstånd för att förenkla analysarbetet. Det färdiga textmaterialet blev totalt 130 sidor. Båda författarna läste igenom hela materialet var och en för sig flera gånger för att få en helhet (Patel &

14 14 Davidson, 1994). Sedan benämndes eller kodades olika kategorier ur datan, hos författarna, som skrevs i marginalen. Därefter analyserade författarna textmaterialet tillsammans och jämförde kategorier och enades om samma namn på kategorier som innehöll data som uttryckte samma sak (DePoye & Gitlin, 1999). Nästa steg blev att dela upp alla kategorier genom att hitta mönster och likheter på dessa för att bilda färre teman av alla 90 kategorier. Alla kategorier skrevs upp på ett stort papper som en slags kartläggning utifrån frågeställningarna. Det framträdde då klart vissa liknande samband mellan kategorierna som vi grupperade. Andra kategorier flyttades om efter hand samt vid ny genomgång av texten. De kategorier som inte stämde överens med vårt syfte av studien valdes bort. Exempel på dessa kategorier var; CI-träning för ben, CI-träning, denna klinik, hembesök anhörig. Kategorier som intresse för CI och utbildning i CI valde vi istället att lägga till i bakgrunden, CI-terapi inom arbetsterapi Sverige. Slutligen bildades sju teman som är kopplade till våra frågeställningar. De olika temana markerades med färgpennor i marginalen för att underlätta genomläsning och analys av dessa. Den text som handlade om varje tema lästes igenom var för sig, för att se alla respondenters erfarenheter om en viss del i CImetoden, för att säkerställa att teman var trogna det insamlade materialet (DePoy & Gitlin, 1999). Utifrån varje tema författades en sammanhängande text som speglar arbetsterapeuternas erfarenheter med personliga citat som lyfter fram deras personliga upplevelser av CI-terapi. Dessa beskrivningar blev sedan vårt resultat. Etiska aspekter Innan varje intervju tillfrågades respondenten både per brev och muntligen innan bandinspelningen gjordes om de accepterade denna datainsamlingsmetod. Vid varje intervjutillfälle informerades deltagarna att deras och klinikens identitet ej skulle framgå i studien. De patienter, deras behandlingstid samt livssituation som deltagarna har berättat om kan ej heller identifieras i studien. Vidare har respondenterna även haft möjlighet att avbryta intervjun om dem velat berätta om något etiskt känsligt ämne om en specifik patient. Arbetsterapeuterna har själva påtalat betydelsen av att bli rätt tolkade samt vikten av patienternas integritet. Ljudinspelningarna har raderats efter utskrift och analys. Eftersom en intervju kan behandla känsliga ämnen är det viktigt att värna om en konfidentiell behandling av intervjupersonen och de människor och de institutioner som nämns i intervjun (Kvale, 1997; Ejvegård, 2003).

15 15 RESULTAT Teman är utifrån de olika områden som framkommit under analysen som ska svara på våra frågeställningar. Rubrikerna är: Arbetsterapeutens val av deltagare, Kriterier och bedömningsinstrument, Klientens motivation en förutsättning, Klientens intressen och mål, Arbetsterapeutens roll, Vardagliga aktiviteter inom CI-terapi, Utvärdering av CI-terapi. De flesta arbetsterapeuter har många liknande reflektioner och tankar om hur aktivitet kan föras in i CI-terapi och sedan har de olika erfarenheter beroende på hur länge de har använt denna metod och vilka deltagare de har mött i behandlingen. Arbetsterapeutens val av deltagare Analysen visade att arbetsterapeuter väljer ut klienterna som kan delta i denna metod. De utgick från en personlig bedömning av personen efter tidigare rehabilitering på kliniken. Även betydelsen av social interaktion i gruppen påverkade deras val. En arbetsterapeut uttryckte:..vi, ville få en så jämn grupp som möjligt. Både funktionsmässigt lite granna helt ovetenskapligt, så hur man känner människor och tror att de skulle kunna fungera ihop. Ett par av klienterna som deltagit i CI-metoden hade själva sökt sig till klinikerna för att de hört talas om denna metod och ville pröva den för att se om de kunde få bättre funktion i arm och hand. Övervägande delen av arbetsterapeuterna hade träning i grupp med 3-4 deltagare. Någon klinik hade träning med enskilda deltagare. Det var ingen åldersgräns för klienterna eller krav på att det skulle ha förflutet en viss tid efter att personen hade insjuknat i stroke, utan betydelsen var om man uppfyllde de andra kriterierna. Sammanfattningsvis kan man säga att de flesta urval skedde utifrån arbetsterapeutens tidigare kännedom om klienterna. På de kliniker där gruppträning genomfördes var det av betydelse hur gruppen skulle kunna fungera socialt. Kriterier och bedömningsinstrument Analysen visade att arbetsterapeuterna utgick från CI-metodens kriterier vid urval av klienter vilka skulle uppfyllas för att man ska kunna delta i träningen. De använde sig även av bedömningsinstrument. De flesta arbetsterapeuter beskrev att personerna skulle befinna sig i den första kvartilen, det vill säga, när personer har 20 graders dorsalflexion i handled och 10 graders extension i fingrarna, (d.v.s. kunna gripa och släppa lite större föremål). En kvinna som var väldigt spastisk kunde inte medverka i denna behandling då hon inte kunde släppa

16 16 taget om ett föremål vid test vilket gjorde det svårt att genomgöra denna metod med repetitiva och intensiva rörelser. En arbetsterapeut uttryckte: Ja, oja, jättesvårt, hon klarade inte av nine hole pegtest, det är ju ett mått på finmotorik, det ska man ju mäta. Har inte patienten finmotorik kommer det inte att gå. När det gäller den kognitiva förmågan ska personen kunna förstå instruktioner, inte ha neglekt eller nedsatt minne. Några arbetsterapeuter hade dock erfarenhet av personer som hade vissa kognitiva svårigheter men som kunnat genomföra träning enligt metoden och uppvisat positiva effekter. När det gäller bedömningar använde några arbetsterapeuter ADL-taxonomi andra använder pinnprov, Purdue Pegboard handfunktionstest, och några använde Sollermanhandfunktionstest, Assessment of Motor and Process Scale (AMPS), En arbetsterapeut berättade: Då gör jag noggranna intervjuer och utifrån ADL-taxonomin tex. och AMPS bedömningen.men ADLtaxonomin är jättebra. Med den kan man få fram vilka saker man gör med besvär, och vad de inte kan, och vad dem skulle vilja kunna igen. Lite så. Andra arbetsterapeuter använde sig av 9-hole pegtest, Functional Indepence Measure (FIM) samt patientintervjuer. En del arbetsterapeuter gjorde bedömningen i personernas hemmiljö och kunde då intervjua eller videofilma vad och hur personen fungerade i vardagen innan de påbörjade denna behandlingsmetod. En arbetsterapeut beskrev:.. sen så filmade vi dem i aktivitet och den aktiviteten var då att bre 2 smörgåsar med, ja givna instruktioner, den ena skulle vara med 2 ostskivor och den andra med leverpastej och gurka. Och det gjorde vi det var utgångsläget utifrån behandlingsperioden då. För att få personen mer delaktig använde sig några arbetsterapeuten av ett självskattnings instrument till exempel Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Motor Activity Log (MAL) eller Stroke Impact Scale (SIS) där personerna själva fick skatta sig i sitt utförande och även satte upp mål för sin träning. Alla arbetsterapeuter betonade att det var av stor betydelse om personerna själva var motiverade och delaktiga i målet för träningen. Sammanfattningsvis kan man säga att urvalet skedde utifrån vissa kriterier när det gäller hand och armfunktion, kognition och motivation. Arbetsterapeuterna använde sig av olika bedömningsinstrument i aktivitet och funktion, både på kliniken och i klientens hem.

17 17 Klientens motivation - en förutsättning Analysen visade att arbetsterapeuternas upplevelse var att klienterna i CI-terapi har hög motivation redan innan de startade träningen. Under träningen behöver klienterna vara delaktiga, motiverade och ta eget ansvar. En arbetsterapeut uttryckte det som att de var taggade till tänderna men att arbetsterapeuterna också stöttar och hjälper dem med realistiska mål. Flera arbetsterapeuter menar att klienterna inte var delaktiga i valet av aktivitet utan att valet gjordes av arbetsterapeuten utifrån den motoriska rörelse som fanns behov av att träna. En arbetsterapeut menade dock att klienterna alltid är delaktiga för att det är en förutsättning, eftersom de ska utföra jobbet. En annan arbetsterapeut beskrev: dem var väldigt delaktiga på så sätt att de fick ha synpunkter på aktiviteten men vi gick ju inte in och planerade varje moment som utfördes innan de utfördes för det fanns inget utrymme för det och jag tror kanske inte heller att patienten har den förmågan att se vilka aktiviteter och vilka funktionsövningar som är bäst lämpade för att nå målet. Utan deras medverkan är ju främst det att diskutera kring vilka målen var för träningen... Den sociala interaktionen mellan klienterna upplevde de arbetsterapeuter som hade träning i grupp som mycket positiv. Flera menade att träningen gav dem något gemensamt att samtala kring och att klienterna även uppmuntrade varandra. En arbetsterapeut berättade: Just de att de jobbar i samma grupp och att de har samma önskan allihop, att bli bättre i handen och de peppar varandra och många patienter som är afatiker får lättare att prata efter de varit med, de tvingas att prata med de andra också och med oss de blir som en bonus. En annan arbetsterapeut menade att det är både på gott och ont att ha gruppträning då man jämförde sig med andra och såg deras framsteg. Flera påtalade också att det var en krävande träningsform och att klienterna måste ha en förståelse för vad det går ut på och ta eget ansvar. Hemträningen var den mest krävande delen menade arbetsterapeuterna, då klienterna var trötta på kvällen efter träningen på kliniken. Klienter som hade en sambo hade ibland inte möjlighet att träna planerade aktiviteter hemma då gamla vanor och roller var svåra att bryta. Ensamboende fick ta av sig handsken mer för att klara av sina vardagliga aktiviteter. En annan sak som arbetsterapeuterna menade är viktigt för motivation är att träningen och aktiviteten bör ske i sin naturliga miljö och variera under träningsdagen. Arbetsterapeuten berättade:

18 18 Just det här att byta rum...vi flyttade oss ordentligt mellan och att vi la in aktiviteter som var så olika som möjligt efter varandra så att man verkligen skulle känna litet omväxling...det går lättare att hålla motivationen uppe då och det blir roligare...en bred träning.. Sammanfattningsvis kan man säga att det var stor variation på hur arbetsterapeuterna uppfattade att klienterna var delaktiga i val av aktivet. De flesta arbetsterapeuter upplevde att klienterna var motiverade innan och påverkades positivt av gruppens interaktion. Klienternas intressen och mål Analysen visade att de flesta arbetsterapeuter väljer aktiviteter utifrån patientens mål och intresse. Oftast hade ett kontrakt skrivits angående vilka aktiviteter och träningar klienten förband sig att göra under behandlingsperioden, både på kliniken och hemma. Klienterna hade informerats om att de hade möjlighet att avbryta behandlingen och kontraktet om de inte orkade genomföra det. De flesta arbetsterapeuter uttryckte att de genom intervjuer och bedömningsinstrument med klienten kom fram till vilka mål som skulle sättas upp beroende på tidigare vanor och roller som personen hade och hur livssituationen såg ut. En arbetsterapeut hade på grund av den övriga verksamheten inte hunnit diskutera fram personliga mål för klienterna utan det var mer generella mål i den träningsgruppen. Det reflekterade hon över och påpekade själv att hon idag hade gjort annorlunda. Resultat av CIterapin visade ändå god effekt. Några arbetsterapeuter upplevde att några av klienterna var medvetna om vad de ville träna och bli bättre på och kom ibland själva med idéer. De flesta arbetsterapeuter menade dock att klienterna var så motiverade att de köper hela konceptet och insåg att träningen var ett medel för att nå sitt mål. En arbetsterapeut berättade:.men, det här med innebandyn tex. Det hade inte vi vågat oss på innan då, men då var det någon av dem som kom på när vi var i rörelserummet där att, kan vi inte testa det, och då tyckte de att det var jätteroligt, och då fick det återkomma. Flera arbetsterapeuter hade sett att klienternas tidigare vanor och roller hade stor betydelse vid upplägget av träningen samt om effekten kommer att kvarstå eller inte. Det var viktigt menade arbetsterapeuterna att klienterna fick använda aktiviteter i träning som var konkreta, där hela aktiviteten genomfördes, där aktiviteterna var lustfyllda och något som klienterna var intresserade av. Som en arbetsterapeut uttryckte det:

19 19..man måste hitta aktiviteter som man snabbt kommer igång med efter avslutad träning så att man inte faller in i gamla vanor, gamla rutiner igen. För två veckor är ganska kort tid.kroppen måste liksom få med sig handen i funktionen, va, därför man är ett vanedjur, så att säga, vanorna är starka. Och rutinerna sitter liksom i ryggmärgen. För de flesta arbetsterapeuter och klienter var matsituationen en viktig social situation. Och att kunna äta med kniv och gaffel och då använda båda sina händer utgjorde därmed ett bra mål för träningen. Några arbetsterapeuter hade det som ett uttalat generellt mål för alla klienter. Sammanfattningsvis kan man säga att arbetsterapeuterna genom bedömningsinstrument och intervjuer tillsammans med klienterna kommer fram till mål utifrån deras intressen, vanor och roller. Arbetsterapeutens roll Analysen visar att arbetsterapeuterna bidrog med ett aktivitetstänkande, träning av handen i rätt miljö och sjukgymnasterna bidrog med repetitiva, intensiva rörelser. Redan i förberedelserna av denna metod samarbetade arbetsterapeut och sjukgymnast för att planera och schemalägga lagom svåra, repetitiva, intensiva aktiviteter och rörelser individuellt för varje person. Det är bra med en kombination och helhetssyn av båda professionerna. Flera arbetsterapeuter uttryckte det som att det bara var positivt med detta arbetssätt det ökar förståelsen för varandras yrken. De flesta arbetsterapeuter upprättade ett kontrakt tillsammans med varje klient med en beskrivning på de aktiviteter klienten skulle utföra hemma, när handsken skulle användas eller inte användas och vilka riskmoment som fanns. Ett individuellt schema planerades dagligen, utifrån deltagarens förmåga och handfunktion, med olika aktiviteter under flera 45-minuters pass varje dag. Varje pass delades in i mindre pass på 5-15 minuter för de olika aktiviteterna. Flertalet av arbetsterapeuterna tränade klienterna under 2 veckor, 5 dagar per vecka. Men några tränade istället under 3 veckor, 3 dagar per vecka. En arbetsterapeut utryckte det: Åh, det har vi pratat mycket om, egentligen det här, om det är jobbigare eller lindigare än den här 2 veckors perioden, när de tränar intensivt under 6 timmar om dan. Om den egentligen är så mycket jobbigare än våran period som då sträcker sig under 3 veckor. För det här med att ha handsken på sig hemma kan ju vara jobbigt. Arbetsterapeuten tog hänsyn till vad klienten klarade av. Om aktiviteten var för lätt, för svår eller upplevdes som tråkig så bytte arbetsterapeuten ut den mot en lagom utmanande aktivitet. Klienten började träningen på en lättare nivå och när man klarade det träningsmomentet så

20 20 höjdes svårighetsgraden på aktiviteten. Det är detta Taube menar med shaping. En arbetsterapeut beskrev det som: Man kan ju ta det här att plocka in tvätt i en tvättmaskin exempelvis att man kan börja med små lätta plagg sen blir det svårare ju tyngre, större plagg dem bär eftersom det blir tyngre och det är svårt Några arbetsterapeuter menade att klienterna inte skulle vila för mycket då syftet med dessa intensiva och repetitiva rörelser var att påverka hjärnan. Andra arbetsterapeuter framhöll vikten av att lägga in raster och vila mellan de intensiva träningspassen just för att kunna tillgodogöra sig denna intensiva träning. Ett annat sätt att träna aktiviteter på var att ta tid på hur fort patienten utförde de. Meningen var då att de skulle bli snabbare och säkrare. Men andra arbetsterapeuterna menade att det var viktigt att klienterna utförde rörelsen på rätt sätt och inte bara snabbt och intensivt. Arbetsterapeuterna menade att det är lätt att hamna i ett visst rörelsemönster när man har drabbats av stroke och endast har en väl fungerande hand. Om träningen skulle ge effekt behöver man bryta det mönstret och sedan träna in nya vanor och därmed förändra rörelsemönstret i den svaga handen i de dagliga aktiviteterna. Flera arbetsterapeuter berättade om fördelen med att klienterna ofta byter miljö mellan passen då de även fick träning på annat sätt under tiden. Arbetsterapeuten menade: Ja, man höll på i minst 45 minuter och sen så hade vi möjlighet till lite vila då. Ja, vi bytte lokal och sånt, den kvarten så att säga blev över på varje timme för en arbetsterapeut är det ju självklart att man för in dem här aktiviteterna och man för fram strykbrädan och vi är i skåpen och att vi liksom utnyttjar miljön. Sammanfattningsvis kan man säga att det var en fördel att arbeta i team i CI-träningen. Utformning av ett individuellt schema skedde dagligen av aktiviteter som var på lagom nivå och kunde utföras repetitivt och intensivt. Det var viktigt att de försökte bryta sina rörelsemönster och vanor för att kunna behålla effekten av CI-träningen. Vardagliga aktiviteter inom CI-terapi På kliniken Analysen visade att arbetsterapeuter för det mesta använde aktiviteter från boende, fritid samt arbete men även funktionsträning i konstruerade aktiviteter. Klienterna skulle ha den så kallade handsken på sig under hela dagen med reservation för vissa situationer där det fanns risk att de kunde skada sig eller inte ha möjlighet att klara av en aktivitet som till exempel att dricka varma drycker eller toalettbesök. De flesta arbetsterapeuterna hade fått en pärm med

21 21 förslag på en mängd olika aktiviteter, en så kallad aktivitetsbank, från kurstillfället. Flera av klinikerna hade även utvecklat en egen aktivitetsbank utifrån klinikens egna möjligheter när det gäller lokaler och personal. De aktiviteter som arbetsterapeuterna använde inom personlig vård har varit knäppa knappar på skjorta/tröja. Arbetsterapeuternas erfarenheter var att personlig-vård aktiviteter mestadels tränas i hemmet, den naturliga miljön, men det förekom även på kliniken. Aktiviteter inom boende kunde vara olika hushållsaktiviteter som att lägga in tvätt i tvättmaskinen, hänga tvätt, stryka, putsa fönster. Inom köksaktiviteter fick de flytta kastruller, fylla vatten i olika kärl och hälla i och ur, plocka fram/ställa upp porslin i skåp, plocka ur diskmaskinen/diskstället, skala/skära grönsaker, frukt och bröd och vispa grädde. En arbetsterapeut berättade:..stryka och vika, det blir ju som en hel aktivitet,kan man säga eller äta äpplen eller att skala och skära äpplen det blir ju, då gjorde vi en fruktsallad- där man både skalar och skär och blandar så vissa saker blir ju hela aktiviteter och andra inte. Inom området fritid fick klienterna spela solitär, vända på spelkort eller spela kort i hållare, måla och rita, vara i verkstaden och hamra, spika och skruva. Inom kontor kunde de få till uppgift att bläddra i kataloger, skriva på tangentbord eller använda penna att fylla i en tipsrad och skriva inköpslista. En arbetsterapeut beskrev:..sen är det ju även en del konstruerade med spel och plock ja, typ flytta pinnar...plocka med saker,jobba med klädnypor men vi försöker ha riktiga aktiviteter. Utomhusaktivteter kunde vara boule och boccia. Trädgårdsaktiviteter kunde vara att klippa buskar, rensa rabatter och plantera lökar. En arbetsterapeut berättade: bara ta det här med solrosfrön från en solros för att plantera fröna sen, bara det där är pillrigt och kräver mycket finmotorik för att jobba med och det går fort och är utmanande. Måltiderna var generellt ett viktigt träningsmoment i CI-terapin. Det fanns stora variationer mellan hur arbetsterapeuterna resonerade runt att använda måltiderna som träning men gemensamt för dem var att de använde den sociala delen av detta moment. De flesta lät klienterna ha handsken på sig och några arbetsterapeuter var i vissa fall fysiskt den andra handen för att de skulle kunna äta med båda besticken. Ett fåtal av arbetsterapeuterna lät klienterna äta med båda händerna. När det gällde själva matlagningen som aktivitet fick man

22 22 enligt arbetsterapeuterna dela upp matlagningen i delmoment för att få fram moment som är repetitiva och intensiva. En arbetsterapeut uttryckte: Det går inte att säga att man ska tillaga en hel måltid för det blir inte tillräckligt intensivt och repetitivt. Så därför får man bryta ned det annars blir det inte CI-terapi Sammanfattningsvis kan man säga att arbetsterapeuterna generellt använde aktiviteter som klienterna gjorde i sitt vardagliga liv. För att träningen skulle bli så repetitiv och intensiv som möjligt använde de även konstruerade aktiviteter för att följa CI-terapins grundare Taubs rekommendationer. I hemmet Analysen visade att det varierar mycket på hur hemträning och hemuppgifter utformades på de olika klinikerna. Gemensamt var att handsken skulle bäras enligt överenskommelse. Kontraktet om användning av handsken innebar alltifrån 2 timmar om dagen till 90 % av den vakna tiden. På en av klinikerna fick de dock ta av sig handsken hemma, men skulle använda den svaga handen så mycket som möjligt. Hemträningen byggde på vad klienterna brukade göra hemma och där man tillsammans med arbetsterapeuten kom fram till de aktiviteter som passade att göra. Det var dels vardagliga uppgifter i hemmet som att hänga tvätt eller att plocka ur diskmaskinen, men även personlig vård aktiviteter som att kamma sig, lägga make up och klä på sig. En arbetsterapeut berättade att de lånade ut en anpassad skärbräda som hjälpmedel för att klienten skulle kunna skära grönsaker. Några kliniker lånade också ut spel och plockgrejer som solitär och kortlek för att klienten skulle kunna träna repetitivt och öka intensiteten. En arbetsterapeut berättade: De skriver kontrakt över vilka aktiviteter de skall göra hemma...aktiviteter som hon ska göra med den här handsken på morgonen, det är att bläddra i tidningen, torka av bordet, bre smörgåsen själv, duka fram frukost till sig och sin man De klienter som var ensamboende var tvungna att ta av sig handsken mer än dem som var sammanboende på grund av restriktionerna att inte skada sig eller vid behov av tvåhandsfattning. Men även vid en för klienten social genant situation ute i samhället, fick en klienten ta av sig handsken. Med tanke på säkerheten för patienten uttryckte en arbetsterapeut:

23 23 vissa saker då som är farliga då eller heta drycker som regel ska man aldrig ha sin svaga hand då gå i trappor och hålla i ledstång Sammanfattningsvis kan man säga att de arbetsterapeuter vi intervjuade hade varierande mycket hem/helgträning för klienterna men gemensamt var de restriktioner för när de skulle ha på sig handsken. Utvärdering av CI-terapi Analysen visade att utvärdering skedde dagligen och efter genomförd träningsperiod samt efter 3-6 månader. Arbetsterapeuterna ansåg att metoden var bra och användbar genom att de använde aktiviteter som är meningsfulla i vardagen. Flera arbetsterapeuter berättade att de dagligen hade samtal, utvärderingar med klienterna om hur det gick, hur klienterna upplevde träningssituation. En arbetsterapeut uttryckte:..när man använder den här MAL:en.det tyckte jag var ett väldigt bra redskap..man kunde liksom väldigt väl få in i diskussioner hur viktigt det va, att man skulle göra på ett visst sätt, och att man inte skulle hoppa över moment som vi hade pratat om, att man skulle prova kommande dag då. Så att det blev en uppföljning, ständig uppföljning under de här två veckorna kring vilka aktiviteter man utförde och vilka man inte utförde och varför man inte utförde dem. Hur meningsfull aktiviteten upplevdes av klienten uttryckte flera arbetsterapeuter som att själva aktiviteten inte alltid var meningsfull men att klienterna förstod att träningen var ett medel för att nå deras egna individuella mål. De flesta arbetsterapeuter menade att CI-terapi var en bra behandlingsmetod att erbjuda patienterna utöver de konventionella behandlingsmetoder som återfinns på klinikerna. Några spontana ord från arbetsterapeuterna; Det är kul!, Det är spännande. I rehabilitering ska man kunna ge patienterna möjlighet till ett bättre liv hemma och i olika aktiviteter i samhället. Arbetsterapeuterna är överens om att CI-terapi endast kan erbjudas vissa klienter på grund av de kriterier av handfunktion och kognition som krävs för att kunna delta. De trodde ändå att metoden kunde ge god effekt på personer som inte uppfyller kriterierna. En arbetsterapeut uttryckte det Alltså jag tycker från början när jag gick med i det här, då kändes det som att vadå, det här är inte arbetsterapi, och det är inte naturliga situationer, och lite sådär. Nästan lite anti, men samtidigt tycker jag så här, blir patienten bättre och på så här kort tid, så vi är ju till för våra patienter, så varför ska vi inte göra det då, och vi har tänkt som så att vi gör det så arbetsterapeutiskt vi kan och det ändå patienten som bestämmer, det