allvarlig matallergi

Transkript

1 Behandling av allvarlig matallergi sammanfattning Att ha en allvarlig matallergi kan vara ett svårt, men dolt, handikapp och tyvärr finns det inga tester som kan förutsäga vem som har risk att utveckla svåra reaktioner på mat. Nivån av IgE-antikroppar i blod eller storleken av hudpricktest förutsäger aldrig hur någon kommer att reagera. De riskfaktorer som är kända för att få en svår reaktion är en dåligt kontrollerad astma samt att vara allergisk mot många olika allergen. Tidigare allergiska reaktioner kan hjälpa till att förutsäga svårighetsgraden, men framför allt hjälper det till att besluta om vem som ska ha en adrenalin autoinjektor. Det är viktigt med en riskbedömning av ansvarig läkare, att endast skriva ut adrenalin autoinjektor till dem som haft en anafylaxi tidigare, samt att undervisa i hur denna fungerar inkluderande att patienten får ge sig själv adrenalin. Att alltid behöva ha med sig en adrenalin autoinjektor har i en ny publikation visats vara stressande och förknippat med en sämre livskvalitet för många. Caroline Nilsson, MD, PhD, Inst. för klinisk vetenskap och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet och Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm kontaktadresse: Caroline Nilsson Sachsska barn- och ungdomssjukhuset SE Stockholm caroline.nilsson@sodersjukhuset.se Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm Förekomsten av matallergi ökar och kan klassificeras som ett folkhälsoproblem (1). Allvarlig matallergi är vanligare än svår astma och i Barnens Miljöhälsoenkät genomförd 2011 i Sverige uppger 8 % av 12 åringarna att de har läkardiagnostiserad matallergi (2). Allergiska reaktioner på mat varierar från lindrig klåda i munnen till anafylaxi, vilket är en snabbt insättande reaktion från flera organsystem som är potentiellt livshotande (3). Internationella studier visar att anafylaxi ökar och att den dominerande utlösande orsaken är olika livsmedel (4, 5). Trots att det finns risk för allvarliga allergiska reaktioner och även risk att dö, finns det idag ingen botande behandling vid matallergi. För dem som har en allvarlig matallergi påverkas vardagslivet ständigt och den kan vara ett svårt, men ofta osynligt, handikapp (6, 7). Individer med allvarlig matallergi måste ständigt vara på sin vakt och undvika det livsmedel som kan utlösa en allergisk reaktion. De måste också vara beredda på att behandla allergiska symtom om de oavsiktligt får i sig det de inte tål. De allra flesta med allvarlig matallergi har en IgE-förmedlad matallergi, men det finns också andra mer ovanliga allergiska reaktioner som kan leda till allvarliga symtom. Det är viktigt att känna till att sensibilisering, d.v.s. förekomst av IgE-antikroppar mätt i blod eller hud, inte är lika med klinisk allergi (4). Hur vanligt är allvarlig matallergi? En allvarlig allergisk reaktion, oavsett vad som utlöst denna, kallas för anafylaxi och definieras som en akut, svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighets-reaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande (3). World Allergy Organization har i början av 2010 talet gett ut riktlinjer för diagnostik och behandling av anafylaxi då globala riktlinjer saknades tidigare. Anafylaxi utlöst av mat är vanligare hos barn och ungdomar, medan vuxna oftare får anafylaxi av läkemedel. En svensk retrospektiv journalbaserad genomgång 2007 bland barn och ungdomar (0 18 år) som sökte akut på någon av Stockholms tre akutmottagningar för anafylaxi visade en incidens på 32 per barn/ ungdomar och år oavsett orsak. I 92 % av fallen var mat orsaken till reaktionen. Det fanns en grupp barn och ungdomar som inte uppfyllde kriterierna för anafylaxi men hade 22 allergi i prakxsis 3/2013

2 Adrenalin är förstahandsvalet vid behandling av allvarlig allergi/anafylaxi. Det är livräddande genom att snabbt ha en kärlsammandragande effekt och lindra luftvägsobstruktionen som orsakas av slemhinneödem, samt förhindra och förebygga blodtrycksfall och chock. Foto: ALK ALBELLO underbehandlad eller obehandlad astma är en stark riskfaktor och kan leda till att en allvarlig allergisk reaktion uppstår efter att matallergenet i fråga ätits av misstag. Den svenska anafylaxistudien visade att pollenallergiska barn oftare sökte med livsmedelsutlöst anafylaxi under pollensäsongen jämfört med resten av året (8). Andra bidragande faktorer kan vara infektioner, alkohol, menstruation, stress, kraftig avkylning och ansträngning. Vissa matallergen, exempelvis vete, förknippas med ansträngningsutlöst anafylaxi. Dessa individer kan få reaktion när vete äts i samband med ansträngning inom några timmar, men får inga symtom när de äter vete och inte anstränger sig. För en del individer krävs mer än en bidragande faktor för att svåra allergiska symtom ska utlösas (11). Barn som är allergiska mot många olika matallergen och ungdomar som har kvar sin mjölk-, vete- eller äggallergi har en ökad risk för att reagera svårt då de av misstag får i sig det de är allergiska emot. Mjölkallergi som kvarstår upp i tonåren och i vuxen ålder kan ge mycket svåra allergiska symtom vid intag av extremt små mängder mjölk, vilket medför ett svårt handikapp för de drabbade. Allvarlig matallergi utredning och diagnostik Anamnes Genom en noggrann anamnes är det ofta möjligt att identifiera utlösande matallergen. Dosen som utlöste reaktionen ger tillsammans med de akuta symtomen en god uppfattning om svårighetsgraden. En liten dos som snabbt utlöser en svår reaktion talar för en svårare allergi. Symtomen uppkommer vanligen snabbt efter exponering, från några minuter till ett par timmar. En allvarlig reaktion borde tala för att nästa reaktion också kan bli allvarlig, men de få studier som har undersökt detta visar inget övertygande samband. En studie visar att upprepad jordnötsprovokation hos samma individer inte ger samma symtom. En lindrig reaktion vid första tillfället kunde bli en svår reaktion vid andra provokationen och tvärtom. Det var dosen som åts som verkade ha betydelse för reaktionen (12). behandlats med adrenalin innan de kom till sjukhus. Det går inte att utesluta att dessa barn hade haft svårare symtom om de inte hade behandlats. Om bägge grupperna slogs samman, var incidensen 51 per barn/ungdomar och år (8). Utlösande livsmedel och riskfaktorer IgE-förmedlad allergi är den vanligaste orsaken till allvarlig matallergi och de allergen som oftast utlöser svåra reaktioner är trädnötter och jordnötter. I den svenska studien ovan orsakades drygt 50 % av fallen av jordnöt och trädnötter, framförallt cashewnöt (8). Mjölk, ägg och vete är vanliga allergen framförallt hos de yngre barnen och är därför också en vanlig orsak till allvarlig allergisk reaktion. Det viktigt att veta att alla matallergen kan ge en allvarlig allergisk reaktion. Dock kan vi med dagens diagnostiska metoder inte förutsäga risken för att reagera med allvarlig allergisk reaktion (9, 10). Det finns flera olika faktorer som ökar risken för svåra allergiska reaktioner. En riskfaktor är ålder. Små barn kan inte uttrycka hur de mår och kan därför få en svår reaktion och en sent insatt behandling. Tonårstiden är förknippad med riskbeteende och de tonåringar som har en bestående matallergi tar ofta större risker än tidigare. Samtidig annan sjukdom som exempelvis astma, mastcellssjukdomar och andra allergiska manifestationer ökar risken för svår allergisk reaktion. En allergi i prakxsis 3/

3 Barnen och ungdomarna i den retrospektiva journalbaserade studien som sökte akut under 2007 har följts upp vad gäller nya akuta allergiska reaktioner på mat. Studien indikerar att det inte går att förutsäga svårighetsgraden på en ny reaktion (12). Analys av IgE-antikroppar Eftersom de flesta med allvarliga allergiska reaktioner på mat har en IgE-förmedlad allergi så är det naturligt att utreda med analys av IgE-antikroppar, men analysera endast IgE-antikroppar för misstänkta allergen. Om detta görs med hudpricktest eller med analys av IgE-antikroppar i blod brukar sällan ha betydelse då överensstämmelsen mellan dessa vanligtvis är god. Storleken på kvaddeln vid hudpricktest och IgE-nivån i blod korrelerar till sannolikheten att reagera. Ju större kvaddel eller högre IgE-nivå desto större sannolikhet för en allergisk reaktion då allergenet äts. Korrelationen varierar beroende på allergen och barnets ålder. Ju yngre barn desto lägre nivå av IgE-antikroppar kan vara förknippat med symtom. Observera, det finns inget samband mellan storleken på kvaddeln eller IgE-antikroppsnivån och svårighetsgraden av symtomen. En stor kvaddel eller hög IgE-nivå behöver inte leda till en allvarlig reaktion och tvärtom (10). På senare år har molekylär allergologi, det vill säga möjligheten att mäta IgE-antikroppar mot enskilda proteiner i olika allergen, blivit ett bra tillskott för en säkrare diagnostik (13). Det har blivit möjligt att skilja mellan primär sensibilisering, «äkta» allergi och sensibilisering mot jordnötter beroende på korsreaktivitet med björk. Vi kan dock fortfarande inte förutsäga svårighetsgraden av reaktionen. Analys av den basofila granulocytens känslighet CD- sens En ny-gammal metod för att diagnostisera allergi är att stimulera basofila celler med allergen. Vid IgE-förmedlad allergi, är mastceller i vävnaden och basofila celler i blodet sensibiliserade med IgE-antikroppar mot allergenet som individen reagerar emot. Genom att stimulera de basofila cellerna i provrör med lägre och lägre doser av allergenet, kan den minsta mängd allergen som stimulerar cellerna mätas. Metoden kallas CD-sens. Den har visat sig vara en användbar ersättning för komplexa allergenprovokationer (14) och en god korrelation har konstaterats mellan CD-sens och dubbelblind placebokontrollerad provokation med jordnöt (15). Hudpricktest, IgE-antikroppar i blod, molekylär allergologi eller CD-sens kan utesluta eller indikera en IgE-förmedlad allergi. Dock finns det andra allvarliga allergiska reaktioner av mat som inte är IgE-förmedlade, exempelvis histaminintoxikation eller «food protein induced enterocolitis symdrome» (FPIES), se faktaruta 1. För dessa diagnoser som kan vara nog så besvärliga finns inga enkla tester och anamnesen blir ännu viktigare. En provokation med misstänkt livsmedel kan behövas för att en diagnos ska kunna ställas. Matprovokationer Provokationer kan göras luftburet eller oralt. Orala provokationer görs oftast öppna men kan också blindas. Blinda provokationer passar bra vid utredning av matallergi hos äldre barn/ungdomar med uttalad rädsla, samt vid diffusa symtom. Det går att göra en provokation med i stort sett all mat, men det är viktigt att börja med en tillräckligt låg dos av maten. Vanligtvis görs provokationer med ett livsmedel med ökande doser med 30 minuters mellanrum och med 2 timmars observation efter sista dosen. Provokationens sista dos ska motsvara en normalportion för åldern. Det är dock inte helt riskfritt att utföra provokationer då svåra allergiska reaktioner kan uppträda. Provokationer hos barn och ungdomar med tidigare anamnes på allvarlig allergisk reaktion bör därför utföras på sjukhus. Personal som utför provokationerna måste ha god kännedom om akut behandling av svåra allergiska symtom. Behandling av allvarlig matallergi Dietbehandling I dagsläget finns inga etablerade behandlingsstrategier för att bota matallergi men studier pågår i hela världen. Den enda strategi som finns är att strikt undvika det livsmedel individen är allergisk emot. Detta kan medföra stora problem och oförståelse från omgivningen. Många som inte är allergiska har svårt att förstå hur liten mängd som behövs för att vissa allvarligt allergiska individer ska får en svår allergisk reaktion. Svårt matallergiska barn har en sämre vikt- och längdutveckling jämfört med friska barn i samma ålder, samt en ökad risk för lågt energiintag med malnutrition som följd (16). Det är ur näringsmässig synpunkt viktigt att ge alternativ till de livsmedel som utlöser allergin. Exempelvis, alternativ på mjölkfri ersättning om barnet har mjölkallergi, även till äldre barn och framför allt till de med många allergier eller uppfödningssvårigheter. Kontakt med en dietist är nödvändigt för att individen och dess familj ska få uppdaterad kunskap. Många barn som har upplevt svåra allergiska reaktioner orsakade av mat vill inte äta, de litar inte på att det de får är något de tål. Glöm då kostcirkeln och låt barnen äta det de tål och vill, men i samråd med en dietist. Även om livsmedlet i fråga undviks så måste de med svår matallergi alltid vara beredda att behandla akut uppkomna allergiska symtom samt vara utrustade med adekvata mediciner. Medicinsk behandling vid akuta symtom Adrenalin är förstahandsvalet vid behandling av allvarlig allergi/ anafylaxi och är livräddande genom att snabbt (5 10 minuter) ha en kärlsammandragande effekt, lindra luftvägsobstruktionen som orsakas av slemhinneödem och förhindra och förebygga blodtrycksfall och chock (17). Adrenalin i autoinjektor finns i olika utföranden. Alla ska tas intramuskulärt i lårmuskeln på lårets utsida. Övriga läkemedel kan vara luftrörsvidgande medicin att inhalera. Vid anafylaxi kan antihistaminer dämpa klåda, flush, urtikaria, angioödem samt näs- och ögonsymtom, men de har ingen effekt på luftvägsobstruktion, blodtrycksfall eller chock och ska inte användas istället för adrenalin (18). Det diskuteras världen över om kortison ska användas eller inte vid svår allergi. Helt klarlagt är att kortison inte kan ersätta adrenalin. Kortison har effekt 24 allergi i prakxsis 3/2013

4 efter ca 3 4 timmar och ges regelmässigt vid allvarlig reaktion/ anafylaxi men det finns inga studier om dess effekt efter det akuta skedet. Kortison skrivs ofta ut som akutmedicin vid matallergi, men har ingen plats i det akuta skedet eftersom effekten kommer sent. Individer med allvarlig matallergi ska vara utrustade med adrenalin autoinjektor och en skriftlig behandlingsplan där det framgår när och hur de ska medicinera. Adrenalin är det enda livräddande läkemedlet vid anafylaxi. När en adrenalin autoinjektor skrivs ut måste individen och dess familj utbildas om anafylaxi och om hur adrenalin autoinjektorn fungerar och tas/ges. I behandlingsplanen ska det stå vad barnet/ungdomen är allergisk emot samt vad som ska göras om en allergisk reaktion uppkommer. Icke-sederande antihistamin kan läggas till i dubbel dos efter att adrenalin har getts. Full effekt av antihistamin kommer efter minuter. Det är viktigt att läkaren bedömer vem som behöver adrenalin då en ny publikation har visat att alltid behöva ha med sig en adrenalin autoinjektor kan vara stressande och förknippat med en sämre livskvalitet för många (19). Teamarbete Att vara allvarligt matallergisk kan för många drabbade och deras familjer ha en negativ effekt på livskvaliteten. Många har ofta allergi mot flera olika livsmedel samt mot pälsdjur och pollen. De har ofta också astma och atopiskt eksem. För att begränsa de psykologiska och sociala effekterna av matallergi är det viktigt att ta hänsyn också till dessa aspekter, inte bara det rent medicinska runt allergisjukdomen. Det är en stor fördel att kunna arbeta i team runt dessa familjer. Teamet kan se olika ut sett över tid beroende på vilket behov som finns, men att ha tillgång till sjuksköterska, läkare, psykolog och dietist, alla med särskilt intresse för och kunskap om allergisjukdomar, är en stor fördel. Även andra yrkeskategorier kan förstås komma i fråga. Dietisten har stor kunskap om specialkost och måste arbeta för att barnet/ungdomen får ett fullgott energi/näringsintag och växer adekvat. Barnpsykologen kan hjälpa föräldrarna i sitt förhållningssätt till Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) Troligen en cellmedierad allergisk reaktion som drabbar framförallt barn under 1 år. Barnen reagerar ca 2 4 timmar efter intag av maten med kraftiga upprepade kräkningar och blir ofta mycket medtagna. Senare brukar diarré uppträda. Ofta söker dessa familjer med sina barn på akutmottagningen och symtomen misstolkas då ofta som gastroenterit eller allvarlig infektion, exempelvis sepsis. Hela förloppet klingar av inom 3 dygn. Vid utredning hittas vanligtvis inga IgE-antikroppar mot det som utlöst reaktionen. De vanligaste utlösande livsmedlen är mjölk, vete, havre och ris. Histaminintoxikation Vissa livsmedel kan utveckla höga mängder histamin då de förvaras länge och under undermåliga omständigheter. Exempelvis kan tonfisk, då den förvaras för varmt och för länge, bilda höga mängder histamin. De som då äter denna tonfisk får symtom som rodnad och flush i huden, kraftiga magsmärtor, kräkningar och diarré. En del kan bli kraftigt medtagna och svimma. barnet/ungdomen och dess allergier. Det kan lätt utvecklas till att föräldrarna tycker så synd om sitt barn att de har svårt att stödja barnets friska sidor så att den normala utvecklingen kan fortgå. Sjuksköterskan kan vara familjens kontaktperson gentemot sjukvården. Läkaren har det medicinska ansvaret för utredning och behandling. Ett exempel där team-arbete kan vara nödvändigt är för barn/ungdomar som haft flera svåra allergiska reaktioner på mat och därför är mycket försiktiga med ny mat och mat på nya ställen. Till exempel skollunchen kan vara ett stort problem (2). Här kan både läkare, dietist och psykolog behövas för att barnet/ungdomen ska kunna/våga äta i skolan så att ett adekvat näringsintag upprätthålls. Kommande behandlingar Runt om i världen pågår studier med olika behandlingsstrategier. Flera olika former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas; oral (i munnen), sublingual (under tungan), epikutan (i överhuden) eller subkutan (under överhuden) administrering av små mängder av naturliga eller modifierade matallergen. Alla strategier går ut på att försöka inducera tolerans. Oral immunoterapi verkar vara mest lovande utifrån tidigare små studier (20). Oral immunoterapi startar med mycket små doser av det livsmedel som individen är allergisk emot. Doserna ökas över tid. Behandlingen är behäftad med många biverkningar i form av allergiska reaktioner. Trots detta har flera studiepatienter lyckats tåla det de tidigare fick svåra reaktioner av. Dock är det fortfarande oklart om patienterna blir toleranta för all framtid eller om det är en tillfällig tolerans så länge de fortsätter med livsmedlet ifråga. Mekanismerna som åstadkommer de immunologiska förändringarna vid behandlingen är fortfarande oklara (20). Dock verkar det vara en omprogrammering av T-hjälparceller, från T-hjälparcell typ 2 som påverkar B-cellerna att producera IgE-antikroppar, till T-hjälparcell typ 1 som istället påverkar B-cellerna att producera IgG-antikroppar, genom att antigenet (livsmedlet ifråga) presenteras för tarmslemhinnas celler (21). Tyvärr får individer med allvarliga allergiska reaktioner sällan delta i dessa studier. En liten men intressant behandlingsstudie med oral immunoterapi under skydd av anti-ige-antikroppar (Omalizumab) har genomförts och har visat goda resultat samt få biverkningar. Omalizumab är ett godkänt läkemedel mot svår allergisk astma. I studien behandlades 11 skolbarn med IgE-förmedlad mjölkallergi (IgE mot mjölk var mellan ku/l) med Omalizumab i 9 veckor. Därefter startade den orala immunoterapin med mjölk under fortsatt behandling med Omalizumab i veckor. Omalizumab sattes ut och 2 månader senare utfördes en dubbel-blind mjölkprovokation. Nio av elva barn klarade provokationen utan symptom (22). Effekten av Omalizumab har studerats genom att undersöka basofilernas reaktivitet före och efter behandling, vilket gjordes i en studie där 16 jordnötsallergiker deltog. Man såg att patienternas basofila celler allergi i prakxsis 3/

5 före behandling med Omalizumab reagerade på jordnöt i provrör, men efter behandlingen avtog cellernas reaktivitet (23). Enskilda fall av behandling med Omalizumab och oral immunoterapi under kontroll med CD-sens har genomförts i Stockholm med hittills goda resultat. Ett av fallen är en flicka som vid 15 års ålder var allergisk mot mjölk, ägg, nötter, jordnötter samt pälsdjur och pollen. Hon hade allergisk astma och ett svårbehandlat eksem samt rinokonjunktivit under pollensäsongen. Flickan fick av misstag i sig mjölk i form av ost i ett bröd och reagerade med svår anafylaxi med andningsstillestånd. Hon utvecklade en rädsla för att äta efter reaktionen och mådde mycket dåligt. Vi provade att behandla med Omalizumab och följde förloppet med CDsens. Efter 3 månaders Omalizumab-behandling slutade flickans basofila celler att reagera på mjölk. En försiktig mjölkprovokation genomfördes utan symtom. Därefter fick hon starta med mjölk i låg dos hemma och successivt öka dosen. När flickan drack/åt mjölk helt utan restriktioner startade nedtrappning av Omalizumab. Idag har hon en mycket låg dos av läkemedlet men tål fortfarande mjölk obegränsat. Astman och eksemet är under god kontroll och nedtrappning av Omalizumab fortsätter. Förutom livräddande mediciner i form av adrenalin kan team-arbete där både läkare, dietist, psykolog, och sjuksköterska träffar patienten och dess familj samtidigt, vara en stor hjälp för patienten att klara av vardagen. Svårighetsgraden av en allergisk reaktion är svår att förutsäga, men nya tester där de basofila cellernas känslighet studeras verkar ha en god möjlighet att utesluta allergisk reaktion och kan vara ett bra och riskfritt alternativ till matprovokationer. I dagsläget finns ingen botande behandling men nya intressanta studier med olika former av immunoterapi med livsmedel pågår och önskvärt vore att dessa studier framförallt fokuserar på de med svårast matallergi. Referenser 1. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2011; 129(5): Socialstyrelsen. Barns och ungas hälsa, vård och omsorg Stockholm SFFA. Anafylaxi. Rekomendationer för omhändertagande och behandling Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2): S Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2): S Cummings AJ, Knibb RC, King RM, Lucas JS. The psychosocial impact of food allergy and food hypersensitivity in children, adolescents and their families: a review. Allergy 2010; 65(8): Ostblom E, Egmar AC, Gardulf A, Lilja G, Wickman M. The impact of food hypersensitivity reported in 9 year-old children by their parents on healthrelated quality of life. Allergy 2008; 63(2): Vetander M, Helander D, Flodstrom C, Ostblom E, Alfven T, Ly DH, et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children--a population-based case study of emergency department visits. Clin Exp Allergy 2012; 42(4): Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129(4): Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Borres MP, Nilsson C. Oral peanut challenge identifies an allergy but the peanut allergen threshold sensitivity is not reproducible. PLoS One 2013; 8(1): e Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12(4): Vetander M. Personal communication Borres MP, Ebisawa M, Eigenmann PA. Use of allergen components begins a new era in pediatric allergology. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22(5): Nopp A, Johansson SG, Ankerst J, Bylin G, Cardell LO, Gronneberg R, et al. Basophil allergen threshold sensitivity: a useful approach to anti-ige treatment efficacy evaluation. Allergy 2006; 61(3): Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Rudengren M, Borres MP, Nilsson C. Basophil allergen threshold sensitivity, CD-sens, IgE-sensitization and DBPCFC in peanut-sensitized children. Allergy 2012; 67(2): Santos AF, Lack G. Food allergy and anaphylaxis in pediatrics: update Pediatr Allergy Immunol; 23(8): Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008; 63(8): Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2008;126(3): Pinczower GD, Bertalli NA, Bussmann N, Hamidon M, Allen KJ, DunnGalvin A, et al. The effect of provision of an adrenaline autoinjector on quality of life in children with food allergy. J Allergy Clin Immunol 2013;131(1): e Beyer K. A European perspective on immunotherapy for food allergies. J Allergy Clin Immunol 2012;129(5): Akdis CA, Akdis M. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(1): Nadeau KC, Schneider LC, Hoyte L, Borras I, Umetsu DT. Rapid oral desensitization in combination with omalizumab therapy in patients with cow s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(6): Gernez Y, Tirouvanziam R, Yu G, Ghosn EE, Reshamwala N, Nguyen T, et al. Basophil CD203c levels are increased at baseline and can be used to monitor omalizumab treatment in subjects with nut allergy. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154(4):