Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010

Transkript

1 Akut internmedicin sprogram 2010 AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient... 2 Chock... 3 Medicinsk prioritering av akuta patienter Triage... 4 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting

2 AKUT OMHÄNDERTAGANDE 2(4) AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla därefter livshotande tillstånd enligt: A-B-C-D-E-konceptet. Registrera tiden. A Airway luftväg Kontrollera-undersök: Indragningar och paradoxalt andningsmönster. Titta i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn efter utandningsluft. Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri luftväg med hjälp av svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspiration. B Breathing andning Kontrollera-undersök: Cyanos, andning (frekvens, mönster, djup, auxilliär). Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och trachealdeviation (åt den friska sidan) vid tryckpneumothorax. Auskultera initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Blodgasanalys. Pulsoximetri. Åtgärder: Oxygen med högt flöde till alla påverkade patienter. Se särskilt program Oxygenbehandling. Otillräcklig alveolär ventilation, överväg assisterad andning med mask och blåsa. C Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas, hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkanyler (PVK) med minst 1,3 mm diameter. EKG-övervakning. Iv vätska, inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1-2 timmar vid chock. D Disability neurologisk status Kontrollera-undersök: Glasgow Coma Scale (se program Medvetande-rubbningar ). Pupillstorlek och ljusreaktion, ögonrörelser (Doll s eye test vid medvetslöshet). Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos. Åtgärder: Vid behov inj glukos iv. B 1 -vitamin (Betabion 50 mg/ml, 2 ml iv) på vid indikation. E Exposure exponering Kontrollera-undersök: Habitus och hull. Dofter. Inspektera hela hud-kostymen, vänd på patienten, sök traumatecken, även i hårbotten. Mät kroppstemperaturen. Fortsätt med sekundärbedömning Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler. Undersök kläder och tillhörigheter Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd Blodprover och blododling

3 AKUT OMHÄNDERTAGANDE 3(4) KAD för provtagning, odling och mätning av volymer Lumbalpunktion Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning Chock ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk A41.9; Anafylaktisk T78, T88 Definition Persisterande organhypoperfusion med hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmhg), cerebral påverkan och oliguri. Chock indelas efter patofysiologisk mekanism i: Kardiogen chock Pumpsvikt, taky- eller bradyarytmi. Obstruktiv chock Lungemboli, perikardtamponad, mycket svår astma bronkiale/exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, tryckpneumothorax. Distributiv chock Sepsis, anafylaxi. Inslag av pumpsvikt föreligger också. Hypovolem chock Blödning, dehydrering. Motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan, medvetslöshet. Takypné, takykardi, oliguri (urinproduktion <20 ml/h) och hypotension. Vid distributiv chock är cirkulationen initialt hyperdynamisk med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirkulation med kyla och cyanos. Fyllda halvener (högt ventryck) vid obstruktiv chock. Utredning Anamnes och status. Ofta är bakomliggande orsak uppenbar. Vid septisk chock kan metabol acidos och ibland hypotermi vara enda fynden. EKG: Ischemitecken, arytmi? Blodprov: Blod-, elektrolyt- och leverstatus inkl albumin, PK, Glukos. Laktat. CRP. Blodgasanalys för att värdera syra-basrubbning och gasutbytet. Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt odlingar från misstänkta infektionskällor. Ekokardiografi är en värdefull undersökning som ger differentialdiagnostisk information, t ex hyperdynamisk bild vid sepsis, liten vänsterkammare mm vid hypovolemi, hypo-/akinesi vid pumpsvikt, högerkammarpåverkan och pulmonell hypertension vid lungemboli, perikardvätska och tamponadbild, proximal aortadissektion. Transesofagal ekokardiografi skärper diagnostiken ytterligare och avslöjar också distal aortadissektion. Snabb behandling av grundsjukdomen. Kontroll av andningsfrekvens, puls, blodtryck, timdiures och upprepade blodgasanalyser. Inläggning på intensivvårdsenhet. Indikation för

4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE 4(4) central venkateter och artärkateter föreligger i de flesta fall. Farmakologisk behandling av ångest, oro och smärta på vida indikationer. Oxygentillförsel 4 l/min på näsgrimma eller >5 l/min på mask. Vätsketillförsel är basbehandling vid alla chockformer, Inf Ringer-Acetat 1000 ml på minuter är lämplig start. Därefter ges vätska beroende på terapisvar och bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider (Macrodex) ger något snabbare blodtrycksstegring än kristalloider men det finns inga dokumenterade skillnader med avseende på mortalitet. Blod och plasma aktuellt vid anemi (EVF <30 %) och koagulationsrubbning. Ingen indikation för albumintillförsel. Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling (CVP 8-12 mmhg, ekokardiografiska tecken på god fyllnad). Val av sådan behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild. Steroider ges iv om behov av inotropa medel föreligger, se sepsisprogrammet. Insulininfusion med P-Glukos 6-8 mmol/l som riktvärde. Medicinsk prioritering av akuta patienter triage Att prioritera patienter efter tillståndets uppskattade svårighetsgrad görs rutinmässigt på akutmottagningen. Att arbeta med triage (fr. trier, sortera) innebär att prioriteringsarbetet systematiseras med huvudsyftet att öka den medicinska säkerheten på akutmottagningen. Triageprocessen på akuten innebär omedelbar (och vanligen upprepad) bedömning och prioritering av den medicinska allvarlighetsgraden. Denna bedömning syftar till att utan dröjsmål sortera de patienter vars tillstånd kräver omedelbart omhändertagande samt för övriga patienter tillse att turordning till läkarundersökning baseras på medicinsk allvarlighetsgrad. Registrering i kassa- och andra icke-medicinska system sker först efter den initiala triagebedömningen. Prioriteringen skall utföras så tidigt som möjligt efter ankomsten till akutmottagningen. Grunden för triagebedömningen utgörs av remissuppgifter, samtal med patienten, översiktlig undersökning (vitalparametrar) och i vissa fall vissa diagnostiska åtgärder, t ex EKG- och blodprovstagning. Bedömning av övervakningsbehov i väntan på fortsatt handläggning ingår i triageprocessen. Prioriteringsnivån dokumenteras i journalen tillsammans med vidtagna åtgärder i triageenheten samt skattat behov av övervakning under väntetiden. Triagearbetet baseras på en definierad prioriteringsskala och dokumenterade riktlinjer för symtombedömning. Flera olika prioriteringsskalor finns. Vanligen används ett system som med utgångspunkt från vitalfunktioner (A-B-C-D-E-konceptet) och symtombeskrivning tillåter differentiering mellan tillstånd som kräver omedelbara multidisciplinära insatser (t ex hjärtstopp, pågående generella kramper, multitrauma) och tillstånd som i och för sig är mycket brådskande men som inte kräver samma omhändertagandenivå (medvetandepåverkan, bröstsmärtor, svåra smärtor vid misstänkt fraktur). De flesta sjukhus inom SLL att tillämpar ADAPT-modellen (adaptivt processtriage) för triagering av akuta patienter.

5 Akut internmedicin sprogram 2010 ALLERGI Anafylaxi... 2 Urtikaria, angioödem... 3 Hereditärt angioödem (HAE) på basen av C1-inhibitordefekt... 4 Histaminförgiftning (scrombroidförgiftning)... 4 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting

6 ALLERGI 2(4) ALLERGI Anafylaxi ICD-koder: Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T X59. Definition Snabbt insättande svår systemisk överkänslighetsreaktion. Orsakas av frisättning av mediatorer, framför allt histamin, från mastceller. Reaktionen kan utlösas av läkemedel, insektsstick, födoämnen eller av okända faktorer. Livshotande tillstånd med snabbt uppträdande symtom från olika organsystem: Kardiovaskulära ger chock pga relativ hypovolemi. Respiratoriska med nysningar, hosta och andningsbesvär pga angioödem i övre luftvägarna, tunga, munbotten och larynx. Ödem i nedre luftvägarna ger astma. Hud klåda, urtikaria, flush eller blekhet. Gastrointestinala med buksmärtor, kräkningar och diarré. 1. Ge oxygen, sänk huvudändan. 2. Om iv infart saknas ges direkt inj adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml im. Om iv infart finnes eller om ingen bättring ge inj utspädd adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml iv under observation av puls och blodtryck. Upprepa efter 2 minuter om ingen bättring. Vid behov av upprepade doser kan man ge adrenalin som infusion (IVA-fall). 3. Inf Ringer-Acetat ml. 4. Intubationsberedskap vid tecken på larynxödem. 5. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 (löses i vatten). Inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv om patienten ej kan svälja. 6. Tabl Loratadin 10 mg, 3 x 1. Inj clemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml iv om patienten ej är vaken. 7. Korrigering av svår acidos (ph <7,0) med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml iv. 8. Vid luftvägsobstruktivitet inh salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 2 ml samt inh ipratropium (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml i nebulisator. Uppföljning Observera patienten upp till 24 timmar. Ca 20 % får nya symtom inom 8 timmar. Om det finns risk för förnyad exposition av allergen bör patienten utskrivas med tabl Loratadin 10 mg x 3 i 7 dagar samt tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. Patienter som efter utskrivning löper risk för recidiv/fortsatt exposition bör utskrivas med inj adrenalin för autoinjektion (AnaPen) 0,3 mg, en dos im vb (noggrann instruktion), tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 8 x 1 vb samt tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1 vb. Remiss till allergimottagning bör utfärdas. Urtikaria, angioödem ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem (Quinckes ödem) T Y-koder enligt anafylaxi.

7 ALLERGI 3(4) Definition Urtikaria är ett dermalt ödem orsakat av frisättning av framför allt histamin från hudens mastceller. Angioödem (Quinckeödem) är samma sjukdom, men ödemet sitter i subkutis. Faktorer som aktiverar mastcellen är immunologiska (t ex allergen via IgE, komplement, autoantikroppar) eller icke-immunologiska. Utlösande faktorer kan vara föda, läkemedel, infektion, insektssting och fysikaliska faktorer. Plötsligt påkommande, intensivt kliande kvaddlar och rodnader. Den enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar). Utslagen flyttar sig och kan sätta sig var som helst. Urtikaria försvinner ofta helt efter några dagar - någon vecka. Angioödem kvarstår upp till 2-3 dygn och kliar i regel inte. Det sitter ofta asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller på ett ögonlock. Utredning Infektionsmisstanke CRP, LPK och svalgodling. Snabbtest för streptokocker. 1. Inj adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml sc (ej i angripet hudområde). Upprepas vb. 2. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 tabletter lösta i vatten. Alternativt inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv. 3. Tabl Loratadin 10 mg, 2 x Eliminera om möjligt allergenet. 5. Vid angioödem i svalg, munbotten, intubationsberedskap. Uppföljande behandling 1. Tabl Loratadin 10 mg x 3 i 5-7 dagar samt tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. 2. Remiss till husläkare om uppföljning och ytterligare utredning krävs. 3. Remiss till hudläkare vid kronisk urtikaria (duration >6 veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria. 4. Remiss till allergolog vid akut urtikaria där läkemedel, födoämne eller bi-/getingstick misstänks. Hereditärt angioödem (HAE) på basen av C1-inhibitordefekt ICD-kod: Urtikaria spec L50.8 Definition Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, <1 % av patienter med angioödem har detta. Orsakas av att C1-INH antingen saknas eller inte fungerar, varvid det bildas olika vasoaktiva kininer, framför allt bradykinin, som framkallar angioödem. Vanligen autosomalt dominant ärftlig och debuterar i barndomen eller tonåren. Förvärvad form förekommer mycket sällsynt vid lymfoproliferativa sjukdomar. Attacker med svullnader i hud (ibland rodnade men ingen klåda, ingen urtikaria) och slemhinnor (ibland larynx). Ofta

8 ALLERGI 4(4) bukont i samband med attackerna. Bukbesvären förekommer utan andra symtom. Attackerna kan utlösas av trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen mm. Adrenalin, kortikosteroider och antihistaminer har dålig eller ingen effekt. Utredning Blodprover: C3, C4, orosomukoid. C1-esteras till kemlab Karolinska Solna. Patienterna handläggs på annat sätt än patienter med vanligt angioödem. 1. Vid akut livshotande larynxödem akut intubation/tracheotomi. 2. Inj tranexamsyra (Cyklokapron) 100 mg/ml, 10 ml under 10 min iv. 3. Inj ikatibant (Firazyr) 30 mg, 3 ml sc x 1-3. Blockerar bradykinin 2-receptorn och har symtomlindrande effekt. 4. I svåra fall ges C1-INH-koncentrat långsamt iv. Licenspreparat C1-inhibitor Berinert P finns på apoteket Scheele. Dosering: enheter (20-40 ml) beroende på allvarlighetsgrad långsamt iv. Effekt efter 0,5 3 tim (snabbare effekt i mukosan än i huden) och varar 3-5 dygn. en upprepas vb. Patienter med återkommande svåra angioödem är ibland utrustade med C1-INH-koncentrat. 5. Särskild mottagning finns på Hudkliniken, Karolinska Solna. Histaminförgiftning (scrombroidförgiftning) ICD-kod: Urtikaria ospec L50.9 Definition Intag av fisk med hög halt histamin och troligen även andra vasoaktiva aminer. Dåligt hanterad fisk (tonfisk, makrill) ger tillväxt av bakterier, som omvandlar histidin till histamin. Ca 30 min efter måltid urtikaria, illamående, diarré och huvudvärk. Inj klemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml im eller långsamt iv. Fortsätt med tabl loratadin (Clarityn) 10 mg x 3 så länge som symtomen varar.

9 Akut internmedicin sprogram 2010 CIRKULATION Aortadissektion... 2 Artärocklusion i extremitet... 3 Hypertensiv kris på grund av feokromocytom... 4 Hypertoni med encefalopati eller andra kristecken... 5 Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken.. 6 Svimning... 6 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting

10 CIRKULATION 2(8) CIRKULATION Aortadissektion ICD-kod: Aortadissektion (oberoende av lokalisation) I71.0 Mycket allvarligt tillstånd som skall handläggas med högsta prioritet. Klassisk dissektion: Incidens 1-3/ En procent av plötsliga dödsfall. De flesta dödsfall pga aortadissektion inträffar före intagning på sjukhus. Utan behandling hög mortalitet, första dygnet 25 %, första veckan 50 %. Definition och orsak Intimarift i aorta beroende på primär endotelskada eller sekundärt till mediablödning Skada i kärlväggen p g a arterioskleros och cystisk medianekros (del av åldrande) Ärftliga bindvävssjd som Marfans eller Ehlers-Danlos syndrom. Även distal aortasjukdom har ofta ärftlig bakgrund. Aortadissektion uppkommer i regel utan påvisat aneurysm. Riskfaktorer: Hypertoni, rökning, hyperkolesterolemi. PCI/hjärtkirurgi, thoraxtrauma. Coarctatio aortae, bikuspida klaffar. Graviditet. Fysisk eller psykisk ansträngning. Arteritsjukdomar. Kokain-/amfetaminmissbruk. Klassifikation Klassisk dissektion med intimaflap mellan sant och falskt lumen. Stanford typ A: Utgår från aorta ascendens. Stanford typ B: Utgår från proximala aorta descendens (nedom a subclavia sin). Andra lokalisationer: Aortabågen, endast bukaorta, karotis- eller koronarkärl. Typ A är cirka dubbelt så vanlig som distal och har högre mortalitet. Andra typer: Mediaruptur med intramuralt hematom. Diskret dissektion utan hematom. Plaqueruptur eller arteriosklerotisk ulceration. Iatrogen och traumatisk dissektion. Svår akut bröstsmärta 90 % Ryggsmärta 90 % av distala dissektioner Smärtvandring 70 % Aortainsufficiens (diastolisk blåsljud) 65 % vid proximal dissektion Hypertoni vid första undersökningen 60 % Pulsanomalier 50 % vid proximal dissektion Synkope, paraplegi och andra neurologiska symtom i varierande frekvens. Differentialdiagnoser Hjärtinfarkt (ST-höjningar talar för hjärtinfarkt, men proximal dissektion kan leda till stopp i koronarkärl), akut aortainsufficiens av andra orsaker, perikardit, pleurit, lungemboli, muskuloskelettal smärta. Aortaaneurysm utan ruptur ger ingen bröstsmärta. Utredning 1. EKG (normalt i 30 %). 2. Arytmi- och blodtrycksövervakning. Blodtrycksmätning i bägge armarna. 3. Ekokardiografi (TTE), bra vid proximal dissektion. Esofagusekokardiografi (TEE) visar även distal dissektion och kan ersätta DT-undersökning. Arcus aorta och distala delen av ascendens är svårundersökta.

11 CIRKULATION 3(8) 4. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK. 5. DT torax. MR, bra metod vid stabil cirkulation och för uppföljning. Om diagnosen dissektion kan fastslås eller uteslutas med en undersöknings-metod är det bra (TTE+TEE alternativt DT). Vid kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas. 1. Smärtbehandling med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv till smärtfrihet, upprepas vb. 2. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. 3. Alternativ till labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5-20 ml långsamt iv för puls- och blodtrycksreglering. 4. Sänk systoliskt blodtryck till 120 mmhg med inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml. Starta med 0,25 µg/kg/min och öka dosen var femte min i steg om 0,25 µg/kg/min vb. Kirurgisk eller medicinsk behandling Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas vid dissektion i aorta ascendens (typ A). Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart! Vid dissektion utgången från aorta descendens (typ B) kontaktas kärlkirurgjour för diskussion. Akut kärlkirurgi rekommenderas vid dissektion med komplikation, t ex när kärlförsörjningen till vitala organ är hotad, vid hotande ruptur/tecken på pågående blödning eller retrograd utbredning av dissektionen till aorta ascendens. Medicinsk terapi rekommenderas vid okomplicerade dissektioner i aorta descendens och har samma korttidsresultat som kirurgisk behandling i dessa fall. Sen kirurgisk reparation kan alltid övervägas. Resultat av kirurgi och medicinsk behandling Sjukhusmortaliteten är % med akut kirurgi av proximal dissektion. Distala dissektioner som behandlas medicinskt har ca 20 % sjukhus-mortalitet. Vid renal eller mesenteriell ischemi är mortaliteten hög %. Långtidsprognosen är god om patienten överlever första året. Artärocklusion i extremitet ICD-koder: Övre extremitet I74.2; nedre I74.3 Orsak Ofta kronisk perifer artärsjukdom. Gradvis försämring eller akuta symtom beroende på lokal trombosbildning eller emboli från hjärtat (oftast patient med förmaksflimmer). Mindre vanlig embolikälla är aneurysm i aorta, a femoralis eller i a poplitea. Vilosmärtor som är sämre i horisontalläge och lindras när patienten sitter upp. Perifera sår. Vid ocklusion akut uppträdande smärta, kyla, blekhet och känselnedsättning i extremitet. Utredning Pulspalpation. Ankeltrycksmätning med doppler. Beräkna ankel-brachialtrycksindex (ABI) som högsta systoliska ankeltryck dividerat med systoliskt brachialistryck. Kvoten skall vara >0,9. Kvot <0,45 innebär kritisk ischemi liksom systoliskt ankeltryck <50-70 mmhg. Hos

12 CIRKULATION 4(8) patienter med mediaskleros (diabetiker, uremiker) kan det vara svårt att komprimera artären och man får då falskt för höga tryckvärden. Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggning. Vidare utredning med ultraljud-duplex eller angiografi alternativt akut embolektomi. ASA (Trombyl) 75 mg x 1 po till alla. Klopidogrel 75 mg x 1 vid ASA-överkänslighet. Överväg inj Heparin 5000 E iv och fortsatt infusionsbehandling alternativt lågmolekylärt heparin. För dosering, se program Lungemboli. Vid misstanke på akut ocklusion ges inj morfin 1 mg/ml 5-10 ml mot smärta. Ilomedinbehandling (Iloprost) kan övervägas liksom antikoagulantia po. Hypertensiv kris på grund av feokromocytom ICD-koder: Hypertoni sekundär till endokrin sjukdom I Malign tumör i binjuremärgen C74.1 alternativt benign tumör i binjure D35.0 Definition Feokromocytom är en mycket ovanlig form av sekundär hypertoni. Den orsakas av katekolaminproducerande tumör i binjurarna. Huvudvärk (80 %), palpitationer/takykardi (60 %) eller paroxysmla takyarytmier, svettningar (60 %), blekhetsattacker, illamående, svaghet/trötthet, ångest, mm. Symtomen kan antingen vara konstanta eller komma attackvis. Hypertensiv kris utlöses oftast av anestesi, men även vissa läkemedel (t.ex tricykliska antidepressiva, metoclopramid) vissa födoämnen och drycker samt vid tryck mot tumören. OBS! Patient med svårbehandlad hypertoni, paradoxalt svar på betablockerare, hypertensiv reaktion vid anestesi bör screenas för diagnosen. Utredning Om stark klinisk misstanke på feokromocytomutlöst blodtrycksstegring sker behandling och utredning i samråd med bakjour eller endokrinologspecialist. Övriga patienter på akutmottagningen med symtom förenliga med feokromocytom utreds lämpligast senare med bestämning av P-Metoxynoradrenalin och P-Metoxyadrenalin helst i samband med attack. Vid patologiska värden går man vidare med DT binjurar och om adrenalin-nivåerna är distinkt förhöjda ökar sannolikheten för lokalisation till binjurarna. Om katekolaminer och DT binjurar ej verifierar diagnosen trots stark klinisk misstanke vidare utredning i samråd med endokrinolog. I de flesta fall är sannolikt inte diagnosen fastställd och i dessa fall ges behandling med injektion eller infusion av labetalol (Trandate) som i högre dos innebär både alfa- och betablockad vilket är viktigt då enbart betablockad inte skall användas på dessa patienter. T alfadil (Doxycin) mg po är också ett alternativ

13 CIRKULATION 5(8) Hypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken) ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I11-I15 Definition Mycket högt blodtryck (vanligen >240/130 mmhg) och symtom enligt nedan. Kristecken kan uppträda vid väsentligt lägre trycknivåer vid lungödem eller graviditetstoxikos. Fundus hypertonikus III-IV, dvs exudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. Orsak Oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Snabbt progredierande sekundär hypertoni till exempel akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, feokromocytom eller primär hypertoni med akut försämring. Differentialdiagnos är stroke eller intrakraniell process. Akut vänsterkammarsvikt (ibland lungödem) Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, illamående, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och kramper. Fokalneurologiska symtom och fynd är mycket ovanligt. Akut njursvikt. Oliguri-anuri. Utredning 1. Blodtryck i båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus. 3. EKG, ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi. 4. DT hjärna om misstanke på stroke eller lillhjärnsblödning. 5. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. 6. Ögonbottenundersökning. 1. Akut inläggning med täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning. 2. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. 3. Drastisk sänkning av blodtrycket skall undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk max 25 % per 24 timmar. 4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg po eller iv. 5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos vid njurinsufficiens. 6. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. 7. ACE-hämmare och eller calciumantagonist po ger långsammare men mera svårstyrd trycksänkning. 8. Vid vänsterkammarsvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas nitroglycerininfusion. 9. Vid njursvikt kontakt med njurläkare.

14 CIRKULATION 6(8) Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15 Definition Mycket högt blodtryck (>240/130 mmhg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv. Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Utredning 1. Blodtryck i båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus. 3. EKG. 4. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Tabl Amlodipin 5 mg po alternativt tabl Enalapril 10 mg po. Vid hög puls kombinera med betablockad, tabl Metoprololsuccinat mg. Om rimlig blodtryckssänkning inom 4 timmar kan patienten följas upp polikliniskt. ICD-kod: Synkope R55.9 Svimning Definition Kortvarig (20-30 s) snabbt övergående förlust av medvetandet pga cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer. Klassifikation Kardiell synkope: Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). Ortostatisk: Primär eller sekundär autonom dysfunktion. Läkemedelsutlöst. Hypovolemi. Kardiell svimning bakgrundsfaktorer och EKG Vid arytmigenes snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning. Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi <50/min, SA-block, kort VT, bifascikulärt block, QRS-tid >0,12 sek, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (negativa T i V1-V3). Sannolikt kardiellt synkope. EKG visar bradykardi <40 per min eller RR-interval >3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT eller SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt. Sannolikt kardiellt synkope: Svimning, säskilt under arbete, vid samtidig strukturell

15 CIRKULATION 7(8) hjärtsjukdom, t ex aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension. Plötslig död hos yngre anhörig stärker misstanke på kardiell synkope. Neurocirkulatorisk svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Sinus karotikussyndrom är en specialform där svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus. Ortostatisk svimning Sällsynt före 40 år ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är vanliga bidragande orsaker. Vid positivt diagnostisk/ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mm Hg eller fall under 90 mmhg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. Differentialdiagnoser Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör subclavian steal syndrome. Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro. Stor lungemboli. Synkope är ett allvarligt tecken. Dyspné och kvarstående hypotension. Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). Utredning Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. Karotistrycktest på patienter över 40 år med oklar svimning. Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG (kontraindikationer är blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån). Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 s, upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes positivt om asystoli (RR >3,0 s) och/eller blodtryckfall >50 mmhg uppträder. Överväg ekokardiografi vid misstanke på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller vitium. EKG-övervakning vid misstanke på arytmiutlöst synkope. Tilttest. Misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående. Ambulant långtidregistrering av EKG remiss till fyslab ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för dokumentation av sällsynt uppträdande arytmier. Diskussion med/remiss till arytmicentrum.

16 CIRKULATION 8(8) Beroende av orsak till svimningen. Kardiell svimning i kombination med strukturell hjärtsjukdom innebär hög risk med 1-års mortalitet %. Kardiell svimning fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning om förebyggande åtgärder vid vasovagal synkope. Värdera läkemedelsbehandlingen och ordinera kompressionsstrumpor vid ortostatism.

17 Akut internmedicin sprogram 2010 ELEKTROLYTRUBBNINGAR Dehydrering... 2 Hypercalcemi... 3 Hyperkalemi... 4 Hypernatremi... 5 Hypocalcemi akut... 6 Hypokalemi... 7 Hyponatremi symtomgivande... 8 Metabolisk acidos Metabolisk alkalos Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting

18 ELEKTROLYTRUBBNINGAR 2(13) ELEKTROLYTRUBBNINGAR, VÄTSKEBALANS OCH SYRA-BAS ICD-kod: Dehydrering E86.9 Dehydrering Definitioner Hypoton dehydrering: Minskad blodvolym med låg plasmaosmolalitet på grund av natriumbrist och samtidig transport av vatten från extracellulär till intracellulär volym. Isoton dehydrering: Förlust av extracellulärvolym. Plasmaosmolalitet oförändrad. P- Natrium är normalt eller sänkt. Hyperton dehydrering: Kombinerade förluster av extracellulär och intracellulärvolym, ökad plasmaosmolalitet. Högt P-Natrium, >150 mmol/l. Orsaker Hypoton dehydrering: Kräkningar och diarréer som inte kompenseras med elektrolytlösningar. Mb Addison. Diuretikabehandling, särskilt tiazider. Isoton dehydrering: Blod- och plasmaförluster. Kräkning och diarré. Ileus. Hyperton dehydrering: Svettning, hög perspiratio (febertillstånd, hyperventilation). Nedsatt vätskeintag hos äldre. Polyuri (diabetes insipidus, osmotisk diures, njurskada). Svaghet, förvirring, ibland delirium, kramper, koma. Uppskatta vätskedeficit: Vid lätt dehydrering saknas kliniska tecken till intorkning. Patienten kan uppleva törst. Vattenunderskott 2-3 % av kroppsvikten. Måttlig dehydrering ger nedsatt hud- och slemhinneturgor, minskad urinproduktion och ökad andningsfrekvens. Vattenunderskott ca 5 % av kroppsvikten. Svår dehydrering ses dessutom cirkulationspåverkan med hypotension och takykardi. Chock och anuri förekommer. Vattenunderskott 8-10 % av kroppsvikten. Förekomst av samtidiga vätskeförluster lägges till beräknad brist ovan. Korrektion skall ske snabbt med målet att 50 % av deficit har tillförts inom 4 tim. Hypoton dehydrering: Isoton vätska såsom NaCl 9 mg/ml. Isoton dehydrering: Isoton vätska: Inf Ringer-Acetat, eventuellt i kombination med glukos. Hyperton dehydrering: Vid svår dehydering med hypotension och hypovolemi starta med inf Ringer-Acetat för att höja och stabilisera blodtrycket därefter inf Glukos 50 mg/ml. Kaliumtillförsel beroende på aktuellt värde, njurfunktion och urinproduktion.

19 ELEKTROLYTRUBBNINGAR 3(13) Hypercalcemi ICD-koder: Primär hyperparatyreoidism E21.0; Kod efter grundsjukdom. Definition Joniserat calcium >1,34 mmol/l. Calcium (total-calcium) >2,6 mmol/l vid normalt albumin. Albuminkorrigerat calcium överskattar nivån hos äldre. Orsaker Primär hyperparatyreoidism (PHPT) och maligna sjukdomar svarar tillsammans för 90 % av alla hypercalcemier. Inkluderar osteolytiska processer, t ex skelett-metastaser från bröstcancer eller myelom samt humorala faktorer (t ex PTH-relaterad peptid/pthrp) från lung- och njurcancer. Andra orsaker är immobilisering, sarkoidos, tyreotoxikos, familjär hypokalciurisk hypercalcemi, Addisons sjukdom, njurinsufficiens, behandling med tamoxifen, litium, tiazider, kalk- och D-vitaminpreparat. Dehydrering och polyuri vanligast. Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l). Symtomens svårighetsgrad är inte direkt korrelerade till joniserat calcium. Även hastigheten med vilken hypercalcemin utvecklats spelar roll för symtomens svårighetsgrad. Symtom som utvecklas successivt: Törst, polyuri, illamående, förstoppning, trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet är vanligt redan vid måttlig hypercalcemi. Vid stigande calcium tillkommer huvudvärk, förvirring, intorkning, och i grava fall hjärtpåverkan med hypertoni, koma och död. EKG: QT-tiden förkortas. Ökad risk för digitalisintoxikation. Indikation för intensivvård Joniserat calcium >1,7 mmol/l eller P-Calcium >3,5 mmol/l kallas hypercalcemisk kris. Intensivvård rekommenderas vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer. Utredning Blodprover: Blod-, elektrolyt-, leverstatus. B-Celler, ALP, joniserat calcium eller calcium + albumin, magnesium, fosfat, urea, SR, glukos. Blodgaser. EKG. Dryck- och urinmätning. Vikt dagligen. Kompletterande utredning på vårdavdelning Efter rehydrering: Dygnsutsöndring calcium och kreatinin. P-PTH. TSH, T3, T4. Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores. Prostatacancer: P-PSA. ALP-stegring: ALPisoenzymer. Sarkoidos: P-ACE (Karolinska Solna). Inledande behandling Rehydrering med inf NaCl 9 mg/ml ml (70 kg) första dygnet. Lämplig volym är beroende på grad av intorkning, ålder, kroppstorlek. Joniserat calcium minskar med ca 0,25 mmol/l av rehydrering enbart. Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi. Tilläggsbehandlingar Vid malignitet/oklar genes ges bisfosfonater. Prövas vid grav hypercalcemi (se ovan).

20 ELEKTROLYTRUBBNINGAR 4(13) Infusion av pamidronsyra (Pamidronatnatrium), dosering och varningar se FASS. Patienten skall vara rehydrerad. Effekt efter 2-3 dagar, duration ofta flera veckor. Kan upprepas. Eventuellt övergång till behandling per os. Vid D-vitamin-intoxikation, sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom eller leukemi ges steroider. Ge inj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg/ml, 1-2 ml x 1 iv tills patienten kan ta tabl Prednisolon 10 mg, 5 x 1 på morgonen. Maximal effekt efter 4-5 dygn. Vid grav hypercalcemi ges calcitonin (joniserat calcium >1,7 mmol/l eller korrigerat calcium >3,5 mmol/l). Effekt ses inom 3-6 tim efter insatt behandling. Blanda calcitonin (Miacalcic) 100 E/ml, 5 ml i NaCl 9 mg/ml, 500 ml= 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/tim de första 12 timmarna. Dosering därefter är beroende på svaret. slängd 5 dygn. Vid grav hypercalcemi och starkt nedsatt njurfunktion överväges dialys. ICD-kod: Hyperkalemi E87.5 Hyperkalemi Definition Allvarliga symtom uppträder vanligen först vid P-Kalium >7 mmol/l. Orsaker Ofta flera samverkande orsaker vid livshotande hyperkalemi, såsom njurinsufficiens, avbruten steroidbehandling vid sekundär binjurebarkinsufficiens, acidos, hemolys, stor muskelskada. Läkemedelsbehandling av betydelse: Kaliumklorid, kaliumsparande diuretika, ACEhämmare, angiotensin-receptorblockare. Insulinbrist. Sällsynta orsaker: Mb Addison, massiv digitalisförgiftning. Muskelsvaghet, parestesier, nedsatta senreflexer. Hjärtarytmier: Bradykardi, ledningshinder, AV-block, lågfrekvent kammarflimmer, asystoli. Venstas eller hemolys vid provtagningen kan ge falskt förhöjda värden. God korrelation mellan plasmakoncentration och EKG-bild. Måttligt förhöjda plasmanivåer (P-Kalium >6,0 mmol/l) ger höga spetsiga T-vågor, särskilt i prekordiella avledningar. Uttalad hyperkalemi (P-Kalium >7,5 mmol/l) ger breda och formförändrade QRS-komplex. EKG-övervakning vid P-Kalium >7 mmol/l. 1. Calcium iv: Vid allvarliga pågående arytmier bör man ge calcium iv (dock ej till patient med digitalis, eller då adrenalintillförsel är indicerad). Ge inj calciumglubionat (Calcium- Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas om god effekt. 2. Alkalisering: Ge omedelbart inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 100 ml. Kontrollera därefter syra-bas status och Na och K. Upprepa tillförseln vid behov. 3. Glukos-insulin: Påbörja separat infusion snabbinsulin (1 E/ml) med infusionspump. Initial infusionstakt 5 E/tim. Ge samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/tim. Kontrollera P-Glukos och P-Kalium varje timme och justera insulindosen vid behov. 4. Beta-2-agonist: Inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1 ml via nebulisator under EKG-övervakning. Företrädesvis till dialyspatient när man vill begränsa vätsketillförseln. Kontraindikation, signifikant hjärtarytmi. 5. Jonbytare: Ge pulver natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15 g po. Dosen kan vid