KLOKA LISTAN. Innehåll. Läsaranvisningar. Kloka Listan Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landsting

Transkript

1 Innehåll KLOKA LISTAN 2015 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landsting Anafylaxi och svår allergisk reaktion 7 Andningsvägar 8 Anemi 16 Anestesi 17 Barn och läkemedel 19 Endokrinologi 21 Graviditet och amning 27 Gynekologi och obstetrik 29 Hjärta och kärl 38 Hud- och könssjukdomar 55 Infektioner 60 Matsmältningsorgan 72 Neurologi 79 Njursjukdomar 87 Onkologi 90 Osteoporos 92 Preoperativ vård 94 Psykiatri 97 Smärta och inflammation 105 Urologi 110 Vätsketerapi och nutrition 113 Äldre och läkemedel 116 Ögon 124 Öron 126 Förord 1 Läsaranvisningar 2 Allmänna råd vid förskrivning 4 Kloka råd 6 Kloka protokoll 127 Läkemedelsinformation 129 Miljöeffekter av läkemedel 131 Stockholms läns läkemedelskommitté 132 Förändrade preparatrekommendationer Register indikationer 138 substanser 144 Förord Läsaranvisningar Kloka Listan 2015 Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för be handling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetens kaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ända målsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd granskar och värderar litteratur inom sina respektive terapiområden och ger förslag på rekommenderade läkemedel. Expertrådens förslag presenteras för Stockholms läns läkemedelskommitté, som är en obunden tvärprofessionell medicinsk styrgrupp för läkemedelsarbetet i Stockholms läns landsting. Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedelsrekommendationerna. Inom områden där preventiva insatser och behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd. Läkemedelskommittén har sedan som uppgift att genom fortbildning sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer hos förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård inom Stockholms län. Stockholms läns läkemedelskommitté arbetar också för en klok introduktion av nya och effektiva läkemedel. Med fortbildning, uppföljning och utvärdering av läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska vård erbjudas befolkningen i Stockholms län. Läs mer om detta på sid 127. Patientsäkerhet är en mycket viktig fråga för sjukvården. Läkemedelsrelaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har ett stort ansvar att medverka till att patienterna får en medicinskt ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Allmänna råd vid förskrivning finns på sid 4. Läsaranvisningar Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 138 och för substanser i registret på sid 144. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns i rutor med rubriken. Utbytbara läkemedel på recept För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel; Utbytbarhet på apotek gäller endast läkemedel inom läkemedelsförmånen; Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan komma att byta ut när de förskrivs på recept. För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart substansen. I Kloka Listan anges samtliga (vid tryck) förekommande preparatnamn enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat inte har angivits beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och därför inte får bytas ut på apotek. När uppräkningen av preparatnamn inleds med Substansnamn anger att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett eller flera olika företag. Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå. Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits eller expedierats. Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på som erbjuder producentobunden information och kunskapstjänster om läkemedel för sjukvården. Eva Andersén Karlsson Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Johan Bratt Vice ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté 1 2

2 Läsaranvisningar Allmänna råd vid förskrivning Kloka Listan finns i flera versioner Kloka Listan på innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen. Kloka Listan för patienter är språkligt anpassad för målgruppen och omfattar inom några områden råd och rekommendationer för egenvård. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns inte med i denna version. Kloka Listan Rekommenderade och upphandlade läkemedel med synonymer finns som hjälp vid ordination och beställning till läkemedelsförråd i olika vårdformer. Alla tryckta versioner kan beställas via e-post: klokalistan@sll.se. Kloka råd Symbolen används för att ange Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning. Synpunkter på Kloka Listan välkomnas Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post till lakemedelskommitten@sll.se. Allmänna råd vid förskrivning Tillämpa en helhetssyn på patienten och väg läkemedelsbehandling mot andra behandlingsmetoder och hälsobefrämjande åtgärder. Ta ett helhetsansvar för patientens behandling, inklusive de läke medel som ordinerats av annan förskrivare. Undersök och beakta patientens inställning till behandlingen, vilken behandling denne kan tänka sig att genomföra samt vilket stöd som önskas eller behövs. Följ bästa evidens. Beakta rekommendationerna i Kloka Listan, de Kloka råden och följ vårdprogrammen. Ta hänsyn till patientens individuella förutsättningar. Ålder, njurfunktion, vikt, etnicitet, kön och andra läkemedel kan påverka effekt och biverkningar. Uppmärksamma om patienten använder alternativa behandlingsmetoder. Förskrivningen ska vara i enlighet med patientens behov och kostnadseffektiv. Förvissa dig om att patienten har förstått hur läkemedlet ska intas och varför, så att samsyn om behandlingsmålet finns. Skriv ut startförpackning, om så är möjligt, när patienten ska prova ett nytt läkemedel som är avsett för längre tids bruk. Följ upp läkemedelsbehandlingen för att förvissa dig om följ samhet, effekt och biverkningar. Använd uppföljningsprotokoll för de läkemedel som omfattas av strukturerad uppföljning. Använd kommersiellt obundna beslutsstöd för val av läkemedel och beaktande av interaktioner, graviditet m.m. 3 4 Allmänna råd vid förskrivning Delta i kommersiellt obunden fortbildning för att optimera läkemedelsanvändningen. Inta ett granskande förhållningssätt till informationsaktiviteter arrangerade av läkemedelsföretagen. Genomför läkemedelsgenomgångar för att utvärdera effekten, minska risken för biverkningar och oönskade interaktioner samt för att identifiera läkemedelsanvändning som inte är evidensbaserad. Rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, särskilt för läkemedel som är föremål för utökad övervakning. Dessa är märkta med en svart triangel i produktresumén. Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen får inte bytas ut på apotek även om de är utbytbara enligt Läkemedelsverket. Det innebär att det preparat som skrivs på receptet expedieras även om det finns billigare alternativ. Apotekens fria prissättning för läkemedel utanför förmånen medför dessutom att priset kan variera mellan olika apotek för samma preparat. Kloka råd Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar råd för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras. Bakgrundsinformation till de Kloka råden finns på Kloka råd 2015 Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista. Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Säkerställ diagnosen inför behandling enligt hjärtsviktstrappan och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm). Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 -VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA. Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont utan känd orsak. Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad. Behandla depression till fullständig remission. Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen. Undvik propiomazin och tramadol till äldre. 5 6

3 Anafylaxi och svår allergisk reaktion Akuta allergiska reaktioner ADRENALIN Det är viktigt att patienten får lära sig att använda injektionspennan av läkare eller sjuksköterska. Patienten ska alltid ha två adrenalinpennor till hands, eftersom injektionen kan behöva upprepas. adrenalin adrenalin adrenalin ANTIHISTAMIN desloratadin STEROID betametason Emerade injektionspenna EpiPen injektionspenna EpiPen jr injektionspenna Adrenalin Mylan 1 mg/ml im Desloratadin, Aerius, Dasselta Betapred tablett Betapred inj Anafylaxi, åtgärder vid; Andningsvägar Vid långvariga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar av näshålan med koksaltlösning gynnsam effekt. Information om hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under graviditet och amning. Allergisk rinokonjunktivit Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa. ANTIHISTAMIN desloratadin Desloratadin, Aerius, Dasselta NASAL STEROID Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. mometason Mometasone, Mommox, Nasomet, Nasonex ÖGONDROPPAR Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan kalla, fuktiga kompresser och tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt och behandlingen bör därför helst påbörjas före en förväntad allergi. natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Persisterande icke-allergisk rinit NASAL STEROID Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. mometason Mometasone, Mommox, Nasomet, Nasonex 7 8 Andningsvägar Andningsvägar LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Vid hypersekretion ipratropium Atrovent Nasal Näspolypos NASAL STEROID mometason Återkommande rinosinuit Mometasone, Mommox, Nasomet, Nasonex Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan behandling med nasal steroid prövas. NASAL STEROID mometason Mometasone, Mommox, Nasomet, Nasonex Akut maxillarsinuit sid 61 Akut streptokocktonsillit sid 61 Recidiv av streptokocktonsillit sid 61 Pseudokrupp betametason adrenalin Betapred Adrenalin Mylan 1 mg/ml Späds för inhalation i nebulisator Astma hos vuxna Målet med astmabehandlingen är god astmakontroll, vilket bland annat innebär symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning. Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Val av spacer; Astma hos vuxna; Farmakologisk behandling vid astma; Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator terbutalin Steg 2 Bricanyl Turbuhaler Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 INHALATIONSSTEROIDER budesonid Giona Easyhaler ciklesonid *Begränsad subvention; Alvesco* spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator 9 10

4 Andningsvägar Astma hos barn Steg 3 Kvarstående astmabesvär Det är viktigt att utvärdera effekten av inhalationssteroid innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Inhalationssteroid ska alltid behållas då långverkande beta-2-stimulerare läggs till. KOMBINATIONSPREPARAT steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) budesonid Bufomix Easyhaler + formoterol flutikason + salmeterol flutikason + formoterol Astma hos barn Seretaide Diskus, Seretide Diskus, Veraspir Diskus Flutiform spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Mask till barn under 4 år. Val av spacer; Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; Farmakologisk behandling vid astma; Barn 6 mån 6 år Lindriga infektionsutlösta besvär salbutamol Airomir spray (med spacer ) Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling) flutikason Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler spray (med spacer) Från 1 års ålder montelukast Montelukast, Singulair Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7 10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt med barnläkare indicerad. Barn 7 17 år Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Barn 7 17 år Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST budesonid Giona Easyhaler montelukast Montelukast, Singulair Utvärdera effekten av behandlingen. flutikason Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Andningsvägar Andningsvägar Barn 7 17 år Steg 3 Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare. Akutbehandling/korttidsbehandling för vuxna och barn LUFTRÖRSVIDGANDE ipratropium Ipratropiumbromid..., Atrovent, Ipraxa, lösning för nebulisator salbutamol Salbutamol..., Airomir, Ventoline, lösning för nebulisator PERORALA STEROIDER betametason Betapred prednisolon Prednisolon... LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Nikotinberoende sid 102 Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen; Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra livskvaliteten. KOL kroniskt obstruktiv lungsjukdom; Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM tiotropium Spiriva HandiHaler LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas

5 Andningsvägar Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat värde KOMBINATIONSPREPARAT steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) budesonid Bufomix Easyhaler + formoterol flutikason Brisomax Diskus forte, Seretide Diskus forte + salmeterol Akutbehandling/korttidsbehandling LUFTRÖRSVIDGANDE ipratropium Ipratropiumbromid..., Atrovent, Ipraxa lösning för nebulisator salbutamol Salbutamol..., Airomir, Ventoline lösning för nebulisator PERORALA STEROIDER betametason Betapred prednisolon Prednisolon... Anemi B12-brist cyanokobalamin Folsyrabrist folsyra Järnbrist järnsulfat järnglycinsulfat järnsackaros dextriferron Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett Folsyra..., Folacin, Folvidon Duroferon Niferex* Venofer inj Ferinject** inj * Ingår inte i läkemedelsförmånen ** Begränsad subvention; Renal anemi sid 89 LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Nedre luftvägsinfektioner sid Anestesi Anestesi Lokalanestesi Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för toxicitet. Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår lidokain + prilokain Slemhinneanestesi lidokain Emla, Tapin kräm Emla plåster Xylocain gel, spray Infiltrationsanestesi och perifera blockader Adrenalintillsats ger förlängd duration. Ska inte användas vid blockad av fingrar eller tår. lidokain lidokain + adrenalin Xylocain Xylocain adrenalin Postoperativt illamående och kräkning ANTIEMETIKA betametason Betapred inj droperidol Dridol inj ondansetron Ondansetron..., Zofran inj Ondansetron..., Zofran, Zofron tablett Postoperativt illamående och kräkning; Intravenös regional anestesi prilokain Citanest Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika

6 Barn och läkemedel Barn och läkemedel Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp. Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp och indikation, så kallad off-label -förskrivning, är vanligt. Läkemedelsomsättning Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras utifrån plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet. Det är lättare att svälja tabletter tillsammans med någon trögflytande vätska med bitar i, t.ex. fruktyoghurt. Det finns också produkter på apoteket som förser tabletten med ett tunt, smaksatt överdrag som kan underlätta sväljning. Efter tablettintaget ska barnet dricka välsmakande vätska. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns i Sväljes hela; Kortfattad delbarhetsinformation finns även på fass.se. All inhalationsbehandling behöver övas noga vid insättning och repeteras vid återbesök. Biverkningar Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket. Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform Diabetes mellitus Endokrinologi Diabetes mellitus Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp och viktnedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Nikotinberoende sid 102 Mål för HbA1c God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c 52 mmol/mol. Målet anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda. Multifaktoriell behandling Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/85 mmhg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. För en mer precis kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor; Hjärta och kärl sid 38 Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom; Nationella riktlinjer för diabetesvården; Diabetes mellitus typ 2 metformin Metformin Metformin ska sättas ut vid vätskebrist och inför kontraströntgen. Patientinformation finns för utskrift på Vid kontraindikation för metformin (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid eller repaglinid adderas. Insuliner Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås. Diabetes; MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard insulin humant Insuman Basal MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro NovoMix Humalog Mix DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog INSULINFRISÄTTARE glimepirid Glimepirid, Amaryl repaglinid* Repaglinid, Novonorm * Begränsad subvention;

7 Endokrinologi Diabetes mellitus Endast för iterering, inte nyinsättning glibenklamid* Glibenklamid, Daonil * Begränsad subvention; I tredje hand Till patienter med BMI >35 kg/m 2 och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin, insulinfrisättare eller insulin. GLP-1-AGONIST liraglutid* Victoza * Begränsad subvention; Behandlingen ska utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med 10 mmol/mol och vikten 3 %. Doser över 1,2 mg per dag rekommenderas inte. Diabetes mellitus typ 1 DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant insulin humant insulin humant Humulin NPH Insulatard Insuman Basal LÅNGVERKANDE INSULINANALOG Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier. insulin glargin* Lantus * Begränsad subvention; Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för diabetes typ 1 och 2 insulin humant Humulin Regular Svår hypoglykemi/insulinkoma glukagon Glucagon Novo Nordisk Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning. Diabeteshjälpmedel Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus; Tyreoideasjukdomar Diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar; TYREOIDEAHORMON levotyroxin TYREOSTATIKA Levaxin Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion, kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet, särskilt vid behandling med propyltiouracil. tiamazol Thacapzol Till gravida och vid intolerans mot tiamazol propyltiouracil Tiotil Endokrinologi Endokrinologi D-vitaminbrist D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l) är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. D-vitaminbrist; D-VITAMIN kolekalciferol Divisun Vid samtidigt lågt kalciumintag kalciumkarbonat Kalcipos-D forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte, Recikalc-D Forte tuggtablett Brist på binjurebarkshormon De tidiga symtomen är diffusa trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling. Hyperprolaktinemi Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor, se även Gynekologi och obstetrik sid 36. DOPAMINAGONISTER bromokriptin Parlodel, Pravidel kabergolin Cabergoline, Dostinex Manlig hypogonadism TESTOSTERON testosteron testosteron Tostrex gel Nebido inj Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism); GLUKOKORTIKOIDER hydrokortison hydrokortison MINERALKORTIKOID fludrokortison Hydrokortison Nycomed tablett Solu-Cortef inj Florinef 25 26

8 Graviditet och amning Graviditet och amning Vid läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning bör alltid en nytta-riskbedömning göras. Nyttan av ett läkemedel är i många fall större än den eventuella risken. Graviditet och läkemedelsbehandling Dos samt tidpunkt för exponering för ett läkemedel under fosterlivet har stor betydelse. Risken för missbildningar är störst under första trimestern medan läkemedelsbehandling under senare delen av graviditeten kan påverka t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Exponering i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan påverkan på barnet under nyföddhetsperioden. Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad sjukdom kan medföra en större risk för barnet än den riskökning en läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. De fysiologiska förändringar som sker under graviditeten påverkar ofta läkemedels nedbrytning och utsöndring. Dosjustering kan behövas. Det kan vara värdefullt att bestämma koncentrationen av läkemedel i plasma när det är möjligt. Amning och läkemedelsbehandling Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende av många olika faktorer, t.ex. läkemedelshalten i mjölken, barnets ålder och allmäntillstånd samt barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare för läke medelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarn ofta är ospecifika är det viktigt att vara observant vid läkemedelsbehandling under amning. Nedläggning av amning kabergolin Cabergoline, Dostinex För information om enskilda läkemedels effekter: Läkemedel och fosterpåverkan; Läkemedel och amning; Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn , karolic@karolinska.se Graviditetsillamående meklozin Postafen vid otillräcklig effekt prometazin Lergigan comp* + koffein + efedrin * Ingår inte i läkemedelsförmånen Antikonception Gynekologi och obstetrik Antikonception Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder; Antikonception; Kombinerad hormonell antikonception En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval, men individuell anpassning är viktig för god patientföljsamhet. Kan påbörjas tidigast 6 8 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor. Positiva hälsoeffekter Minskad smärta vid menstruation. Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. Regelbundna blödningar. Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. Fertiliteten bevaras bättre. Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer. Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 2/ För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 5 12/ att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10 30/ Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. levonorgestrel + etinylöstradiol Erlibelle, Prionelle Abelonelle 28, Anastrella 28, Prionelle 28 drospirenon Cleonita*, Eloine*, Yaz* + etinylöstradiol etonogestrel NuvaRing** vaginalinlägg + etinylöstradiol nomegestrol Zoely* + östradiol * Ingår inte i läkemedelsförmånen, subventioneras inte av SLL till kvinnor under 26 år och är inte utbytbara på apotek. ** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 26 år. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; Gestagena metoder Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning. LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. noretisteron Mini-Pe* * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 26 år.

9 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Hormonspiral ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. levonorgestrel Mirena hormonspiral MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER Den preventiva effekten av mellanpiller och p-stav är jämförbar med kombinerade p-pillers. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad, vikt ökning och akne är de vanligaste biverkningarna. desogestrel etonogestrel Desogestrel..., Cerazette, Gestrina Nexplanon implantat HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. medroxyprogesteron Depo-Provera inj Icke-hormonell antikonception KOPPARSPIRAL Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ, men kan övervägas efter individuell bedömning. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré. Akut antikonception ulipristal levonorgestrel ellaone* receptbelagt Norlevo* receptfritt * Ingår inte i läkemedelsförmånen Akut antikonception ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag. EllaOne i engångsdos har effekt upp till 5 dygn efter samlag. Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter samlag. För båda preparaten kan skyddseffekten vara lägre vid hög kroppsvikt. Kopparspiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag. Dysmenorré naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré liksom hormonspiralen Mirena. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; Riklig menstruation levonorgestrel tranexamsyra Mirena hormonspiral Tranexamsyra, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation. Utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Vaginit, vaginos Candidainfektion flukonazol klotrimazol Fluconazol, Diflucan kapsel Canesten* vaginaltablett * Ingår inte i läkemedelsförmånen Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand. Bakteriell vaginos klindamycin metronidazol Dalacin vagitorium, vaginalkräm Flagyl tablett, vagitorium Även mot trichomonas Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina; Premenstruell dysforisk störning Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3 5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen avtar helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler. Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effek t- mässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling. escitalopram sertralin Escitalopram, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect (10-)20 mg/dygn Sertralin..., Oralin, Sertrone, Zoloft mg/dygn Premenstruell dysforisk störning; Klimakteriebesvär Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, meno pausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. För kvinnor i åldern år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur samt synes minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär;

10 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER fast kombination för bättre följsamhet Sekventiell behandling noretisteron Novofem + östradiol Kontinuerlig behandling medroxyprogesteron Indivina + östradiol noretisteron Activelle, Cliovelle + östradiol individuell kombination östrogen + gestagen ÖSTROGEN östradiol Femanest östradiol Estradot plåster GESTAGENER levonorgestrel Mirena hormonspiral medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Slidtorrhet ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer. östradiol Oestring vaginalinlägg östradiol Vagifem* vaginaltablett östriol Ovesterin vaginalkräm, vagitorium * Ingår inte i läkemedelsförmånen Preoperativ behandling av myom ulipristal Esmya Hyperprolaktinemi bromokriptin kabergolin Parlodel, Pravidel Cabergoline, Dostinex Förvärkar och hotande förtidsbörd atosiban terbutalin Atosiban Sun Bricanyl inj Profylaktiskt mot Rh-immunisering immunoglobulin anti-d Cervixutmognad dinoproston misoprostol Värkstimulerande oxytocin Rhophylac Minprostin Cytotec Oxytocin Pilum Blödning vid förlossning och abort oxytocin karboprost metylergometrin Oxytocin Pilum Prostinfenem Methergin Gynekologi och obstetrik Medicinsk abort mifepriston misoprostol Fertilitetsbehandling Ovulationsstimulering klomifen Mifepristone Linepharma Cytotec Pergotime FSH-preparat Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering koriongonadotropin Ovitrelle alfa Nedreglering av gonadotropiner nafarelin Gonadotropinantagonist ganirelix Lutealfasstöd progesteron Synarel, Synarela nässpray Orgalutran inj Lutinus vaginaltablett Hjärta och kärl Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention. Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Rökstopp. Nikotinberoende sid 102 Fysisk aktivitet. Överväg FaR; eller Balanserad kost. Blodtryckssänkande läkemedel Hypertoni sid 39 Lipidsänkande läkemedel Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Det föreligger en stor underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom och många patienter avbryter medicineringen. STATINER simvastatin atorvastatin Simvastatin, Simidon (20 )40 mg/dygn Atorvastatin, Atorbir, Atorstad, Atorvastad, Lipitor, Zarator 10 (80) mg/dygn För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling ( atorvastatin mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende

11 Hjärta och kärl Hypertoni Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation; Arteriell trombosprofylax Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 42, efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 49, perifer artärsjukdom sid 51, TIA/ischemisk stroke sid 80, 81 ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerossjukdom. Hypertoni Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. I dag föreligger en stor underbehandling av hypertoni och många patienter avbryter behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck och detta är särskilt viktigt för patienter med hög risk. Målblodtryck är <140/90 mmhg vid okomplicerad hypertoni. Ofta krävs kombinationsbehandling. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom, bör ett lägre målblodtryck ( /80 85 mmhg) eftersträvas. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delaktighet i behandlingen. För praktiskt tillvägagångssätt se Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel bakgrundsdokumentation; ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec Ramipril, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan* Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid losartan Losartan, Losarstad, Losatrix * Begränsad subvention; Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. KALCIUMANTAGONIST amlodipin Amlodipin, Amloratio, Norvasc DIURETIKA bendroflumetiazid hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid klortalidon Bendroflumetiazid, Salures Hydroklortiazid..., Esidrex Normorix mite, Sparkal mite Amiloferm, Normorix, Sparkal Hygropax Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar. Vid nedsatt njurfunktion (egfr <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika. KOMBINATIONER ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen. Multifaktoriell behandling vid diabetes mellitus sid 21 Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom sid 87 Rekommendationer för behandling av hypertoni; Hjärta och kärl Hjärta och kärl Fasta kombinationspreparat enalapril + hydroklortiazid kandesartan + hydroklortiazid* losartan + hydroklortiazid * Begränsad subvention; Enalapril Comp..., Enalapril/Hydrochlorothiazide..., Linatil comp, Renitec comp, Synerpril Candesartan/Hydrochlorothiazide..., Atacand Plus, Candemox Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp Losartan/Hydrochlorothiazide, Losarstad Comp, Losatrix Comp, Marozid BETABLOCKERARE metoprololsuccinat* Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC * Begränsad subvention; Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter. Tilläggsbehandling ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist) spironolakton ALFABLOCKERARE doxazosin* * Begränsad subvention; ALFA- OCH BETABLOCKERARE labetalol* Trandate * Begränsad subvention; Spironolakton, Aldactone Doxazosin, Alfadil, Cardura Ischemisk hjärtsjukdom Prevention STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 38 TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Magnecyl brus. klopidogrel Clopidogrel..., Cloriocard, Grepid, Plavix Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent, samt som alternativ vid ASA-överkänslighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; TROMBOCYTHÄMMARE ticagrelor Brilique ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL bivalirudin Angiox enoxaparin Klexane fondaparinux Arixtra heparinnatrium Heparin LEO Kan bli föremål för generisk substitution på recept 41 42

12 Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE Se sid 42 BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 38 Angina pectoris Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Recip resoriblett Nitroglycerin Abcur inf ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni ramipril Ramipril..., Triatec måldos 10 mg/dygn* * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg spironolakton Beakta risk för hyperkalemi. Spironolakton, Aldactone 25( 50) mg/dygn vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi. Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC KALCIUMANTAGONISTER amlodipin Amlodipin, Amloratio, Norvasc verapamil Isoptin Retard LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat, Imdur Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt) Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet positivt. Ingen hjärtsviktsbehandling har visats förbättra prognosen vid bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF). Symtomatisk behandling ges såsom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) Hjärta och kärl Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF 40 %) Säkerställ diagnosen inför behandling enligt hjärtsviktstrappan och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm). Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Tillägg av aldosteronantagonist NYHA II-IV (EF 35 %) ACE-hämmare* + betablockerare NYHA II ACE-hämmare* NYHA I (EF 40 %) * ARB vid ACE-hämmarintolerans Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt. Remiss till hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med dostitrering och information. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF 35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd 120 ms. Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos mg/dygn* Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn* * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF 35%) Läkemedel enligt ovan i kombination med ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) spironolakton Spironolakton, Aldactone 25( 50) mg/dygn Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi. vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi

13 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Vid ACE-hämmarintolerans ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan* Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn** losartan Losartan, Losarstad, Losatrix måldos 150 mg/dygn** * Begränsad subvention; ** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid*** Bendroflumetiazid, Salures furosemid Furosemid, Furix, Impugan furosemid Lasix Retard hydroklortiazid*** Hydroklortiazid..., Esidrex *** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid egfr <30 ml/min. Vid hypokalemi spironolakton amilorid kaliumklorid Spironolakton, Aldactone Amilorid Mylan Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Digoxin BioPhausia Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling. Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni. Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering. bisoprolol metoprololsuccinat verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC Isoptin Retard (med tvådosförfarande) vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Digoxin BioPhausia Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut. ANTIARYTMIKA dronedaron* flekainid** sotalol Multaq Tambocor Sotalol Mylan * Begränsad subvention; ** Bör vanligen kombineras med betablockerare Hjärta och kärl Förmaksflimmer, förmaksfladder vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron Cordarone tablett Amiodaron Stragen inj Amiodaron och dronedaron interagerar betydelsefullt med antikoagulantia. Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA 2 DS 2 -VASc 2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling, framförallt vid stigande ålder över 65 år. Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID) och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen. Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 -VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA. Perorala antikoagulantia Val av preparat görs efter individuell värdering av biverkningsrisker, möjlighet till adekvat uppföljning och patientens preferens. Warfarin är ett effektivt läkemedel som hela vårdkedjan har stor erfarenhet av, dessutom individualiseras behandlingen med hjälp av monitorering. Därför finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling. Behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) är ett alternativ för patienter som tillhör väldokumenterade kategorier och som förväntas ha en god compliance. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos. Man ska ha samma respekt för NOAK som för warfarin. Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, risker för interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk. Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel. För detaljerad information, se ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. Warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos. Vid antikoagulantiabehandling av äldre sköra patienter rekommenderas warfarin i första hand på grund av att behandlingseffekten kan monitoreras och doseringen individanpassas. Warfarin rekommenderas i första hand även vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom på grund av bättre dokumentation. PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt. Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin; DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min. DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid egfr <30 ml/min.

14 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Vid förmaksflimmer och manifesterad aterosklerotisk sjukdom, när antikoagulantium inte kan eller bör användas acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn ASA ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, men medför ändå betydelsefull blödningsrisk. Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla sid 81 Klaffsjukdom och medfödda vitier Endokarditprofylax sid 68 Antikoagulantiabehandling; Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med mekanisk klaff. Perifer artärsjukdom Livsstilsåtgärder Gångträning; Rökstopp; Nikotinberoende sid 102 Blodtryckssänkande behandling Målblodtryck /80 85 mmhg. Hypertoni sid 39 Blodsockerreglering Diabetes mellitus sid 21 TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn eller klopidogrel Clopidogrel..., Cloriocard, Grepid, Plavix Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Venös tromboembolisk sjukdom Profylax i samband med kirurgi och vid immobilisering Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE rivaroxaban Xarelto Profylax vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik. Behandling av venös trombos och lungemboli Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning. Observera blödningsrisk, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. STATINER Lipidsänkande läkemedel sid Hjärta och kärl Hemostatiskt verkande läkemedel DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE rivaroxaban Xarelto FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII desmopressin Octostim För aktuell information om perorala antikoagulantia, se och FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Cyklokapron inj OFRAKTIONERAT HEPARIN heparinnatrium Heparin LEO TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL alteplas Actilyse Hemostatiskt verkande läkemedel K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj För användning av Konakion Novum inj, se PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer C o n fi d e x II, VII, IX, X Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Reversering av antihemostatisk effekt sid 96 Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-k (AVK)-läkemedel; FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Tranexamsyra..., Cyklokapron, Cyklonova, Tranon tablett Cyklokapron brustablett 53 54

15 Hudmykoser Hud- och könssjukdomar Mjukgörande Användning i association med sjukdom som ger torr hud. glycerol karbamid propylenglykol propylenglykol Miniderm Canoderm Propyderm kräm Propyless kutan emulsion Glukokortikoider för utvärtes bruk GRUPP I MILT VERKANDE hydrokortison Hydrokortison CCS hydrokortison Mildison Lipid GRUPP II MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat GRUPP III STARKT VERKANDE betametason Betnovat mometason Mometason, Elocom, Elocon kräm Ovixan kräm Mometason, Demoson, Elocon salva Ovixan, Elocon kutan lösning 1 gång/dygn Hudmykoser Jästsvamp Pityriasis versicolor ketokonazol Ketokonazol schampo Candidainfektion klotrimazol mikonazol + hydrokortison Vaginit, vaginos sid 33 Canesten Cortimyk, Daktacort Dermatofyter (trådsvamp) t e r b i n a fi n Nagelmykoser Lindrigt nagelengagemang Terbinafin..., Terbisil kräm Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. amorolfin Amorolfine..., Finail, Loceryl nagellack Utbrett nagelengagemang Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. terbinafin Terbinafin tablett Terbinafin peroralt bör kombineras med amorolfin lokalt för bättre effekt och minskad risk för recidiv. Urtikaria Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer. ANTIHISTAMINER desloratadin Desloratadin..., Aerius, Dasselta vid otillräcklig effekt cetirizin Cetirizin, Cetimax, Vialerg I tredje hand när sedering är önskvärd hydroxizin Hydroxyzine, Atarax Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar Akne Lindrig medelsvår akne Lokalbehandling adapalen Differin bensoylperoxid Basiron AC* adapalen Epiduo* + bensoylperoxid * Ingår inte i läkemedelsförmånen Medelsvår akne om lokalbehandling inte är tillräcklig, tillägg av lymecyklin Lymecycline..., Tetralysal Ska ges i fulldos och behandlingen bör pågå i 3 månader. Efter avslutad antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med antibiotikafri lokalbehandling under lång tid. För kvinnor med behov av antikonception kan lokalbehandling istället kombineras med lämplig kombinerad hormonell antikonception. Akne; Behandling av akne; Rosacea Lindrig medelsvår rosacea azelainsyra Finacea om azelainsyra inte tolereras metronidazol Robaz, Rozex Medelsvår svår rosacea Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig lymecyklin Lymecycline..., Tetralysal Rosacea; Psoriasis Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 55 kalcipotriol + betametason Daivobet, Dovobet salva Daivobet, Dovobet, Xamiol gel till hårbotten Psoriasis; Läkemedelsbehandling av psoriasis; Atopiskt eksem Glukokortikoider för urtvärtes bruk sid 55 pimekrolimus* takrolimus Elidel kräm Protopic salva * Begränsad subvention; Läkemedelsbehandling av atopiskt eksem; Seborroiskt eksem ketokonazol Ketokonazol schampo mikonazol Cortimyk, Daktacort + hydrokortison Seborroiskt eksem hos vuxna; Aktinisk keratos Samtliga patienter som söker för eller behandlas för aktiniska keratoser ska få solskyddsråd ( och rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. Läkare inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos 57 58

16 Hud- och könssjukdomar kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till hudläkare. imikvimod Huvudlöss Zyclara På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot läkemedel är medicintekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Behandling av huvudlöss; Skabb Skabbdjur bör ha påvisats innan behandling inleds. bensylbensoat Tenutex* + disulfiram * Ingår inte i läkemedelsförmånen Sexuellt överförbara sjukdomar Klamydia doxycyklin Doxycyklin, Doxyferm Vid graviditet, se Kondylom podofyllotoxin Wartec Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet. Mycoplasma genitalium azitromycin Azithromycin, Azitromax Mycoplasma genitalium; Genital herpes sid 67 Impetigo sid 66 Hud- och mjukdelsinfektioner sid Infektioner Det förekommer överanvändning av antibiotika, framför allt vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår. Vårdprogram för olika typer av infektioner och misstänkt penicillinallergi; Strama, Penicillinallergi Allergi mot penicillin (Pc) avser en IgE- och histaminmedierad snabb överkänslighetsreaktion som yttrar sig i till exempel astma, urtikaria eller anafylaxi. Detta är ovanligt men bör alltid utredas med diagnostisk testmetod. Icke-kliande hudmanifestationer eller gastrointestinala störningar är vanliga under antibiotikabehandling men förknippas inte med äkta Pc-allergi. Vid osäker anamnes med misstanke om Pc-allergi av mindre allvarlig karaktär bör testdos övervägas. Övre luftvägsinfektioner Akut otitis media För barn 1 12 år rekommenderas aktiv expektans i 2 3 dygn. Undantag görs vid allmänpåverkan, perforerad otit samt för barn under 2 år med bilateral otit. Empirisk behandling fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 1,6 g x 3) Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling Terracortril med polymyxin B 3 5 droppar x 3 i 5 dygn Terapisvikt vid akut otitis media amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Recidiv av akut otitis media inom 4 veckor fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Infektioner Nedre luftvägsinfektioner Pc-allergi typ 1 Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 1 g/dygn) mixtur/granulat till oral suspension Akut streptokocktonsillit fenoximetylpenicillin (PcV) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3) Recidiv av streptokocktonsillit inom 4 veckor Verifiera diagnosen klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) cefadroxil* vuxna 500 mg x 2 i 10 dygn, barn 15 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 1 g x 2) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård; Akut maxillarsinuit Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna. fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3) Pc-allergi typ 1 och >8 år doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Nedre luftvägsinfektioner Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika. Akut bronkit Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier) Pneumoni hos barn Barn 0 5 år amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn Barn >5 år fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3) Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn mixtur/granulat till oral suspension Barn >8 år doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn (max 100 mg x1) Pneumoni hos vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dygn Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Underliggande KOL amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn Exacerbation av KOL Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné (minst två kriterier). amoxicillin 500 mg x 3 i 5 7 dygn doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Influensa Behandling och profylax av influensa med antivirala medel;

17 Infektioner Urinvägsinfektioner Urinvägsinfektioner Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistensutveckling. Cystit hos kvinnor nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI) Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn Bakteriuri och cystit hos gravida Odla först. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; Cystit hos män Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn Cystit hos barn 2 år Odla först. nitrofurantoin* 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (inte vid njursvikt) (max 50 mg x 3) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn (barn över 30 kg) cefadroxil** 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 500 mg x 2) Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (max 160 mg x 2) * Tabletterna går att krossa och blanda i vätska eller mat. ** Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier; Pyelonefrit hos barn Alla barn <2 år med urinvägsinfektion utreds och behandlas som pyelonefrit oavsett feber eller CRP. Barn 2 15 år med akut pyelonefrit ska remitteras till barnakut för utredning och behandling. Pyelonefrit hos vuxna Odla först. Bevaka odlingssvaret risk för resistens. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), dygn (män)*** trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i dygn*** *** Anpassa dosen till njurfunktionen. Cystit; Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar; Cystit hos barn <2 år Alla barn <2 år med urinvägsinfektion utreds och behandlas som pyelonefrit oavsett feber och CRP och ska remitteras till barnakut Infektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner; Borrelia (solitärt erytema migrans) Vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Barn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, Läkemedelsbehandling av borreliainfektion; Infekterade hund-, katt- eller människobett Odla först. Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicillin) är inte verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och hundbett. Hund- och människobett Vuxna amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn Barn amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3) Kattbett Vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn Barn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) Pc-allergi typ 1 Vuxna trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn Barn trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn (max 160 mg/800 mg x 2) Sårinfektioner, posttraumatiska eller postoperativa Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före eventuell antibiotikabehandling. Vuxna flukloxacillin 750 mg 1 g x 3 i 7 10 dygn Impetigo Lindriga förändringar Tvål och vatten Måttliga förändringar retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn Utbredda förändringar Barn flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7 10 dygn (max 750 mg x 3) cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 7 10 dygn (max 1 g x 2) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier; Vuxna flukloxacillin 750 mg x 3 i 7 10 dygn 65 66

18 Infektioner Infektioner Infekterade arteriella eller venösa bensår Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras. Vid venösa sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling. Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på infektion som ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och feber. Odla först och behandla inte gramnegativa bakterier. Streptokockinfektion fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i dygn Stafylokockinfektion flukloxacillin 750 mg x 3 i dygn Erysipelas Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker. Akut insjuknande med feber och välavgränsad, värmeökad hudrodnad. Ofta ses ökande utbredning av rodnaden efter insatt behandling, medan febern sjunker snabbt. fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i dygn (2 g x 3 vid vikt > 90 kg) Herpes zoster hos immunkompetent Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas. valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dygn Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Endokarditprofylax Antibiotikaprofylax rekommenderas inte längre rutinmässigt vid orala ingrepp. Enbart tidigare genomgången endokardit, förekomst av klaffprotes eller medfödda hjärtfel motiverar vanligen inte profylax. Profylax kan fortfarande vara aktuell hos vissa patienter vid särskilda riskingrepp. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården; Perorala antibiotika amoxicillin Amoxicillin, Amimox amoxicillin + klavulansyra Amoxicillin/Clavulanic acid..., Bioclavid, Spektramox cefadroxil* Cefadroxil ciprofloxacin* Ciprofloxacin doxycyklin Doxycyklin..., Doxyferm erytromycin Ery-Max fenoximetylpenicillin (PcV) Fenoximetylpenicillin..., Avopenin, Kåvepenin, Tikacillin flukloxacillin Flukloxacillin, Heracillin klindamycin Clindamycin, Dalacin metronidazol Flagyl nitrofurantoin Furadantin pivmecillinam Penomax, Selexid trimetoprim Trimetoprim..., Idotrim trimetoprim + sulfametoxazol Bactrim Bactrim forte, Eusaprim forte * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier; Genital herpes valaciklovir 500 mg x 2 i 5 10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn vid skov Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zoster-infektioner; Infektioner Intravenösa antibiotika Intravenösa antibiotika Vid användning av intravenösa antibiotika, är det viktigt att beakta följande principer: Vid akut livshotande infektion som svår sepsis eller bakteriell meningit är det avgörande för prognosen att omedelbart insätta baktericida antibiotika. Ta alltid blododling och andra relevanta odlingar innan intra - venös antibiotika ges för att kunna optimera behandlingen efter odlingssvar. Dock ska inte svårigheter att få odlingar fördröja behandling med antibiotika vid livshotande infektioner. Sträva efter att minska användningen av cefalosporiner. Dessa kan ofta ersättas av antibiotika med smalare spektrum, men om bredare täckning önskas kan kombination med aminoglykosid övervägas initialt. Peroperativ antibiotikaprofylax ska utgöras av en eller ett fåtal doser och ges högst ett dygn. Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer; Strama, För information om utbytbara preparat hänvisas till Kloka Listan Rekommenderade och upphandlade läkemedel med synonymer. För att undvika utbyte, ordinera upphandlat preparat. Aktuella preparat anges i beställningssystemet Proceedo och på ampicillin bensylpenicillin cefotaxim* ceftazidim* ciprofloxacin* gentamicin imipenem + cilastatin klindamycin Doktacillin Benzylpenicillin Panpharma Cefotaxim Stragen Fortum Ciprofloxacin Fresenius Kabi Gensumycin Tienam Dalacin * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; kloxacillin meropenem metronidazol piperacillin + tazobaktam trimetoprim + sulfametoxazol vankomycin Cloxacillin Stragen Meropenem Hospira Metronidazole Braun Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi Eusaprim Antivirala läkemedel valaciklovir Vancomycin Hospira Valaciclovir, Valtrex tablett Herpes zoster hos immunkompetent sid 67 Genital herpes sid 67 aciklovir Aciclovir Hospira inf Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol flukonazol Flukonazol, Diflucan kapsel Fluconazol Fresenius Kabi inf 69 70

19 Infektioner Vaccinationer Barnvaccinationer; Konjugatvaccin för vaccination av barn äldre än 5 år och vuxna med stor risk för att drabbas av pneumokockinfektion; Vägledning för användning av vaccin mot bältros; Vägledning för vaccination av vuxna patienter inför eller efter splenektomi; För övriga vaccinationsfrågeställningar se Vaccination; Matsmältningsorgan Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare. Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på gastroskopi ranitidin* Ranitidin vid behov * Ingår inte i läkemedelsförmånen och är inte utbytbara på apotek Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Ulcussjukdom HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl + metronidazol Flagyl + klaritromycin Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Vid terapisvikt omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl + amoxicillin Amoxicillin, Amimox + klaritromycin Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiveriferad sårläkning. HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning. Helicobacter pylori (HP) Eradikering av HP är olämplig vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal refluxsjukdom. Vid ulcussjukdom är HP-diagnostik dock relevant och då i första hand i samband med gastroskopi. Dyspeptiska besvär; Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan profylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med protonpumpshämmare. Ulcus risken är inte förhöjd hos tidigare HP-positiva patienter som genomgått framgångsrik eradikeringsbehandling. Blödande magsår; Behandling med protonpumpshämmare (PPI) Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont utan känd orsak. Indikationer för PPI: Gastroesofageal refluxsjukdom Ulcussjukdom Ulcusprofylax Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom av förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. Behandling med PPI har associerats med ökad risk för pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). Oral candidiasis nystatin Mycostatin Esofageal candidiasis flukonazol Illamående metoklopramid Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Fluconazol, Diflucan kapsel Metoklopramid, Primperan Postafen Cytostatikainducerat illamående sid 91 Graviditetsillamående sid 27 Migrän sid 83 Opioidinducerat illamående sid 107 Postoperativt illamående sid

20 Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Diarré loperamid Koleretisk diarré kolestyramin Meteorism Loperamid, Dimor, Imodium Quantalan, Questran Questran Loc Inget preparat rekommenderas eftersom läkemedel med dokumenterad effekt saknas. Meteorism rekommendationer för behandling; Förstoppning även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S laktulos Laktulos, Duphalac Även för barn sterkuliagummi Inolaxol makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Movicol Junior För barn från 2 års ålder IBS (Irritable Bowel Syndrome) Förstoppning som dominerande avföringsrubbning, IBS-C även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S sterkuliagummi Inolaxol makrogol + elektrolyter Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt linaklotid Constella Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D loperamid Buksmärta amitriptylin Loperamid, Dimor, Imodium Amitriptylin, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Amitriptylin kan orsaka förstoppning och är inte lämpligt vid förstoppningsdominerad IBS. Beakta övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Tilläggsbehandling vid behov laurylsulfat Microlax natriumpikosulfat Cilaxoral Opioidinducerad förstoppning sid 107 Behandling av förstoppning hos barn; Kan bli föremål för generisk substitution på recept Matsmältningsorgan Anala smärttillstånd Före symtomatisk behandling av anal smärta bör underliggande allvarlig sjukdom uteslutas. Symtomatisk behandling lidokain Xyloproct* salva + hydrokortison * Ingår inte i läkemedelsförmånen Kronisk pankreasinsufficiens pankreasenzymer Creon Creon Inflammatoriska tarmsjukdomar Rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom strukturerad rökavvänjning. Nikotinberoende sid ASA mesalazin mesalazin mesalazin Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat Salofalk skum, enterodepotgranulat Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi makrogol + elektrolyter Laxabon natriumpikosulfat CitraFleet kombination natriumpikosulfat Picoprep kombination Kontraindicerade vid hjärt- eller njursvikt. STEROIDER betametason prednisolon prednisolon azatioprin budesonid I tredje hand adalimumab infliximab Betapred inj Prednisolon Klysma Unimedic Prednisolon... tablett Azatioprin, Imurel Budenofalk enterokapsel Humira Remicade 77 78