Diagnostik och bedömning av personer med depression och ångestsyndrom inom primärvård och psykiatri. Sammanfattning av två arbetsseminarier Bilaga 3

Transkript

1 Diagnostik och bedömning av personer med depression och ångestsyndrom inom primärvård och psykiatri Sammanfattning av två arbetsseminarier Bilaga 3

2 Innehåll Innehåll... 2 Bakgrund... 3 Inledning... 4 Diagnostik i primärvård... 5 Sammanfattning av arbetsseminarium... 6 Diagnostik i den psykiatriska vården... 9 Sammanfattning av arbetsseminarium... 9 Appendix: Deltagare i arbetsseminarierna Referenser

3 Bakgrund I den nulägesrapport som genomförts inom Socialstyrelsens riktlinjearbete för depression och ångest framkommer bland annat att depressions- och ångestdiagnoser sällan ställs med hjälp av etablerade diagnostiska kriterier (enligt ICD10) eller i alla fall sällan dokumenteras såsom kriteriebaserade att det i stor utsträckning saknas dokumentation av fortlöpande kontroller av sjukdomsförloppet och behandlingen. I arbetet med det vetenskapliga underlaget för Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom har företrädare för såväl primärvården som psykiatrin varit måna om att lyfta fram åtgärder som syftar till att förbättra såväl den diagnostiska processen som uppföljning av behandling. Bland annat har värdet av att använda diagnostiska intervjumetoder och symtomskattningsskalor varit föremål för diskussioner. Kunskapsläget när det gäller dessa verktyg är emellertid oklart. Det finns dessutom olika uppfattningar om värdet av att använda dessa. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) gör för närvarande en systematisk litteraturgenomgång av metoder för diagnostik av förstämningssyndrom, vilket bland annat inkluderar diagnostiska intervjumetoder och symtomskattningsskalor. Denna kommer att klargöra det aktuella kunskapsläget inom detta område. I avvaktan på resultatet av denna litteraturgenomgång har Socialstyrelsen i samarbete med SBU, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svenska barnpsykiatriska föreningen (SBF) samt Svenska psykiatriska föreningen (SPF) genomfört två arbetsseminarier om diagnostik av depression och ångestsyndrom i primärvården respektive i den psykiatriska vården. Dessa arbetsseminarier ligger till grund för rekommendationerna i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom om genomförandet av den diagnostiska processen inom respektive del i vårdkedjan. Urvalet av deltagare i arbetsseminarierna har gjorts av SFAM respektive SBF och SPF utifrån följande kriterier; kön, stad eller landsbygd, och geografisk spridning (se appendix). 3

4 Inledning Diagnossättningen vid depression och ångestsyndrom baseras på symtombeskrivningar, precis som vid andra psykiska sjukdomstillstånd. En korrekt ställd diagnos är en förutsättning för ett adekvat omhändertagande, en adekvat behandling och en adekvat uppföljning. Många psykiska sjukdomar och syndrom kan i ett första skede likna varandra symtommässigt och därmed kan det vara svårt att ställa rätt diagnos. I olika åldrar kan också samma sjukdom ge olika symtom. Det är också vanligt att enskilda personer uppvisar samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar eller andra kroppsliga sjukdomstillstånd, och att depressions- och ångestsymtom förekommer vid missbruk av alkohol eller droger. Det stora flertalet deprimerade personer söker hjälp och får behandling i första linjens vård (till exempel primärvården). Dock finns det flera studier som talar för att uppemot 50 procent av dem som har en depression inte blir diagnostiserade när de söker hjälp för sina besvär i primärvården. Dessa personer har ofta kroppsliga symptom. När det gäller ångest har cirka 70 procent av patienterna med ångestsyndrom diagnostiserats inom ett år. Det är patienterna med de svåraste symtomen som diagnostiseras, medan hälsooch sjukvården har svårare att upptäcka de personer som har lättare symtom och i högre grad fungerar väl socialt. Diagnostik i primärvården och i psykiatrin Det finns stora likheter mellan hur man ställer diagnos inom primärvården och inom psykiatrin, vilket också arbetsseminarierna har visat. Inom båda områdena är kommunikationen med patienten utgångspunkten, medan diagnostiska intervjumetoder och symtomskattningsskalor är ett komplement. Inom primärvården är den patientcentrerade konsultationen huvudverktyget i diagnostiken, som man använder för att förstå personens sjukdomsupplevelse utifrån personens eget perspektiv. Att ställa diagnos är en process som växer fram ur den patientcentrerade konsultationen, medan strukturerade diagnostiska intervjuer och symtomskattningsskalor fungerar som hjälpmedel. Inom psykiatrin utgår den diagnostiska processen vanligen från ett första anamnestiskt samtal där läkaren tillsammans med patienten belyser såväl sociala som psykologiska och biologiska aspekter. Intervjuer och frågeformulär för symtom- och funktionsskattning kan vara hjälpmedel i processen. Närstående kan bidra med viktig information i den diagnostiska processen. 4

5 Diagnostik i primärvård Människor söker för ett eller flera symtom I de allra flesta fall söker människor primärvård för ett eller flera symtom man känner sig sjuk, mår dåligt, har feber, har värk, har svårt att sova, har ont i magen eller något liknande. Bland alla dessa symtom döljer sig lättare och allvarligare sjukdomar, sjukdomar som kräver behandling och sjukdomar som är självläkande. Många personer har flera symtom och flera sjukdomar samtidigt, medan andra individer upplever stor funktionsnedsättning trots att ingen sjukdom i medicinsk-psykiatrisk mening kan identifieras. Ofta är de bakomliggande orsakerna till besvären av sammansatt och komplex natur. Ett smärttillstånd kan förvärras om man samtidigt är arbetslös eller har någon annan komplicerad social situation. Vid andra eller tredje besöket kan det bli möjligt att avgöra, att exempelvis patientens svåra magsmärtor med stor sannolikhet inte är orsakade av någon bakomliggande kroppslig sjukdom, eftersom utredningen kunnat utesluta allvarligare tillstånd. Det är betydligt mer sannolikt att de depressiva symtom som patienten uppfattat som sekundära till smärtorna och utlösta av oro för kroppslig sjukdom är en trolig orsak till tillståndet och bör behandlas. Den diagnostiska processen Det är således vanligt att människor söker första linjens vård för kroppsliga symtom. Depression eller ångestsyndrom som orsak till besvären är alltid en differentialdiagnos som allmänläkaren måste överväga. Samtidigt är det också viktigt att utesluta andra viktiga orsaker till symtomen. Om det efter en inledande kroppslig utredning är troligt att patienten har en depression eller ett ångestsyndrom är nästa steg en fullständig diagnostik som bygger på en strukturerad informationsinsamling. Även differentialdiagnostik mellan depression och ångest är en viktig uppgift för distriktsläkaren då det även är vanligt med samsjuklighet mellan dessa sjukdomstillstånd. Depression är också en vanlig komplikation vid flera kroppsliga sjukdomar och förekomsten av obehandlad depression kan försämra den kroppsliga sjukdomens prognos. Allmänläkaren måste ta ställning till om det föreligger en kroppslig eller psykisk sjukdom om depression eller ångest dominerar symtombilden om tillståndet motsvarar diagnosformuleringen för depression enligt ICD10 om det finns ett ångestsyndrom enligt ICD 10 5

6 symtomdjup eller svårighetsgrad som grund för val av behandling om det finns en självmordsrisk. Sammanfattning av arbetsseminarium Deltagarna i detta arbetsseminarium arbetade utifrån olika patientfall. Diskussionerna sammanfattades av gruppens ordförande som bedömningar inom följande tre domäner: den patientcentrerade konsultationen huvudverktyget vid diagnostik och bedömning användning av diagnostiska intervjumetoder och symtomskattningsskalor krav som bör ställas på de diagnostiska verktygen. Den patientcentrerade konsultationen Arbetsgruppen var enig om följande när det gäller diagnostik och bedömning av svårighetsgrad: Diagnostik och bedömning Diagnostik och bedömning samt uppföljning av behandling är medicinska åtgärder där den patientcentrerade konsultationen är huvudverktyget och där strukturerade diagnostiska intervjuer och symtomskattningsskalor kan användas som hjälpmedel. Resultatet av en diagnostisk intervju samt utfallet av en symtomskattning bör endast användas som en integrerad del i en medicinsk bedömning eller behandling. Användning av diagnostiska intervjumetoder och symtomskattningsskalor När det gäller användningen av diagnostiska verktyg och symtomskattningsskalor gjordes följande sammanfattning av gruppens synpunkter: Användning av strukturerade diagnostiska verktyg och symtomskattningsskalor Att ställa diagnos är en process som växer fram i den patientcentrerade konsultationen. God kontinuitet i patient-läkarrelationen är en viktig förutsättning såväl i den diagnostiska processen som i behandlingen och uppföljningen av patienter med depression och ångestsyndrom. Läkaren eller behandlaren tar i mötet med patienten ställning till om ett diagnostiskt verktyg eller en symtomskattningsskala ska användas eller inte. Sammanhanget är i dessa fall av stor betydelse. Läkare eller behandlare bör lära sig att använda ett eller ett par diagnostiska verktyg samt någon eller några symtomskattningsskalor med goda psykometriska egenskaper för bedömning av symtomdjup eller svårighetsgrad. 6

7 Eftersom samsjuklighet mellan depression och ångesttillstånd är vanligt inom hälso- och sjukvården bör läkaren eller behandlaren även lära sig att använda något diagnostiskt verktyg som visar differentialdiagnos. Den slutliga diagnosen och bedömningen baserar sig alltid på en sammanvägning av all klinisk information inklusive den från eventuella diagnostiska verktyg och symtomskattningsskalor. Att följa upp och utvärdera behandling Utvärdering innebär att läkaren eller behandlaren under behandlingstiden regelbundet tar ställning till om behandlingen bör modifieras eller intensifieras. Patientens egen värdering av behandlingsutfallet är i detta sammanhang av stor betydelse. Resultatet av värdet på en skattningsskala kan aldrig ersätta ett uppföljningsbesök, men däremot ingå som en del i underlaget för läkarens eller behandlarens och patientens gemensamma beslut om fortsatt behandling. Samma symtomskattningsskalor som används vid mätning av symtomdjup i den diagnostiska fasen kan med fördel användas för att följa behandlingsförloppet. Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren bör se till att diagnostiska verktyg och symtomskattningsskalor finns tillgängliga för vården. Krav som bör ställas på de diagnostiska verktygen Gruppen reflekterade även mer allmänt omkring de diagnostiska verktygen och symtomskattningsskalorna, vilket sammanfattas i nedanstående uttalande: Diagnostiska verktyg och självskattningsskalor Vilka krav på verktyg och skattningsskalor bör ställas? De diagnostiska verktyg och skattningsskalor som bör användas inom första linjens vård bör vara utvärderade i den miljö de ska användas och inte enbart på selekterade patientgrupper. Verktygen och skattningsskalorna bör i första hand vara utvärderade på behandlingsresultat, inte på ändrad handläggning. I avvaktan på att det finns studier som uppfyller dessa krav så måste man lita på beprövad erfarenhet vid val av verktyg och skattningsskalor. Vilka verktyg och skattningsskalor bör användas? Det finns för- och nackdelar med olika diagnostiska verktyg och skattningsskalor. Det är dock viktigt med kunskap om vad de verktyg och skalor vården väljer att använda är avsedda för. Är de avsedda för screening, för differentialdiagnostik, för att mäta symtomdjup eller för att följa behandlingsförlopp? Det är viktigt med god kunskap om de psykometriska egenskaperna hos de verktyg och skattningsskalor man väljer att använda. 7

8 Det saknas instrument för att skatta funktion, funktionsgrad och arbetsförmåga, vilket är viktigt inom första linjens vård. Det finns ett stort behov av denna typ av instrument. Tänkbara risker med användning av verktyg och skattningsskalor Risk att läkaren eller behandlaren distanserar sig från patienten och därigenom påverkar konsultationen och patient-läkarrelationen. För hög tilltro till resultatet kan leda till felaktiga beslut. Risk att missa verkligheten. 8

9 Diagnostik i den psykiatriska vården Detta arbetsseminarium fokuserade på diagnostik av depression och ångestsyndrom hos ungdomar och vuxna inom psykiatrin. Sammanfattning av arbetsseminarium Deltagarna i workshopen arbetade utifrån olika frågeställningar. Gruppens ordförande sammanfattade gruppens diskussioner med att lyfta fram vikten av en tydlig struktur i det diagnostiska arbetet. Förutsättningar för en väl genomförd diagnostik Arbetsgruppen uttalade sig för att följande förutsättningar bör vara uppfyllda för att den diagnostiska processen ska ge ett gott resultat: Förutsättningar för en väl genomförd diagnostik Diagnostik baserar sig på en välstrukturerad diagnostisk process. Den diagnostiska processen utgår vanligen från ett första anamnestiskt samtal där såväl sociala som psykologiska och biologiska aspekter belyses. Den som diagnostiserar bör ha tillgång till diagnostiska hjälpmedel i form av intervjuer och frågeformulär för symtom- och funktionsskattning. Vårdgivaren bör därför tillhandahålla sådana hjälpmedel samt säkerställa att berörd personal ges utbildning i att använda dem. Fortlöpande samskattningsövningar är viktiga för att upprätthålla reliabilitet och kvalitet i bedömningarna. Diagnostiska intervjuer och skattningsskalor utgör ett komplement till det kliniska samtalet men kan aldrig ersätta detta. Närstående bör om möjligt involveras i den diagnostiska processen. Patienten och om möjligt även närstående, bör ges en saklig och kunskapsbaserad information om diagnosen och dess konsekvenser. I de fall en fördjupad diagnostisk bedömning avser en patient som tidigare behandlats inom primärvården krävs gemensamt utarbetade strukturer för konsultation eller för övertagande av patienten. En välstrukturerad diagnostisk process Diagnoser måste vara meningsfulla och tillförlitliga. Arbetssätt som visat sig generera diagnoser med hög tillförlitlighet kallas LEAD (Longitudinal Expert All Data) eller best-estimate diagnosis. Dessa arbetssätt innebär att information från det anamnestiska samtalet, resultat från diagnostiska inter- 9

10 vjuer, information från närstående och observationer över tid sammanställs och diskuteras i team av erfarna bedömare. En väl strukturerad diagnostik bör innehålla basal information före eller i samband med det första besöket klinisk anamnes om möjligt bör anamnesen kompletteras med information från närstående psykisk och somatisk status strukturerad självmordsriskbedömning strukturerade eller semistrukturerade diagnostiska intervjumetoder symtom- och funktionsskattning fastställande av diagnos baserad på en sammanvägning av all information en fördjupad utredning, vid behov, som kan vara psykiatrisk, somatisk, psykologisk eller social mätning av symtomdjup eller funktionsnivå, till exempel med hjälp av en skattningsskala omprövning av diagnos om adekvat behandlingsförsök inte ger avsedd effekt. Basal information Det kan vara värdefullt att inhämta viss basal information innan patienten kommer på sitt första besök till psykiatrin. Det kan handla om symtom eller problem som personen upplever, vilka kan beskrivas i olika frågeformulär som skickas hem eller administreras i väntrummet. Vissa personer kan dock uppleva detta instrumentellt medan det för andra kan kännas meningsfullt att få beskriva sina problem. För psykiatrin kan förfarandet vara tidsbesparande och säkerställa att alla patienter tillfrågas om särskilt viktiga frågor. Klinisk anamnes En bra anamnes inkluderar bland annat aktuell sjukdomshistoria, ärftlighet, utvecklingsanamnes, levnadshistoria, viktiga livshändelser, tidigare sjukdomshistoria, tidigare och pågående behandlingar, substansmissbruk samt sociala omständigheter. Psykisk och somatisk status Genomgång av psykisk status inkluderar även att fråga patienten om tankar på att skada sig själv eller någon annan (se Strukturerad självmordsriskbedömning, nedan). Strukturerad farlighetsbedömning görs vid misstanke om risk för att patienten ska skada någon annan. Somatisk status och utredning kan innefatta medicinska undersökningar som antingen behövs för att kunna ställa diagnos, vid till exempel misstänkt skadligt bruk av alkohol eller andra droger, eller som syftar till att utesluta annan orsak till patientens besvär. Det kan handla om att utesluta till exempel diabetes, neurologisk sjukdom eller hjärtproblem liksom att upptäcka 10

11 sköldkörtelrubbningar och järnbrist. Det är dock viktigt att man begränsar antalet prover till vad som är rimligt och relevant för den enskilde patienten. Strukturerad självmordsriskbedömning I samband med diagnostik genomförs en strukturerad själmordsriskbedömning. Med en strukturerad bedömning avses att den sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur eller ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge det finns en självmordsrisk. I bedömningen ingår att dokumentera psykiatrisk diagnos och aktuell behandling om patienten har självmordstankar och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast om patienten har självmordsplaner och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast riskfaktorer, bland annat om patienten tidigare gjort självmordsförsök och när det i så fall senast ägde rum samt en sammanfattande riskbedömning inklusive uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits i de fall det bedöms finnas en risk för självmord. Listor över statistiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor av självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid självmordsriskbedömning. Värdering av självmordsrisk är dock alltid en klinisk bedömning. Strukturerade och semistrukturerade diagnostiska intervjumetoder Den kliniska anamnesen kompletteras med hjälp av strukturerade eller semistrukturerade diagnostiska intervjuer samt symtom- och funktionsskattning. Diagnostiska intervjuer En diagnostisk intervju kan vara allmän som del i en bred första bedömning, och täcka de flesta diagnoser. Den kan också vara diagnosspecifik och enbart undersöka om patienten till exempel uppfyller kriterier för en episod av egentlig depression. Intervjuerna kan vara semistrukturerade eller strukturerade. De semistrukturerade intervjuerna är avsedda att användas av bedömare med erfarenhet och kompetens i psykiatri, medan de strukturerade kan användas av intervjuare utan större psykiatrisk erfarenhet. I den semistrukturerade intervjun ställer man kompletterande frågor utifrån problembilden. I de strukturerade intervjuerna ställer man alla intervjufrågor men inga egna följdfrågor. Användning av strukturerade diagnostiska intervjuer säkerställer att alla diagnoskriterier bedöms och att alla symtomområden kartläggs. Exempel på strukturerade och semistrukturerade diagnostiska intervjuer The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I) 11

12 The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II disorders (SCID- II) The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI ) The Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K- SADS) The Development And Well-Being Assessment (DAWBA) Symtom- och funktionsskattning Den kliniska anamnesen kan kompletteras med skattning av symtomdjup och funktionsnivå. För detta ändamål kan olika skattningsskalor användas. Skattningen ger uppfattning om diagnosens svårighetsgrad och kan fungera som utgångsvärde för att utvärdera behandling över tid. Instrumenten bör vara utvärderade för svenska förhållanden. Det är också viktigt att säkerställa tillräcklig kunskap och erfarenhet i att hantera det valda instrumentet. Den kritik som ibland framförs mot användning av skattningsinstrument är att den stör patientkonsultationen. Flera studier visar att det mycket väl går att kombinera ett empatiskt bemötande av patienten med diagnostiska rutiner innehållande diagnostiska intervjuer och skattningsskalor [1-2]. Exempel på symtomskattningsskalor Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) Children s Depression Inventor (CDI) Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS) Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) Beck Depression Inventory (BDI) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Fastställande av diagnos Den slutliga diagnosen baserar sig alltid på en sammanvägning av all klinisk information, resultat från diagnostisk intervju och skattning samt den information som inhämtats från patienten och dennes närstående eller nätverk. Specificering av särdrag (till exempel egentlig depression med melankoli), svårighetsgrad och eventuella svängningsmönster anges så långt det är möjligt. När flera diagnoser ställs på en person som är intagen för vård är huvuddiagnosen det tillstånd som efter undersökningen bedöms vara den viktigaste anledningen till inläggningen. I öppen vård är huvuddiagnosen vanligen det tillstånd som är anledningen till besöket och som vanligen är främst i fokus för utredning och behandling. Övriga psykiatriska diagnoser noteras därefter i ordning efter deras betydelse för utredning och behandling. Fördjupad utredning En fördjupad utredning kan vara en 12

13 utredning inför läkemedelsbehandling bedömning inför psykologisk behandling funktionsutredning. Utredning inför läkemedelsbehandling Viss läkemedelsbehandling kräver medicinsk utredning. Det gäller framförallt vid behandling med litium och vissa antipsykosläkemedel. Bedömning inför psykologisk behandling Psykologisk behandling baseras på olika teoretiska modeller. Inför ställningstagande till psykoterapi gör behandlaren en kompletterande bedömning utifrån den teori som den planerade behandlingen baseras på. Under denna värderas även patientens behandlingsmotivation och förmåga att tillgodogöra sig psykoterapi. Funktionsutredning Psykisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga kan mätas med följande skalor: Children's Global Assessment Scale (C-GAS) Global Assessment of Functioning Scale (GAF) Sheehan Disability Scale (SDS). För att hålla hög kvalitet i bedömningarna med hjälp av C-GAS och GAF krävs utbildning och kontinuerlig samskattning. SDS är att självbedömningsformulär och förutsätter att patienten förstår instruktionen. En fördjupad funktionsutredning genomföras i de fall patienten inte blir bra eller inte återfår tidigare funktionsnivå trots att given behandling medfört symtomförbättring. En funktionsutredning kan omfatta en aktivitetsanamnes strukturerad färdighetsstatus, som bland annat fokuserar på motoriska färdigheter, processfärdigheter samt kommunikations- och interaktionsfärdigheter (vanligen görs sådan bedömning av arbetsterapeut) patientens egen uppfattning om sin förmåga. Individuell vårdplan Resultatet och bedömning av den diagnostiska processen sammanfattas i en individuell vårdplan som bifogas patientjournalen. Ur denna ska framgå vem eller vilka som är ansvariga för vård och behandling. Av vårdplanen bör även framgå mål med planerad behandling liksom behandlingens omfattning och hur den ska följas upp. 13

14 Uppföljning och utvärdering av behandlingseffekter Uppföljning och utvärdering av behandlingseffekter görs kontinuerligt genom att mäta symtomdjup eller funktionsnivå till exempel med hjälp av en skattningsskala. Detta bör gälla vid såväl läkemedelsbehandling som vid psykoterapi. Omprövning av diagnos I komplicerade fall, till exempel vid samsjuklighet och i de fall ett behandlingsförsök inte gett avsedd effekt, bör diagnosen omprövas innan ny behandling sätts in. 14

15 Appendix: Deltagare i arbetsseminarierna Ordförande i båda arbetsseminarierna Kjell Asplund ordförande, professor emeritus Representanter för riktlinjerna Eva Arvidsson Mårten Gerle Roland Morgell Gunilla Nyrén Arbetsgrupp primärvård Sven-Olof Andersson Eva Arvidsson Jan Dunfjäll Annika Eklund-Grönberg Ulla Engdahl Kristina Haara Filippa Hummer Cecilia Högberg Evert Zetterberg Arbetsgrupp psykiatri Mats Adler specialist i allmänmedicin, medicinskt sakkunnig specialist i psykiatri, medicinskt s akkunnig specialist i allmänmedicin, vice ordförande i Prioriteringsgruppen projektledare, Socialstyrelsen specialist i allmänmedicin, Västerbotten specialist i allmänmedicin, medicinskt sakkunnig specialist i allmänmedicin, Region Skåne specialist i allmänmedicin, Stockholm (ordförande i Svensk förening för allmänmedicin) specialist i allmänmedicin, Strömstad specialist i allmänmedicin, Region Skåne specialist i allmänmedicin, Landstinget Kronoberg specialist i allmänmedicin, Jämtlands läns landsting specialist i allmänmedicin, Landstinget Gävleborg specialist i psykiatri, ledningsansvarig överläkare, Affektiva mot- 15

16 Sergej Andréewitch Lena Eidevall Anita Englund Martin Hultén Vigg Joste Mikael Landén Robert Rydbeck Eva Serlachius Christina Spjut Sakkunniga Cecilia Björkelund Lisa Ekselius Maria Gillberg Ingvar Krakau Kjell Lindström tagningen, Psykiatriska kliniken Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge specialist i psykiatri, medicinskt ledningsansvarig, Carema Hjärnhälsans psykiatriska mottagning, Nacka, Stockholm specialist i barn- och ungdomspsykiatri, chef för Division psykiatri, Region Skåne specialist i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Östersund specialist i psykiatri, chefsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Trelleborg specialist i psykiatri, överläkare professor i allmän psykiatri, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet chefsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund medicine doktor, specialist i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare, BUP:s utvärderingsenhet, Stockholm specialist i psykiatri, överläkare, Norra Stockholms Psykiatri professor i allmänmedicin, Göteborgs universitet professor i psykiatri, överläkare, Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset, Uppsala arbetsterapeut, Psykiatriska kliniken, Närsjukvårdscentrum, Linköping docent i allmänmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm medicine doktor, specialist i allmänmedicin, chef för primärvårdens FoU-enhet, Jönköping 16

17 Agneta Pettersson Mia Ramklint Christin Wennersten civilingenjör, projektledare, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) medicine doktor, Uppsala universitet och UPP-centrum, Socialstyrelsen arbetsterapeut, Psykiatriska kliniken, Närsjukvårdscentrum, Linköping 17

18 Referenser 1. Jonasson, B, Jonasson, U, Ekselius, L, von Knorring, L. The feasibility of a new intake routine to assess substance use disorders by means of a structured interview. Gen Hosp Psychiatry. 1997; 19(1): Åsberg, M, Herlofson, J. Psykiatri 91. Stockholm: Pilgrim Press;