VÅRDUTVECKLINGSPLAN FÖR PATIENTER MED BENSÅR FÖRFATTARE ANNICA LAGERIN DISTRIKTSSKÖTERSKA, PEDAGOGISK SAMORDNARE CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN

Transkript

1 VÅRDUTVECKLINGSPLAN FÖR PATIENTER MED BENSÅR 2013 FÖRFATTARE ANNICA LAGERIN DISTRIKTSSKÖTERSKA, PEDAGOGISK SAMORDNARE CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN LENA TÖRNKVIST DISTRIKTSSKÖTERSKA, DOCENT CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 3 INLEDNING... 4 Vad är en vårdutvecklingsplan?... 4 VÅRDUTVECKLINGSPLAN ÖVERSIKT... 5 Struktur... 6 Organisation och kompetens... 6 Process... 6 Vård och behandling vid bensår... 6 Helhetsyn och patientmedverkan... 6 Omvårdnadsdiagnos och medicinsk diagnos... 7 Information och undervisning... 7 Ankeltryckmätning och kompressionsbehandling... 7 Sårregistrering, sårbehandling och behandling av sårinfektioner... 8 Resultat... 9 IMPLEMENTERING SAMT UPPFÖLJNING... 9 REFERENSER BILAGA 1. VÅRD AV PATIENTER MED BENSÅR BILAGA 2. CHECKLISTA FÖR JOURNALGRANSKNING... 15

3 Reviderad Föregående vårdutvecklingsplan publicerad Sammanfattning Denna vårdutvecklingsplan är ett stöd i att strukturera arbetet kring vård av patienter med bensår och att utvärdera uppnådda resultat. De beskrivna indikatorerna utgör viktiga mått som grund för en god vård och för att mäta vårdens kvalitet. Vid varje enhet behövs program för utbildning och kontinuerlig fortbildning för personalen inom ämnesområdet. Dessutom behövs gemensamma riktlinjer för dokumentation för att möjliggöra utsökning av kvalitetsdata från patientjournalen. Riktlinjerna bör utgöra en god struktur för dokumentationen och därmed öka sannolikheten både för en god process och för ett gott resultat i omvårdnadsarbetet. Att utveckla och använda indikatorer i verksamheten ökar även förutsättningarna för en säkrare vård för patienten. Målet är att patienten ska ha bibehållen eller förbättrad livskvalitet under sårläkningsperioden samt inte få recidiv.

4 Inledning Bensår har en mycket negativ inverkan på livskvalitet. Det handlar om smärta, bundenhet till omläggningar, sömnproblem, lukt och sekretion vilket t.ex. kan leda till social isolering. Problemet är omfattande både när det gäller antal personer som drabbas och kostnader för samhället. Bensår definieras som sår nedom knäleden vilket inte läker inom sex veckor och inkluderar även fotsår. I vården av patienter med bensår är det angeläget att identifiera sårets etiologi, vidta omvårdnads åtgärder utifrån etologi, främja patientens hälsa och livskvalitet samt förhindra sårrecidiv. För att uppnå ett sådant mål krävs evidensbaserade riktlinjer och metoder vilka också följs upp genom relevant kvalitets indikatorer och mått. Föreliggande vårdutvecklingsplan syftar till att vara ett stöd i ett kontinuerligt kvalitetsarbete när det gäller vården av patienter med bensår. Den bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer vid behandling av patienter med ben och fotsår (1). Delar av vårdutvecklingsplanen har även testats i ett forskningsprojekt som visade att distriktssköterskornas journalföring relaterat till patienter med bensår förbättrades efter en specifik utbildningsinsats men också att det enligt denna fanns stora brister i vården. Exempelvis saknades journalföring om smärta och medicinsk diagnos till såret i hälften av fallen (2). Vad är en vårdutvecklingsplan? En vårdutvecklingsplan är ett förbättringsverktyg för både vårdpersonal och för vårdutvecklingsledare och omfattar viktiga kvalitetssäkringsområden. Det består av struktur (vilka förutsättningar som behövs t ex i form av kompetens och hjälpmedel), process (hur man ska arbeta), resultat (vad som ska uppnås för patienten utifrån ett patientperspektiv) samt mått kopplat till struktur, process och resultat. För vårdpersonal bidrar planen till att konkretisera vilka förutsättningar och arbetssätt som behövs för att uppnå ett kvalitetsmål t ex att patienter med astma skall uppleva astmakontroll, i vilken grad kvalitetskriterier är uppfyllda, vad som behöver åtgärdas och vilket specifikt stöd som kan behövas. En vårdutvecklingsplan tas fram av en utsedd arbetsgrupp med bl a vårdutvecklingsledare, vårdpersonal, specialister. Det skall även finnas en referensgrupp med viktiga samarbetspartners. Underlaget utgörs av bl a SBUrapporter, Socialstyrelsens riktlinjer, lagar och förordningar, vårdprogram samt forskning. Flera pilottestningar görs i primärvården av deltagare i arbetsgrupp med flera innan implementering sker.

5 Vårdutvecklingsplan översikt Kvalitetsmål: patienten ska ha bibehållen eller förbättrad livskvalitet under sårläkningsperioden samt inte få recidiv. Struktur Process Resultat Utbildning i evidensbaserad bensårsvård och möjlighet till fortbildning inom ämnesområdet. Riktlinjer för evidensbaserad bensårsvård. Riktlinjer för journalföring. Hjälpmedel: Kvalitetsregistret Rikssår Ultraljudsdoppler Blodtrycksmanschett Digitalkamera Bedömningsinstrument Informationsmaterial till patienter Tillämpar riktlinjer för evidensbaserad bensårsvård och för journalföring: Helhetssyn och patientmedverkan - inspekterar sårets lokalisering, ödem och eksem i omgivande hud. - bedömer patientens smärta, ät- och näringsproblem, egenvårdsförmåga och utbildningsbehov. Omvårdnadsdiagnos och medicinsk diagnos - formulerar omvårdnadsdiagnos. - samverkar med läkare för en etiologisk diagnos till såret. Information och undervisning - undervisar om egenvård. Ankeltryckmätning och kompressionsbehandling - beräknar ABI. - lindar med graderad kompression vid venös insufficiens. - utvärderar ödembehandling. Sårregistrering och sårbehandling - journalför enligt riktlinjer och omvårdnadsprocessen. - mäter sårets yta 1gång/månad. - registrerar i RiksSår. - använder fuktighetsbevarande sårbehandling. - genomför ny bedömning av såret var tredje månad. Patienten upplever hälsorelaterad livskvalitet. Patienten får läkta/förbättrade bensår.

6 Struktur Vad behövs på vårdenheten för att uppnå målet? Organisation och kompetens Idag krävs en mångfald av kompetens på vårdcentralerna. Ett sätt att trygga denna och bidra till både en lärande organisation och kollegial konsultation är att det finns minst en distrikts- alternativt sjuksköterska som har ansvar för vårdutveckling inom ämnesområdet hud/infektion samt att denna person har spetskompetens i form av en högskoleutbildning i sår och sårbehandling med minst 7,5hp eller motsvarande. För god vård av patienter med bensår och inom ramen för struktur har följande kvalitetsindikatorer prioriterats: att aktuella vårdgivare har adekvat kompetens, att det finns lokala riktlinjer och rutiner för bedömning, för vård och behandling samt för journalföring av vården av patienter med bensår. För att bedöma och utföra vården enligt riktlinjer krävs också vissa hjälpmedel som till exempel bedömningsinstrument och patientbroschyrer. Beroende på frågeställning och vad som framkommer i dialog med patienten finns det en hel del hjälpmedel att tillgå, till exempel smärtdagbok, bedömningsmall för bensår (patienten benet såret) och bedömning av nutritionsstatus (3). Uppföljning på vårdenheten kan t.ex. ske av utvecklingsansvarig sjuksköterska inom ämnesområdet. Exempel på strukturindikatorer är: Andel av berörd personal som har utbildning i evidensbaserad bensårsvård (procent)? Finns lokala riktlinjer för evidensbaserad bensårsvård (ja/nej)? Process - Vård och behandling vid bensår Helhetsyn och patientmedverkan Vården av patienter med bensår ska alltid utgå från ett helhetsperspektiv av människan och dennes livsförhållanden. Att utgå från ett helhetsperspektiv har visat sig öka möjligheterna till en optimal sårläkning. Den bakomliggande orsaken till såret behöver identifieras och behandlas samt eventuella läknings hämmande faktorer som t.ex. ödem, undernäring, smärta eller infektion. För äldre som drabbas oftare av bensår och problem kan bristande socialt stöd och få sociala kontakter utgöra ytterligare faktorer som kan ha en negativ betydelse för sårläkningen.

7 Äldre patienter med sår kan också ha andra sjukdomar vilka behandlas med läkemedel som kan påverka sårläkningen negativt. Även kunskap om livstils relaterade faktorer som t.ex. patientens matvanor, eventuellt tobaksbruk, rörelseförmåga och motionsvanor. Resultatet av flera studier visar också att patienten aktivt bör tillfrågas om eventuella problem med smärta och sömnsvårigheter relaterat till såret. Även bedömning av patientens nutritionstillstånd bör göras då undernärda personer har sämre förutsättningar för sårläkning. Frekvensen av undernäring ökar med stigande ålder och studier visar att närmare 30 procent av äldre patienter på sjukhus och på äldreboende i Sverige har risk för undernäring och svårigheter att äta (4). Omvårdnadsdiagnos och medicinsk diagnos En omvårdnadsdiagnos och en detaljerad medicinsk diagnos ger viktig information om vad vård och behandling ska fokusera på. Utifrån en analys och prioritering av patientens totala situation formuleras omvårdnadsdiagnoser tillsammans med patient eller närstående. Formulering av omvårdnadsdiagnoser sker enligt NANDA (North American Nursing Diagnoses Accociation) klassifikationer (5). Bedömning bör göras initialt och sedan utvärderas kontinuerligt under hela vård- och behandlingstiden. En fungerande diagnostik och en behandling som anpassas till etiologin är en viktig förutsättning för att bensår ska läka (1). Den etiologiska diagnosen till såret ställs av patientansvarig läkare. Information och undervisning För patienten är kunskap om sin sjukdom och dess konsekvenser av betydelse för att uppnå en så hög livskvalitet som möjligt, förbättra sårläkning samt för att åstadkomma följsamhet till bl. a kompressions behandling vid bensår. Det har också visat sig att patienter får en ökad kontroll i behandlingen genom partnerskap med distriktssköterskor (6). Distriktssköterskan och patienten bör sätta upp enkla och konkreta mål som kan genomföras, utvärderas och följas upp. För relevanta mål behöver personalen fördjupa sig i hur patienter förstår och tänker om sin sjukdom, vilken bild de har av den, deras erfarenhet av att integrera sjukdomen i vardagen samt synen på eget ansvarstagande. Undervisningen ska utgå från ett patientcentrerat förhållningssätt där patientens medverkan, självbestämmande och egenvårdsaktiviteter beaktas, efterfrågas och stöds. Lyhördhet för patientens hela livssituation är ytterst angeläget (7). Ankeltryckmätning och kompressionsbehandling Beräkning av ankel-armindex genomförs oftast av sjuksköterskor och är en obligatorisk undersökning initialt vid bedömning av alla patienter med sår på underbenet samt som återkommande kontroll vid recidiv (3). Anledningen är att det är viktigt att utesluta arteriell insufficiens samt få vägledning i kompressionsbehandling (1). Äldre patienter med venösa bensår får ofta med tiden en störning i den arteriella cirkulationen (3) och beräkning av ankel-armindex behöver därför ske regelbundet. Vid grav arteriell insufficiens är kompression kontraindicerat. Med ultraljudsdoppler och blodtrycksmanschett mäts ankeltryck och ankel-armindex beräknas genom att bilda kvoten mellan ankeltryck och armtryck. ANKEL- ARMINDEX Dividera det högsta ankeltrycket med det systoliska armblodtrycket Systoliskt ankeltryck mmhg = Ankel-armindex Systoliskt armärtartyck mmhg

8 Tolkning av uppmätt ankel-armindex, ABI (1): Normalt ABI > 0,9 1,3. (Ett ABI över 1,3 1,4 kan orsakas av icke komprimerbara kärl t.ex. för patienter med diabetes och bör uppmärksammas). ABI<0,8 indikerar misstänkt arteriell kärlsjukdom. ABI<0,5 indikerar allvarlig arteriell sjukdom och remisstill kärlkirurg är obligatorisk. Kompressionsbehandling ordineras av läkare och syftar till att minska eller förhindra ödem samt förbättra den venösa cirkulationen. Ödem är den viktigaste läknings hämmande faktorn vid ben- och fotsår. Behandlingen utvärderas genom mätning av ankel- och vadomfång cirka 2 gånger i månaden. Kompressionsbehandling sker med kortsträcks- och långsträckskompression och en kombination av högläge före lindning, optimal lindningsteknik, övergång till användande av kompressionsstrumpa klass II-III efter såret har läkt samt med pumpstövelbehandling (3). Sårregistrering, sårbehandling och behandling av sårinfektioner Idag rekommenderas registrering av bensår i kvalitetsregistret RiksSår (8) för en etiologisk diagnos till såret, behandlingsplan och för uppföljning av sårläkningen (3). Registrering sker vid två tillfällen, dels vid det första besöket för en tillförlitlig diagnos och dels vid uppföljning av sårläkningen. Såret dokumenteras genom att en gång i månaden registrera sårets yta och lokalisation i patientens journal. För detta finns olika alternativ t.ex. genom att mäta sårets längsta diameter samt mäta vinkelrätt mot diametern där såret är som bredast och därefter journalföra båda måtten. Alternativt kan sårkanterna kalkeras av på plastfilm eller digital mätning (3). För vårdkvalitet av patienter med bensår och inom ramen för process har följande kvalitetsindikatorer prioriterats: att sjuksköterskan samverkar med patientansvarig läkare för en etiologisk medicinsk diagnos, formulerar omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA klassifikationer, beräknar ankel-armindex, mäter sårets storlek kontinuerligt över tid, bedömer smärta, bedömer ät- och näringsproblem, bedömer egenvårdsförmåga och utbildningsbehov, tillämpar graderad kompression vid venös insufficiens, förskriver och utprövar kompressionsstrumpor vid läkta venösa bensår, ger patientutbildning samt att sjuksköterskan journalför processen enligt riktlinjer. Journalgranskning kan användas för att utvärdera processindikatorerna, se mall i bilagan. Nedan följer förslag på processindikatorer. Antal patienter med bensår som i patientjournalen har en etiologisk diagnos, en omvårdnadsdiagnos, ett beräknat ankel-armindex och uppmätt sårstorlek relaterat till totala antalet patienter med bensår på mottagningen eller motsvarade.

9 När det gäller journalföring kan ytterligare processindikatorer formuleras ut ifrån egna överenskomna riktlinjer som utgångspunkt för kvalitetsuppföljning på vårdenheten. Det är dock nödvändigt att ha enhetliga riktlinjer med sökord vid dokumentation för att möjliggöra uppföljning av indikatorerna. Antalet omläggningar per vecka för den enskilda patienten alternativt i genomsnitt för samtliga patienter som får sina sår omlagda på vårdenheten är ytterligare uppföljningsfaktorer. Resultat Målet är att patienter med bensår ska ha bibehållen eller förbättrad livskvalitet under sårläkningsperioden samt inte få recidiv. Resultatindikatorer kan vara verkliga utfallsmått, såsom antal patienter med läkta sår, hälsorelaterad livskvalitet och patientupplevelse av vården. Patienter som känner förtroende och trygghet till den vård och det stöd som ges, samt är nöjda med vård och behandling, har större möjlighet att leva ett normalt liv och ha god livskvalitet. Tillfredsställelse med vård och behandling definieras som patientens subjektiva upplevelse av detta. Andra mått som kan användas för uppföljning av resultatet är att studera andelen recidiv inom ramen för t.ex. 6 månader. Genom att sätta upp gränser för rimlig behandlingstid kan också andelen sår som läker inom ramen för denna följas upp. Andel av patienter som upplever hälsorelaterad livskvalitet och andel av patienter med läkta bensår. Implementering samt uppföljning Innan införande av vårdutvecklingsplanen ska denna godkännas av verksamhetschef. Om utvecklingsansvarig distrikts- eller sjuksköterska finns inom ämnesområdet bör hon informera berörda kollegor på respektive vårdcentral om planen och om så önskas med stöd av vårdutvecklingsledaren. Riktlinjer för behandling av bensår bör utformas för att öka andelen patienter som får en etiologisk diagnos, förbättra evidensen vid sårbehandling och behandling vid specifika kliniska problem. Dessutom behövs gemensamma riktlinjer för dokumentation för att möjliggöra utsökning av kvalitetsdata från patientjournalen. Riktlinjerna bör utgöra en god struktur för dokumentationen och därmed öka sannolikheten både för en god process och för ett gott resultat i omvårdnadsarbetet. Att utveckla och använda indikatorer i verksamheten ökar även förutsättningarna för en säkrare vård för patienten. Granskning av journaler utgör ett sätt att arbeta med kvalitetsförbättringar och att kollegor emellan diskuterar hur olika lösningar kan utformas på respektive enhet. Med hjälp av kunskap, gemensamma riktlinjer, journalgranskning och indikatorer kan åtgärder planeras i syfte att förbättra bensårsvården. Med fortsatta förbättringar finns möjligheter till bättre sårläkning, ökad livskvalitet och lägre kostnader för hälso- och sjukvården och för samhället.

10 Referenser 1. Läkemedelsverket. Ben- och fotsår. Läkemedelsboken, Lagerin, A, Nilsson, G, Törnkvist, L. An educational intervention for district nurses: use of electronic records in leg ulcer management. Journal of Wound Care. 2007; 16 (1): Lindholm C. Sår. Lund: Studentlitteratur; Rothenberg, E. Nutritionsnätet för sjuksköterskor (Ödlund Olin A); Svensk Förening för Klinisk Nutrition (Akner G, Bosaeus I, Cederholm T); SWESPEN (Essén P, Larsson J, Ljungkvist O). Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg; Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA- definitioner och klassifikationer. Studentlitteratur Lindsay e., Hawkins J., Care study: the Leg Club Model and the sharing of knowledge. British Journal of Nursing. 2003; 11 (1): Hörnsten Å. Experiences of Diabetes Care-Patients and Nurses perspectives. Department of Nursing and Department and Public Health and Clinical Medicine, Umeå University; RiksSår Willman A. Stoltz P. Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; Nelson, EA., Bell-Syern, SEM, Cullum, NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers (Cochrane Review). In: Cochrane Library, 4. Oxford: Update Software; Lorimer, K., Harrisson, M., Graham, I, Friedberg, E, Davies, B. Venous leg ulcers care: How evidence-based is nursing practice? Journal of Wound Care. 2003;30 (3): Bjellerup, M. & Åkesson, H. The role of Vascular Surgery in Chronic Leg Ulcers. Report from a Specialized Ulcer Clinic ActaDerm. Venerol 2002; 82; Nelzén, O., Bergqvist, D., Lindhagen, A. Leg ulcer etiology a cross sectional population study. Journal of Vascular Surgery. 1991; 14 (4): European Wound Management Association, EWMA. Position Document: Understanding Compression Therapy Cullum, N., Nelson, E., Fletcher, A., Sheldon, T. Compression for venous leg ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001; Amarigiri, S.V. & Lees, T.A. Elastic compression stockings for the prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review) I: The Cochrane Library Issue 2, Oxford: Update. 17. Eberlein,T., Expert assessment on the benefits of systematic application of Prontosan solution in wound treatment with particular focus on costs efficiency when compared to current standard treatment (saline/ringer). Die Schwester der Pleger. 2006, 45, 9:2 4.

11 Bilaga 1. Vård av patienter med bensår Bakgrund Bensår har en mycket negativ inverkan på livskvalitet. Det handlar om smärta, bundenhet till omläggningar, sömnproblem, lukt och sekretion vilket t.ex. kan leda till social isolering. Problemet är omfattande både när det gäller antal personer som drabbas och kostnader för samhället. Cirka 1 procent av befolkningen i Sverige utgörs av patienter som har eller har haft bensår och kostnaderna för vården beräknas till 964 miljoner per år där personalkostnaden står för den största delen. En viktig riskfaktor för bensår är stigande ålder och mer än 75 procent av patienterna är över 65 år (3). Bensår definieras som sår nedom knäleden vilket inte läker inom sex veckor och inkluderar även fotsår. Bensår är symtom på underliggande kronisk sjukdom som vanligen är cirkulatorisk och orsakas av venös insufficiens i hälften av fallen (1). Målet för vården av patienter med bensår är att identifiera sårets etiologi, vidta omvårdnads åtgärder utifrån etologi, främja patientens hälsa och livskvalitet samt förhindra sårrecidiv. För att uppnå ett sådant mål krävs evidensbaserade riktlinjer och metoder vilka också följs upp genom relevant kvalitets indikatorer och mått. Evidence-based nursing (EBN) är ett begrepp som används internationellt och översätts med evidensbaserad omvårdnad i Sverige. Willman och Stoltz (9) beskriver evidensbaserad omvårdnad som ett förhållningssätt och en process. Den vetenskapliga kunskapen kompletteras med kunskap om samspelet mellan personal, patienter och anhörigas behov och upplevelser samt om de organisatoriska och ekonomiska förutsättningarna som råder inom vården. Att läka ett bensår kan ta månader, år eller decennier. Riskfaktorer för fördröjd sårläkning är bl.a. sårduration mer än 6 månader, sårets storlek, smärta och nedsatt rörlighet. Andra faktorer är patientens följsamhet till behandlingen, malnutrition och ödem. Svårläkata bensår är ett symtom som kan vara orsakat av flera samverkande faktorer. Detta ställer höga krav på en noggrann bedömning och diagnostik för att kunna välja rätt behandling. För att kunna utvärdera vården är det viktigt att sätta upp delmål under behandlingen, till exempel identifiering av sårets etiologi, smärtlindring, nutritionsbehandling, patientutbildning och egenaktivererande strategier. Samtliga utgör viktiga kvalitetsmått. Ytterligare kvalitetsmått är antal sårrecidiv. Risken för att få ett nytt bensår är störst under det första året efter att det primära såret är läkt. Om patienter använder kompressionsstrumpor kan uppkomsten av sårrecidiv minskas (10). Kliniska riktlinjer för evidensbaserad vård av patienter med svårläkta bensår har utarbetats och innebär att 1) etiologisk diagnos till bensåret ställs av läkare, 2) beräkning av ankelarmindex genom doppler undersökning, 3) kontinuerlig mätning av sårytan, 4) användning av graderad kompression vid okomplicerade venösa bensår, 5) remittering till specialistläkare om såret inte läker trots adekvat behandling inom tre månader eller om sårläkningen avstannar, 7) bedömning och behandling av sårsmärta, 8) sårrengöring i första hand sker med kroppsvarmt kranvatten, 9) lokal antibiotika behandling undviks, 10)

12 förskrivning och utprovning av kompressionsstrumpor vid läkta venösa bensår och att 11) patienten erbjuds utbildning för att förhindra uppkomsten av nya bensår (11). Omvårdnadsåtgärder ska enligt lag (SFS 2010:659) vara baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet och journalföras på ett omsorgsfullt sätt i patientens journal. Sjuksköterskan kan genom sin stödjande roll, förståelse och samtal med patienten bidra till att minska svårigheter för patienter med bensår (3). Resultatet av en studie visade också att evidensbaserad vård har stor betydelse för patienten. Efter införande av beräkning av ankel-armindex och användande av flerlagerbandage så ökade sårläkningsfrekvens och patientens livskvalitet (12). Resultatet av en annan studie som syftade till att beskriva distriktssköterskors vård och behandling av patienter med bensår samt utvärdera effekten av en utbildningsinsats vilken inkluderade evidensbaserade riktlinjer visade att deras journalföring relaterat till bensår förbättrades (2). Journalgranskningen som gjordes före och efter utbildningsinsatsen gällde specifika nyckelområden såsom förekomst av journalförd hälsohistoria, omvårdnadsdiagnos, uppmätt ankel-armindex, sårstorlek, smärta relaterad till bensåret, kompressionsbehandling, patientutbildning samt om såret fotograferats. Huruvida det fanns en medicinsk diagnos relaterad till såret ställd av läkare granskades också. Även om resultatet visade på förbättringar så fanns brister, t.ex. saknades beräknat ankel-armindex i cirka sju av tio journaler och information om sårsmärta i cirka hälften av journalerna. Utifrån att enbart granska journalföringen genomfördes därmed inte vården i enlighet med vetenskaplig evidens. Distriktssköterskorna fick emellertid ett viktigt utgångsläge genom studien utifrån vilket kvalitetsförbättringar kunde genomföras. Ett sätt att få veta kvalitetsläget är att genomföra regelbundna mätningar och utvärderingar av vården i patientjournalen (2). Vård och behandling vid bensår Studier visar att mellan procent av alla patienter med svårläkande bensår lider av smärta och många patienter med bensår har en störd sömn vilket i sin tur försvårar sårläkning. Smärta kan också orsakas av förbandsbyten och kompressionsbehandling. En noggrann smärtbedömning beträffande bl.a. smärtans lokalisation, utbredning, karaktär och variation är väsentligt för att åstadkomma en adekvat behandling. Smärtupplevelsen är individuell och det finns olika hjälpmedel att använda vid smärtbedömning. För skattning av smärtans intensitet finns olika mätskalor t.ex. visuell analog skala (VAS) där patienten anger sin smärta utefter en linje. En annan skala är den numeriska skalan (NRS) där patienten skattar sin smärta med siffror. Ett tredje alternativ är den verbala skalan (VDS) som innebär att patienten väljer mellan olika begrepp som bäst beskriver smärtupplevelsen t.ex. lätt smärta eller medelsvår smärta (3). För att äldres patienters bensår ska kunna läka krävs även en näringsrik kost, rik på proteiner och C-vitamin. Vid järn eller zinkbrist ges kompletterande mediciner. Kontroll av S-zink behöver endast analyseras vid malnutrition. Bensår med kraftig sårsekretion kan leda till att stora förluster av protein (1). Riskfaktorer för undernäring är ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och eller undervikt, dvs. Body Mass Index (BMI) < 22 för patienter 71 år eller äldre. En eller framförallt flera riskfaktorer kan vara indikationer på malnutrition. Dessutom är fysisk rörlighet tillsammans med nutritionsbehandling viktiga

13 faktorer som bidrar till en förbättrad sårläkning i kombination med sårläkningsförband, infektions- och kompressions behandling. Patienten ska därför uppmuntras till att delta aktivt i behandlingen bl. a. genom fotledsrörelser, högläge av benen, motion och rökfrihet. Det är även angeläget att förmedla läknings optimism till patienten och skapa vårdmöten som leder till att patienten aktivt medverkar i behandlingen. För en framgångsrik behandling av patienter med bensår krävs även ett väl fungerande tvärprofessionellt samarbete som bildar teamet kring patient och närstående (3). Diagnostik till bensåret sker genom anamnes, klinisk undersökning med hjälp av ultraljudsdoppler, inspektion och klassifikation (3). Av alla bensår ovanför malleolerna är 70 procent venösa (1) och studier visar cirka 40 procent av alla patienter med bensår har ett sjukdomstillstånd som skulle kunna botas kirurgiskt (13). Genom aktiv kirurgisk behandling kan en bestående läkning i många fall uppnås och recidiv undvikas. Idag rekommenderas en tidig bedömning av kärlkirurg och dermatolog (14). Trots vikten av etiologisk diagnos saknar patienter i primärvården och den kommunala hemsjukvården ofta detta. Kompressionsbindor finns som enkel- eller flerlagerbandage. Vid venösa bensår är bandage med högre kompression mer effektivt än lägre kompression (5). För bästa terapeutiska effekt vid venösa bensår bör ett tryck runt 40 mm Hg vid ankeln eftersträvas (14) och ett tryck under knät runt mm Hg vilket automatiskt blir fallet när benet är koniskt och lindas med samma kraft (3). För att utjämna benets form, fördela trycket, förhindra tryckskador och skydda mot skav bör alltid polstervadd användas i samband med kompressionslindning. Om patienter med ett ABI lägre än 0,7 ordineras lindning ska det alltid ske med försiktighet och utgå från patienten ödemproblematik och med lågelastisk linda. Studier visar att flerlagersbandage är mer effektiva för sårläkning än enkellagersbandage (15). Kompressionsstrumpor minskar uppkomsten av recidiv efter läkta venösa bensår (16). Strumpor förskrivs av allmänläkare, specialist inom kirurgi eller dermatologi. För att vara effektiva måste strumporna provas ut noggrant och utförs av en distriktssköterska. Strumpor ska användas med försiktighet hos patienter med diabetes med neuropatier vid vätskande eksem eller infekterade hudirritationer (3). Att använda kompressionsstrumpor klass II-III dagligen i förebyggande syfte innebär en förändrad livsstil. Patientens följsamhet till att använda kompressions strumpor påverkas av bl.a. stigande ålder, bristande motivation och det estetiska utförandet (16). Det är känt att en välinformerad patient lättare accepterar kompressionsbehandling vilket gör information och undervisning speciellt betydelsefull. För att patienten ska känna delaktighet och förståelse för att detta är en nödvändig del av den fortsatta behandlingen efter sårläkning är det viktigt att information ges tidigt i behandlingen. Patientens motivation till behandling med kompressionsstrumpor avgörs även av förtroendet till sjuksköterskan (3). Det krävs livslång kompressionsbehandling för att förhindra recidiv vid venös insufficiens förutsatt att orsaken till såret inte kan åtgärdas kirurgiskt. Sårbehandlingen ska utföras så skonsamt som möjligt. Rena sår bör läggas om så sällan som möjligt helst inte oftare än 1-2 gånger i veckan. Anledningen till att allt för täta förbandsbyten bör undvikas är att det stör sårläknings process, kyler av såret och ökar risken för infektioner. Duschning av ben och sår ger bästa rengöringseffekt (3). Genom att noggrant rengöra såret med i första hand rikligt med kroppsvarmt kranvatten minskar

14 risken för sårinfektion och sårläkningen underlättas. Djupa lednära sår rengörs med kroppstempererad steril koksaltlösning. Den lokala sårbehandlingen bör vara fuktig och förband bör väljas som inte fastnar i såret. Behandlingen ska hålla såret lagom fuktigt utan läckage eller maceration av sårkanter. Val av lokalförband och behandling styrs av sårets status, lokalisation och patientens bakomliggande sjukdom. Närmare 50 procent av alla venösa bensår läker inom en 12-veckors period genom korrekt diagnos, optimal ödem- och sårbehandling, näringstillförsel, smärtlindring, patientens medverkan i behandlingen samt kontroll av ankel-armindex. Svårläkande ben- och fotsår hos patienter med diabetes bör inspekteras ofta och ocklusiv behandling undvikas (3). Hydrokolloida plattor ska inte användas på tår och fotrygg då det kan orsaka snabbt spridande infektioner som kan medföra maceration med sårtillväxt (1). Arteriella, infekterade sår och sår hos patienter med diabetes är ett observandum och kräver tätare förbandsbyten. Vid tveksamheter om huruvida en eventuell sårinfektion föreligger, t.ex. vid ökad sårsekretion eller lukt, rekommenderas i första hand intensifierad lokal sårbehandling med antimikrobiella förband, tätare kliniska kontroller och ödembehandling (3). Svårläkta bensår är ofta belagda med sårbeläggningar och kan medföra komplikationer som infektioner. För en optimal sårläkning bör sårbeläggningar av biofilm avlägsnas och bakteriehalten reduceras för att stimulera sårläkningen (17). Lokal antibiotikabehandling med salvor och krämer vid svårläkta sår bör undvikas då det finns risk för resistens utveckling och allergiska reaktioner(3). Bakteriell odling från såret ska alltid tas vid misstanke om klinisk infektion och rekommenderas initialt för att utesluta MRSA. En korrekt sårodlings teknik är viktig för att resultatet ska bli tillförlitligt. Vid omläggning av svårläkta bensår ska basala hygienrutiner alltid tillämpas vid alla vårdmoment då det innebär risk för smittspridning. Bensår som inte läkare eller visar tecken till läkning inom 3 månader bör remitteras till specialistläkare för bedömning (1).

15 Bilaga 2. Checklista för journalgranskning Syftet med att följa upp och dokumentera vården av patienter med bensår är att värdera effekten av vidtagna åtgärder och upptäcka eventuella brister. Med hjälp av en checklista kan patientjournalen granskas utifrån viktiga variabler vid bensårsbehandling enligt VIPSmodellen. Journalföring av sökord och undersökord markerade med * beskriver bedömning och behandling enligt kliniska riktlinjer för evidensbaserad vård av patienter med bensår. Utifrån journalgranskning kan en jämförelse göras av viktiga variabler för andelen patienter med bensår i förhållande till samtliga patienter med bensår på t.ex. mottagningen, vårdcentralen eller i hemsjukvården. Poängbedömning 1 poäng ges för varje identifierat granskningsområde per patientjournal. Totalt kan 11 poäng erhållas för journalföringen Granskningsområden OMVÅRDNADSANAMNES 1 HÄLSOHISTORIA/VÅRDERFARENHET (etiologisk medicinsk diagnos)* OMVÅRDNADSSTATUS 2 ANDNING/CIRKULATION (ankelarmindex)* 3 NUTRITION (ex. BMI) 4 HUD/VÄVNAD Sår (sårstorlek)* 5 SMÄRTA/SINNESINTRYCK* (ex. VAS) 6 OMVÅRDNADSDIAGNOS OMVÅRDNADSÅTGÄRDER 7 MEDVERKAN 8 INFORMATION/UNDERVISNING* 9 SPECIELL OMVÅRDNAD Sårbehandling (fuktighetsbevarande sårbehandling)* 10 Kompressionsbehandling (graderad kompression vid venösa bensår)* 11 OMVÅRDNADSRESULTAT (bedömning av såret var tredje månad)* Poäng per journal (Max 11 poäng /journal) Journal 1 Journal 2 Journal 3 Osv. Lagerin & Törnkvist 2013