A1 Vilka är de två mest troliga diagnoserna bakom fynden enl. ovan? (1p) Målreferens: T3C15.

Transkript

1 Fall A (49 p) Jakob 39 år Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. Vid undersökning av Jakob börjar du med att inspektera benen och finner fynd enl. bilden nedan. A1 Vilka är de två mest troliga diagnoserna bakom fynden enl. ovan? (1p) Målreferens: T3C15. Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. Mest troligt är att Jakob ådragit sig en djup ventrombos (DVT). Alternativt kan man tänka sig att en infektion har tillstött. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av DVT. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. A2 Redogör för de patofysiologiska mekanismerna bakom uppkomsten av trombos i Jakobs fall. (3p) Målreferns: T3C18. Eftersom man inte kan visualisera trombens proximala (kraniella) begränsning genomförs en datortomografi av buken och bäckenet. A3 Mot bakgrund av den tydliga sidoskillnaden som du såg vid inspektionen av benen, inom vilka kärl torde trombens proximala begränsning kunna återfinnas. Rita gärna. (2p) (om pappret inte räcker skriv på baksida) Målreferens: T3C15.

2 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Datortomografi visar att trombens proximala begränsning finns i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. I övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Den tillkallade röntgenläkaren noterar en tydlig expressiv afasi samt motorisk svaghet i höger arm och hand men ingen sensibilitetsnedsättning. A4 Vad tyder ovanstående nytillkomna symtom på? (1p) Målreferens: T5C16, T5 C25 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samb and med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Datortomografi visar att trombens proximala begränsning finns i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. I övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Den tillkallade röntgenläkaren noterar en tydlig expressiv afasi samt motorisk svaghet i höger arm och hand men ingen sensibilitetsnedsättning. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). A5 Markera i bilden nedan var skadan torde vara belägen. Ange också områdets/områdenas namn samt vilket blodkärl som har drabbats. (4p) Målreferens: T5C16, T5 C25

3 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Man återfinner trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Utbredningen av symtomen tyder på att skadan är belägen i en gren av a. cerebri media sinistra som försörjer gyrus frontalis inferior där man finner Brocas område (expressiv afasi) men även den del av gyrus precentralis varifrån motoriken av ansiktet och de övre extremiteterna styrs. Röntgenläkaren ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna noggrant, i synnerhet inom det ovan beskrivna området, men kan inte se några avvikelser. A6 Stämmer antagandet om de neurologiska symtomens genes (dvs. ischemi eller blödning) överens med resultatet av den kraniella datortomografin? Motivera! (2p) Målreferens: T5C19, T5 C20 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Man återfinner

4 trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Röntgenläkaren ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna och kan inte se några intrakraniella avvikelser. Det är osannolikt att det rör sig om en blödning. Undersökningens resultat är dock förenliga med cerebral ischemi. Datortomografin är gjord tidigt i förloppet och en ev. liquefaktionsnekros har inte hunnit utvecklas. Jakob transporteras tillbaka till akutmottagningen. Läkaren på akutmottagningen informerar honom om att han troligen även drabbats av en propp i hjärnan. Det tror jag inte på, säger Jakob med tydligt tal som om inget hade hänt. Titta! Nu kan jag röra höger arm igen och jag kan prata som vanligt. Hurra! Läkaren på akutmottagningen står fast vid slutsatsen att det måste ha rört sig om en övergående cerebral ischemi. Det finns förstås flera orsaker till cerebral ischemi. Mot bakgrund av den djupa ventrombosen som påvisats måste man misstänka att det kan finnas ett samband och att det egentligen rör sig om samma sjukdom. A7 Vad kan det röra sig om för samband? Motivera! (3p) Målreferens: T3C15, T3 C18 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre o lika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Man återfinner trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Röntgenläkaren tillkallas. Hon ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna och kan inte se några intrakraniella avvikelser. Det är inte sannolikt att det rör sig om en blödning. Undersökningens resultat är dock förenliga med cerebral ischemi. Datortomografin är gjord tidigt i förloppet och en ev. nekros har inte hunnit utvecklas. Jakob transporteras tillbaka till akutmottagningen men berättar nu att höger arm fungerar normalt igen. Även talet är norma lt. Läkaren misstänker att det rör sig om en emboli från trombosen i benet och att embolin har farit upp till hjärnan genom en defekt i någon av hjärtats skiljeväggar (s. k. paradoxal emboli). Eftersom de neurologiska symtomen försvann så fort måste rimligen snabb reperfusion ha skett i det cerebrala område som drabbades av embolin. A8 Redogör för processen som ledde till att snabb reperfusion inträffade. (3p) Målreferens: T3C18, T2 C16 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera

5 vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Man återfinner trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Röntgenläkaren tillkallas. Hon ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna och kan inte se några intrakraniella avvikelser. Det är inte sannolikt att det rör sig om en blödning. Undersökningens resultat är dock förenliga med cerebral ischemi. Datortomografin är gjord tidigt i förloppet och en ev. nekros har inte hunnit utvecklas. Jakob transporteras tillbaka till akutmottagningen men berättar nu att höger arm fungerar normalt igen. Även talet är normalt. Läkaren misstänker att det rör sig om en emboli från trombosen i benet och att embolin har farit upp till hjärnan genom en defekt i någon av hjärtats skiljeväggar (s. k. paradoxal emboli). Embolin genomgick fibrinolys. Uppkomstmekanismerna bakom trombosen i benet ter sig ganska uppenbara mot bakgrund av Jakobs tidigare skada och operation. Unga personer som drabbas av djup ventrombos brukar man också utreda för att påvisa ev. bakomliggande ärftlig rubbning som kan ha bidragit till den venösa trombosen. A9 Vilken är den vanligaste ärftliga rubbningen som kan bidra till uppkomst av venös tromboembolism? (1p) Målreferens: T3C15 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Man återfinner trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Röntgenläkaren tillkallas. Hon ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna och kan inte se några intrakraniella avvikelser. Det är inte sannolikt att det rör sig om en blödning. Undersökningens resultat är dock förenliga med cerebral ischemi. Datortomografin är gjord tidigt i förloppet och en ev. nekros har inte hunnit utvecklas. Jakob transporteras tillbaka till akutmottagningen men berättar nu att höger arm fungerar normalt igen. Även talet är normalt. Läkaren misstänker att det rör sig om en emboli från trombosen i benet och att embolin har farit upp till hjärnan genom en defekt i någon av hjärtats skiljeväggar (s. k. paradoxal emboli). Embolin genomgick fibrinolys. Man påvisade att Jakob hade heterozygot APC (aktiverat protein C)-resistens, något som kan ha bidragit till uppkomsten av trombosen. A10 Redogör för hur det s.k. Protein C-systemet aktiveras och verkar. (3p) Målreferens: T3C18 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en korplagsmatch i fotboll. Jakob uppsöker nu akutmottagningen pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Man kan av de djupa venerna visualisera vv. tibiales posteriores, vv. peronaeae (fibulares), v. poplitea samt v. femoralis upp till lig. inguinale. Samtliga är

6 trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning. Man återfinner trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Röntgenläkaren tillkallas. Hon ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna och kan inte se några intrakraniella avvikelser. Det är inte sannolikt att det rör sig om en blödning. Undersökningens resultat är dock förenliga med cerebral ischemi. Datortomografin är gjord tidigt i förloppet och en ev. nekros har inte hunnit utvecklas. Jakob transporteras tillbaka till akutmottagningen men berättar nu att höger arm fungerar normalt igen. Även talet är normalt. Läkaren misstänker att det rör sig om en emboli från trombosen i benet och att embolin har farit upp till hjärnan genom en defekt i någon av hjärtats skiljeväggar (s. k. paradoxal emboli). Embolin genomgick fibrinolys. Man påvisade att Jakob hade heterozygot APC (aktiverat protein C)-resistens. När blodkoagulationen startar kommer en del trombin som bildats att bindas till trombomodulin, som uttrycks på endotelceller. Trombin bundet till trombomodulin aktiverar protein C till aktivt protein C (APC) som med hjälp av kofaktorn protein S inaktiverar faktor Va och faktor VIIIa. A11 Vilken är förklaringen till den ökade trombosbenägenheten vid APC-resistens? (1p) Målreferens: T3C18 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. För knappt tre veckor sedan opererades han efter att ha ådragit sig en vänstersidig fotledsfraktur i samband med en fotbollsmatch. Jakob söker nu pga. att han har fått nytillkomna symtom från vänster ben. Symtomen debuterade för några dagar sedan och fanns alltså inte strax efter operationen. En ultraljudsundersökning (Duplex) genomförs och bekräftar förekomsten av djup ventrombos. Samtliga av benets djupa vener är trombotiserade och man kan således inte se trombens proximala (kraniella) begränsning med Duplex. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. För övrigt ses inga patologiska fynd i buk eller bäcken. Strax efter undersökningen noterar högerhänte Jakob att han har svårt att styra höger arm och hand. Även munnen känns konstig. När han ska påtala detta för personalen på röntgenavdelningen märks det tydligt att Jakob har svårt att få fram orden. Symtomen tyder på stroke (cerebral ischemi eller blödning). Röntgenläkaren tillkallas. Hon ringer upp läkaren på akutmottagningen och de kommer överens om att genomföra en datortomografi av huvudet med intravenös kontrast. Röntgenläkaren granskar bilderna och kan inte se några intrakraniella avvikelser. Det är inte sannolikt att det rör sig om en blödning. Undersökningens resultat är dock förenliga med cerebral ischemi. Datortomografin är gjord tidigt i förloppet och en ev. nekros har inte hunnit utvecklas. Jakob transporteras omgående tillbaka till akutmottagningen men berättar nu att höger arm fungerar normalt igen. Även talet är normalt. Lä karen misstänker att det rör sig om en emboli från trombosen i benet och att embolin har farit upp till hjärnan genom en defekt i någon av hjärtats skiljeväggar (s. k. paradoxal emboli). Embolin genomgick fibrinolys. Man påvisade att Jakob hade heterozygot APC (aktiverat protein C)-resistens. Jakob behandlades med antikoagulantia varvid symtomen från vänster ben gick tillbaka. De neurologiska symtomen återkom inte. Kompletterande utredning påvisade en förmaksseptumdefekt och kardiologisk bedömning planeras. Ett annat fynd som noterades var ju att man på den initiala datortomografin såg en förstorad, 2,5 cm i diameter, välavgränsad binjure på höger sida. A12 Vad brukar man kalla en binjuretumör som hittas som bifynd? (1p). Mål: T4, C17 Neoplasier med ursprung i endokrina organ Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger

7 binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjureincidentalom. Detta är ett vanligt fynd och ses i cirka 5 % av alla undersökningar med datortomografi över buken. Tumörförändringar i binjuren ställer till diagnostiska problem då de har en komplex uppbyggnad och bildar flera hormoner. A13 Beskriv binjurens uppbyggnad histologiskt och vilka hormoner som bildas i olika celltyper. (4p) Mål: T1, C4 Endokrina organs uppbyggnad och huvudsakliga funktion

8 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. I binjuremärgen bildas katekolaminer (adrenalin, noradrenalin) och i binjurebarken aldosteron, kortisol och androgener. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-Kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-Renin 1 ng/l (3-30), S- Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Jakob är 39 år gammal och har hypertoni som behandlas med tre olika mediciner. A14 Vilken diagnos misstänker Du som orsak till Jakobs hypertoni? Motivera ditt svar. (2p) Mål: T2, Konceptpyramid CREN Aldosteron, Renin T4, Konceptpyramid LERN Feed back system T4, C13 Överfunktion i binjure T4, C17 Neoplasier med ursprung i endokrina organ Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. I binjuremärgen bildas katekolaminer (adrenalin, noradrenalin) och i binjurebarken aldosteron, kortisol och androgener. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är sekretionen av renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. A15 Diskutera utförligt fysiologiska effekter av aldosteron. (3p) Mål: T2, Konceptpyramid CREN Aldosteron Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och

9 metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na + /K + pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kaliumjoner (K + ) i urinen. A16. Det finns en exogen faktor som kan orsaka hypertoni via delvis samma mekanismer. Berätta vilken faktor det handlar om och förklara de bakomliggande mekanismerna till att den förorsakar hypertoni. (2p) Mål: T1, Konceptpyramid LERN Hormoner, Receptor T3, C10 Mekanismer vid primär och sekundär hypertoni Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom h ittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. A17 Utifrån dina fysiologiska kunskaper - diskutera vad som händer i kroppen om man ger ett överskott av natriumkloridlösning intravenöst både till en frisk person kontra en person som har primär aldosteronism? (2p) Mål: T2, Konceptpyramid CREN Aldosteron, Renin, Volym, Tryck T2, C11 Fysiologiska processer som reglerar och påverkar tryck/volym T4, C13 Överfunktion i binjure

10 Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. En frisk person som är normalt hydrerad reagerar med att minska aldosteronsekretionen påtagligt till minst hälften av utgångsvärdet och ofta mycket lägre. En person som har primär aldosteronism reagerar med att minska aldosteronsekretionen bara minimalt. Natriumkloridbelastningen visade ett värde på 600 ng/l för aldosteron före infusion och 500 ng/l efter infusion. Detta tolkades som onormal hämning. Du diskuterar att operera bort Jakobs högra binjure vilket kan bota honom. Jakob undrar om tumören kan vara cancer. A18 Vad svarar du på Jakobs fråga om cancer och varför? (2p) Mål: T4, C17 Neoplasier med ursprung i endokrina organ Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder t ill ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. En frisk person som är normalt hydrerad reagerar med att minska aldosteronsekretionen påtagligt till minst hälften av utgångsvärdet och ofta mycket lägre. En person som har primär aldosteronism reagerar med att minska aldosteronsekretionen bara minimalt. Natriumkloridbelastningen visade ett värde på 600 ng/l för aldosteron före infusion och 500 ng/l efter infusion. Detta tolkades som onormal hämning. Du diskuterar att operera bort Jakobs högra binjure vilket kan bota honom. Jakob undrar om tumören kan vara cancer.

11 Både utseende (2,5 cm i diameter och välavgränsad) och erfarenhet av Conntumörer talar för ett benignt adenom. A19 Diskutera farmakologiskt alternativ till kirurgi för att behandla Jakobs hypertoni. (1p) Mål: T3, C12 Principer för läkemedelsbehandling vid de sjukdomar som ingår i temat Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. En frisk person som är normalt hydrerad reagerar med att minska aldosteronsekretionen påtagligt till minst hälften av utgångsvärdet och ofta mycket lägre. En person som har primär aldosteronism reagerar med att minska aldosteronsekretionen bara minimalt. Natriumkloridbelastningen visade ett värde på 600 ng/l för aldosteron före infusion och 500 ng/l efter infusion. Detta tolkades som onormal hämning. Du diskuterar att operera bort Jakobs högra binjure vilket kan bota honom. Jakob undrar om tumören kan vara cancer. Både utseende (2,5 cm i diameter och välavgränsad) och erfarenhet av Conntumörer talar för ett benignt adenom. Alternativ behandling är aldosteronreceptorblockad (Spironolakton, Inspra/Eplerenon). Jakob har hört att överproduktion av adrenalin och noradrenalin, vilka också bildas i binjurarna, också kan ge hypertoni. A20 Beskriv hur adrenalin och noradrenalin verkar i kroppen och genom vilka mekanismer som dessa hormoner kan orsaka hypertoni. (2p) Mål: T1, Konceptpyramid LERN Hormoner, Receptor T3, C10 Mekanismer vid primär och sekundär hypertoni Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala

12 blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. En frisk person som är normalt hydrerad reagerar med att minska aldosteronsekretionen påtagligt till minst hälften av utgångsvärdet och ofta mycket lägre. En person som har primär aldosteronism reagerar med att minska aldosteronsekretionen bara minimalt. Natriumkloridbelastningen visade ett värde på 600 ng/l för aldosteron före infusion och 500 ng/l efter infusion. Detta tolkades som onormal hämning. Du diskuterar att operera bort Jakobs högra binjure vilket kan bota honom. Jakob undrar om tumören kan vara cancer. Både utseende (2,5 cm i diameter och välavgränsad) och erfarenhet av Conntumörer talar för ett benignt adenom. Alternativ behandling är aldosteronreceptorblockad (Spironolakton, Inspra/Eplerenon). Jakob har hört att överproduktion av adrenalin och noradrenalin, vilka också bildas i binjurarna, också kan ge hypertoni. Adrenalin och noradrenalin bildas från aminosyran tyrosin och bildas huvudsakligen i binjuremärg och i perifera nervändar. De verkar via specifika alfa och beta adrenerga receptorer. Blodtryckstegring medieras framför allt via alfa 1 receptorer medan hjärtfrekvensökning går via beta 2 receptorer. Adrenalin har högst affinitet till alfa 2 och beta 2 receptorer medan noradrenalin binder med högst affinitet till alfa 1 och beta 1 receptorer. A21 Beskriv farmakologiska principer att blockera effekten av adrenalin och noradrenalin. (2p) Mål: T1, Konceptpyramid LERN Hormoner, Receptor T3, C10 Mekanismer vid primär och sekundär hypertoni Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. En frisk person som är normalt hydrerad reagerar med att minska aldosteronsekretionen påtagligt till minst hälften av utgångsvärdet och ofta mycket lägre. En person som har primär aldosteronism reagerar med att minska aldosteronsekretionen bara minimalt. Natriumkloridbelastningen visade ett värde på 600 ng/l för aldosteron före infusion och 500 ng/l efter infusion. Detta tolkades som onormal hämning. Du diskuterar att operera bort Jakobs högra binjure vilket kan bota honom. Jakob undrar om tumören kan vara cancer. Både utseende (2,5 cm i diameter och välavgränsad) och erfarenhet av Conntumörer talar för ett benignt adenom. Alternativ behandling är aldosteronreceptorblockad (Spironolakton, Inspra/Eplerenon). Jakob har hört att överproduktion av adrenalin och noradrenalin, vilka också bildas i binjurarna, också kan ge hypertoni. Alfablockerare är förstahandsmedel mot hypertoni orsakat av katekolaminer. Eventuellt kan betablockerare läggas till efter att man startat med alfablockerare om fortsatt takykardi. Även

13 calciumblockerare kan fungera för blodtrycksänkning genom att de kan överbrygga den vasokonstriktiva effekten av katekolaminer. A22 Förutom en ökning av aldosteron och katekolaminer kan ökad produktion av kortisol vara orsakad av en binjuretumör, men detta kan också ha extraadrenala orsaker. Redogör för ytterligare två principiellt olika orsaker till ökad bildning av kortisol. (2p) Mål: T3, C41 Systemiska effekter av endokrint aktiva tumörer T4, C17 Neoplasier med ursprung i endokrina organ Jakob, 39 år, behandlas sedan 5 år med tre olika mediciner pga. hypertoni. Nyligen bröt han vänster fotled och opererades. Nu har man med ultraljud (Duplex) diagnostiserat en djup ventrombos i vänster ben. Med datortomografi återfinner man trombens kraniella begränsning i v. iliaca externa sin. Man noterar också att höger binjure är förstorad, 2,5 cm i diameter, men välavgränsad. Jakob fick också en övergående cerebral ischemi pga. en paradoxal emboli. Han behandlas nu med antikoagulantia och känner sig återställd. I samband med en annan sjukdom hittades alltså en binjuretumör utan att man egentligen misstänkte binjuresjukdom. Detta brukar benämnas binjure incidentalom. Du kontrollerar en del prover och får svar på S-Natrium 147 mmol/l (ref ), S-Kalium 2,8 mmol/l (ref 3,5-4,8), P-kreatinin 90 µmol/l (60-105), P-renin 1 ng/l (3-30), S-Aldosteron 600 ng/l (ref liggande kl < 440 pmol/l), Aldosteron/renin kvot 600 (referens <117). Metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin visar normalvärden i plasma och urin. Du misstänker primär aldosteronism med en ökad utsöndring av aldosteron från ett binjureadenom (Conns sjukdom). Som följd av den ökade aldosteronsekretionen är renin supprimerad och aldosteron/renin kvoten förhöjd. Aldosteron verkar genom uppreglering och aktivering av den basolaterala Na+/K+ pumpen. Detta leder till ökat återupptag av natriumjoner och vatten från urinen i njurarna genom vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Dessutom ökas utsöndringen av kalium (K+) joner i urinen. Lakrits kan via hämning av 11ß-HSD-2 ge en ökad konvertering av inaktivt kortison till aktivt kortisol som kan verka på mineralokortikoidreceptorn (ger omvänt lågt aldosteron). Ett test som används för att undersöka om aldosteronsekretionen är autonom utförs genom att man ger en intravenös infusion på 2 liter natriumklorid under 4 timmar. En frisk person som är normalt hydrerad reagerar med att minska aldosteronsekretionen påtagligt till minst hälften av utgångsvärdet och ofta mycket lägre. En person som har primär aldosteronism reagerar med att minska aldosteronsekretionen bara minimalt. Natriumkloridbelastningen visade ett värde på 600 ng/l för aldosteron före infusion och 500 ng/l efter infusion. Detta tolkades som onormal hämning. Du diskuterar att operera bort Jakobs högra binjure vilket kan bota honom. Jakob undrar om tumören kan vara cancer. Både utseende (2,5 cm i diameter och välavgränsad) och erfarenhet av Conntumörer talar för ett benignt adenom. Alternativ behandling är aldosteronreceptorblockad (Spironolakton, Inspra/Eplerenon). Jakob har hört att överproduktion av adrenalin och noradrenalin, vilka också bildas i binjurarna, också kan ge hypertoni. Alfablockerare är förstahandsmedel mot hypertoni orsakat av katekolaminer. Eventuellt kan betablockerare läggas till efter att man startat med alfablockerare om fortsatt takykardi. Även calciumblockerare kan fungera för blodtrycksänkning genom att de kan överbrygga den vasokonstriktiva effekten av katekolaminer. ACTH-producerande hypofystumör kan leda till ökad bildning av kortisol i binjuren. Alternativt kan ektopisk CRH- eller ACTH-produktion av carcinoid eller småcellig lungcancer ha samma effekt. A23 För att kunna syntetisera kortisol behöver binjurar hormonet 21-hydroxylas. Vad leder brist på 21-hydroxylas till med avseende på andra binjurehormoner? Motivera ditt svar. (2p) Mål: T1, Konceptpyramid LERN Hormoner T1, C4 Endokrina organs uppbyggnad och huvudsakliga funktion T1, C10 Syntes, verkningsmekanismer och reglering för hormoner som styr reproduktion och tillväxt

14 Fall B (38 p) Hassan, 47 år Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. B1 Ange fyra olika differentialdiagnostiska alternativ som du associerar till utifrån den korta beskrivningen ovan. Motivera! (2p) T3 C3 Pyramid T3: hosta, andfåddhet Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. Du överväger tuberkulos, astma eller KOL, reflux och hjärtsjukdom. Du undersöker Hassan och noterar en opåverkad patient. Lungorna auskulteras med förlängt exspirium vid forcerad manuell exspiration. Enstaka exspiratoriska ronchi bilateralt. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm, inga blåsljud. Buken palperas ua. Blodtryck 126/78 mmhg i vänster arm, sittande. B2 Vilken undersökning föreslår Du att man närmast gör på vårdcentralen? Motivera. (1p) T3 C5 T3 C6 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. Du överväger tuberkulos, astma eller KOL, reflux och hjärtsjukdom. Du undersöker Hassan och noterar en opåverkad patient. Lungorna auskulteras med förlängt exspirium vid forcerad manuell exspiration. Enstaka exspiratoriska ronchi bilat. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm, inga blåsljud. Buken palperas ua. Blodtryck 126/78 mmhg i vänster arm, sittande. Man gör en spirometri med anledning av lungauskultationsfyndet. Hassan undrar om han inte har astma, han säger att det är vanligt med astma i Somalia. Spirometrin visar FEV1 2,9 L (72 % av referens), FVC 3,9 L (73 % av referens). Kvoten FEV1/FVC är 0,75. B3 Hur tolkar du spirometrin? Krävs ytterligare undersökningar för astmadiagnos, i så fall vilka? (3p) T3 pyramid: spirometri T3 C4, T3 C18 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till.

15 Såväl forcerad vitalkapacitet som FEV- värdet är lätt sänkta medan kvoten dem emellan är normal. Det innebär att ventilationsförmågan är lätt nedsatt men om man vill ha svar på om det föreligger restriktiv eller obstruktiv begränsning, så behövs statisk spirometri. För säker astmadiagnos krävs att man påvisar variabel bronkobstruktivitet. B4 Hur påvisar man variabel bronkobstruktivitet? Ange två kliniskt användbara metoder! (2p) T3 C5 T3 C18 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. Du överväger tuberkulos, astma eller KOL, reflux och hjärtsjukdom. Du undersöker Hassan och noterar en opåverkad patient. Lungorna auskulteras med förlängt exspirium vid forcerad manuell exspiration. Enstaka exspiratoriska ronchi bilat. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm, inga blåsljud. Buken palperas ua. Blodtryck 126/78 mmhg i vänster arm, sittande. Spirometri med reversibilitetstest med beta2-agonist där en förbättring av FEV1 med =12% eller minst 2 dl är signifikant. Som alternativ kan man registrera Peak Exspiratory Flow (PEF). Det är lite svårt att se om Hassan har någon cyanos, därför sätter man på en pulsoxymeter på hans varma långfinger och registrerar en syremättnad på 93 %. B5 Ange tre principiellt olika orsaker till för låg syremättnad i artärblodet (2p) T3 pyramid: diffusion, blodgaser, andningssvikt B6 Vad behöver Du veta, mer än syremättnaden, för att kunna bedöma blodets syreinnehåll? (1p) T3 C2 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. För låg syremättnad i artärblodet kan bero på hypoventilation, diffusionsrubbning, ventilations/perfusionsrubbning och shunt. Syreinnehåll beräknas utifrån hemoglobinkoncentration och syremättnad. Hassans blodtryck var 126/78 mm Hg i sittande ställning. Man mätte också blodtrycket efter att Hassan stått upp i 5 minuter. B7a Vilket är Hassans medelartärtryck? (uträknat svar i siffror fordras för 1p) T3 C2 T3 pyramid: pre/afterload B7b Hur har sannolikt Hassans systoliska och diastoliska blodtryck förändrats efter 5 minuters stående om han reagerar normalt, och varför? (2p) T3 C2 T3 pyramid: pre/afterload

16 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. Hassans medelartärtryck är 94 mm Hg. I stående har han sannolikt lägre systoliskt blodtryck (mindre venöst återflöde och lägre slagvolym) och oförändrat eller ngt högre diastoliskt blodtryck (perifer kärlkonstriktion som kompensation) Hassan hade inte någon påvisbar reversibilitet vid spirometriundersökning. Han remitteras till lungklinik. Med tanke på ursprung och symptom beställer man en lungröntgen. Undersökningen visar enligt utlåtande Inga förändringar i lungparenkymet. Förstorat hjärta med lateralkonvex buktande vänster förmakskontur. Fyndet föranleder ett EKG, gå direkt till nästa sida.

17 B8 Beskriv och gör en sammanfattande bedömning av Hassans EKG. Om svaret inte får plats på denna sida skriv på baksidan (3p) T3 C50

18 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I hemlandet arbetat som mattläggare och elektriker. Hassan berättar också att han sedan 2-3 år tillbaka besväras av sura uppstötningar och halsbränna av och till. EKG visar sinusrytm. Breda bifasiska p- vågor. Vertikalställd elektrisk axel. Breddökade QRS uppfyllande grenblockskriterier, och konfigurationen talar för höger skänkelblock. Inga ST- T- förändringar andra än de som betingas av skänkelblocket. Sammanfattningsvis: Sinusrytm, misstänkt vänster förmaksförstoring, höger skänkelblock. Lungläkaren gör en noggrann hjärtauskultation och har en läkarstudent med sig som påpekar att hon lärt sig att även lyssna i vänster sidoläge, med stetoskopets klocka. B9 Vilket klaffel letar man speciellt efter med denna metodik? Beskriv också dess blåsljuds karaktäristika. (3p) T3 C13 T3 C44 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. Mitralstenosens diastoliska blåsljud fortleds mot vänster och hörs bäst i vänster sidoläge. Det är lågfrekvent (vilket gör att det hörs bäst med klockan) och accentueras i slutdiastole vid sinusrytm. Man kan även höra en opening snap. I vänster sidoläge auskulterade man ett diastoliskt blåsljud. Han remitteras därför till ekokardiografi. I svaret står bland annat: Mitralklaffarna har ett bundet rörelsemönster som vid reumatisk mitralstenos, där stenosen är betydande, och det finns en obetydlig mitralinsufficiens som är underordnad. Tecken på måttligt förhöjt tryck i lilla kretsloppet. B10 Vad menas med reumatisk mitralstenos? Beskriv patogenesen. (3p) T3 C2 T3, C13 B11 Vilken är sannolikt Hassans vänsterkammarstorlek, jämfört med normalpersoners? Förklara patofysiologiskt. (2p) T3 C3 T3 C13 B12 Varför har Hassan förhöjt tryck i lilla kretsloppet? (2p) T3 C3 T3 C13 Hassan är en 47-årig man, ursprungligen från Somalia, som söker på vårdcentralen på grund av nattlig hosta, viss andfåddhet vid ansträngning och pip i bröstet. Har varit rökare i många år. I vänster sidoläge auskulterade man ett diastolis kt blåsljud på Hassans hjärta. Han remitteras därför till ekokardiografi. I svaret står bland annat: Mitralklaffarna har ett bundet rörelsemönster som vid reumatisk mitralstenos, där stenosen är betydande, och det finns en obetydlig mitrainsufficiens som är underordnad. Tecken på måttligt förhöjt tryck i lilla kretsloppet.

19 Mitralstenos kommer sent (decennier) efter reumatisk feber, som är en systemisk, inflammatorisk, immunmedierad reaktion ("molecular mimicry" mellan streptokock- och kroppsegna antigen) på infektion med beta-hemolytiska streptokocker grupp A. Hassans vänsterkammare är troligen normalstor eller snarast liten. Inflödeshindret till kammaren gör att slutdiastolisk volym och slagvolym minskar och kammaren brukar beskrivas som skyddad. Mitralstenosen ger en tryckstegring i vänster förmak, vilken fortplantas bakåt till lungkärlbädden och gör att höger kammare får arbeta mot ett högre tryck. Hassan remitteras också för ett arbetsprov för en objektiv mätning av arbetsförmågan. Man tar ett EKG i vila innan provet.. Det har nu gått några månader sedan föregående EKG togs. Gå till nästa sida där frågan kommer.

20 B13 Vad visar det aktuella EKG-t? Beskriv och bedöm! Om svaret inte får plats på denna sida skriv på baksidan (3p) T3 C50, T3 C13