Kortsiktiga effekter och kostnader av generella föräldrastödsprogram i Västerviks kommun

Transkript

1 Kortsiktiga effekter och kostnader av generella föräldrastödsprogram i Västerviks kommun Författare: Filipa Sampaio Natalie Engsheden Inna Feldman Redaktör: Anna Sarkadi 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 4 Summary... 6 Inledning... 9 Bakgrund Introduktion till projektet Syfte Specifika frågeställningar Metod Studiedesign...15 Urval...16 Datainsamling...16 Power beräkning...16 Beskrivning av studiegrupperna...16 Jämförelsegruppen Triple P Positive Parenting Program Aktivt föräldraskap (Active Parenting) Hälsoeffekter...17 Föräldrar Barn Kostnadsanalys...18 Identifiering, kvantifiering och värdering av kostnader Investeringskostnader Driftkostnader Andra kostnader som kan kopplas till programmen Konsumtion av tjänster...19 Statistiska analyser...19 Hälsoekonomisk utvärdering...19 Resultat Kursdeltagande...20 Deltagare i studien...20 Demografisk beskrivning vid baslinje...21 Skillnader mellan de som valde att delta i en föräldragrupp och jämförelsegruppen vid baslinje...22 Hälsoeffekter...22 Barn Föräldrar Kostnadsanalys...30 Investeringskostnader Driftkostnader Andra kostnader som kan kopplas till programmen Totala kostnader Kostnad per barn Möjliga samhällsbesparingar på mellanlång sikt...33 Konsumtion av sociala tjänster...34 Diskussion Effekter...36 Ett större folkhälsoperspektiv

3 Kostnader...38 Konsumtion av tjänster...38 Tillämpning av hälsoekonomiska metoder för utvärdering av föräldrastödsprogram...38 Slutsatser Referenser

4 Sammanfattning Västerviks kommun fick anslag för att utveckla föräldrastöd i kommunen och i samarbete med Forskargruppen i föräldrastöd vid Uppsala universitet utvärdera insatsernas effekter och kostnader. I Sverige innefattar begreppet föräldrastöd ett brett utbud av insatser som föräldrar kan ta del av och som syftar till att främja barns hälsa och utveckling. Studiens syfte var att utveckla och testa beräkningsmetoder för hälsoekonomisk utvärdering av föräldrastödsprogram ur kommunens perspektiv. Detta genomfördes genom att beräkna effekterna och kostnaderna av de befintliga föräldrastödsprogrammen Active Parenting (AP) och Positive Parenting Program Triple P jämfört med en jämförelsegrupp. Även om lottning hade varit den starkaste metoden för studien så kunde forskarna acceptera en kvasiexperimentell design med en obehandlad väntelista som jämförelsegrupp. Det som dock hände var att de föräldrar som var med på väntelistan erbjöds enskilda träffar med föräldrastödssamordnaren. Detta skedde helt utanför forskarnas kontroll eller vetskap. Utifrån kommunens perspektiv upplevdes det som oetiskt att tvinga föräldrar som uttryckt hjälpbehov att avstå från stöd en synpunkt som inte egentligen kan ifrågasättas ur ett moraliskt perspektiv eller utifrån kommunallagens krav på likabehandling av medborgarna. Däremot ledde detta till att studiens ursprungliga frågeställning att jämföra en insats med ingen insats - inte kunde besvaras. Studien hade således ursprungligen en kvasiexperimentell design där föräldrar som deltog i Triple P (interventionsgrupp 1), och föräldrar som deltog i antigen Triple P eller Active Parenting (AP) (interventionsgrupp 2) jämfördes med en grupp föräldrar som fanns på en lista med föräldrar som anmält sitt intresse för att delta i en föräldrastödsgrupp, men som inte hade börjat en sådan kurs, antingen på grund av praktiska skäl eller platsbrist på kursen, eller för att de inte tackade ja när väl förfrågan om kurs kom (jämförelsegrupp). Analyserna bygger på enkätsvar från föräldrar vid 3 tillfällen: före programmet, 4 månader efter programmet avslutades och 1 år efter deltagande i programmen. Enkäterna innehöll frågor om föräldrarnas psykiska hälsa och allmänna hälsotillstånd, utagerande beteenden hos barn samt barnens inåtvända och prosociala beteenden. Det övergripande utfallsmåttet var förbättrad hälsa hos föräldrar och beteendeförändring hos barn. I enkäten frågades även om konsumtion av tjänster (t ex familjerådgivning, psykolog). Projektets kostnader beräknades per barn med och utan föräldrarnas tidsåtgång att delta i programmet. I studien ingick 131 föräldrar: 74 föräldrar i interventionsgruppen som representerar 68 barn och 57 föräldrar i jämförelsegruppen som representerar 50 barn. Av föräldrarna i interventionsgruppen deltog 48 (64,9 %) i Triple P och 26 (35,1 %) i AP. 4

5 Föräldrar som deltog i en föräldrakurs hade sämre självskattad hälsa, lägre utbildningsnivå och rapporterade mer beteendeproblem hos sina barn jämfört med den grupp föräldrar som endast hade anmält sitt intresse att delta i en kurs, men sedan inte deltog. Detta tyder på en selektion av deltagare in i föräldrastödsprogrammen. Detta är ett fenomen som vi sett i flera tidigare studier och som innebär att det är en god idé att erbjuda föräldrakurser brett och lita på att föräldrar som väljer att delta också har mätbara psykologiska behov avseende de utfall som programmen avser att påverka. Både föräldrar i jämförelse- och interventionsgruppen rapporterade signifikant förbättrad hälsa hos sig själva och mindre beteendeproblem hos sina barn vid 4 månaders uppföljning. Däremot hittades inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Detta betyder att om föräldrar får hjälp i form av antingen strukturerade program eller ostrukturerade insatser genom enskilda samtal får de hälsovinster för sig själva och sina barn. Problemet är att det saknas information om omfattningen av den ostrukturerade insatsen som gav denna effekt både avseende hur stor andel av gruppen som har fått den och i vilken omfattning. Därför går det heller inte att skatta kostnaderna för den ostrukturerade insatsen eller jämföra de olika kostnaderna. Driftkostnader per barn med föräldrarnas tid var SEK för Triple P och SEK för AP. Driftkostnaderna per barn för Triple P och AP, 2863 SEK respektive 3325 SEK representerar en rimlig summa att betala om kommunerna vill satsa på föräldrastöd i grupp. Vi genomförde en simulerad kostandsintäktanalys utifrån att antalet kliniska fall minskade med 8 stycken i interventionsgrupperna. Det handlar om en illustration eftersom trots den observerade minskningen av antalet fall fanns inga statistiskt signifikanta skillnader varken inom eller mellan grupperna. Simuleringen visar att för varje satsad krona skulle man få 2,8 kronor tillbaka om effekterna kunde med säkerhet tillskrivas programmen och om effekten kunde antas hålla i sig i minst ett år. Det återstår fortfarande att samla in resten av ettårsuppföljningen. Tyvärr kommer även de analyserna ha samma begränsningar som de nu presenterade. Sammanfattningsvis tycks det vara av värde att ha ett brett utbud av föräldrastöd i olika former för att ge en förbättring av föräldrars egen hälsa och barns beteendeproblem. Föräldrar som väljer att delta i ett program i grupp med ett antal fasta tillfällen har mätbara psykologiska behov avseende de utfall som programmen avser att påverka jämfört med föräldrar som inte väljer att delta. 5

6 Summary Västervik received a grant to develop support for parents in the community, and in collaboration with the Parenting Support Research Team at Uppsala University, to evaluate the effects and costs of parent support programs. In Sweden, the concept of parenting support includes a wide range of interventions that parents can take part in, which aim to promote children s health and development. The project aimed to develop and apply methods to conduct a health economic evaluation of parent support programs from a payer s perspective. The objective was to determine the effects and costs of the existing parent support programs called Active Parenting (AP) and the Positive Parenting Program Triple P compared to a waitlist comparison group. Although randomly assigning parents to participate in either of the parent support programs or to the waitlist would have yielded the best outcomes, the researchers were able to accept a quasi-experimental design with an untreated waitlist as a comparison group. However, the parents on the waitlist were offered individual meetings with the parenting support coordinator, which was beyond the researchers control or knowledge. From the municipality s perspective, it was perceived as unethical to deny support to parents who had expressed a need for help a point not really questionable from a moral perspective or based on the municipality s legal requirements for equal treatment of citizens. Therefore, this inadvertent design did not enable us to answer the initial study question to compare an intervention with no intervention. This study thus had a quasi-experimental design, where parents who participated in Triple P (intervention group 1), and parents who participated in either Triple P or AP (intervention group 2) were compared to a group of parents who were on a waitlist for parents who had expressed interest to participate in a parent support program, but who had not yet started one. This was either due to practical reasons or due to a lack of space in the course, or because they rejected the offer to participate in the program (comparison group). The study analyses were based on questionnaires completed by parents on three occasions: before the program, after 4 months (i.e. at course completion), and 1 year after the course. The questionnaires included questions on parents' mental health and general health, children's externalizing behavior, emotional problems and peer relationships. The main outcome measure was to see if parental health and behaviors in children improved post-intervention. Data on service consumption (e.g. family counseling, psychologist) were also collected. Project costs were estimated per child with and without the parents time costs for attending the parent support program. The study included 131 parents: 74 parents in the intervention group representing 68 children, and 57 parents in the comparison group representing 6

7 50 children. Of the parents in the intervention group, 48 (64.9 %) attended Triple P and 26 (35.1 %) attended AP. Parents who attended a parent support program had poorer self-rated health, lower educational levels, and reported more behavioral problems in their children than parents in the waitlist comparison group who had only expressed interest to participate in a course, but did not attend one. This indicates a selection of participants into the parent support programs. This is a phenomenon that we have seen in several previous studies and which implies that it is a good idea to offer a broad choice of parent support programs and trust that parents who chose to participate also have measurable psychological needs regarding the outcomes the programs are intended to influence. Parents in the intervention and the comparison groups reported significantly improved health and less behavior problems in their children at 4 months follow-up. However, there were no significant differences between the groups. This means that there are health gains for parents and children whether parents get offered help in the form of structured parent support programs or unstructured individual meetings. The drawback is the lack of information on the extent of the unstructured individual meetings that gave this effect both in terms of the proportion of individuals who received it and the extent to which they received that support. Therefore it is not possible to estimate the costs of the individual meetings that parents in the comparison group received, nor compare costs between the different conditions. Running cost per child, including parents time costs, amounted to SEK for Triple P and SEK for AP. Running cost per child excluding parents time costs amounted to SEK for Triple P and SEK for AP, and are reasonable investments for municipalities. We conducted a cost benefit analysis based on the reduction in the number of clinical cases by 8 cases in the intervention groups. This is purely an illustration as despite the observed reduction in the number of clinical cases there were no statistically significant differences either within or between groups. The simulation shows that for every SEK invested in the parenting support programs society could save 2.8 SEK, if the effects could be attributed to the programs and could be sustained for at least one year. The one-year follow-up data collection is still ongoing, and unfortunately further analyses will have the same limitations as the ones presented in this report. In conclusion, it seems useful to have available a wide range of parent support programs with different formats to contribute to an improvement in parents health and reduced behavior problems in children. Parents who chose to participate in a group parent support program with a number of fixed meetings have measurable psychological needs regarding the outcomes the programs intend to influence compared to parents who chose not to participate. 7

8 Presentation av rapportförfattare Natalie Engsheden, distriktssjuksköterska, doktorand vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Inna Feldman, fil. dr i ekonomi, Filipa Sampaio sjuksköterska, magister i hälsoekonomi, doktorand vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Anna Sarkadi, läkare, med. dr, docent i socialpediatrik, forskningsansvarig 8

9 Inledning Det brukar sägas att barn är vår framtid. Vi vill ofta att framtiden ska bli bättre än det som har varit. Jonas Salk, mikrobiologen som utvecklade vaccin mot polio lär ha sagt: Vårt största ansvar är att vara goda förfäder. Föräldrar är högst medvetna om sin viktiga roll för barnens utveckling och vill göra sitt bästa för att hjälpa barnen på deras livsväg. Flera skyddsfaktorer som gynnar barnens psykologiska hälsa har identifierats, däribland: att växa upp med båda föräldrarna [1], att föräldrarna har en god relation [2], att ha stödjande relationer med kompisar [3], att ha emotionell och social kompetens [4], samt att bo i ett välmående område [5]. Interaktion mellan föräldrar och barn har fått särskild uppmärksamhet hos både praktiker och forskare som arbetar med familjer. Diana Baumrind observerade och beskrev olika föräldrastilar och deras inverkan på barnens utveckling [6-8]. Hon kom fram till att den auktoritativa föräldrastilen, med stort engagemang och acceptans i kombination med kontroll och uppmuntran till självständighet, bäst bidrog till barnens harmoniska utveckling. Baumrinds forskning inspirerade till flera studier kring föräldrastilar och deras resultat visade att föräldrars lyhördhet mot barnens negativa känslor hjälper barn att lära sig att reglera de negativa känslorna, utveckla empati och prosociala beteenden [9] samt i vuxen ålder utveckla egna välfungerande kärleksrelationer [10]. Belsky argumenterade att alla barn inte påverkades lika av samma uppfostringsstrategier: barn med svårare temperament var känsligare mot föräldrarnas påverkan än barn med lättare temperament [11, 12]. Detta antagande har fått stöd i senare studier. Föräldrar och barn med relativt hög förekomst av utagerande beteenden deltog i en holländsk studie som visade att barn med svårare temperament reagerade med fler utagerande beteenden mot negativa föräldrastrategier (såsom förbud, fysiskt ingripande eller eftergivenhet) och med färre utagerande beteenden och mindre aggression mot positiva föräldrastrategier (t.ex. distraktion, förståelse eller förklaring); detta jämfört med barn med lättsammare temperament som inte påverkades lika mycket av föräldrarnas uppfostringsstrategier [13]. På senare tid har en mer systemisk syn på relationer mellan barn och föräldrar varit särskilt framträdande, men även tidigare studier visar att barn också påverkar vuxnas beteenden [t.ex. 14]. Den systemiska synen betonar att samspelet mellan barn och föräldrar är dubbelriktat och både barn och vuxna kan med eget agerande påverka varandra [15]. Pattersson och kollegor har studerat hur uppförandestörning hos barn och ungdomar utvecklas och kommit fram till att den kan härledas till barnens inlärningshistoria som i många fall kännetecknades av ett s.k. tvingande samspel mellan föräldrar och barn (the coercive circle). Genom att av varandra tvingas in i negativa interaktionsmönster tillämpar både barn och föräldrar mer och mer av icke-ändamålsenliga beteenden, vilket för barnens del kan mynna ut i kvarstående problematiska beteenden. 9

10 Bakgrund Utagerande beteenden och uppförandestörning Utagerande beteenden hos barn är en identifierad prediktiv faktor för utveckling av uppförandestörning för både flickor och pojkar [16]. Uppförandestörning innebär ett varaktigt mönster av beteenden som bryter mot grundläggande sociala normer eller kränker andras rättigheter, t.ex. mobbning, grymhet mot människor och djur, lögner, stöld, destruktivitet m.m. [17]. Samhället investerar stora resurser i de sociala, medicinska och psykologiska insatser som uppförandestörning hos barn och ungdomar kräver [18, 19]. Problem som kvarstår i vuxen ålder leder till stort lidande och utanförskap, i takt med att individen växer även samhällskostnaderna [20]. Enligt de senaste riktlinjerna förslagna av NICE kan tidiga föräldrastödsinterventioner ge önskade effekter vid uppförandestörning hos barn och unga [21]. I populationen av barn mellan 5 och 10 år förekommer uppförandestörning hos c:a 6,5 % pojkar och 2,7 % flickor; ungefär två tredjedelar av treåringar med uppförandestörning fortsätter ha besvären vid åtta års ålder; c:a 40-50% av barn med uppförandestörning riskerar att utveckla antisocialt beteendestörning [21]. Stephen Scott med kolleger genomförde en randomiserad kontrollerad studie med föräldrar till barn i åldrarna 3-8 år som var remitterade till psykologisk behandling på grund av uppförandestörning. Föräldrastödsgrupper som hölls veckor reducerade de antisociala beteendena hos barn vid 5-7 månaders uppföljning [19]. Vad är föräldrastöd? En följande definition av föräldrastöd formulerades av Satens offentliga utredningar: Ett brett utbud av insatser som föräldrar erbjuds ta del av och som syftar till att främja barns hälsa och psykosociala utveckling [22]. Enligt utredningen behövs föräldrastödet för att bidra till kontakt och gemenskap med andra föräldrar, ge större kunskap om barnens utveckling samt stärka föräldrar i sin föräldraroll. Varför behövs hälsoekonomiska analyser? SOU-utredningen påpekar att föräldrastödinsatser kan på sikt leda till ekonomiska besparingar för samhället [22]. Hälsoekonomiska utvärderingar ska ge stöd vid val av mest optimala sjukvårdsinsatser och vid samhällets ekonomiska planering. För att olika hälsoekonomiska analyser ska vara jämförbara eftersträvar hälsoekonomer enhetlighet i sina analysmodeller. Hur gör man hälsoekonomiska analyser? Tre vedertagna hälsoekonomiska analysmodeller av de som finns är: kostnadseffektivitetsanalys (Cost Effectiveness Analysis), kostnadsnyttoanalys (Cost Utility Analysis) och kostnadsintäktsanalys (Cost Benefit Analysis). En kostnadsanalys är däremot att betrakta som steg ett i en hälsoekonomisk analys, oavsett vilken av de andra metoderna som används. I en kostnadsanalys inkluderar man de kostnadsaspekter som identifierats utifrån analyserade händelseförlopp. Först och främst beräknas interventionskostnader, men även 10

11 investeringskostnader analyseras. Om interventionen är framgångsrik minskar behovet av vissa andra stödåtgärder vilket också minskar kostnaderna. De minskade kostnaderna ska inkluderas i kostnadsanalysen. En kostnadsanalys begränsas av att den bara tar hänsyn till kostnadsminskningar och kostnadsökningar och därför betraktas kostnadsanalyser som partiella. De övriga analysmetoderna är fullständiga eftersom både kostnader och effekter identifieras, kvantifieras och värderas [23]. Kostnadseffektivitetsanalys används för att jämföra två metoder inom hälso- och sjukvården med varandra och beräknas som kvot mellan skillnaden i kostnader och skillnaden i effektiviteten. Dessa analyser använder som mått naturella enheter såsom minskade ECBI-poäng, antal diagnostiserade patienter, m.fl. Kostnadsnyttoanalys använder sig av ett speciellt mått, kvalitetsjusterade levnadsår Quality-Adjusted Life Years (QALYs). QALY kombinerar kvantitet och kvantitet i ett och samma mått. Det är ett standardiserat mått skapat för att på ett numeriskt sätt beskriva en individs hälsorelaterade livskvalitet och antal år i livet med den livskvaliteten. QALY beräknas genom att multiplicera antal år med den hälsorelaterade livskvaliteten som skattas mellan 1 = optimal hälsa och 0 = död. Ett år i perfekt hälsotillstånd är således 1 QALY, medan 6 månader i samma tillstånd ger 0,5 QALY, och 1 år med nedsatt hälsa som skattats till 0,8 ger 0,8 QALY [23]. Med hjälp av QALYs kan man t.ex. beräkna en sjukvårdsinsats värde i termer av reducerad sjuklighet (livskvalitet) och minskad dödlighet (antal vunna levnadsår) [24]. I en kostnadsintäktsanalys (på engelska CBA) värderas såväl kostnader som effekter (såsom positiva hälsoeffekter) i valutatermer. Ett positivt nettovärde innebär att intäkterna är större än kostnaderna och därmed att insatsen är samhällsekonomiskt lönsam. Intäkterna kan skattas med hjälp av så kallade betalningsviljestudier eller med andra indikationer på valutavärdet av effekterna [23]. En insats är relativt sett kostnadseffektiv när den har lägre kostnad och/eller större effekt än alternativet (dominant). Eller när den har högre kostnad och större effekt än alternativet, men kostnaden för den extra effekten inte är högre än vad som accepteras i samhället. Det går alltså inte att få klara besked om vad som menas med kostnadseffektivitet. Frågan är istället hur mycket samhället är berett att satsa för att vinna exempelvis ytterligare ett levnadsår eller ytterligare en QALY [23]. För att kunna utvärdera huruvida föräldrastödsinsatser kan ge ekonomiska besparingar behövs flera högkvalitativa longitudinella studier och tillförlitliga modeller för att uppskatta kostnader och förutspå besparingar. Hälsoekonomiska analyser av föräldrastödsinsatser En översikt av hälsoekonomiska utvärderingar av föräldrastödsprogram visade att endast ett fåtal studier motsvarar kraven på kostnadseffektivitetsstudier[25]. De flesta analyserna identifierade av Charles med kolleger bygger på svar från relativt få deltagare och korta uppföljningar (upp till ett år efter deltagande i 11

12 föräldrastödskurser). Författarna föreslår fler randomiserade studier med längre uppföljningstider. De anser också att resultaten behöver betraktas inte enbart som hälsovinster för individen men också i ett bredare samhällsperspektiv med hänsyn tagen till andra domäner av hälsa hos övriga familjemedlemmar, skolans resurser, socialtjänsten m.m. De nämnda aspekterna kan förbises i studierna, vilket leder till underskattning av ekonomiska vinster [26]. En annan aspekt att ta hänsyn till är fördelning av samhällsresurserna. Föräldrastödsinsatserna (The Incredible Years) har visat sig vara främst effektiva för barn som befinner sig i riskzonen för utveckling av beteendestörning [26]. Likaså var programmet kostnadseffektivt när det implementerades i socioekonomiskt utsatta områden och enbart barn med kliniskt signifikanta beteendeproblem inkluderades i studien [27]. Dessa resultat kan indikera att riktade insatser är att föredra. Å andra sidan förutsätter riktade insatser att barn med utagerande problem kan lätt identifieras och deras familjer rekryteras till föräldrastödsgrupperna, vilket inte alltid är praktiskt eller etiskt görligt i verkligheten. Den föreliggande studien är en partiell hälsoekonomisk utvärdering där det presenteras effekter och kostnader av generella föräldrastödsinsatser och där föräldrars upplevda behov styr huruvida de deltar eller inte i föräldrastödsprogrammen. Introduktion till projektet Den föreliggande studien bygger på det enkätmaterial som samlades in under föräldrastödsprojektet i Västerviks kommun. Syftet med den här studien var att utveckla beräkningsmetoder för hälsoekonomiska utvärderingar ur ett beslutsfattarperspektiv, samt presentera effekter och kostnader av föräldrastödsinsatser inom projektets ramar. Målgruppen är föräldrar till barn i åldrar mellan 2 och 18 år. Föräldrastödsprogram utvärderade i Västerviks kommun I den föreliggande studien utvärderas två föräldrastödsprogram: Triple P (Positive Parenting Program) och Active Parenting (Aktivt föräldraskap). Triple P Programmet för positivt föräldraskap Grunden för Triple P skapades av den australiensiske psykologen Matthew Sanders och hans kollegor redan under 1970-talet [28]. Ett mångårigt vetenskapligt och kliniskt arbete ligger bakom det moderna programmet som finns i fem olika nivåer med stigande intensitet, som är anpassade för föräldrar med barn i åldrar mellan 2 och 16 år [29, 30]. Nivå 1 Generell Triple P riktar sig till alla föräldrar och syftar till att upprätthålla diskussionen kring föräldraskapets frågor, bidra till öppnare samtalsklimat runt de olika frågorna samt sprida tips och idéer kring barnuppfostran. Genom broschyrer, tidningsartiklar, informationskampanjer och elektroniska resurser 12

13 vill det generella Triple P nå ut till föräldrarna och uppmuntra dem till att komma på föräldrastödskurserna. Nivå 2 Tema-Triple P omfattar tre öppna seminariekvällar à 1,5 timme och riktar sig till föräldrar som är intresserade av föräldrakurser eller har funderingar kring specifika frågor om barns utveckling och beteenden. Under seminarierna diskuteras olika frågor om föräldraskap, barnens utveckling, om relation mellan föräldrar och barn samt specifika situationer som kan ställa till med svårigheter. Föräldrar kan få råd om och vägledning i de olika frågorna. Nivå 3 Rådgivnings Triple P innebär enskilda konsultationer à minuter som ges vid 1-4 tillfällen. Här kan föräldrar få vägledning kring konkreta problematiska situationer som de vill diskutera och få råd om. Man får hjälp med att kartlägga de konkreta situationerna i vilka problemen uppstår och göra upp en plan för att nå de specifika mål som föräldrar tillsammans med en kursledare formulerar. Nivå 4 Standard Grupp-Triple P innebär 8-10 möten à minuter individuellt eller i grupp med föräldrar som efterlyser större stöd för mer omfattande problem, ofta kan det handla om aggression och trots. Här arbetar man med färdighetsträning, ser på filmsekvenser som illustrerar olika beteendeproblem och utvärderar kontinuerligt med varje enskild förälder hur de föreslagna strategierna fungerar. Nivå 5 Förstärkt Triple P riktas till föräldrar vars situation belastas med flera problem inom familjen, såsom konflikter mellan föräldrarna, hög stress och ohälsa. Här arbetar man enskilt med föräldrarelationen, kommunikationsstrategier, stresshantering och emotionell reglering. Syftet med Triple P är att förebygga emotionella och beteendemässiga störningar hos barn genom att stärka föräldrar i deras roller, identifiera de fungerande beteenden och uppfostringsstrategier samt lära ut nya färdigheter [29]. Inom Triple P betraktas relationer mellan föräldrar och barn utifrån social inlärningsteori, som understryker den ömsesidiga påverkan av barns och föräldrars beteenden [15]. Enligt social inlärningsteori utvecklas människor genom att observera andra människors samspel, imitera dem och analysera deras beteenden. Vi lär oss också av konsekvenser av våra handlingar, vilket gör att samspel med andra blir förutsägbar och begriplig, t.ex. när barnet gråter kommer mamma. I den processen skapar vi vår beteenderepertoar, som vi kan utveckla livet igenom. Genom att göra medvetna motiverade val för vårt agerande kan vi utveckla ökad självtillit (self-efficacy) och känna oss starkare när vi möter motgångar, problem och hinder [31]. Triple P har ett omfattande vetenskapligt stöd från olika länder. En sammantagen analys av flera studier med enbart nivå 4 visade en ökning i deltagarnas konstruktiva beteenderepertoar (t.ex. självreglering) och en minskning av negativa beteenden (t.ex. bristande engagemang, tjatighet). Resultaten visade likaså att programmet var effektiv för både mer och mindre 13

14 omfattande beteendeproblem [32]. Studier med flera deltagande pojkar visar större och mer stabila beteendeförändringar [32]. En svensk studie med föräldrar till förskolebarn visade positiva effekter av Triple P: lägre nivåer av depressiva symtom hos föräldrar och reduktion av utagerande beteenden hos barn [33]. En hälsoekonomisk analys av resultaten visade att en generell intervention med Triple P kunde bekosta sig själv på två års sikt [33]. Enligt SBUs utvärdering har Triple P ett visst vetenskapligt stöd på kort sikt (6 månader) men kunskaper är fortfarande begränsade eftersom långsiktiga utvärderingar med svenska föräldrar och barn saknas [34]. Active Parenting Aktivt föräldraskap Aktivt föräldraskap är ett manual- och videofilmsbaserat föräldrastödsprogram utvecklat under 1980-talet av Michael Popkin, amerikansk barn- och familjeterapeut. Programmet riktar sig till föräldrar med barn i alla åldrar, upp till 18 år. Aktivt föräldraskap bygger på individualpsykologisk teori av Alfred Adler. Adler menade att barnet, den lilla individen, utvecklar sina färdigheter i samspel med andra och respekt från vuxna krävs för att barnet skall kunna utveckla sitt självförtroende och tillit till egen förmåga. Allt beteende styrs av mål som vi vill åstadkomma med vårt beteende och naturliga konsekvenser, inte belöningar och bestraffning, bidrar till att barnet lär sig att samspela med sin omvärld [35]. Aktivt föräldraskap har används som föräldrastödsinsats med olika grupper av föräldrar, t.ex. med småbarnsföräldrar med övervikt [36], och som ett missbruksförebyggande program [37]. En svensk utvärdering genomförd av två psykologkandidater vid Göteborgs universitet har visat att föräldrar som sökt sig till kurser i Aktivt föräldraskap redan före kursens start rapporterade hög känsla av sammanhang och intern kontrollfokus. Efter kursen rapporterade föräldrarna färre vardagsproblem i barnuppfostran, men högre känsla av social isolering [38]. Syfte Projektets syfte var att utveckla och testa beräkningsmetoder för hälsoekonomisk utvärdering av föräldrastödsprogram i Västerviks kommun ur ett beslutsfattarperspektiv, dvs., kommunen, inklusive kostnader för föräldrarnas tid. Delsyften var: Utvärdera kortsiktiga effekter av föräldrastödsprogram vid 4 månaders uppföljning Uppskatta kortsiktiga kostnader för att starta och bedriva de befintliga föräldrastödsprogrammen i Västerviks kommun Uppskatta möjliga medellångsiktiga samhällsbesparingar av föräldrastödsprogram 14

15 Presentera resultaten inom ramen av en kostnadskonsekvensanalys (KKA). Specifika frågeställningar Vilka hälsoutfall kan användas vid en hälsoekonomisk utvärdering av föräldrastöd? Är föräldrastödsprogrammet Triple P effektivt jämfört med en jämförelsegrupp (väntelista), ur ett kortsiktigt perspektiv, för att förbättra föräldrars och sina barns hälsa? Är generellt föräldrastöd (Triple P eller Active Parenting) effektivt jämfört med en jämförelsegrupp (väntelista), ur ett kortsiktigt perspektiv, för att förbättra föräldrars och sina barns hälsa? Vad kostar det att bedriva föräldrastöd i form av Triple P och Active Parenting (AP) i Västerviks kommun? Är det möjligt att identifiera och beräkna möjliga medellångsiktiga samhällsbesparingar av föräldrastödsprogram? Metod Studiedesign Studien byggdes på data från en kvasiexperimentell studie där följande testades: föräldrar som deltog i Triple P jämfördes med en jämförelsegrupp (en väntelista) som har anmält intresse för att delta i en föräldrakurs; och föräldrar som deltog i antingen Triple P eller Active Parenting jämfördes med samma jämförelsegrupp. Eftersom det genomfördes få Active Parenting-program, slogs det i analysen samman med Triple P till en interventionsgrupp med syfte att titta på effekten av föräldrastödsprogram överlag. Därför redovisas det i analysen två interventionsgrupper; en som enbart gick Triple P och en grupp som gick Triple P eller Active Parenting. Designen var kvasiexperimentell eftersom lottning (randomisering) inte visade sig vara lämplig av logistiska och geografiska skäl samt att kommunpartnern ville låta föräldrar själva välja mellan programmen. Det som dock hände var att de föräldrar som var med på väntelistan erbjöds enskilda träffar med föräldrastödssamordnaren. Detta skedde helt utanför forskarnas kontroll eller vetskap. Utifrån kommunens perspektiv upplevdes det som oetiskt att tvinga föräldrar som uttryckt hjälpbehov att avstå från stöd. Detta innebär att studiens ursprungliga frågeställning att jämföra en insats med ingen insats och beräkna kostnadseffektiviteten i föräldrastöd - inte kunde besvaras. 15

16 Urval I början av projektet fick föräldrastödssamordnaren i Västerviks kommun rekrytera föräldrar med barn mellan 2-18 år som kom på föreläsningar som bl. a. hölls på föräldramöten i skola och förskola. Föräldrarna fick skriva upp sig på en intresselista och själva välja vilket program de ville gå (Triple P eller Active Parenting). De som anmälde sig till Triple P erbjöds att börja antingen på en gång eller väntade 3-4 månader på att få börja interventionen. Innan kursen började krävdes det att föräldrarna skulle tacka ja till den erbjudna kursen. De som tackade ja till detta placerades på kursens deltagarlista. Detta betyder att uppdelningen mellan de som hamnade på väntelista och de som började på en gång avgjordes inte genom randomisering och var utanför forskargruppens kontroll, varför studien inte uppfyller kraven för en RCT utan förblir kvasiexperimentell. Föräldrastödsprogrammet Active Parenting erbjöds endast fr.o.m. hösten Detta berodde på att det fanns få kursledare utbildade i Active Parenting i början av projektet, däremot utbildades flera kursledare under våren Datainsamling Föräldrar i interventionsgrupperna ombads fylla i 3 självskattningsfrågeformulär: vid baslinjen, efter 4 månader, dvs. vid kursavslutning och ett år efter kursen avlutats. Föräldrar i jämförelsegruppen ombads fylla i två formulär, en vid baslinjemätningen och en efter 4 månader eftersom många i jämförelsegruppen då valde att påbörja en intervention. Några föräldrar i jämförelsegruppen, som stod i väntelistan längre tid, fyllde i även en tredje enkät vid ett år. Power beräkning Hur stort urval som behövs räknades ut genom strukturell ekvationsmodellering som en funktion av effekt, styrka och signifikans. Även fast föräldrastödsprogrammen riktar sig till alla föräldrar är det troligt att det är föräldrar som upplever att de har problem i sitt föräldraskap som anmäler sig. Därmed förväntade vi oss en medelstor effekt. För en power på 80% och signifikansnivå på 0,05 behövs 64 barn per grupp i studien. Beskrivning av studiegrupperna Jämförelsegruppen Jämförelsegruppen var en väntelista som består av föräldrar som anmälde sitt intresse av att delta i en föräldrakurs, men som fick vänta 3-4 månader för att gå en. Det som dock hände var att de föräldrar som var med på väntelistan erbjöds enskilda träffar med föräldrastödssamordnaren. Detta skedde helt utanför forskarnas kontroll eller vetskap. Utifrån kommunens perspektiv upplevdes det som oetiskt att tvinga föräldrar som uttryckt hjälpbehov att avstå från stöd. 16

17 Föräldrar på väntelistan erbjöds således att gå enskilda samtal medan de väntade på att få gå en föräldrakurs. Föräldrarna fick gå i genomsnitt en till fem enskilda samtal med föräldrastödssamordnaren. De som inte fick enskilda samtal sökte sig vidare och fick hjälp av, t.ex. kurator, m.fl. Mer detaljerade uppgifter finns inte dokumenterade vilket förhindrar en mer noggrann beskrivning av jämförelsegruppen. Detta betyder att jämförelsegruppen fick någon sorts ostrukturerad insats, och kan inte betraktas som en riktig kontrolleller jämförelsegrupp. Triple P Positive Parenting Program I denna hälsoekonomiska utvärdering tittar vi enbart på nivå 4, som riktar sig till föräldrar med barn 2-12 år. Denna kurs består av 5 gruppträffar på 3 timmar per styck och 3 enskilda samtal på telefon på 30 min per styck. Aktivt föräldraskap (Active Parenting) I denna utvärdering tittar vi på småbarns kurser, för föräldrar med barn 5-12 år, och tonårskurser för föräldrar med barn år. Kurserna omfattas av 6 träffar à 3 timmar per styck. Hälsoeffekter Hälsoeffekter mättes hos både föräldrar och barn vid varje datainsamlingstillfälle i både interventions- och jämförelsegruppen. Den övergripande hälsoeffekten som vill uppnås med interventionen är en förbättrad psykisk hälsa hos både föräldrar och barn. Föräldrar Föräldrarnas psykiska hälsa mättes genom ett internationellt validerat instrument General Health Questionnaire 12 (GHQ12) [39] som innehåller 12 frågor, och som mäter självskattad generell psykologisk hälsa hos allmänheten. Totala poäng varierar mellan 0 12 och poäng lika med eller större än 3 betyder ett nedsatt psykiskt välbefinnande. I frågeformuläret ingick dessutom en fråga angående föräldrarnas generella hälsa tagen från den ursprungliga enkäten SF36 [40]. Barn Barnens psykiska hälsa mättes genom två internationella välkända instrument. Det ena instrumentet var Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI-22) [41]. Föräldrar fick svara på hur ofta ett visst beteende uppstod hos sina barn (intensitet) och om det skapade ett problem för föräldrarna. Det andra instrumentet var Strenghts and Difficulties Questionnaire där tre delskalor med 15 frågor ingick för att mäta inåtvända och prosociala beteenden samt kamratrelationer hos barnet [42]. Barnen som låg över cut-off-gränsen i såväl ECBI och SDQ (10:e percentilen validerad i Sverige) [43] bedömdes ha problembeteende. 17

18 Kostnadsanalys Identifiering, kvantifiering och värdering av kostnader Kostnader samlades kontinuerligt av kommunens projektledare i samråd med hälsoekonomer. Forskarna samlade kostnader ur ett beslutsfattarperspektiv, dvs., kommunen. Detta innebär att målet var att maximera hälsa inom ramen för kommunens budget. I kostnadsanalys inkluderades även kostnader för föräldrarnas tid för att delta i föräldrastödsprogrammen. Analysen i kostnader delades in i tre faser: identifiering, kvantifiering, och värdering. I identifieringsfasen bestämde forskarna sig för vilka resurser som krävdes för att genomföra insatserna som utvärderas, dvs., föräldrastödsprogram. I kvantifieringsfasen räknades hur mycket av dessa resurser som förbrukades; och i värderingsfasen, plockades kostnader fram per enhet (priset) för de resurser som förbrukades. Totala kostnader beräknades genom att multiplicera kvantiteten av varje resursförbrukning med kostnad per styck, och att sedan addera samtliga kostnadsposterna. Totala kostnader per barn baserades på alla 82 barn som fick interventionen. I kostnadsanalys ingick samtliga kostnader som inträffade under hela projekttiden, dvs., januari 2011 till december Samtliga kostnader anges i svenska kronor (SEK) år Alla kostnader som uppstod andra år än 2013 har förvandlats till 2013-priser med hjälp av konsumentprisindex [44]. Kostnaderna delades in i investerings- och driftkostnader. Investeringskostnader I investeringskostnader ingår: marknadsföring, utbildning av kursledare och resekostnader. Med utbildningskostnader menas kostnader avsedda att förbereda kursledaren för den kommande uppgiften. Utbildningskostnader inkluderar kursavgift och kursmaterial. Kursavgifter och utbildningslängd baseras på uppgifter från respektive programledarutbildning. Resekostnader består av resor, logi och traktamente. Driftkostnader Driftskostnader definieras som kostnader för att utföra en kurs en gång. I driftkostnader ingår: kursledarnas tid för föräldraträffarna och sin förberedelseoch efterarbetes tid, kursmaterial samt lokalhyra. Mötenas längd och annan tidsåtgång per kurs för kursledare och deltagande föräldrar har beräknats i samråd med kommunens projektledare. Kostnadsberäkning av kursledarnas tid för föräldraträffar har utgått från de 24 yrken som är enligt flera bedömningar vanligast förekommande bland kursledare. En månadslön för en kursledare varierar mellan och kronor. I genomsnitt är månadslönen kronor eller kronor inklusive sociala avgifter. Lönen baseras på 20 arbetsdagar eller 160 arbetstimmar per månad. Med 40 procent påslag för sociala avgifter blir den genomsnittliga timlönen 194 kronor. Lokalkostnader baseras på mötestid och 18

19 förberedelsetid. Lokalkostnaden skattas utifrån publicerade data på Göteborgs stads och Nacka kommuns webbsida och beräknas till 100 kronor/timme [45]. Andra kostnader som kan kopplas till programmen I kostnadsanalysen ingick även föräldrarnas tid för föräldraträffarna. Föräldrarna antas deltog i kurserna under sin fritid. Fritid värderades enligt schablonen inom svensk hälsoekonomi till 35 procent av en genomsnittlig bruttolön i Sverige [46]. Enligt SCB var en genomsnittlig bruttolön kr år 2012, inklusive sociala avgifter. Baserat på 160 arbetstimmar per månad blir kostnaden för en fritidstimme 60 kronor. Konsumtion av tjänster I enkäten efterfrågades det om barnet haft kontakt med yrkesperson/instans (exempelvis psykolog, specialpedagog, socialtjänst och elevhälsan) på grund av känslomässiga eller beteendeproblem. Föräldrarna fick också uppge om de själva fått någon behandling för psykologiska besvär alternativt gått i parterapi. Syftet var att ta reda på om föräldrastöd leder till minskad förbrukning av sociala tjänster som i sin tur kan leda till möjliga samhällsbesparingar. Statistiska analyser Deskriptiva analyser användes för att beskriva de demografiska egenskaper av de föräldrar och barn som var med i jämförelsegruppen, och de två interventionsgrupperna, Triple P och Triple P + Active Parenting. Ett antal Chi2-tester och independent samples t-tester användes för att ta reda på om det fanns signifikanta skillnader mellan interventionsgrupperna och jämförelsegruppen vad gäller de demografiska egenskaperna. Deskriptiv statistik användes med syfte att beskriva konsumtion av samhällsresurser av både föräldrar och barn. Chi2-tester användes för att se om det fanns signifikanta skillnader mellan grupper vid baslinje vag gäller resurskonsumtion. Independent samples t-tester och ett Mann-Whitney-test användes för att ta reda på om det fanns signifikanta skillnader vid baslinjemätningen mellan grupperna på alla hälsoutfallen. För att ta reda på om det fanns en förbättring i både föräldrars och barns hälsa användes Generalized Linear Models (GLM)- analyser. Dessa analyser är lämpliga när man vill titta på om det finns signifikanta skillnader mellan grupper vid flera mättillfällen och över tid. Hälsoekonomisk utvärdering I denna rapport presenteras en partiell hälsoekonomisk utvärdering, dvs., de kortsiktiga effekter och kostnader av de befintliga föräldrastödsprogrammen vid 4 månaders uppföljning i Västerviks kommun inom ramen av en Kostnadskonsekvensanalys (KKA). En sådan analys möjliggör för beslutsfattare att bestämma vad de vill satsa på utifrån de hälsoeffekter och kostnader som kopplas till insatserna. Kostnadskonsekvensanalys är av särskilt intresse för folkhälsa eftersom effekter och kostnader kan betraktas separat. 19

20 Resultat Kursdeltagande Tretton grupper gick föräldrastödskurser, varav åtta grupper har gått Triple P för föräldrar med barn mellan 2-12 år; och fyra grupper har gått Active Parenting, två för föräldrar med barn mellan 5-12 år, och två för föräldrar med barn mellan år. I Figur 1 redovisas flödet av studiedeltagare. Föräldrar som börjar i jämförelsegruppen får efter 4 månader möjlighet att påbörja en intervention. Figur 1. Flödet av studiedeltagare Jämförelsegrupp Interventionsgrupp Föräldrar Barn Föräldrar Barn Baslinje (48 Triple P+26 AP) 68 (44 Triple P+24 AP) Antal som används i effektanalys 4 månadersuppföljning (44 Triple P+19 AP) 57 (40 Triple P+17 AP) 19 (17 Triple P+2 AP) 14 (13 Triple P+1 AP) Antal som började en föräldrakurs efter väntetid i jämförelsegruppen 93 (65 Triple P+28 AP) 82 (57 Triple P+25 AP) Totalt antal som fick intervention 1 årsuppföljning (23 Triple P+2 AP) 24 (22 Triple P+ 2 AP) Deltagare i studien De 74 föräldrar som hör till interventionsgruppen representerar 68 barn. Av 74 föräldrar har 63 (85,1 %) besvarat uppföljningsenkäten fyra månader efter kursen och av dessa har 25 (33,8 %) besvarat uppföljningsenkäten vid ett år efter att kursen avslutats. Av de 74 föräldrarna deltog 48 (64,9 %) i Triple P (nivå 4 gruppträffar) och 26 (35,1 %) i Active Parenting. De 57 föräldrarna i jämförelsegruppen representerar 50 barn. Av de 57 föräldrarna i kontrollgruppen som har baslinjedata har 37 (64,9 %) besvarat 20

21 uppföljningsenkäten efter 4 månader, och 15 (26,3 %) har besvarat uppföljningsenkäten vid ett år efter kursen avslutades. Observera att detta inte innebär en oacceptabelt låg svarsfrekvens utan att studien ännu inte har avslutats, datainsamling fortgår till augusti Demografisk beskrivning vid baslinje Demografiska data på föräldrar som har fyllt i enkäterna vid baslinjemätningen har jämförts mellan de olika grupperna, dvs., föräldrar i jämförelsegruppen jämfördes både med föräldrar som deltog i Triple P och med föräldrar som deltog antingen i Triple P eller i Active Parenting. Majoriteten av föräldrar med baslinjedata var mammor i alla grupper (Tabell 1), medan bland barnen var det flest pojkar. Övrig baslinjedata presenteras i Tabell 1. En serie av Chi2-tester visade att det fanns signifikanta skillnader mellan jämförelsegruppen och båda interventionsgrupperna vad gäller utbildningsnivå. Detta innebär att föräldrar i jämförelsegruppen generellt sätt var mer högutbildade än föräldrar som deltog i Triple P och föräldrar som deltog i antingen Triple P eller Active Parenting. Inga övriga skillnader fanns mellan grupperna avseende bakgrundsvariabler (Tabell 1). Tabell 1. Demografisk beskrivning av studiedeltagare Delatagande i effektanalys (n=118 föräldrar/barn) Variabler Jämförelseg rupp (n=50) Triple P (n=44) Triple P + Active Parenting (n=68) Signifikans Jämförelse grupp vs Signifikans Jämförelsegrupp vs Triple P+active n (%) n (%) n (%) Triple P Parenting Förälders kön Ej sign. Ej sign. Mammor 39/49 (78) 37/43 (86) 53/67 (79.1) Pappor 11/49 (22) 6/43 (14) 14/67 (20.9) Barnets ålder (Medelvärde/SA) 5.73 (2.7) 5.65 (2.4) 6.86 (3.6) Ej sign. Ej sign. Barnets kön Ej sign. Ej sign. Flickor 23/49 (46) 16/44 (36.4) 25/68 (36.8) Pojkar 27/49 (54) 28/44 (63.6) 43/68 (63.2) Utbildningsnivå p=0.004 p=0.011 Grundskola 2/48 (4.2) 3/44 (6.8) 5/68 (7.4) Gymnasie/Yrkesutbild. 13/48 (27.1) 27/44 (61.4) 41/68 (60.3) Högskola 13/48 (27.1) 5/44 (11.4) 9/68 (13.2) Universitet 20/48 (41.7) 9/44 (20.5) 13/68 (19.1) Civilstånd Ej sign. Ej sign. Ensamstående 5/50 (10) 3/50 (6.8) 7/68 (10.3) Sambo 20/50 (40) 28/50 (63.6) 41/68 (60.3) Gift 24/50 (48) 13/50 (29.5) 20/68 (29.4) Särbo/annat 1/50 (2) 0 0 Förälders födelseland Ej sign. Ej sign. Sverige 42/49 (85.7) 39/44 (88.6) 61/68 (89.7) Annat land 7/49 (14.3) 5/44 (11.4) 7/68 (10.3) 21

22 Skillnader mellan de som valde att delta i en föräldragrupp och jämförelsegruppen vid baslinje Tabell 2 visar skillnader vid baslinje mellan grupper på samtliga hälsoutfall för både barn och föräldrar. Barnen i båda interventiongrupperna låg högre på Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI) utfallet, dvs., hade större utagerande beteendeproblem jämfört med barnen i jämförelsegruppen. Dessa skillnader var signifikanta mellan grupper. Barnen vars föräldrar deltog i Triple P låg lägre på utfallet Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ), dvs., mindre emotionella problem, jämfört med jämförelsegruppen medan barnen vars föräldrar deltog i antingen Triple P eller AP låg högre, dvs., större emotionella problem, jämfört med jämförelsegruppen. Inga av dessa skillnader var signifikanta. Vid baslinjemätningen låg föräldrarna i båda interventionsgrupperna högre på utfallet General Health Questionnaire, dvs., hade sämre psykisk hälsa än föräldrar i jämförelsegruppen. Däremot var dessa skillnader icke-signifikanta. Vid baslinje låg föräldrarna i jämförelsegruppen högre på utfallet SF-36, dvs., hade ett bättre hälsotillstånd, än föräldrar i de två interventionsgrupperna, Triple P och Triple P + AP. Dessa skillnader var signifikanta. Tabell 2. Skillnader vid baslinje mellan grupper på samtliga hälsoutfall Delatagande i effektanalys (n=118 Signifikans föräldrar/barn) Signifikans Variabler Jämförelsegrupp vs Triple P Jämförelsegrupp vs Triple P+active Barn Eyberg Child Behavior Inventory p=0.042* p=0.018* Strenghts and Difficulties Questionnaire p=0.706 p=0.383 Föräldrar General Health Questionnaire p=0.114 p=0.209 SF-36 p=0.007* p=0.048* * Signifikanta skillnader vid baslinje mellan grupper Hälsoeffekter Olika mätinstrument har använts för att mäta föräldrars och barns psykiska hälsa. Vi har genomfört olika analyser för att ta reda på om interventionen bidrog till en förbättrad psykisk hälsa hos föräldrar samt minskade beteendeproblem, mindre emotionella problem, förbättrade kamratrelationer och bättre prosocialt beteende hos barn. Resultaten redovisas på följande sätt: Jämförelse mellan barn vars föräldrar var med i jämförelsegruppen (väntelistan) och föräldrar som deltog i Triple P, före programmet och när programmet avslutades vid 4 månaders uppföljning, för att se om Triple P bidrar till en förbättrad psykisk hälsa hos föräldrar och barn; 22

23 Barn Jämförelse mellan barn vars föräldrar var med i jämförelsegruppen (väntelistan) och föräldrar som antingen deltog i Triple P eller i Active Parenting, före programmet och när programmet avslutades vid 4 månaders uppföljning, för att se om generellt föräldrastöd i grupp bidrar till en förbättrad psykisk hälsa hos föräldrar och barn. Eyberg Child Behavior Inventory Med Eyberg Child Behavior Inventory-instrumentet mättes barns nivå av beteendeproblem enligt föräldrars uppskattning. Ju högre poäng barnen har på ECBI-utfallet desto större utagerandeproblemnivå har de. I figur 2 syns data från samtliga mättillfällen, både för barn i jämförelsegruppen (väntelistan) och barn vars föräldrar deltog i Triple P-programmet. Figur 2. Eyberg Child Behavior Inventory intensitetskala (ECBI) vid baslinje och 4 månader, Triple P vs Jämförelsegrupp Det som redovisas i figuren är fyra saker: Redan från början ligger barnen vars föräldrar deltog i Triple P (interventionsgruppen) högre på utfallet ECBI-intensitet än föräldrar som stod i väntelistan (jämförelsegruppen). Ett independent samples t-test visade att dessa skillnader var signifikanta (Se tabell 2). Barnen vars föräldrar deltog i Triple P har förbättrat sina värden signifikant (p<.05) mellan baslinje och 4 månaders uppföljning. 23

24 Samma mönster uppstår hos barnen vars föräldrar var med i jämförelsegruppen, dvs., föräldrar förbättrar sina värden dock inte signifikant (p>.05). I genomsnitt ligger barnen på en icke-klinisk nivå av utagerande beteendeproblem hos alla grupper, medelvärden respektive samt 64.91; cut-off gränsen ligger på 72.8 poäng. Man kan göra samma tolkning av Figur 3 där föräldrar i jämförelsegruppen jämfördes med föräldrar som antingen deltog i Triple P eller i Active Parenting. Skillnaderna vid baslinjen var likväl signifikanta (t(111) = , p=.018). Figur 3. Eyberg Child Behavior Inventory intensitetskala (ECBI) vid baslinje och 4 månader, Triple P + Active Parenting vs Jämförelsegrupp Trots den signifikanta förbättringen på barns utagerande beteende över tid i interventionsgrupperna (p-värde inom grupper <.05) visade jämförelsen med barnen i jämförelsegruppen inga signifikanta skillnader. Detta undersöktes med hjälp av Generalized Linear Models-analyser och resultaten presenteras i Tabell 3. Vi har även kontrollerat för barns ålder som varierade mellan de olika grupperna, men förändringarna förblev icke signifikanta på grund av att förbättringar sågs i bägge grupperna över tid. Tabell 3. Generalized Linear Models (GLM) analyser utfall på ECBI-intensitet, baslinje till 4 månaders uppföljning Eyberg Child Behavior Inventory - Intensitet F p n Jämförelsegrupp /Intervention Jämförelsegrupp vs Triple P /37 Jämförelsegrupp vs Triple P+Active Parenting /53 24

25 Barnen i alla grupper har delats i kliniska och icke-kliniska grupper. Analyserna visade att det fanns en minskning i antal barn med utagerandebeteende på klinisk nivå mellan baslinje och 4 månaders uppföljning, men förändringen är icke-signifikant varken inom gruppen eller när den ställs mot jämförelsegruppen. Sammanfattningsvis visar resultaten inom interventionsgrupperna att fördelningen av beteendeproblem hos barn har flyttat åt vänster, dvs. medelvärdet har minskat och detta betyder att barnen har förbättrat sin psykiska hälsa. Däremot fanns det ingen statistiskt signifikant minskning av de svåraste fallen av beteende problem (kliniska fall). Strenghts and Difficulties Questionnaire Strenghts and Difficulties Questionnaire-intrumentet mätte barns emotionella problem, kamratrelationer och prosociala beteende enligt föräldrars skattning. Ju högre poäng barnen har på SDQ-utfallet desto större problem nivå har de. Figurer 2 och 3 visar resultatet på alla mätningstillfällen för alla tre grupper. Figur 3. Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) vid baslinje och 4 månader, Triple P vs Jämförelsegrupp Barnen hos båda interventionsgrupperna förbättrade sina värden något, dvs. minskade sina problem, över tid dock inte signifikant (p>.05 inom gruppen). Däremot försämrades barnen i jämförelsegruppen över tid, dock inte heller signifikant inom gruppen. 25

26 Figur 4. Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) vid baslinje och 4 månader, Triple P + Active Parenting vs Jämförelsegrupp Jämförelsen av barnen i interventionsgruperna med barnen i jämförelsegruppen visade inga signifikanta skillnader (Tabell 4). Det visade sig också att barnens ålder inte spelade någon roll i SDQ-utfallen. Tabell 4. Generalized Linear Models (GLM) analyser utfall på SDQ, samtliga skalor, baslinje till 4 månaders uppföljning Strenghts and Difficulties Questionnaire F p n Jämförelsegrupp/ Intervention Jämförelsegrupp vs Triple P /38 Jämförelsegrupp vs Triple P+Active Parenting /55 Föräldrar General Health Questionnaire Föräldrars allmänna välbefinnande mättes med hjälp av instrumentet General Health Questionnaire vid baslinje och 4 månaders uppföljning. Ju högre poäng som föräldrar fick på GHQ-utfallet desto sämre psykisk hälsa hade de. Figurerna 5 och 6 visar data från alla mättillfällen för alla tre grupperna. 26

27 Figur 5. General Health Questionnaire (GHQ) vid baslinje och 4 månader, Triple P vs Jämförelsegrupp Utvecklingen av föräldrars bedömning av sin psykiska hälsa visar fyra saker: Redan från baslinjemätningen låg föräldrarna i båda interventionsgrupperna högre på utfallet GHQ, dvs., hade sämre psykisk hälsa än föräldrar i jämförelsegruppen. Däremot var dessa skillnader icke-signifikanta, Föräldrar i båda interventionsgrupperna förbättrade sitt allmänna välbefinnande över tid. Förbättringen var signifikant för föräldrar i interventionsgruppen Triple P+AP (p<.05 inom gruppen) men inte för föräldrar i interventionsgruppen Triple P, Föräldrar i jämförelsegruppen förbättrade också sitt allmänna välbefinnande över tid dock inte signifikant (p>.05 inom gruppen),, Föräldrar i alla grupper befinner sig från början på en icke-klinisk nivå, dvs., de har inte ett nedsatt psykiskt välbefinnande (cut-off >=3). 27

28 Figur 6. General Health Questionnaire (GHQ) vid baslinje och 4 månader, Triple P + Active Parenting vs Jämförelsegrupp Trots förbättringen på föräldrars psykiska hälsa över tid i interventionsgrupperna var dessa var icke-signifikanta jämfört med jämförelsegruppen (Tabell 5). Tabell 5. Generalized Linear Models (GLM) analyser utfall på GHQ, baslinje till 4 månaders uppföljning General Health Questionnaire F p n Jämförelsegrupp/ Intervention Jämförelsegrupp vs Triple P /38 Jämförelsegrupp vs Triple P+Active Parenting /55 Föräldrar i varje grupp har delats in i kliniska och icke-kliniska fall. Antalet föräldrar på klinisk nivå minskade över tid vid alla grupper, men dessa förändringar var inte signifikanta mellan grupperna. SF-36 I frågeformuläret ingick en fråga angående föräldrarnas generella hälsa tagen från den ursprungliga enkäten SF-36. Ju högre poäng föräldrar hade på SF-36- utfallet desto bättre mådde de. Figurer 7 och 8 visar data från alla tre 28

29 mättillfällena för alla tre grupper. Föräldrarnas rapporter av sitt allmänna hälsotillstånd över tid visar tre saker: Redan från baslinje låg föräldrarna i jämförelsegruppen högre på utfallet SF-36, dvs., hade ett bättre hälsotillstånd, över normen 72, än föräldrar i de två interventionsgrupperna, Triple P och Triple P + AP. En Mann- Whitney analys visade att dessa skillnader var signifikanta vid baslinjen, (t(71) = 3.025, p =.003) respektive (t(112) = 2.434, p =.016), Föräldrar i båda interventionsgrupperna rapporterade ett förbättrat hälsotillstånd mellan baslinje och 4 månaders uppföljning, dock enbart signifikant för föräldrar i interventionsgruppen Triple P (p<.05 inom gruppen), Föräldrar i jämförelsegruppen minskade sina värden mellan baslinjen och 4 månaders uppföljning, dvs., de rapporterade ett försämrat hälsotillstånd, dock inte signifikant över tid (p>.05). Figur 7. SF-36 vid baslinje och 4 månaders uppföljning, Triple P vs Jämförelsegrupp 29

30 Figur 8. SF-36 vid baslinje och 4 månaders uppföljning, Triple P + Active Parenting vs Jämförelsegrupp Generalized Linear Models analyser visade att den hälsoförbättring som sågs hos föräldrar i interventionsgruppen Triple P mellan baslinjen och 4 månaders uppföljning jämfört med en något försämrad hälsa hos föräldrar i jämförelsegruppen var statistisk signifikant, p =.026, och lutade åt signifikant för den kombinerade interventionsgruppen Triple P + AP, p =.054 (Tabell 6). Tabell 6. Generalized Linear Models (GLM) analyser utfall på SF-36, baslinje till 4 månaders uppföljning SF-36 F p n Jämförelsegrupp /Intervention Jämförelsegrupp vs Triple P /38 Jämförelsegrupp vs Triple P+Active Parenting /55 Kostnadsanalys Tabell 7 beskriver kostnaderna för föräldrastödsprogrammen Triple P och Active Parenting under projekttiden. Kostnaderna presenteras i 2013-priser i svenska kronor. Olika kostnader uppstod olika år, då alla kostnader som uppstod andra år än 2013 har förvandlats till 2013 kostnader. 30