Flygsäkerhet och risk

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Flygsäkerhet och risk"

Per-Erik Johansson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Flygsäkerhet och risk 1

2 Arlanda 25 juni 2007 Ops: Fatigue, kommunikation, procedurer (manualer), stress, utbildning, CRM Räddningstjänst: Larmningstid, sanering 2

3 Innehåll Händelserapportering Regler Databaser och systemutveckling Ansvarsförhållande Statens Haverikommission / Transportstyrelsen Händelsestatistik och risk Luftrumsintrång Airspace Infringements Runway Incursions Pilot Incapacitation Laser 3

4 HÄNDELSERAPPORTERING 4

5 Händelsedatabas Samtliga svenska luftfarthändelser diarieförs i LINDRA och kodas in i Eccairs Vi har en svensk Eccairs-databas Eccairs-data (utvalda delar) delas/exporteras till en europeisk databas Uttag kan begäras från den europeiska databasen 5

6 ECCAIRS European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems Utvecklas av Joint Research Centre - EU Systemet (ej europ. databasen) används i övriga världsdelar 6

7 Rapportering Luftfartslagen säger ATT händelserapportering ska göras. Luftfartsförordningen säger VILKA som är rapporteringsskyldiga Händelserapporteringsföreskrifterna säger VAD som ska rapporteras, NÄR rapporten ska vara inne och rekommenderar HUR 7

8 Luftfartslagen 2010:500 kap 10 Rapportering av händelser m.m. 8 I syfte att förbättra flygsäkerheten ska händelser inom luftfart rapporteras till behörig myndighet. 8

9 Luftfartslagen 2010:500 kap 10 9 Regeringen får meddela föreskrifter om vilka personer inom luftfart som ska vara skyldiga att rapportera händelser enligt 8. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter om rapportering av händelser. 9

10 Luftfartslagen 2010:500 kap En arbetsgivare får inte utsätta en arbetstagare för repressalier på grund av att arbetstagaren har rapporterat en händelse enligt denna lag. Om en arbetstagare utsätts för repressalier, ska arbetsgivaren betala skadestånd till arbetstagaren för den förlust som uppkommer och för den kränkning som repressalierna innebär. 10

11 Luftfartsförordningen (2010:770) kap 10 Händelser inom civil luftfart 9 Följande personer ska i enlighet med 10 kap. 9 luftfartslagen (2010:500) till Transportstyrelsen rapportera händelser som de noterat vid utövandet av sina funktioner: operatören eller befälhavaren på ett motordrivet luftfartyg vars maximala startvikt överstiger 400 kilogram och som används under tillsyn av svensk myndighet, 11

12 Luftfartsförordningen (2010:770) kap 10, 9 forts. 2. den som under tillsyn av svensk myndighet bedriver verksamhet som avser konstruktion, tillverkning, underhåll eller modifiering av ett motordrivet luftfartyg vars maximala startvikt överstiger 400 kilogram, eller av dess utrustning eller delar av denna, 12

13 Luftfartsförordningen (2010:770) kap 10, 9 forts. 7. den som vid en flygplats som är öppen för kommersiell trafik här i landet utövar en funktion som har samband med hantering på marken av luftfartyg vars maximala startvikt överstiger 400 kilogram, inbegripet bränslepåfyllning, service, iordningställande av lastbesked, lastning, avisning och bogsering. 13

14 Luftfartsförordningen (2010:770) kap 10, 9 forts. Enskilda får också rapportera till Transportstyrelsen via ett rapporteringssystem som en luftfartsorganisation har upprättat i enlighet 1. med föreskrifter som meddelats av Transportstyrelsen, 2. med rådets förordning (EEG) nr 3922/91, eller 3. med Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 216/2008 av den 20 februari

15 Händelserapportering i Sverige 5000 Antal rapporterade händelser nov nov nov

16 Viktigt att komma ihåg om händelserapportering!!! Operatören, befälhavaren, teknikern, flygledaren o.s.v. är juridiskt ansvariga för att rapportera till myndigheten. Rapportering genom bolagets rapporteringssystem fritar ingen från det personliga ansvaret att rapportera till myndigheten. INFORMERA BERÖRDA INOM ER ORGANISATION! Händelserapportering via e-post till Transportstyrelsen ska ske till adressen (Givetvis är kopia till PI välkommet.) Vid rapportering via e-post, se till att ni får ett autosvar för att bekräfta att rapporten har kommit rätt. 16

Inrapportering - förändringar Gamla metoder E-mail ASR-blankett/post Fax Kommer fungera

17 Inrapportering - förändringar Gamla metoder ASR-blankett/post Fax Kommer fungera även i framtiden Nya metoder LINDRA portal + diarium Xml via ftp Webb-formulär (kommande) 17

18 XML och FTP Transportstyrelsen har ett definierat xmlschema Exportera data från rapporteringssystem till xml-fil istället för till e-post ftp-överföring av xmlfilen (inte e-post) 18

19 LINDRA - Luftfartshändelse INData RApportering Överföring från eget rapporterings-system Krav på rätt rapporteringsformat (xml) Kommer på sikt att bli reglerat för vissa organisationer Kontakta TS om ni ska bygga ett nytt rapporterings-system!!! Rapportörens/ Operatörens system Xml-fil (ftp) LINDRA ECCAIRS EU DB 19

20 HAVERIUTREDNING 20

21 Varför ska händelser utredas? Den dumme lär inte av sina misstag. Den kloke lär av sina misstag. Den smarte lär av andras misstag. 21

22 Utredningar Vem gör vad? TS tar emot händelserapporter, JRCC tar emot haverilarm TS & JRCC sänder haverier och allvarliga tillbud till SHK SHK avgör vad som ska utredas och är den utredningsansvariga myndigheten SHK:s utredning Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi förhindra att det händer igen? 22

23 Utredningar Vem gör vad forts TS äger parallellt ett ärende och följer utredningen. Kan genomföra egna åtgärder. SHK lämnar rekommendationer till statliga myndigheter (TS, MSB m.fl.) TS omhändertar sina rekommendationer och svarar SHK 23

24 RISK 24

25 Riskbedömning Varje verksamhet har flera olika risker. Dessa bedöms i sitt respektive sammanhang. Risk haveri Risk skada Risk ekonomi O.s.v. 25

26 Riskberäkning Standardformeln Risk = Severity x Probability Severity = Allvarlighet, konsekvens Probability = Sannolikhet att konsekvensen sker 26

27 Riskberäkning Alternativ omskrivning av den klassiska formeln Risk = Severity x Probability x Exposure Severity (Allvarlighet, konsekvens) är konstant för valt område. Probability (här: Sannolikhet att konsekvensen faller ut per gång) Exposure (Exponering) Minskar vi Exposure så minskar vi risken. Är egentligen samma formel som tidigare 27

28 Luftrumsintrång 28

29 Luftrumsintrång sjunkande trend? 29

30 Riskberäkning av luftrumsintrång Risker i samband med Luftrumsintrång Kollision, distraktion för FL, förseningar (ekonomi) R kollision = SxPxE Severity konstant Probability kan påverkas genom träning. T.ex. Vad gör du när du upptäcker att du är i kontrollerad luft utan klarering. Teknisk utveckling TCAS, STCA Exposure kan på verkas genom träning. T.ex. Flightplanning Exposure sjunker f.n. => Minskad Risk 30

31 Pilot incapacitation Relativt ovanligt => statistik är otillförlitlig Klassas ofta som allvarligt tillbud Risk skada på flygplan? Låg exponering? Träna incapacitation för lägre sannolikhet att ett kritiskt läge uppstår Pilot incapacitation Totalt

32 Runway Incursion Ökande antal Följer den ökande rapporteringen MEN 2008 satsades mycket på information om Incursions Utbildning => minskad exponering Informera om att antalet ökar! nov Totalt 32

33 Laser Bilden: 600 mw laser Pressmeddelandet (12 nov 2010) gäller laserpekare > 1 mw 33

34 Laser april december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november Totalt Totalt

35 Riskberäkning Laser Ökande antal händelser = ökande exponering = ökande risk Många bolag tränar idag laserattack i simulator. Sannolikheten för att konsekvensen ska falla ut minskar = minskande risk Risk haveri, Risk personskada = konstant? 35

36 International Civil Aviation Organization (ICAO ) Manual on Laser Emitters and Flight Safety (Doc 9815 AN/447), First Edition Turn the head away from the light Try to block the light by the hand or an object Inform other crewmembers of the light In a multi crew aircraft: Hand over control to other pilot Fly on instruments Connect the autopilot Manoeuvre the aircraft/helicopter so the light does not reach inside the cockpit and advice Air Traffic Control Assess the sight by reading an approach plate Avoid scratching the eyes* Report the light source to Air Traffic Control and possible effect on sight. 36

37 Tack för mig! 37

Relevanta dokument

AKTUELL STATISTIK Flygsäkerhetsinfo kvartal

AKTUELL STATISTIK Flygsäkerhetsinfo kvartal Flygsäkerhetsinfo kvartal 1 2012 pernilla.gunnarsson@transportstyrelsen.se hakan.brobeck@transportstyrelsen.se Händelsestatistiken baseras på de händelser som är inrapporterade till Transportstyrelsen.