qáää=ä ë~êéå= = = Till läsaren

Transkript

1 qáäää ë~êéå Till läsaren Föreliggande handbok är en presentation av hur ersättningar för sjukvårdskostnader enligt sjukförsäkringslagen betalas till försäkringsbolag mot fullmakt av den försäkrade. Anvisningarna grundar sig på sjukförsäkringslagen och på statsrådsförordningar i anslutning därtill. De allmänna principerna för ersättandet av sjukvårdskostnader gås igenom, liksom även ansökningsförfarandet. Dessutom redogörs kort för ersättandet av läkar- och tandläkararvoden, undersökning och behandling, läkemedelskostnader, resekostnader och sjukvårdskostnader som uppkommit utomlands. Redovisningarna avgörs vid de försäkringsdistrikt som utsetts av FPA. Arbetsplatskassemedlemmars ersättningsansökningar avgörs dock alltid vid den ifrågavarande kassan. Handboken är avsedd för försäkringsbolagens, FPAs och arbetsplatskassornas personal. Ytterligare information om sjukförsäkringsförmånerna finns på Folkpensionsanstaltens (FPAs) webbplats ( och i FPAs broschyrer, som finns uppräknade i slutet av denna handbok. Med vänliga hälsningar Folkpensionsanstalten Avdelningen för hälsovård och utkomstskydd

2

3 fååéü ää Innehåll 1 Sjukförsäkringens principer Syfte Förutsättningar för beviljande Rätt till ersättningar enligt sjukförsäkringslagen EU-länderna / länder som tillämpar EG-lagstiftningen Övriga länder som Finland har avtal med Länder som Finland inte har avtal med Sjukdom, graviditet, förlossning Nödvändig sjukvård Begränsningar i ersättningsrätten Belopp Taxor till grund för ersättning Beräkning av ersättning Förhållandet till ersättning enligt annan lag Ansökan om ersättning Blanketter Utredning över betalningen Ansökan om ersättning genom redovisningsförfarande När sökanden är ett försäkringsbolag Om kunden får avslagsbeslut från försäkringsbolaget När sökanden är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster När sökanden är en producent av transporttjänster När sökanden är en arbetsgivare Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Läkararvoden Utomlands uppburna arvoden Undersökning och behandling Utomlands uppburna arvoden Tandvårdsersättningar Utomlands uppburna arvoden Läkemedelskostnader Specialersättningsgilla läkemedel Läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Byte av läkemedel Dosdispensering... 30

4 fååéü ää 7.6 Närmare information om läkemedelsersättningar Läkemedel som köpts utomlands Resekostnader Resekostnader för personer som insjuknat utomlands Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA...34 BILAGOR Bilaga 1. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, blankett SV Bilaga 2. Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden, SV Bilaga 3. Undersöknings-/behandlingsordination, SV Bilaga 4. Ordination av laboratorieundersökning, blankett SV 3a...39 Bilaga 5. Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, blankett SV 3FM...40 Bilaga 6. Utredning om fysioterapi, blankett SV 3FS...41 Bilaga 7. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader, blankett SV Bilaga Bilaga 9. Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen, blankett SV Bilaga 10. Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning, blankett SV Bilaga 11. Utredning om olycksfall, SV Bilaga 12. FPA-kort...49 Bilaga 13. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter...50 Bilaga 14. Det europeiska sjukvårdskortet...51 Bilaga 15. FPA-adresser...52 Bilaga 16. Broschyrer om din grundtrygghet...53

5 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê 1 Sjukförsäkringens principer 1.1 Syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader förorsakade av behandling av sjukdom. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata sjuk- och hälsovårdstjänster. Dessutom betalas ersättning för resor som gjorts på grund av sjukdom eller på grund av graviditet och förlossning samt kostnader för läkemedelsbehandling. 1.2 Förutsättningar för beviljande Rätt till ersättningar enligt sjukförsäkringslagen Den som är bosatt i Finland är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (SFL). Huruvida en person skall anses bosatt i Finland avgörs utgående från lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet, oberoende av personens medborgarskap. Också personer som kommit till Finland för att förvärvsarbeta eller idka företagsverksamhet är försäkrade från att de inlett sitt lönearbete eller sin företagsverksamhet, förutsatt att lönearbetet/företagsverksamheten pågår minst fyra månader i sträck. Rätten till förmåner tillkommer dem som uppfyller de villkor som stadgas i sjukförsäkringslagen. Försäkringstillhörigheten påvisas med FPA-kortet eller med ett giltigt identitetskort som innehåller sjukförsäkringsuppgifter. Det europeiska sjukvårdskortet som beviljas av FPA kan inte användas som bevis på försäkringstillhörigheten. Också en person som vistas tillfälligt i Finland kan ha rätt till sjukvårdsersättning ifall han omfattas av ett socialförsäkrings- eller sjukvårdsavtal mellan Finland och sitt bosättningsland eller av de sjukvårdsbestämmelser som finns i socialförsäkringslagstiftningen i en EU-stat eller ett land som tillämpar EG-lagstiftning. I sådana fall skall personen alltid betala vård- eller behandlingsarvodet till vårdgivaren och kostnaderna för läkemedel på apoteket. Därefter kan han ansöka om ersättning på vistelseortens FPAbyrå, där han också måste intyga sin rätt till ersättning i enlighet med bestämmelserna i förordning 1408/71 eller det avtal som han hänvisar till. En person som är bosatt i Finland, men som tillfälligt vistas utomlands, har på vissa villkor rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som han eller hon debiterats för utomlands. N

6 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Ersättning betalas inte om det är den offentliga hälso- och sjukvården som har ordnat vården genom köp av tjänster utomlands EU-länderna / länder som tillämpar EG-lagstiftningen EUs medlemsländer samt länder som tillämpar EG-lagstiftningen: Belgien, Bulgarien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Förenade kungariket, Grekland, Irland, Island, Italien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Norge, Polen, Portugal, Rumänien, Schweiz, Slovakien, Slovenien, Spanien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike. En försäkrad har på basis av EUs lagstiftning rätt till sjukvårdsförmåner som är medicinskt nödvändiga på en annan medlemsstats territorium, med beaktande av förmånernas art och vistelsens emotsedda längd. Rätten till vårdförmåner vid tillfällig vistelse i EU-länder / länder som tillämpar EG-lagstiftningen skall påvisas på det sätt som stadgas i det avtal eller den lagstiftning som den försäkrade hänvisar till. När en försäkrad påvisar sin rätt till vård och vårdgivaren har avtal med vistelselandets sjukförsäkring uppbärs för vården samma kostnader som skulle uppbäras hos dem som är bosatta i vistelselandet, och för dessa kostnader betalas sedan ingen ersättning enligt den finländska sjukförsäkringslagen. Om vården inte ingår i vistelselandets system eller vårdgivaren inte har avtal med vistelselandets sjukförsäkring uppbärs hela vårdkostnaden hos patienten. I flera medlemsländer finns privata läkare, sjukhus eller kliniker som inte har avtal med landets sjukförsäkring, t.ex. följande kliniker i Grekland (enligt situationen ): Koutras Medical Center Dr. Aristidis Koutras, Hiotakis Medical Centre, Cretan Medicare, Euromed och Krito. Härvidlag kan kostnadsersättning sökas med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen. En försäkrad som återvänt från sin resa och haft sjukvårdskostnader i ett annat medlemsland kan söka ersättning hos FPA-byrån, ifall han inte har påvisat sin rätt till vård i det andra medlemslandet eller han inte under sin vistelse där har sökt ersättning på det sätt som bestäms i ifrågavarande avtal eller i EUs lagstiftning. 1. När en försäkrad ansöker om ersättning enligt vistelselandets lagstiftning skall till ansökan fogas alla verifikat i original. Verifikaten sänds O

7 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê till vistelselandet och ersättningen betalas alltid till det belopp som vistelselandet uppger. 2. Den försäkrade kan också välja att få ersättningen med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen. Då ombes sökanden meddela på ansökningsblanketten att han samtycker till att få ersättningen med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen. Originalverifikaten skall bifogas. 3. För kostnader som uppkommit under vistelse i Spanien betalas ersättning med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen, eftersom det inte finns fastställda ersättningstaxor i det spanska systemet. 4. En försäkrad kan på eget initiativ söka vård i ett annat EU-land eller ett land som tillämpar EG-lagstiftningen. Han kan då få ersättning endast för vård som getts av en läkare eller en tandläkare och för sådan undersökning och behandling som ordinerats av en läkare eller en tandläkare. Läkemedels- och resekostnader ersätts inte. Rätten till ersättning förutsätter att det är fråga om en i sjukförsäkringslagen avsedd ersättningsgill vård Övriga länder som Finland har avtal med Finland har avtal om sjukvård med Australien och med provinsen Québec i Kanada. Avtalet med Québec gäller endast utsända arbetstagare och på vissa villkor studerande och forskare. Avtalet med Québec gäller inte personer som vistas tillfälligt i landet som turister. Avtalet med Australien gäller försäkrade som vistas tillfälligt i landet, men inte studerande. Ersättning enligt den finländska sjukförsäkringslagen kan inte betalas för vårdförmåner som omfattas av avtalet i dessa länder, eftersom rätten till sjukvårdsförmåner enligt avtalet skall användas under den tillfälliga vistelsen i det ifrågavarande landet Länder som Finland inte har avtal med Rätten till ersättning för dem som vistas i ett land som Finland inte har avtal med bestäms i enlighet med 2 kap. 6 i sjukförsäkringslagen. En försäkrad P

8 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê har rätt att få ersättning enligt denna lag för sjukvård som getts någon annanstans än i Finland, om den försäkrade vid vistelse utomlands har insjuknat eller på grund av graviditet eller förlossning blivit i behov av vård och inte är försäkrad i den stat där vården getts eller inte haft rätt till sjukvård eller ersättning för sjukvårdskostnader i vistelsestaten på samma villkor som vid vård av personer som är försäkrade i staten. Ersättning betalas också i fall där vårdbehovet uppkommit på grund av en kronisk sjukdom. Kostnaderna för sjukvård som getts utomlands ersätts högst till det belopp som skulle ha ersatts om vården hade getts i Finland. Om en försäkrad utomlands fått ersättning för samma sjukvårdskostnader för vilka han eller hon söker ersättning enligt denna lag, skall till den försäkrade betalas ersättning med stöd av denna lag bara till den del beloppet överstiger den ersättning som betalats från utlandet. Om en försäkrad enkom söker vård i ett land utanför EU eller de länder som tillämpar EG-lagstiftningen, betalas inte ersättning för sjukvårdskostnader med stöd av sjukförsäkringslagen Sjukdom, graviditet, förlossning Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård och för nödvändiga kostnader som hänför sig till graviditet eller förlossning. Undersökning som utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för ordinerande av vård är också ersättningsgill Nödvändig sjukvård Vården måste vara nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp den försäkrade, med undvikande av onödiga kostnader men utan att äventyra hälsan, haft att betala för vården. Med nödvändig vård förstås vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis. Undersökning och behandling som en läkare eller tandläkare ordinerar måste grunda sig på anamnesen och på kliniska undersökningar. Q

9 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Begränsningar i ersättningsrätten Sjukvårdsersättningarna är avsedda att reducera de kostnader patienterna har när de anlitar privat hälsovårdsservice. Ersättning betalas inte för avgifter för kommunala hälsovårdstjänster som uppburits med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) för kostnader för sjukvård som ordnats av en kommun eller samkommun på det sätt som avses i 4 lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/1992), t.ex. när den offentliga hälso- och sjukvården har köpt service av en privat serviceproducent eller en patient skickats från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent för sjukvårdskostnader när privata hälso- och sjukvårdstjänster har ordnats i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler. för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal sjukvård när läkemedelsbehandlingen har givits på öppen mottagning om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig vårdinrättning, med undantag för patienter i specialavgiftsklass Systemet med specialavgiftsklass gäller till kostnader i samband anskaffningen av vårdtillbehör, hjälpmedel och proteser som ansluter sig till sjukvård eller som den försäkrade annars behöver för vårddags-, poliklinik-, expeditions- eller andra motsvarande avgifter som uppburits för privata sjuk- och hälsovårdstjänster. Av hvc-läkare eller sjukhusläkare utfärdad remiss medför rätt till ersättning endast för sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling för hudsjukdom som patienten har betalat till en privat serviceproducent. R

10 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Ovan nämnda begränsningar tillämpas även på behandling som anordnats av den offentliga hälsovården på Åland. Sjukförsäkringen ersätter inte preventiv vård, med undantag för tandvård vaccinationer, hälsoundersökningar eller undersökningar för utfärdande av läkarintyg för körkort, studier e.d. screeningundersökningar, t.ex. mammografi-, osteoporos-, kolesterol-, eller papaundersökningar för olika åldersgrupper vetenskapliga undersökningar. 1.3 Belopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Resten, d.v.s. skillnaden mellan de totala kostnaderna och ersättningen, betalar patienten själv. Ersättningen för läkar- och tandläkararvoden och för kostnader för undersökning eller behandling beräknas utgående från fastställda sjukförsäkringstaxor. Om ett arvode eller en avgift är lägre än taxebeloppet beräknas ersättningen på det belopp som patienten betalat Taxor till grund för ersättning Grunderna för sjukförsäkringstaxorna och taxornas maximibelopp fastställs genom förordning av statsrådet. Med stöd av denna förordning fastställer FPA ersättningstaxorna. De benämningar och koder för läkar- och tandläkaråtgärder som finns i taxeförteckningen har till största delen tagits ur STAKES åtgärdsklassifikation. Benämningar och koder för laboratorieundersökningarna och de radiologiska undersökningarna och åtgärderna följer huvudsakligen den klassifikation som publiceras av Finlands Kommunförbund. Taxorna finns publicerade i en separat broschyr och finns även uppdaterade på FPAs webbplats under punkten Samarbetspartners > Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster (Se även Sjukdom > Vad ersätts > Läkararvoden). S

11 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Beräkning av ersättning Av läkararvoden ersätts 60 procent, dock högst av beloppet enligt ersättningstaxan. Om behandlingen har utförts av en specialistläkare och den faller inom dennes specialitet höjs taxebeloppet med 50 procent. Av tandläkararvoden ersätts 60 procent, dock högst av beloppet enligt ersättningstaxan; undantag utgörs av enligt lagen om tandvård för frontveteraner utförd undersökning och förebyggande behandling av mun och tänder jämte kliniskt protetikarbete (100 procents ersättning) och tekniskt protetikarbete som ersätts med 50 procent, högst av beloppet enligt taxan. Om en åtgärd utförts av en specialisttandläkare höjs taxan med 30 procent. Kostnaderna för undersökning och behandling som föreskrivits av läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts med 75 procent av högst det taxeenliga beloppet till den del de ersättningsgrundande kostnaderna överstiger det fasta självriskbeloppet (13,46 euro år 2007). För arvode som en läkare eller tandläkare uppburit för en laboratorie- eller radiologisk undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Ersättningen räknas ut på så sätt att man för varje åtgärd jämför det uppburna arvodet med beloppet enligt taxan. Om arvodet är högre än taxan räknas ersättningen på taxebeloppet. Om arvodet är lägre än taxan räknas ersättningen på det arvode som uppburits. Det fasta självriskbeloppet för undersökning och behandling dras av på summan av de belopp som utgjort grunden för ersättningsberäkningen. I fråga om fysioterapi avdras den fasta självriskandelen alltid separat även om andra undersökningar och behandlingar har föreskrivits samtidigt. Om en serviceproducent ger rabatt på priserna skall alltid det faktiska, nedsatta priset anges för varje åtgärd i de utredningar som lämnas till FPA. T

12 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Ersättningsprocenter och självriskandelar Förmånsslag Ersättning % Fast självriskandel, Årlig självriskandel, Läkararvoden 60 1 Undersökning och behandling ,46 Fysioterapi ,46 Tandvård tandläkararvoden 60 1 undersökning och förebyggande behandling av mun och tänder för frontveteraner samt kliniskt protetikarbete tekniskt protetikarbete för frontveteraner 50 1 Läkemedel grundersättning 42 lägre specialersättning 72 högre specialersättning 100 3,00 2 tilläggsersättning för läkemedelskostnader 100 1, ,47 5 arvode för dosdispensering 42 6 Resor 100 9, ,25 4 Övernattningspenning högst 20,18 /natt 1 Av uppburet arvode, dock högst enligt taxan. 2 Den fasta självriskandelen är läkemedelsspecifik. 3 Per enkel resa. 4 Belopp över årssjälvrisken ersätts i sin helhet. 5 Enligt indexnivån för år Ersättning på vissa villkor för ett arvode om högst 2 euro/vecka under perioden Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom hänvisas kunden att söka ersättning direkt hos försäkringsbolaget. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader på basis av lagstiftningen om olycksfalls- eller trafikförsäkring har han rätt att få ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen. U

13 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê 1.5 Ansökan om ersättning Ersättning för sjukvårdskostnader skall sökas hos FPA-byrån inom sex månader från det att vården betalats. Med betalningsdag avses den dag då kostnaderna betalats till vårdgivaren. Om avgiften har betalats på förhand kan ersättning sökas först då vården har getts. De som är medlemmar i en arbetsplatskassa skall alltid söka ersättning hos sin kassa. Den som söker ersättning kan vara den försäkrade, ett socialvårdsorgan eller så arbetsgivaren eller ett försäkringsbolag som söker ersättning mot fullmakt av den försäkrade. Den försäkrade, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller den som primärt sköter den försäkrades angelägenheter fyller i ersättningsansökan, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan den försäkrade ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av den försäkrades vårdnadshavare eller intressebevakare. En försäkrad som fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. Den som fyllt 15 år har således rätt att utfärda fullmakt. Om en intressebevakare har utsetts att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter undertecknas fullmakten av intressebevakaren. En serviceproducent kan söka ersättning för den försäkrades räkning efter att ha ingått ett avtal om direktersättningsförfarande med FPA. Ersättningen skall då sökas inom två månader från att vården getts; ersättning för tandvårdskostnader söks inom sex månader Blanketter Vid ansökan om sjukförsäkringsersättning skall den försäkrade förete en utredning av vårdgivaren över de undersökningar som utförts och den vård som givits. Utredningarna ges på FPAs blanketter. Också andra blanketter kan användas om de har godkänts av FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Utredningar från serviceproducenter är officiella dokument där anteckningarna skall motsvara de faktiska undersökningar och åtgärder som utförts. Ersättningsansökan kan göras på utredningsblankettens frånsida, Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader SV 127, eller en på separat blankett som godkänts av FPA (bilaga 8). Betalningskvitto skall bifogas (se 1.5.2). Om ersättning söks för flera kostnader på en och samma gång, räcker det med en ansökan och en fullmakt. V

14 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Utredning om läkarvård och uppburna arvoden För ersättningsansökan ger läkaren en utredning över mottagningsbesök och åtgärder på blanketten SV 120, Utredning om läkarvård och uppburna arvoden eller på en annan blankett som FPA godkänt. De åtgärder som läkaren utfört och de arvoden som uppburits skall antecknas på blanketten, åtgärdsvis specificerade och med användning av koder och benämningar i enlighet med FPAs taxebeslut. Även besöksdatumet skall antecknas. Om en åtgärd utförts av två läkare skall vardera ge en separat utredning. I blankettens punkt för tilläggsuppgifter kan vid behov antecknas information som är viktig med tanke på ersättandet, men som inte annars framgår av utredningen. Läkarens namn och SF-nummer skall anges tydligt. Blanketten Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden, SV 126, är avsedd för tandläkare. På denna blankett redogörs för den vård som getts av tandläkare och för vilken sjukförsäkringsersättning söks. Blanketterna undertecknas av den läkare/tandläkare som gett behandlingen eller utfört undersökningen och som är verksam som självständig yrkesutövare. Blanketten kan också undertecknas av en företrädare för en serviceproducent som fått tillstånd av länsstyrelsen för sin verksamhet. Namnet och SF-numret för den läkare/tandläkare som gett behandlingen skall alltid anges förtydligat. Läkaren/tandläkaren är ansvarig för anteckningarnas riktighet. Undersökning och behandling Blanketten Undersöknings-/behandlingsordination (SV 3) används vid ordination av undersökning eller behandling som är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Med denna blankett kan radiologiska och laboratorieundersökningar samt psykologiska undersökningar och sjukvårdsåtgärder ordineras. Undersökningen eller behandlingen skall grunda sig på en ordination som läkaren egenhändigt undertecknat. Den som utför en undersökning eller ger en behandling antecknar den taxeenliga koden (se 1.3.1) samt namn, besöksdatum och uppburet arvode. Om en undersökning utförts av en annan än den serviceproducent inom hälso- och sjukvården som uppburit avgiften, skall även undersökningsstället uppges. På så sätt säkerställs att undersökningen är utförd vid en NM

15 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê sådan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som har giltigt tillstånd. På blanketten Ordination av laboratorieundersökning (SV 3a) ingår en förteckning över de vanligaste laboratorieundersökningarna. Även för andra undersökningar finns utrymme. Läkare ordinerar fysioterapi med blanketten Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi (SV 3 FM). Den som tillhandahåller fysioterapitjänster använder blanketten Utredning om fysioterapi (SV 3 FS) för redogörelse om fysioterapiåtgärder vid ansökan om sjukförsäkringsersättning. Utredningar om läkemedelskostnader För preparat som i sin helhet betalats till apoteket och som omfattas av ersättningssystemet söks ersättning med blankett SV 127, som skall åtföljas av en apoteksutskriven beräkning (SV 27 eller SV 2) jämte bilagor och betalningskvitto. Om ett inköpstillfälle innefattar endast förnyade recept fogar apoteket endast betalningskvittot till beräkningsblanketten. När inköpstillfället innefattar ursprungliga recept bifogar apoteket dessas räkningsdelar (SV 1, SV 2, av FPA godkänt datarecept 843 SV, SV 1 Telefax och/eller av FPA godkänt telefaxrecept 842 SV) eller kopia av ursprunglig ordination av narkotiskt preparat och betalningskvitto. Tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger den årliga självriskgränsen kan sökas med blankett SV 178, som skall åtföljas av betalningskvittona över de kostnader som överstiger självriskgränsen. NN

16 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning/ producent av rehabiliteringsservice För ansökan om reseersättning ger serviceproducenten kunden ett intyg över besöket och en utredning om behovet av speciellt färdmedel på blankett SV 67 eller på en egen motsvarande blankett som FPA godkänt. Redovisningsblanketten Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen (SV 131) används när en arbetsgivare, ett socialvårdsorgan eller ett försäkringsbolag redovisar och söker sjukförsäkringsersättning från FPA Utredning över betalningen Till ersättningsansökan skall fogas ett kvitto eller en annan tillförlitlig utredning över erlagd avgift. Till ansökan skall även fogas utredningar över den behandling som getts och de undersökningar som utförts. Kvittot skall innehålla betalningsmottagaren numret på det konto till vilket arvodet har betalats serviceproducentens officiella namn enligt länsstyrelsens tillstånd eller namnet på läkare/tandläkare som arbetar som självständig yrkesutövare eller på annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården arvodet specificerat i kostnader som berättigar till sjukförsäkringsersättning och kostnader för vilka ingen ersättning betalas enligt sjukförsäkringslagen den faktiska betalningsdagen och övriga specificeringsuppgifter. Kvittot kan vara originalkvitto på kontantbetalning kvitto försett med bankens betalningsanteckningar och där betalningsmottagaren framgår. NO

17 pàìâñ êë âêáåöéåëéêáååáééê Om det inte finns anledning att betvivla kvittots äkthet kan som komplettering till den specifikation som finns på räkningen också godkännas kvitto från bankautomat kvitto som skrivits ut via en hemdator och av vilket det framgår att kontot har debiterats med avgiften kontoutdrag eller en kopia av detta eller utskrift av den rad i kontoutdraget där betalningen syns. NP

18 ^åë â~åçãéêë ííåáåööéåçãêéççîáëåáåöëñ êñ~ê~åçé 2 Ansökan om ersättning genom redovisningsförfarande 2.1 När sökanden är ett försäkringsbolag Ett försäkringsbolag kan med en försäkrads fullmakt ansöka om en ersättning som tillkommer den försäkrade. Ersättningen är lika stor oberoende av om den betalats mot fullmakt till försäkringsbolaget eller till den försäkrade själv. Den försäkrade eller dennes vårdnadshavare eller intressebevakare intygar uppgifternas riktighet samt undertecknar fullmakten (se punkt 1.5). En fullmakt som undertecknats av en familjemedlem på en annans vägnar är inte giltig. En ersättningsansökan kan anhängiggöras även av en annan person som huvudsakligen har hand om den försäkrade, men en fullmakt på den försäkrades vägnar kan denna person inte underteckna. Ersättningsansökan och fullmakt Ett i Finland verksamt försäkringsbolag kan med en försäkrads fullmakt ansöka om en ersättning som tillkommer den försäkrade. Som ersättningsansökan används ansökan på utredningsblanketternas frånsida eller en av FPA godkänd blankett för ersättningsansökan och fullmakt (se bilaga 8). Om ersättning söks för flera kostnader på en och samma gång, räcker det med en ansökan och en fullmakt. FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd kan godkänna en egen blankett för ersättningsansökan och fullmakt för ett försäkringsbolag. I samband med godkännandet ges varje blankett för ersättningsansökan och fullmakt ett eget nummer över godkännandet. Ersättningsansökan och fullmakten måste utgöra en egen helhet som är klart urskiljbar och som inte får innehålla någonting annat som hänför sig till försäkringsbolagets egna angelägenheter (se bilaga 8). Ersättning för utomlands uppburna sjukvårdskostnader kan för samma skadefall sökas under ett år med en fullmakt i original som fogas till den första ansökan. Vid ersättningsansökan på basis av samma skadefall inom ett år från fullmaktens utfärdande skall till varje ansökan fogas kopia av fullmakten och uppges skadenummer och datum för det inträffade. Om ersättningar söks senare än ett år från fullmaktens utfärdande skall försäkringsbolaget tillställa FPA-byrån en ny fullmakt. NQ

19 ^åë â~åçãéêë ííåáåööéåçãêéççîáëåáåöëñ êñ~ê~åçé De ansökningar som gäller försäkrade som en arbetsplatskassa ansvarar för avgörs vid arbetsplatskassan. Om sådana ansökningar ingår i en redovisning sänder FPA-byrån dem till kassan i fråga. Ifall en kassa inte längre har ansvaret för en försäkrad när ansökan handläggs, avgörs ansökan vid FPAs byrå. Uppgörande av redovisning De ansökningar rörande försäkrades sjukvårdsersättningar som försäkringsbolaget tillställer FPA handläggs som försäkringsbolagsredovisningar. Försäkringsbolaget gör upp en redovisningsbaserad sammandragslista för ansökan om ersättning. Till sammandragslistan skall fogas den försäkrades ersättningsansökan och fullmakt i original, utredningsblanketter i original samt utredning om att kostnaderna har betalats till serviceproducenten. När ersättning söks för läkemedelsinköp skall till ansökan fogas en databeräkning från apoteket jämte bilagor samt kassakvitto eller annat betalningsverifikat. Beträffande godkännandet av kopior från försäkringsbolagens bildutskriftssystem kan FPAs försäkringsdistrikt avtala separat med de försäkringsbolag vars ansökningar de handlägger. Beträffande godkännandet av kopior i anslutning till utomlands uppkomna kostnader avtalar försäkringsbolagen med gruppen för sjukvårdsersättningar vid FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Sammandragslistan görs upp i två exemplar och skall innehålla bolagets namn, telefonnummer, adress och kontaktperson FO-nummer och bankförbindelse samt beträffande de försäkrade vars sjukvårdskostnader ansökan gäller: namn, personbeteckning, skadenummer, kostnadernas totalsumma, betalningsdag och betalningsmottagare. FPA returnerar det ena exemplaret av sammandragslistorna till försäkringsbolaget i samband med ersättningsbetalningen. Listan kan då även innehålla uppgifter som försäkringsbolaget lagt till, t.ex. skadenummer. NR

20 ^åë â~åçãéêë ííåáåööéåçãêéççîáëåáåöëñ êñ~ê~åçé Utredningsblanketterna skall vara ordnade i överensstämmelse med den försäkrades uppgifter på sammandragslistan. Det är önskvärt att en och samma redovisning innefattar högst 50 försäkrades ansökningar. Redovisandet av kostnader som uppkommit utomlands sker i regel på samma sätt. Med separata sammandragslistor och som egna redovisningar söks ersättning för följande kostnader: en försäkrads kostnader som uppkommit i ett land som Finland inte har avtal med en försäkrads kostnader som uppkommit i ett EU-land / ett land som tillämpar EG-lagstiftningen de i ett EU-land eller ett land som tillämpar EG-lagstiftningen uppkomna kostnader för vilka ersättning önskas utbetald med stöd av sjukförsäkringslagen och inte genom s.k. återbetalningsförfarande de utomlands uppkomna kostnader som försäkringsbolagets samarbetsnätverk har betalat till en serviceproducent. Ansökningar om ersättning för utomlands uppkomna kostnader får inte innefatta kostnader som uppkommit i Finland. Redovisning och bilagor Till redovisningen skall fogas en sammandragslista i två exemplar. Den försäkrades ersättningsansökan i original. Den fullmakt som den försäkrade gett försäkringsbolaget. Verifikaten över sjukvårdskostnaderna i original. Vid utredandet av utomlands uppburna kostnader godkänns inte kopior av utredningarna. Kopia av kundens egen utredning som denne gett försäkringsbolaget, t.ex. skadeanmälan. Anteckning på utredningsblanketterna om i vilket land vården givits samt valutakod. NS

21 ^åë â~åçãéêë ííåáåööéåçãêéççîáëåáåöëñ êñ~ê~åçé Redovisningar som sammanställts av ansökningar om ersättning för utomlands uppkomna kostnader skall för avgörande tillställas FPAs försäkringsdistrikt för Norra Kymmene, under adressen: Folkpensionsanstalten / Kouvola Valtakatu KOUVOLA 2.2 Om kunden får avslagsbeslut från försäkringsbolaget En kund kan söka ersättning från sjukförsäkringen för sådana sjukvårdskostnader för vilka han med stöd av olycksfalls-, trafik- eller yrkessjukdomslagstiftningen har sökt ersättning hos ett försäkringsbolag men fått avslag. Bifogat till beslutet företer kunden utredningsblanketterna, antingen i original eller kopior av originalen med riktigheten bekräftad av försäkringsbolaget, samt betalningskvittona. kunden företer dem tillsammans med avslagsbeslutet och en företrädare för försäkringsbolaget har intygat deras riktighet med sin underskrift. En försäkrad kan på motsvarande sätt själv söka sjukförsäkringsersättning hos FPA, t.ex. när ett försäkringsbolag på grund av en begränsning i försäkringsvillkoren har avslagit en ansökan som hänför sig till en privat sjukkostnadsförsäkring. 2.3 När sökanden är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster När en producent av hälso- och sjukvårdstjänster har ingått avtal med en FPA-byrå om direktersättning vid betalning av sjukvårdsersättningar uppbär producenten endast självriskandelen av kunden och ger denne ett kvitto över betalningen. Kvittot skall innehålla datum och övriga specificeringsuppgifter, serviceproducentens officiella namn enligt länsstyrelsens tillstånd eller namnet på den person som verkar såsom självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkringsersättningen och den självriskandel som kunden betalat. Av kvittot skall separat framgå de kostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen, t.ex. expeditionsavgifter. Dessa kostnader uppger serviceproducenten inte i sin redovisning till FPA. Om kunden ges en räkning skall motsvarande uppgifter framgå av räkningen. NT

22 ^åë â~åçãéêë ííåáåööéåçãêéççîáëåáåöëñ êñ~ê~åçé Serviceproducenten kan också direkt debitera försäkringsbolaget för självriskandelen. Inom direktersättningsförfarandet sänds skriftligt beslut till den försäkrade endast på dennes begäran. Om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis skickas alltid ett skriftligt beslut både till den försäkrade och till serviceproducenten. Utredning till försäkringsbolag för frivillig försäkring I fall där en försäkrad behöver en utredning för ett försäkringsbolag har serviceproducenterna hänvisats att ge en separat utredning med uppgift om kundens självriskandel enligt sjukförsäkringslagen och om de kostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen och som inte meddelas till FPA. Utredningen till försäkringsbolaget skall se annorlunda ut än FPAs blanketter, detta för undvikande av förväxlingar och dubbelbetalningar. Anteckningen "Utredning för försäkringsbolag" skall vara tydligt införd. 2.4 När sökanden är en producent av transporttjänster Producenter av transporttjänster som ingått avtal med FPA om fullmaktsbaserad betalning av reseersättningar kan med fullmaktsförfarande söka ersättning från FPA. Kunden betalar då endast självriskandelen, 9,25 euro år 2007 för enkel resa, till producenten av transporttjänster. 2.5 När sökanden är en arbetsgivare Om en arbetsgivare har betalat sjukvårdskostnader på en försäkrads vägnar men inte i samband med ansökan om företagshälsovård söker ersättning för dem i enlighet med 13 kap. 1 i sjukförsäkringslagen, kan arbetsgivaren få ersättning för dem mot fullmakt av den försäkrade. Arbetsgivaren lämnar då in sin redovisning till FPA med blanketten SV 131, "Redovisning för sjukvårdskostnader enligt sjukförsäkringslagen". En producent av hälso- och sjukvårdstjänster kan också debitera arbetsgivaren för kundens självriskandel när producenten ansöker om ersättning hos FPA genom direktersättningsförfarande. NU

23 p â~åçé~î åçêáåöáëàìâñ êë âêáåöë êéåçéå 3 Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Den som är missnöjd med FPA-byråns eller arbetsplatskassans avgörande om ersättning kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet. När den försäkrade själv söker ersättning för sjukvårdskostnader skickar FPA-byrån eller arbetsplatskassan alltid ett beslut om avgörandet till den försäkrade. Besvärsskriften skall lämnas till FPA eller arbetsplatskassan inom 30 dagar från det att den försäkrade fått del av beslutet. Då direktersättningsförfarande tillämpas får den försäkrade ett beslut bara om ansökan avslås helt eller delvis. Beslutet skickas för kännedom också till serviceproducenten. Ett beslut om ett positivt avgörande ges till den försäkrade endast på hans eller hennes begäran. Beslutet skall begäras inom sex månader från det att tjänsten tillhandahölls. Den som är missnöjd med beslutet kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet inom 30 dagar efter det att han eller hon fått del av beslutet. Den som är missnöjd med ett beslut av besvärsnämnden för social trygghet kan söka ändring hos försäkringsdomstolen. NV

24 4 Läkararvoden i â~ê~êîççéå Med läkarvård avses vård som givits av en person med rätt att självständigt utöva läkaryrket i Finland. Definitionen inbegriper även vård som getts av en läkare som är verksam i tilläggsutbildning inom den primära hälsovården under en legitimerad läkares ledning och överinseende. Sjukvårdsersättning utges för vård som varit nödvändig och som givits av läkare. Hit hänförs även läkarutförd undersökning för konstaterande av eventuell sjukdom eller fastställande av behandling samt läkarintyg eller -utlåtande för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen. Läkararvodestaxan består av en mottagningsarvodestaxa och en åtgärdstaxa. Mottagningsarvodestaxan är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på den tid som läkaren behövt vid behandlingstillfället. Taxan inkluderar mindre åtgärder som företagits i samband med läkarbesöket och förnyanden av recept som inte ersätts separat. I samband med ett och samma besök utges ersättning endast antingen enligt taxan för mottagningsbesök eller enligt åtgärdstaxan. Av läkararvoden ersätts 60 procent. Taxan kan höjas med 50 procent när vården givits av en specialist inom ramen för dennes specialområde. I taxebeslutet finns vissa åtgärder som ersätts endast undantagsvis på basis av separat fastställda medicinska kriterier. Det kan t.ex. gälla ögonoperationer för korrigerande av närsynthet. I dessa fall kan FPA inhämta tilläggsuppgifter av serviceproducenten för utredandet av ersättningsgiltigheten. De ersättningsgrundande taxorna kan höjas med 100 procent när undersökningen utförts eller vården givits vardagar lördagar helgdagsaftnar söndagar och andra helgdagar. klockan eller efter klockan eller efter klockan eller Tillägget gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. OM

25 i â~ê~êîççéå 4.1 Utomlands uppburna arvoden Vid ersättandet av utomlands uppburna läkar- eller tandläkararvoden tillämpas sjukförsäkringens ersättningstaxor. Ifall taxorna inte kan tillämpas, bestäms ersättningsgrunden utifrån en motsvarande, fastställd taxa. Om en uppburen avgift understiger motsvarande taxebelopp betalas ersättning på den uppburna avgiften. De ursprungliga vårdutredningarna och läkararvodeskvittona skall innehålla patientens namn och födelsetid och sjukdomsdiagnosen eller uppgift om att det är fråga om behandling av sjukdom, t.ex. den försäkrades uppgift om sjukdom eller olycksfall. Utförda åtgärder och den behandlande läkarens namn och eventuella specialitet och/eller sjukvårdsinrättningens namn skall också ingå. Specificerat skall vidare ingå besöksdagarna eller den dag då personen skrivits in på sjukhuset och den dag då han/hon blivit utskriven. Med ledning av sjukdomsdiagnosen kan man konstatera huruvida det är fråga om vård som är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Om vården getts inom ramen för läkarens egen specialitet och specialiteten uppgetts, betalas ersättningen enligt specialistläkartaxan. Ifall det på grund av sjukdomen varit nödvändigt för läkaren att besöka en patient t.ex. på ett hotell, kan besöket ersättas enligt taxan för hembesök. Om besöket skett på en helgdag enligt den finska kalendern, kan taxeenligt tidstillägg betalas. På besök hos läkare tillämpas taxan för 20 minuters mottagningsbesök när besökets längd inte uppgetts eller om inte annat framgår på basis av sjukdomsdiagnosen. ON

26 råçéêë âåáåöçåüäéü~åçäáåö 5 Undersökning och behandling Läkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts om de föreskrivits för sjukdomsbehandling eller varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Tandläkarordinerade laboratorie- och radiologiska undersökningar ersätts också. Ersättning betalas för kostnader för laboratorieundersökningar sjukvårdsåtgärder radiologiska undersökningar och åtgärder cytostatikabehandling fysioterapi undersökningar som utförts av psykolog. Kostnader för undersökning och behandling som en läkare ordinerat på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlingstillfällen förutsatt att undersökningen utförts eller behandlingen givits inom ett år från ordinationen. På en och samma gång betyder att en och samma läkare skall ha gett ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- eller behandlingstillfälle avses undersöknings-/ behandlingsåtgärder som utförts under en dag. Undersöknings- och behandlingsåtgärder på en bäddavdelning vid ett privatsjukhus anses vara ordinerade på en och samma gång om de utförts inom en vecka från den första åtgärden. Läkar- och tandläkarordinerad behandling/undersökning ersätts i fall där undersökningen utförts eller behandlingen givits av en i sjukförsäkringslagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller där undersökningen/åtgärden utförts vid en enhet inom den privata hälsooch sjukvården. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjukförsäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker och psykolog som av Rättsskyddscentralen för hälsovården har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. På basis av data från Rättsskyddscentralen OO

27 råçéêë âåáåöçåüäéü~åçäáåö för hälsovården för FPA register över läkare, tandläkare och andra i sjukförsäkringslagen nämnda yrkesutbildade personer. Verksamhetsenheter som producerar service inom den privata hälso- och sjukvården skall ha tillstånd av länsstyrelsen (lagen om privat hälso- och sjukvård, 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan utges för de tjänster som enligt länsstyrelsens beslut ingår i serviceproducentens verksamhetsområde. FPA för register över de producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som beviljats tillstånd av länsstyrelsen. I laboratorieundersökningar inkluderas även undersökningar inom området för patologi. Provtagning i samband med undersökningar inom området för patologi ersätts enligt läkararvodestaxan. Vid andra undersökningar som kräver provtagning ingår provtagningen i undersökningstaxan. För kostnader för sjukvårdsåtgärder utges ersättning enligt tidsbaserad taxa. Ersättning utges för läkarordinerad nödvändig sjukvård vars innehåll fastställs av läkaren. Om vården getts hos kunden på basis av läkarens föreskrift, kan taxan höjas med högst 50. Den ersättningsgilla tid som beaktas är den tid som använts för de egentliga behandlingsåtgärderna, men i regel utges ersättning för högst en timme per dygn. För behandlingstid på över en timme kan ersättning utges endast på särskilda grunder, t.ex. vid vården av en döende patient. I sådana fall kan maximitiden vara högst två timmar. Ersättning utges endast för arbete som en sjukskötare utfört självständigt, inte för t.ex. assisterande arbete i anslutning till åtgärder som utförs av läkare. Psykoterapi som getts av en sjukskötare är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Radiologisk undersökning kan ersättas om den har ordinerats av den behandlande läkaren på basis av klinisk undersökning. Radiologiska undersökningar och åtgärder kan ersättas under förutsättning att undersökningen innefattar analys och tolkning av undersökningsmaterialet samt läkarutlåtande och tillräcklig dokumentation. Magnet- och datortomografiundersökningar samt CT-undersökningar av tänder och käkar är ersättningsgilla då de ordinerats av den behandlande läkaren och denne är specialistläkare eller specialtandläkare. Såsom fysioterapi ersätts läkarordinerad terapeutisk behandling och annan fysikalisk behandling. Om vården getts hos kunden på basis av läkarens föreskrift, kan taxan höjas med högst 50. Kostnader för fysioterapi och ljusbehandling ersätts, med avvikelse från ersättandet av kostnader för annan undersökning och behandling, även på basis av remiss av läkare inom OP

28 råçéêë âåáåöçåüäéü~åçäáåö den offentliga hälsovården i fall där patienten har betalat en privat serviceproducent för vården. När en behandlingsserie innehåller högst 15 behandlingstillfällen dras en fast självrisk av på ersättningsgrundernas totalbelopp. Undersökningar utförda av psykolog ersätts när denne utför test i anslutning till läkarordinerad undersökning och behandling eller utför annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapi som getts av en psykolog är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Ersättning för lymfterapi Lymfterapi som getts av sjukskötare eller fysioterapeut ersätts i undantagsfall när ett av skador i lymfsystemet uppkommet lymfödem har föranletts av bröstcanceroperation eller annan omfattande kirurgisk åtgärd strålbehandling i ljumskveck, bäcken eller armhåla kronisk infektion (främst erysipelas) medfödd störning i lymfkärlssystemet (även i senare ålder). För lymfterapikostnader utges inte ersättning till serviceproducenter genom direktersättningsförfarande, eftersom ersättningsgiltigheten avgörs separat på basis av läkarutlåtande. 5.1 Utomlands uppburna arvoden Utomlands utförd undersökning och behandling skall grunda sig på läkares ordination. En utredning måste tillställas FPA om att undersökningen utförts eller vården getts av en läkare, av en tandläkare eller, på ordination av en läkare eller tandläkare, av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, som i den stat där vården getts har rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. Dessutom förutsätts att åtgärden genomförts vid en sådan hälso- och sjukvårdsenhet som uppfyller de krav som ställs i den ifrågavarande statens lagstiftning. För att ersättning skall betalas måste kostnaderna vara specificerade så, att sjukförsäkringens ersättningstaxor kan tillämpas. Utan en sådan specifikation betalas ersättning inte ut. För vård på sjukhus betalas ersättning enligt ovan nämnda principer. Läkare som arbetar vid sjukhus kan i regel betraktas som specialistläkare. OQ

29 råçéêë âåáåöçåüäéü~åçäáåö För sjukvårdskostnader som uppkommit under sjukhusvistelse skall ersättning sökas på en och samma gång, som en enda helhet. OR

30 q~åçî êçëéêë ííåáåö~ê 6 Tandvårdsersättningar Systemet med ersättning för tandvård gäller hela befolkningen. Ersättningen för arvoden som uppburits av privattandläkare är 60 procent, högst av beloppet enligt taxorna för tandvårdsåtgärder. För undersökning/kontroll av mun och tänder betalas ersättning en gång per kalenderår till ett taxeenligt belopp för en åtgärd som pågår högst 20 minuter. Kostnader för protetiska åtgärder ersätts inte, t.ex. kostnader för lösproteser och protesreparationer, tandkronor, bryggor och implantat. Inte heller ersätts kostnader för estetisk behandling som utförts av tandläkare. Tandreglering ersätts endast om den varit nödvändig för behandlingen av en annan sjukdom än en tandsjukdom. Dylika sjukdomar och tillstånd är till exempel betydande medfödda käkmissbildningar, läpp-, käk- eller gomspalt och betydande mikro- och makrognati i över- eller underkäken. För att en ansökan om ersättning för tandreglering skall kunna avgöras måste ansökan åtföljas av två utlåtanden, av vilka det ena getts av en specialist i ortodonti och det andra av antingen en specialtandläkare inom något annat område eller av en specialistläkare. Byte av tandvårdsmaterial kan ersättas då det med epikutantest har påvisats allergi mot något ämne i materialet, t.ex. kvicksilver, tenn eller koppar, och då slemhinneförändringar i munnen har konstaterats genom biopsi (PAD). Ersättningsansökan skall åtföljas av ett utlåtande om epikutantestet skrivet av en specialist i allergologi. Dessutom behövs ett utlåtande av den behandlande tandläkaren om slemhinneförändringarna. Anestesi som getts av läkare i samband med tandvård är ersättningsgill om den ifrågavarande tandvården är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Vid klassificeringen av anestesiåtgärder används FPAs koder. Följande åtgärder kan komma i fråga i samband med tandvård: 0502 Kortvarig anestesi 0505 Anestesi, vanlig 0506 Anestesi, långvarig (1 2 timmar) 0507 Anestesi, långvarig och krävande (över 2 timmar) Anestesiläkaren ger en utredning om anestesin i samband med tandvård på blankett SV 120. Tandläkaren redogör separat för de tandvårdsåtgärder som utförts under anestesin. OS

31 q~åçî êçëéêë ííåáåö~ê 6.1 Utomlands uppburna arvoden Vid ersättandet av utomlands uppburna tandläkararvoden tillämpas samma förfarande som det som beskrivs i avsnittet om läkararvoden. OT

32 i âéãéçéäëâçëíå~çéê 7 Läkemedelskostnader Ersättningsgilla läkemedel som ordinerats av en läkare eller en tandläkare ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Med ersättningsgillt läkemedel avses ett för sjukdomsbehandling ordinerat läkemedel som förutsätter recept och som har fastställts som ersättningsgillt av läkemedelsprisnämnden. Dessutom skall läkemedelsprisnämnden ha fastställt ett skäligt partipris för läkemedlet. Ersättningsgilla är också sådana egenvårdsläkemedel som är nödvändiga på medicinska grunder och för vilka ersättningsgillhet och ett skäligt partipris har fastställts. Även apotekstillverkade läkemedel ersätts om de kan jämställas med ersättningsgilla läkemedel som fått försäljningstillstånd. Ersättning betalas endast för sådana läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som köpts på apotek mot recept. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare eller tandläkare gett patienten på mottagningen ersätts inte. Ersättningen för läkemedel beräknas som en procentuell andel av läkemedlets pris. Ersättningskategorierna är: grundersättning (42% av läkemedlets pris) lägre specialersättning (72 % av läkemedlets pris) högre specialersättning (100 % av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen på 3 euro). På en och samma gång kan ersättning utges för en läkemedelsmängd som motsvarar högst tre månaders behandling. När kunden företer sitt FPA-kort dras sjukförsäkringsersättningen av redan på apoteket. I fall där en läkare eller tandläkare uppburit arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon uppbär apoteket endast självriskandelen av kunden, om läkemedlet ersätts genom apoteket. 7.1 Specialersättningsgilla läkemedel Genom statsrådets förordning stadgas om de svåra och långvariga sjukdomar som ger rätt till specialersättning. Läkemedelsprisnämnden beslutar om de specialersättningsgilla läkemedel som kommer i fråga vid dessa sjukdomar. Specialersättningsgiltigheten kan även begränsas att gälla endast en viss form av en sjukdom eller viss svårighetsgrad. Folkpensionsanstalten OU