Stamning och stamningsproblematik logopediska insatser Gäller för: Logopedenheten. Stamning och stamningsproblematik logopediska insatser

Transkript

1 Vårdprogram 1 (8) Utgåva: 1 Godkänd av: Gunnel Alexandersson Verksamhetschef Utarbetad av: Agneta Englund Inger Gustavsson Jenny Sterner Leg logopeder Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Eventuellt diarienummer:

2 Vårdprogram 2 (8) SAMMANFATTNING...3 INLEDNING...3 BAKGRUND...3 DEFINITION...3 ORSAKER...4 SYMPTOM...4 FÖREKOMST...4 DIFFERENTIALDIAGNOSER...4 PRIORITERING...4 ÅTGÄRDER...4 UTREDANDE ÅTGÄRDER, DIAGNOSTIK...4 Bedömningsinstrument...5 Målformulering...5 FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER...5 BEHANDLANDE ÅTGÄRDER...6 Hjälpmedel...6 PROGNOS...7 UTVÄRDERING...7 DOKUMENTATION...7 FÖRSLAG PÅ IMPLEMENTERING AV VÅRDPROGRAMMET...7 REFERENSER...7

3 Vårdprogram 3 (8) Sammanfattning Det finns ingen enhetlig definition av stamning. I de stamningsdefinitioner som förekommer fokuseras olika delar av stamning och stamningsproblematik, till exempel avbrotten i den rytmiska talströmmen, den stammande personens reaktioner på sitt tal samt stamningens påverkan på kommunikation och livsomständigheter. Ungefär 5 % av alla barn stammar någon period. Bland vuxna som stammar är andelen cirka 1 %. Forskning visar att stamning har neurologisk grund. Man ärver anlag som gör det möjligt att utveckla stamning, men för att stamning ska utvecklas och bli permanent krävs att flera faktorer samverkar. Eftersom tidiga insatser har visat sig ha effekt på stamning är det är angeläget med tidig remittering. Till kan man komma på egenremiss. För små barn som börjat stamma/haka sig i talet inleds kontakten med ett föräldrasamtal. För större barn samt för ungdomar och vuxna som stammar görs bedömning av både stamning och stamningsproblematik. Om utredningen leder fram till beslut om behandling anpassas den utifrån den enskilde patientens behov. Inledning Vårdprogrammet gäller för barn, ungdomar och vuxna som söker logoped på grund av stamning. Vårdprogrammet har tagits fram av och för logopeder i i med målsättningen att personer som stammar ska ges likvärdig vård. Sökning (1) har skett i Medline, Pubmed, Amed, Psykinfo, Cinahl och The Cochrane Library till och med december Sökorden har varit stuttering, developmental stuttering, fluency disorders, treatment outcomes och quality of life. Begränsning har gjorts till artiklar på svenska och engelska. Utöver dessa forskningsartiklar baseras vårdprogrammet på kliniskt beprövad erfarenhet. Bakgrund Definition Det finns ingen enhetlig definition av stamning. ICD-10, klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, definierar stamning som en störning i talets flyt som karaktäriseras av återkommande repetitioner eller förlängningar av ljud, stavelser eller ord, eller av återkommande uppehåll eller pauser som avbryter den rytmiska talströmmen. Problemet bör klassificeras som störning bara när svårighetsgraden påverkar talfärdigheten (2). Denna definition beskriver talbeteendet i sig och säger inget om den problematik som stamningen kan orsaka. I andra definitioner finns en strävan att beskriva vad stamning är som inkluderar den stammandes reaktioner på sina talsvårigheter: Stamning är ett ofrivilligt talbeteende som framstår som onormalt tidsprogrammerat. Talarens försök att hindra, uppskjuta, dölja eller fly undan denna onormala tidsprogrammering är att se som reaktioner på stamning, d v s är en del av stamningsproblemet (3). I den diagnosklassifikation som används inom psykiatrin, DSM-IV, beskrivs stamning som störningar av det norma-

4 Vårdprogram 4 (8) la talflödet eller talets tidsmönster (inadekvat för åldern). Störningen av talflödet försvårar påtagligt skolarbete, yrkesarbete och social kommunikation (4). Orsaker Forskning visar att stamning har neurologisk grund (5). Man ärver anlag för stamning, men för att stamning ska utvecklas och bli permanent krävs att flera faktorer samverkar. Hur dessa faktorer samverkar är förmodligen individuellt. Via forskning känner man idag till riskfaktorer för att utveckla stamning och faktorer som kan påverka stamningsutvecklingen gynnsamt (6, 7). Ärftlighet och den tidsperiod ett barn har stammat är exempel på faktorer som kan påverka den fortsatta stamningsutvecklingen. Symptom Stamning beskrivs ofta i termer av yttre respektive inre stamning. Den yttre stamningen omfattas bland annat av blockeringar, förlängningar och repetitioner av ljud och stavelser samt medrörelser. Inre stamning är benämningen på personens reaktioner på sin egen stamning. Det kan till exempel vara att undvika att tala, att välja ord som går att säga utan stamning och att låta stamningen begränsa livsval. Dåligt självförtroende och känslor av skam på grund av stamning räknas också till inre stamning. Hur mycket yttre respektive inre stamning som förekommer skiljer sig mycket mellan olika personer som stammar. Förekomst Uppgifter om hur många personer som stammar i en population varierar mellan olika källor beroende på hur man definierat stamning och hur man samlat in uppgifter. De flesta forskare räknar med att ungefär 5 % av alla barn stammar någon period. Hos ca 80 % försvinner stamningen. Bland vuxna är andelen som stammar cirka 1 %. Bland små barn är det nästan lika vanligt med stamning hos pojkar och flickor, fördelningen är 1,65:1. Bland äldre barn och vuxna är stamning vanligare bland pojkar/män med relationstalet 5:1 (8). Differentialdiagnoser Differentialdiagnoser till stamning är upphakningar, skenande tal och stamning som orsakats av hjärnskada eller psykologiskt trauma. Prioritering Stamning och stamningsproblematik prioriteras i, vilket innebär att tid för nybesök erbjuds inom två månader. I de fall personen som stammar anses vara hjälpt av behandling för sin stamning och/eller sin stamningsproblematik påbörjas behandling direkt. Åtgärder Utredande åtgärder, diagnostik Till kan man komma på egenremiss. För små barn som börjat stamma/haka sig i talet inleds kontakten alltid med ett föräldrasamtal. Då ställs frågor

5 Vårdprogram 5 (8) som är relevanta för diagnostisering, bedömning av risk för permanent stamning med mera. En viktig målsättning med föräldrasamtalet är att reducera föräldrarnas oro genom att förse dem med aktuell kunskap om stamning och visa hur de kan underlätta för barnet i samtalssituationen. För större barn samt för ungdomar och vuxna som stammar görs bedömning av både stamning och stamningsproblematik. Bedömningen görs utifrån samtal och anamnesupptagande, där den subjektiva upplevelsen av stamning och stamningsproblematiken är central. Frågeformulär och skattningsskalor utgör ofta en del av bedömningen. Utredningen ska leda fram till diagnos. Differentialdiagnostik är viktig eftersom olika typer av talrytmstörningar kräver olika insatser. Bedömningsinstrument Vid val av bedömningsinstrument måste man veta vad man vill mäta. Valet styrs av den problematik som patienten upplever. För att mäta yttre stamning används kvantitativa bedömningsinstrument, till exempel handräknare och Stuttering Severity Instrument, SSI (9). Ju mer komplext något är desto svårare är det att enbart använda kvantitativa metoder. Den kvantitativa analysen behöver hjälp av den kvalitativa analysen för att uppmätta resultat ska kunna placeras in i ett begripligt sammanhang (10). Ett bedömningsinstrument som kartlägger den stammande personens upplevda stamningsproblematik är Overall Assessment of the Speaker s Experience of Stuttering, OASES (11). Detta instrument bygger på WHO:s internationella klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. Det har utprovats för svenska förhållanden och omfattar områden som patientens egen uppfattning om sin stamning, patientens känslomässiga, beteendemässiga och kognitiva reaktioner på sin stamning, kommunikation i vardagssituationer och livskvalitet. För patienter över 18 år används alltid OASES som en del i utredningen i samband med nybesök. Det kan också användas vid utvärdering efter behandling. Livslådan är ett instrument som kan användas som underlag för samtal med ungdomar om stamning och stamningsproblematik (12). För att mäta barns attityd till det egna talet finns CAT-S, som är normerat för svenska förhållanden (13). För att fånga patientens egna åsikter och upplevelser används ibland visuell analog skala, VAS, både vid utredning och vid utvärdering. Målformulering Målformulering görs tillsammans med patienten och utgör underlag för planering av insatser. Förebyggande åtgärder Forskning har visat att tidiga insatser ger effekt (14). Det är därför angeläget med tidig remittering vid stamning för att fånga riskbarn och förebygga stamningsproblematik. samarbetar fortlöpande med Barnhälsovården i länet i syfte att förbättra uppfångandet av barn med tal- och språksvårigheter, inklusive stamning.

6 Vårdprogram 6 (8) Samarbetet sker bland annat via årliga träffar med föreläsningar och genomgång av statistik från fjolårets remittering. Behandlande åtgärder Om utredningen leder fram till beslut om behandling anpassas den utifrån den enskilde patientens behov. Åtgärderna bestäms av den målsättning som formuleras. Logopeden informerar om de insatser som kan erbjudas inom och om behandlingsalternativ med mera som finns utanför landstingets regi. Behandling kan ske individuellt och/eller som gruppbehandling. Att träffa andra som stammar upplevs ofta som positivt och därför tillfrågas alla som är 7 år och äldre om de önskar delta i stamningsgrupp. Stamningsgrupp ordnas för olika åldersgrupper när det finns tillräckligt många deltagare. De två huvudinriktningarna inom stamningsbehandling är flytskapande terapi och stamningsmodifierande terapi. Vilken inriktning som tillämpas beror på målsättningen med behandlingen. Det är vanligt att inslag från båda inriktningarna blandas i terapin, så kallad integrerad terapi (15). Att arbeta med evidensbaserad vård innebär att kombinera evidens med kliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål (16). Stamningsbehandling har en lång tradition inom logopedisk verksamhet i Sverige. Den kliniskt beprövade erfarenheten utgör en god grund för behandling av såväl yttre som inre stamning. Det har dock visat sig svårt att jämföra och utvärdera stamningsbehandling. En orsak till svårigheterna att utvärdera terapimetoder är att stamning varierar i olika situationer (17). En annan orsak är att det saknas samstämmighet kring vad som är bra behandlingsresultat (18). För en patient kan målsättningen vara att reducera mängden stamning medan målet för en annan patient kan vara att våga stamma öppet. Då personer som stammar utgör en mycket heterogen grupp, med individuella behov och önskningar beträffande det egna talet, ska kunna erbjuda flexibla behandlingsalternativ (19). När det gäller behandling av förskolebarn som stammar finns omfattande evidens för att Lidcombe-programmet, som bygger på ett behavioristiskt synsätt, är effektivt om målsättningen är tal utan stamning (20). Man har i enstaka studier kunnat visa att Parent-Child Interaction Therapy, Palin PCI, där behandlingen inriktas på att förbättra interaktionen mellan föräldrar och barn, minskar mängden stamning (21). Inom används Palin PCI som ett första alternativ för de förskolebarn som har flera riskfaktorer för permanent stamning. Om ytterligare insatser krävs kan behandling enligt Lidcombe-programmet erbjudas. För barn utan riskfaktorer ges enbart indirekt behandling via föräldrasamtal. Hjälpmedel Genom att tala med förändrad taltåterkoppling kan personer som stammar uppnå ett ökat talflyt och uppleva ökad delaktighet i samtal (22). Flertalet landsting tillåter förskrivning av hjälpmedel för ökat talflyt. Då detta vårdprogram skrivs tillåter inte förskrivning av hjälpmedel för personer som stammar. Vux-

7 Vårdprogram 7 (8) na som begränsas av sin stamning i yrkeslivet har möjlighet att få hjälpmedel för ökat talflyt som arbetshjälpmedel via Försäkringskassan. Prognos Klinisk erfarenhet visar att stamning varierar i perioder, men det har inte beaktats i forskningssammanhang (1). Det är vanligt med återfall, det vill säga att stamningen ökar i mängd och/eller att förnyad stamningsproblematik uppstår efter avslutad behandling. Det är därför viktigt att personer som stammar erbjuds behandling/stöd under lång tid och/eller under upprepade behandlingsperioder. Utvärdering Utvärdering görs utifrån målformulering. Dokumentation Bedömning, målformulering, åtgärder för behandling och utvärdering dokumenteras på sedvanligt sätt i patientjournal. Då patienten kommer på remiss skickas remissvar. Förslag på implementering av vårdprogrammet Vårdprogrammet har presenterats för samtliga medarbetare i. Vårdprogrammet kommer att utvärderas och utvecklas kontinuerligt i den grupp inom som arbetar med frågor inom stamningsområdet. Referenser 1. Nordenström J. Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår. Fjärde uppl. Stockholm: Karolinska Institutet; s. 2. International Classification of Diseases (ICD) [Internet] ICD-10 online [2009]. World Health Organisation Lundberg A. Stamning Grundbok för behandlare. Andra uppl. Göteborg: Lianen konsult; s. 4. DSM-IV 5. Alm P. On the Casual Mechanisms of Stuttering. Första uppl. Lund: Lunds Universitet; s. 6. Yairi E., Ambrose N. Stuttering: Recent Developments and Future Directions. American Speech-Language-Hearing Association.2005 Oct Kelman E, Nicholas A. Practical Intervention for Early Childhood Stammering. 1 st ed. Milton Keynes: Speechmark Publishing Ltd; p. 8. Månsson H. Childhood Stuttering: Incidence and Development. Journal of Fluency Disorders. 2000;25: Lundberg A. Stamning Grundbok för behandlare. Andra uppl. Göteborg: Lianen konsult; s. 10. Strannegård L (red).den omätbara kvaliteten. Första uppl. Stockholm: Nordstedts Akademiska Förlag; s. 11. Yaruss J, Quesal R. Overall Assesment of the Speaker s Experience of stuttering (OASES): Documenting multiple outcomes in stuttering treatment. Journal of Fluency Disorders. 2006;31:

8 Vårdprogram 8 (8) 12. Lundberg A. Proceedings 1:a nordiska konferensen om stamning och skenande tal. Danmark. 2008: 142 s. 13. Johannisson B, Wennerfeldt S.CAT-S, test för att bedöma attityden till kommunikation hos barn. Logopednytt. 2005; 6: Millard SK, Nicholas A, Cook FM. Is Parent-Child Interaction Therapy Effective in Reducing Stuttering? Journal of Speech and Hearing Research. 2008;51: Hartelius L, Nettelbladt U, Hammarberg B. Logopedi. 1:a uppl. Lund: Studentlitteratur; s. 16. Statens beredning för svensk utvärdering Lundberg A. Stamning. Grundbok för behandlare. Andra uppl. Göteborg: Lianen konsult; s. 18. Kully D, Langeven M. Evidence-Based Practice in Fluency Disorders. American Speech-Language-Hearing Association 2005 Oct Venkatagiri HS. What Do People Who Stutter Want Fluency or Freedom? Journal of Speech- Language and Hearing Research. 2009;52: Onslow M, Packman A, Harrison E. The Lidcombe Program of Early Stuttering Intervention. 1 st ed. Austin: Pro-ed; Millard SK, Nicholas A, Cook FM. Is Parent-Child Interaction Therapy Effective in Reducing Stuttering? Journal of Speech and Hearing Research. 2008;51: Alenbratt E. Speech Easy ett hjälpmedel för talflyt, Nöjdhet, användning och effekter. Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne. Forsknings- och utvecklingsenheten. Mars Lundberg A. Stamning Grundbok för behandlare. Andra uppl. Göteborg: Lianen konsult; s.