Allergiska sjukdomar hos barn,

Transkript

1 Allergiska sjukdomar hos barn, Förekomst Atopi och allergi vad är det? Födoämnesallergi Eksem Astma Allergisk rinokonjunktivit Anafylaxi Prognos Lennart Nilsson, Allergicentrum, Linköping

2

3 Astma- o allergi- prevalensen i Sverige Astma 5% förskolebarn, 8% tonåringar. Eksem >50% av eksem fås första året 8-12% Ägg- och/eller mjölkallergi 2-3% små barn. Allergisk rinokonjunktivit 9-15% nedre skolåldern 12-18% tonåren Allergisk sjukdom 25% av skolbarn 1 av 3 barn någonsin Positiv pricktest. I tonåren 30-40%

4 Astmaprevalensen över tid Engelska 12-åringar ,2%-15,4% Hos barn i USA från 3,6%-6,2% På senare år platå, - ingen ökning skolbarn Rom födda efter I Sverige bland åringar liten minskning av astmasymtom

5 Allergiska sjukdomar - Förekomst Barnmiljöhälsoenkäten, utgiven 2005

6 Allergi och IgE Överkänslighet Immunologiska mekansimer, exv allergisk astma, allergiska ögono näsbesvär Allergisk Överkänslighet. Icke-immunologiska mekansimer, exv icke-allergisk näsbesv, värmeutslag Icke-allergisk Överkänslighet IgE-medierad allergisjukdom Icke IgE-medierad allergisjukdom Exv symtom från luftvägarna av luftföroreningar, allergiskt kontakteksem

7 Risk- och friskfaktorer Ung mamma Fuktbelastad bostad Tobaksexponering Industrialiserat samhälle Rätt kolonisering av tarmen Mikrobiologisk exponering Amning 4 mån eller mer Tillförsel av probiotika Tidigt i förskolan (<6 mån) Mask-/parasitinf Växa upp bondgård el antroposofiskt Barnmiljöhälsoenkäten 2005

8 : Alvedon ökar risken för astma hos barn Finns med vid 6-7 års ålder: Ålder Kön Familjestorlek Ordning i syskonskaran Antibiotika första året Amning Födelsevikt Kost Bränsle till spis och uppvärmning Träning Pälsdjur Socioekonomi Rökning hos föräldrar Luftförorening från trafiken Men inte: Många/få luftvägsinfektioner Ofta/sällan feber Bronkiolit/lunginflammation Brufen eller annat NSAID Otiter eller ej Obstruktiva bronkiter första året 1,7 Genomsnitt 1,6 med 95% KI Astma 1,5 1,4 Rinokonj unktivit 1,3 1,2 Eksem 1,1 Lancet 2008; 372: (20 sept) 1

9

10 Kostnader, FASS år Astma Pulmicort inh-lösn 0,125 mg x kr Pulmicort th 100 ug x kr Flutide diskus 50 ug x kr Singulair 5 mg x kr Bricanyl th/ventoline diskus x 2 553/817 kr Oxis 4,5 ug x 2/Serevent 50 ug x /3.433 kr Symbicort x 2/Seretide mite x /4.293 Eksem Locobase LPL 5 x 490 g kr Mildison 4 x 100 g 422 kr Locoid 2 x 100 g 259 kr Hösnuva - Loratadin /Cetirizin 100 st (3 mån) 76/ 44,50 kr - Aerius 100 st (3 mån) 341,50 kr

11 Allergityper Atopisk allergi: hösnuva astma atopiskt eksem Kontaktallergi: Allergisk alveolit: allergiskt kontakteksem (Nickel-eksem) burfågellunga fliseldarsjuka tröskdammlunga

12

13 Anna, 2 mån., remiss: generellt eksem/urticaria Far djurallergi (snuva, hosta) - tål hund Familjen har hund Mor röker under fläkten eller ute Torr hud sen BB-tiden, tidigt utslag Mycket nästäppt Tillägg senaste veckorna - sämre hud - irriterad, eksem på 80% av kroppen

14 Generaliserad klåda och atopiskt eksem

15 Klassiskt ansiktseksem hos spädbarn

16 Eksemutvecklingen Debut första året 57% Debut upp till 5 års ålder 87% Debut efter 20 års ålder <2% 1200 patienter, Rajka -89

17 Definition eksem Tre eller mer av: Klåda Typiskt utseende och typiska ställen för utslagen Kroniskt återkommande Ärftlighet för astma, hösnuva eller eksem plus tre eller mer av: torrhet ichtyosliknande pos hudtest ökat IgE tidig åldersdebut hudinfektion

18

19 Böjveckseksem

20 Triggerfaktorer faktorer som kan förvärra eksemet och som kan påverkas Överdrivet badande och duschande som torkar ut huden Kallt och blåsigt vinterväder Oro, stress och sömnbrist Bakterie- och virusinfektioner generellt Bakteriella infektioner i eksemet

21 Eksem, kortison Milt verkande glukokortikoider Ficortril, Hydrokortison 1%, Mildison Lipid, Uniderm Medelstarkt verkande glukokortikoider Emovat, Locoid (Crelo + Lipid) Starkt verkande glukokortikoider Betnoderm, Betnovat, Celeston Valerat, Diproderm, Synalar, Elocon, Flutivat Milda glukokortikoider plus andra medel Fenuril-Hydrokortison Hydrokortison plus antibiotika Fucidin-Hydrokortison, Terracortril SOSFS 2007:15

22 Hud mjukgörande Torr hud Karbamid: Calmuril, Canoderm, Caress, Fenuril Övriga hudskyddande o uppmjukande medel: Locobase, Miniderm, Propyderm, Propyless Avlägsnande av fjäll och krustor Salicylsyrapreparat: Salsyvase SOSFS 2007:15 för distr-sköterskor

23 Erik 3 mån, urticaria För vart mål alltmer urticaria på kroppen under en o samma dag

24 Komjölksallergi Hudsymtom: nässelutslag, eksem Tarmsymtom: knip, diarré, kräkningar Luftvägsproblem: hosta, pip, nästäppa Sällsynt: anafylaxi Ca 2% av barnen Oftast övergående: 90% tål åtm små mängder från 3 år men atopi...

25

26 Några exempel på födoämnen som ofta/sällan ger allergiska besvär Sällan Ganska sällan Ganska ofta Ofta Griskött Blomkål Kyckling Fisk Oxkött Havre Soja Ägg Potatis Korn Kiwi Mjölk Ris Råg Jordgubbar Nötter

27 Behandlingen är fr.a. diet, alltså att utesluta den kost som ger allergiska besvär. Detta innebär vid allergi mot fr.a. baslivsmedel såsom mjölk, ägg, vete och soja att Rådgivning bör fås via dietist. Dietisten går igenom lämplig mat, kalori- och näringsinnehåll, vad man skall undvika och kan äta, falska varudeklarationer och mycket annat Utbildningen berör hela familjen! Speciell diet medför oftast merkostnader för familjerna

28 Frida 2 år, svullnad i ansiktet och urtikaria av palmolja Äggallergi, hund- o björkallergi Tacoskal, salta pinnar och panerad fisk Gemensamt palmolja

29 Psyko-sociala aspekter Familjer med barn som har födoämnes-allergi har ofta svårt att få förståelse för sin situation Att söka efter rätt livsmedel och att tillreda dieten rätt innebär ett stort merarbete som kan vara påfrestande på familjen

30 Ärftlighet för astma/allergi Astma rökexponering Eksem Astma Låg ålder Pojkar > flickor allergi

31 Astma bronkiale - definition Astma är en kroniskt inflammatorisk rubbning i luftvägarna och inflammationen orsakar en ökning av luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta.

32 Allergiska sjukdomar - astma Förekomst Barnmiljöhälsoenkäten, utgiven 2005

33 Olika astmatyper, hypotes Prevalens obstruktivitet Övergående obstruktiva Astma och allergi Icke-allergisk astma Astma hos överviktiga flickor Ålder år Thorax -97

34 Astmabehandlingens mål Möjlighet att leva ett normalt och aktivt liv med minimala symtom Förhindra utveckling av lungskador Förhindra akuta astmabesvär Minsta möjliga biverkningar

35 För närvarande är den enda vettiga rekommendationen som kan ges till föräldrar: -inte röka eftersom detta ökar frekvensen av pip i luftrören hos spädbarn - att ha bra kost och hälsa för modern under graviditet och amning -undvika för mycket antibiotika John Warner

36 Preventiva åtgärder Amning: Särskilt för att minska antalet tidiga infektioner och därmed mindre besvär från luftvägarna. Rökning (även under graviditet): Detta ger mer andningsbesvär för det lilla barnet och det är viktigt med en rökfri miljö. Hem, förskola och skola: God ventilation, utan fukt eller mögel. Primär Sekundär Undvika sensibilisering och uppkomst av sjukdom Undvika/minska symtom av befintlig sjukdom ISAAC 2003

37 Andningsbesvär Snabb andningsfrekvens indragningar i: jugulum epigastriet interkostalt stötandning press på expiriet Försvagat - tyst förlängt expirium

38 Praktisk astmadefinition < 2 år - pip i luftrören vid tre tillfällen (utan annan orsak till luftrörsbesvären) > 2 år - pip i luftrören vid ett tillfälle (utan annan orsak till luftrörsbesvären)

39 Allergiutredning Standardiserad pricktest Björk Timotej Gråbo Katt Hund Häst Kvalster Mögel

40 IgE antikroppar, % björk timotej pälsdjur vete 10 0 ägg mjölk 1/4 3/4 1 3/4 4 1/2 6 1/ Ålder, år

41 Behandling Tillfälligt sjuka De minsta barnen Nebunette eller Aiolos. behandlingsdos o sen nedtrappningsdos av kortison + beta-2 Kroniskt sjuka Upp/ned-trappning av medicinen i relation till svårighetsgraden av barnets astma, se PM. Livshotande sjuka På LISA finns ett tydligt medicinskt PM lugnt handhavande, syrgas och vätska. adrenalin och kortison viktigast för att häva astmaattacken. Aiolos Barnet ska inte tvingas ta sin medicin! Nebunette

42 Astma Tvinga aldrig!!

43

44 Vad med vilket? Aerochamber Nebunette Flutide Evohaler Ventoline Evohaler Pulmicort Airomir Ventoline Evohaler Diskus Turbuhaler Flutide Ventoline Seretide Pulmicort Bricanyl Symbicort

45

46 Nebunette Varunr

47 Sporadiska besvär oftast utlöst av en luftvägsinfektion Ex på snabbverkande 2-stimulerare vid behov: Ventoline Evohaler, 0,1 mg/dos, 1-2 dos x 1-4 vb Airomir, 0,1 mg/dos, 1-2 dos x 1-4 vb Mixturberedningar - endast i undantagsfall! Enbart 2- stimulerare 1. Lätta besvär 2. Kortvariga 3. Sällan Om ej effekt eller kortvarig, överväg läkarkontakt

48 Förkylningsutlösta besvär dock ej kontinuerligt Inhalationssteroid intermittent under ca dagar: Pulmicort, 400 (max) μg/dygn; doseras x 2 Starta direkt vid första ÖLI-symtomet (timmar)! Gärna högre dos i starten, 3-5 dagar Om infektionen bara blev lite snuva, kan behandlingen avbrytas redan efter 4 dagar Aerosol alltid via spacer!

49 Astmabehandling, barn under 2 år Kortvariga besvär, enbart vid luftvägsinfektion ß 2 -agonist i inhalation vid behov Återkommande infektionsutlöst astma Periodisk behandling med inh-steroider vid luftvägsinfektion 200µg x 4-2 i max 7-10 dagar + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär >1 gång/mån, svåra anfall (atopi ökar indikationen) Kontinuerlig behandling med inhalationssteroider µg/dag µg/dag + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom Individuell behandling vid svårare astma, eventuellt steroider via nebuliseringsapparat - eventuellt tillägg av leukotrienantagonist när steroider ges Ref. Information från Läkemedelsverket 2002 och 2007.

50 Underhållsbehandling av barn med astma, 3 6 år Återkommande ansträngningsutlöst astma behov av ß 2 > 2 ggr/vecka Inhalationssteroid < 400 g/dag fördelat på 1 2 doser + inh ß 2 -agonist vid symtom Symtom trots inhalationssteroid Inhalationssteroid < 400 g/dag + leukotrienantagonist Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom långverkande ß 2 -agonist till barn > 4 år + inh ß 2 -agonist vid symtom Inhalationssteroid > 400 g/dag + leukotrienantagonist Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom långverkande ß 2 -agonist till barn > 4 år + inh ß 2 -agonist vid symtom ß 2 -agonist i inhalation vid behov Enbart sporadiska, lindriga besvär Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma

51 Underhållsbehandling av barn med astma, från 7 år Återkommande ansträngningsutlöst astma behov av ß 2 > 2 ggr/vecka Symtom trots inhalationssteroid Inhalationssteroid < 400 g/dag fördelat på 1 2 doser + inh ß 2 -agonist vid symtom Inhalationssteroid < 400 g/dag + långverkande ß 2 -agonist Vid otillräcklig kontroll kan leukotrienantagonist adderas + inh ß 2 -agonist vid symtom Inhalationssteroid > 400 g/dag + långverkande ß 2 -agonist + leukotrienantagonist. + inh ß 2 -agonist vid symtom ß 2 -agonist i inhalation vid behov Enbart sporadiska, lindriga besvär Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma

52 Kväveoxid-utandningstest Kväveoxid - En markör för luftvägs inflammation För att säkrare kunna värdera behovet av och doseringen med astmamediciner NIOX Mino

53 Antal vårddagar (per 1000 barn) på grund av astma Antal dygnsdoser /1000 inv/dag 8 6 Antal vårddagar Barn 5-18 år i Göteborg

54

55 Astma psykosociala aspekter Vad innebär sjukdomen/ psykosociala aspekter Det finns risk för att barnet överbeskyddas på grund av rädsla för infektioner och därför inte får möjlighet att umgås och delta i andra barns vanliga aktiviteter. Vid svårare astma kan också barnets skolgång påverkas. Barnet riskerar att inte tillgodogöra sig undervisningen vilket på sikt stör utbildningen och självkänslan. Sjukdomen kan också påverka barnets normala tillväxt och innebära en försenad pubertetsutveckling vilket kan vara ett stort problem för barnet i relation till kamrater.

56 Riskökning genom passiv rökning Övre luftvägsproblem Otit 1,2-1,6 Plötslig spädbarnsdöd 2,0 Nedsatt lungfunktion Astma och andra nedre luftvägsproblem 1,2-1,6 IgEantikroppar Cook DG.Thorax 1999;54: Gilliland Thorax 2000;55:271-6

57 Tunnformad bröstkorg vid kronisk astma, Harrysonfåra

58 Linus Obstruktiv Indragningar jugulum interkostalt subkostalt Press på exspiriet

59

60 Partikelfri andningszon

61 Vad är GRAZAX? Grazax är den första tabletten för allergenspecifik immunterapi och behandlar orsaken till gräspollenallergin. Grazax tas en gång om dagen under 3 år. Tabletten innehåller SQ-T Phleum pratense. Grazax är godkänt för barn från 5 år och vuxna med allergisk rinokonjunktivit med eller utan astma. Patienten ska ha kliniskt relevanta symtom och diagnostiserad med positiv pricktest eller specifik IgEtest för gräspollen.

62 Vilka gräspollenallergiker är lämpliga för GRAZAX Rekommendation i samarbete med arbetsgrupp Grazax Barnindikation* Patienten kan ha andra allergier, men gräsallergi skall vara det allergen som orsakar mest problem (dominerande allergen) Indikation för Grazax är barn från 5 år som har rinokonjunktivit och ett positivt pricktest och/eller specifikt IgE test för gräspollen. AV/Grazax Patienter som inte får tillräcklig effekt av bästa möjliga symtomlindrande behandling Patienter med tillräcklig effekt av symtomlindrande receptbelagda läkemedel Symtom från ögon och näsa, samt CNSsymtom (trötthet, koncentrationssvårigheter) Patienter med tillräcklig effekt av symtomlindrande receptfria läkemedel * I arbetsgruppen har följande deltagit: Inger Winnergård, Kungsbacka, Sören Wille, Helsingborg, Päivi Söderman, Stockholm, Johan Alm, Stockholm, Gunnar Lilja, Stockholm och Christian Möller, Nyköping

63 Xolair Tilläggsbehandling av allergisk astma >12 år Nedsatt lungfunktion Högdos steroider och långverkande beta-2 (Oxis, Serevent) Ges subkutant, högst varannan vecka Utvärdering efter 16 veckor

64 Claes 13 år Hösnuva Björk Gräs Blir då trött Får klåda i näsa och ögon

65 Korsreaktioner Björk Gråbo Latex Äpple Päron Plommon Persika Kiwi Morot Selleri Paprika Persilja Kryddor (anis mfl) Banan Avokado Kastanj

66 Immunterapi, SIT Ges nu till ett 20-tal barn och ett drygt 100-tal vuxna Minst 3 års behandling Kan ge mot flera allergen samtidigt men inte mer än några få För barnen ofta mot bi o geting

67 Bertil, 17 år införes död Känd för eksem, astma, hösnuva och matallergii sen späd ålder Senaste året blivit bättre Behövt få besök, tagit allt mindre medicin känt sig frisk Tillsammans med kompis efter juldagarna: Tror du jag tål den här nöten? Nästan omgående besvär i halsen, tryck över bröstet, andningsbesvär. Adrenalinspray utan effekt. Segnat ner. Upplivningsförsök misslyckas.

68 Födoämnen som utlöst anafylaxi Anis Apelsin Bagerijäst Banan Bovete Bönor Chilipeppar Choklad* Dill Hallon Hasselnöt* Honung Hönsägg* Ingefära Jordgubbar Jordnöt* Kamomill Kanel Kastanj Kokosnöt Kronärtskocka Kummin Kyckling Linser Majs Mandel* Mango Mjölk* Ostron mfl Paranöt* Pepparrot Persika Pistagenöt Potatis Sagogryn Selleri Senap Sesamfrö Skaldjur* Sojaböna Solrosfrö Svamp Svartpeppar Timjan Torsk mfl fiskar* Valnöt Vanilj Vitlök Äpple Ärta *hör till de vanligaste orsakerna till födoämnesöverkänslighet över huvud taget Max Kjellman -92

69 Akutbehandling av anafylaxi på akuten Hörnstenar 1. Adrenalin intramuskulärt 2. Fri luftväg 3. Patient liggande-högläge (obs modifiera vid kräkning/andning) 4. Syrgas och inhalation av beta-2-agonist 5. Intravenös infart för ev volymexpansion 6. Upprätthåll blodtryck (>90 systoliskt) Anders Lindfors Astrid Lindgrens barnsjukhus

70 apen och Epipen innehåller adrenalin och finn 2 styrkor: Anapen 0,3mg Anapen Junior 0,15mg Epipen finns i styrkan 0,3 mg och Epipen junior 0,15 mg

71

72 Kum. allergisk sjukdom vid 7 år och hereditet 50 Linköping 1994 (N = 1329) Nilsson L, Avhandling 1998 Mo r e l. far + syskon Både mor+far % Mo r e l. far Syskon enbart 20 Ing e n 10 0 frekvens : 40,6 20,2 15,0 14,1 10,0 %

73 Referenser Forum för födoämnesallergi, Läkemedelsverkets sida om astmarekommendationer 2007, aspx Allergicentrums A, Riktlinjer för förskrivning av adrenalinpenna B, Astma och allergier under graviditet C, Smörjråd (de tre ovan) Barnkliniken, US allergi-pm Allergi och astma hos barn, 3:e upplagan Barnläkarföreningens stenciler

74

75