Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2013

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2013"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2013 Stockholm den 1 mars 2014 Lisa Barnekow Verksamhetschef

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 1 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 2 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 2 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET 2 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 3 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 3 RISKANALYS 4 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIG- HET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN ANDRA ÄN PERSONAL SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE RESULTAT 5 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 6

3 SAMMANFATTNING Under 2013 har Åsö Vårdcentral arbetat aktivt med patientsäkerhetsarbete. De mål vi har arbetat mot, de åtgärder som har vidtagits samt uppnådda resultat kommer att redogöras för i denna patientsäkerhetsberättelse. Nedan följer en punktvis sammanfattning av de viktigaste åtgärderna som har vidtagits. Upprepade samtal med personalen om strategier för hur vi ska förbättra bemötande och kvalitet. Samtal med patienter om hur vi kan förbättra bemötande och kvalitet. Analys av inkomna klagomål från patienter och anhöriga till vårdcentralen. Analys av patientklagomål till Patientnämnden. Analys av patientklagomål till Socialstyrelsen. Grundlig genomgång av samtliga verksamheter med avseende på patientsäkerhet och kvalitet. Uppdatering av samtliga rutiner som rör patientsäkerheten på vårdcentralen. Utveckling av ledningssystemet. Fortutbildning av vårdpersonalen. Mätning och uppföljning av vårdskador genom möten med personalen samt genom samtal/möten med den drabbade patienten och, när det är lämpligt, dennes anhöriga. Analys av patientenkäter. Omfattande kontroll av verksamheten via statistikprogram. Undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER I arbetet med patientsäkerhet på Åsö Vårdcentral följer vi tillämplig lagstiftning på området t.ex. patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Vårt mål under 2013 har varit att skapa en välorganiserad verksamhet där det är tydligt för patienter och personal vad vi jobbar efter för rutiner och riktlinjer. Vi har aktivt arbetat med att ta fram arbetsbeskrivningar och checklistor där alla viktiga funktioner i verksamheten systematiskt kontrolleras att de blir gjorda. Vi har i olika grupper gått igenom de viktigaste delarna av verksamheten och gjort riskanalyser och utvecklat/skapat rutiner för att öka patientsäkerheten, kvaliteten och optimera våra resurser. Vi har önskat skapa en attityd mot våra patienter som inger förtroende och där patienterna uppmuntras att ge oss feedback på vad som kan bli bättre och om de på något sätt anser sig illa behandlade. Vi har även haft som mål att denna attityd ska finnas hos personalen där vi ser kritik som förbättringspotential snarare än något negativt. Vi har haft som mål att öka avikelserapporteringen. Det har varit viktigt att hela personalen varit delaktig i detta arbete och att alla vidgar sina vyer till att inte bara se vad som har gått fel utan till vad som kan gå fel. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET Samtliga medarbetare på Åsö Vårdcentral ansvarar för att ta emot synpunkter och klagomål samt att informera verksamhetschefen om dessa samt om avvikelser som medarbetarna har identifierat. Verksamhetschefen tillsammans med ledningsgruppen ansvarar jag för att 1

4 analysera synpunkter, klagomål och avvikelser och för att följa upp och vidta åtgärder, t.ex. ändra arbetssätt så att inga vårdskador uppstår, informera patienter om en vårdskada har inträffat samt att tillsammans med den medicinskt ansvarige läkaren Martin Frykholm bedöma om en inträffad vårdskada eller risk för vårdskada är av den grad att den ska Lex Maria-anmälas. Den medicinskt ansvarige läkaren tillsammans med verksamhetschefen ansvarar för att följa upp att vårdpersonalen journalför på ett korrekt sätt samt att vårdpersonalens arbete utförs på ett medicinskt korrekt sätt. STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING Patientsäkerhetsarbetet följs upp dels löpande och dels på avsatt tid i form av möten i ledningsgruppen och med personalen. Varje enskild avvikelse följs upp av verksamhetschefen i form av en mindre händelseutredning, kontakt med samtliga berörda parter och i den mån behövligt en vidare utredning kring regelverk och klargörande kring hur saker borde ha förlöpt. Identifieras brister i arbetssättet går verksamhetschefen vidare med en vidareutveckling alternativt skapande av en rutin. Därefter informeras personal och berörda parter kring händelsen och eventuella rutinförändringar. Avvikelserna identifieras via klagomål från externa parter alternativt avvikelserapportering, skriftligen eller muntligen, ifrån personalen. Vi gör en grundlig genomgång våra processer på konferenser 1-2 gånger om året. Samtliga ovannämnda riskanalyser och identifiering av avikelser följs upp inom lämplig tid på APT möten där vi går igenom om vårt förändrade arbetssätt förbättrats. Där det är tillämpligt följer vi också upp våra förändringar via statistikprogram. I ledningsgruppen förs varje vecka ett samtal kring vårt arbetssätt med identifiering av avvikelser och risker men också en uppföljning utifrån tidigare protokoll. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Verksamhetschefens genomgång av rutiner Verksamhetschefen har under 2013 deltagit minst en arbetsdag i samtliga arbetslag (läkare, hemsjukvård, mottagningssjuksköterskor, administration och laboratoriet) med särskilt fokus på att identifiera brister och förbättringspotential i våra rutiner med hänsyn till patientsäkerhet och kvalitet. Arbetet har gjorts i samarbete med berörd personal. Nedan följer en redogörelse för identifierade risker och åtgärder. Administration: En vecka ägnades åt att gå igenom processerna och de kedjor våra medicinska dokument följer. Vi tittade på posthanteringen och gjorde tydliga rutiner för hur posten ska hanteras och av vem. Vi har informerat personalen löpande kring vikten av att hantera dessa dokument varsamt vad gäller både sekretess och patientsäkerhet. Vi har minskat utskrivna dokument med tanke på risken att dessa försvinner eller kommer i fel händer och jobbar kontinuerligt mot att i större utsträckning sköta kommunikationen elektroniskt. Vi analyserade vidare processerna kring vår remisshantering och har arbetat aktivt med att optimera våra rutiner samt försöka eliminera alla riskmoment. Detta arbete har gjorts i en särskilt tillsatt remissgrupp. Administrationen som arbetar i receptionen har diskuterat vikten av att ha ett öppet bemötande för att på så sätt uppmuntra patienterna till att ge feedback på vår verksamhet. Vi har även diskuterat vikten av att administrationen vidarebefordrar denna information. Vi har vid flertal möten både i administrationen och med övrig personal diskuterat riskerna med att personalen i receptionen inte är medicinskt utbildade. Vi har därav beslutat att de ej går klädda i vårdkläder för att tydliggöra att de ej tillhör vårdpersonalen. Vi pratar ofta om vikten av att aldrig ge medicinska råd eller göra egna bedömningar. Vi har tagit fram en lista 2

5 på symptom som går att läsa för både receptionspersonal som patienter, där vårdpersonal med omedelbar verkan ska tillkallas. Det har påbörjats en grundläggande medicinsk utbildning för receptionspersonalen. Läkare: Vi har arbetat aktivt för att få till ett kontinuerligt medicinskt samtal mellan läkarna men även mellan alla yrkeskategorierna. Genom att utbyta erfarenheter och inhämtad kunskap kan vi höja kvaliteten på vården och minska risken för vårdskador. Läkargruppen har avsatt tid en timme i veckan för att enbart samtala kring patientfall och behandlingsrutiner. Det har även avsatts 20 min varje torsdag där hela personalen samlas för att diskutera patientfall och där vi utbildar varandra. I läkargruppen har man systematiskt gått igenom förskrivningsrutiner, remissrutiner samt behandlingsrutiner. Vi har precis påbörjat arbetet med att gå igenom våra vanligaste diagnoser och diskutera kring vilka behandlingsstrategier och rutiner vi har eller bör utveckla. Vi arbetar aktivt med att bibehålla ett klimat där de yngre läkarna vågar ställa alla frågor de behöver och där det avsätts ordentligt med tid för handledning och reflektion. Vi har börjat analysera vilka källor vi använder för informationsinhämtning och har konstaterat att vi ska försöka arbeta oss ifrån internetsökning till fördel för pålitliga databaser som Medibas och Viss. Inte minst då detta inger större förtroende hos patienterna. Hemsjukvård: Under året identifierades avsaknad av uttalade arbetsrutiner och uppföljning av läkare. Verksamhetschefen och chefssjuksköterskan gjorde således en grundlig genomgång av samtliga patienter tillsammans med ansvariga distriktssköterskor och läkare, följde med ut i verksamheten och inhämtade information ifrån samverkande instanser. Det har beslutats att varje distriktssköterska arbetar i team med en specialist där minst 1,5 h är avsatt i veckan för rond och hembesök. Vi såg även till att göra läkemedelsgenomgångar på samtliga patienter. Vi organiserade om hemsjukvården så att sköterskorna arbetar i tvillingteam som kan täcka upp för varandra. Vi påbörjade slutligen arbetet att skriftligen få fram arbetsrutiner. Mottagningssköterskor På mottagningen har vi aktivt arbetat för att få igång våra specialistmottagningar där särskilt utbildade sköterskor följer upp patienter med specifika diagnoser. I år har fokus legat på diabetesmottagning och en KOL/astmamottagning. Berörda sköterskor har varit på vidareutbildning. Vi har via våra datorsystem analyserat hur dessa patienter sköts på vårdcentralen och i vilken utsträckning de diagnostiseras, behandlas och följs upp. Vi har identifierad stora brister. För diabetespatienterna arbetade vi under året med att kalla in samtliga listade patienter som under de senaste fem åren fått en diabetesdiagnos (ej insjuknande utan att en läkare satt diagnosen i journalen). Vi utvecklade rutiner och checklistor för vad som skulle följas upp och patienterna fick träffa både sjuksköterska och läkare. Vi har arbetat aktivt för att patienterna får rätt medicinering och rådgivning. KOL/astmamottagningen har inledningsvis arbetat med att få upp frekvensen av spirometrier för att öka diagnostiseringen och uppföljningen. Vidare har en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsats där vi diskuterat uppföljningen av framför allt nydiagnostiserade KOL patienter. Slutligen har vi arbetat aktivt med att försöka få till en rutin kring hur dessa patienter ska följas upp och hur uppdelningen mellan sköterska och läkare ska se ut. Laboratoriet: Vi har under året gått igenom våra rutiner och identifierat ett behov av förnyad rutin vad gäller Waranpatienter. Detta genomfördes och har följts upp med gott resultat d.v.s. minskning av klagomål och avvikelserapporter med 100 %. Vi har vidare identifierat risk med avsaknad av avbytare till vår laboratoriepersonal varav ny personal tränas upp i att hantera vår basala provtagning främst med fokus på akuta prover. Vidareutbildning: En viktig del i att höja patientsäkerheten och säkerställa att patienterna får korrekt behandling är vidareutbildning. Personalen går kontinuerligt på utbildningar, vi har intern utbildning, vi får information via läkemedelsbolag och slutligen har vi bjudit in ett antal specialister till vårdcentralen för att vidareutbilda vår personal. 3

6 Konferens på Gotland: För att förebygga missförstånd, misstag och potentiella risker är det viktigt att personalen som grupp har en fungerande kommunikation och förståelse för övriga personalkategoriers arbete. Det är viktigt att alla är införstådda med de processer vi har. På en tvådagarskonferens hade vi fokus på att gå igenom våra processer där vi följde patienterna genom vårdkedjan och identifierade risker och förbättringsmöjligheter. Vi kom fram till många nya rutiner där de viktigaste var att alla patienter ska få svar på sina prover och undersökningar ifrån läkarna, hur vi kommunicerar via journalsystemet, hur vi bokar in patienterna på ett säkert sätt och hur vi ska kommunicera med varandra. APT möten: På ett flertal APT möten med personalen har vi gått igenom patientsäkerheten och bedömt eventuella risker. Vi har på detta sätt identifierat brister i kommunikation mellan sjukhus och vårdcentralen vid utskrivningar och vad gäller uppdatering av läkemedelslistor vilket åtgärdades, vi identifierada avsaknad av handsprit i korridorerna och således införskaffades detta, vi såg behovet av direktkontakt vad gäller de patienter läkarna vill att sjuksköterskorna påhittar samma dag och utrustade joursjuksköterskan med en mobil och slutligen identifierade vi behovet av dagliga avstämningsmöten där vi går igenom bemanningen och ser till att alla viktiga funktioner är bemannade såsom joursjuksköterska och jourläkare. UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL Enligt rutin som har tagits ska egenkontroller genomföras kvartalsvis i syfte att säkra verksamhetens kvalitet. Under 2013 har egenkontroller beträffande patientsäkerhet gjorts enligt följande: Systematisk genomgång, kategorisering och analys av inkomna synpunkter, klagomål och avvikelserapporter från patienter, anhöriga, personal; Systematisk genomgång, kategorisering och analys av anmälningar till Patientnämnden och Socialstyrelsen; Jämförelse av vårdcentralens resultat i SLLs nationella patientenkät för 2012 med resultatet för andra vårdcentraler i Stockholm; Jämförelse av vårdcentralens resultat i SLLs nationella patientenkät för 2012 med resultatet för vårdcentralens tidigare resultat; Granskning av läkarnas journaler; Analys av statistik kring patientarbetet främst via RAVE men också via GUPS och andra system. Undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet; Generell analys av verksamhetens patientsäkerhetsarbete i samråd med konsulter från Yggdrasil Miljömanagement AB. Samtal med personalen på APT möten SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR Remisshantering: Det har identifierats bristande konsensus kring hur remisshanteringen ska ske mellan vårdenheter. Vårdcentralens remisshantering har uppdaterats i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter. En grupp bestående av fem personer har tillsatts på vårdcentralen som aktivt jobbar med dessa frågor. Vi har under året kontinuerligt tagit kontakt med medicinska sekreterare, vårdpersonal och verksamhetschefer på vårdenheter vi mottager alternativt skickar remisser till för att komma överens hur vi jobbar med varandra vad gäller remissförfarandet, allt enligt remissriktlinjerna beskrivna av socialstyrelsen. 4

7 Hemsjukvård: Det har noterats att mycket tid går till att få kommunikationen att fungera mellan vårdcentralen och kommunen vad gäller hemsjukvårdspatienterna. Det är inte alltid tydligt vad som gäller och vem som bär ansvaret för patienternas vårdbehov. Verksamhetschefen och chefssjuksköterskan har påbörjat ett arbete där kontakt tagits med tjänstemän på HSF, biståndsbedömare och ansvariga på kommunen och slutligen chefssjuksköterska på Ringens vårdcentral, för att vidareutveckla samverkan kring dessa patienter. Chefssjuksköterskan på Ringens vårdcentral är aktiv i en samverkansgrupp bland vårdcentraler på Södermalm där vår vårdcentral inte varit delaktig. Vi kommer nu att bli insatt a i vad man kommit fram till i dessa samverkansavtal och kommer dessutom att ta en aktiv roll i denna grupp. Apoteket: Under året har ett kontinuerligt samarbete mellan vårdcentralen och Kronans Droghandel, Renstiernas gata, ägt rum. Många av våra patienter går dit för att hämta ut sina mediciner (ligger i samma byggnad). Vi har arbetat kring frågor som hur vi går tillväga när recept missats att skrivas ut, när läkemedel inte finns på lager, när preparat borde kunna bytas ut för patientens bästa, hur samarbetet ska ske mellan distriktssköterskorna och apoteket vad gäller att hämta mediciner. Vi har utarbetat ett kommunikationssystem med bland annat tavlor på respektive enhet där vi sätter upp information åt varandra. Vi har slutligen tittat på möjligheten till ett utökat samarbete med bland annat genomgång av medicinering av multisjuka främst hemsjukvården med fokus på biverkningar och interaktioner. Samverkan kring de demenssjuka: Vi har deltagit och skrivit under samverkansavtal för de demenssjuka. RISKANALYS Vi har en rutin för att riskanalyser göras kvartalsvis och särskilt då vi genomför förändringar i verksamheten så att vi inte bygger in farliga, riskfyllda moment i arbetet. Riskanalyser har under året gjorts löpande, i samband med utförda egenkontroller och vid möten och en konferens under hösten. Vid genomgång av rutiner, instruktioner och checklistor relaterade till patientsäkerhetsarbetet har vi således diskuterat eventuella risker i arbetet som har kunnat medföra en vårdskada eller en annan avvikelse. I samband med verksamhetsförändringar eller införande av nya metoder eller arbetssätt har vi också diskuterat i tvärfunktionella/tvärprofessionella arbetsgrupper inom organisationen hur arbetet ska utföras och vilka eventuella risker som kan tänkas bli konsekvens av förändringen. Då det har bedömts som relevant har vi även diskuterat med patienter och annan extern rådgivare för att minimera risken för vårdskada och andra avvikelser. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGS- SKYLDIGHET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN Vi har en rutin för hur personalen ska rapportera avvikelser. Enligt rutinen ansvarar samtliga i personalen för att rapportera eventuell vårdskada och alla andra avvikelser till verksamhetschefen antingen skriftligen eller muntligen. Samtliga rapporterade avvikelser dokumenteras i pärmar (avvikelserapport, APT-protokoll eller som anteckning från samtal då avvikelse har rapporterats). Det sker löpande en uppmuntran till personalen att rapportera avvikelser, stora som små, i syfte att kunna identifiera mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Löpande under året sammanställs, kategoriseras och analyseras inkomna klagomål och avvikelserapporter och diskuteras med personalen enskilt och på APT för att förbättra vårdkvaliteten. De vanligaste typerna av avvikelser har handlat om kommunikation, dokumentation, diagnostik, behandling, läkemedel samt förväxlingar. 5

8 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN ANDRA ÄN PERSONAL Klagomål och synpunkter från patienter och närstående är en mycket viktig källa till förbättring av vårdkvaliteten. De hanteras ungefär på liknande sätt som avikelserapporter ifrån personalen och följs upp där det bedöms lämpligt. Personalen förmedlar klagomål från patienter till verksamhetschefen och i lämpliga fall ombeds patienten att direkt ta kontakt med verksamhetschefen. Kvartalsvis ska även inkomna klagomål sammanställas, kategoriseras och analyseras för att identifiera mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. För att underlätta för patienter och närstående att lämna synpunkter finns verksamhetschefens mobilnummer samt mailadress på vårdcentralens hemsida. Det finns även en mailadress som går till hela vårdcentralen och som bevakas av en administratör. SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE Då en vårdskada har inträffat eller då klagomål eller synpunkter har inkommit från patienter eller närstående har kontakt tagits med berörd patient/anhörig och diskuterat vad som har hänt samt hur vi kan ändra vårt arbetssätt för att minimera att händelsen uppstår igen. Vi arbetar med att skapa ett öppet klimat på vårdcentralen där patienterna uppmuntras till att ge feedback. Vi hanterar varje åsikt fördomsfritt och med stort allvar. I receptionen uppmuntras personalen att prata med patienterna och att direkt hänvisa dem till vårdpersonal skulle det framkomma att de inte är nöjda eller om de för den delen har beröm att framföra. Det är också viktigt att förstärka positiva rutiner och få bekräftat att våra rutiner fungerar som det är tänkt. RESULTAT Under 2013 förbättrades patientsäkerheten avsevärt på vårdcentralen. Generellt sätt har en attitydsförändring skett hos personalen där det idag finns ett stort engagemang i att ständigt försöka att identifiera områden där vi kan bli bättre inklusive att eliminera riskfyllda arbetssätt. Vi har ställt höga krav på personalen vad gäller bemötande av patienterna och i vissa fall har det tyvärr krävts uppsägning. Vi har idag ett klimat på vårdcentralen som är inlyssnande och lyhörd för den feedback vi får. Klagomålen har minskat under årets lopp från ca ett klagomål/dag till ca ett klagomål varannan vecka. Vi hade en allvarlig incident där ett provsvar ej kom läkaren till känna. Detta på grund av en bristande rutin. Utredning pågår och händelsen har Lex Maria anmälts. Patientenkäten för 2013 visar en förbättring generellt på vårdcentralen ca 15-20% jämfört med året innan vilket vi ser mycket positivt på. Inledningsvis under året hade vi mycket avvikelserapporter och klagomål kring våra Waran rutiner. Detta ledde till att en grupp tillsattes och vi förändrade rutinen och därefter utvärderade denna på våra APT möten. Vi har inte haft ett klagomål eller avvikelse rapport sedan dess. Klagomål och avvikelserapporter angående remisshanteringen har efter revidering av rutinerna upphört. Vid tre möten under hösten tog vi fram ytterligar riskmoment som ledde till justeringar i våra rutiner bland annat vem som bär ansvar för uppgifterna när ordinarie personal är sjuk. De klagomål och avvikelserapporter som inkom angående pappers och posthanteringen ledde till rutinförändringar inom administrationen och ledde till minskningar av fel inom detta 6

9 område. Här finns det fortfarande en del arbete att utföra för att ytterligare öka säkerheten. Granskning av läkarnas journaler indikerar att det krävs ytterligare insatser för att minska förskrivningen av narkotikaklassade läkemedel och att det krävs vidareutbildning på läkemedel som ej bör förskrivas till äldre och även se över dess interaktioner. Verksamheten är idag väl organiserad med tydliga arbetsbeskrivningar och vi har utformat checklistor som säkerställer att inga arbetsuppgifter glöms bort inte minst vid sjukfrånvaro och semester. Vi har sedan våren ett morgonmöte varje dag där vi via en checklista går igenom vårdcentralens viktigaste arbetsuppgifter och ser till att de är fördelade på närvarande personal. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR Inför nästa år planerar vi ett aktivt arbete med att inom läkargruppen gå igenom olika symptom för att göra läkarna mer samspelta så att en patient får samma bedömning oavsett vilken läkare på vårdcentralen han/hon träffar. Syfte öka patientsäkerheten och därmed patienternas förtroende för vårdcentralen. Mål att löpande se över rutinerna för bemötande, patientsäkerhet och kvalitet samt att få toppresultat i SLLs nationella patientenkät. Slutligen har vi som mål att fortsätta mäta avvikelser och klagomål genom egenkontroller och att löpande göra riskbedömningar. 7

Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2014

Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2014 Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2014 Stockholm den 27 februari 2015 Lisa Barnekow Verksamhetschef Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER... 2 ORGANISATORISKT

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS Fruktvägens Gruppboende Målargränds Serviceboende Långgatans Gruppboende Varpvägens Gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 15/2-2015 Verksamhetschef

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan År 2014 2014-04-16 Lars-Göran Hildor Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-15 Per-Olov Strid, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1132.715 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått 1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun.

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Stöd och lärande Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Innehåll Inledning... 3 Syfte... 3 Kvalitetsindikatorer... 3 Lagrum... 3 Berörda... 3 Utveckling...

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Angela Wallin Källreda gruppboende 14.12.30 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för division Folktandvården

Patientsäkerhetsberättelse för division Folktandvården Patientsäkerhetsberättelse för division Folktandvården År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 21 jan 2013 Tor Svensson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården År 2013 Mia Matthed 2014-01-31 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28 Innehållsförteckning

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 Socialförvaltningen Tjörns kommun Handläggare: Magdalena Patriksson Datum: 2013-11-06 Socialnämnden 2013-11-20 188 Tjörn Möjligheternas

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder 1(10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder År 2012 2(10) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg Hjo kommun Styrdokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg 1. Dokumenttyp Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 2. Fastställande/upprättad 2012-01-18

Läs mer

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Stiftelsen Josephinahemmet Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2014 0 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 2 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys RUTIN för Riskanalys Flik 3.1. Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys (Agera omedelbart vid akuta risker för vårdskada) Iakttagelser av risker för vårdskada eller tillbud inom en viss verksamhet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-16 Eija Sjödin Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Dokumenttyp: Riktlinje Diarienummer: 26/2015 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2015-03-04 Giltighetstid: Tillsvidare Dokumentet

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten Patientsäkerhetsberättelse för Agaten År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Ann-Charlotte Adamsson Verksamhetschef Agaten Omsorg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten Nationella bedömningskriterier för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten från den 1 januari 2012 Innehåll Inledning... 3 Bakgrund... 3 Projektorganisation... 3

Läs mer

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Nymilen År 2013 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Riktlinje för riskanalys

Riktlinje för riskanalys Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2015-08-25 Therese Lindén, Ulrika Ström, Ingrid Olausson Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje för riskanalys KUB1001, v2.0, 2013-02-26 Kungsbacka kommun Vård & Omsorg

Läs mer

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:28 (M) och allmänna råd Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets föreskrifter och allmänna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6

Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6 LANDSTINGET I VÄRMLAND PM Hälso- och sjukvårdsstaben Eva Eriksson 2011-09-28 LK/100553 Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6

Läs mer

Kvalitetsberättelse för område Vård och omsorg

Kvalitetsberättelse för område Vård och omsorg Kvalitetsberättelse för område Vård och omsorg År 2012 2013-02-25 Maria Ottosson Lundström Dnr: 2013-80 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar... 4 Struktur

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Återföring. Remisshantering

Återföring. Remisshantering Handläggare: Renate Cremer PaN 2013-09-19 P 10 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2013-09-04 PaN V1112-0487558 PaN V1112-0488858 PaN V1112-0503458 PaN V1206-0255458 PaN V1207-0303458 PaN V1207-0303558 Återföring Remisshantering

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Regel för Hälso och sjukvård: PERSONLYFT OCH LYFTSELE

Regel för Hälso och sjukvård: PERSONLYFT OCH LYFTSELE Region Stockholm Innerstad Sida 1 (8) 2014-05-22 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering Regel för Hälso och sjukvård: PERSONLYFT OCH LYFTSELE Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering

Läs mer