Yttrande över Landstingsrevisorernas rapport 10/2008: Vården för hemlösa multisjuka utan adress

Transkript

1 HSN p 8 1 (4) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Handläggare: Maria Andersson Yttrande över Landstingsrevisorernas rapport 10/2008: Vården för hemlösa multisjuka utan adress Ärendet Landstingsrevisorerna har genomfört en granskning av hur Stockholms läns landstinget uppfyller sitt ansvar för vården för de mest utsatta hemlösa. Syftet har varit att undersöka om målgruppen får en likvärdig vård. Vidare undersöks om vården är ändamålsenlig, dvs. om vården som erbjuds motsvarar målgruppens särskilda behov och förutsättningar, om den ges på ett sådant sätt att gruppen kan tillgodogöra sig den hjälp de får, om berörda aktörer samverkar på ett tillfredsställande sätt och om ansvarsfördelningen är tydlig. I sina slutsatser riktar Landstingsrevisorerna skarp kritik mot hur vården idag är utformad och pekar på en rad förbättringsområden. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna detta tjänsteutlåtande som yttrande över Landstingsrevisorernas rapport 10/2008: Vården för hemlösa multisjuka utan adress, Sammanfattning av landstingsrevisorernas synpunkter Landstingsrevisorerna konstaterar i sin rapport att hemlöshet är en livssituation som har stora konsekvenser för hälsan och som ställer särskilda krav på vården. Många hemlösa har stora sjukvårdsbehov vad gäller missbruk, psykisk och somatiska sjukdomar och det är vanligt med flera olika diagnoser. Landstingsrevisorerna menar i sin rapport att vården för hemlösa har stora brister idag. Samtidigt konstaterar de att det är mycket svårt att ge en ändamålsenlig vård till ofta mycket sjuka personer så länge de saknar fast bostad. Landstingsrevisorerna har i sin granskning fokuserat på Hållpunkt som är en särskild mottagning för hemlösa placerad i centrala Stockholm. Mottagningen startades med anledning av att den ordinarie sjukvårdsstrukturen

2 2 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN har stora brister vad gäller att möta behoven hos hemlösa. Vid Hållpunkt ska vård ges av flera olika vårdgivare samt ges i samverkan med socialtjänsten. Revisorerna konstaterar att de olika verksamheterna vid Hållpunkt fungerar relativt väl var för sig. Undantaget är beroendevården som tidvis haft problem på grund av bristfällig bemanning. Dessutom anser de att primärvårdens placering under beroendevården problematisk. Landstingsrevisorerna konstaterar dock att en sammanhållen och integrerad vård i enlighet med rådande kunskapsläge idag inte erbjuds vid Hållpunkt och en samlad ledning och styrning saknas. Kritik riktas också mot Hållpunkt vad gäller deras arbete med att länka patienter till ordinarie vårdsystem som bedöms vara är outvecklad och bristfällig. Landstingsrevisorerna riktar kritik mot den vård som erbjuds hemlösa på flera punkter: Samordnade vårdprocesser för målgruppen saknas Revisorerna konstaterar att det idag inte finns ett samlat långsiktigt helhetsansvar för vården för hemlösa. Detta är särskilt olyckligt eftersom Patienterna har stor sjuklighet, ofta många akuta vårdkontakter och därför är i stort behov av långsiktiga, förtroendeskapande och samordnade vårdkontakter. Vården som erbjuds är inte jämlik vård och tillgänglighet för alla Personer som lever i hemlöshet utanför Stockholms stad har på grund av Hållpunkts geografiska placering inte samma tillgänglighet som de som befinner sig inne i centrala Stockholm. Avgiftning och abstinensbehandling i slutenvården behöver förbättras Revisorerna framför kraftig kritik mot både tillgång till avgiftning och själva avgiftningsprocessen. De anser att beroendevården avgränsar avgiftningen till att omfatta en alltför snäv medicinsk del vilket försvårar vårdprocessen i missbruksvården. Denna kritik berör inte bara hemlösa med gruppen drabbas extra hårt av en bristande samordning av vårdprocessen. I sin rapport framför Landstingsrevisorernas följande rekommendationer: Det är nödvändigt att komma till rätta med styrningsproblematiken vid Hållpunkt En sammanhållen och integrerad vård måste utvecklas vid Hållpunkt i enlighet med uppdraget Primärvårdens organisatoriska tillhörighet vid Hållpunkt behöver ses över Regelbunden och systematisk uppföljning av den samlade verksamheten vid Hållpunkt relaterad till målen måste ske Länkningsprocesserna mellan Hållpunkt och ordinarie sjukvårdssystem behöver ses över och utvecklas Ansvarsgränser och samverkan mellan landsting och kommuner vid avgiftning inom beroende/missbruksvården behöver förtydligas

3 3 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Förvaltningens synpunkter Förvaltningen delar i stort Landstingsrevisorernas bedömning av vården för hemlösa. Kritiken är väl känd sedan länge och det är förvaltningens uppfattning att den även i viss utsträckning delas av vårdproducenter och samarbetsparter. Förvaltningens anser, precis som Landstingsrevisorerna, att de olika delarna av verksamheterna vid Hållpunkt var för sig i stort fungerar bra men att är ett stort problem att vården inte ges integrerat och samordnat. Konsekvensen av detta är att den vård som erbjuds hemlösa vid Hållpunkt inte ges i enlighet med evidensbaserade metoder och det rådande kunskapsläget som det beskrivs i nationella riktlinjer, länets nya Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende samt i den styrande fokusrapporten från 2005 om Vård för personer med komplexa vårdbehov pga. missbruk och psykisk sjukdom. Idag görs många goda insatser i länet men vården är alltför splittrat och vårdprocesserna är inte samordnade vilket drabbar patienten. Förvaltningen anser också att det outvecklade länkningsarbetet som Landstingsrevisorerna påvisar delvis är en konsekvens av att vården vid Hållpunkt inte är integrerad och samordnad. Utvecklingen av länkningsarbetet har blivit lidande som en konsekvens av de interna styrningsproblemen. Förvaltningen följer årligen upp verksamheten vid Hållpunkt men den uppföljningen har inte presenterats på ett samlat sätt, vilket precis som Landstingsrevisorerna uppmärksammat är en brist. De brister som påvisas i revisionsrapporten har dock uppmärksammats vid uppföljningen. Med anledning av dessa har förvaltningen under flera år aktivt arbetat för att förbättra verksamheten vid Hållpunkt samt skapa bättre förutsättningar för en mer integrerad verksamhet och ett tydligare uppdrag för den somatiska vården. Tyvärr har ingen nämnvärd förbättring skett. I uppdraget för 2008 gjordes flera förtydliganden och hela kvalitetsersättningen kopplades till att de olika verksamheterna gemensamt skulle arbeta fram och implementera en plan för samordning och en integrerad vård. Inte heller detta arbete har lett till förbättringar och den största delen av kvalitetsersättningen för 2008 har återkrävts från vårdgivarna. Samtidigt som förvaltningen är kritisk till vården vid Hållpunkt är det viktigt att komma ihåg att mycket har skett sedan Hållpunkts startades vad gäller samordning, samverkan och integrerad vård och behandling. En komplicerande faktor är målgruppens ofta komplexa behov som ställer extremt stora krav på vårdstrukturen och samordning mellan vårdgivare. Ytterligare en svårighet är att vårdprocessen ofta sträcker sig över flera år. Vården måste då följa med i patientens olika boendesituationer för att erbjuda behandling och stödja en återintegrering i ordinarie strukturer.

4 4 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Precis som Landstingsrevisorerna påpekar finns det också andra problem för att skapa samordnande vårdsamband för hemlösa. Det gäller inte minst ansvarsgränser och samverkan mellan landsting och kommun i samband med slutenvård av beroendepatienter, framför allt hemlösa. På initiativ av Stockholms stad har planering för ett gemensamt utvecklingsarbete kring vården för hemlösa påbörjats under hösten. Utvecklingsarbetet ska bl.a. innebära att en gemensam hemlöshetsklinik startar vid halvårsskiftet Syftet är att utveckla samverkan för att bättre utnyttja resurser och möta målgruppens behov. Med anledning av detta kommer förvaltningen, tillsammans med Stockholm stad, bl.a. se över uppdrag och struktur för Hållpunkt inför övergång till en gemensam hemlöshetsklinik. I samband med detta kommer även samordningen kring slutenvården och den geografiska tillgängligheten att ses över. Länets nya policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende och det regionala samråd som skapats med anledning av den innebär bättre förutsättningar för en länsövergripande samordning av insatser riktade till hemlösa och är viktiga i detta sammanhang. Förvaltningens förslag på åtgärder för utveckling av vården för hemlösa redovisas i särskilt ärende. Catarina Andersson Forsman Olle Olofsson

5 LANDSTINGS- REVISORERNA Projektrapport nr 10/2008 Vården för hemlösa multisjuka utan adress Det ordinarie sjukvårdssystemet är inte anpassat för de hemlösa i länet. Tillgängligheten i sjukvården uppfattas inte vara utformad i enlighet med de hemlösas villkor. Brister finns när det gäller bemötande och samverkan mellan vårdgivare. De olika verksamheterna vid Hållpunkt, den särkskilda lösning för hemlösa som skapats i länet, tycks var för sig till stora delar fungera väl. Däremot har inte en sammanhållen och integrerad vård erbjudits i enlighet med uppdraget. En samlad ledning/styrning saknas och uppföljningen behöver utvecklas. Länkning ut från Hållpunkt till ordinarie sjukvårdssystem brister och behöver utvecklas. Beroendevårdens synsätt att avgränsa avgiftningen till att omfatta endast medicinsk avgiftning uppfattas av andra vårdaktörer försvåra missbruksvården framförallt för hemlösa. Ansvarsgränser och samverkan mellan landsting och kommuner behöver förtydligas och utvecklas Postadress: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting, Box 22230, Stockholm Besöksadress: Hantverkargatan 25 B, Stockholm, T Rådhuset Telefon: Fax: E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Hemsida:

6

7 RK Revisionskontoret Sammanfattning Vid förändringar av sjukvårdsutbud och sjukvårdsstruktur finns anledning att särskilt beakta socialt och ekonomiskt utsatta gruppers behov. I revisionsplanen för 2008/2009 finns ett tema Vård för utsatta grupper med särskilda behov. En av de grupper som ryms under denna rubrik är hemlösa. Hemlöshet innebär en livssituation, som har stora konsekvenser för hälsan och som också ställer särskilda krav på den vård som gruppen behöver. Det övergripande syftet med granskningen är att undersöka om hemlösa erbjuds en vård på lika villkor utifrån sina behov i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagens 2 och om vården är ändamålsenlig. Det finns ca 5500 hemlösa i länet varav ca 1100 tillhör de mest utsatta 1, enligt Socialstyrelsens kartläggning De flesta har enligt olika rapporter en sammansatt problematik med missbruk, somatiska sjukdomar och psykiska besvär. Kommunernas socialtjänst och landstinget har ett delat ansvar för vården och omsorgen. Denna granskning fokuserar på hur landstinget uppfyller sitt ansvar för vården av de mest utsatta hemlösa. Samtidigt kan det ifrågasättas om en ändamålsenlig vård kan ges till dessa ofta svårt sjuka personer så länge som de saknar bostad. Det framgår av granskningen att det ordinarie sjukvårdssystemet inte är anpassat till de mest utsatta hemlösa. Vårdens tillgänglighet är inte utformad för att möta de hemlösas behov och det brister i bemötandet respektive samverkan mellan vårdgivare. En särskild lösning (Hållpunkt) har tillskapats i länet för de mest utsatta hemlösa, som inte klarar att vårdas i det ordinarie systemet. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen är denna särlösning sannolikt att betrakta som ändamålsenlig. Ur geografisk synpunkt innebär Hållpunkt dock ingen vård på lika villkor. Denna lösning är förmånligast för de hemlösa som finns i centrala Stockholm. För dem som befinner sig i länets utkanter är vården relativt svårtillgänglig. De olika verksamheterna vid Hållpunkt tycks var för sig till stora delar fungera väl. Däremot har inte en sammanhållen och integrerad vård erbjudits i enlighet med uppdraget. Verksamheterna förefaller i stor utsträckning ha arbetat parallellt istället för integrerat. Dessutom har beroendevården fungerat bristfälligt under lång tid och även primärvårdens organisatoriska placering under beroendevården har varit problematisk. Avsaknaden av en samlad ledning och styrning för Hållpunkt är sannolikt en anledning till varför integreringen mellan specialiteterna inte har utvecklats. En annan orsak kan vara revirbevakning. Landstingets del inom Hållpunkts verksamhet ingår i SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde), som har ansvaret vad gäller ett fungerande ledarskap. Men ett ansvar åvilar också HSN som beställare, att 1 Personer som är uteliggare eller som är hänvisade till akutboende och härbärge.

8 RK Revisionskontoret ytterst vidta nödvändiga åtgärder, när det gäller att åstadkomma en samlad styrning och uppföljning. Länkningen från Hållpunkt till det ordinarie sjukvårdssystemet är, samtidigt som den är central i vårdmodellen, behäftad med stora svårigheter. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen bör länkningsprocesserna och gränssnitten Hållpunkt ordinarie sjukvårdssystem ses över. Avgiftningen har en central betydelse i beroendevården. Granskningen påvisar kraftig kritik mot såväl tillgång till avgiftning som själva avgiftningsprocessen. Beroendevårdens synsätt att avgränsa avgiftningen till att omfatta endast medicinsk avgiftning försvårar vårdprocessen i missbruksvården, enligt flera intervjupersoner. Kritiken gäller allmänt, men i synnerhet omständigheterna kring gruppen hemlösa. Förhållandena kring avgiftning tydliggör problematiken vad gäller ansvarsgränserna mellan landsting och kommun. Det finns anledning för revisionen att överväga en fördjupad granskning av beroende-/missbruksvården och avgiftningen utifrån rådande ansvarsfördelning inom landstinget samt mellan landstinget och kommunerna. Utifrån ovan pressenterade iakttagelser lämnas följande rekommendationer: Det är nödvändigt att komma tillrätta med styrningsproblematiken vid Hållpunkt. En sammanhållen och integrerad vård måste utvecklas vid Hållpunkt i enlighet med uppdraget. Primärvårdens organisatoriska tillhörighet vid Hållpunkt behöver ses över. En regelbunden och systematisk uppföljning av den samlade verksamheten vid Hållpunkt, relaterad till målen, måste ske. Länkningsprocesserna mellan Hållpunkt och ordinarie sjukvårdssystem behöver ses över och utvecklas. Ansvarsgränser och samverkan mellan landsting och kommuner vid avgiftning inom beroende-/missbruksvården behöver förtydligas och utvecklas.

9 Revisionskontoret Innehållsförteckning 1. INLEDNING Bakgrund Revisionskriterier Syfte/avgränsning/metod Revisionens tidigare granskningar MÅLGRUPPEN Vem är hemlös? Omfattning och karaktäristika Hemlösa i Stockholms län DELAT ANSVAR MELLAN OLIKA HUVUDMÄN Kommunens socialtjänst Landstinget Andra aktörer AKTUELLA RIKTLINJER Fokusrapport om komplexa vårdbehov Ny missbrukspolicy SAMVERKANSAVTAL VÅRDKEDJAN FÖR HEMLÖSA Det ordinarie sjukvårdssystemet ur målgruppens perspektiv Primärvården Akutsjukvården Beroendevården Psykiatrin Hur fungerar det ordinarie sjukvårdssystemet?... 12

10 Revisionskontoret Vården för de mest utsatta hemlösa Historik Idag finns Hållpunkt - en särlösning för hemlösa Hur fungerar Hållpunkt? Vård- och boendeplatser Pelarbacken Framtidsplaner REVISIONSKONTORETS IAKTTAGELSER OCH KOMMENTARER Likvärdig och ändamålsenlig vård Styrning av Hållpunkt Länkning Avgiftningen Den nya missbrukspolicyn Rekommendationer...21

11 Revisionskontoret Inledning 1.1 Bakgrund Sjukvården har genomgått stora förändringar under 1990-talet och framåt. Den nationella trenden har varit öppenvård i stället för slutenvård inom alla vårdgrenar. Såväl inom akutsomatiken som inom psykiatrin och beroendevården har antalet vårdplatser minskat. I vårt landsting var de psykiatriska akutmottagningarna fem till antalet Idag finns en länsövergripande akutmottagning. Vårdval Stockholm har i år införts inom primärvården och ersättningssystemen inom psykiatrin stöps om. Vid förändringar av sjukvårdsutbud och sjukvårdsstruktur bör socialt och ekonomiskt utsatta gruppers behov beaktas särskilt, enligt en rapport från landstingets Centrum för folkhälsa 2. I revisionsplanen för 2008/2009 finns ett tema Vård för utsatta grupper med särskilda behov. En av de grupper som ryms under denna rubrik är hemlösa. Hemlöshet är ingen diagnos inom sjukvården, men innebär en livssituation som har stora konsekvenser för hälsan. Situationen ställer också särskilda krav på den vård som gruppen behöver. 1.2 Revisionskriterier Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. (HSL 2 ) Andra aktuella riktlinjer avseende vården för målgruppen hemlösa är dels landstingets fokusrapport Behandling av personer med komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk och dels landstingets och länets kommuners nyligen beslutade missbrukspolicy 3, som bygger på de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård. (Se vidare under avsnitt 4 i rapporten.) 1.3 Syfte/avgränsning/metod Revisionsfrågor Erbjuds gruppen hemlösa en likvärdig vård efter behov och är vården ändamålsenlig? D.v.s. erbjuds en vård som motsvarar gruppens särskilda behov och förutsättningar? Ges den på ett sådant sätt att gruppen kan tillgodogöra sig den hjälp de erbjuds? Samverkar berörda vårdgivare på ett tillfredsställande sätt? Är ansvarfördelningen mellan olika aktörer tydlig? 2 Hälsa och livsvillkor bland socialt och ekonomiskt utsatta grupper i Stockholms län, Centrum för folkhälsa Gemensam policy för att förebygga och tidigt upptäcka och behandla missbruk och beroende av alkohol och andra droger, Kommunförbundet Stockholms län och Stockholms läns landsting 2008

12 Revisionskontoret Upplägg/avgränsning Granskningen omfattar en kartläggning av hur vårdsystemet är uppbyggt och tänkt att fungera för gruppen mest utsatta hemlösa, vilken motsvaras av situation 1 i Socialstyrelsens definition nedan. Därefter följer en redogörelse för de problem som framkommit kring tillämpningen av vårdsystemet. Granskningen har gjorts på en övergripande nivå och har störst fokus på den verksamhet som riktar sig särskilt till de mest utsatta hemlösa, vilket inneburit att samverkan med andra huvudmän främst berört Stockholms stad. Gruppens problembild berör många olika områden. För att göra projektet hanterbart har vi varit tvungna att göra flera avgränsningar. Det gäller bland annat de insatser som kriminalvården och rättspsykiatrin liksom tandvården gör för målgruppen. Bostadssituationen, som är centralt för hemlösheten, berörs endast marginellt, eftersom det är en kommunal angelägenhet. Metod Arbetet har bedrivits genom dokumentstudier och intervjuer med företrädare för Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Hållpunkt, allmänpsykiatrin, beroendevården, akutsjukvården, socialtjänsten i Stockholms stad och en kranskommun, en frivilligorganisation samt brukarorganisationer. Totalt har 16 intervjuer och ett antal telefonkontakter genomförts. Inga intervjuer har genomförts med företrädare för den lokala sjukvården. 1.4 Revisionens tidigare granskningar Revisionen har inte tidigare särskilt granskat vården som riktas till hemlösa, däremot genomfördes 2005 en granskning 4, tillsammans med revisionen i några av länets kommuner, kring samverkan i vården av tyngre missbrukare. Då framgick att det i stora delar fanns en gemensam uppfattning om målgruppen kring vilken man ska samverka. Man ansåg att det fanns en tydlig struktur för samverkan mellan socialtjänsten och beroendevården och ansvarsfördelningen uppfattades i stora delar också som tydlig, men att mycket då byggde på personkontakter. En allmän uppfattning var dock att missbrukarna inte kom till vårdcentralerna vare sig för sitt missbruk eller för somatisk vård. Även allmänpsykiatrin var mer perifer i samverkansarbetet. Vidare framkom vid granskningen att ett långsiktigt arbete med gruppen tunga missbrukare motverkades av brist på ett differentierat boende och sysselsättning. Stadsrevisionen i Stockholm presenterade 2007 en förstudie i form av en promemoria angående Alternativa boendeformer för hemlösa. Där konstateras 4 Rapport 8/2005 Samverkan kring vård och omsorg av tyngre missbrukare i Kista, Vantör, Botkyrka, Järfälla och Österåker.

13 Revisionskontoret att det finns risker med stadens arbetsmetod boendetrappor 5 för hemlösa. Av rapporten framgår att ingen större förändring skett av det totala antalet boendeplatser under åren En granskning föreslås avseende boendeinsatsernas ändamålsenlighet. I förstudien framkommer också att socialtjänsten anser att samverkan kring hemlösa kan och bör utvecklas ytterligare med landstinget när det gäller psykiatrin. 2. Målgruppen 2.1 Vem är hemlös? Socialstyrelsen har gjort tre nationella kartläggningar av hemlöshetens omfattning i Sverige (1993, 1999, ). Personer som är att betrakta som hemlösa har i den senaste kartläggningen definierats i fyra olika situationer: Situation 1 är den mest akuta situationen personer som är uteliggare eller hänvisade till akutboende och härbärge. Situation 2 beskriver personer som saknar bostad och som inom kort (tre månader) kommer att skrivas ut från någon form av institution eller stödboende. Situation 3 omfattar motsvarande grupp men utan någon planerad utskrivning Situation 4 beskriver personer som ofrivilligt bor hos familj eller vänner. 2.2 Omfattning och karaktäristika Många går in och ut ur hemlöshet. Man har ett boende under en period men förlorar det av olika skäl. Inom gruppen hemlösa rör man sig också mellan de olika situationerna i Socialstyrelsens definitioner. Totalt inrapporterades omkring personer som hemlösa i riket vid Socialstyrelsens senaste kartläggning. Knappt av dessa var personer som var hänvisade till akutboende, härbärge, jourboende eller var uteliggare (situation 1). Medelåldern var 44 år. 25 % var kvinnor. De var i genomsnitt yngre än männen. Ytterst få hade arbete och löneinkomst. Enligt färska uttalanden från Socialstyrelsen ökar nu andelen kvinnor liksom utomnordiska personer bland de hemlösa. Missbruksproblem är, utöver avsaknaden av bostad, det vanligaste problemet bland de hemlösa som medför behov av bistånd. Det därefter största problemet är psykisk ohälsa. Enligt kartläggningen har all missbruksvård för hemlösa minskat i riket mellan undersökningstillfällena 1999 och De mest utsatta personerna, de som befinner sig i situation1, har i störst utsträckning även somatiska problem och problem med mun och tänder. De flesta hemlösa har en 5 Huvudsyftet med denna sekundära bostadsmarknad är att ge någon form av bostad åt hemlösa samt att ge dem träning i ett eget boende och /eller referenser så att de ska kunna integreras på den reguljära bostadsmarknaden. 6 Mätvecka är 25 april-1 maj. Uppgiftslämnare är alla myndigheter och organisationer som kommer i kontakt med personer som är hemlösa. (Hemlöshet i Sverige 2005 Omfattning och karaktär, socialstyrelsen 2006)

14 Revisionskontoret sammansatt problematik med missbruk, psykisk ohälsa och sjukdomar som hiv/aids, hepatit, hjärt- och kärlsjukdomar samt svåra infektioner. Sammanfattningsvis kan konstateras att både män och kvinnor, som någon gång varit hemlösa, har en mycket dålig hälsa som avspeglar sig i ett stort sjukvårdsutnyttjande under lång tid och som ökar markant under en hemlöshetsperiod. Gruppen har mångdubbelt fler vårddagar än normalbefolkningen. Under hemlöshetsperioden tredubblades gruppens vård på sjukhus, enligt en FoU-rapport från Stockholms stad Hemlösa i Stockholms län För Stockholms län redovisade Socialstyrelsens kartläggning ca hemlösa totalt (varav ca. 70 % i Stockholms stad), varav ca tillhörde de mest utsatta (varav ca. 70 % i Stockholms stad), d.v.s. situation1 enligt Socialstyrelsens definition. Stockholms stad genomför vart annat år en kartläggning av antalet hemlösa i staden 8. (Det bör noteras att stadens definition av hemlöshet avviker något från Socialstyrelsens.) Den 15 april 2008 gjordes årets kartläggning. Antalet hemlösa var detta datum 3 081, vilket motsvarade en minskning med 150 personer jämfört med Antalet unga vuxna hemlösa (20-25 år) hade däremot ökat. Andelen bland de hemlösa som bor i mer långsiktigt boende (till skillnad från akutboende) hade ökat mellan åren. Samtidigt rapporterades från Socialtjänsten i Stockholm 9 en ökad beläggning på härbärgena jämfört med Av rapporten framgår också att andelen unga vuxna som utnyttjat härbärgen vuxit mellan åren 2006 och % av härbärgesnätterna rörde hemlösa som tillhörde Stockholms stad. Drygt 2 % rörde personer hemmahörande i övriga kommuner i länet. Nacka, Tyresö och Huddinge var de kommuner, med undantag för Stockholm, med störst utnyttjande. (I kranskommunerna förekommer härbärgen/akutboenden i varierande utsträckning.) Vidare bedömdes 73 % av de boende på härbärgena ha ett känt missbruksproblem.12 % hade en etablerad kontakt med psykiatrin, men ungefär lika många bedömdes ha behov av kontakt med psykiatrin men saknade det. Personalen på boendena menade att situationen för de boende på härbärgena blivit alltmer komplicerad och att kontakt saknas med allmänpsykiatrin. Undantaget är det mobila teamet från Hållpunkt, St: Görans teamet (behandlas vidare under avsnitt 6.2). 7 Hemlösas fysiska och psyksiska hälsa utifrån inläggningar på sjukhus- en jämförelse mellan hemlösa och befolkningen i övrigt och mellan hemlösa män och kvinnor FoU-rapport 2007:8, Stockholms stad, Ulla Beijer 8 Hemlösa i Stockholms stad 15 april 2008 tabeller och kommentarer Socialtjänstförvaltningen, Stockholm 9 Rapport om härbärgesutnyttjandet 2007 Socialtjänstförvaltningen, Stockholm 10 Under 2007 fanns totalt 195 härbärges-/akutboendeplatser i Stockholm.

15 Revisionskontoret Enligt landstingets fokusrapport 11 har ca 75 % av länets hemlösa missbruksproblem, över 40 % har psykiska problem och ungefär en fjärdedel har både och. Många av dessa har inte fått sina psykiatriska behov ordentligt bedömda. De behov de har blir ofta fragmentariskt handlagda i akutsituationer och de får inte långsiktiga vårdinsatser från psykiatri eller beroendevård, enligt fokusrapporten. 3. Delat ansvar mellan olika huvudmän Det finns ett flertal aktörer som kan vara aktuella i samband med vård- /omsorgsinsatser för gruppen hemlösa. Samverkan och ansvar har en central roll i insatserna för målgruppen. Nedan beskrivs några aktörers ansvar/uppdrag utifrån granskningens inriktning. 3.1 Kommunens socialtjänst Socialtjänsten har enligt SoL (Socialtjänstlagen) det yttersta ansvaret för att tillgodose personers grundläggande behov som boende, sysselsättning och basal försörjning. Därutöver tillkommer ett ansvar för att en missbrukare får den hjälp och det stöd han/hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk, vilket även innebär mandat att vidta tvångsåtgärder enligt LVM (Lagen om vård av missbrukare). Insatserna ska tillgodose såväl behov av vård för missbruksproblemet som behov av annan socialrehabilitering. Socialtjänsten är skyldig att bedriva uppsökande verksamhet. Enligt lagstiftningen ska socialtjänsten utifrån ett helhetsperspektiv genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov. Det ska finnas en strukturerad och dokumenterad samverkan för de personer som har behov av insatser från flera aktörer, framförallt landstinget. Inom socialtjänsten gäller vistelsebegreppet, d.v.s. den kommun där personen vistas är skyldig att hjälpa/bistå. Många personer ur hemlöshetsgruppen rör sig mellan länets kommuner, vilket försvårar tillämpningen av vistelsebegreppet. Det blir svårt att fastställa vilken kommun som har det egentliga ansvaret och som landstinget ska samverka med i det enskilda fallet. Kommunförbundet i Stockholms län (KSL) har därför utarbetat riktlinjer för att reglera kommunernas samverkan och ansvar för hemlösa. Syftet är att få en snabbare lösning av boendefrågan så att den enskilde inte förorsakas onödigt lidande. 3.2 Landstinget Enligt HSL ska hälso- och sjukvården medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador. Landstinget ska också arbeta med hälsofrämjande och förebyggande arbete i enlighet med landstingets Folkhälsopolicy. Primärvården ska erbjuda en väl fungerande första linjens hälso- och sjukvård. Vid komplicerat alkoholberoende, med misstanke om blandmissbruk, 11 Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk störning och missbruk Stockholms läns landsting 2004

16 Revisionskontoret kriminalitet, bostadslöshet m.m., ska patienten hänvisas till bedömning inom den specialiserade beroendevården, enligt den gemensamma missbrukspolicy som gäller mellan landstinget och länets kommuner. Vid behov ska även socialtjänsten kontaktas. När det gäller personer med både psykisk störning och missbruk bör vården, enligt missbrukspolicyn, organiseras utifrån en integrerad modell som baseras på nära samarbete i team kring den enskilde. Den verksamhet där patienten är aktuell har huvudansvaret för att samordna insatserna. Hur vården är uppbyggd och tänkt att fungera utvecklas vidare i avsnitt 6.1. Det ska finnas rutiner för informationsöverföring och gemensam vårdplanering inom och mellan primärvården, beroendevården, psykiatrin och socialtjänsten. 3.3 Andra aktörer Normaliseringsprincipen gäller beträffande sjukvård och medicinsk behandling av kriminalvårdens klienter. Principen innebär att dömda till kriminalvårdspåföljd ska ha samma tillgång till socialtjänst, bostadsförmedling, sjukvård o.s.v. som andra. Kriminalvården ska, vid sidan av återfallsförebyggande insatser, svara för att dömda får den sjukvård de behöver, men har själva ingen skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård. Frivilligorganisationernas verksamhet utgör ett viktigt komplement till kommunernas och landstingets utbud. Organisationernas insatser för missbrukare kan variera från förebyggande arbete, rehabilitering till vård och behandling. Dessutom driver flera frivilligorganisationer akutboenden och öppna verksamheter/sysselsättning för hemlösa. Delvis i egen regi men också på entreprenad av kommuner. Kontakt med frivilligorganisationer kan för många vara ett första steg på väg mot vård och behandling inom kommun och landsting. 4. Aktuella riktlinjer Trots den kunskap som finns i Sverige idag om hemlösas situation, saknas svenska studier om verksamma metoder för att hjälpa hemlösa. Däremot finns riktlinjer och rekommendationer kring arbete med missbruk och kring vården av psyksikt sjuka missbrukare med särskilda vårdbehov, som bygger på evidens och som i hög grad är aktuella för målgruppen. 4.1 Fokusrapport om komplexa vårdbehov 12 Huvudlinjen i fokusrapportens rekommendationer följer den evidens som styrker att behandling av psykisk störning och missbruk måste vara integrerad. Behandlingen för de olika tillstånden måste ske samtidigt och integrerat med övriga stöd- och kontrollinsatser från socialtjänst och eventuell frivård och frivilligorganisation. 12 Behandling av personer med komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk Stockholms läns landsting 2004

17 Revisionskontoret För de allra flesta patienter torde, enligt fokusrapporten, lokala samverkansteam på kommun/stadsdelsnivå med casemanagerfunktioner av typen personligt stöd och samordnare vara den mest adekvata. Samlokalisering av lokala aktörer, d.v.s. beroendevård, psykiatri och socialtjänst, är av erfarenhet att föredra. Sjukvårdsproducenter som tar sig an patientkategorin lokalt måste kunna dokumentera att deras verksamhet är långsiktigt integrerad med socialtjänst och tillsammans med denna erbjuder verkligt integrerad behandling av missbruk och psykisk sjukdom/störning. För en mindre grupp av patienter är, enligt rapporten, behovet av specialiserade kunskaper särskilt stort. Framför allt rör detta den mindre gruppen av patienter med olika former av kriminalitet och våldsbenägenhet, men även gruppen av vagabonderande och hemlösa. För dessa grupper behövs kompetenssamling i form av specialiserade team till vilka även andra myndigheter och organisationer förutom lokal socialtjänst är knutna, t.ex. frivården och rättspsykiatrisk öppenvård. Dessa team föreslås arbeta med kompetensstöd för de lokala verksamheterna. De specialiserade teamen bör även i samverkan med patientens lokala socialtjänst stå för långsiktiga kvalificerade behandlingsinsatser med målet att så småningom återföra patienten till lokalsamhällets rehabiliterande resurser. 4.2 Ny missbrukspolicy Sedan 1998 har det funnits ett gemensamt policydokument för landstinget och länets kommuner som grund för missbrukarvården. Under våren 2008 fattade HSN beslut om att anta en ny missbrukspolicy med kommunerna. Landstingsfullmäktige godkände policyn i oktober. Policyn har utarbetats med utgångspunkt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård från Ett syfte med policyn är att samverkan mellan huvudmännen ska leda till att individens behov av insatser blir organiserade så att denne inte hamnar mellan olika ansvarsområden. Inslag i den nya policyn är ökad samverkan med kriminalvården, ökad tyngd på förebyggande arbete och att primärvårdens roll som första linjens beroendevård lyfts fram. Policyn tar upp grundläggande förutsättningar för det gemensamma arbetet, riktlinjer för olika målgrupper, bl.a. hemlösa med missbruk och personer med komplexa vårdbehov p.g.a. missbruk och psykisk störning. För båda grupperna framhålls integrerat arbete i team, liksom kraftfulla och långsiktiga insatser som viktiga. Dessutom finns ett avsnitt om nödvändiga strukturer för att genomföra policyns intentioner. Lokala integrerade mottagningar, hög tillgänglighet och samordning betonas. Man hänvisar till rekommendationerna avseende vårdens uppbyggnad i ovan refererade fokusrapport om komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk. Personalens specialistkompetens och behov av kompetensutveckling understryks i policyn. Konsultstöd mellan olika vårdgrannar förs fram. Dessutom anges kvalietsindikatorer för vården av olika målgrupper.

18 Revisionskontoret Om vården för hemlösa missbrukare skrivs bl.a.: Mottagningar för hemlösa ska ha hög tillgänglighet och personal från olika professioner som har specialkompetens för att tillgodose behoven hos hemlösa personer med missbruk...omhändertagandet av gruppen hemlösa är idag ofta ostrukturerat och fragmenterat... En absolut förutsättning för rehabilitering är kontinuitet och långsiktighet i behandlingsarbetet...den tidigare sekventiella behandlingen måste ersättas av en konsensus bland alla vårdgivande parter om att psykisk störning måste behandlas integrerat med missbruk och beroendetillstånd. I rehabiliteringen är det viktigt att skapa en gemensam och sammanhållen vårdstruktur som kan utgöra grunden för att länka hemlösa tillbaka till ett normalt liv... Denna (rehabiliteringsprocessen, vår anm.) ska dokumenteras i en skriftlig vårdplan som redogör för alla planerade insatser från de olika aktörerna. 5. Samverkansavtal Utöver vad som framgår i länets gemensamma missbrukspolicy om arbete med hemlösa, finns inga samverkansavtal mellan landstinget och enskilda kommunerna avseende vården för hemlösa. Undantaget är Stockholms stad, som landstinget har ett samverkansavtal med avseende Hållpunkts verksamhet (Se vidare under avsnitt ). I vilken utsträckning det finns lokala samverkansavtal inom den ordinarie missbruks-/beroendevården har inte undersökts inom ramen för denna granskning. I revisionens tidigare granskning av vården för tyngre missbrukare konstaterades dock att lokala samverkansavtal ofta saknades mellan berörda parter. 6. Vårdkedjan för hemlösa Hemlösa med multiproblematik vandrar runt mellan olika vård- och omsorgsgivare (socialtjänsten i kommuner/stadsdelar, Enheten för hemlösa, Socialtjänstförvaltningen i Stockholms stad 13, mer än hundratalet somatik-, psykiatri- och beroendeenheter, frivilligorganisationer, härbärgen och boenden). Behovet av samordning och samverkan är stort. I uppdragsbeskrivningarna i landstingets avtal eller motsvarande med vårdgivarna finns skrivningar kring att vårdgivaren aktivt ska bidra till samverkan för patienter som har behov av vård och omsorg från flera vårdgivare och huvudmän och vid behov ta initiativ till vårdplanering i samverkan med andra vård- och omsorgsgivare. Det ordinarie lokala vårdsystemet är basen i vården även för de hemlösa. Centralt i Stockholm finns en öppenvårdsverksamhet (Hållpunkt), som riktar sig till länets mest utsatta hemlösa (situation 1), som ramlat ur det ordinarie systemet. Dess funktion är att fånga upp och hjälpa men också att slussa 13 Enheten vänder sig till hemlösa i Stockholms stad som inte har haft kontakt med socialtjänsten i någon stadsdel under de senaste två åren. Uppdraget är att tillhandahålla olika insatser för hemlösa personer med målet ett värdigt och varaktigt boende.

19 Revisionskontoret vidare/tillbaka till det ordinarie vårdsystemet. Enheten för hemlösa driver dessutom i projektform en utrednings- och behandlingsverksamhet för hemlösa i Stockholms stad, där landstinget medverkar (Pelarbacken). Vidare finns några vårdplatser för de svårast sjuka, som inte platsar i ordinarie vårdformer (Erstabacken). Den verksamhet som särskilt riktar sig till hemlösa behandlas mer ingående längre fram i rapporten. 6.1 Det ordinarie sjukvårdssystemet ur målgruppens perspektiv Nedan görs en kortfattad övergripande beskrivning av de olika vårdgrenarnas uppdrag i det ordinarie vårdsystemet tillsammans med synpunkter, avseende vården för hemlösegruppen, som framkommit under granskningen. Eftersom beroendeproblematiken är central för den stora majoriteten av de mest utsatta hemlösa, har störst tyngd lagts vid beroendevården. Vi vill understryka att denna granskning inte omfattar intervjuer med företrädare för den lokala verksamheten Primärvården Primärvården ansvarar för den öppna vård som inte kräver sjukhusens medicinska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården har alltså ett förstalinjeansvar såväl när det gäller somatiska, psykiska som beroendeproblem. I intervjuerna vi gjort framkommer dock att målgruppen ofta känner sig dåligt bemött och ovälkommen på vårdcentralerna och ogärna söker sig dit. Samtidigt har, å andra sidan, flera påpekat att man inte får blunda för svårigheterna med att i ett väntrum blanda barnfamiljer, pensionärer med ibland utagerande drogpåverkade personer. Ett annat problem är krav på tidbokning, som målgruppen ofta har svårt att klara. I den tidigare refererade granskningen av vården av tyngre missbrukare uttrycktes också en allmän uppfattning om att den målgruppen inte kom till vårdcentralen vare sig för sitt missbruk eller för somatisk vård. Enligt flera intervjuade är inte primärvården intresserad av att behandla målgruppen utan vill skicka den vidare till beroendevården eller psykiatrin. Det framkommer

20 Revisionskontoret också tveksamhet kring primärvårdens förutsättningar att klara dessa ofta multisjuka missbrukare. I och med Vårdval Stockholm kan man lista sig hos vilken vårdcentral/ husläkarmottagning man vill i länet, under förutsättning att det finns plats. Vid en kontroll av ListOn-systemet, visade det sig att det inte går att se i systemet om någon är hemlös. Följaktligen vet vi inte hur stor del av målgruppen som är listade hos en husläkare. Sannolikt är andelen liten Akutsjukvården När man söker vård vänder man sig enligt flera intervjupersoner istället till sjukhusens akutmottagningar. Men även där finns erfarenhet av dåligt bemötande. Av intervjuerna framkommer att patienter skrivs ut från akutsjukvården utan att kontakt tas med vårdgrannar (t.ex. Hållpunkt eller beroendevården), eller att man skickas hem utan att kontroller görs om det finns ett hem. Vid kontakt med en stor akutmottagning framkom att man inte registrerar patienter på ett sådant sätt att det framgår om man är hemlös. Vi saknar därför uppgifter om i vilken utsträckning hemlösa besöker sjukhusens akutmottagningar. Men målgruppen tillhör enligt uppgift mångbesökskategorin Beroendevården Beroendevården ansvarar för insatser avseende sjukdomar och skador till följd av beroendeframkallande substanser där särskild kompetens krävs. Organisation Den specialiserade beroendevården i länet drivs till största delen av SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde) och är uppbyggd i två nivåer, dels lokala mottagningar dels en slutenvårdsenhet med akutmottagning. Dessutom finns en högspecialiserad vård, som t.ex. rättspsykiatrisk öppenvård med metadonprogram. MBAB (Maria beroendevård AB) svarar för ett fåtal lokala mottagningar och en central specialiserad öppenvårdsmottagning. I anslutning till denna finns även akutmottagning och slutenvårdsplatser. MBAB kan inte ta emot tvångsvårdade patienter enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård), eftersom det är ett privat företag, som inte kan ägna sig åt myndighetsutövning. De lokala mottagningarna, som ska jobba integrerat med socialtjänstens missbruksvård, finns i varje kommun/stadsdel. På de flesta håll är man samlokaliserad med missbruksvården. Beroendemottagningarna är många och i huvudsak små, vilket innebär att flera mottagningar ofta delar på en läkare. Det finns svårigheter att bemanna enheterna med såväl specialistläkare som specialistsjuksköterskor. Enligt en brukarorganisation vi talat med uppfattas bemötandet av målgruppen särskilt utsatta hemlösa som bättre inom beroendevården än inom övriga vårdgrenar. De lokala beroendemottagningarna verkar fungera åtminstone för

21 Revisionskontoret den yngre gruppen, som är på väg ut i ett utanförskap. De akut hemlösa däremot går sällan till den lokala beroendevården, eftersom de oftast inte klarar att passa tider. De håller dessutom mer till inne i city, enligt samma uppgiftslämnare. Fler kommer till beroendeakuten, men eftersom landstingets journal och datasystem inte registrerar hemlöshet finns där inga uppgifter om detta 14. De halkar in på akuten för avgiftning eller framför allt för komplikationer till beroendet, ofta psykiska eller somatiska. Relativt ofta går patienten, enligt vad som framkommit i intervjuerna, ut mot läkarens inrådan efter att ha kommit in akut. Många vill inte bli av med sitt missbruk. Det är en livsstil. Då kan man jobba sig blå. För att hålla någon kvar mot sin vilja krävs ett LVM-beslut (Lagen om vård av missbrukare) av socialtjänsten. Detta kan vara svårt att åstadkomma enligt flera intervjuade, dels p.g.a. samordningssvårigheter (tider o.s.v.) med socialtjästen, men också för att man inom socialtjänsten ofta vill prova frivillighet så långt det är möjligt. Det kan också tilläggas att majoriteten av all avgiftning idag sker i öppenvård. När det gäller avgiftningen har omfattande kritik framkommit i granskningen från i stort sett alla intervjuade. Nedan följer några exempel på vad kritiken i intervjuerna handlar om: - Det finns oftast tillgång till avgiftningsplatser, men vårdtiderna är för korta. Det är endast fråga om medicinsk avgiftning, sedan bollar man över till socialtjänsten. Det borde vara ett bredare perspektiv på avgiftning både medicinskt och socialt. Gemensam pengapåse behövs. - Beroendevården tror att de klarar av att ta emot alla som vill in på avgiftning för de ser inte alla som inte kommer in. Det är för många aktörer som måste vara med på banan och samordna sig för att man ska klara av att få in patienten på avgiftning/behandling. - Både tillgång och innehåll är dåligt. Slutenvårdsplatserna är väldigt få. Det är inte ovanligt att man blir avvisad om man söker själv med motiveringen att man är i för bra skick. Samtidigt vet man att det är viktigt att ta tillvara tillfället när missbrukaren är motiverad. Har man haft turen att komma in får man sällan någon annan behandling än läkemedel. - Uppdraget har begränsats till medicinsk avgiftning, men inte ens det gör man ordentligt, utan skriver ut patienter som inte är färdigavgiftade. Fungerar bättre på MBAB, enligt intervjupersonen. - Glappen mellan avgiftning, behandling, kriminalvård o.s.v. leder ofta till återfall och död. Man tar den dos man hade före avgiftningen och det klarar man inte. - Problem att det bara är medicinsk avgiftning varvid de skrivs ut i mycket dåligt skick. En del kan inte gå. Alkoholavgiftning kan göras på två dagar, sedan skrivs patienten ut till ett härbärge. - Det har blivit allt svårare att få avgiftning i slutenvård för narkomaner. Kring avgiftningen drar landstinget i dag allt snävare medicinska gränser, 14 Beroendecentrum Stockholm följer dock, enligt uppgift, särskilt upp gruppen hemlösa.

22 Revisionskontoret medan det egentligen dessutom är en psykosocial och psykiatrisk fråga för narkomaner som ofta har tilläggsproblematik. För missbruk av vissa preparat saknas helt avgiftnigsplatser idag. - Det finns inget avtal med kommunerna om ersättningsansvar efter medicinsk färdigbehandling motsvarande det som finns inom äldrevården. Det gör att det inte finns samma press på kommunerna att ordna platser. - Flödet i avgiftningen fungerar inte idag Psykiatrin Allmänpsykiatrin ansvarar för psykiatrisk hälso- och sjukvård som kräver specialistkompetens i psykiatri och som inte ryms i primärvårdens eller annan vårdgivares uppdrag på specialistnivå. Man ansvarar också för vården av den psykiatriska störningen för individer med samtidig missbruksproblematik där särskild psykiatrisk kompetens krävs. Organisation Det finns åtta allmänpsykiatriska kliniker i länet, varav en i Norrtälje (Tio hundra) och en i Södertälje (SNS - sjukvården i Salem, Nykvarn, Södertälje). Övriga kliniker i länet drivs av SLSO. Det finns ett antal lokala allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar i länet. Vid varje klinik finns slutenvårdsplatser i varierande utsträckning. Därutöver finns en allmänpsykiatrisk länsakut. I linje med evidens och tidigare refererade fokusrapport, om komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk, ska behandling av psykisk störning och beroende ske samtidigt och integrerat med övriga stöd- och kontrollinsatser. Från flera håll framförs dock i intervjuerna att allmänpsykiatrin i det ordinarie vårdsystemet inte sällan är frånvarande i samverkan. Samma iakttagelse gjordes i revisionens tidigare granskning av vården för tyngre missbrukare. Det har påpekats att de lokala allmänpsykiatriska mottagningarnas gränser inte följer kommun- /stadsdelsgränser, som beroendevårdens mottagningar gör, och att detta försvårar samverkan. Men även exempel på fungerande samverkan har framkommit. Maria Beroendevård menar t.ex. att samverkan med psykiatrin kring de tyngre patienterna fungerar väldigt bra. En lokal missbruksenhet, vi pratat med, har många års erfarenhet av mycket bra samverkan med den lokala psykiatrin. Enligt några intervjuade har det klassiska bollandet av psykiskt störda missbrukare mellan allmänpsykiatrin, som inte tar emot påverkade patienter, och beroendevården blivit något mindre. Länsakuten inom psykiatrin har ingen markering för hemlöshet, så inte heller där går det att uttala sig om besöksfrekvens för målgruppen Hur fungerar det ordinarie sjukvårdssystemet? Målgruppen mest utsatta hemlösa förefaller vara storkonsumenter av vård, även om de, enligt olika rapporter, trots detta inte får vård motsvarande

23 Revisionskontoret behovet. Vården förefaller i huvudsak handla om akuta insatser. Den lokalt uppbyggda vården verkar utnyttjas av få i målgruppen. Eftersom ingen registrering av hemlöshet görs av vårdgivarna i journalsystemen, har målgruppens nyttjande av den ordinarie vården inte kunnat beläggas med siffror. Brister vad gäller tillgänglighet, bemötande, och samverkan mellan vårdgivarna framkommer i intervjuerna. 6.2 Vården för de mest utsatta hemlösa Historik I början av 2000-talet fanns det inom landstinget tre parallella verksamheter som riktade sig särskilt till hemlösa: - S:t Görans uppsökarteam, som riktade sig till psykiskt sjuka hemlösa, med eller utan missbruksproblem - Maria mobila team, som riktade sig till hemlösa missbrukare - Hållpunkt Maria, en husläkarmottagning för hemlösa där även fotvård och tandvård (under överinseende av tandläkarhögskolan) erbjöds. Därtill fanns flera uppsökarteam inom socialtjänsten i Stockholms stad och inom frivilligorganisationerna tillskapade landstinget en sammanhållen vårdverksamhet för de särskilt utsatta hemlösa. Övriga hemlösa och bostadslösa hänvisades till ordinarie vårdutbud. Eftersom de flesta hemlösa även då fanns i Stockholms stad bestämdes att vård för hemlösa i första hand skulle vara en fråga för dåvarande Beställaravdelning Stockholm. Vårdöverenskommelse tecknades mellan dåvarande Stockholms Produktionsområde och Beställarkontor Vård, beställaravdelning Stockholm. En styrgrupp skulle inrättas med representanter för beställaren, Stockholms Produktionsområde, och verksamhetscheferna på Beroendecentrum Stockholm och S:t Görans psykiatriska klinik. Dessutom föreslogs att en samordningsgrupp skulle inrättas med socialtjänsten i Stockholms stad, Kommunförbundet Stockholms län och frivilligorganisationerna Idag finns Hållpunkt - en särlösning för hemlösa

24 Revisionskontoret Hållpunkt ska vara en kompletterande sammanhållen verksamhet för hemlösa i Stockholms län oavsett folkbokföringsort. Verksamheten ska bedrivas integrerat mellan två vårdgivare, Beroendecentrum Stockholm och Norra Stockholms psykiatri, båda tillhörande Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Verksamheten ska tillgodose behovet av hälsooch sjukvård samt tandvård för de mest utsatta hemlösa. Det är socialtjänstens ansvar att lokalisera de hemlösa och vid behov länka till landstingets mobila team och mottagningar. Stockholm stads övergripande uppsökarverksamhet är samlokaliserad med Hållpunkt. Vårdavtal/samverkansöverenskommelser För 2008 finns följande avtal avseende Hållpunkts verksamhet: - ett vårdavtal med SLSO genom Beroendecentrum Stockholm avseende specialiserad beroendevård i öppenvård, mobilt team, somatisk mottagning, tandvård, fotvård samt gynekologisk vård (En fast uppdragsersättning om maximalt ca 12,4 Mkr utgår för Summan inkluderar även tandvård.) - ett vårdavtal med SLSO genom Norra Stockholms Psykiatri avseende specialiserad psykiatri i öppenvård i form av en psykiatrisk mottagning samt ett mobilt team. (En fast uppdragsersättning om maximalt 5,3 Mkr utgår för 2008.) Knappt 3 % av den totala ersättningen till vårdgivarna är målrelaterad och förutsätter att verksamheten vid Hållpunkt bedrivs integrerat. Årets avtal undertecknades av parterna först efter sommaren. Dessutom finns: - ett samverkansavtal mellan HSN:s förvaltning, Beroende Centrum Stockholm och Odontologiska institutionen vid KI, vilket reglerar samverkan kring tandvården vid mottagningen. - en samverkansöverenskommelse mellan Beroendecentrum Stockholm, Norra Stockholms psykiatri och socialtjänsten i Stockholm stad. Hållpunkts uppdrag Verksamheten ska förbättra fysisk och psykisk hälsa samt social funktionsförmåga hos målgruppen. Det ska ske genom förebyggande insatser, akut och planerad vård samt genom att skapa förutsättningar för länkning till den ordinarie sjukvårdens verksamheter. Under den tid det tar att länka patienten till annan enhet ska mottagningen tillfredsställa de sjukvårdsbehov i form av öppen psykiatrisk vård, beroendevård samt primärvård, fotvård, tandvård samt gynekologi som patienten har. En särskild mottagning för kvinnor ska finnas. Dessutom ska man arbeta för att skapa bra relationer till patienten för att möjliggöra länkning när patienternas sociala situation tillåter detta. De båda vårdgivarna, Beroendecentrum Stockholm och Norra Stockholms psykiatri, ska tillsammans erbjuda såväl uppsökande som mottagningsverksamhet. Man ska jobba enligt den integrerade vårdmodell som