Hemostas vid allvarlig blödning

Transkript

1 emostas vid allvarlig blödning årdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom venska ällskapet för rombos och emostas () ersion 1, giltig t o m 31 december 2011 tskriftsdatum

2 nnehållsförteckning örkortningar....sida 3 örord... 4 örankringsprocess... 5 nledning... 6 Översikt över koagulationen pidemiologi...14 assiv och annan allvarlig blödning...16 eversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel rauma- och blödningssinducerad koagulopati tor obstetrisk blödning ehandlingsriktlinjer för barn Övriga åtgärder vid allvarlig blödning amtidig behandling med antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel rsättning med vätska lodprodukter...47 kuta transfusioner...51 oagulationsprover och övrig provtagning atientnära metoder (bedside eller point of care metodik)...58 okalhemostatika...59 Översikt tillgängliga koagulationsfaktorkoncentrat...61 Övriga hemostatiska läkemedel...72 eferenser...77 edverkande...80 ppendix. lödning fickformat litet respektive stort...81 ommentarer () 2

3 Ö o cute coagulopathy of trauma shock ctivated clotting time cute lung injury dvanced ediatric ife upport ktiverad partiell tromboplastintid cetylsalicylsyra ntitrombin dvanced rauma ife upport ntivitamin -test lodgruppering och antikropps-screening esmopressin isseminerad intravasal koagulation xtrakorporeala cirkulationen xtracorporeal membrane oxygenation carin clotting time piduralanestesi mergency transfusion packages ematokrit eiba actor eight inhibitor bypassing agent ibrinogen equivalent units ärskfrusen plasma lasgow coma scale lomerular filtration rate lykoproteinreceptor eparinkofaktor ydroxyetylstärkelse eparininducerad trombocytopeni uman leukocyte antigen ntravenöst immunoglobulin ristalloida/kolloida lösningar okala hemostatika ågmolekylärt heparin ean arterial pressure -test ottagar-/givartest ucleic acid amplification technology ekrotiserande enterokolit lasminogen activator inhibitor (plasminogenaktivatorhämmare) ercutan coronar intervention 3 rombocytfaktor 3 2 rostacyklin () rotrombinkomplex (international normalized ratio) rotrombinkomplexkoncentrat hrombelastometry olvent detergent ystemic inflammatory response syndrome ocialstyrelsens författningssamling pinalanestesi erotoninupptagshämmare venska sällskapet för trombos och hemostas ransfusion associated circulatory overload rombin-activable fibrinolysis inhibitor hrombelastography issue factor pathway inhibitor ransitorisk ischemisk attack issue factor t- issue-type plasminogen activator rombocytantal ransfusion related acute lung injury ransfusion related immunomodulation u- rinary-type plasminogen activator 3

4 Ö assiva eller andra allvarliga blödningar utgör en stor utmaning att hantera för oss som arbetar inom sjukvården. e patientgrupper som drabbas är mångfacetterade. et kan exempelvis vara den äldre människan som drabbas av intracerebral blödning under warfarinbehandling, den svårt traumatiskt skadade eller den unga kvinnan med graviditetskomplikation. rupperna har ett gemensamt: blödningen utgör ett hot mot tillfrisknande och ibland även ett direkt hot mot livet. y teknologi, nya laboratorieanalyser och nya läkemedel har förbättrat våra möjligheter att stoppa svåra blödningar på ett bra sätt. n rad mer eller mindre lokala vårdprogram och initiativ har sedan länge funnits runt om i landet men tiden har börjat bli mogen för en nationell samordning och kraftsamling så att dessa ytterst resurskrävande patienter omhändertas på ett optimalt sätt såväl medicinskt som ekonomiskt. ör att uppnå detta finns ett behov av ett nationellt vårdprogram som är ordentligt förankrat inom de discipliner inom vars ansvarsområden patienterna hanteras. ed syftet att utarbeta ett nationellt vårdprogram samlades i januari 2009 en brett sammansatt grupp i almö för att diskutera problematiken och formulera råd och riktlinjer kring intensivvårdsbetonade blödningsproblem. ruppen har utökats och träffats ytterligare flera gånger. esultatet av arbetet finns nu i detta dokument som vi hoppas ska vara till god hjälp för alla de kollegor ute i landet som ansvarar för denna typ av svårt sjuka patienter. okumentet kommer fortlöpande att uppdateras allteftersom synpunkter på detsamma inkommer och i takt med den medicinska utvecklingen och finnas tillgängligt på respektive hemsida på oagulationscentrum, kånes universitetssjukhus (), oagulationscentrum, ahlgrenska niversitetssjukhuset och på oagulationsmottagningen, arolinska niversitetssjukhuset samt på :s hemsida (venska ällskapet för rombos och emostas). ruppen tillhör organisatoriskt. arje sjukhus måste också utarbeta egna rutiner och logistik för hur arbetet skall bedrivas. örhoppningsvis kan detta dokument vara en hjälp i det arbetet. almö 1 november 2010 rik erntorp 4

5 Ö årdprogrammet har skickats på remiss till följande specialistföreningar i verige för att de skulle ha möjlighet att lämna sina synpunkter: kutsjukvård nestesi- och intensivvård arnkirurgi ardiologi astroenterologi andkirurgi ematologi nfektionssjukdomar nternmedicin irurgi linisk immunologi linisk kemi ärlkirurgi eurokirurgi jurmedicin bstetrik och gynekologi nkologi rtopedi ediatrik lastikkirurgi horaxkirurgi ransfusionsmedicin ransplantation rologi Öron-näsa-hals 5

6 assiv, eller annan allvarlig, blödning och samtidig koagulationsrubbning är förenad med hög mortalitet och ställer stora krav på fungerande sjukvård med en i förväg genomtänkt och prövad behandlingsstrategi. rsaker till en samtidig koagulationsrubbning kan variera från en isolerad brist på någon eller några enskilda koagulationsfaktorer som vid blödarsjuka eller behandling med antikoagulantia till den mest komplexa formen av traumatisk koagulopati o (cute oagulopathy of rauma-hock) som inte är jämförbar med traditionell disseminerad intravasal koagulation (). rfarenheter från senare års krigsskådeplatser i t ex sien, har bidragit till delvis nya riktlinjer även för den civila sjukvården vid icke traumatisk blödning. idig kirurgisk skadekontroll kombineras med tidigt insatta allmänna åtgärder för att förebygga eller minimera den koagulopati som initieras direkt vid traumaögonblicket. enna aggraveras sedan genom utspädning, nedsatt kroppstemperatur och acidos kallat den dödliga triaden. rots orsaksskillnader vid olika former av allvarlig blödning finns det vissa grundläggande riktlinjer för att behandla och förebygga en samtidig koagulationsrubbning oavsett vad som är den direkta orsaken. id en allvarlig blödning är tidsfaktorn tills man erhåller blödningsstopp av vital betydelse. en hemostatiska miljön i kroppen skall hållas så optimal som möjligt och pågående behandling med antitrombotiska och andra antihemostatiska läkemedel skall avbrytas och reverseras helt oavsett vad indikationen varit för behandling. ör att monitorera hemostas och koagulation utvecklas ny bedsidemetodik för snabba svar som alternativ och komplement till traditionella screeningprover för koagulation. et blir allt mer tydligt att en klar behandlingstrategi är värdefull inte bara för att så fort och fullständigt som möjligt stoppa eller förebygga en allvarlig blödning utan också för att öka medvetenheten om att vara restriktiv med transfusion av blod och blodprodukter om det inte finns goda skäl. ransfusionbehandling med blod och blodprodukter har immunologiska och andra effekter som vi inte har goda kunskaper om. många avseenden saknas kontrollerade studier varför riktlinjer för handläggning till stor del grundar sig på behandlingsstudier, expertutlåtanden, konsensusrapporter och egna erfarenheter i gruppen. orskning och utveckling inom området och speciellt inom traumatologi är emellertid intensiv och riktlinjer förändras successivt. 6

7 Ö Ö rimär hemostas ill den primära hemostasen räknas: asokonstriktion ildandet av en trombocytplugg som svar på en kärlskada asokonstriktion id en skada på endotelet blottas kollagen från den subendoteliala vävnaden och trombocyterna fästes vid kollagenet med W (von Willebrandfaktorn). etta leder till en aktivering av trombocyterna, som då frisätter substanser (bl a tromboxan 2 och serotonin), vilka ger upphov till en lokal vasokonstriktion vid det skadade kärlområdet. rombocytplugg timulering det normala kärlet passerar trombocyterna fritt i kärllumen men vid en kärlskada rullar de på endotelet och bildar ett lager på subendotelet genom att W först fäster på kollagen i den subendoteliala vävnaden och sedan på receptor b på trombocyterna (trombocytadhesion) (ig. 1). ör normal funktion krävs b >100 g/. rombocyt b vw ollagen igur 1. rombocyterna fäster mot kollagen i subendoteliala vävnaden med W. samband med adhesionen aktiveras trombocyterna varvid de formförändras, skickar ut pseudopodier, uttrycker glykoproteinreceptorer () och trombocytfaktor 3 (3) på ytan samt tömmer sina granulae (dense bodies, alfa-granulae) på deras innehåll (frisättningsreaktionen). rån dense bodies frisätts bl a tromboxan 2, serotonin, och från alfa-granulae frisätts bl a W,, och fibrinogen. risättningen från dense bodies aktiverar trombocyter i närheten och trombocyterna binds samman via b/a och fibrinogen (aggregation) till en trombocytplugg som täcker skadan. 7

8 b/a ibrinogen b/a ibrinogen b/a b/a b/a ibrinogen b/a igur 2. rombocyterna bildar en plugg genom att bindas samman med fibrinogen. rombocytpluggen är dock inte så kraftig att den definitivt stoppar en blödning utan den behöver armeras av fibrin för att bli stabil (stabilisering). ämning ildningen av trombocytpluggen stoppas då den når fram till oskadat endotel p g a att det där finns prostacyklin ( 2 ), heparansulfat och kvävemonoxid (), vilka hindrar aktivering av trombocyterna (ig. 3). rombocyt 2 eparansulfater ndotelcell igur 3. rombocytaggregationen stoppas då trombocyten kommer i kontakt med oskadat endotel av bl a, 2 samt negativt laddade heparansulfater. oagulation blodet finns olika koagulationsfaktorer cirkulerande huvudsakligen i inaktiv form förutom 1-2% av faktor som cirkulerar i aktiv form (a). ktivering av koagulationen sker först då det finns en kärlväggsskada och/eller aktiverade celler, som trombocyter, endotelceller eller monocyter. 8

9 ktivering nitiering å a kommer fram till en skadad del av kärlväggen, där det finns blottad vävandsfaktor (tissue factor; ), komplex-binds a till denna. j aktiverad kan också bindas till och aktiveras då till a. aktorkomplexet /a aktiverar och till a och a. aktor a aktiverar till a. omplexet a/a är bundet till den skadade cellytan (ig. 4). lla a igur 4. ktivering av koagulationsfaktorer vid skadat endotel. enna del av koagulationen utgör den s k initieringen. örstärkning aktorkomplexet a/a aktiverar en liten mängd protrombin till fritt trombin (ig. 5). a a a rombin a igur 5. aktorkomplexet a/a omvandlar protrombin till trombin. etta utgör starten på förstärkningsfasen. 9

10 enna lilla mängd trombin aktiverar,, och trombocyter i anslutning till kärlskadan. a aktiverar (ig. 6) rombin lll rc a llla a rc igur 6. en initiala mängden trombin som bildas vid initieringen av koagulationen aktiverar i sin tur cirkulerande koagulationsfaktorer och trombocyter. etta avslutar förstärkningsfasen. en fortsatta aktiveringen av koagulationen sker nu på de aktiverade trombocyterna. å dessa fäster faktorkomplexen a/a som aktiverar a/a. aktorkomplexet a/a utlöser en kraftig konvertering av protrombin till trombin (trombinpuls) och det är detta trombin som sedan omvandlar fibrinogen till lösligt fibrin (ig. 7). a a llla a rc a ibrinogen rombin igur 7. å de aktiverade trombocyterna sker den fortsatta aktiveringen av olika faktorer och konvertering av protrombin till trombin i stor mängd (trombinpuls). 10

11 oagulationsmekanismen är således indelad i olika faser. nder den första, som varar knappt 5 minuter, bildas endast en liten mängd trombin utan någon egentlig bildning av fibrin. och med den första trombinbildningen initieras den stora bildningen av trombin (trombinpulsen) och det är först då som fibrinbildningen kommer igång. ösligt fibrin har ingen förmåga att bilda det nätverk som binder ihop trombocytpluggen till ett stabilt koagel. ildningen av fibrinnätverket sker då trombin aktiverat till a, vilket binder samman det lösliga fibrinet med kovalenta bindningar till ett stabilt nätverk. ämmare som begränsar koagulationen et finns också hämmare som begränsar koagulationen till det skadade området, till exempel antitrombin (), protein och tissue factor pathway inhibitor (). ntitrombin ntitrombin bundet till heparin eller heparinlika substanser komplexbinder trombin, a, a eller a. etta hindrar att de aktiverade koagulationsfaktorerna kommer ut fritt i blodet. ärmed förhindras blodproppsbildning fritt i kärllumen. rombin a ndotelcell rombocyt eparansulfater a a a igur 8. naktivering av koagulationsfaktorer av antitrombin. rotein ritt trombin kan bindas till trombomodulin, en endotelbunden receptor, som aktiverar protein. et aktiverade protein () och dess kofaktor protein inaktiverar a och a, vilket kraftigt minskar trombinbildningen. 11

12 a rombocyt a rotein rotein a rotein cofaktor rombin rombomodulin ndotelcell igur 9. naktivering av koagulationsfaktorer av rotein. (issue factor pathway inhibitor) bildar ett komplex med a, som inaktiverar /a och därmed blockeras det första steget av koagulationen. ess kliniska betydelse är ej känd. ibrinolys et fibrinolytiska systemet har till uppgift att lösa upp bildat fibrin. å det är balans mellan fibrinbildning och fibrinolys skyddas kärlsystemet från blodförlust vid det skadade området medan blodflödet ändå är bevarat i kärlen. ktivatorer la -1, -2 antiplasmin ibrin lasminogen lasmin ktivatorer t- u- igur 10. chematisk bild av det fibrinolytiska systemet. et fibrinolytiska systemets viktigaste faktor är plasminogen och dess aktivatorer tissue-type plasminogen activator (t-) och urinary-type plasminogen activator (u-). koagulationssystemet finns också hämmare i form av plasminogen activator inhibitor (-1) och antiplasmin. id graviditet finns hög halt av en plasminogen activator inhibitor från placenta (-2) 12

13 lasminogen produceras i levern och cirkulerar fritt i plasma. et binder sig till fibrin och aktiveras på ytan av ett koagel till plasmin av t- eller u-. å t- och plasminogen binds till fibrin på ytan av koaglet sker en fibrinolys endast här och någon generell fibrinolys förekommer normalt inte. t- frisätts kontinuerligt från endotelcellerna i en aktiv form och behöver inte aktiveras. n del t- finns också lagrat i granulae i endotelcellerna och frisätts vid stimulering (trombin, katekolaminer m m). uvuddelen av t- binds i plasma till -1 och bildar ett stabilt komplex i förhållandet 1:1, men en del t- finns också fritt. omplexet t-/-1 metaboliseras av levern. u- bildas extravasalt och förekommer rikligt i urinvägarna. -1 bildas i hepatocyter och finns i blodet men det finns också i granulae i endotelceller och trombocyter varifrån det kan frisättas. å -1 frisätts hindrar det en prematur lys av fibrinet. -1 binds till t- eller u- och bildar då ett komplex som hindrar konverteringen av plasminogen till plasmin. samband med att faktor korsbinder det lösliga fibrinet till ett stabilt nätverk binds också antiplasmin in i koaglet. etta medför att plasmin inte kan bryta ned fibrinet lika lätt och hämmar på så sätt en för snabb nedbrytning av fibrinet. ntiplasmin är den enda kända naturliga direkta hämmaren av fritt plasmin i blodet. ämning lasminogen a rombin rombomodulin ndotelcell lasmin igur 11. :s hämning av fibrinolysen. å trombin bildas och binds till trombomodulin på endotelcellsytan konverteras (trombin-activable fibrinolysis inhibitor, ett enzym: karboxypeptidas) till a. etta enzym förändrar fibrin så att plasminogen inte binds till fibrin, vilket indirekt hämmar fibrinolysen. :s kliniska betydelse är dock ännu inte klarlagd. 13

14 ur stort är problemet med blödningar? lodåtgång i verige verige ges ungefär erytrocyttransfusioner, plasmatransfusioner och trombocyttransfusioner per år (2009). en storstadsregion (tockholm) transfunderas en tredjedel av blodet till kirurgipatienter, en fjärdedel till medicinpatienter inklusive hematologi, och resten fördelat på olika kliniker, se figur nedan. arnklinikerna ger ett förhållandevis högt antal transfusioner, men majoriteten är små erytrocyt- och plasmaenheter på 70 m (ediak) på neonatalvårdsavdelningar. lodtransfusioner inom geriatrik inklusive avancerad hemsjukvård ökar. ngefär 10% av blodet går till patienter med stora blödningar. % av blodtransfusioner fördelat på kliniker irurgi pecial* emato edic rto vin nk *pecialkirurgi: horax- kärlkirurgi och ransplantation eriatr arn rol Övrig 14

15 ängden erytrocyter, plasma och trombocyter som transfunderas i olika regioner varierar. ntal erytocyttransfusioner per 1000 inv Ö Ö Å /Ö /Ö Å Ö Ö ntal enheter (270 m) 20,2 17,0 13,7 10,5 7,2 4, ntal trombocytdoser per 1000 inv 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Ö Å Ö /Ö

16 Ö efinition massiv blödning betecknar ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter de senaste 24 timmarna. lödningen övergår i: ritisk blödning vid ett transfusionsbehov av erytrocytkoncentrat överstigande en enhet/10 kg kroppsvikt/timme massiv blödning med chock, se nedan annan allvarlig blödning. lödning som hotar vitalt organ, t ex hjärna, hals eller större muskelgrupp med hotande kompartmentsyndrom, bukkompartmentsyndrom aktorer som påverkar hemostas och prognos idsfaktorn och det initiala omhändertagandet är av avgörande prognostisk betydelse vid alla former av allvarlig blödning rognosen är också beroende av antalet blodenheter som behövt transfunderas och koagulationsrubbningens svårighetsgrad yntetiska kolloidala lösningar interfererar, beroende av dos och molekylvikt, negativt med hemostasen aktorer av betydelse för en optimal hemostatisk miljö (se ommentar 2 2): p (>7,2) roppstemperatur (>36,5º) b >90 g/ alciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/) dekvat smärtstillning och ångestdämpande åtgärder ptimalt palpatoriskt blodtryck mmg medelartärtryck () mmg ågående antitrombotisk behandling (antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel), oavsett behandlingsindikation, avslutas och reverseras så fort och fullständigt som möjligt (se ommentar 5 5) 16

17 ehandlingsstrategi anligtvis initieras vätske- och volymersättning med kristalloida och kolloida lösningar. et finns inte evidens för användning av hyperton koksaltlösning som initial volymsubstitution för närvarande. n studie med prehospitalt given hyperton koksaltlösning till traumapatient har stoppats av ational eart, ung, and lood nstitute då interimsanalys inte visade någon mortalitetsvinst jämfört med dextran. id kritisk blödning rekommenderas att påbörja transfusion med erytrocytkoncentrat, plasma och trombocytkoncentrat i proportion motsvarande 4:4:1, mergency ransfusion ackages (), ev. i kombination med fibrinogenkoncentrat (2-4 gram vuxen patient) tterligare komplettering med koagulationsfaktorkoncentrat, i första hand fibrinogen, sker på kliniska grunder och efter bestämning av fibrinogen, (), och med tillgängligt instrument för patientnära analys rfarenheter från större traumacentra är goda av ett nära samarbete mellan traumarummet och blodcentralen. lodprodukter i form av rekvireras successivt efter behov, vardera innehållande motsvarande 4 erytrocytenheter, 4 enheter plasma (färsklagrad ofrusen eller tinad färskfrusen) och 1 enhet trombocyter ptimal b/-nivå under pågående blödning är en fråga som diskuteras. anligtvis rekommenderas ett b >90 g/ lasma är inte ett hemostatiskt medel och skall inte användas för att, i förebyggande syfte, korrigera patologiska screeningprover för koagulation eller i försök att reversera effekten av heparin, lågmolekulärt heparin eller nya faktor a- eller trombinhämmande medel id allvarlig blödning beroende av en känd brist på någon koagulationsfaktor användes när så är möjligt i första hand koagulationsfaktorpreparat för att korrigera koagulationsrubbningen ell saver-apparatur som tillåter högre flöden och i kombination med cell- och leucocytfilter har visat sig vara transfusionbesparande. ehandlingen blir allt säkrare, medför en lägre risk för hyperkalemi och påverkar inte plasmakoagulation och fibrinolys negativt. isk med bakteriekontamination och i samband med graviditet amnionembolisering och fetal röd blodkroppskontamination föreligger dock fortfarande linisk bedömning et finns ingen annan enskild faktor, än den uppenbara blödningen, som förutsäger traumatisk chock eller blödningschock. tt tidigt identifiera patienter som är instabila i sin cirkulation och som till synes svarat positivt men övergående på initial volymsubstitution är väsentligt. 17

18 pprepat fysikaliskt status enligt -principen irway management and cervical spine stabilization reathing irculation and bleeding isability xposure and environment ehandling och provtagning kut omhändertagande Överväg direkt, vid första patientkontakten, om det rör sig om en allvarlig eller potentiellt allvarlig blödning yrgastillförsel (högflödesmask) till alla patienter illgång till perifer/central venväg (två infarter, minst 18 gauge) ristalloider och kolloider tills blodprodukter anländer åll patienten varm gera på rätt vårdnivå med anestesi-/intensivvårdsutbildad personal Överväg redan initialt möjligheter för akut kirurgi, endoskopiska åtgärder (näs/hals-gastrointestinal-urologisk), endovaskulära, kärlligatur, stasmanschett, dubbellumentub vid ensidig lungblödning,, kärlkompression och aorta-/uteruskompression samt ballongtamponad vid obstetrisk blödning ontakta blodcentral eakta att även vid endovaskulära åtgärder och coiling behövs en adekvat koagulationsförmåga för optimal blodstillning för att undvika re-blödning kut provtagning lodgruppering och förenlighetsprövning. akuta fall får erytrocyter transfunderas utan godkänd förenlighetsprövning, enligt beslut av behandlande läkare, (), b,, fibrinogen, blodgas (b, p, a ++ ) lektrolyter, -glukos, kreatinin oagulationstest med patientnära analysinstrument enligt lokal rutin roppstemperatur >36,5º nitial behandling beroende av laboratoriesvar och utan att invänta svar på nytagna prover påbörjas vid massiv blödning initial behandling för korrektion av hemostas med blodprodukter i transfusionspaket, : 4 enheter erytrocytkoncentrat 4 enheter färsk eller färskfrusen plasma, alternativt m/kg kroppsvikt 1 enhet trombocytkoncentrat 2-4 g fibrinogen, alternativt 1 g/ beräknad plasmavolym ranexamsyra 2 g (20 mg/kg) i.v. 18

19 iktmärken lodtryck: dekvat för cerebral perfusion b >90 g/ >100 x 10 9 / vid stort trauma eller hjärnblödning och 50 x 10 9 / efter uppnådd hemostas ibrinogen >2,0-2,5 g/ () <1,5 ormalisering pprepad provtagning är viktig (2-4 timmars intervall). ppföljning ortsätt med transfusionspaket från blodcentral, erytrocyt-, plasma- och trombocyttransfusion i proportion 4:4:1 efter behov. pprepa koagulationsstatus och lägg till fibrinogenkoncentrat i syfte att hålla en fibrinogenkoncentration >2,0-2,5 g/ tills blödningen är under kontroll. ranexamsyra (yklokapron ) 2 g som bolus ev efterföljt av intravenös infusion motsvarande mg per timme under 3-5 timmar för att minska ökad eller ogynnsam fibrinolys. örbehandling med tranexamsyra har visat sig vara blödningsbesparande vid vissa former av elektiv ortoped- och allmänkirurgi. ågra egentliga kontraindikationer finns inte och medlet har inga allvarliga biverkningar annat än att det avrådes vid pågående blödning i urinvägar med risk för koagelbildning, vid aktiv trombembolisk sjukdom och vid mikrotrombotiskt syndrom. educerad dygnsdos vid nedsatt njurfunktion. ra ekombinant faktor a användning utanför godkänd indikation bservera att effekten av ovoeven är sämre vid endera <50 x 10 9 /, fibrinogen <1 g/ och p <7,2. m blödningen inte minskar i intensitet av ovanstående åtgärder kan hemostatisk behandling prövas med ra (utanför godkänd indikation) cirka 0,1 mg/kg kroppsvikt (avrundas till lämplig förpackningsstorlek) som intravenös injektion under 2-3 minuter. Ännu finns ingen kontrollerad studie vid obstetrisk blödning. et finns ett flertal fallserier och registerstudier där ra haft en hemostatisk effekt, men specifik indikation, doseringsstrategi och komplikationer är inte klarlagda. 19

20 id långdragen blödning och dålig hemostas trots ovanstående åtgärder ontakta koagulationsjour för diskussion angående tillförsel av faktorkoncentrat innehållande von Willebrandfaktor och faktor, faktor -koncentrat eller annan åtgärd. rombosprofylax ågmolekylärt heparin övervägs när adekvat hemostas föreligger. educerad dos vid nedsatt njurfunktion och vid trombocytopeni. normalfallet påbörjas profylax när b varit stabilt i timmar. ena cava filter avrådes från som primär trombosprofylax. id allvarlig blödning hos gravt trombocytopen patient med känd immunologisk trombocytopeni () 1g/kg i.v. dag 1 och 2 etylprednisolon 1 g i.v. dag 1 till 3 rombocyttransfusion 1-2 enheter beroende på trombocytinnehåll var 4-6 timme yklokapron 10 mg/kg i.v. var 8 timme (alternativt peroralt 25 mg/kg) e även vårdprogram rimär immunologisk trombocytopeni () hos vuxna - ationella rekommendationer för utredning och behandling på vensk örening för ematologi:s hemsida: 20

21 Ä Ä n allvarlig blödning innebär betydligt högre risk för allvarlig komplikation och mortalitet oavsett på vilken indikation antitrombotisk behandling givits (5). llvarlig, eller potentiellt allvarlig, blödning ges därvid, i så gott som samtliga fall, företräde framför fortsatt antitrombotisk behandling tills blödning är under kontroll. amtidigt som koagulationsrubbningen reverseras fullständigt, vidtages försök att med kirurgiska, endovaskulära eller endoskopiska åtgärder för att få blödningsstopp (det finns vanligen en blödningskälla). Warfarin och andra -medel andläggning vid allvarlig blödning: Warfarin och eventuella andra -läkemedel (introma, arcumar licenspreparat) reverseras vid allvarlig blödning med: - ntravenös injektion av 10 mg vitamin 1 (onakion ) och samtidigt - rotrombinkomplexkoncentrat (onfidex eller cplex ) ikt () 1,5-2 () 2-3 () >3 e ytterligare om otillräcklig effekt > osering rotrombinkomplexkoncentratenheter ontrollera () (tillgång på patientnära analysinstrument underlättar handläggning) ca 10 min efter infusion och sedan ytterligare ett par timmar senare. ålvärde i båda fallen () 1,5. omplettera med ytterligare efter behov. onakiondosen kan också upprepas vid behov efter timmar. 21

22 eparin (ofraktionerat) eparin givet i.v. har kort halveringstid (3-4 timmar med stor individuell variation) och behöver vanligen inte reverseras. 50 mg protamin neutraliserar heparin. förkortas av protamin så länge det finns heparin att neutralisera. id överdos av protamin förlängs (och (activated clotting time)). nvänd inte större doser än mg åt gången (se protaminsulfat under Övriga hemostatiska läkemedel). ave samtidig fiskallergi. lågmolekylära hepariner lexane, ragmin, nnohep allmänna riktlinjer för rekommenderas att reducera behandlings- och profylaxdoser med 50% och ge den en gång per dygn vid nedsatt njurfunktion och vid trombocytopeni. reatinin-clearance/stimerat rombocytantal ulldos oavsett behandlings- 50 m/min >50 x 10 9 / eller profylaxdos osreduktion 50% m/min x 10 9 / ndvik <30 m/min <20 x 10 9 / Åtgärd vid allvarlig blödning: rotamin 50 mg som neutraliserar 50-75% av den del av läkemedlet som finns i cirkulationen kan ges vid allvarlig blödning om senaste dos givits de senaste 4 timmarna. etta gäller också då av misstag givits i 50% för hög dos och patienten blöder. tterligare protamin bör inte ges utan samråd med koagulationsjour. bservera att såväl överdos av som överdos av protamin förlänger. elektiva faktor a hämmare rixtra (fondaparinux). pecifik antidot saknas. alveringstid vid normal njurfunktion är timmar och ca 20 timmar hos patienter >75 år. id nedsatt njurfunktion kan halveringstiden bli betydligt längre och överstiga 30 timmar vilket innebär att läkemedelseffekten kan kvarstå 4-6 dygn. jurfunktion/ålder alveringstid (tim) % läkemedel som finns kvar/tim ormal/ 75 år ormal >75 år > reatinin-clearance/ >30 >90 stimerat <50 m/min 22

23 ätmetod: nti-faktor a aktivitet. Åtgärd vid allvarlig blödning (kliniska studier saknas): ovoeven μg/kg, vid hjärnblödning eiba (factor eight inhibitor bypassing activity) (om tillgängligt) kan vara ett alternativ i dos /kg vid allvarlig blödning arelto (rivaroxaban). elektiv, reversibel, peroral faktor a hämmare. ½ är 5-9 timmar. eroende av njurfunktion. äkemedelseffekten kan finnas kvar ca 2 dygn. ätmetod:, (). Åtgärd vid allvarlig blödning om är förlängd (specifik antidot saknas): ovoeven μg/kg, vid hjärnblödning rombinhämmare radaxa (dabigatran). pecifik antidot saknas. elektiv, reversibel, oral trombinhämmare. rodrug med låg peroral tillgänglighet (6-8%). ½ ca 15 timmar och beroende av njurfunktion. äkemedelseffekt kan finnas kvar 2-3 dygn. ätmetod: -förlängning talar för kvarvarande läkemedelseffekt. () blir också förhöjt vid hög pradaxakoncentration i blodet. radaxa kan påverka mätmetoden för fibrinogen som då visar felaktigt för lågt värde. okalt laboratorium skall kunna upplysa om man har en trombinhämmarkänslig fibrinogenmetod. etta gäller också antitrombinmetoden och andra koagulationstest. eversering vid allvarlig blödning och förlängt (± () (liniska studier saknas)): rotrombinkomplexkoncentrat (onfidex /cplex ) ovoeven μg/kg vid hjärnblödning ovastan (argatroban). pecifik antidot saknas. elektiv, reversibel, intravenös trombinhämmare. ½ ca 52±16 min beroende av njurfunktion. äkemedelseffekt kan finnas kvar i ca 5 timmar. Åtgärd vid allvarlig blödning (kliniska studier saknas): ovoeven μg/kg vid hjärnblödning ngiox (bivalirudin). pecifik antidot saknas. elektiv, reversibel, intravenös trombinhämmare. ½ 25±12 min beroende av leverfunktion och till en mindre del av njurfunktion. äkemedelseffekt kan finnas kvar i ca 3 timmar. 23

24 Åtgärd vid allvarlig blödning (kliniska studier saknas): ovoeven μg/kg vid hjärnblödning rombocytfunktionshämmare yklooxygenashämmare (ox) a (acetylsalicylsyra) ½ 20 min. äkemedel finns kvar 3 timmar. rreversibel hämning av ox 1, kvarstår trombocytens livstid. j dosberoende effekt på trombocytfunktionen. re dygn efter tablettintag finns nyproducerade trombocyter för acceptabel hemostas. n (nonsteroid antiinflammatory drugs). eversibel ox 1 och 2 hämning beroende av läkemedlets koncentration. linisk blödningsbenägenhet mindre uttalad än för och -receptorhämmare. elektiva ox 2 hämmare påverkar inte trombocytfunktionen och berörs inte här. med halveringstid 1-15 timmar. äkemedel finns kvar 1-3 dygn med halveringstid 4-5 dygn. äkemedel finns kvar över 5 dygn ehandling vid blödning, och octostim (desmopressin/) i.v. eller s.c. 0,3 μg/kg som ges efter ev. trombocyttransfusion. ämre effekt av ctostim när det finns aktivt läkemedel kvar i blodet. osfodiesterashämmare ersantin (dipyridamol) hämmar adenosinupptag i blodceller och behöver inte reverseras. edför inte ökad blödningsbenägenhet. letal (cilostazol) selektiv fosfodiesteras (3)-hämmare ½ timmar. äkemedel finns kvar 2½ dygn. ntidot saknas. osberoende effekter: kärldilatation, hämmad trombocytaggregation. åttlig blödningsriskökning. otentierar andra trombocythämmare. ehandling vid blödning: klart. ctostim i.v. eller s.c. 0,3 μg/kg kan prövas. es efter ev. trombocyttransfusion. ämre effekt av ctostim när det finns aktivt läkemedel kvar i blodet. -receptorhämmare (212) (irreversibla = kvarstår trombocytens livstid) lopidogrel, lavix (clopidogrel). ½ timmar (aktiv metabolit). äkemedel finns kvar 2½ dygn. ntidot saknas. 5 dygn efter sista tablettdosen kan tillräckligt antal trombocyter ha nyproducerats för hemostas. 24

25 fient (prasugrel). ½ timmar (aktiv metabolit). äkemedel finns kvar 3 dygn. ntidot saknas. 5-6 dygn efter sista tablettdosen kan tillräckligt antal trombocyter ha nyproducerats för hemostas. iklid (tiklopedin). ½ timmar. äkemedel finns kvar 7 dygn. ntidot saknas. 10 dygn efter sista tablettdosen kan eventuellt tillräckligt antal trombocyter ha nyproducerats för hemostas. ehandling vid blödning irreversibla -receptorhämmare lödning under pågående behandling ofta svårbehandlad. rombocyttransfusion: ämre effekt om aktivt läkemedel finns i cirkulationen. oseringsförslag: 3-4 enheter om pågående behandling eller uppehåll högst 3 dygn. osen kan behöva upprepas. 2-3 enheter om uppehåll 3-5 dygn. Återhållsamhet med trombocyttransfusion om över 5 dygns uppehåll med clopidogrel eller prasugrel. octostim i.v. eller s.c. 0,3 μg/kg som ges efter ev. trombocyttransfusion. ämre effekt av ctostim när det finns aktivt läkemedel kvar i blodet. -receptorhämmare (212) (reversibla, koncentrationsberoende effekt) rilinta (ticagrelor). ½ 8 timmar. äkemedel kvar 2 dygn. eversibel, receptorhämning. ntidot saknas. odkännande förväntas ehandling vid blödning reversibla -receptorhämmare rombocyttransfusion. ämre effekt om aktivt läkemedel finns i cirkulationen. oseringsförslag: 3-4 enheter om pågående behandling eller uppehåll högst 2 dygn. osen kan behöva upprepas. 2-3 enheter om läkemedelsuppehåll minst 3 dygn. octostim i.v. eller s.c. 0,3 μg/kg som kan ges efter ev. trombocyttransfusion. ämre effekt av ctostim när det finns aktivt läkemedel kvar i blodet. ätmetoder för värdering av trombocytfunktion names och status ger information om patientens medicinering medför ökad blödningsbenägenhet eller inte. lödningstidsbestämning ger inte tillförlitlig information. et finns ingen validerad mätmetod för bedömning av blödningsrisk och blödningsbenägenhet p g a störd trombocytfunktion. 25

26 ommentarer () 1 - Ö n traumatisk koagulopati är komplex till sin natur och skiljer sig från koagulationsrubbningar vid massiv blödning i andra sammanhang. edan i traumaögonblicket initieras en rad ogynnsamma och energikrävande försvarsmekanismer i kroppen, ofullständigt kartlagda, med massiv aktivering av enzym-, komplement- och hormonsystem inklusive koagulations- och hemostassystemet och trombocythämning, vilket redan tidigt prognostiserar utfallet (1-6). törre trauma med omfattande vävnadsskador i kombination med blödning och chock, 2-3% av alla traumafall, resulterar, som ett led i en inflammatorisk process, redan momentant, i koagulationsrubbning och stegrat () och. ombination av större trauma och chock leder till en aktivering och dysfunktion av anti- och prokoagulativa faktorer i det kapillära (och övriga) kärlendotelet (sammanlagd yta ca m 2 ) som vi inte kan överblicka. oagulopatin och tillgängligheten av funktionella koagulationsfaktorer och trombocyter förvärras av vävnadshypoperfusion och endotelskada med konsumtion och proteolys av trombocyter och koagulationsfaktorer som följd. cidos påverkar koagulationen (7-8). liniskt är det svårt att särskilja effekterna av acidos i sig och effekterna av chock och vävnadshypoperfusion. oagelstruktur mätt med tromboelastografi (/) påverkas men inte själva koagulationsaktiveringen så mycket. etta överensstämmer med in vitro-studier där det bara ses en förlängning av /() med 20% först vid p 7,2 och neråt. avsett den exakta betydelsen av acidos på koagulationen verkar den inte vara reversibel med enkel korrigering av acidosen. ypotermi (8), syntetiska kolloida infusionslösningar (9-12) och i förekommande fall en hög alkoholkoncentration bidrar till en ökad fibrinolysaktivitet, dysfunktionella trombocyter och koagulationsfaktorer. en nyligen utgiven europeisk guideline ges direktiv för omhändertagande av blödning efter större trauma (13). nitial behandling med kristalloida infusionslösningar och inträde av vätska från de extravasala rummen accentuerar utspädning av koagulationsproteiner. assiv transfusion med blodprodukter innehållande citrat kan leda till negativa effekter genom minskad tillgänglighet för joniserat kalcium, vilket är en nödvändig kofaktor för alla steg i koagulationsprocessen (9). etta förvärras vid nedsatt leverfunktion. 26

27 ntensiviteten i koagulationsrubbningen och blödningen, speciellt intracerebralt, är svår att förutsäga och varierar beroende av trauma, förekomst av chock, individuella faktorer, pågående medicinering och det initiala omhändertagandet. tmärks av tspädning, konsumtion och proteolys av trombocyter och koagulationsfaktorer ktivering av koagulations- och fibrinolysfaktorer och trombocyter genom vävnads- och endotelskada och humorala faktorer idragande faktorer ndertransfusion med plasma och trombocyter i förhållande till volymersättning med kristalloider/kollodier ypotermi cidos ågt ypokalcemi sykisk och traumatisk stress rauma nflammation ther iseases edications enetics emorrhage esuscitation ilution ypothermia avenport, et al 2009 (9). cidemia ypothermia o hock ibrinolysis actor onsumption Även om kontrollerade studier saknas talar erfarenheter från flera traumacenter nu för att tidig behandling med plasma och trombocyter i kombination med erytrocyter i syfte att upprätthålla en normal nivå av koagulationsfaktorer och trombocyter minskar mortaliteten. id stora traumatiska blödningar bör en nära kontakt med blodcentral för att tillföra erytrocyter, plasma, trombocyter och fibrinogen i ett i förväg bestämt förhållande startas utan att invänta svar på traditionella screeningprov för koagulation (14-30). cke traumatisk större blödning n massiv blödning, under kontrollerade former, utan föregående trauma och utan chock, t ex gastrointestinal blödning eller blödning i samband med större kirurgi leder sällan till en betydande konsumtion av koagulationsfaktorer, trombocyter och aktivering av andra enzymsystem i kroppen. en är mer beroende 27

28 av en successiv utspädning, hypotermi, p, joniserat kalcium,, blodtryck (31), direkt inverkan på fibrinpolymerisering och trombocytfunktion av kolloider, individuella faktorer, pågående medicinering och den fibrinolysaktivering som kan inträffa vid en långtidsoperation. örväntade förändringar under pågående blödning som ersätts med enbart kristalloider och kolloider / 1,5x lodersättningsmedel ristalloid/olloid rc 100x10 9 rc 50x10 9 ibr 1 g/ >1,5x >1,8x rc 0 0,5 1,0 1,5 2,0 rsatt lodvolym odifierat från pahn r naest 2005, 95:(2), ibrinogenkoncentrationen sjunker successivt ner mot 1,0 g/ redan efter infusion motsvarande 1,5 blodvolym sjunker successivt till 20-25%, () och stiger successivt till mer än 1,5 gånger utsprungsvärdet och trombocytantalet sjunker till ner mot 80 x 10 9 / efter infusion motsvarande 1,5-2 blodvolym ör att i görligaste mån undvika blödning beroende av bristfällig hemostas rekommenderas att: ta tidig kontakt med blodcentral och påbörja transfusion med plasma och erytrocyter i förhållande 1:1 och en trombocytenhet för var fjärde enhet blod och plasma vid pågående blödning motsvarande mer än 1-1,5 blodvolym antingen avvakta laboratoriesvar eller direkt tillföra 2-4 gram fibrinogen vid blödning >1 blodvolym överväga tranexamsyra och i vissa fall, med känd trombocythämning, ctostim 28

29 llmänna rekommendationer är att hålla trombocytantalet över 75 x 10 9 / så länge det är en aktiv blödning, att syfta till ett trombocytantal över 100 x 10 9 / i samband med större trauma och vid hjärnblödning, att syfta till en fibrinogenhalt högre än 2 g/ och att hålla () under 1,5. oagulationsfaktor, som behövs för ett stabilt fibrinnätverk, har betydelse vid vissa former av allvarlig blödning peroperativt och efter trauma (32-33). etydelsen av faktor blir än mer märkbar vid låg fibrinogenkoncentration, trombocytfunktionsdefekt och lågt trombocytantal. id låga värden (30-50% av det normala) blir fibrinet mer luckert och instabilt. Ännu saknas tillgängliga snabbtest för bestämning och allmänna rekommendationer. aktor -brist ger inte utslag i, () eller i fibrinogenkoncentration. ranexamsyra ger mortalitetsreduktion vid större trauma med allvarlig blödning (34-35). 29

30 2 Ö ör att klara blödningen vid en normal förlossning har under graviditeten blodoch plasmavolymen ökat med 40-50% (1-1,5 ). rytrocytmängden ökar med ca 20%, vilket resulterar i en fysiologisk anemi. n gravid kvinna kan förlora upp till m blod utan cirkulatorisk påverkan. emostasen förändras så att det finns mer substrat för fibrinbildning och en dämpad fibrinolys. e flesta koagulationsfaktorer ökar och endast faktor och minskar under graviditet. rombocytfunktionen är i stort oförändrad. ntitrombin och protein är vanligtvis oförändrade, men protein minskar med omkring 50%. id de flesta stora blödningar i samband med graviditet och förlossning förekommer en ökad fibrinolys. etta beror delvis på att uterus är rik på vävnadsaktivator (t-), som frisätts vid uterusmassage. amtidigt minskar halten av plasminogenaktivatorhämmarna (-1 och -2) snabbt postpartum. slutet på graviditeten är blodflödet till livmodern och placenta optimerat och motsvarar m/min. lödningen postpartum är vanligtvis arteriell och blir snabbt stor utan normal uteruskontraktion och hemostas. å 5 minuter kan frånvaro av normal uteruskontraktilitet medföra en blodförlust på cirka 3,5. ormal blödning vid vaginal förlossning är 600 m och vid kejsarsnitt m. rsaker till stora postpartumblödningar (4 att minnas) onus rauma issue rombin omplikation % toni lacentaavlossning örlossningsskador ematom terusruptur terusinversion lacenta retention lacenta praevia lacenta accreta lacentaavlossning oagulationsrubbning lacentaavlossning edömning av blödning och hemostas et är av yttersta vikt att tidigt upptäcka en patologisk blödning vid förlossning eftersom den gravida kvinnan tål en större blödning innan patientens blodtryck sjunker och hon befinner sig i chock. et är ofta svårt att hinna i fatt med transfusioner när kvinnan redan är i prechock-chocktillstånd. atienten blir då lätt nedkyld och acidotisk, vilket ytterligare försämrar blodkoagulationen (36-39)

31 id stor blödning kontrolleras koagulationsförmågan med bedside-teknik, t ex tromboelastografi om metoden finns tillgänglig och man behärskar den. ibrinogennivån bör bestämmas tidigt i förloppet. n studie har visat att fibrinogennivån tidigt kan prediktera risken för stor blödning. m inte denna möjlighet finns så gör en visuell bedömning av blödningen; finns någon koagulationsförmåga i blodet? id kraftig fibrinolys eller allvarlig brist på koagulationsfaktorer, inklusive fibrinogen, kan blodet vara helt utan koagulationförmåga. etta ses inte sällan vid allvarlig blödning vid ex placentaavlossning. bservera dock att kvalitén på koaglet inte kan bedömas genom okular bedömning. oagler kan ses vid måttlig brist på koagulationsfaktorer. essa koagler löses upp lättare och kan orsaka sena blödningar. rovtagning lodgruppering och förenlighetsprövning. akuta fall får erytrocyter transfunderas utan godkänd förenlighetsprövning, enligt beslut av behandlande läkare, (), b,, fibrinogen, blodgas (b, p, a ++ ) lektrolyter, -glukos, kreatinin oagulationstest med patientnära analysinstrument enligt lokal rutin roppstemperatur >36,5º v. antitrombin () rovtagningen upprepas med 2-4 timmars intervall. ehandling id obstetrisk blödning är uteruskontraktion den absolut viktigaste faktorn för att minska blödning. m detta inte går att åstadkomma med farmakologisk behandling är det viktigt med snabba kirurgiska radiologiska ingrepp. n patient som blöder ska tidigt ha minst två grova infarter. edan är det bra om patienten förses med artärnål för övervakning och provtagning. etta får dock inte försena annan behandling av hypovolemi eller identifikation av blödningsorsak. imanuell kompression av uterus/aortakompression minskar cirkulationen till uterus och lilla bäckenet efter förlossningen och minskar blodförlusterna vid stora okontrollerbara blödningar. armakologisk uteruskontraherande behandling vid atonisk blödning reparaten ges i nedanstående ordning. n kort observationstid av erhållen effekt efter varje dos innan nästa preparat administreras. tarta alltid med yntocinon och ethergin eftersom studier har visat att prostaglandinpreparat inte har bättre effekt på atonisk blödning än konventionella preparat. 31

32 fter uttalad värksvaghet där patienten erhållit stora doser oxytocin före partus kan uterus vara refraktär mot oxytocin och i dessa fall kan ethergin vara att föredra primärt. yntocinon 5 långsamt intravenöst (under 60 sekunder). ontraindikation: hjärtsjukdom. yntocinon infusion /500 m isoton koksalt, initialt 120 m/tim. ontraindikation: hjärtsjukdom. ethergin 0,2 mg (1 m) ges intramuskulärt eller långsamt intravenöst under 1 minut och kan ges 4 gånger. ontraindikation: preeklampsi, hypertoni, obliterativ kärlsjukdom, allergi mot ergotaminpreparat. rostinfenem 0,25 mg ges intramuskulärt, kan upprepas 8 gånger med 15 minuters intervall och kan ges samtidigt som oxytocininfusion pågår. ontraindikation: astma. ytotec tablett 600 mg (3 tabletter à 200 mg) rektalt. an upprepas efter 2 tim. ontraindikation: allergi mot misoprostol. irurgisk behandling ontrollera placenta och explorera uterus, kontrollera cervix och vagina i narkos. allongtamponad fter farmakologisk behandling och explorering av uterus är ballongtamponad förstahandsalternativet. dagsläget är akris ballong (ook edical) den mest använda och den enda som är designad för kontroll av postpartum blödningar. allongen fylls med kroppsvarm isoton al-lösning och klampas. ventuellt kan det bli nödvändigt att packa vagina med kompresser/tamponad om cervix är kraftigt dilaterad för att förhindra att ballongen glider ut. allongen behålls vanligen 8-12 timmar dock max 24 tim. skall alltid finnas vid ballongtamponad. ompressionssutur enligt -ynch id misslyckad ballongtamponering laparotomeras patienten snabbt och aortakompression utförs under förberedelser och så snart laparatomin utförd. id atoni komprimeras uterus med -ynch-suterer eller liknande. Öppen/endovaskulär kärlkirurgisk behandling m inte normalisering av blödning genom atonin kan hävas och uterus komprimeras för hemostas övervägs öppen/endovaskulär kärlkirurgisk behandling. ysterektomi måste i undantagsfall tillgripas. iktigt att fatta detta beslut i tid. 32

33 ransfusioner och behandling av hemostasrubbningar yklokapron 2 g långsamt i.v. etta upprepas endast vid kvarstående diffus blödning efter substitution och normalisering av alla andra variabler. n enstaka dos ökar inte risken för trombos och organpåverkan vid om kraftig fibrinolys förkommer vid stora blödningar. id kontroll av blödning skall yklokapron inte upprepas utan fibrinolysen som då föreligger är funktionell för att minska risk för multipel organsvikt. lödning substitueras med erytrocyter/plasma/trombocytkoncentrat i förhållandet 4:4:1. ibrinogenkoncentrat 4 g ges om indikation på lågt fibrinogen eller fibrinogen <2-2,5 g/ föreligger. et går inte att med plasma höja fibrinogennivån vid dessa värden utan risk för övervätskning.! lla komponenter ges samtidigt för att erhålla god effekt. ehandlingen följs om möjligt med respektive bedside-metodik på aktuell klinik. a-tillförs efter kontroll av temperatur, p och fritt (joniserat) a. ovoeven övervägs om ovan nämnda åtgärder inte har resulterat i minskad blödning. ovoeven ges 0,1 mg/kg kroppsvikt i.v. som bolusdos på 2-3 minuter. m då ingen effekt inte lönt att upprepa. ör att optimera effekten av ovoeven : ftersträva: b >90 g/ >100 x 10 9 / vid stort trauma eller hjärnblödning och 50 x 10 9 / efter uppnådd hemostas ibrinogen >2,0-2,5 g/ () <1,5 ormalisering Övrig farmakologisk behandling ntitrombinkoncentrat övervägs om antitrombinaktiviteten är <0,5 k/. id substitution med koagulationsfaktorkoncentrat inklusive fibrinogen blir risken för och organdysfunktion samt venös tromboembolism ökad vid dessa -nivåer. et är svårt att normalisera med plasma utan risk för övervätskning vid dessa låga nivåer. 33

34 ctostim ges vid blödning hos en del blödningssjuka patienter såsom von Willebrands sjukdom och trombocytopatier. essa har ofta då blödningsriskkort inför förlossningen. ctostim kan ha effekt på trombocytfunktionen vid uremi (39a), levercirrhos eller läkemedelsinducerad trombocytopati, ex och. ör dosering se. bservera att detta läkemedel har antidiuretisk effekt och risk finns för vattenintoxikation och hjärnödem. rombosprofylax å blödningen är under kontroll är det viktigt att trombosprofylax med lågmolekylärt heparin insätts så snart som möjligt. rombosprofylax inleds med låg dos lågmolekylärt heparin, ex dalteparin (ragmin ) enheter x 1-2, tinzaparain (nnohep ) x 1-2 eller enoxaparin (lexane ) 20 mg x 1-2 efter 6-12 h observationstid med stabilt b och normalisering av hemostasen (40-41). ull dos efter stabil dygn. 34

35 3 Ö ntroduktion en främsta orsaken till blödning hos barn är sekundärt till operativa ingrepp. å de flesta större och medel stora sjukhus i verige utförs idag tonsillektomier och sammanlagt utförs ca sådana ingrepp på barn varje år. v dessa kommer ca 5% att blöda postoperativt, med andra ord kommer 500 barn som tonsillektomeras att drabbas av blödningskomplikationer till tonsillektomi. ur stor andel av dessa som drabbas av massiv blödning går inte att utläsa ur statistiken (42-43). ehandling av barn med stora blödningar ställer en del krav på personalens kunskap av barnets koagulationssystem och en medvetenhet om de fallgropar som existerar vid diagnostiserande av och behandling av dessa. enna text försöker att belysa detta utifrån barnet med massiv blödning och gör inget anspråk på att klargöra behandlingsstrategier hos barn med medfödda koagulationsrubbningar (44-45). oagulationssystemets utveckling arn som blöder skiljer sig en del från den vuxna patienten. nom den pediatriska sjukvården betonas användningen av kapillär återfyllnad och besiktning av hudkostym samt allmän tonus för att på så sätt bedöma om en adekvat cirkulation föreligger. Även barnets puls är avgörande i bedömningen av hur allvarlig blödning är, men pulsen speglar hos barn även syresättningen där bradykardi uppträder tidigt vid nedsatt ventilation. e normalvärden som publicerades i slutet av 1980-talet används idag av många laboratorier som referensvärden när de ger ut svar till beställaren. et finns dock en farlig fallgrop med detta, nämligen att de värden som de kom fram till då utfördes till stor del med andra reagens och analystekniker jämfört med de vi använder idag. enerellt kan man dock säga att referensvärdena för, fibrinogen och antitrombin alltjämt stämmer med de värden som publicerades för 20 år sedan. är det gäller de övriga värdena är dessa beroende på reagens och analysteknik även om trenden och förhållandena är desamma genom olika åldrar oberoende av teknik (46). et är viktigt att komma ihåg att det inte finns någon evidens för att barn skulle vara mer lättblödande än vuxna eller för den delen ha en större benägenhet till tromboser. narare kan man notera att barn inte får hematom lika lätt som vuxna och att det hos barn med stora blödningar inte leder till minskad koagulation när de förlorar trombocyter och koagulationsfaktorer utan att de snarare blir mer trombosbenägna (46-47). ed andra ord kan man argumentera för att koagulationssystemet hos barn är mer idealt då det är mer inriktat på att skydda barnet från stimuli som kan orsaka blödning eller trombos och att det med åldrandet sker en försämring av koagulationssystemet. 35