a t i o n Info r Läkemedelsverkets hemsida Allergisk rinit Nya läkemedel Varning för okända kinesiska örtpreparat

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "a t i o n Info r Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se Allergisk rinit Nya läkemedel Varning för okända kinesiska örtpreparat"

Transkript

1 Info r a t i o n F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T ÅRGÅNG 14 NR Allergisk rinit Prevalensen av allergisk rinit ökar såväl i världen som i Norden. Rinit är idag den vanligaste allergiska sjukdomen, med stora hälsoekonomiska kostnader som följd. I april 2002 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med den norska läkemedelsmyndigheten Statens legemiddelsverk ett expertmöte för att utarbeta rekommendationer för behandling av allergisk rinit. Läs hela rekommendationen på sidan 8. Varning för okända kinesiska örtpreparat I Nya Zeeland har ett stort antal kinesiska örtpreparat dragits tillbaka från marknaden, efter att preparaten konstaterats innehålla tillsatser av läkemedel eller giftiga ämnen. Läs mer på sidan 3. Leverpåverkan av kapslar med grönt te Med anledning av de allvarliga biverkningar som kan uppträda avråder Läkemedelsverket från användning av kinin utöver godkända indikationer. Läkemedelsmyndigheterna i Frankrike och Spanien rapporterar om flera fall av leverpåverkan efter intag av kapslar innehållande extrakt av grönt te. Läs mer på sidan 73. Nya läkemedel Crestor (rosuvastatin) har godkänts för behandling av primär hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi, som tillägg när icke-farmakologisk behandling ej har givit tillräcklig effekt. Preparatet är även godkänt vid homozygot familjär hyperkolesterolemi. Läs läkemedelsmonografin på sidan 76. Nya indikationer för Mifegyne Mifegyne (mifepriston) har nu fått samma indikationer som i övriga europeiska länder. Läs om de nya indikationerna på sidan 3. Biverkningsnytt Kinin orsakade trombocytopeni med dödlig utgång Trombocytopeni är en känd biverkan av kinin. En fallbeskrivning från regionala biverkningsenheten i Lund över ett fall där denna biverkan fick dödlig utgång finns att läsa på sidan 72. Läs om allergisk rinit. Läkemedelsverkets hemsida

2 Innehåll Observanda Varning för användning av okända kinesiska örtpreparat Mifegyne har nu samma indikationer i Sverige som i övriga Europa Provförpackning blir startförpackning och startförpackning blir upptrappningsförpackning 7 Läkemedelsboken 2003/ Behandling av allergisk rinit Rekommendationer Bakgrundsdokumentation Immunologisk bakgrunn for allergisk rhinitt.. 16 Allergisk rinit epidemiologi In vitro (og in vivo) diagnostikk av allergi i forhold til allergisk rhinitt Objektiva mätningar av näspassagen och provokationstester vad är det och vad ger de för resultat Differensialdiagnoser til allegisk rhinitt Profylax av allergisk rinit Glukokortikoider lokale og systemiske Behandling av allergisk rinit med antihistamin 46 Behandling av allergisk rinit med slemhinneavsvällande medel och kromoglikater Spesifikk immunterapi Framtida behandlingsalternativ Sammenheng mellom sykdom i øvre og nedre luftveier Hälsoekonomiska aspekter på allergisk rinit.. 69 Allergisk rinit och Quality of Life Biverkningsnytt Trombocytopeni med dödlig utgång orsakad av kinin Leverpåverkan av kapslar innehållande grönt te 73 Risperdal ökad förekomst av cerebrovaskulära händelser (CVA) i demensstudier Läkemedelsmonografi Avodart/Avolve/Zytefort/Duagen (dutasterid) 75 Crestor (rosuvastatin) Daivobet (calcipotriol + betametasondipropionat) Helicobacter Test INFAI Perfalgan (paracetamol) Seroquel (quetiapin) Veterinärläkemedelsmonografi Baycox vet Översikt över läkemedelsmonografier 87 Biverkningsblanketter Biverkningsblankett Vad ska rapporteras? Biverkningsblankett för djur Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax: Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Brigita Jansson Delslind, Christina Brandt, Björn Beermann och Malika Hadrati Ytterligare exemplar kan rekvireras från Enheten för läkemedelsinformation och läkemedel i användning ISSN Elanders Gotab 42578, Stockholm Information från Läkemedelsverket 3:2003

3 Varning för användning av okända kinesiska örtpreparat Hälsovårdsministeriet i Nya Zeeland har beordrat tillbakadragande från marknaden av ett stort antal kinesiska örtpreparat. Skälet till detta är att man funnit att preparaten innehåller tillsatser av läkemedel eller giftiga substanser. Preparaten är inte godkända som naturläkemedel i Sverige men det är okänt om de aktuella preparaten säljs här under annan beteckning. Läkemedelsverket vill ändå informera om problemet eftersom dessa preparat och andra liknande produkter kan dyka upp på den svenska marknaden. De aktuella preparaten och respektive tillsats framgår nedan. Tillsatserna av läkemedel skulle delvis kunna förklara varför en del patienter upplever god effekt av denna typ av produkter. I Sverige ledde oväntat god effekt av en hudkräm som såldes via postorder för några år sedan till att man avslöjade att den innehöll starka glukokortikoider. Preparat Tillsats Kommentar Guan Xin Su He Long Dan Xie Gan Wan Zhiyuan Xinqinkeli aristolochic acid Substansen kan medföra svår njurskada och cancer i urinvägarna Wei Ge Wang sildenafil Samma substans som i Viagra Sang Ju Gan Mao Pian diklofenak och klorfeniramin Ett NSAID och ett antihistamin Yen Qiao Jie Du Oian diklofenak, klorfeniramin och paracetamol Ett NSAID, ett antihistamin och ett analgetikum Niu Huang Jie Du Pian arsenik Ett välkänt gift Xiaoke Wan glibenklamid Ett diabetesmedel Shuen Feng ketokonazol Ett svampmedel Dezgong efedrin En vasokonstriktor Mifegyne har nu samma indikationer i Sverige som i övriga Europa Mifegyne (mifepriston, tablett 200 mg; Exelgyn AB), som varit registrerat sedan 1992 i Sverige, har nu fått nya indikationer, vilka överensstämmer med indikationerna i övriga EU, där preparatet godkänts i tio länder genom ömsesidigt godkännande med Frankrike som referensland. De nya indikationerna är: 1. Medicinskt avbrytande av intrauterin graviditet i första trimestern, tillsammans med en prostaglandinanalog upp till 63 dagars amenorré. (Nytt är att man i produktresumén rekommenderar användning av misoprostol 400 mikrogram oralt upp till 49 dagars amenorré). 2. Uppmjukning och dilatation av cervix uteri före kirurgisk abort under den första trimestern (helt ny indikation). Information från Läkemedelsverket 3:2003 3

4 Observanda 3. Förberedelse för prostaglandinanalogers effekt vid avbrytande av graviditeten i andra trimestern. (Nytt är att man inte längre anger specifik prostaglandinanalog). 4. Förlossningsinduktion vid intrauterin fosterdöd till patienter där inte prostaglandin eller oxytocin kan användas (helt ny indikation). Verkningsmekanism Mifepriston är en syntetisk steroid som binder till progesteronreceptorn och därigenom blockerar effekter av progesteron (1). Den tidiga graviditeten är helt beroende av progesteron och blockering av progesteron avbryter graviditetsutvecklingen på endometrienivå. Dessutom ökar mifepriston myometriets känslighet för prostaglandinets kontraktionsinducerande effekt och åstadkommer en mognad av cervix (1). Den förra verkningsmekanismen är avgörande för användningen av mifepriston som abortmedel i tidig graviditet. Den senare verkningsmekanismen gör att preparatet även kan användas för att framkalla uteruskontraktioner i andra och tredje trimestern och för cervixuppmjukning inför kirurgisk abort i första trimestern. Förskrivning Liksom tidigare kan Mifegyne endast förskrivas av läkare på ett allmänt sjukhus eller på en privat klinik, som har Socialstyrelsens tillstånd att utföra aborter, och skall administreras i närvaro av läkare eller annan behörig sjukvårdspersonal (LVFS 1992:4). Klinisk användning 1. Medicinskt avbrytande av intrauterin graviditet i första trimestern, tillsammans med en prostaglandinanalog, upp till 63 dagars amenorré. Rekommenderad dos: 600 mg engångsdos Tidigare rekommenderades endast gemeprost som prostaglandin men man kan nu välja att, vid graviditet med högst 49 dagars amenorré, ge misoprostol, 400 mikrogram oralt. Liksom tidigare kan gemeprost användas upp till 63 dagars amenorré. Användningen av misoprostol vid amenorrétid på högst 49 dagar grundar sig på öppna studier, där cirka kvinnor behandlades med 600 mg Mifegyne, följt timmar senare av 400 mikrogram misoprostol oralt (2 6). Dessutom har flera öppna studier, omfattande cirka kvinnor, gjorts med 200 mg eller 600 mg Mifegyne följt av mikrogram misoprostol, oralt eller vaginalt. I två randomiserade studier har man jämfört effekter av kombinationen Mifegyne och gemeprost med Mifegyne och misoprostol i olika doskombinationer. Alla studier talar för hög och jämförbar effektivitet, oavsett behandlingskombination. När peroralt misoprostol användes som prostaglandin efter Mifegyne för avbrytande av graviditet med högst 49 dagars amenorré, rapporterades fullständig abort i upp till 95,7% av fallen, vilket inte skiljer sig statistiskt från effekten av vaginal applikation av gemeprost, vilket ger abort i upp till 98,7%. Behandling med Mifegyne, följt av vaginalt gemeprost vid amenorré upp till 63 dagar har rapporterats ge fullständig abort i 94,8% av fallen. I de olika prövningarna med Mifegyne följt av olika doser och typer av prostaglandin i graviditet med <63 dagars amenorré, varierade graden av utebliven eller ofullständig abort och behov av skrapning p.g.a. riklig blödning enligt följande: I 0 till 1,5% av fallen fortsatte graviditeten I 1,3 till 4,6% av fallen var aborten ofullständig I 0 till 1,4% av fallen nödvändiggjorde en riklig blödning skrapning. 2. Uppmjukning och dilatation av cervix uteri före kirurgisk abort under den första trimestern. Rekommenderad dos: 200 mg engångsdos givet 48 timmar före kirurgisk abort vid graviditetslängd på högst 84 dagar. Detta är en ny indikation, som baserar sig på ca 15 kliniska studier, där olika doser av Mifegyne har jämförts med placebo eller andra välkända medel/metoder för cervixuppmjukning, t.ex. dilaterande hydrofila stift, oralt misoprostol och vaginalt gemeprost. Förutom olika doser av Mifegyne har även olika tidsintervall från behandling till kirurgiskt avbrytande studerats (7). I olika studier fick 715 patienter Mifegyne, 421 placebo, 45 misoprostol och 17 patienter förbehandlades med ett hydrofilt stift. De flesta kvinnorna i studierna var 0-para och hade en graviditetslängd som överskred 63 dagar, men även patienter som tidigare fött barn och/eller patienter med kortare graviditetslängd inkluderades. Som utfallsmått användes uppmätt cervixmotstånd och tidsåtgång för det kirurgiska ingreppet. Jämfört med placebo hade 200 mg Mifegyne 4 Information från Läkemedelsverket 3:2003

5 Observanda påtaglig effekt på cervixmotståndet, och effekten var relaterad till tidsintervallet från behandling till operation. När intervallet mellan förbehandling och kirurgisk abort var 24 timmar eller kortare sågs ingen skillnad mot placebo. God effekt uppnåddes när intervallet var timmar. Flera studier kunde inte påvisa något klart dos-responsförhållande utom en studie, där man fann en signifikant kortare operationstid hos kvinnor som fått högsta dosen (600 mg) Mifegyne. Jämfört med förbehandling med hydrofilt stift, gemeprost och misoprostol hade 200 mg Mifegyne en likartad, och i en studie en något bättre effekt på cervixmotstånd. Medan kliniska data har visat att förbehandling med Mifegyne underlättar dilatation av cervix, finns inga tillgängliga data som visar att detta leder till färre tidiga eller sena komplikationer vid dilatationsproceduren. 3. Förberedelse för prostaglandinanalogers effekt vid avbrytande av graviditeten i andra trimestern. Rekommenderad dos: 600 mg engångsdos timmar före behandling med prostaglandinanalog. Skillnaden mellan tidigare indikation är att man inte längre anger vilket prostaglandin som kan användas. Indikationen stöder sig på dubbelblinda placebokontrollerade studier, där placebo eller Mifegyne följdes efter timmar av antingen 1 mg gemeprost vaginalt eller 0,5 mg sulprostone i.m. eller extraamniotisk infusion of PGE2. Vidare har man i ett 15-tal studier givit 600 mg Mifegyne eller placebo, följt av olika doser, sorter och administrationsvägar av prostaglandin för abortinduktion vid graviditetslängder mellan 13 och 28 veckor (8). Kliniskt utfallsmått har varit tidsintervallet från första prostaglandindosen till abort och andel kvinnor, som aborterat inom 12 till 24 timmar efter första prostaglandindosen. Sekundärt utfallsmått var antal prostaglandindoser för att uppnå fullständig abort. Oavsett prostaglandindos/sort/administrationsväg blev tidsintervallet till abort signifikant kortare hos patienter som förbehandlats med 600 mg Mifegyne jämfört med placebo och andelen patienter som aborterat inom timmar var signifikant högre i Mifegynegruppen jämfört med placebogruppen. Kvinnor, som förbehandlats med Mifegyne behövde också färre doser av prostaglandin. Mifegyne som förbehandling till andra trimester abort var signifikant effektivare än förbehandling med hydrofila stift eller intracervikal prostaglandin E2 gel. En studie undersökte tidsintervallet mellan 600 mg Mifegyne och första dos prostaglandin och fann ingen skillnad i tid till abort oavsett om intervallet var 24, 36 eller 48 timmars. Studier som jämfört Mifegyne följt av gemeprost med Mifegyne följt av misoprostol i andra trimestern tyder på likartad effekt oavsett vilket prostaglandin som gavs. 4. Förlossningsinduktion vid intrauterin fosterdöd till patienter där inte prostaglandin eller oxytocin kan användas. Rekommenderad dos: 600 mg i två på varandra följande dagar. Detta är en ny indikation som baseras på resultat från 58 patienter i två studier, där patienterna randomiserats till Mifegyne eller placebo. I den ena studien fick patienterna 200 mg Mifegyne x 2 i tre dagar, i den andra 200 mg x 3 i två dagar, d.v.s totaldosen var i båda studierna mg (9,10). Både 0- para och kvinnor, som tidigare fött barn, ingick. Utfallsmått var andel patienter som var förlösta inom 72 timmar från första dosen. Man mätte även förekomst av uteruskontraktioner och cervixutmognad, mätt såsom Bishop score. Båda studierna visade att andelen förlösta inom 72 timmar var signifikant högre (63%) hos dem som fått Mifegyne jämfört med placebo (17%). Förekomsten uteruskontraktioner och graden av cervixutmognad var också högre hos dem som fått Mifegyne. Det finns ingen studie som jämfört effekten av Mifegyne med prostaglandin eller oxytocin, de medel som normalt används för igångsättning av förlossning. Inte heller finns studier där något av dessa medel givits i kombination med Mifegyne. Denna nya indikation är således baserad på ett litet antal fall och få studier. Erfarenhet från användning av Mifegyne för avbrytande av graviditet i första och andra trimestern är dock omfattande och stärker resultaten från studier vid intrauterin fosterdöd, ett tillstånd som bara inträffar vid två till fyra per födda. Till skillnad från oxytocin och sannolikt också prostaglandin, har Mifegyne en mera uttalad uppmjukande effekt på cervix, som teoretiskt borde innebära mindre risk för överstimulering av uterus (och risk för uterusruptur). Detta är dock inte visat i några kliniska studier. Information från Läkemedelsverket 3:2003 5

6 Observanda Biverkningar Det finns ingen jämförande studie mellan den gamla kombinationen (600 mg Mifegyne + 1 mg gemeprost vaginalt) och 600 mg Mifegyne mikrogram misoprostol, och det är därför inte möjligt att bedöma om förekomsten av betydelsefulla bieffekter skiljer sig mellan behandlingarna. Bedömning av biverkningar försvåras dessutom av att de flesta kvinnor upplever varierande grad av typiska graviditetsrelaterade symptom t.ex. illamående och trötthet och att abortprocessen alltid är förenad med smärta, obehag och blödning. Det finns dock ingenting, som talar för att de olika doskombinationerna ger påtagligt olika biverkningsmönster eller någon skillnad i blödningsmängd eller duration av blödning. Vid avbrytande av tidig graviditet rapporteras att blödning i medeltal pågår i 10 till 15 dagar efter aborten. De flesta studier rapporter en viss sänkning av hemoglobinvärdet efter medicinsk abort, oberoende av doskombination. Allvarliga bieffekter De allvarliga bieffekter, som rapporterats från kliniska prövningar i samband med abort i tidig graviditet, var oftast långvarig blödning, som krävde kirurgisk intervention (skrapning av livmodern) och/eller blodtransfusion. Andra sporadiskt förekommande sjukhuskrävande bieffekter var matthet/lågt blodtryck, smärta i underlivet, ovarialcysta och ektopisk graviditet. Totalt rapporterades allvarliga bieffekter hos 54 av kvinnor i en studie (2). I en annan studie rapporterades att 106 av patienter behövde uppsöka sjukhus, varav åtta senare genomgick skrapning för blödning, fyra fick blodtransfusion och 20 patienter behandlades för diagnosen salpingit-endometrit (3). Inga dödsfall har rapporterats när patienter behandlats med 600 mg Mifegyne och 400 mikrogram misoprostol. Teratogenicitet vid fortsatt graviditet Även om Mifegyne är avsett enbart för användning för att avbryta en graviditet kan det inträffa att effekten uteblir eller att patienten ångrar sig efter att ha tagit en dos och graviditeten fortsätter. Dokumentationen av sådana fall är av förklarliga skäl sparsam och rekommendationen är att graviditeten skall avbrytas med annan metod om effekten av Mifegyne uteblir. Sedan 1988 har 145 fall av fortsatt graviditet efter behandling med Mifegyne enbart eller i kombination med ett prostaglandin rapporterats (data från Exelgyn laboratoires, Paris). Exponeringen har skett i första och andra trimestern. Av dessa finns 47 kända födda barn, varav ett barn hade en hjärtmissbildning och två barn föddes med klumpfot och 43 barn var normalutvecklade. Det saknas information om utfallet vid 56 graviditeter och 35 fall har lett till abort eller missfall. I sex av dessa fall konstaterades fosterskador av varierande slag, varav ett fall saknade hand. Det är omöjligt att avgöra om de beskrivna fosterskadorna är relaterade till exponeringen för Mifegyne eller Mifegyne + prostaglandin, men i fallen med klumpfot respektive avsaknad av hand spekulerades i om dessa skador skulle kunna ha uppstått p.g.a. starka kontraktioner i uterus p.g.a. exponeringen. Värdering Mifegyne i kombination med prostaglandin har kommit att bli en betydelsefull metod för graviditetsavbrytande, både vid graviditet i första och andra trimestern. Metoden tillämpades i Sverige 2002 i närmare 45% av samtliga aborter i första trimestern och i andra trimestern har Mifegyne följt av prostaglandin blivit den helt dominerande abortmetoden. De nya behandlingsrekommendationerna innebär i många fall en anpassning till redan uppkommen praxis och en förenkling av det kliniska abortförloppet. Mifegyne som förbehandling av cervix inför kirurgisk abort och för igångsättning av förlossning vid intrauterin fosterdöd innebär en ny farmakologisk princip, där det kliniska värdet förefaller vara jämförbart med det hos andra tillgängliga alternativ. Litteratur (Endast ett mindre urval av studier eller översiktsartiklar, som stöder de nya indikationerna har inkluderats) 1. Baulieu EE. On the mechanism of action of RU486. Ann NY Acad Sci 1991;626: Aubeny E. Efficacy and safety of mifepristone administered in a single dose of 600 mg in combination with misoprostol as an alternative to uterine aspiration for the termination of pregnancies of less than or equal to 63 days of amenorrhea. (Exelgyn laboratoires, Paris, data on file). 3. Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misopristol in the United States. N Engl J Med 1998; 338: Information från Läkemedelsverket 3:2003

7 Observanda 4. Urquart DR, Templeton AA, Shinewi F, Chapman M, Hawkins K, McGarry J et al. The efficacy and tolerance of mifepristone and prostaglandin in termination of pregnancy less than 63 days of amenorrhea; UK multicentre study Final results. Contraception 1997; 55: Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU486) and the orally active prostaglandin misopristol. New Engl J Med 1993;328: Baird DT. Medical abortion in the first trimester (review). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(2): World Health Organisation Task Force on Post- Ovulatory Fertility Regulation. Cervical ripening with mifepristone (RU486) in late first trimester abortion. Contraception 1994; 50: Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester (review). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16(2): Cabrol D, Dubois C, Cronje H, Gonnet JM, Guillot M, Maria B et al. Induction of labor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1990 Aug;163(2): Padayachi T, Moodley J, Norman RJ, Heyns A. Termination of pregnancy with mifepristone after intra-uterine death. Clinical and hormonal effects. S Afr Med J 1989 Jun 3;75(11): Provförpackning blir startförpackning och startförpackning blir upptrappningsförpackning Enligt Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS) 1997:10, ändrad 2002:6, har termen provförpackning utgått och ersatts av startförpackning. Det som tidigare kallades för startförpackning behöver därför ett nytt namn. Denna typ av förpackning kommer att kallas UPPTRAPPNINGSFÖRPACKNING, i samråd med Läkemedelsverket och Socialstyrelsens termgrupp. Termgruppen består bl.a. av representanter från Landstingsförbundet, Apoteket, Läkemedelsförmånsnämnden och Läkemedelsverket. Definitionen på Startförpackning är en förpackning för högst en månads bruk som en patient får för att prova om han eller hon tål läkemedlet (tidigare provförpackning). Definitionen på Upptrappningsförpackning är en förpackning som används vid upptrappning av läkemedelsdoseringen. Termen kommer i allmänhet inte användas på förpackningen utan främst i produktresumén och bipacksedeln. Det finns för närvarande läkemedel med ordet start i preparatnamnet. Numera godkänns inte start i namnet eftersom det bland annat syftar på upptrappningsförpackning enligt den nya terminologin. Tidigare godkända namn ändras dock inte, likaså får tidigare godkända förpackningar med startförpackning tryckt på förpackningen vara kvar tills märkningen ska ändras. Läkemedelsboken 2003/2004 Läkemedelsboken 2003/2004, den 14:e utgåvan av Läkemedelsboken, finns nu att få via de lokala apoteken. Syftet med Läkemedelsboken är att ge aktuell producentobunden information om läkemedelsbehandling. Boken är i första hand avsedd för läkare i den öppna vården samt läkare och farmaceuter under utbildning. I Läkemedelsboken 2003/2004 har avsnittet Akutmedicin kompletterats så att Läkemedelsboken skall vara ett hjälpmedel även vid akuta situationer på vårdcentralen. I denna utgåva är 12 kapitel helt nya och ett 20- tal kapitel har fått nya författare. Alla läkare får Läkemedelsboken. Tag kontakt med Ditt apotek om Du inte redan fått den nya utgåvan! Information från Läkemedelsverket 3:2003 7

8 Behandling av allergisk rinit Huvudbudskap Allergisk rinit är ett IgE-betingat inflammatoriskt tillstånd som orsakas av immunologisk obalans. Förståelse av orsakerna till denna obalans (den allergiska reaktionskaskaden) är av betydelse för rationell profylax och behandling. Prevalensen av allergisk rinit förefaller att öka i vår del av världen. Livskvaliteten påverkas i betydlig grad hos många patienter och kostnaderna för samhället är stora. Sjukhistorien är fundamental vid utredning av allergisk rinit och avgörande för omfattningen av specifik allergidiagnostik. Det finns idag ingen god vetenskaplig grund för rekommendation om primärprevention av allergisk rinit. Reduktion av allergenexponeringen kan minska symtom vid allergisk rinit och reducera risken för astmautveckling. Vid mild form av kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit rekommenderas antihistaminer. Vid mera långvariga och allvarligare symtom rekommenderas nasala glukokortikoider Vid otillfredsställande behandlingseffekt kan nasala glukokortikoider och antihistaminer kombineras. Vid terapisvikt kan systemiska glukokortikoider ges som kortvarig behandling (en till tre veckor). Allergivaccination (hyposensibilisering) bör övervägas när behandling enligt ovan inte ger önskad effekt. Inledning Allergisk rinit är ett inflammatoriskt tillstånd, framkallat av en immunreaktion i nässlemhinnan. Den allra vanligaste formen är en del av det atopiska sjukdomskomplexet och definieras som en typ1- hypersensitivitetsreaktion, framkallad av IgE-antikroppar. Tillståndet innebär, i många fall, nedsatt livskvalitet och karaktäriseras kliniskt av nysning, rinnsnuva, klåda i näsan och nästäppa. Nässymtomen förekommer ofta tillsammans med konjunktivit. Studier har visat att livskvaliteten påverkas negativt avseende fysiska, psykologiska, sociala och mentala funktioner. Björk- och gräspollen är de vanligaste förekommande allergenerna som framkallar säsongsrinit ( hösnuva, kortvarig rinit), medan t.ex. pälsdjur och kvalster orsakar helårsrinit (perenn rinit). Särskilt den sistnämnda formen associeras i hög frekvens med astma. Epidemiologi Prevalensen av allergisk rinit varierar mycket mellan olika länder och förefaller öka i vår del av världen. Orsakerna till variationerna mellan olika länder beror till viss grad av olika diagnostiska metoder (pricktest, egenrapportering), men kan säkert också tillskrivas miljöskillnader, såsom varierande grad av allergenexposition, infektionsbelastning (hygienhypotes) samt exponering för andra miljöfaktorer under tidiga år. Skillnaderna mellan de nordiska länderna är inte så stora (Tabell I). Familjär förekomst är den största enskilda riskfaktorn för utvecklingen av allergisk rinit. I vilken grad genetiska faktorer är orsaken är ännu oklart. Immunpatogenes Immunsystemet kontrolleras av en balans mellan T- celler med olika funktioner. Th1-celler frisätter efter aktivering cytokiner såsom interferon gamma och TNF-alfa medan Th2-cellerna särskilt producerar interleukin (IL)-4, -5 och -13. De tre sistnämnda cytokinerna är helt nödvändiga för den allergiska reaktionen. IL-4 och IL-13 driver B-cellsystemet mot plasmaceller med produktion av IgE, medan IL-5 tillsammans med IL-3 och GM-CSF är nödvändiga för rekryteringen och aktivering av eosinofila granulocyter. Därför kan en obalans, där Th2- cellerna får övertaget, leda till atopisk sjukdom såsom allergisk rinit. Därutöver medverkar troligen också speciella regulatoriska T (Treg)-celler som utsöndrar IL-10 och TGF-beta. Dessa två cytokiner är supprimerande. Schematiskt kan man identifiera åtta steg i den allergiska kaskaden (Figur 1). Ur en klinisk synvinkel kan primärprofylax riktas mot steg 1 och sekundärprofylax mot steg 5 (se avsnittet om profylax). När det gäller steg 2, finns det förhoppningar om att preventiva åtgärder såsom stimulering av immunsystemet med bakteriella produkter skulle kunna för- 8 Information från Läkemedelsverket 3:2003

9 Rekommendationer Behandling av allergisk rinit Tabell I Prevalens av allergisk rinit i de nordiska länderna. I båda studierna ingick cirka personer från varje område Studie År Ålder Land Område Prevalens ECRHS Sverige Göteborg 22,2 Uppsala 22,3 Umeå 21,1 Island Reykjavik 17,8 Norge Bergen 19,5 ISAAC Sverige Linköping 12,0 Stockholm 12,4 Finland Helsingfors 23,6 Åbo 14,7 Kuopio 16,1 Lappland 15,8 6 7 Sverige Stockholm/ Uppsala 6,0 ändra Th1/Th2-balansen i positiv riktning. Allergivaccin har troligen också en effekt i detta steg. Farmakologisk behandling riktas mot de andra stegen i kaskaden. Hälsoekonomi Dokumentationen rörande samhällskostnader för allergisk rinit är begränsad och de undersökningar som gjorts baseras i huvudsak på nordamerikanska material. Enligt svenska data (Socialdepartementet) från 1992 var de årliga kostnaderna för läkemedel och utredningar 240 miljoner svenska kronor och kostnaderna för sjukskrivning 300 miljoner svenska kronor. Totalkostnaderna samma år för allergisk rinokonjunktivit, astma och allergieksem var 5,6 miljarder svenska kronor. Dessa siffror överensstämmer med de nordamerikanska beräkningarna. Diagnos En omsorgsfull anamnes och klinisk undersökning är basen för diagnostik av allergisk rinit. Symtombilden vid persisterande allergisk och icke-allergiskt rinit har stora likheter. 1. Anamnes: Aktuell sjukhistoria (nasala symtom, ögonsymtom, munandning, duration, utlösande agens, dygns- och årstidsvariationer, eventuella astmasymtom). Tidigare medikamentell behandling och eventuell nytta av denna. Allergi i familjen, tidigare allergiska symtom, miljö/bostadsförhållanden (hem, fritid), yrkes-/social vardag. 2. Klinisk undersökning: Sedvanlig klinisk undersökning (inkluderande lungundersökning), nasal inspektion (septumdeviation, polyper, slemhinnesvullnad, sekretion, annan patologi). 3. Eventuell allergologisk diagnostik (påvisande av IgE-antikroppar): Om det finns tvivel om riniten är allergiskt betingad är screening för cirkulerande IgE-antikroppar mot en panel av allergener av värde. Vid negativ screeningtest, är det föga sannolikt att tillståndet är allergiskt betingat. Vid positivt test är ytterligare allergiutredning vanligen indicerad. Påvisande av IgE på mastceller i hud (pricktest) och mätning in vitro (specifik IgE) är i princip likvärdiga. Båda metoderna kräver god allergenkunskap (Tabell II). Pricktest kräver teknisk skicklighet vid utförande samt erfarenhet vid bedömningen. Antihistaminer påverkar pricktesten och bör därför sättas ut minst sex dagar innan testning. Relevanta allergener för pricktest eller specifik IgE-bestämning i serum vid allergisk rinit: timotejpollen, björkpollen, katt, Information från Läkemedelsverket 3:2003 9

10 Rekommendationer Behandling av allergisk rinit utförandet av pricktest skall alltid anafylaxiberedskap föreligga. Bestämning av total IgE och andra inflammatoriska markörer som serum-ecp, har ingen diagnostisk betydelse vid allergisk rinit. Mätning av NO och andra markörer i utandningsluft är fortfarande på forskningsstadiet. 4. Allergenprovokation: Vid specialiserad allergiutredning kan konjungtival eller nasal allergenprovokation vara aktuell. 5. Rinologisk diagnostik: Rinoskopi och endoskopi före och efter avsvällning är värdefullt för differentialdiagnostik. För ytterligare utredning av strukturella anomalier eller slemhinnesvullnad kan objektiva metoder för mätning av näspassage, såsom nasal peak flow, akustisk rinometri eller rinomanometri, vara av värde. Figur 1. Allergisk rinit utvecklas som en biologisk kaskadreaktion med en komplex genetisk bakgrund. Följande steg kan schematiskt identifieras: 1. Initial allergenexposition tillsammans med möjliga kofaktorer från miljön som t.ex. adjuvanseffekt av dieselpartiklar; 2. Obalanserad Th2-cellrespons mot aktuella allergener, som kan bero på bristande aktivitet av regulatoriska T (Treg)-celler; 3. Th2-driven IgE-produktion mot samma allergener; 4. Mastcellsensibilisering med specifika IgE-antikroppar; 5. Ny exposition av samma allergener som korsbinder specifik IgE; 6. Mastcellreaktivering med frisättning av histamin och andra inflammationsmediatorer; 7. Initiering av hyperakut inflammation; 8. Senreaktion med ny mediatorfrisättning, produktion av cytokiner och priming av cellerna i vävnadsområdet som ger hyperreaktivitet (ökad sensitivitet för ny allergisk reaktion). IL, interleukin; FcεRI, högaffinitetsreceptor för IgE; GM-CSF, granulocyt-makrofagstimulerande faktor. hund, kvalster. Det är tillräckligt att analysera timotejpollen eftersom alla grässorter korsreagerar. Samma förhållanden gäller björk relativt lövträd. Andra allergener kan också vara aktuella vid specifik allergiutredning, såsom mögelsvampsporer (Cladosporium sp., Alternaria sp.), kackerlackor, kanin, hamster, häst och yrkesallergener. Pricktesten avläses efter 15 min och resultatet registreras. Vid Profylax Primärprofylax Det är vanligt att ger råd om allergiprofylax, t.ex. att endast amma de första levnadsmånaderna, undvika tobaksrök, ha god ventilation och minska inomhusallergenerna. Det finns emellertid idag inget vetenskaplig grund för råd om primärprevention av allergisk rinit varken på individuell nivå eller generellt i befolkningen. Sekundärprofylax Sekundärprofylax syftar till att förebygga allergisymtom hos allergiskt sensibiliserade individer. Sekundärprofylax har också som syfte att förebygga utveckling av astma hos patienter med allergisk rinit. Reduktion av allergenexponering är av värde. Effektiv vädring av allergentäta madrasser och kuddöverdrag kan reducera kvalsternivån. Det är visat att minskning av tilläggsfaktorer t.ex. tobaksrök, minskar symtomen vid allergisk astma, men motsvarande undersökningar saknas för allergisk rinit. Skolungdom med allergisk rinit bör få rådgivning om yrkesval. Råd att inte röka är särskilt viktigt för dessa ungdomar. Läkemedel För varje grupp anges effekt, biverkningar och förhållanden rörande graviditet och amning. 10 Information från Läkemedelsverket 3:2003

11 Rekommendationer Behandling av allergisk rinit Tabell II Jämförelse av fördelar av pricktest respektive mätning av specifik IgE i serum. Pricktest Snabb Pedagogisk Billigare vid frekvent testning Bestämning av specifik IgE i serum Påverkas inte av medicinering Påverkas inte av hudsjukdom Billigare vid testning av få patienter Bra urval av allergener Enkel screeningtest tillgänglig Antihistaminer systemiska och lokala Effekt Perorala: Medelgod effekt på nasal klåda, nysning, sekretion och ögonklåda. Liten effekt på nästäppa. Verkar inom loppet av en timme. Kan brukas vid behov eller dagligen. Intranasala: Som perorala antihistaminer på nässymtom. Verkar inom få minuter. Biverkningar Perorala: Äldre antihistaminer (ofta kallade förstagenerations-antihistaminer) är sederande. Nyare (andragenerations-) antihistaminer har få biverkningar vid normal dosering men kan hos enskilda verka sederande på grund av individuell känslighet. Intranasala: Systemiska biverkningar ses ytterst sällan. Graviditet och amning Perorala: Bör endast användas när fördelarna uppväger möjlig risk och man bör i så fall välja preparat där lång erfarenhet finns. För ytterligare information se SPC/FASS-text för de aktuella preparaten. Intranasala: Klinisk erfarenhet är begränsad men medlen kan användas under graviditet och amning efter särskild bedömning av fördelar och risk. Ytterligare information se SPC/FASS-text för de aktuella preparaten. Glukokortikoider, intranasala Effekt God effekt på nasal klåda, nysning, sekretion och nästäppa. Biverkningar Intermittent blodblandad sekretion (lätt näsblödning) och krustbildning, liksom septumperforation kan uppträda. Det föreligger en teoretisk risk för minskad längdtillväxt hos barn. Graviditet och amning Det finns inte vetenskaplig grund för terapirekommendation vid graviditet och amning. Glukokortikoider, systemiska Effekt Uttalad effekt på nästäppa och måttlig effekt på sekretion och nysning. Det finns ingen dokumenterad skillnad i effekt på injicerad eller peroralt tillförd glukokortikoid. Försiktighet Diabetes, glaukom. Biverkningar Få generella biverkningar vid rekommenderad behandlingsperiod. Vid injektion kan atrofi på injektionsstället uppträda i sällsynta fall. Graviditet, amning och barn Bör inte ges vid graviditet och amning. Speciell försiktighet vid användning hos barn. Information från Läkemedelsverket 3:

12 Rekommendationer Behandling av allergisk rinit Natriumkromoglikat, intranasalt och ögondroppar Effekt Har en svag effekt på nässymtom och svag till måttlig effekt på ögonsymtom. Biverkningar Inga påtagliga eller uttalade biverkningar. Graviditet och amning Inga restriktioner. Behandlingsrekommendationer vid allergisk rinit Behandlingsmål Frihet från organspecifika symtom och allmänsymtom, möjlighet att arbeta eller gå i skola samt bibehållen livskvalitet. Patientinformation Patienten bör ges en allmän information om allergiska sjukdomar och specifik information om hans/hennes allergi, inklusive information om aktuella läkemedelseffekter och biverkningar. Allergivaccination (hyposensibilisering, specifik immunterapi) Effekt Kan öka tröskeln för allergisk reaktion. Biverkningar Anafylaxi, akut anfall och senreaktion av astma, urtikaria, rinit, konjunktivit och lokala reaktioner på injektionsstället. Kontraindikationer Dåligt kontrollerad astma, patienter på betablockad, annan immunologisk sjukdom, sjukdomar som sätter ner allmäntillståndet och förväntat dålig följsamhet. Graviditet och amning Vanligen kan man inte inleda behandling under graviditet och vid graviditet måste risken och fördelarna med fortsatt behandling värderas. Antileukotriener Det finns idag inte tillräcklig dokumentation för användning av antileukotriener vid allergisk rinit. Behandlingsstrategi Behandlingsstrategin innehåller två moment: 1. Livsstilsanpassning och relevant allergisanering. 2. Läkemedelsbehandling när reducerad allergenkontakt inte är tillräcklig för att nå behandlingsmålet. Karaktäristik av allvarlighetsgraden vid allergisk rinit Lätta besvär Normal sömn Ingen hämning av dagliga aktiviteter som arbete, skola, fritid och idrott Milda symtom Måttliga till allvarliga besvär Ett eller flera av följande symtom: Sömnproblem Hämmad effekt av dagliga aktiviteter som arbete, skola, fritid och idrott. Plågsamma symtom Graden av symtom är avgörande för om tillståndet uppfattas som måttligt eller allvarligt. Läkemedelsbehandling vid säsongsrinit eller kortvarig rinit hos barn och vuxna Val av behandling Vid kortvarig (några dagar) allergenexposition kan antihistaminer, särskilt använda som lokalbehand- 12 Information från Läkemedelsverket 3:2003

13 Rekommendationer Behandling av allergisk rinit ling, vara att föredra vid mild sjukdom på grund av snabbt insättande effekt (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A). Natriumkromoglikat kan också övervägas vid lätta besvär och som profylax för allergenexposition (förhållandevis måttlig effekt har visats i randomiserade kliniska studier av äldre datum och av inte optimal kvalitet). Vid mer långvariga besvär eller allvarliga symtom (särskilt vid nästäppa) är nasala glukokortikoider förstahandsval på grund av bättre effekt (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A). Terapisvikt Innan man går till nästa steg i behandlingstrappan, bör möjliga orsaker till terapisvikten undersökas och eventuellt förbättras. Bristande patientmedverkan fråga patienten om orsaken Bristande teknik vid läkemedelsadministreringen be patienten demonstrera Förändrat allergenmönster Extremt stor allergenexposition Vid differentialdiagnostiska problem och komplicerande faktorer som samsjuklighet bör diagnosen omvärderas och utredningen utvidgas. Vid otillräcklig effekt av första valet Vid otillräcklig effekt av antihistamin ges nasala glukokortikoider. Vid otillräcklig effekt av nasala glukokortikoider kan följande försökas: 1. Ge dubbel dos av nasala glukokortikoider (evidensgrad 4, rekommendationsgrad C) 2. Ge en kombination av ett antihistamin och en nasal glukokortikoid (evidensgrad 5, rekommendationsgrad D) 3. Ett alternativ är att ge systemiska glukokortikoider som kortvarig behandling (en till tre veckor). Ge glukokortikoider oralt i stötdos, mg prednisolon (lägre dos hos barn) i tre till fyra dagar med en nedtrappning styrt av symtomatologi över en till två veckor (evidensgrad 4, rekommendationsgrad C). Depotpreparat är ett alternativ men bör inte användas profylaktiskt vid inledning av förväntad allergisäsong eller som upprepad behandling (rekommendationsgrad B). Otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling Vid otillfredsställande effekt av sanering och optimal symtomatisk behandling bör allergivaccinering övervägas vid identifierat allergen och tillgängligt extrakt. Vaccinering kan användas vid pollenallergi (begynnande astma styrker indikationen) (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A), djurallergi (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A för katt vid rinit med astma) och kvalsterallergi (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A) med otillfredsställande effekt av saneringsåtgärd och optimal symtomatisk behandling. Allergivaccinering är sällan aktuell för barn före skolåldern. Läkemedelsbehandling vid helårsrinit hos barn och vuxna Helårsrinit hos barn Behandlingen startas som regel med antihistaminer (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A). Vid bristande effekt blir nasala glukokortikoider aktuella (evidensgrad 1, rekommendationsgrad A) och i nästa steg kombinationsbehandling med antihistaminer och nasala glukokortikoider (evidensgrad 5, rekommendationsgrad D). Vid bristande effekt av annan behandling övervägs allergivaccinering hos barn i skolåldern (evidensgraden är avhängigt vilket allergen det gäller och varierar mellan 1 och 5, se också otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling ovan). Helårsrinit hos vuxna Samma behandlingsupplägg som vid kortvarig rinit rekommenderas (se sid 12 13). Om enda återstående symtom är rinnande näsa (rinorré) trots kombinationsbehandling med antihistaminer och nasala glukokortikoider kan nasalt ipratropium prövas innan man tar ställning till eventuell allergivaccinering (evidensgraden är avhängigt vilket allergen det gäller och varierar mellan 1 och 5, se också otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling ovan). Information från Läkemedelsverket 3:

14 Rekommendationer Behandling av allergisk rinit Kvalitetsgradering av evidens (efter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 14 Information från Läkemedelsverket 3:2003

15 Deltagarförteckning Specialistläkare Jane Ahlqvist Läkemedelsverket Rastad Box Uppsala Docent Morgan Anders- ÖNH-kliniken son Universitetssjukhuset Lund Professor Björn Beermann Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Mats Bende Öronkliniken Skaraborgs sjukhus Kärnsjukhuset Skövde Professor Bengt Björkstén Centrum för allergiforskning Karolinska Institutet Stockholm Overlege/første- Roald Bolle Universitetssykehuset amanuensis Nord-Norge Barneavd Tromsø Projektsamordnare Christina Brandt Läkemedelsverket Box Uppsala Professor Per Brandtzæg Liipat Institutt for Patologi Rikshospitalet 0021 Oslo Seniorrådgiver William Bredal Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei Oslo Docent Lars-Olaf Cardell ÖNH-kliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö Professor Kai-Håkon Carlsen Voksentoppen Astmasenter Ulveien Oslo Øre-näse-hals Arild Danielsen Axess spesialist Spesialistklinikk Postboks Lysaker Forskningssjef/ Per Djupesland Sentrum ØNH A/S praktiserende Tullinsgt. 6 Øre-näse-hals 0166 Oslo spesialist Forsker Pernille Harg Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei Oslo Med dr, överläkare Kenneth Holmberg ÖNH-kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal Docent/klinikchef Mats Holmström Öronkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Assistentlege Frode Jahnsen Rikshospitalet Avd for Patologi 0027 Oslo Lege Per Lagerløv Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei Oslo Docent Eva Millqvist Allergimottagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Overlege Niels Mygind Lungeklinikken Medisinsk afdelning Vejle Sygehus 7100 Vejle Danmark Konsulent Heidi Reinnel Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei Oslo Professor, dr.med, Sverre Steinsvåg Vest-Agder avdelningsleder Sentralsykehus Øre-näse-halsavd. Kristiansand S och Haukeland sykehus Øre-näse-halsavd Bergen Overlege/ Torgeir Storaas Haukeland sykehus stipendiat Øre-näse-halsavd Bergen Docent Anita Sydbom Hälsocentralen Rörosvägen Funäsdalen Dr Björn Tilling Vårdcentralen Box Åtvidaberg Information från Läkemedelsverket 3:

16 Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen. Immunologisk bakgrunn for allergisk rhinitt PER BRANDTZÆG Allergisk rhinitt er en relativt hyppig form for immunologisk hypersensitivitet som i vår del av verden oftest er fremkalt av pollen fra bjørk eller gress («høysnue»), men det inhalerte allergenet kan komme fra mange forskjellige kilder i vårt miljø (for eksempel andre typer vekster, pelsdyr, husstøvmidd og muggsopp). Nesen tjener som et filter som mest effektivt fanger opp partikler av størrelse µm slik som pollen. I prinsippet kan alle typer molekyler med evne til å stimulere immunapparatet (antigener) indusere allergi; de mest aktuelle i denne sammenheng er proteiner med molekylvekt kda. Betegnelsen «allergen» brukes rent didaktisk om slike antigener, og også som et mer løst begrep om antigen-kilden (for eksempel pollen) og ekstrakter av slike «råstoffer» som kan inneholde flere aktuelle antigener (1). En sensibilisert pasient som inhalerer relevant allergen vil i varierende grad oppleve tetthet i nesen, kløe, nysing og hypersekresjon gjerne med affeksjon også av øynene (rhinokonjunktivitt). Disse akutte symptomene melder seg i løpet av få minutter etter allergeneksposisjon og kan i stor grad tilskrives frisetting av histamin fra mastceller i neseslimhinnen og konjunktiva (2). Histologisk vil en senreaksjon med et betennelsesinfiltrat preget av eosinofile granulocytter kunne etablere seg i løpet av 6 12 timer, men rent klinisk er en slik utvikling vanskelig å følge i nesen (1). Allergisk rhinitt opptrer vanligvis sent i barndommen, og pasientene har ofte vært plaget av matallergi (for eksempel mot kumelk og egg) som spedbarn. Dette problemet forsvinner gjerne i tre til fire års alderen eller noe senere, men kan så avløses av allergi mot innendørsallergener (katt, hund, husstøvmidd, muggsopp) og senere mot utendørsallergener (pollen). Denne utviklingen blir betegnet «den allergiske marsj». Cirka 25 30% av alle barn er i løpet av oppveksten affisert av en eller flere av de nevnte allergier. Typisk allergisk rhinitt vil kunne avta etter års alderen og er sjelden et stort problem hos eldre (1). Det er imidlertid vanskelig å avgjøre hvor stor del av befolkningen som egentlig lider av denne sykdommen, men forekomsten i vår del av verden synes å ha økt hos voksne fra cirka 10% til cirka 20% i løpet av de siste år (3,4). Avhengig av allergeneksposisjonen kan den allergiske rhinitten være typisk sesongbundet («seasonal/intermittent») eller forekomme gjennom hele året («perennial/ persistent»). Pasientene har to til tre ganger økt risiko for å utvikle astma, som ved persisterende og kraftig uttalt allergisk rhinitt forekommer med en frekvens på minst 60%. Definisjon av allergi og atopi Allergi er en hypersensitivitetsreaksjon fremkalt av immunologiske mekanismer og inndeles i IgE-mediert og ikke-ige-mediert (5). Allergi er altså en klinisk presentasjon av en uhensiktsmessig immunologisk reaksjon. Imidlertid er det de samme mekanismer vårt spesifikke immunsystem benytter til å beskytte kroppen, men når det oppstår uønsket betennelse og skade kaller vi det hypersensitivitet. Gell og Coombs klassifiserte i 1963 slike reaksjoner mekanistisk i fire typer. Det er viktig å påpeke at selv om én type hypersensitivitet kan dominere rent patogenetisk, forekommer de fire kategoriene sjelden helt isolert fra hverandre i en enkelt sykdom. Type I-reaksjoner utløses når IgE-antistoffer reagerer med, og kryssbindes av, spesifikt antigen (allergen) på mastcellens overflate. Fc-delen av IgE bindes med høy affinitet til Fc-reseptorer på mastceller, og kryssbindingen fører til at cellene aktiveres og frisetter store mengder histaminholdige granula. Histamin gir vasodilatasjon, hevelse, rødhet, kløe og slimsekresjon slik vi ser det ved allergisk rhinitt. Type II-reaksjoner oppstår når antistoff (IgG eller IgM) bindes til membranbundne antigener og derved induserer komplement-mediert lyse av målceller, mens type III-reaksjoner oppstår når løselige immunkomplekser aktiverer komplementsystemet. Type III hypersensitivitet kan være en komponent ved persisterende allergisk rhinitt, da lokal produksjon av IgG ofte er fremtredende i betent neseslimhinne (6). Type IV-reaksjoner eller såkalt cellemediert (forsinket) hypersensitivitet er uavhengige 16 Information från Läkemedelsverket 3:2003

17 Immunologisk bakgrunn for allergisk rhinitt av antistoffer. Her viser histologien et stort antall aktiverte makrofager, gjerne ansamlet i granulomer omgitt av en krans med interferon- (IFN-)-produserende T-celler. Ved sarkoidose og tuberkulose sees en klassisk type IV-reaksjon med slik granulomatøs betennelse. Dette tilkjennegir opphopning av aktiverte makrofager som iallfall ved tuberkulose strever med å tilintetgjøre et intracellulært infeksiøse agens (tuberkelbasillen). En type IV-reaksjon med aktiverte T-celler og makrofager dominerer også ved kontaktdermatitt selv om det ikke dannes granulomer i lesjonen. Det er umulig å utelukke at det kan forekomme allergiske rhinitter preget av tilsvarende celle-mediert immunitet kanskje ved visse typer yrkesallergi, men dette er ikke dokumentert. Type I-hypersensitivitet er altså den klart dominerende og best definerte patogenetiske mekanisme ved allergisk rhinitt og forklarer at den klinisk arter seg som «straksallergi». Den klassiske presentasjonen kan kalles en atopisk sykdom da den forekommer i individer med atopi. Begrepet atopi ble opprinnelig introdusert av Coca og Cooke i 1923 for å karakterisere en «underlig» familiær tilstand. I dag defineres atopi som «en individuell eller familiær tendens til å produsere IgE-antistoffer som respons på lave doser av allergener, vanligvis proteiner, og til å utvikle typiske symptomer som astma, rhinokonjunktivitt eller eksematøs dermatitt» (5). Begrepet atopi er altså pr. definisjon blitt knyttet til en påvisbar IgE-respons mot allergenet, og må derfor forbeholdes type I-reaksjoner. Immunologisk bakgrunn for allergi Antigen-presentasjon og T-cellerespons Ingen er født allergisk, fordi allergi er avhengig av en ervervet immunrespons mot ett eller flere antigener. Det spesifikke (adaptive) immunsystemet har tre afferente cellulære aktører: antigen-presenterende celler (APC), T-celler og B-celler. De fleste av kroppens celler kan under gitte betingelser presentere antigene peptider til T-celler, mens makrofager og særlig de nær beslektede dendrittiske celler (DC) er profesjonelle APC i kraft av sin suverene evne til å bearbeide fremmede antigener for fremvisning til T- celler som immunogent peptid i kompleks med våre egne polymorfe MHC (hos menneske, HLA) klasse- II-molekyler. Mye av genetikken i immunresponsen styres via HLA-polymorfismen og den utvalgte spesifisiteten i den enkelte T-celles antigenreseptor. T-cellerepertoaret for deteksjon av antigener utvelges først og fremst i thymus allerede før fødselen. Da elimineres de T-celler som kan reagere på kroppsegne antigener presentert av HLA-molekyler på overflaten til APC. Det samme gjelder T-celler som ikke kan binde kroppens HLA-molekyler i det hele tatt. Disse mekanismene benevnes henholdsvis positiv og negativ seleksjon. De utvalgte T-celler som overlever denne harde «thymusskolen», vil sirkulere med blod og lymfe og vandrer inn og ut av slimhinner og perifere lymfoide organer slik som lymfeknutene. Dersom det rette antigen sammen med såkalte kostimulatoriske signaler er tilstede på APC, vil T-cellene aktiveres og modnes som det første trinn i en spesifikk immunrespons. Aktivering av CD4+ T-hjelpeceller (Th-celler) er videre nødvendig for andre viktige immunologiske funksjoner som celle-mediert immunitet, cytotoksisitet og stimulering av B-celler slik at disse differensieres til antistoff-produserende plasmaceller. Utvalget av sirkulerende T- og B-celler modifiseres og reguleres også etter fødselen. Immunsystemet preges nemlig raskt både av den naturlige slimhinnefloraen (som etableres rett etter fødselen) og av miljøfaktorer, blant annet sporadiske kliniske eller subkliniske infeksjoner. Denne påvirkningen og modifiseringen kan sammenliknes med en «videreutdanning» der T- og B-celler lærer når de skal (og når de ikke skal) benytte sin «kunnskap» til å starte en immunrespons. Noen aktiverte CD4 + T-celler har en overordnet funksjon ved å opprettholde balansen i immunsystemet (7). Disse kalles regulatoriske T-celler (Treg-celler) og synes å utøve sin funksjon ved direkte kontakt med andre T-celler eller ved å skille ut suppressive cytokiner slik som interleukin-10 (IL-10) og «transforming growth factor»- β (TGF-β). T-cellens cytokinprofil og betydning for IgE-produksjon Den lokale konsentrasjon av ulike typer cytokiner og APCs egenskaper i form av diverse reseptorer for bakterieprodukter (for eksempel «Toll-like receptors»tlr) og kostimulatoriske molekyler som ligerer APC til T-cellen (for eksempel B7.1/CD80 og B7.2/CD86), er variabler av stor betydning for utviklingen av hukommelsesceller fra umodne (naive) T-celler som ikke tidligere har møtt «sitt antigen». CD4 + hukommelsesceller av hjelpetypen (Thceller) kan funksjonelt inndeles i såkalte Th1- og Th2-celler basert på hvilke cytokiner de produserer Information från Läkemedelsverket 3:

18 Immunologisk bakgrunn for allergisk rhinitt etter stimulering. Dersom relativt høye konsentrasjoner av IFN-, IL-12 og IL-18 er til stede, skjer differensiering til Th1-celler som særlig karakteriseres ved høy produksjon av IFN-. Den viktigste kilden til IL-12 er aktiverte APC. Mange forskjellige fenotyper av makrofager og DC er påvist både i og under overflateepitelet i normal og betent neseslimhinne (8,9). Spesielt intracellulære mikroorganismer, slik som mykobakterier og virus, kan bidra til å aktivere APC til å indusere en kraftig Th1-respons. I tillegg til IFN- produserer Th1-celler TNF-, og begge disse cytokiner er viktig for celle-mediert immunitet. Spesielt IFN- aktiverer makrofager og cytotoksiske T-celler, men bidrar også til produksjon av antistoffer av klassene IgG og IgA. Th1-medierte immunresponser er derfor avgjørende for effektiv eliminering av intracellulære mikroorganismer, slik som mykobakterier og virus, men også for å bekjempe mange andre slags infeksjoner (10,11). Når antigenpresentasjonen foregår i nærvær av høy konsentrasjon med IL-4 og lite IFN-, differensierer naive CD4 + T-celler mot en såkalt Th2-profil med produksjon av særlig IL-4, IL-5 og IL-13, men lite eller intet IFN-. På samme måte som en Th1- respons, støtter også en Th2-respons differensieringen av B-celler til Ig-produserende plasmaceller, og IgE-produksjon er helt avhengig av IL-4 (eller IL-13) fra Th2-celler (12). Dessuten virker IL-5 kjemotaktisk for eosinofile granulocytter og aktiverer disse cellene som er essensielle i den allergiske senreaksjonen. Kraftige Th2-medierte immunresponser induseres ved ekstracellulære parasittinfeksjoner (helminter) og er nødvendige for å holde slike infeksjoner i sjakk i tarmen (blant annet ved massiv rekruttering og aktivering av eosinofile granulocytter). I og med at Th2-responsen også er helt essensielle for type I-hypersensitivitet, kan straksallergi på mange måter karakteriseres som en misforstått parasittreaksjon. En overordnet balanse mellom Th1- og Th2-celler synes normalt å bli etablert ganske snart etter fødselen (13). Denne balansen bygger trolig delvis på kryssregulering mellom Th1- og Th2-responser (ved at IFN-hemmer Th2-celler og IL-4 hemmer Th1-celler), delvis på induksjon av Treg-celler som kan kontrollere både Th1- og Th2-responser. Immunsystemet hos forsøksdyr er avhengig av en rekke ytre stimuli for å utvikles og fungere optimalt, og det samme er sikkert tilfelle hos mennesket. Disse stimuli kan via reseptorer som TLR forme egenskaper hos APC som er avgjørende for at Th-celleresponsene holdes under homeostatisk kontroll. Det er derfor sannsynlig at endringer i vårt ytre miljø, inklusive sammensetningen av bakteriefloraen på slimhinnene, kan affisere videreutdanningen og modningen av immunsystemet. Slimhinnenes forsvarsverk Kroppens slimhinner har hos voksne en meget stor overflate, cirka 400 m 2, som tilsvarer arealet av en og en halv internasjonal tennisbane eller nærmere 200 ganger mer enn hudoverflaten. Cirka 3 / 4 av det totale slimhinnearealet finnes i mage-tarmkanalen, mens omkring 1 / 4 finnes i luftveiene. Slimhinnene dekkes hovedsakelig av et enlaget epitel som er meget sårbart. I tarmen utgjør dette tynne cellelaget sammen med slimet den mekaniske barrieren som skiller bakterier i lumen («ytre verden») og lamina propria og blodbanen («indre verden»). Vi kan derfor si at det her bare er ett cellelag «mellom liv og død», eller iallfall mellom helse og sykdom. Neseslimhinnens epitel er stort sett noe tykkere og for det meste utrustet med cilier, men er likevel svært sårbart da det kontinuerlig utsettes for et bombardement av mikrober, allergener og kjemikalier. Dette gjelder særlig nesemuslingene (conchae) som øker nesekavitetens overflate til cm 2. Det er derfor viktig at et effektivt spesifikt immunsystem forsvarer slimhinnene sammen med de naturlige beskyttelsesmekanismer. Disse uspesifikke faktorene, slik som peristaltikk i tarmen, slimtransport med cilier i luftveiene, antimikrobielle peptider og fagocytter utgjør normalt sammen med spesifikk celleformidlet og humoral immunitet et godt og solid forsvar av slimhinnene. Det sekretoriske immunsystemet De plasmacellene som dominerer rundt kjertlene i neseslimhinnen, produserer IgA som er av dimer natur (6). Både IgA-dimerene og pentamert IgM har bindingssete for et epitelialt transmembrant protein (sekretkomponent, SC) som fungerer som polymer-ig-reseptor (pigr). Dermed blir lokalt produsert IgA og IgM pumpet aktivt ut i nesesekretet hvor særlig sekretorisk IgA (SIgA) styrker slimhinnens barrierefunksjon ved å utøve såkalt «immuneksklusjon» (14). Dette betyr at IgA-antistoffer hindrer kolonisering av patogene mikroorganismer, nøytraliserer virus og bakterielle toksiner, samt bremser penetrasjonen av allergener og andre løselige antigener inn i slimhinnen (Figur 1). Serum-derivert og lokalt pro- 18 Information från Läkemedelsverket 3:2003

19 Immunologisk bakgrunn for allergisk rhinitt dusert IgG lekker til en viss grad ut gjennom epitelet (avhengig av hvor irritert slimhinnen er) og kan delta i immuneksklusjonen. Dette vil imidlertid kunne intensivere en betennelsesreaksjon ved at IgGantistoffer (i motsetning til IgA-klassen) kan aktivere komplement. Individer med selektiv IgA-svikt mangler SIgA og har dokumentert økt forekomst av allergisk rhinitt, noe som trolig forklares ved at en kompensatorisk SIgM-respons er mye mindre uttalt i luftveiene enn i tarmen (14). Det har videre vært foreslått at en generelt underliggende årsak til allergi kan være sviktende mukosal barrierefunksjon pga. forsinket utvikling av IgA-systemet. Det finnes studier som understøtter at dette kan bidra til allergi hos enkelte pasienter, men det er sikkert ingen allment gyldig mekanisme. Imidlertid er det klart at eksklusiv brysternæring i minst fire måneder reduserer forekomsten av atopisk sykdom, og dette synes også å være tilfelle for allergisk rhinitt (15). Morsmelk inneholder høye nivåer av SIgA, og kan dessuten bidra til spedbarnets immunologiske homeostase på flere andre måter (16). Mukosal induksjon av immunologisk toleranse Immuneksklusjon er aldri en helt patent mekanisme så immunogene antigener vil alltid til en viss grad penetrere gjennom epitelbarrieren. Slimhinnens immunsystem har derfor utviklet nedregulerende mekanismer for normalt å kunne unngå hypersensitivitet mot ufarlige eksogene proteiner og den normale bakteriefloraen som vi skal leve med i fredelig symbiose. Dette homeostatiske prinsippet er best studert i tarmen ved inntak av matantigener og har derfor fått navnet «oral toleranse» (Figur 1). Fenomenet har vært undersøkt i forsøksdyr for mer enn 100 år og er preget av stor kompleksitet hvor flere immunologiske mekanismer synes å inngå. Mukosale APC spiller utvilsomt en dominerende rolle ved sin påvirkning av Th1/Th2-cytokinbalansen og induksjon av Treg-celler med suppressorfunksjon (7). Slimhinnen inneholder umodne DC som kan plukke opp antigener uten induksjon av lokal produktiv T-celleimmunitet (17,18). En kontinuerlig strøm av slike DC vandrer til regionale lymfeknuter hvor de blir aktiverte og induserer Th-celler eller Treg-celler avhengig av hvilke kostimulatoriske molekyler de uttrykker. Oppregulering av cytokiner (for eksempel IL-12), MHC klasse-ii- Figur 1. To mukosale beskyttelsesmekanismer (1) Produktiv immunitet fører til syntese og epitelial transport av sekretoriske IgA (og IgM)-antistoffer som bidrar til immuneksklusjon. Herved begrenses bakteriell kolonisering og penetrasjon av farlige antigener. Denne første forsvarslinjen stimuleres kraftigst av patogener og andre partikulære antigener som tas opp gjennom M-celler (M) i epitelet over mucosa-assosiert lymfoid vev. (2) Ufarlige løselige antigener (størrelsen på opptak av matantigener er indikert) og den stedegne bakterieflora stimulerer sekretorisk immunitet i mindre grad (stiplede piler), men induserer suppressive mekanismer som nedregulerer produksjonen av proinflammatoriske antistoffer (IgG og Th2-celleavhengig IgE) samt Th1-celleavhengig «delayed type hypersensitivity» (DTH). Slik toleranse indusert via en slimhinne bidrar til immunologisk homeostase både lokalt og perifert. Dette fenomenet kalles «oral toleranse» når induksjonen skjer via tarmen. Information från Läkemedelsverket 3:

20 Immunologisk bakgrunn for allergisk rhinitt molekyler og B7.1/B7.2-molekyler vil være avgjørende for resultatet, og dette kan trolig dikteres av hvilke inflammatoriske eller mikrobielle (for eksempel via TLR) signaler som DC er blitt utsatt for (19). Fosterets og det nyfødte barns T-celler reagerer først og fremst med Th2-responser. De fleste barn nedregulerer sin Th2-profil og dermed tendensen til IgE-mediert allergi i løpet av de første leveårene. Etter hvert vil Th1-responser stimuleres mot inhalasjonsallergener hos de fleste barn (20). Studier viser at T-cellenes kapasitet til produksjon av IFN-γ øker gradvis fra fødselen til fem års alder. Nedregulering av den neonatale Th2-profilen svikter øyensynlig hos barn med disposisjon for atopi. Slik manglende immundeviasjon er assosiert med redusert kapasitet for IFN-γ-produksjon og økt tendens til IgE-mediert allergi (21). Det er stor interesse for betydningen av den vestlige verdens livsstil i denne sammenheng. «Hygienehypotesen» postulerer at redusert eller endret bakteriell mukosal immunstimulering, særlig i tarmen, gjør at APC ikke får den nødvendige informasjonen til å dirigere T-cellene mot en balansert cytokinprofil (22,23). Når et «valg» for immunresponsen er foretatt, forsterkes dette og «sporet» følges videre med en «frosset» cytokinprofil. Det hensiktsmessige med en slik mekanisme er at det normalt skal kunne velges et immunologisk spor som gjør at patogene mikrober kan elimineres, mens unødvendige immunreaksjoner dempes for mest mulig å unngå vevsskade. Det kan virke som om luftveiene er mer sårbare enn tarmen når det gjelder kontroll av Th2-celleresponser. Som tidligere nevnt vil de fleste barn «vokse seg ut av» atopisk hypersensitivitet mot matvarer i løpet av de første tre til fire leveår, mens slik allergi mot inhalasjonsallergener gjerne tiltar senere i oppveksten. Dette kan trolig forklares ved at flere forhold i det lokale immunsystemet er forskjellige i luftveiene og tarmen (24). Ikke minst gjelder dette de lokale APC-populasjonene. Stor interesse er knyttet til den plasmocytoide DC-typen som selektivt forekommer i nese-slimhinnen både normalt og ved allergi (8). Det spesielle med denne cellen er at den in vitro har vist seg å kunne stimulere en Th2-cellerespons, og at den ved pollenprovokasjon in vivo opphopes lokalt i nesen (8). Den plasmocytoide DC synes derfor å spille en sentral rolle ved allergisk rhinitt. Hvordan utvikles atopi og allergisk rhinitt? Genetiske faktorer Det er dokumentert at det finnes en persisterende overvekt av Th2-responser hos barn med atopisk sykdom, og dette forklarer trolig deres unormalt høye produksjon av IgE-antistoffer som er selve grunnlaget for type I-hypersensitivitet (12). Selv om IgE-mediert allergi viser en klar familiær opphopning, er det svært vanskelig å avgjøre i hvilken grad IgE-produksjonen gjenspeiler en genetisk legning eller, som diskutert ovenfor, påvirkning fra miljøet gjennom graden og typen av APC-stimulering. Enkelte undersøkelser tyder på at opp til 50% av barna vil bli allergiske hvis de har to atopiske foreldre, mens 25 30% vil få allergi dersom en av foreldrene har atopi. Likevel viser store undersøkelser av eneggede tvillinger relativt liten konkordans i forekomsten av allergisk rhinitt, noe som tyder på en dominerende effekt av miljøfaktorer. Dette stemmer også med den høye prevalensen (cirka 20%) vi nå ser av denne sykdommen i vår del av verden. Immunsystemet styres av tallrike gener, så det er meget komplisert å klarlegge arveligheten for allergisk rhinitt. Spesielt polymorfisme i genet som styrer høyaffinitetsreseptoren for IgE (FcRI) er av stor interesse når det gjelder atopi, og likedan genene for HLA klasse-ii-molekyler, IFN-γ, IL-4 og IL-4R. Mange andre kandidatgener som styrer diverse effektormolekyler ved betennelse, er også under utforskning (25 27). Kofaktorer fra miljøet Hygienehypotesen har vært nevnt ovenfor, og den er interessant (Figur 2), men fortsatt beheftet med mange uklarheter (22,23,27). Luftforurensning, spesielt dieselpartikler, har rent eksperimentelt vært vist å ha en adjuvanseffekt på induksjon av allergiske immunreaksjoner mot inhalasjonsallergener (Figur 2), selv om det ikke finnes epidemiologiske data som gir entydig støtte for en klinisk betydningen av dette (27). Trolig er innendørsforurensning i form av tobakksrøyk av større betydning (27). Dessuten mistenkes redusert fysisk aktivitet (eventuelt forbundet med overvekt) som en mulig kofaktor. Det er også påvist at en ubalanse i det autonome nervesystemet med parasympatisk dominans kan gjøre neseslimhinnen hos enkelte 20 Information från Läkemedelsverket 3:2003

Studier har visat att livskvaliteten påverkas negativt avseende fysiska, psykologiska, sociala och mentala funktioner.

Studier har visat att livskvaliteten påverkas negativt avseende fysiska, psykologiska, sociala och mentala funktioner. Behandling av allergisk rinit Huvudbudskap Allergisk rinit är ett IgE-betingat inflammatoriskt tillstånd som orsakas av immunologisk obalans. Förståelse av orsakerna till denna obalans (den allergiska

Läs mer

Bästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012

Bästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012 2014-04-08 Pollenallergi Bästa omhändertagande april 2014 av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson Överläkare, Docent Klinisk Farmakologi och Lung Allergikliniken Karolinska universitetssjukhuset

Läs mer

Timotej (Phleum Pratense) Björk (Betula verrucosa)

Timotej (Phleum Pratense) Björk (Betula verrucosa) Allergivaccination Allergivaccination 3 Denna broschyr vänder sig till dig som funderar på att påbörja behandling med allergivaccination, eller till dig som redan har bestämt dig. Den är avsedd att ge

Läs mer

Allergivaccination Geting Djurhår Kvalster Gråbo Gräs Träd Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Allergivaccination Geting Djurhår Kvalster Gråbo Gräs Träd Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Allergivaccination Allergivaccination Denna broschyr vänder sig till dig som funderar på att påbörja behandling med allergivaccination, eller till dig som redan har bestämt dig. Den är avsedd att ge information

Läs mer

Vad kan du få allergivaccination mot? Träd Gräs Gråbo Husdammskvalster Pälsdjur (katt, hund, häst) Bi och geting

Vad kan du få allergivaccination mot? Träd Gräs Gråbo Husdammskvalster Pälsdjur (katt, hund, häst) Bi och geting ALLERGIVACCINATION Denna broschyr vänder sig till dig som funderar på att påbörja en allergivaccinationsbehandling, eller till dig som redan har bestämt dig. Den är avsedd att ge dig information om behandlingens

Läs mer

Allergisk rinit. Allergi / Allergisk rinit

Allergisk rinit. Allergi / Allergisk rinit Allergi / Allergisk rinit Björn Lundahl Distriktsläkare / Informationsläkare Läkemedelskommittén Region Sörmland Allergisk rinit Klinisk defintion Sjukdom med symptom i näsan utlöst av en IgE-medierad

Läs mer

12-14-RESP-1065639-0000. Nasonex (mometasonfuroat) Äntligen receptfritt på apotek 2013!

12-14-RESP-1065639-0000. Nasonex (mometasonfuroat) Äntligen receptfritt på apotek 2013! Nasonex (mometasonfuroat) Äntligen receptfritt på apotek 2013! Den enda receptfria, anti-inflammatoriska nässprayen godkänd för att lindra besvären vid både bihåleinflammation och allergi På recept sedan

Läs mer

Namn Form Styrka Förp Varunr. AIP (SEK) AUP (SEK) Grazax Frystorkad 75 000 SQ-T Blister, 025736 2 837,84 2 941,50. 75 000 SQ-T Blister, 30 st

Namn Form Styrka Förp Varunr. AIP (SEK) AUP (SEK) Grazax Frystorkad 75 000 SQ-T Blister, 025736 2 837,84 2 941,50. 75 000 SQ-T Blister, 30 st BESLUT 1 (7) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2007-03-02 Vår beteckning 1471/2006 SÖKANDE ALK SVERIGE AB Smörhålevägen 3 434 42 Kungsbacka SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS

Läs mer

Kvalsterallergi. Eva Wikström Jonsson

Kvalsterallergi. Eva Wikström Jonsson Kvalsterallergi Eva Wikström Jonsson Biträdande överläkare, Docent Klinisk Farmakologi, Karolinska Solna Lung allergimottagningen, Karolinska Solna Medlem i Stockholms Läns Läkemedelskommittés expertråd

Läs mer

BEHANDLING AV ALLERGI MOT HUSDAMMSKVALSTER

BEHANDLING AV ALLERGI MOT HUSDAMMSKVALSTER BEHANDLING AV ALLERGI MOT HUSDAMMSKVALSTER LÄS ÄVEN BIPACKSEDELN I FÖRPACKNINGEN INNEHÅLL Allergi mot husdammskvalster 5 Vad är allergivaccination? 6 Vad är ACARIZAX? 6 Innan du tar ACARIZAX 7 Hur tar

Läs mer

Allergen ImmunoTerapi AIT. Cecilia Ahlström Emanuelsson, MD,PhD ÖNH-kliniken, SUS Peter Meyer, MD Barnkliniken, Helsingborg

Allergen ImmunoTerapi AIT. Cecilia Ahlström Emanuelsson, MD,PhD ÖNH-kliniken, SUS Peter Meyer, MD Barnkliniken, Helsingborg Allergen ImmunoTerapi AIT Cecilia Ahlström Emanuelsson, MD,PhD ÖNH-kliniken, SUS Peter Meyer, MD Barnkliniken, Helsingborg Kärt barn har många namn Allergen Specifik Immunoterapi ASIT Hyposensibilisering

Läs mer

4.1 Terapeutiska indikationer Säsongsbunden och perenn allergisk rinit samt vasomotorisk rinit. Symtomatisk behandling vid näspolypos.

4.1 Terapeutiska indikationer Säsongsbunden och perenn allergisk rinit samt vasomotorisk rinit. Symtomatisk behandling vid näspolypos. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Rhinocort Turbuhaler 100 mikrogram/dos näspulver. 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Budesonid 100 mikrogram/dos. 3 LÄKEMEDELSFORM Näspulver. 4 KLINISKA UPPGIFTER

Läs mer

PRODUKTRESUMÉ. Tablett. Ljusgula, cylindriska, bikonvexa tabletter märkta med 167 B på ena sidan.

PRODUKTRESUMÉ. Tablett. Ljusgula, cylindriska, bikonvexa tabletter märkta med 167 B på ena sidan. PRODUKTRESUMÉ 1. LÄKEMEDLETS NAMN Mifegyne 200 mg tabletter 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje tablett innehåller 200 mg mifepriston. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt

Läs mer

Medicinsk Behandling vid Missfall Med fokus på Missed Abortion och Ofostrig Graviditet. Balsam Haseeb Kvinnokliniken Gävle Sjukhus

Medicinsk Behandling vid Missfall Med fokus på Missed Abortion och Ofostrig Graviditet. Balsam Haseeb Kvinnokliniken Gävle Sjukhus Medicinsk Behandling vid Missfall Med fokus på Missed Abortion och Ofostrig Graviditet Balsam Haseeb Kvinnokliniken Gävle Sjukhus Missfall i tidig graviditet vanligt 15-20% av alla graviditeter Var fjärde

Läs mer

Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009

Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009 Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009 ALLMÄNT Organisationen av abortverksamheten ser olika ut på olika sjukhus/sjukvårdsinrättningar. I de flesta fall består verksamheten av ett teamwork

Läs mer

BESLUT. Datum 2015-04-02

BESLUT. Datum 2015-04-02 BESLUT 1 (5) Datum 2015-04-02 Vår beteckning SÖKANDE Nigaard Pharma AS, Norge filial Medicon Village 223 81 Lund SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV

Läs mer

Täppt i näsan? Kliande ögon? Det kan vara allergi!

Täppt i näsan? Kliande ögon? Det kan vara allergi! Täppt i näsan? Kliande ögon? Det kan vara allergi! Trött på att snyta dig? Kanske blir du emellanåt täppt i näsan, får rinnsnuva eller kliande och rödsprängda ögon? Om det är en förkylning brukar symtomen

Läs mer

Frågor & svar. om pollenallergi och Livostin, ett lokalt antihistamin.

Frågor & svar. om pollenallergi och Livostin, ett lokalt antihistamin. Livostin är det enda receptfria antihistaminet för lokalt bruk vid pollenallergi. Effekten är snabb och långvarig. Livostin börjar verka inom 15 minuter. Livostins verksamma ämne är levokabastin, en selektiv

Läs mer

2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En dos (0,05 ml) innehåller budesonid 32 mikrogram respektive 64 mikrogram

2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En dos (0,05 ml) innehåller budesonid 32 mikrogram respektive 64 mikrogram PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Rhinocort Aqua 32 mikrogram/dos nässpray, suspension. Rhinocort Aqua 64 mikrogram/dos nässpray, suspension. 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En dos (0,05 ml)

Läs mer

Bipacksedel: Information till användaren. Loratadin ratiopharm 10 mg tabletter. loratadin

Bipacksedel: Information till användaren. Loratadin ratiopharm 10 mg tabletter. loratadin Bipacksedel: Information till användaren Loratadin ratiopharm 10 mg tabletter loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

Idag behandlas var tredje svensk som har

Idag behandlas var tredje svensk som har Konsten att välja rätt läkemedel För varje år som går får allt fler som har psoriasis tillgång till biologiska läkemedel. Det blir också fler olika biologiska läkemedel att välja på. Det är ett val som

Läs mer

Allergi. Mastcellen. Th1 och Th2. Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar - Allergikompetenscentrum Region Skåne

Allergi. Mastcellen. Th1 och Th2. Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar - Allergikompetenscentrum Region Skåne Allergi Alf Tunsäter Docent, Överläkare AKC, Lund Mastcellen histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil chemotactic factor, interleukiner, proteaser (ex tryptas) mm. Th1 och Th2 Th1 Proinflammatoriska

Läs mer

Apotekets råd om. Allergi

Apotekets råd om. Allergi Apotekets råd om Allergi Allergi uppstår när kroppens immunförsvar överreagerar mot ett visst ämne. Då släpper vissa celler ifrån sig ett ämne som heter histamin. Det startar i sin tur en kedjereaktion

Läs mer

Allergi hos vuxna. Christian Arns SektionsÖverläkare (SÖL) ÖNH, Sundsvalls sjukhus.

Allergi hos vuxna. Christian Arns SektionsÖverläkare (SÖL) ÖNH, Sundsvalls sjukhus. Allergi hos vuxna Christian Arns SektionsÖverläkare (SÖL) ÖNH, Sundsvalls sjukhus 1 Allergisk rhinit diagnostik och behandling Diagnostik och differentialdiagnostik Behandling Komponenter ASIT Korsreaktioner

Läs mer

Fakta om allergi EAACI Declaration 2011

Fakta om allergi EAACI Declaration 2011 EAACI förutspår att inom 15 år kommer mer än hälften av populationen i Europa lida av någon typ av allergi (baserat på epidemologiska trender) Referens: A European Declaration on Immunotherapy, European

Läs mer

Clarityn 10 mg tabletter loratadin. Datum 10.8.2015, Version 4.0

Clarityn 10 mg tabletter loratadin. Datum 10.8.2015, Version 4.0 Clarityn 10 mg tabletter loratadin Datum 10.8.2015, Version 4.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Syftet med informationen i detta dokument är att göra läsarna medvetna om frågor angående

Läs mer

MS eller multipel skleros är den allmännast förekommande. Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE

MS eller multipel skleros är den allmännast förekommande. Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE ANNE REMES Professor, överläkare Neurologiska kliniken, Östra Finlands universitet och Kuopio universitetssjukhus Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE Man har redan länge velat ha effektivare

Läs mer

Bipacksedel: Information till användaren. Clarityn 10 mg tabletter loratadin

Bipacksedel: Information till användaren. Clarityn 10 mg tabletter loratadin Bipacksedel: Information till användaren Clarityn 10 mg tabletter loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. - Spara

Läs mer

Råd om läkemedelsbehandling av barn 2010

Råd om läkemedelsbehandling av barn 2010 Råd om läkemedelsbehandling av barn 2010 Allergi och urtikaria Råd om läkemedelsbehandling av barn har sammanställts av Läksaks barnutskott i samråd med Läksaks expertgrupp för luftvägs- och allergisjukdomar.

Läs mer

DEL VI: SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLAN EFTER PRODUKT

DEL VI: SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLAN EFTER PRODUKT DEL VI: SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLAN EFTER PRODUKT Innehållet i del VI som rapporterats här tillämpas lika på alla läkemedel till vilka denna riskhanteringsplan hänvisar: dvs. bilastin 20 mg tabletter,

Läs mer

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner MIGRÄN Medicinska riktlinjer remissversion Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner Bakgrund Mer än en av tio personer har migrän Många som söker vård har haft upprepade migränanfall med otillräcklig nytta

Läs mer

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis P R E S S M E D D E L A N D E FÖR OMEDELBAR PUBLICERING/ DEN 23 SEPTEMBER Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis Ett års behandling med läkemedlet Enbrel gav

Läs mer

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten Bilaga II Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten Denna produktresumé och bipacksedel är resultatet av referralproceduren. Produktinformationen kan senare

Läs mer

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. Källa: FASS Bipacksedel: Information till användaren Kestine 10 mg filmdragerad tablett Ebastin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som

Läs mer

Bipacksedel: Information till användaren. Loratadin Orifarm 10 mg tabletter. loratadin

Bipacksedel: Information till användaren. Loratadin Orifarm 10 mg tabletter. loratadin Bipacksedel: Information till användaren Loratadin Orifarm 10 mg tabletter loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.

Läs mer

ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR)

ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR) BILAGA III 1 ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR) Tillägg är kursiverade och understrukna, raderingar är

Läs mer

Gräspollenallergi - en vanlig sjukdom 4 Vad är allergivaccination? 6 Vad är GRAZAX? 6 Innan du tar GRAZAX 7 Hur man tar GRAZAX 8 Eventuella

Gräspollenallergi - en vanlig sjukdom 4 Vad är allergivaccination? 6 Vad är GRAZAX? 6 Innan du tar GRAZAX 7 Hur man tar GRAZAX 8 Eventuella LÄS NOGA IGENOM BIPACKSEDELN. Gräspollenallergi - en vanlig sjukdom 4 Vad är allergivaccination? 6 Vad är GRAZAX? 6 Innan du tar GRAZAX 7 Hur man tar GRAZAX 8 Eventuella biverkningar 10 Följ läkarens ordination

Läs mer

PRODUKTRESUMÉ. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1. 3 LÄKEMEDELSFORM Lösning för pricktest. 4 KLINISKA UPPGIFTER

PRODUKTRESUMÉ. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1. 3 LÄKEMEDELSFORM Lösning för pricktest. 4 KLINISKA UPPGIFTER PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Soluprick SQ Björk, lösning för pricktest Soluprick SQ Hassel, lösning för pricktest Soluprick SQ Hundäxing, lösning för pricktest Soluprick SQ Eng. rajgräs, lösning för

Läs mer

Om små näsor, hösnuva och annan allergi.

Om små näsor, hösnuva och annan allergi. FÖR DIG SOM HAR ALLERGISKA BARN Om små näsor, hösnuva och annan allergi. Ditt barn har blivit förskriven Nasonex nässpray. Det är ett läkemedel som används för att behandla symtom som nästäppa, nysningar,

Läs mer

Medicinsk hemabort i graviditsvecka 9+1 till 10+6 Pilotstudie

Medicinsk hemabort i graviditsvecka 9+1 till 10+6 Pilotstudie Medicinsk hemabort i graviditsvecka 9+1 till 10+6 Pilotstudie Författare: Erik Hagman, MD Handledare: Lotta Andreén, MD, PhD Kvinnokliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Jäv/intressekonflikt Ingen

Läs mer

Nucala , version 1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Nucala , version 1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Nucala 01.02.2016, version 1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Detta är en sammanfattning av riskhanteringsplanen för Nucala, som specificerar

Läs mer

Nya behandlingsschema de senaste åren

Nya behandlingsschema de senaste åren Nya behandlingsschema de senaste åren Practall, 2008 ERS Task Force Report on Preschool Wheeze, 2008 GINA om astma hos förskolebarn, 2009 BLF:s sektion för barn och ungdomsallergologi, augusti 2009 Behandlingsrekommendationer

Läs mer

Underhållsbehandling av astma hos barn

Underhållsbehandling av astma hos barn 1(8) Underhållsbehandling av astma hos barn Mål för behandlingen av barn: Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta Vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion

Läs mer

Allergi. Läkemedel vid allergisjukdomar ALLERGI

Allergi. Läkemedel vid allergisjukdomar ALLERGI Allergi ALLERGI l Generell behandling Antihistaminer cetirizin 1) Cetirizin* ) loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Emerade

Läs mer

4.1 Terapeutiska indikationer Typherix används för aktiv immunisering mot tyfoidfeber av vuxna och barn från 2 års ålder.

4.1 Terapeutiska indikationer Typherix används för aktiv immunisering mot tyfoidfeber av vuxna och barn från 2 års ålder. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Typherix, injektionsvätska, lösning, förfylld spruta Polysackaridvaccin mot tyfoidfeber. 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje dos om 0,5 ml vaccin innehåller:

Läs mer

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. Källa: FASS Bipacksedel: Information till användaren Clarityn 10 mg Tabletter Loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för

Läs mer

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA För patienter med reumatoid artrit Information till dig som behandlas med RoACTEMRA RoACTEMRA - Behandling för patienter med RA (reumatoid artrit) Du har blivit ordinerad RoACTEMRA av din läkare. I denna

Läs mer

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Telmisartan/Hydrochlorothiazide ratiopharm 4.12.2014, Version 2.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst

Läs mer

Läkemedel i Skåne 2013 Praktisk allergologi

Läkemedel i Skåne 2013 Praktisk allergologi Läkemedel i Skåne 2013 Praktisk allergologi Peter Meyer Överläkare, Barnallergolog Sus, Lund Peter Meyer 2013-03-06 1 Disposition Barn och ungdomar Hur utreda misstänkt astma Gränssnitt PV vs barnläkare/barnallergolog

Läs mer

Symbicort Turbuhaler. Datum, version OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Symbicort Turbuhaler. Datum, version OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Symbicort Turbuhaler Datum, version OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Astma Astma är en vanlig, kronisk

Läs mer

Basofil allergenstimulering- CD-sens

Basofil allergenstimulering- CD-sens Basofil allergenstimulering- CD-sens Anna Nopp, Docent Institutionen för medicin Solna Enheten för klinisk immunologi och allergi Karolinska Institutet Nopp 1 Nopp 2 Sensibilisering Först sedan man kommit

Läs mer

Missfall och misstänkt X

Missfall och misstänkt X Missfall och misstänkt X Helena Kopp Kallner Specialist Obst/Gyn Danderyds Sjukhus Misstänkt X Delas upp i: Definitivt X PUL=pregnancy of unknown location Vid s-hcg över 1000 bör man kunna se något intrauterint

Läs mer

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Alutard SQ Bigift Bigift. Alutard SQ Getinggift Getinggift

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Alutard SQ Bigift Bigift. Alutard SQ Getinggift Getinggift BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Alutard SQ Bigift Bigift Alutard SQ Getinggift Getinggift Läkemedelsverket 2014-08-08 injektionsvätska, suspension styrkeserie (100 SQ-E/ml, 1 000 SQ-E/ml, 10 000

Läs mer

Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det?

Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det? Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det? Alex Karlsson-Parra Docent, Överläkare Avdelningen för Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Akademiska Sjukhuset Uppsala SVAR Jo, det betyder sannolikt

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

Bipacksedel: Information till användaren. Clarityn 1 mg/ml sirap loratadin

Bipacksedel: Information till användaren. Clarityn 1 mg/ml sirap loratadin Bipacksedel: Information till användaren Clarityn 1 mg/ml sirap loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. Ta alltid

Läs mer

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/20257 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/20257 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/20257 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Fredriksson, Lisa Emilia Title: TNFalpha-signaling in drug-induced liver injury

Läs mer

2011-09-12. IgE. histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil chemotactic factor, interleukiner, proteaser (ex tryptas) mm.

2011-09-12. IgE. histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil chemotactic factor, interleukiner, proteaser (ex tryptas) mm. Allergiutredning i hos astmatiker Alf Tunsäter, docent, överläkare Allergikompetenscentrum Skånes Universitetssjukhus, Lund, HT 2011 Mastcell IgE histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil

Läs mer

Abort före graviditetsvecka 12

Abort före graviditetsvecka 12 Kvinnoklinikerna i, Kvinnokliniken Första kontakten med kliniken Patienten som överväger abort ringer närmaste gynekologiska mottagning och talar med en sköterska. Det är då viktigt att känna av hur många

Läs mer

Länsgemensam vårdöverenskommelse Primärvård och Infektions- och lungmedicin, inriktning allergi

Länsgemensam vårdöverenskommelse Primärvård och Infektions- och lungmedicin, inriktning allergi Hälso- och sjukvård Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Länsgemensam 1.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Infektions- och lungmedicin Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m.

Läs mer

Bipacksedel: Information till patienten. Ceretec 0,5 mg beredningssats för radioaktivt läkemedel exametazim

Bipacksedel: Information till patienten. Ceretec 0,5 mg beredningssats för radioaktivt läkemedel exametazim Bipacksedel: Information till patienten Ceretec 0,5 mg beredningssats för radioaktivt läkemedel exametazim Läs noga igenom denna bipacksedel innan du ges detta läkemedel. Den innehåller information som

Läs mer

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. flutikasonpropionat

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. flutikasonpropionat BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Flixotide Nasal 400 mikrogram (1 mg/ml), näsdroppar suspension flutikasonpropionat Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den

Läs mer

Anafylaxi. Anafylaxi. Klinisk definition. Anafylaktisk reaktion. Anafylaxi; symtom, utredning, behandling

Anafylaxi. Anafylaxi. Klinisk definition. Anafylaktisk reaktion. Anafylaxi; symtom, utredning, behandling Alf Tunsäter Docent, Överläkare AKC, Lund Anafylaktisk reaktion Av grek. aná = åter upp phylaxis = bevakning, säkerhet, skydd Klinisk definition En akut, svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion

Läs mer

Uppfunnet namn Styrka Farmaceutisk form Administreringssätt. marknadsföringsrätt. Mifegyne 200 mg Tablett Oral administrering

Uppfunnet namn Styrka Farmaceutisk form Administreringssätt. marknadsföringsrätt. Mifegyne 200 mg Tablett Oral administrering BILAGA I LISTA ÖVER UPPFUNNA NAMN, FARMACEUTISK FORM, LÄKEMEDELSPRODUKTERNAS STYRKA, ADMINISTRERINGSSÄTT OCH INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSRÄTT I MEDLEMSSTATERNA 1 Medlemsstat Österrike Belgien Danmark

Läs mer

Bakteriell vaginos och förtidsbörd Screening? Pro/Con

Bakteriell vaginos och förtidsbörd Screening? Pro/Con Bakteriell vaginos och förtidsbörd Screening? Pro/Con Bakteriell vaginos och förtidsbörd: Bakgrund Bo Jacobsson, Docent Överläkare, Göteborg Bakteriell vaginos och förtidsbörd: Pro Screening P-G Larsson,

Läs mer

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Läs mer

Naproxen Orion 25 mg/ml oral suspension , Version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Naproxen Orion 25 mg/ml oral suspension , Version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Naproxen Orion 25 mg/ml oral suspension 26.10.2015, Version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 VI.2.1 Delområden av en offentlig sammanfattning Information om sjukdomsförekomst Naproxen

Läs mer

http://www.orebroll.se/lakemedel Å DAVIDSSON 2012

http://www.orebroll.se/lakemedel Å DAVIDSSON 2012 http://www.orebroll.se/lakemedel ÖLL Anafylaxi Adrenalin intramuskulärt ANAFYLAXI GETING BI an a phy lax is Exaggerated allergic reaction to a foreign protein resulting from previous exposure to it Origin:

Läs mer

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Dequalinium Orifarm 10 mg vaginaltabletter dekvaliniumklorid

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Dequalinium Orifarm 10 mg vaginaltabletter dekvaliniumklorid BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Dequalinium Orifarm 10 mg vaginaltabletter dekvaliniumklorid Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information

Läs mer

Antibiotikafri kombinations behandling mot akne

Antibiotikafri kombinations behandling mot akne Antibiotikafri kombinations behandling mot akne Adapalen + Bensoylperoxid = Många ungdomar upplever en sämre självkänsla på grund av sin akne 8 av 10 ungdomar drabbas av akne 1 Var tredje ungdom behöver

Läs mer

Bipacksedel: Information till patienten. Teceos 13 mg beredningssats för radioaktivt läkemedel. tetranatriumbutedronat

Bipacksedel: Information till patienten. Teceos 13 mg beredningssats för radioaktivt läkemedel. tetranatriumbutedronat Bipacksedel: Information till patienten Teceos 13 mg beredningssats för radioaktivt läkemedel tetranatriumbutedronat Läs noga igenom denna bipacksedel innan du ges detta läkemedel. Den innehåller information

Läs mer

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen Sköldkörtelsjukdom och graviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Läs mer

Utskicksinformation för läkare och apotekspersonal om Bupropion 150 mg och 300 mg tabletter med modifierad frisättning

Utskicksinformation för läkare och apotekspersonal om Bupropion 150 mg och 300 mg tabletter med modifierad frisättning Utskicksinformation för läkare och apotekspersonal om Bupropion 150 mg och 300 mg tabletter med modifierad frisättning Läs produktresumén för läkemedlet noga innan du förskriver Bupropion Sandoz till en

Läs mer

Kanske är det INTE BARA EN FÖRKYLNING EN AV TRE VET INTE OM ATT DE LIDER AV POLLENALLERGI.

Kanske är det INTE BARA EN FÖRKYLNING EN AV TRE VET INTE OM ATT DE LIDER AV POLLENALLERGI. Kanske är det INTE BARA EN FÖRKYLNING EN AV TRE VET INTE OM ATT DE LIDER AV POLLENALLERGI. Obehandlad allergi är ett stort problem En av tre vet inte om att de lider av pollenallergi. Men det är viktigt

Läs mer

Bipacksedel: Information till användaren. Loratadin Hexal 10 mg tabletter. loratadin

Bipacksedel: Information till användaren. Loratadin Hexal 10 mg tabletter. loratadin Bipacksedel: Information till användaren Loratadin Hexal 10 mg tabletter loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för

Läs mer

BIPACKSEDEL FÖR: Canicaral vet 40 mg tabletter för hund

BIPACKSEDEL FÖR: Canicaral vet 40 mg tabletter för hund BIPACKSEDEL FÖR: Canicaral vet 40 mg tabletter för hund 1. NAMN PÅ OCH ADRESS TILL INNEHAVAREN AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING OCH NAMN PÅ OCH ADRESS TILL INNEHAVAREN AV TILLVERKNINGSTILLSTÅND SOM ANSVARAR

Läs mer

Om psoriasisartrit och din behandling med Otezla

Om psoriasisartrit och din behandling med Otezla Om psoriasisartrit och din behandling med Otezla Om psoriasisartrit Du har fått Otezla (apremilast) eftersom du har besvär av psoriasisartrit. Psoriasisartrit (PsA) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom

Läs mer

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. Bipacksedel: Information till användaren Differin 1 mg/g gel adapalen Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. - Spara

Läs mer

En filmdragerad tablett innehåller glukosaminsulfat-kaliumklorid motsvarande 595 mg glukosamin.

En filmdragerad tablett innehåller glukosaminsulfat-kaliumklorid motsvarande 595 mg glukosamin. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Comfora 595 mg filmdragerade tabletter 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En filmdragerad tablett innehåller glukosaminsulfat-kaliumklorid motsvarande 595 mg glukosamin.

Läs mer

4.1 Terapeutiska indikationer Säsongbunden och perenn allergisk rinit samt vasomotorisk rinit.

4.1 Terapeutiska indikationer Säsongbunden och perenn allergisk rinit samt vasomotorisk rinit. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Flutide Nasal 50 mikrogram/dos nässpray, suspension 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje dos innehåller 50 mikrogram flutikasonpropionat. Beträffande hjälpämnen,

Läs mer

HÖGDOS ALTERNATIVT LÅGDOS OXYTOCIN FÖR VÄRKSTIMULERING UNDER FÖRLOSSNING

HÖGDOS ALTERNATIVT LÅGDOS OXYTOCIN FÖR VÄRKSTIMULERING UNDER FÖRLOSSNING SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA HÖGDOS ALTERNATIVT LÅGDOS OXYTOCIN FÖR VÄRKSTIMULERING UNDER FÖRLOSSNING Lotta Selin Barnmorska, doktorand SFOG VECKAN 2017 STOCKHOLM Det

Läs mer

Viagra vid impotens. Alerts bedömning

Viagra vid impotens. Alerts bedömning Viagra vid impotens Publicerad 98-10-20 Reviderad 00-03-28 Version 3 Alerts bedömning Kunskapen rörande de kortsiktiga effekterna av perorala läkemedel (sildenafil, Viagra ) vid behandling av impotens

Läs mer

Till dig som fått Stelara

Till dig som fått Stelara Till dig som fått Stelara Patientinformation om psoriasis och behandling med Stelara Välkommen till biologiska behandling med Stelara 4 gånger per år * minimerar tiden Du behöver spendera på behandling.

Läs mer

Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab)

Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab) Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab) OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN 27.6.2014, version 1.0 VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning

Läs mer

Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd

Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och En mappning mellan två olika beslutsstöd Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

Skärpta rekommendationer avseende risken för allvarliga överkänslighetsreaktioner vid användning av Rienso (ferumoxytol)

Skärpta rekommendationer avseende risken för allvarliga överkänslighetsreaktioner vid användning av Rienso (ferumoxytol) 8 januari 2014 Skärpta rekommendationer avseende risken för allvarliga överkänslighetsreaktioner vid användning av Rienso (ferumoxytol) Bästa hälso- och sjukvårdspersonal, I oktober 2013 skickades ett

Läs mer

1) Läkemedelsverket rekommenderar angående hormonella antikonceptionsmetoder:

1) Läkemedelsverket rekommenderar angående hormonella antikonceptionsmetoder: 1) Läkemedelsverket rekommenderar angående hormonella antikonceptionsmetoder: a) Vid samtidig behandling med rifampicin, vissa HIV-läkemedel, antiepileptika såsom karbamazepin, fenytoin och fenobarbital

Läs mer

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. På astmafronten något nytt?

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. På astmafronten något nytt? På astmafronten något nytt? Astmaepidemiologi Prevalens 8-10% 800000 individer 50% lindring sjukdom Incidens högst i småbarnsåldern (10/1000/år) men sjunker till 2/1000/år från yngre medelålder Mortalitet

Läs mer

Bipacksedel: Information till patienten Octreoscan

Bipacksedel: Information till patienten Octreoscan Bipacksedel: Information till patienten Octreoscan Beredningssats för radioaktiva läkemedel, 111 In-Pentetreotid 111 MBq/ml Läs noga igenom denna bipacksedel innan du ges detta läkemedel - Spara denna

Läs mer

Företrädare: Karl-Johan Myren

Företrädare: Karl-Johan Myren BESLUT 1 (8) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2004-11-10 Vår beteckning 583/2004 SÖKANDE Eli Lilly Sweden AB Box 30037 104 25 Stockholm Företrädare: Karl-Johan Myren SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna

Läs mer

Pronaxen 250 mg tabletter OTC. 25.9.2015, Version 1.3 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Pronaxen 250 mg tabletter OTC. 25.9.2015, Version 1.3 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Pronaxen 250 mg tabletter OTC 25.9.2015, Version 1.3 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Pronaxen 250

Läs mer

Vagifem 10 µg. Ultralåg 1 dos för behandling av vaginal atrofi. (10 µg 17 -estradiol) 10µg 17ß-estradiol

Vagifem 10 µg. Ultralåg 1 dos för behandling av vaginal atrofi. (10 µg 17 -estradiol) 10µg 17ß-estradiol Vagifem 1 µg (1 µg 17 -estradiol) Ultralåg 1 dos för behandling av vaginal atrofi 1µg 17ß-estradiol Vaginala atrofisymtom Få söker och får hjälp Symtom på vaginal atrofi sänker livskvaliteten för många

Läs mer

Behandling. med sköldkörtelhormon. Ett livsviktigt hormon

Behandling. med sköldkörtelhormon. Ett livsviktigt hormon Behandling med sköldkörtelhormon Ett livsviktigt hormon Behandling med sköldkörtelhormon (tyroxin) Detta hormon bildas normalt i sköldkörteln som sitter framtill på halsen strax nedanför struphuvudet.

Läs mer

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Aquagen SQ Björk Björk. Aquagen SQ Timotej Timotej

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Aquagen SQ Björk Björk. Aquagen SQ Timotej Timotej BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Aquagen SQ Björk Björk Aquagen SQ Timotej Timotej Aquagen SQ Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides pteronyssinus pulver och vätska till injektionsvätska,

Läs mer

Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare. Guide för anhöriga. Svar på dina frågor. www.bms.se

Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare. Guide för anhöriga. Svar på dina frågor. www.bms.se Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare Guide för anhöriga Svar på dina frågor Att ta hand om någon med avancerat malignt melanom är inte en lätt uppgift. Det kan också kännas oroväckande

Läs mer

Denna information är avsedd för vårdpersonal. Voltaren Ophtha 1 mg/ml ögondroppar, lösning, endosbehållare

Denna information är avsedd för vårdpersonal. Voltaren Ophtha 1 mg/ml ögondroppar, lösning, endosbehållare Denna information är avsedd för vårdpersonal. 1 LÄKEMEDLETS NAMN Voltaren Ophtha 1 mg/ml ögondroppar, lösning, endosbehållare 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En endosbehållare (0,3 ml) innehåller

Läs mer

FERRING PATIENTINFORMATION TILL DIG SOM BEHANDLAS MED CORTIMENT. Broschyren är framtagen i samarbete med IBD-sjuksköterskor.

FERRING PATIENTINFORMATION TILL DIG SOM BEHANDLAS MED CORTIMENT. Broschyren är framtagen i samarbete med IBD-sjuksköterskor. FERRING PHARMACEUTICALS PATIENTINFORMATION TILL DIG SOM BEHANDLAS MED CORTIMENT Broschyren är framtagen i samarbete med IBD-sjuksköterskor. VAD ÄR CORTIMENT1? Cortiment innehåller budesonid. Budesonid

Läs mer

Läkemedelsbehandling och amning

Läkemedelsbehandling och amning Läkemedelsbehandling och amning Susanne Näslund, Apotekare Avdelningen för Klinisk Farmakologi Umeå universitet Läkemedelsinformationscentralen ELINOR Norrlands universitetssjukhus 1 Innehåll Faktorer

Läs mer