Du kan också bidra...

Transkript

1 Du kan också bidra... till den medicinska forskningen vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus Boken Du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser. Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade medlen fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetet och bygger på donationer från olika håll. Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet. Göran Sandberg Rektor Umeå universitet Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta, största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet. Som givare kan Du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område Du vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning ger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå. Postgiro Bankgiro

2 Prostatacancer mannens gissel Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2005 Författare: Anders Bergh, Henrik Grönberg, Oliver Hedestig, Pär Stattin, Anders Widmark, Pernilla Wikström. Debattledare: e Sverker Olofsson Redaktörer: r Hans Fällman, Bertil Born Foto: GettyImage (framsidan), Bertil Born Ljudupptagning: g Christer Blomgren Utskrifter: r Ingrid Råberg Layout: Sonja Nordström, Print & Media, Umeå universitet. Första tryckningen ISBN

3 Innehåll Inledning...7 Hur visar sig prostatacancer?...9 Vem får prostatacancer?...13 Den gamle mannens sjukdom? En kombination av arv och miljö Miljösamband Lönsam prevention Hur diagnostiserar vi prostatacancer?...22 Ovanligt svårupptäckt tumör Spridd eller inte? Att hitta den aggressiva formen PSA inget aggressivitetsmått Att hitta små metastaser På jakt efter markörämnen En värdefull biobank Behandling av lokal prostatacancer operera, stråla eller vänta?...38 Invändningsfri jämförelse saknas Att ta bort prostata Lokal strålbehandling av prostatacancer Fler behandlingar bättre Kateter för precision Enkät mäter biverkningar Studie av högdosbehandling

4 Behandling av spridd prostatacancer vad hjälper bäst?...52 Benstärkare och cellgifter Cellgift tillsammans med isotoper Varför just skelettet? Screening med PSA-test? Att dämpa spridd prostatacancer Att leva med prostatacancer...63 Regelbundna kontroller en trygghet Samtal i väntrummen Fysiskt arbete viktigt Om forskningens villkor...69 Frågestund och debatt...70 Att förutse biverkningar PSA-test och symtom Risken efter Hur många stick behövs Både över- och underbehandling Vad gör kineser i USA? Typer av strålbehandling Riksorganisation för drabbade och anhöriga Arv till barnbarn? Bra att vara positiv?

5 Inledning Torgny Stigbrand Ordförande i medicinska fakultetens informationskommitté Professor i immunkemi Välkommen till den här dagen. Det är roligt att så många har uppmärksammat att vi fokuserar denna åttonde Forskningens Dag på prostatacancer. Det är en kvalificerad grupp föreläsare som vi kommer att få lyssna till. Just här i Umeå har prostatacancerforskning bedrivits under lång tid och samtliga medverkande är profiler inte bara nationellt, utan även internationellt inom forsk- ning på prostatacancer. Forskningens dag är ett evenemang som återkommit årligen sedan Vi har haft ett tema om Fett på gott och ont, ett om diabetes under rubriken Socker upp och ned, ett om barnlöshet, ett om proteser m.m. under rubriken Reservdelsmänniskan och ett om Ihärdiga infektioner. Det näst sista hette Pigg eller opigg i knoppen ett åldrandets huvudproblem och det allra senaste Stroke ett slag mot hjärnan. Vi ger ut böcker som sammanfattar dessa möten, tyvärr finns de hittills utgivna numera endast att till- gå som pdf-filer fi via Medicinska fakultetens webbplats < Också denna upplaga av Forskningens dag kommer i bokform och finns att beställa på samma webbadress. Än en gång välkomna! 7

6 8

7 Hur visar sig prostatacancer? Pär Stattin Docent, universitetslektor och överläkare Urologi, Inst. för kirurgisk och perioperativ vetenskap Som kliniskt verksam urolog behandlar jag patienter med prostatacancer. Ganska ofta känner jag mig frustrerad över att vi idag saknar svaren på många viktiga frågor. Samtidigt är det spännande att vara forskare på det här fältet, eftersom det finns så många möjligheter att förbättra diagnostik, prog- nos och behandling. Svaret på frågan i rubriken är att en liten tumör i prostata i de allra flesta fall inte ger några symtom alls. Om den upptäcks beror det i regel på att en samtidig förstoring av prostata ger anledning till läkarbesök för vattenkastningsbesvär. En annan möjlighet är att man aktivt har sökt efter en tumör med hjälp av PSA-prov, mer om det senare. Ger då prostatacancer aldrig några symtom? Jo, en stor tumör i prostata kan göra det, framför allt genom olika former av vattenkastningsbesvär, men vissa tumörer ger faktiskt inga symtom förrän de har spritt sig och då är det vanligast med smärtor från ryggen. För att börja från början. Figur 1 visar var prostata sitter. Dess uppgift är att producera ämnen som ingår i sädesvätskan och som underlättar befruktning. Som bilden visar ligger körteln alldeles framför nedre tjocktarmsväggen och Figur 1. Prostata sitter nedanför urinblåsan och bakom blygdbenet. Det är en sekundär könskörtel, stor ungefär som en valnöt och med en vikt på ca 20 gram. 9

8 det är därför lätt att ta prover från den. Urinröret passerar genom prostata och eftersom prostata är ett organ som växer hela livet får många män med tiden vattenkastningsbesvär pga. prostataförstoring. Det finns emellertid en hel del andra tillstånd som också kan ge vattenkastningsbesvär, t.ex. minskad elasticitet i blåsan pga. ett naturligt åldrande. Med stigande ålder uppstår praktiskt taget alltid tumörer i prostata. De allra flesta är små och växer långsamt många kommer aldrig att hinna ge några symtom under mannens kvarvarande liv men en del blir med tiden så stora att de kan upptäckas, en ännu mindre del kan ge symtom och även sprida sig utanför prostata. Prostatacancer är den i särklass vanligaste tumören bland svenska män, det utgör ungefär en tredjedel av all manlig cancer i Sverige idag; medianåldern vid diagnos är 71 år. Figur 2. Sedan 1970 har antalet män som insjuknat eller diagnostiserats med prostatacancer nästan tredubblats. (Källa: Socialstyrelsens cancerstatistik.) Har då prostatacancer blivit vanligare? Ja, Figur 2 visar en stigande utveckling sedan Under 2003 diagnostiserades sjukdomen hos totalt svenskar. Däremot ligger antalet män som dör av prostatacancer i Sverige varje år ganska konstant, på ungefär Eftersom det totala antalet fall ökar, betyder det att antalet män som lever med prostatacancer har ökat drastiskt på senare år. År 2003 fanns i Sverige ungefär personer med diagnosen prostatacancer. Varför ökar då antalet män som får diagnosen prostatacancer? Ökningen beror framför allt på PSA-provet. PSA (förkortning av prostataspecifi p p kt anti- gen ) är ett protein äggviteämne som produceras i prostata och som ingår 10

9 i sädesvätskan. Dess funktion är att underlätta befruktningen. Ungefär en miljondel av den PSA-koncentration som finns i sädesvätskan kan spåras i blo- det. Det är viktigt att poängtera att PSA inte är cancerspecifi kt: PSA-stegring kan bero både på en godartad prostataförstoring och en tumör. Därför kan man använda PSA som en markör men inte mycket mera. Eftersom prostata tillväxer med åldern, ökar också PSA-värdet ju äldre man blir. Figur 3. Problemet med PSA-värden. Det bästa vore ett tydligt gränsvärde som på den övre bilden: Ett värde över gränsen påvisar prostatacancer, ett värde under utesluter att patienten har sjukdomen. PSA beter sig emellertid som på den nedre bilden. Det finns alltså en stor diagnostisk gråzon från ungefär 3 nanogram per milliliter till 10 där förhöjningen antingen kan bero på prostataförstoring eller på cancer. Figur 3 illustrerar nackdelarna med PSA-värden. De ger i allmänhet inga 3 riktigt tydliga besked. Om man mäter bland medelålders män bland vilka hälften brukar ha vattenkastningsbesvär kommer PSA att vara förhöjt hos ungefär var tionde individ. Vävnadsprover från prostata hos de här männen kommer ganska ofta att visa små tumörer. Många av dessa tumörer, men inte alla, skulle dock aldrig ha hunnit tillväxa och bli farliga under mannens återstående liv. 11

10 Kan vi då skilja de tumörer som vi vill behandla, därför att de kommer att tillväxa, från de tumörer som är så långsamma att de aldrig skulle ha givit några besvär? Med dagens metoder är svaret nej. Sverker Olofsson: Jag har några småsaker som jag tror att många har funderat över bland oss som sitter och lyssnar. För det första, när är man äldre man i det här sammanhanget? Pär Stattin: Jag tycker i varje fall att den som har fyllt 75 år inte längre kan betraktas som en yngre man. Sverker Olofsson: Men om man tar mig, som är 58 snart? När det gäller oro för prostata, ska jag se mig själv som en äldre man då? Pär Stattin: Vi kommer tillbaka till det när det gäller funderingarna på att börja söka prostatatumörer hos stora grupper av män. I det läget kan man ju säga att du är lite i riskzonen, men fortfarande är det ovanligt att hitta prostatatumörer bland män i din ålder. Sverker Olofsson: Man tänker ju när man lyssnar på dig att vad är det man ska känna för att börja tänka på att söka sig till en läkare. Finns det någon signal som gör att jag bör ta kontakt med er? Pär Stattn: Det finns inga säkra signaler på tidig prostatacancer precis som när det gäller högt blodtryck i ett tidigt skede. Sverker Olofsson: Tycker du att jag ska gå och ta ett PSA-prov? Pär Stattin: Det är en ganska svår fråga som vi kommer tillbaka till. Rakt upp och ner kan jag nog säga nej, men vi kommer att utveckla det här mera senare. Det viktigaste är att du behöver information om de möjliga konsekvenserna innan n du tar ett PSA-prov. 12

11 Vem får prostatacancer? Henrik Grönberg Professor, överläkare i onkologi Institutionen för strålningsvetenskaper Jag har fått uppgiften att försöka förklara vem som får prostatacancer. Kunde jag svara på den frågan skulle jag få Nobelpriset direkt. Det första att tänka på är det självklara: Vi talar om en cancerform som bara drabbar män. Nästa fråga är då vilka bland alla män som får prostatacancer. Där tänkte jag vara lite provokativ och svara att de flesta faktiskt redan har prostatacancer. När vi män blir tillräckligt gamla kommer 80 procent av oss att ha sjukdomen: Figur 1 grundar sig på studier där man har undersökt prostata hos män som har avlidit av andra orsaker än cancer. Resultaten visar att upp till 30 års ålder finns det inga spår av prostatacancer, men redan omkring 40 har nästan 25 procent en liten prostatacancer som de inte märker men som finns där om man tittar ordentligt i mikroskopet. Vid 80 års ålder har ungefär 80 procent av männen små tumörer i prostata, men de flesta känner aldrig av detta. Dä- remot det är bara % av alla män som diagnostiseras s med prostatacan- cer i Sverige idag. Långt färre, 2 3 %, dör av sjukdomen. Det ser inte alls ut så här när det gäller andra vanliga cancersjukdomar, t.ex. bröstcancer. Det är inte så att nästan alla kvinnor har en liten brösttumör som inte märks; det är något väldigt speciellt för just prostatacancer. Figur 1. Andelen män (%) i olika åldrar som avlidit av andra orsaker och vid obduktion visar sig ha tumörer i prostata. 13

12 Den gamle mannens sjukdom? Nästa fråga är vem som får diagnosen prostatacancer. Här är två saker intressanta: Åldern har jag redan varit inne på, det andra är var man bor i världen. Ett av de vanligaste påståendena om prostatacancer är att det är den gamle mannens sjukdom. Blir man tillräckligt gammal får man denna typ av cancer. Men det är inte sant, och det ska jag visa. Innan dess vill jag jämföra lite med kvinnans vanligaste cancerform, bröstcancer, se Figur 2. Figur 2. Åldersfördelningen av samtliga fall i Sverige 2003 av bröstcancer och prostatacancer. Under 2004 var det faktiskt bara två (2) män i hela Sverige som fick diag- nosen prostatacancer före 40 års ålder och inte fler än 40 före 50 år. Tyvärr, Sverker, men fler än svenska män fick det året diagnosen prostatacan- cer i åldern år. Jag tycker därför att det är viktigt att slå fast att prostatacancer är en betydande sjukdom också i förhållandevis unga år: Fler än män per år i Sverige får alltså prostatacancer före 60 års ålder. Det är faktiskt färre svenskar som får leukemi, totalt sett i alla åldrar och för båda könen, än män som får prostatacancer före 60 års ålder. Sedan gäller det också var i världen man bor. Var är prostatacancer vanligt och inte? Jag skulle vilja vidga begreppen och diskutera dödlighet i cancer över huvud taget, eftersom det är både viktigt och intressant. Lungcancer är absolut vanligast. På 50 års sikt väntar man sig att antalet personer i värl- 14

13 den som dör i lungcancer ökar från en till tre miljoner per år. Därnäst kommer magsäckscancer (som är vanlig i Asien), tjocktarmscancer, bröstcancer och, på femte plats, prostatacancer. Om 50 år räknar man med att fler än en halv miljon män dör i prostatacancer, inte bara i den industrialiserade världen utan också i u-länderna. Figur 3. Andelen prostatacancer hos befolkningen i olika delar av världen. (Källa: WHO 1998) Kartan på Figur 3 visar att prostatacancer är vanligt i Nordamerika, Nord- 3 europa, Australien och, faktiskt, södra Afrika medan förekomsten är väldigt låg i exempelvis Indien och Kina. USA har faktiskt den högsta andelen prostatacancer i hela världen. Intressant nog är den här cancerformen vanligare i den svarta befolkningen än hos vita. Sverige ligger också väldigt högt i statistiken. Zimbabwe i södra Afrika har nästan tre gånger så hög förekomst av prostatacancer som t.ex. Spanien. Långt ner på listan ligger Kina och Japan. Dessa skillnader mellan olika länder är mycket intressanta. Vi vet egentligen inte orsakerna, men tror på en blandning av arv och omgivningsfaktorer. Den här frågan sysselsätter många forskare. 15

14 En kombination av arv och miljö Det finns studier som visar att en kombination av arv och miljö troligen lig- ger bakom prostatacancer. Ungefär 40 % av de kända riskfaktorerna är ärftliga. Därmed är prostatacancer faktiskt den cancerform där arvet har störst betydelse, större än vid både bröstcancer och tjocktarmscancer. Miljöfaktorer står för ungefär 60 % av risken, och med miljö menar jag då allt från den yttre miljön till det vi äter. En mycket intressant observation är det som händer när kineser flyttar från Kina till USA: Då ökar förekomsten av prostatacancer drastiskt! Kineser nästan 20-dubblar sin risk för prostatacancer genom att bosätta sig i USA. Det som också är intressant är att den här gruppen ändå har klart lägre förekomst än andra USA-bor, t.ex. infödda vita. Det visar att omgivningsfaktorer har betydelse, men att det inte är hela sanningen. Arvet har också en viktig roll. Vi ärver både goda och mindre goda egenskaper. Arvsmassan är uppbyggd av DNA och varje cell har i sina 46 kromosomer en fullständig kopia av den. Totalt sett har vi människor ungefär gener, som bestämmer hur vi ser ut, hur vi blir som människor osv. Ärftliga faktorer är väldigt viktiga vid prostatacancer. Vi har här i Umeå gjort en tvillingstudie som jämför hur många bland enäggstvillingar och tvåäggstvillingar som får prostatacancer; den bekräftade att 40 % av faktorerna bakom prostatacancer är ärftliga. Det har varit ett av våra profilområden här i Umeå att försöka hitta de ge- ner som orsakar prostatacancer. Jag vill först säga att Sverige är ett himmelrike för den här typen av studier. Vi har väldigt bra databaser Cancerregistret och olika befolkningsregister som medger tillräckligt stora studier för att dra generella slutsatser. Sammanfattningen av våra resultat är att den som har en far eller en bror med prostatacancer löper fördubblad risk för att få prostata- cancer. Har man en far och en bror med prostatacancer, alltså två nära släk- tingar, ökar risken 4 5 gånger. Har man tre eller flera släktingar med sjuk- domen talar vi om ärftlig prostatacancer och det innebär kraftigt ökad risk (6 10 gånger den normala). Vid 70 års ålder löper en svensk man normalt ungefär 3 % risk för prostatacancer. Har han en far med sjukdomen fördubblas risken till ungefär 6 %. Med två nära släktingar drabbade ökar risken ganska dramatiskt: Upp till ungefär 15 % före 70 års ålder. Vi vet också om de här familjerna med mycket 16

15 prostatacancer att ju yngre de drabbade personerna i släkten är, desto högre är risken. Samtidigt är det viktigt att veta att den ärftliga formen har samma prognos som den icke ärftliga: Den är inte värre och den är tyvärr inte bättre. Det är också viktigt att veta att riskökningen i de här släkterna bara gäller prostatacancer. Man löper alltså inte någon ökad risk för andra cancerformer, t.ex. bröstcancer (hos kvinnor), tjocktarmscancer eller lungcancer. Det finns en stor oro i sådana familjer och en stor önskan om information. Vad brukar vi då säga till dem? Ja, om man bara har en far eller en bror med prostatacancer är riskökningen relativt liten, och då rekommenderar vi inga speciella kontroller. Finns det två eller flera nära släktingar med prostatacan- cer har vi bestämt nationellt att det kan vara motiverat att gå på kontroller med PSA-test mellan 50 och 70 års ålder. PSA-kontroller gäller bara den här speciella formen av ärftlig prostatacancer, totalt sett skulle jag tro att det inte är mer än 3 4 % av befolkningen som har denna kraftigt ökade risk. Vi har i Umeå sedan tio år haft kontakt med ungefär 100 familjer runtom i Sverige med minst tre prostatacancerfall; kanske till och med några av er är med i de studierna. Vi har hittat områden på kromosomerna 1 och 5 samt den kvinnliga könskromosomen X där det finns gener som med största san- nolikhet orsakar prostatacancer, men vi har ännu inte hittat någon gen som kan användas för gentest på samma sätt som för bröstcancer. Det är möjligt att det kommer att bli aktuellt i framtiden, kanske om 5 10 år, men just nu finns inte den möjligheten. Det här med genetik har visat sig mycket mer komplext än vi trodde från början. För fyra år sedan hade forskare runtom i världen lyckats kartlägga det mänskliga genomet, dvs. dessa gener som jag nämnde, men bland dem finns det många olika genvarianter, totalt 10 miljoner (!), och det är där vi ska försöka hitta orsakerna till prostatacancer. Troligtvis är det då inte bara en gen som styr utan det kan t.ex. vara en kombination av 5 eller 10 samtidiga genvarianter. Mot den bakgrunden har vi insett att vi behöver en ny strategi jämfört med den tidigare metoden att bara titta i specifika familjer. Vi startade för tre år sedan en studie som heter CAPS. Jag är helt övertygad om att det finns några här som är med i den. Det är en unik svensk studie, där vi kontaktade fler än män med prostatacancer och, som kontroller, nära friska män. De har svarat på ett stort frågeformulär om riskfaktorer, de 17

16 har lämnat blodprover och vi har också fått information om deras prostatacancer från journalerna. Detta upplägg ger oss en unik möjlighet att jämföra de friska männen med dem som fått prostatacancer och fundera över vad som kan ha orsakat sjukdomen. Det som gör CAPS-studien unik är att den är populationsbaserad, dvs. representativ för alla män i ett visst geografiskt område, och så pass stor att vi kan dra väl underbyggda slutsatser av resultaten. CAPS är ett samarbete mellan forskare här i Umeå och i Stockholm, totalt omfattar den två tredjedelar av Sverige. Skåne och Västra Götaland deltar inte. Vad vi gör nu, och har gjort under det senaste året, är att titta på några av de ca 10 miljoner genetiska varianterna. Vi har börjat med att granska gener som har med inflamma- tion att göra; varför blir vissa snuviga väldigt ofta och varför klarar sig vissa från influensa hela tiden? Det är klart att det beror på att vi har ett medfött försvar mot olika infektioner och vi vet att det i prostata förekommer en ständig låg inflammation och kanske infektioner. Det är mycket möjligt att det finns ett medfött skydd också mot infl ammation i prostata och det försöker vi kartlägga. Det här är forskning och ingenting att dra några direkta slutsatser av idag, men det ser intressant ut. Miljösamband Vi har talat om arvet och ska nu gå till miljön, både den yttre och den inre. Man kan allmänt säga att det finns väldigt få yttre miljöfaktorer som är knutna till prostatacancer. Luftföroreningar, mobiltelefoner, rent eller smutsigt vatten och liknande spelar ingen roll när det gäller prostatacancer. De viktiga miljöriskfaktorerna är de inre, dvs. hur vi själva lever och vad vi äter. Jag tänkte faktiskt börja att prata om några saker som inte är farliga för ut- veckling av prostatacancer. Vi vet en del om det, och det kan ju vara roligt att veta att vissa saker faktiskt inte alls är farliga. Det finns förstås många anled- ningar att inte dricka alltför mycket alkohol, men just när det gäller prostatacancer är det inte farligt. Tobak är inte heller en riskfaktor. Självklart kan jag inte stå här som cancerläkare och säga att man ska röka, men för de få som ändå gör det kan det vara skönt att veta att det i varje fall inte ger prostatacancer till råga på allt annat elände. Det tredje som man absolut inte ska vara 18

17 rädd för är sex. Det har visat sig i flera undersökningar att det inte bara är ofarligt utan kanske rentav bra. Både amerikanska och australiensiska studier visar att ett rikt sexliv med många utlösningar faktiskt minskar risken för prostatacancer. Det är någonting som ni faktiskt kan ta med er hem. Nästa faktor är kosten. Prostatacancer är tveklöst en vällevnadssjukdom. Vad man stoppar i sig har alltså stor betydelse, men vi vet inte exakt vad det är i kosten som ger prostatacancer. Det man vet eller spekulerar över idag är studier som har visat att t.ex. bönor, sojaprodukter, frukt och grönt troligen är bra medan kött, särskilt det röda köttet, och mycket fett knappast är det. Exakt vad som är riskabelt, och i vilken kombination, är det emellertid svårt att ha någon bestämd uppfattning om. Det här är ett väldigt hett och intensivt forskningsområde just nu. Lönsam prevention Prevention, dvs. att förebygga sjukdom innan man tvingas behandla, är otroligt viktigt. Om vi kunde hitta läkemedel eller ändringar i livsstilen så att prostatacancerdebuten senareläggs med ett par år till års ålder, skulle antalet män som dör i prostatacancer minska med %! Här ligger en stor potential för att hantera både prostatacancer och andra cancerformer i framtiden. En rapport från IARC, det internationella organet för cancerforskning, sade att med effektiv prevention är sannolikheten hög för att dödligheten i cancer kan sänkas med 30 procent inom 20 år och det är väldigt mycket. Vad är då en effektiv cancerprevention? Cancerfonden här i Sverige publicerade 2004 en preventionsutredning som gäller all cancer. Där framgår bl.a. att övervikt och fetma som man har trott har mest med diabetes och hjärtoch kärlsjukdomar att göra också är de absolut viktigaste orsakerna till dödlighet i cancer; de står för ungefär en tredjedel av dödsfallen medan ca 25 % beror på tobaksrökning. Dessa båda riskfaktorer tillsammans är absolut dominerande, och det är precis där som vi skulle kunna göra den absolut största insatsen för att minska dödligheten i cancer. När det gäller andra saker som många är rädda för måste man inse att en väldigt liten del av cancerfallen orsakas av luftföroreningar och strålning. Fick jag bestämma skulle vi inte lägga pengarna där utan på en effektiv tobaksprevention och goda matvanor. 19

18 För 10 år sedan var det i USA ungefär % av befolkningen som hade ett BMI-värde över 30, vilket betyder en ordentlig övervikt. Idag är % så kraftigt överviktiga i större delen av USA. Det är en fullständig epidemi. Den här utvecklingen fortsätter och kommer att ha stor betydelse för cancerutvecklingen framöver. I Sverige idag ser det ut som hos amerikanerna Om vi inte ser upp är vi ikapp om 10 år. Jag ska avsluta med en intressant studie kring förebyggande arbete. Den publicerades ifjol från USA och heter Prostate cancer prevention trial (PCPT). Det var ca friska män i åldern år som lottades i grupper så att hälften fick sockerpiller, s.k. placebo, och hälften ett läkemedel som heter Finasteride, som blockerar ett av hormonerna i prostata. Efter sju års uppföljning hade 24 % av männen i gruppen som fick sockerpiller fått prosta- tacancer enligt prover från prostata medan 18 % av dem som hade fått läkemedlet hade fått prostatacancer. Studien visar med andra ord en minskning av prostatacancer med 25 % och det är ju fascinerande att man med ett läkemedel kan minska risken så mycket. Men det finns också bieffekter: Det här läkemedlet ger svettningar och vallningar. Dessutom blir det svårare med det sexuella samlivet. En positiv effekt av läkemedlet var mindre vattenkastningsbesvär. Finasteride är inte godkänt för användning på denna indikation i Sverige idag. Fler studier är på gång och det här kan vara något som kommer i framtiden. Om jag ska försöka blicka in i framtiden, måste vi försöka förstå vilka män som får den aggressiva form av prostatacancer som de till slut dör av. Det är väldigt viktigt. I våra studier hoppas vi hitta genetiska riskmarkörer, kanske också läkemedel som förebygger insjuknande i prostatacancer. Vi kommer förhoppningsvis också att bättre förstå hur livsstilsfaktorer, arv och miljö samverkar. Vad är det för kunskaper ni ska ta med er hem? Den första är ganska enkel: Det är män som får prostatacancer. Ärftliga faktorer har betydelse och det är ingenting man kan ändra på. I vissa situationer, med många fall i släkten, bör man gå på kontroller. Hur livsstilsfaktorer påverkar risken måste undersökas bättre. Förebyggande åtgärder kommer att vara mycket viktiga i framtiden. Vi kommer inte att kunna behandla bort den stora boom av cancer som är att vänta. 20

19 Sverker Olofsson: Om du skulle ge oss några livsstilsförändringstips bara med tanke på prostatacancer, vad skulle du säga då? Henrik Grönberg: Med största sannolikhet är de råd och tips man får när det gäller andra vällevnadssjukdomar hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes det viktigaste: Äta en varierad kost och röra på sig. Exakt hur det fungerar det vet vi inte, men med största sannolikhet är det bra. Sverker Olofsson: Jag läste någonstans inför den här dagen att måttlig övervikt är en prostatacancerrisk, medan det skulle vara mindre farligt om man är riktigt fet eller om man är mager. Ligger det någonting i det? Henrik Grönberg: Det finns ett 40-tal studier som har tittat på övervikt, och ingen kan påvisa ett klart samband mellan riktigt grav övervikt och prostatacancer. Om det här att vara lite småmullig skulle vara bra eller dåligt vet vi egentligen inte. Men se det som så att livet består ju inte bara av prostatacancer, det finns andra saker. Sverker Olofsson: Egentligen är det alltså samma tankar som man ska ha med sig som inför andra svåra sjukdomar: Att leva någorlunda vettigt och sunt? Henrik Grönberg: Ja. 21

20 Hur diagnostiserar vi prostatacancer? Anders Bergh Professor, överläkare Pernilla Wikström PhD, forskarassistent Båda vid enheten för patologi, Institutionen för medicinsk biovetenskap ANDERS BERGH: Jag tänker berätta om hur man diagnostiserar prostatacancer. Det sker genom laboratorieundersökningar, och då förstår ni att jag är laboratorieläkare och att det är vi som hanterar detta. Vem ska man då undersöka? Pär Stattin var inne på att man naturligtvis, som vid andra sjukdomar, undersöker alla män med någon form av symtom som möjligen skulle kunna ha med prostatacancer att göra. Men kom ihåg att det finns inga symtom som är specifika för den här sjukdomen och att små tumörer inte ger några symtom alls. Det betyder att det kan finnas anledning att också undersöka personer som inte har symtom. Det ska vi tala mera om senare. Vad vill man då veta när man ställer diagnos? Bra metoder för cancerdiagnostik ska kunna göra flera saker: Först och främst visa om det finns cancer el- ler inte. Finns det cancer vill man veta hur spridd den är, eftersom det blir helt olika behandlingar beroende på det svaret. I de vanligaste fallen hittar man en cancer som inte är spridd och då opererar man bort den. Den viktigaste frågan är dock inte om man har sjukdomen utan vilken sortss prostatacancer det är. Jag ska snart förklara varför. En bra diagnosmetod ska också kunna följa effekten av behandling, alltså visa vad som händer över tiden. Om man väljer att vänta och se, måste man ha en indikator för att veta om det är dags att ändra sig och göra något annat eller om det man gjort har varit tillräckligt. Prostata sitter precis under urinblåsan och det finns några olika sätt att un- dersöka den. Ett är att ta ett vävnadsprov från den misstänkta tumören och undersöka det. Det ska jag tala en hel del om. Sedan kan tumören skicka ut ämnen som läcker ut i blodet och kan mätas där; PSA är ett sådant prov. Med tanke på att tumören kanske väger ett gram och ska upptäckas i en kropp 22

21 på 70 kilo, skulle man kunna tänka sig att mäta något som ligger närmare? Ja, vi har ju urinröret som går rakt igenom prostata. Dessutom kommer ungefär en tredjedel av sädesvätskan från denna körtel. Om man kunde mäta där för att få högre koncentrationer och göra saken lättare? I Holland har ett urinprov utvecklats, men det är ännu på experimentstadiet och förekommer inte i Sverige. PSA-värdet är inte prostatacancerspecifikt utan prostataspecifia kt. Det bety- der att det också kan vara förhöjt vid andra sjukdomar. Dock säger PSA-nivån i alla fall något om sannolikheten för att personen har prostatacancer: Ju högre värde desto större risk. De flesta som undersöks har värden mellan 0 och 10; risken ökar med stigande PSA. Är PSA-värdet högre än 10 är risken kanske högre än 50 procent, men ligger det nära noll betyder det ändå inte att risken är obefintlig. Ovanligt svårupptäckt tumör Om PSA-värdet är högt måste man undersöka vidare och då används en ultraljudsapparat, se Figur 1. Prostata sitter framför ändtarmen och när ultraljudsgivaren förs in i ändtarmen ger den en bild av prostata. Apparaten har en tillsats som gör att man kan ta vävnadsprover genom att sticka in nålar. Figur 1. En ultraljudsapparat förs upp i ändtarmen vid undersökning av prostata. 23

22 Figur 2. Konventionell ultraljudsbild av prostatakörtel med tumörer, som är svåra att se med denna teknik eftersom de är små. Den här patienten sattes upp för radikal bortoperering av prostata eftersom vävnadsprover (biopsier) visade cancer på höger sida av körteln. Ultraljudsbilden visas i Figur 2. Här finns det cancer, det vet man i efterhand, men ni ser också att det är inte lätt att säga var den sitter: I det här fallet är det t.h. i figuren. De avlånga, ljusa strecken markerar den ungefärliga storleken på de nålar man skjuter in för att ta vävnadsprover. Figur 3 visar en bortope- Figur 3. En cancertumör (carcinom) är markerad på denna bortoperade prostata. När man väl konstaterat var tumören sitter kan man se att tumörvävnaden gav något svagare ekon på ultraljudet i Figur 2. 24

23 rerad prostata med tumörens placering inringad. I annat fall skulle varken ni eller jag kunna säga var tumören fanns. Att prostatatumörer är så svåra att se är lite ovanligt. Vem som helst kan utan särskild utbildning peka ut de fles- ta andra tumörer i ett bortopererat organ, t.ex. i bröst eller tjocktarm. När det gäller prostata är sådant inte möjligt, inte ens för mig som dagligen sitter där och försöker. Eftersom man oftast inte riktigt vet var tumören sitter gör man så att man sticker in nålar på förutbestämda ställen för att täcka olika delar av prostata. Nålarna är ungefär 2 cm långa och mindre än 1 mm tjocka. Det innehåll man får ut visas på Figur 4 och det undersöks i mikroskop. Figur 4. Resultatet av provtagning med biopsinålar från prostata. Hur många prover ska man då ta? Det är olika: En del väljer 6, en del 12, en del ännu fler. Ju fler man tar desto mer ökar chansen för att hitta det man söker. Å andra sidan är det ju lätt att inse att varje nålstick känns. Det man också ska komma ihåg är att varje vävnadsprov man tar ut ändå inte är mer än en tusendel av prostatas hela volym. Vad gör man då med proverna från de där nålarna? Man lägger dem på små glasskivor och tittar på dem i mikroskop. Man kan se hur mycket cancer det är, om det finns cancer i alla prov eller bara i något hörn. Sedan tittar man ef- ter hur cancern ser ut och hur mycket den skiljer sig från normal prostataväv- 25

24 nad. Utseendet på proven graderas med s.k. Gleasongradering, efter en amerikan som hette Gleason och som hittade på systemet, se Figur 5. Det här är en s.k. körtelcancer, den bildar körtlar som syns på bilden. Gleason-värdet är en bedömning som sådana som jag gör i mikroskopet. Ni ser att gränserna mellan de olika graderna blir en rätt subjektiv fråga. Prostatacancern ser dessutom olika ut i skilda områden av tumören. Detta graderas också efter Gleason-skalan. Sedan lägger man ihop värdena till patientens s.k. Gleason score, som används för att bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad. Tumörer som får ett ganska lågt Gleason score växer i allmänhet mycket långsamt. Figur 5. Mikroskopbilder av cancervävnad från prostata med exempel på några olika Gleason-grader: 2 överst till vänster, sedan 3 till höger samt 4 och 5 på undre raden. Gleason score förutsäger med någorlunda god precision möjligheten att överleva med prostatacancer. Med hjälp av äldre statistik där man ritat in hur många som dör av prostatacancer om man inte gör någonting kan man se det ganska tydligt: Ser tumören ut på ett visst sätt råder det inte någon stor risk för att dö i prostatacancer under en ganska lång tid. Efter 15 år lever t.ex. de allra flesta med en tumör som ser ut som bilden uppe till vänster i Figur 5. Men bland dem som har en tumör som ser ut som nere till höger kommer redan efter några år väldigt många att ha dött av sin prostatacancer. Alltså har vi ett graderingssätt, men tyvärr är det så att de flesta nyupptäckta tumörer är Glea- son 6 eller 7. De kan bete sig både som en Gleason 4 eller som en Gleason Därmed är det mycket svårt att för den enskilde patientens del förutsäga om sjukdomen kommer att få det ena eller det andra förloppet. Om man följer patienterna ännu längre, t.ex. i år, stannar utvecklingen inte upp utan kurvorna fortsätter nedåt. Det betyder att även med Glea- 26

25 son score 4 under mycket lång tid finns det en risk att dö i sjukdomen. Där- för blir det väldigt viktigt när man får sin prostatacancer. För den som är 50 är ju 15 år inte så mycket, men är man 80 fyllda när cancern börjar kanske tumörer med de här graderna inte har någon större betydelse. Spridd eller inte? Genom mikroskopisk undersökning vet vi attt det finns en cancer men of- tast inte hur aggressiv den är. Därför vill vi veta om den är spridd eller inte. Prostatacancer metastaserar framför allt till skelettet. Vi vet väldigt lite om vad de ska där att göra, men det är något med prostatatumörceller som gör att de trivs just i skelettet. En vanlig skelettröntgenundersökning är emellertid till ganska liten hjälp, se Figur 6. Ett väldigt högt PSA-värde tyder på metastaser och dem kan man hitta i skelettet med s.k. skelettscintigrafi, se Figur 7. Man sprutar in ett ämne som Figur 6. Skelettröntgen på patient med spridd cancer, s.k. metastaser. Det är svårt också för ett tränat öga att upptäcka metastaserna men de finns där i det här fallet. Figur 7. En s.k. skelettscintigrafi på samma patient som på Figur 6: T.v. innan behandling, i mitten 12 månader efter behandling och t.h. 27 månader efter behandling. 27

26 ansamlas i nybildat ben. Det svarta på bilden är metastaser. Efter behandlingen har de blivit färre, och det här är en hyggligt bra metod för att se dem. Det finns dock ett problem och det är att metastaserna måste vara ganska stora, mer än 1 cm, för att synas över huvud taget. En sådan tumör har tagit viss tid på sig för att bli det, vilket betyder att den har funnits ett tag. Att hitta den aggressiva formen Det är alltså mycket komplicerat att diagnostisera prostatacancer. Skälet är att sjukdomen är så vanlig. Mikroskopiska tumörhärdar finns hos mer än hälf- ten av alla män i medelåldern och hos nästan alla 80-åriga män. Förloppet är variabelt. Solklart är det många som dör av prostatacancer, men de utgör ändå en mindre del av alla som har sjukdomen. Sedan är det ett problem att ju mer man söker, desto mer hittar man. Vi såg i den studie från USA som Henrik Grönberg visade att man hittade prostatacancer i ungefär 25 procent av kontrollgruppen. Söker man noggrant kommer man alltså att hitta prostatacancer hos åtminstone var fjärde man. Det är mycket, och hittar man cancer måste man också veta vad man ska göra med den. Det här är huvudfrågan: Vad är det man måste kunna göra? Jo, skilja den cancer som är särskilt aggressiv från den som är mindre aggressiv. Den farliga och snabbväxande cancern måste man hitta tidigt för att behandla den. Sedan finns det alla schatteringar på skalan ner till dem som förmodligen klarar sig utan någon behandling alls. Men problemet är att skilja ut dem. Den vanligaste patienten med nyupptäckt prostatacancer har ett PSA-värde mindre än 10, och det säger ingenting; vidare ett Gleason score på 6 eller 7, det säger också ingenting; det finns tumörväxt i ett eller två av nålproven, det säger ingenting; och med skelettscintigrafi ser vi inga tecken på spridning. I den här stora gruppen av män, det handlar totalt om personer per år i Sverige, har vi dålig pejl på vad som kommer att hända hos den enskilde. En del kommer att ha en mycket allvarlig sjukdom, andra en som inte är fullt lika allvarlig. Det vore ju förstås bra om man kunde undersöka tumören lite mer och se vad det är som skiljer det farliga från det mindre farliga. Generellt för alla cancertyper gäller att farligheten har att göra med hur fort tumören växer: Hur många celler som delar sig, hur många som dör. Det har dessutom att göra 28

27 med invasivitet, t alltså dess oförmåga att respektera biologiska gränser och där- med växa rakt ut i omgivningen. Vidare gäller det tumörens förmåga att metastasera eller rättare sagt metastasernas förmåga att växa på den nya platsen. Sedan ska man också förstå att cancerceller i sig inte är så farliga utan de blir riktigt förödande först när de får omgivande, normala celler att medverka. Det är ungefär som med nazisterna i Tyskland: De var egentligen inte så många men blev farliga för att de fick andra att medverka. PSA inget aggressivitetsmått Till PSA-provets nackdel måste man säga att det inte är en farlighetsmarkör. Det är snarare så att cellerna i Gleason 10-tumörer producerar mycket mindre PSA än snällare cancerceller. Mest PSA åstadkommer en normal prostatacell, det är alltså inte ett aggressivitetsmått. Kan man då uppskatta tillväxtförmågan över huvud taget? Ja, indirekt genom att ta reda på hur många celler det är som delar sig i en tumör, vilket har en viss betydelse. Man kan också studera hur många blodkärl tumören har, eftersom det är genom kärlen den ska blodförsörjas och metastasera. En tumör som inte får blod kan inte växa. Omgivningen måste alltså medverka och det kan man mäta i någon mån. Tyvärr säger resultatet bara lite mer än Gleason-skalan. Då kunde man tänka sig att mäta allt som finns i tumören för att försöka se samband mellan vilka ämnen som finns i vilka koncentrationer och patienternas över- levnad. Det kommer Pernilla Wikström att berätta mer om. Det här låter ju bra, men nu ska jag vara lite mer negativ igen. Är det rimligt att genom att ta ett prov som omfattar en tusendel av prostata kunna säga någonting över huvud taget, nu eller framgent? Figur 8 är en rekonstruktion av en prostata från en patient med prostatacancer Figur 8. Magnetresonansbild av prostatakörtel. Varje skuggat (ljust) område är en unik tumör. 29

28 och som synes handlar det om flera tumörer. Det här är unikt för prostata: Att man oftast inte har en tumör utan många. Medelantalet hos en enskild patient är 3, många har 6 och en del har upp till 10 olika tumörer samtidigt i sin prostata! Att bara ha en är ovanligt. En del tumörer är större än andra. En del ligger långt bak och andra ligger långt fram. Vid D på Figur 8 lades biopsinålen. Hur vet vi egentligen vilken av de här tumörerna som är den farligaste? Hur vet vi att vi har tagit prov från just den, hur vet vi att nålen har träffat den och vad vet vi om de delar av prostata som nålarna inte når? Slutsatsen är förstås att det behövs bättre metoder för att bedöma hela prostata. Man kan nog säga att det inte finns någon bra metod för detta idag, kanske kommer det. Figur 9. Bilder av prostata (vid pilarna) från magnetresonanskamera. Figur 9 visar vad man kan se av prostata med magnetresonanskamera. Att säga om det finns en tumör och om den växer utanför prostata är inte en- kelt, men den här tekniken kan ge något annat intressant: En kemisk signatur på vävnaden i ett definierat litet område så att man kan spåra olika ämnen. Normal prostata är unik för att den innehåller mycket citrat. Cancer har ett helt annat kemiskt spektrum, se Figur 10. Det är intressant och gör att vi kanske kan styra provnålarna mot de områden som är intressanta. Ämnet kolin t.ex. kan till och med ha att göra med hur mycket cellerna delar sig. Kanske är det så att ju högre kolin-topp, desto större risk för att det är en aggressiv tumörtyp. Magnetresonanstekniken kan också användas för att mäta blodflödet. Uppskattningen av antalet blodkärl kring tumören sä- ger något om aggressiviteten. 30

29 Figur 10. Kemisk signatur för norm prostatavävnad (överst) och för pros tavävnad med cancer (under). Att hitta små metastaser Det vi har lärt oss om prostatacancer allmänt sett är att den viktiga frågan inte är om man har en tumör eller inte utan istället vilken sorts s tumör. Kanske ska vi börja tänka så om metastaserna också. Vi har inte tillräckligt bra metoder för att hitta metastaser när de är riktigt små. Vi har heller inte metoder för att säga vad det är för typ av metastas. Är det en som växer väldigt fort eller kan den kanske hålla sig lugn ett bra tag? PET-teknik är troligen bättre än scintigrafi för att undersöka metastaser, men det har vi inte sett ännu. Varför är jag särskilt intresserad av metastaser? Det är för att all tumörbiologi säger att det inte är cancercellerna i sig som är farliga utan deras samspel med omgivningen. Notera då att omgivningen ser helt olika ut i prostata och i skelettet. Självklart måste vi lära oss mera om det här för att förstå hur vi bäst ska behandla sjukdomen i sina olika stadier. Vi måste få metoder som kan bedöma hela prostata. Det räcker inte med små prover. Ännu vikti- gare: Hittar man cancer måste man kunna säga hur aggressiv den är. Vi måste kunna hitta metastaserna när de är mindre, och inte bara det utan också bedöma om det finns skillnader mellan dem. Hur ska de bäst behandlas och hur kan man fastställa att behandlingen är tillräckligt effektiv? Är alla metastaser likadana? Det tror jag inte. En annat mål är att kunna förutsäga om 31

30 en viss behandling kommer att bita på en tumör med en given kemisk signatur eller ett givet utseende så att man kan välja behandlingen utifrån tumörens egenskaper. En annan sak som man borde kunna förutsäga, och här spekulerar jag bara, är huruvida patienten kommer att få biverkningar av behandlingen eller inte. En vanlig uppfattning är att biverkningar får man bara om kirurgen eller onkologen har klantat sig. Jag tror inte det, jag tror det ligger mer än så bakom: Jag tror att det har att göra med något hos den här individen som borde gå att mäta innan behandlingen. Våra diagnostiska metoder borde också kunna följa effekten av behandling och där tycker jag inte att PSA-provet är tillräckligt bra. Det måste finnas något bättre. Med det lämnar jag till en person som jobbar vidare med dessa frågor. På jakt efter markörämnen PERNILLA WIKSTRÖM: Jag är forskare vid Institutionen för medicinsk biovetenskap och ska berätta om ett projekt som jag driver tillsammans med and ra forskare vid universitetet. Det är relativt nytt, men både viktigt och intressant. Som ni tidigare har hört är PSA-provet inte cancerspecifikt. Det kan inte fi helt säkert säga om en man har prostatacancer eller inte. En av våra huvudfrågor är därför om vi kan förbättra diagnostiken av prostatacancer och i så fall hur. En annan huvudfråga är hur vi kan förutspå vilka patienter som behöver en tidig och aggressiv behandling samt motsatsen, vilka patienter som har en tumör som kommer att växa så pass långsamt att de inte kommer att behöva någon behandling åtminstone inte en tidig sådan. Vi skulle vilja skapa en helhetsbild av den här väldigt heterogena sjukdomen. En helhetsbild av tumören och av dess metastaser, ifall det finns sådana, kan fi man försöka få på olika sätt. Man kan t.ex. tänka sig att mäta olika egenskaper direkt i tumörvävnaden. Man kan också tänka sig att man mäter i cirkulationen, dvs. i blodet. Om man mäter i vävnaden uppstår ett problem som ni säkert redan har förstått: Man måste i sådana fall ta prover från alla tumöra områden som patienten har för att kunna ge en korrekt helhetsbild. Vi hoppas att om vi mäter i cirkulationen ska hela tumörbilden avspegla sig på något vis i blodet. Dock ska vi komma ihåg att tumören är liten i förhållande till den övriga kroppen, kanske en tiotusendel av den totala voly- 32

31 men, och vi behöver därför väldigt känsliga metoder om mätningen ska vara möjlig. Under de senaste åren har många forskargrupper jobbat med att studera tusentals ämnen samtidigt i olika tumörer. Det man i första hand studerar är genaktivitet i tumörer, dvs. hur mycket av specifika gener som anfi vänds i tumörer, och jämför med hur mycket av dessa gener som används i normal vävnad. Om man hittar gener som används i större eller mindre utsträckning i tumörer jämfört med i normal vävnad kan de möjligen användas som markörer för sjukdomen. I så fall går man vidare och studerar dessa gener mer detaljerat. Man har t.ex. undersökt män som fått sin prostata bortopererad pga. tumörsjukdom och följt dem efter operationen för att se hur länge de lever utan symtom. Genom att mäta nivåerna av fem olika gener istället för enbart PSA och sedan dela upp patienterna i två grupper beroende på gennivåerna, hittades en grupp av patienter som levde väldigt länge utan symtom efter operation. Man hittade även en annan grupp som levde betydligt kortare tid. Detta innebär att de här fem generna möjligen skulle kunna användas som prognosmarkörer för att förutspå hur aggressiv sjukdomen är. Flera liknande studier är gjorda och man har gjort en hel del intressanta fynd. Många av de gener som verkar ha en prognostisk förmåga har att göra med hur fort celler delar sig och hur många tumörceller som dör, sammantaget alltså hur fort tumören tillväxer. De tänkbara prognosgenerna kan också vara relaterade till hur benägna tumörcellerna är att flytta sig ut i blodcirkulationen och avge metastafl ser. På forskningsnivå ser det här mycket lovande ut, men det behövs många fler studier med stora patientmaterial för att man säkert ska kunna säga hur fl kliniskt användbart det är. Vi baserar vår egen forskning framför allt på att leta markörer i blodet. Vi funderar på om det finns andra tumörmarkörer förutom PSA som cirkulerar fi hos män med prostatacancer. Det kan vara andra proteiner. Det skulle också kunna vara andra typer av ämnen som omsätts i kroppen, s.k. metaboliter. Vi försöker mäta flera av dessa samtidigt för att kunna ge en säkrare difl agnos och prognos. Vi behöver som sagt väldigt känsliga metoder för att kunna utföra dessa studier och vi använder oss av flera olika metoder, vissa för att mäta proteifl ner i blodet och andra för att mäta metaboliter. En metod för att mäta prote- 33

32 iner kallas SELDI-TOF (Surface Enhanced Laser Desorption Ionization Time of Flight). Några av de metoder som vi använder för att mäta metaboliter är NMR (Nuclear Magnetic Resonance; magnetresonans) och GC-MS (Gas Chromatography Mass Spectronomy; gasmasspektrometri). För att analysera mätresultaten behövs dessutom kvalificerade dataanalysmetoder. De metoder vi använder ger ett slags bild av proteiner resp. metaboliter i provet som i Figur 1 en sådan spektrumkurva per prov. Varje topp i ett spektrum motsvarar t.ex. ett protein och höjden motsvarar mängden av just detta ämne i blodet. Vi jämför mönster av proteiner mellan personer som har sjukdomen och friska kontrollpersoner. Det vi i slutänden vill hitta är mönster av proteiner som alltid ser ut på ett visst sätt hos friska och på ett annat sätt hos sjuka. Figur 2 visar resultat efter en s.k. multivariat dataanalys som gör att vi kan gruppera personer med cancer och utan cancer. Vi har därmed hittat mönster i blodproven som kan beskriva om de kommer från en person med cancer eller en frisk individ. Vi skulle också givetvis i förlängningen vilja veta exakt vilka proteiner resp. metaboliter som bidrar till dessa mönster. Figur 1. Mätresultaten kommer i form av spektran där man ser ett mönster av de proteiner eller metaboliter som finns i blodet. Varje topp på kurvorna i denna figur motsvarar ett protein. Ju högre topp desto större mängd i blodet. 34

33 Figur 2. Mätresultaten bearbetas med avancerade dataanalysmetoder. Bilden är resultatet av en sådan analys och visar skillnader mellan personer med och utan cancersjukdom cancerpatienter markerade med fyllda rutor och friska kontroller (ofyllda rutor) grupperade efter metabolitmönster i blodet. En värdefull biobank För att kunna utföra sådana här studier på ett bra sätt behöver vi tillgång till ett stort antal väl dokumenterade och rätt omhändertagna prover, både från patienter och friska individer. En person som möjliggjort detta är professor Göran Hallmans, grundare av och eldsjäl bakom Medicinska biobanken i Umeå. Han startade i mitten av 1980-talet insamlingar av blodprover från friska individer. Idag består biobanken framför allt av prover som lämnats av friska personer då de varit 30, 40, 50 eller 60 år gamla; den här insamlingen pågår fortfarande och fler än prover är nu lagrade i ban- ken. Dessutom finns en hel del data om givarna: Längd, vikt, livsstil m.m. Viktigt att notera är att blodproverna är lämnade när alla donatorer känt sig friska. Man kan därmed i efterhand hitta prover från personer som senare i livet har fått en viss sjukdom, t.ex. prostatacancer. På det sättet kan vi studera prover från prostatacancerpatienter som tagits också en viss tid före diagno- sen. Vi kan också i biobanken ta fram prover från friska individer för att ha som kontroller vid en jämförelse mot de sjuka. Från vetenskaplig synpunkt är det viktigt att samtliga prover från fall och kontroller är insamlade och omhändertagna på exakt samma sätt, något som sköts på ett utmärkt sätt inom Medicinska biobanken. 35