Hälsoundersökning av män födda

Transkript

1 ULSAM-88 Löpnr:... Hälsoundersökning av män födda Detta frågeformulär innehåller frågor om din hälsa, dina aktiviteter och kostvanor och om din sinnesstämning. Fyll i formuläret och ta med det till undersökningen på Samariterhemmet (eller spara det till hembesöket). Om någon fråga är oklar, så kan du diskutera den med sjuksköterskan du kommer att träffa. Alla svar kommer att behandlas konfidentiellt och kommer endast att användas för forskningsändamål. Det kommer inte gå att identifiera någon person i publicerade resultat. Fyll i dina personuppgifter nedan: Efternamn:... Förnamn:... Personnummer (10 siffror):... Postadress: Telefon dagtid:... Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap/enheten för Geriatrik 1

2 ULSAM-88 Löpnr:... Uppgift om husläkare Du kommer att få brevsvar från oss angående dina värden på blodtryck, blodsocker och EKG. Om något av dessa resultat skulle kräva kontroller eller utredning kommer detta att anges i brevet. Vi kan då komma att skicka en remiss till din husläkare för detta. Vi behöver därför namnet på din husläkare och till vilken husläkarmottagning läkaren är knuten. Har du ingen husläkare, ber vi dig att fylla i den husläkarmottagning eller vårdcentral där du är listad, alternativt annan läkare som du har kontakt med. Husläkarens namn:... Husläkarmottagning/vårdcentral:... Ev. annan läkare:... Läkarens mottagning:... Ditt namn:... Ditt personnummer (10 siffror):... 2

3 ULSAM-88 Löpnr:... Allmän och medicinsk bakgrund 1. Hur har du fyllt i detta formulär? g har fyllt i formuläret på egen hand 2 Jag har fått hjälp att fylla i formuläret 2. Om du har fått hjälp att fylla i formuläret, vem hjälpte dig? 1 Maka/sammanboende 2 Barn/annan släkting 3 Granne/god vän 4 Hemtjänst eller personal vid institution/sjukhus 5 Annan: Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Gott 2 Dåligt 3 Något däremellan 4. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd jämfört med andra i din egen ålder? 1 Lika bra 2 Bättre 3 Sämre 4 Vet inte 5. Tar du läkemedel mot högt blodtryck? 3 Vet inte 6. Har du diabetes? 3 Vet inte 3

4 7. Om ja, har du diabetes utan behandling med insulin eller tabletter? 3 Vet inte 8. Har du ett känt förmaksflimmer (hjärtrytmrubbning)? 3 Vet inte 9. Har du någon gång behandlats för depression? 3 Vet inte 10. Har du någon gång behandlats för cancersjukdom? 3 Vet inte Om ja, vilken typ? 11. Vilka mediciner har du använt de senaste tre månaderna? Preparatnamn och orsak Styrka Doser/dag eller vid behov Sedan när/årtal T.ex. Trombyl för hjärtat 75 mg 1 tablett/dag 1998 T.ex. Alvedon mot värk 500 mg 2 tabl, 3 ggr/dag vid behov

5 12. Vilka kosttillskott/vitaminer har du använt den senaste månaden? Preparatnamn Styrka Doser/dag eller vid behov 13. Får du dina mediciner via vanliga recept på apotek eller genom s.k. apodos (uppdelat i plastförpackning)? 1 Tar inte medicin 2 Via vanliga recept 3 Apodos 5

6 14. Klarar du att själv sköta dina mediciner? 1 Tar inte medicin 2 Ja, helt själv 3 Ja, om någon laddar dosetten/använder apodos 4 Nej 15. Händer det att du glömmer att ta din medicin? 16. Slarvar du ibland med att ta din medicin? 17. Om du känner dig bättre, händer det då att du låter bli att ta din medicin? 18. Om du känner dig sämre när du tar din medicin, händer det då att du låter bli att ta den? 19. Är du rökare? 20. Har du slutat röka sista året? 21. Har du slutat röka för mellan 1-5 år sedan? 22. Är du snusare? 23. Har du slutat snusa sista året? 6

7 24. Hur ofta dricker du starköl, vin eller sprit? 1 Dagligen gånger i veckan 3 1 gång i veckan 4 1 eller 2 gånger i månaden 5 Sällan 6 Aldrig 25. Hur mycket av följande brukar du dricka per vecka? a. Lättöl/cider?... flaskor (33 cl) b. Folköl?... flaskor (33 cl) c. Starköl?... flaskor (33 cl) d. Vin?... glas (1,5 dl) e. Sprit?... cl Bostad och familj 26. Vilken typ av bostad bor du i? 1 Lägenhet 2 Villa 3 Gård på landet 4 På servicehus/pensionärslägenhet 5 På sjukhem/annat kommunalt boende 27 a. Bor du ensam? 27 b. Om nej, vem bor du då tillsammans med? 1 Maka/sammanboende 2 Egna barn/barnbarn 3 Släkting/syskon/annan 28 a. Har det skett förändringar i dina familjeförhållanden under de senaste 5 åren? 7

8 28 b. Om ja, vad? 1 Gift mig/blivit sammanboende 2 Skilt mig/separerat 3 Blivit änkeman 4 Annat: Om du är änkeman, när dog din maka? Årtal:... Fysisk aktivitet och aktiviteter i dagliga livet 30. Gångförmåga Ja Nej a. Kan du promenera 100 meter någorlunda raskt utan besvär? 1 2 b. Kan du springa 100 meter utan större besvär? 1 2 c. Kan du gå uppför och nedför en trappa utan besvär? Har du kört bil under det senaste året? 32. Använder du något hjälpmedel när du tar dig fram utomhus? 1 Nej, går aldrig utomhus, klarar mig utan hjälpmedel 3 Ja, exempelvis rollator, käpp, bockar, kryckor 4 Ja, rullstol 33. Brukar du få hjälp av någon annan person när du tar dig fram utomhus? Även tillsyn räknas som hjälp., alltid 2 Ja, ibland 3 Nej, klarar mig själv 34. Använder du något hjälpmedel när du tar dig fram inomhus? 1 Nej, sängbunden, klarar mig utan hjälpmedel 3 Ja, exempelvis rollator, käpp, bockar, kryckor 4 Ja, rullstol 8

9 35. Behöver du hjälp av någon annan person när du tar dig fram inomhus? Även tillsyn räknas som hjälp., alltid 2 Ja, ibland 3 Nej, klarar mig själv 36. Normalt sett, hur skulle du beskriva att du går? 1 Snabbt 2 Normalt 3 Långsamt 4 Mycket långsamt 5 Går inte alls 37. Diverse aktiviteter Ja Nej a. Kan du resa dig från en köksstol (utan armstöd) utan besvär? 1 2 b. Kan du hälla ur en kaffekanna eller flaska utan besvär? 1 2 c. Kan du hålla i en penna och skriva utan besvär? 1 2 d. Kan du knäppa knappar utan besvär? a. Har du fallit vid något tillfälle under det senaste året? 38 b. Om ja, ungefär hur många gånger?... gånger 39. Ägnar du dig mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning? 40. Brukar du promenera eller cykla för nöjes skull? 41. Ägnar du dig åt någon motionssport eller tyngre trädgårdsarbete under minst 3 timmar per vecka? 9

10 42. Ägnar du dig åt regelbunden hård fysisk träning och tävling? 43. Har du gjort någon av följande aktiviteter? Nej Ja, under Ja, under de senaste det senaste 2 veckorna halvåret a. Fiskat, jagat (under säsong) b. Plockat bär/svamp (under säsong) c. Skött trädgård (under säsong) d. Gått på bio, teater, konserter, museer, utställningar e. Gått på restaurang f. Gått på dans g. Läst böcker h. Läst dagstidningar i. Gått promenader j. Hjälpt andra familjemedlemmar med att passa barn eller andra små tjänster k. Besökt släktingar l. Haft släktingar på besök m. Besökt vänner och bekanta n. Haft vänner och bekanta på besök o. Deltagit i studiecirklar eller kurser p. Spelat bingo/bingolotto q. Spelat musikinstrument, sjunga i kör r. Sysslat med hobbyverksamhet t.ex. snickrat, målat, stickat, sytt, samlat frimärken eller liknande s. Löst korsord t. Åkt på resor Kan du gå på toaletten själv?, helt själv 2 Ja, med hjälp 3 Nej, inte alls 45. Har du problem med inkontinens/svårigheter att hålla urinen? 1 Nej 2 Ja, vid enstaka tillfällen 3 Ja, ofta 10

11 46. Kan du klä av och på dig själv?, helt själv 2 Ja, med hjälp 3 Nej, inte alls 47. Kan du stiga upp och lägga dig själv?, helt själv 2 Ja, med hjälp 3 Nej, inte alls 48. Kan du bada/duscha själv?, helt själv 2 Ja, med hjälp 3 Nej, inte alls 49 a. Jag sköter all personlig omvårdnad och hygien på egen hand. 49 b. Om nej - jag får hjälp av 1 maka/annan sammanboende 2 barn/annan anhörig 3 privat hemtjänst 4 kommunal hemtjänst 50 a. Jag sköter hushållsarbete, inköp etc på egen hand. 50 b. Om nej, g sköter detta tillsammans med maka/annan sammanboende 2 Jag behöver hjälp av maka/annan sammanboende 3 Jag behöver hjälp av barn/annan anhörig 4 Jag behöver hjälp av privat hemtjänst 5 Jag behöver hjälp av kommunal hemtjänst 51 a. Jag har hjälp av barn/anhöriga/vänner (ej sammanboende) 1 Nej 2 Ja, med hushållsarbete, inköp etc. 3 Ja, med personlig omvårdnad och hygien 51 b. Om ja, hur ofta? 1 1 gång/dag eller oftare; Hur ofta?... ggr/dag gånger/vecka gånger/månad 11

12 52 a. Jag har hjälp av kommunal hemtjänst för min egen del 1 Nej 2 Ja, med hushållsarbete, inköp etc. 3 Ja, med personlig omvårdnad och hygien 52 b. Om ja, hur ofta? 1 1 gång/dag eller oftare: Hur ofta?... ggr/dag gånger/vecka gånger/månad 53 a. Min maka/sammanboende har hjälp av kommunal hemtjänst 1 Nej 2 Ja, med hushållsarbete, inköp etc. 3 Ja, med personlig omvårdnad och hygien 53 b. Om ja, hur ofta? 1 1 gång/dag eller oftare; Hur ofta?... ggr/dag gånger/vecka gånger/månad 54. Jag hjälper min maka/annan sammanboende med personlig omvårdnad och hygien. 55 a. Jag hjälper min maka/annan sammanboende med hushållsarbete, inköp etc. 55 b. Om ja: 1 Vi sköter detta tillsammans 2 Jag sköter merparten själv 56. Vem sköter i allmänhet matlagning (lagad varm mat)? g själv 2 Min maka/sammanboende 3 Barn eller släktingar 4 Vänner, bekanta, grannar 5 Hemvårdare från hemtjänsten 6 Jag får lagad mat hemskickad till mig 57 a. Går du på dagverksamhet för demenssjuka? 57 b. Om ja, hur ofta? Antal gånger/vecka:... 12

13 58 a. Går din maka/sammanboende på dagverksamhet för demenssjuka? 58 b. Om ja, hur ofta? Antal gånger/vecka: a. Har du vistats tillfälligt (så kallad avlastning eller korttidsboende) på kommunalt boende/sjukhem under det senaste halvåret? 59 b. Om ja, hur länge? Antal veckor: a. Har din maka/sammanboende vistats tillfälligt (så kallad avlastning eller korttidsboende) på kommunalt boende/sjukhem under det senaste halvåret? 60 b. Om ja, hur länge? Antal veckor:... Följande frågor gäller dina kostvanor: 61 a. Har du ändrat din kroppsvikt under det senaste halvåret? 61 b. Om ja, är det en... 1 ökning med mindre än 4 kg 2 ökning med mer än 4 kg 3 minskning med mindre än 4 kg 4 minskning med mer än 4 kg 61 c. Hur mycket vägde du för sex månader sedan?.. kg Hur mycket vägde du för tolv månader sedan? kg 62 a. Har du ändrat dina kostvanor under det senaste halvåret? 62 b. Om ja, hur?... 13

14 63 a. Äter du någon specialkost? 63 b. Om ja, vilken typ? 1 Diabeteskost 2 Blodfettssänkande kost 3 Vegetarisk 4 Annat: a. Äter du vanligtvis b. Var någonstans äter du? 1 Frukost varje dag Ja Nej... 2 Lunch varje dag Ja Nej... 3 Middag varje dag Ja Nej... 4 Mellanmål, antal: Äter du oftast ensam, eller tillsammans med någon? 1 Oftast ensam 2 Oftast tillsammans med någon 3 Det varierar 66. Hur ordnar du oftast dina matinköp? 1 Handlar själv 2 Någon annan handlar 3 Får maten hemskickad 4 Handlar tillsammans med någon 67. Vem bestämmer vad du/ni skall äta? Var får du din mat ifrån, ifall du/ni inte handlar själv/a? Vem lagar maten?... 14

15 70. Tycker du att dina matvanor begränsas på något sätt av följande faktorer? tuggsvårigheter sväljningssvårigheter aptitlöshet matsmältningsproblem funktionshinder trötthet eller orkeslöshet avståndet till affären förvaringsutrymme för mat ensamhet beroende av andra ekonomi behöver hjälp med att skära kött, bröd etc mina matvanor begränsas inte av något annat a. Använder du något matfett (margarin/smör) på smörgåsen? Ja Nej 71 b. Vilken sort/märke av matfett på smörgåsen? c. Vilken sort/märke av matfett i matlagningen? a. Dricker du mjölk? Ja Nej 72 b. Om du dricker mjölk, vilken sort dricker du oftast? c. Äter/dricker du filmjölk/yoghurt? Ja Nej 72 d. Om du äter/dricker filmjölk/yoghurt, vilken sort använder du oftast?... 15

16 73. Hur mycket mjölk dricker/äter du dagligen (räkna in även filmjölk/yoghurt)? Ett glas är c:a 2 dl, en tallrik c:a 3 dl. a. 1 dl b. 2 dl c. 3 dl d. 4 dl e. 5 dl f. 6 dl g. 7 dl h. 8 dl i. 9 dl j. mer än 10 dl 74 a. Hur ofta äter du ost? 4 ggr/dag eller mer 2-3 ggr/dag 1gång/dag Flera ggr/vecka En gång i veckan En gång i månaden Mer sällan Äter inte ost 74 b. Hur många skivor ost äter du per dag/tillfälle? c. Vilken sorts ost äter du oftast (procenthalt)? a. Hur ofta äter du kött? Dagligen Flera gånger i veckan En gång i veckan Mer sällan 75 b. Hur mycket kött (mängd) per dag/tillfälle? a. Hur ofta äter du lever? Flera gånger i veckan En gång i veckan En gång i månaden Mer sällan Aldrig 76 b. Hur mycket lever (mängd) per dag/tillfälle? a. Hur ofta äter du fet fisk (exempelvis lax, makrill, strömming, sill)? Flera gånger i veckan En gång i veckan En gång i månaden Mer sällan 77 b. Hur mycket (mängd) per tillfälle? a. Hur ofta äter du mager fisk (exempelvis torsk, sej, kolja)? Flera gånger i veckan En gång i veckan En gång i månaden Mer sällan 16

17 78 b. Hur mycket (mängd) per tillfälle? Använder du sötningsmedel? Ja Nej Om ja vilken sort/märke? ÖVRIGA FRÅGOR 80. Hur bedömer du din hörsel? 1 Normal = jag har inga problem med att uppfatta samtal, TV, telefon 2 Lätt nedsatt = jag har problem i bullriga miljöer 3 Nedsatt = den jag talar med måste höja rösten, tala extra tydligt etc 4 Kraftigt nedsatt = jag är i praktiken döv 81. Hur bedömer du din synförmåga? 1 Normal, dvs inga svårigheter att läsa normal stil i tidningar, böcker 2 Lätt nedsatt = jag läser stor stil, men inte normal 3 Måttligt nedsatt = jag kan inte läsa tidningsrubriker men identifierar föremål 4 Kraftigt nedsatt = jag har svårt att identifiera föremål men följer med blicken 5 Svårt nedsatt = jag är i praktiken helt blind 82. Smärta/värk: ange det alternativ som stämmer bäst 1 Jag har ingen smärta eller värk 2 Jag har måttliga besvär med smärta eller värk 3 Jag har svåra besvär med smärta eller värk 83. Oro/nedstämdhet: ange det alternativ som stämmer bäst 1 Jag är inte orolig eller nedstämd 2 Jag har måttliga besvär med oro eller nedstämdhet 3 Jag har svåra besvär med oro eller nedstämdhet 84 a. Är du rädd för att ramla? 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej 84 b. Om ja, påverkar detta ditt dagliga liv? 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej 17

18 85 a. Har du fallit ned på golvet någon gång de senaste tre månaderna? 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej 85 b. Om ja, antal gånger:... st 85 c. Om ja, kom du på fötter utan hjälp? 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej 85 d. Om ja, bröt du något ben eller behövde du ligga inne på sjukhus? 1 Ja 2 Nej 85 e. Om ja, har dina dagliga funktioner försämrats efter fallet? 1 Ja 2 Nej Tack för din tid! Kom ihåg att ta med frågeformuläret till undersökningen! Om några frågor är oklara, eller om du vill diskutera något, ta upp det med sjuksköterskan som du kommer att träffa