Tentamen RC T1 VT 2013 med svar

Transkript

1 Tentamen RC T1 VT 2013 med svar Stadium 1 Organ, cell och molekyl 1. Histologi - organens struktur och funktion (3 p) Lemierres syndrom - anatomi kärl - (10p) Stopp i luftvägarna - struktur och funktion (6 p) Spirometri (3p) Embryologi (3p) Den eukaryota cellens struktur och funktion (2,5p) Blodtrycket - organ och funktion (3p) Yrsel - organ och funktion (9 p) EKG funktion och fysiologiska tekniker (3 p): Muskelfunktion under arbete (9 p) Autonoma nervsystemet (2,5p) Totalt antal poäng: , ,5= 54 Godkänd gräns 65 % = 35 poäng

2 1. Histologi - organens struktur och funktion (3 p) Bilden illustrerar en alveol med röda blodkroppar (1) i väggarna. Du ser också två typer av alveolära celler(2 + 3). Vad heter dessa två typer av celler (2+3) och vilken funktion har cellerna? (2p) Svar: Alveolär septa består bl a av pneumocyt Typ 1 och pneumocyt Typ 2 celler. Typ 1 bildar en del av blod-luft barriären (bildar alveolärväggen) och Typ 2 celler producerar surfaktant vilket sänker ytspänningen i alveolen och därmed förhindrar att alveolen kollapsar. Nedbrutna mål: Respirationssystemets generella histologi Cellen 6 är en typ av blodcell som kan ta sig fram likt en amöba, du kan se hur den sträcker ut sig i bilden. Ange vad6är för cell och vilken funktion denhar? (1p) Svar: Makrofager eller Dustcells, äter upp och skyddar lungan mot främmande ämnen. Nedbrutna mål: Respirationssystemets generella histologi 2. Lemierres syndrom -anatomi kärl - (10p) I en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen står det att Lemierres syndrom är en glömd sjukdom som främst drabbar yngre. Syndromet innebär att det bildas en infektion och en blodpropp i venajugularis interna.detta ovanliga tillstånd går att behandla med antibiotika men risken är att en liten bit av blodproppen åker iväg, enså kallade emboli. Det finns beskrivningar av patienter som fått embolier till lungan men i värsta fall till hjärnan. a) Beskriv embolins väg från venajugularisinterna sinistra (vänster) till lungans mellanloboch ange vilka ungefärlig blodtryck som den utsätts för under sin väg till lungkapillären där den fastnar.ett tryck i mm Hg räcker per större kärl och hjärtrum som proppen passerar. (3,5 p)

3 Svarsförslag: Venajugularis interna sin tryck 0-2 mm Hg VenaSubclavia sin tryck 0-2 mm Hg VenaCavasuperior tryck 0-2 mm Hg Hö förmak tryck 5 mm Hg Hö kammare tryck mm Hg Truncuspulmonalis mm Hb A pulmonalis dx (viktigt att det är höger) mm Hg Det är inte de exakta siffrorna som är viktiga utan en förståelse av att det är mycket låga till obefintliga tryck på vensidan ända tills blodet kommer in i höger kammare. Men trycker i kammare och trunckuspulmonalis är bara en fjärdedel mot artärtrycket. Skillnaden mot artärerna är stor. Nedbrutna mål: cirkulationssystemets struktur och funktion. På CT bilden ser du en emboli som är relativt stor. (Genomskärningen genom thorax skall ses underifrån, som om patienten låg på rygg och du tittar från fotändan.) b) 1 Vilka är övriga strukturerna A,B och C ser du på bilden nedan? (1,5 p) Svar: A aorta ascendens; B aorta descendens, C Kotkropp för en thorakalkota En emboli i venapulmonalis är utmärkt på bilden. Kärl har samma vithet (det är samma typ av bilder som används på visualiseringsbordet). Nedbrutna mål: cirkulationssystemets struktur + avbildande tekniker datortomografi A Emboli B C

4 Fortsättning fråga 2 Någon gång händer det i alla fall att proppen tar sig till hjärnan. Ett sätt är förstås om patienten har en kvarstående öppen foramen ovale (Patent Foramen Ovale PFO) vilket ca 20 % av den vuxna befolkningenhar. De allra flesta märker inte av det, men det är en möjlig väg för en farlig propp att ta. b) Vilken funktion har foramen ovale under fostertiden och när sluts den? (1p) Svar: Foramen ovalen fungerar som shunt mellan förmaken, för det syresatt blodet från placenta att gå över till det stora kretsloppet. Foramen oval sluts i och med ändrade tryckförhållanden i förmaken, i samband med det första andetaget. Nedbrutet mål: förändringar i respirations och cirkulationssystemet under fosterperioden och vid födelsen. Det finns ytterligare en anatomisk möjlighet, hos en vuxen människa, för en liten propp att gå från lungartär till lungvenutan att passera lungans kapillärer. c) Hur då? (0p) Svar: Genom en anastomos, en shunt mellan lungans syrefattiga blod i arteriapulmonalis och den syrerika venapulmonalis. Detta förklarar varför inte syrgasmättnaden i venapulmonalis är 100% utan snarare 97 % pga utblandning av icke-syresatt blod. Nedbrutet mål: blodkärlen, men frågan stryks då anastomos inte står med som begrepp i studieplanen. Du träffarenpatient som har fått en propp i hjärnan som passerat genom en öppetstående foramen ovale. När proppen passeradeav-klaffen mellan vänster förmak och vänster kammar så hörs ett ljud när klaffarna stängs. d) Vilken klaff är det som stängs, var hörs klaffens ljud bäst på bröstkorgens yta och vilken hjärtton är klaffljudet en del av? (1,5p) Svar: Mitralisklaffen (bicuspidalis) en segelklaff, hörs bäst över apex området I5-I6 sin medioklavikulär linjen. Är en del av första hjärttonen. Nedbrutet mål: hjärtats anatomi och auskultation av hjärta, hjärtcykelns olika faser och dess korrelation till hjärtljuden. e) Ange om nedanstående flöde och volym gäller för aortaklaffen för en normal vuxen individ. Svara I eller II, ingen av dem eller båda två: (1p) I) Flöde i meter per sekund i vila ca 0,5 meter/sekund II) Total hjärtminutvolym i vila ca 5L/minut Svar: II (blodflödet över klaffen är normalt 1 till 1,5 meter per sekund). Nedbrutna mål: hjärtcykelns olika faser. I tanken följer du proppen på dess väg till bakre delen av hjärnan där patienten fick sin skada och blev delvis blind. Från aortabågen avger aortabågens tre grenar, direkta eller indirekta grenar i kranial riktning. f) Vad heter dessa tre grenar i tur och ordning, räknat från hjärtat? (1 p) Svar: Truncusbrachiocephalicus, a.carotiscommunis sin., a subclavia sin. Nedbrutet mål: stora kretsloppet och blodkärl

5 Nära kroppens medellinje avger två av aortabågens grenar en artär som löper mot skallen (kranialt). Den löper mycket nära halskotorna, i en öppning i halskotornas tvärutskott. g) Vad kallas denna artär? (0,5p) Svar: A. Vertebralis. Nedbrutet mål: stora kretsloppet och blodkärl 3. Stopp i luftvägarna - struktur och funktion (6p) Den vanligaste patientgruppen som får en främmande kopp i luftvägarna är barn då de har en benägenhet att stoppa saker i munnen och springa omkring med dessa. Den andra gruppen som får främmande kroppar i luftvägarna är äldre vuxna, ofta med ett neurologiskt handikapp eller har sänkt medvetandepga. alkohol eller andra sederande medel.dödlig utgång av ett luftvägsstopp har minskat, dels p.g.a.förebyggande insatser från barnavårdcentraler (BVC). På BVC kan man se om leksaker ryms i en testcylinder med en diameter på knappt 32 mm. a) Vilkenbroskstruktur är det som skall hindra främmande föremål från att komma ned i luftstrupen och vilken nervgren innerverarslemhinnan över broskstrukturen och från vilken kranialnerv kommer den? (1p) Svar: Epiglottis, N laryngeus superior och inte recurrens båda kommer dock från kranialnerv X, Vagusnerven. Nedbrutet mål: Struphuvudets funktion och nervförsörjning Om oturen är framme och ett pepparkorn åker ned i luftstrupen så kommer den till en delning, Carina där två huvudbronker tar vid. Hos en vuxen hamnar pepparkornetvanligast i en av två av de fem intermediärbronkerna. b) Vilka två bronker är det ur anatomisk synvinkel de vanligaste att de hamnar i? (1 p) Svar: Hö intermediärbronk till underloben och intemediär bronken till mellanloben då dessa ligger i linje med trakea, d.v.s. nästan rakt ned. Övriga bronker viker av mer tvärt och det är mer osannolikt att ett föremål hamnar där. Nedbrutet mål: nedre luftvägarnas anatomi. Hos barn hamnar ett pepparkorn ofta mer central då bronkträdet är mindre. Initialt ger föremålet ofta upphov till en kraftig ihållande hosta och andnöd. c) Beskriv vad det är som händer vid en hoststöt och vilka muskler och nerver är primärt involverade? (1p) Svar: Hostreflexen börjar med en kraftig inandning med hjälp av m pectoralis major, m intercostalis externa, m scaleni som höjer och utvidgar bröstkorgen. Diafragman som inerveras av scaleniusnerven sänks vilket tillsammans ger inandningen. Stämbanden larynx stängs via n laryngeus reccurensoch en forcerad utandning påbörjas med m intercostalis interna och bukmuskler. När stämbanden slappnar av så blir det en hoststöt som förhoppningsvis rensar ut luftvägarna. Nedbrutna mål: Fysikaliska principer som styr flöde av luft, andningsmuskulaturen struktur och funktion. Ofta försöker man ta ut den främmande kroppen genom att använda ett rör, ett bronkoskop som förs ned genom mun och hals. Idag används både stela och mjuka bronkoskop men det är inte en helt lätt teknik. Någon gång kan öppen thorax kirurgi därför krävas. Om man skulle behöva gå in i

6 bröstkorgen utifrån så måste man ta hänsyn till hur bröstkorgen är uppbyggd, vilka muskler som finns mellan revbenen och hur pleurabladen är uppbyggda. Narkosläkaren som söver patienten måste också ta hänsyn till att trycket i bröstkorgen ändras när kirurgen går igenom lungsäcken. d) Beskriv vägen in till lungsäcken om du börjar under musceluspectoralis och har revbenskorgen framför dig, vilka muskler måste du dela för att komma in thorax? Beskrivpleurabladen, var de fäster (omslagsvecket) och vilka tryck som finns mellan pleurabladen vid en andningscykel. (3p). Svar: Interna och externa interkostalmusklerna. Lungsäcken, pleura, kan liknas vid en lätt uppblåst plastpåse i vilken lungan är intryckt från sidan så att pleura formas till två blad: Pleuravisceralis på ytan mot lungan och pleuraparietalis som fäster mot omgivande strukturer i bröstkorgsväggen och mediastinum. Omslagsvecket mellan de båda pleurabladen är beläget runt hilumpulmonis. I hålrummet råder ett negativt tryck som ändras med andningscykel mellan 2 till 6 mm vatten. Trycken benämns Nedbrutna mål: Fysikaliska principer som styr flöde av luft, nedre luftvägarnas anatomi. 4. Spirometri (3p) När man gör en dynamisk spirometri så mäter man ofta hur fort man kan andas ut och tömma lungorna och hur stor volym som finns i ett maximalt i en maximal in och utandning. Normalt skall man kunna tömma lungorna väldigt fort, det mesta ca 70 till 80 procent av den maximala in och utandningen kan man få ut på en sekund. a) Vilka två vanliga mått för en lungfunktionsmätning är det som beskrivs ovan? (1p)Förklara vad varje mått mäter och ge en instruktion till patienten hur de skall göra för att mäta måttet. (1p) Svar: FEV1 Forcerad utandningsvolym på en sekund. Patienten/försökspersonen instrueras att andas in maximalt, och sedan ut så fort som möjligt. VC eller VK - Vitalkapaciteten - volymen av det största andetag man kan ta. Ta ett långt djupt andetag och andas ut så länge som du kan. Nedbrutna mål: fysikaliska principer som styr flöde av luft in i lungorna och diffusion av gaser in och ut ur blodet; hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri b) Vid en dynamisk spirometri kan man inte mäta hela lungans volym, förklara varför det inte går. (1p) Svar: Det går inte att mäta residualvolymen med en flödesmätare. Det finns alltid lite luft kvar även när man andadats ut maximalt. För att mäta hela volymen måste man använda en gasspädningsmetod eller en så kallad body-box. Nedbrutna mål: fysikaliska principer som styr flöde av luft in i lungorna och diffusion av gaser in och ut ur blodet; hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri 5. Embryologi (3p) Under ett fosters första vecka utvecklas en blåsa med vätska med ett inre celllager som blir till ett foster, och ett yttre cellager som blir moderkakan. Under den andra veckan utvecklas de tre så kallade groddbladen.

7 a) Vilka är groddbladens namn och ange också ett exempel på organ som bildas från respektive groddblad (3p) Svar: Endoderm tarmar och andra inre organ Mesoderm skelett, muskler, hjärtat, blodkärl, njurar och könsorgan Ektoderm Hud, nerver och hjärnan Nedbrutna mål: den tidiga embryonala utvecklingen Under ett fosters tredje och fjärde vecka anläggs de flest organsystem. Ett hjärtrör anläggs som redan från början har en viss pumpfunktion.hjärtat fortsätter att formas under den femte och sjätte veckan med tre hjärtrum för att få sin färdiga struktur under vecka sju och åtta med fyra hjärtrum. b) Vilka hjärtrum är det som skapas sist och vilken anatomisk struktur är det som kommer på plats sist? (0p) Svar: Det trerummiga hjärtat har två kamrar och ett förmak. Det är förmaksseptum som bildas sist och som skapar höger och vänster förmak. Alternativt kan man argumentera för att utflödesregionen (början av aorta/truncuspulmonalis) är det sista av hjärtat som utvecklas (vecka 9). Frågan stryks då det inte finns ett entydigt svar och vecka 9 inte räknas in den tidiga embryonala utvecklingen som brukar inkludera fram till vecka Den eukaryota cellens struktur och funktion (2,5p) a) Förklara den fysiologiska innebörden av hemoglobinets dissociationskurva. (1p) Svar: I kurvans högra, flacka del är syremättnaden närmast konstant trots stora variationer i PO 2. Den vänstra delen av kurvan visar, att PO 2 behöver inte minska särskilt mycket förrän merparten av syre avges. Nedbrutna mål: hemoglobinets uppbyggnad och syrebindande förmåga, dess reglering, inkl. järnets betydelse, inverkan av koldioxid och ph (S3) b) Hur påverkas hemoglobinets dissociationskurva av en förändring av ph? Ge ett fysiologiskt exempel för att illustrera ditt svar. (1,5p) Svar: Sänkt ph ger en högerförskjutning. Exempel: Vid muskelarbete ökar lokalt PCO2 ledande till sänkt ph och då underlättas avlämnandet av syrgas i periferin. Nedbrutna mål: hemoglobinets uppbyggnad och syrebindande förmåga, dess reglering, inkl. järnets betydelse, inverkan av koldioxid och ph (S3) 7. Blodtrycket - organ och funktion (3p) Begreppet blodtrycket kan delas upp i flera olika komponenter. Förklara vilken fysiologisk betydelse följande arteriella tryck har: a) Systoliskt tryck. (1p) Svar: Det maximala artärtrycket under ett hjärtslag, som ofta är ett ungefärligt mått på slagvolymens storlek (tillsammans med kärlväggens compliance). b) Diastoliskt tryck. (1p) Svar: Det lägsta artärtrycket under ett hjärtslag; ger en approximativ uppfattning om storleken av den perifera flödesresistansen. c ) Medelartärtryck. (1p)

8 Svar: Erhålls som diastoliskt tryck + 1/3 av pulstrycket; utgör det egentliga, drivande trycket i cirkulationssystemet. Nedbrutna mål: reglering av det arteriella blodtrycket, inkl. blodtrycksreflexen, baroreceptorer, cirkulationscentrum och det autonoma nervsystemet (S3) hur man mäter blodtryck och tar pulsen (S2) auskultation av hjärta och lungor samt blodtrycksmätning (M2) 8. Yrsel - organ och funktion (9 p) Om du hastigt reser dig från liggande till stående efter en natts sömn är det vare sig ovanligt eller onormalt att du känner ett ögonblicks yrsel. Detta beror på att blodtrycket i systemkretsloppet tillfälligt sjunker och att hjärnan därmed får mindre mängd blod än normalt. Besvara följande frågor angående denna effekt, och hur kroppen normalt kompenserar för det sjunkande trycket. a) Förklara varför medelartärtrycket tillfälligt sjunker när du precis när du reser dig upp. (2p) Svar: Gravitationen åstadkommer en pooling av ca 0,5 l blod i vensystemet i fr.a. underbenen. Därmed minskar venöst återflöde och därmed slagvolymen och därmed cardiac output (CO) och därmed medelartärtrycket (MAP) eftersom MAP = CO x Total Perifer Resistans. b) Var finns de receptorer som känner av det sjunkande blodtrycket? (1,5p) Svar: Aortabågen, samt i sinus caroticus, där a. carotis comm. delar sig i a. carotis int.och ext. c) Vilka afferenta nerver signalerar det sjunkande blodtrycket? (1p) Svar: N. IX och N. X d) Genom vilken mekanism signaleras det sjunkande blodtrycket? (0,5p) Svar: Minskad impulsfrekvens i de afferenta nerverna. e) Vart skickas informationen om det sjunkande blodtrycket? (1p) Svar: Vasomotorcentrum = cardiovaskulärt centrum i hjärnstammen. f) Förklara de omedelbara mekanismer som återställer blodtrycket. (3p). Svar: Sympaticus aktiveras ledande till ökad hjärtfrekvens, ökad hjärtkontraktilitet; ökad perifer resistans genom arteriolkonstriktion, samt ökat venöst återflöde genom venkonstriktion (därmed ökar också kontraktionskraften via Starlingeffekten i hjärtat). Parasympaticus hämmas till hjärtat vilket bidrar till ökad hjärtfrekvens.

9 9. EKG funktion och fysiologiska tekniker (3 p): a. Vilka EKG-avledningar är bipolära? (0,5p) Svar: I, II och III. Nedbrutna mål: normalt EKG och hur det korrelerar till hjärtcykeln och elektriska händelser (S3) hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (S2) kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (M2) b. Vilka EKG-avledningar ser hjärtat i frontalplanet? (0,5p) Svar: Extremitetsavledningarna. Nedbrutna mål: normalt EKG och hur det korrelerar till hjärtcykeln och elektriska händelser (S3) hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (S2) kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (M2) c. Varför väljer man att registrera avr istället för avr? (1p) Svar: Därigenom ser man runt hjärtat med 30 graders mellanrum, från -30 till +120 grader (avl, I, - avr, II, avf, III). Nedbrutna mål: normalt EKG och hur det korrelerar till hjärtcykeln och elektriska händelser (S3); hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (S2); kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (M2) d. Vilken fysiologisk roll har P-Q-tiden? (0,5p) Svar: Överledningstiden för impulsen, från sinusknutan till His ka bunten. Nedbrutna mål: normalt EKG och hur det korrelerar till hjärtcykeln och elektriska händelser (S3); hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (S2); kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (M2) e. Vad menas med uttrycket diskordant T-våg? (0,5p) Svar: Har motsatt riktning som R-taggen i samma avledning. Nedbrutna mål: normalt EKG och hur det korrelerar till hjärtcykeln och elektriska händelser (S3); hur kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion utförs, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (S2); kliniskt fysiologiska tester av hjärt- och lungfunktion, t ex EKG, arbetsprov och spirometri (M2) 10. Muskelfunktion under arbete (9 p) Du är på gym och tränar; bl.a. sitter du i roddmaskinen. Vid tungt muskelarbete ökar det lokala blodflödet i den arbetande vävnaden (s.k. arbetshyperemi) upp till 20 gånger! Förklara mekanismen bakom en sådan flödesökning. (4 p). Svar: Viktigaste mekanismen är lokalt orsakad flödesökning med frisättning av vasodilatatormetaboliter (t.ex. adenosin) där också hypoxi samt bildning av CO2 spelar roll. Det finns också en neurogen komponent med frisättning av cirkulerande adrenalin från binjuremärgen som aktiverar vasodilaterande beta2-receptorer på muskelskiktet i skelettmuskelarteriolerna. Nedbrutna mål: reglering av genomblödningen till olika organ vid vila respektive arbete, inkl. kroppens stora artärer och vener (S3)

10 a ) Nämn 2 olika anti-trombotiska faktorer som syntetiseras från endotelcellerna, och ange deras verkningsmekanism. (2p) Svar: NO: Förhindrar trombocytadhesion och aktivering; PGI2: Blockerar trombocytaktivering och aggregation. Nedbrutna mål: primär hemostas struktur och funktion av trombocyter och kärlväggens anti- och protrombotiska egenskaper (S3) b ) Den s.k. Starlingjämvikten beskriver utbytet av vätska och däri lösta ämnen mellan kapillären och interstitialrummet. Nämn vilka faktorer som styr denna transportprocess. (2p) Svar: Hydrostatiska trycket i kapillären pressar ut vätska i den arteriella delen av kapillären; detta motverkas av hydrostatiska interstitialtrycket och det kolloidosmotiska trycket i kapillären; vätskan återtas genom att hydrostatiska trycket fallit vid den venösa delen av kapillären, och att kolloidosmotiska trycket stigit tack vare vätskeutträdet. Den vätska, och ev. proteiner som kommit ut i interstitiet, som inte återvänder till kapillärens venösa ända, borttransporteras med lymfan. Nedbrutna mål: mekanismer för kapillärutbyte (S3) c ) I den glatt muskulaturen startar kontraktionsprocessen på helt annorlunda sätt än i den tvärstrimmiga muskulaturen. Vilken roll i den glatta muskelcell-kontraktionen har proteinet calmodulin och vad aktiverar detta protein? (1p) Svar: Aktiveras genom bindning till kalciumjonen; därigenom startar kontraktionen i den glatta muskelcellen. Nedbrutna mål: grundläggande struktur och funktion för celler i kroppens respirations- och cirkulationssystem (S2); blodkärlen såsom artärer, arterioler, vener, venoler, kapillärer och lymfkärlens struktur och funktion, (t.ex. endotel, intima, media, adventitia), samt vilka kärl som har klaffar (S3). 11. Autonoma nervsystemet (2,5p) a ) Autonoma nervsystemet har mycket stor betydelse för reglering av normal aktivitet i de inre organen. Nämn var, principiellt, de sympatiska ganglierna är belägna. (0p) Svar: (Sympatiska gränssträngen, samt de prevertebrala ganglierna.) Frågan utgår då svaret inte relaterar till kursmål på Tema RC. En ung, mycket vältränad person har ofta en dominans av parasympaticusaktivitet i autonoma nervsystemets effekt på hjärtat. Besvara följande frågor angående sådan nervaktivitet. b ) Vilken transmittor frisätts från den parasympatiska nerven till sinusknutan, och vilken receptor binder den till? (1p) Svar: Acetylkolin; muskarinreceptorer. Nedbrutna mål: hjärtats nervförsörjning och retledningssystemets struktur och funktion; hormonell och neurogen reglering av hjärtfrekvens och hjärtats minutvolym (cardiac output)(s3) c ) Rita aktionspotentialen i sinusknutan. Vilken effekt på denna har parasympaticusstimulering, och genom vilken jonmekanism åstadkoms denna effekt? (1,5p) Svar: Teckningen skall visa bl.a. den diastoliska, spontana depolarisationen; parasympaticusstimulering ger sänkt startpunkt och lägre lutning; åstadkoms fr.a. av ökad kaliumjonpermeabilitet. Nedbrutna mål: hormonell och neurogen reglering av hjärtfrekvens och hjärtats minutvolym (cardiac output)(s3);hjärtmuskelcellens struktur och funktion med t ex. gap junctions, jonströmmar och aktionspotential (S3)