Information från. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av narkolepsi ett kunskapsdokument

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket Årgång 24 nummer 4 september 2013 sid 21 Läkemedelsbehandling av narkolepsi ett kunskapsdokument Patienter med narkolepsi har ofta en komplex problematik och ett multiprofessionellt omhändertagande är viktigt. Det är ett av huvudbudskapen i det kunskapsdokument som tagits fram efter ett expertmöte som Läkemedelsverket anordnade i februari Dokumentet går också bland annat igenom kunskapsläget för de läkemedel som används vid narkolepsirelaterade symtom hos vuxna och barn. sid 8 Ökande antibiotikaresistens och brist på nya antibiotika vad gör läkemedelsmyndigheterna? Antibiotikaresistens är ett ökande globalt problem som medför att flera behandlingar inom modern sjukvård försvåras. Samtidigt är väldigt få nya antibiotika under utveckling. Läkemedelsverket arbetar aktivt genom nationell och internationell samverkan för att främja en ansvarsfull antibiotikaanvändning och stimulera utvecklingen av nya antibiotika. sid 11 Restnoterade läkemedel ett problem för vården Stora problem drabbar patienterna, vården och apoteken när läkemedel av olika anledningar inte kan tillhandahållas. Läkemedelsverket har av regeringen fått i uppdrag att kartlägga omfattningen av problemet och vad restnoteringarna beror på. sid 12 Införandet av farmakovigilanslagstiftningen för humanläkemedel går vidare Från och med hösten 2013 kommer produktinformationen för alla humanläkemedel att uppdateras med en uppmaning att rapportera biverkningar till Läkemedelsverket. Läkemedel under utökad övervakning kommer att förses med en ny symbol i produktinformationen, en svart triangel. sid 54 Nya läkemedelsmonografier sid 66 TLV informerar Eylea (aflibercept) Perjeta (pertuzumab) ZALTRAP (aflibercept) approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability

2 LEDARSIDA Ny kunskap och nya utmaningar Sommarsemestern och för de allra flesta en välbehövlig period att samla tankarna är över. Nu börjar en ny termin med nya lärdomar och utmaningar. Hösten är här och med den ett nytt nummer av Information från Läkemedelsverket. Fokus i detta nummer kommer bland annat att vara på Läkemedelsverkets kunskapsdokument rörande behandling av narkolepsi. Dokumentet har utarbetats tillsammans med experter inom områden som epidemiologi och immunologi samt barn- och vuxenneurologi. Sjukdomen drabbar visserligen endast en mycket liten del av befolkningen, i Sverige beräknas cirka personer ha sjukdomen, men uppmärksamheten kring sjukdomen har under de senaste åren varit stor på grund av kopplingen mellan vaccinet Pandemrix och narkolepsi. Det aktuella kunskapsdokumentet fokuserar dock inte specifikt på narkolepsi kopplat till Pandemrixvaccination utan ger vägledning för behandling av narkolepsi hos vuxna och barn oberoende av orsak. Läs hela dokumentet längre fram i tidskriften. Ett annat i media uppmärksammat ämne är bristsituationer på läkemedel. Omregleringen av apoteksmarknaden har inneburit att man inte längre enkelt via ett system med gemensamt lagersaldo för alla apotek kan lokalisera läkemedel som saknas på ett specifikt apotek. Möjligheten att snabbt ta fram ett läkemedel utgjorde en bra service och var uppskattad av många, men med fler aktörer på marknaden försvann alltså denna möjlighet till överblick. Läkemedelsverket arbetar nu tillsammans med de olika aktörerna på läkemedelsmarknaden med att lösa problemet med restnoteringar och har fått ett regeringsuppdrag att kartlägga dess omfattning samt vad det beror på. I artikeln längre fram i tidskriften kan du läsa mer om möjliga orsaker och lösningar. I det här numret av Information från Läkemedelsverket kan du också läsa om arbetet mot antibiotikaresistens på nationell, europeisk och global nivå. Antibiotikaresistens är ett reellt och potentiellt mycket stort hot mot den globala hälsan. Då det dessutom är få nya antibiotika under utveckling kan mycket av det som vi idag tar för givet inom sjukvården i framtiden inte längre vara en självklarhet. Läkemedelsverket samverkar med läkemedelsmyndigheter i andra länder och med berörda svenska myndigheter för att motverka problemet. God läsning! Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktion@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Sophia Persson-Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN Tryck: Taberg Media AB, 2013 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 Information från Läkemedelsverket 4:2013

3 Innehåll Nyheter och rapporter Försiktighet rekommenderas för att förhindra allvarliga hjärt-kärlbiverkningar av diklofenak... 4 Begränsad användning av läkemedel som innehåller kodein rekommenderas till barn och vissa vuxna... 5 Förnyad prövning av nytta och risk av hydroxietylstärkelse (HES)... 5 Nytt informationsmaterial om generiskt utbyte... 6 Ökande antibiotikaresistens och brist på nya antibiotika vad gör läkemedelsmyndigheterna?... 8 Restnoterade läkemedel ett problem för vården.. 11 EMA rekommenderar begränsad användning av Trobalt Nytt om nya biverkningslagstiftningen för humanläkemedel Utvidgad biverkningsdefinition och uppmaning att rapportera biverkningar Utökad övervakning av vissa läkemedel Nationellt substansregister för läkemedel Läkemedel med isotretinoin godkänt PIP-implantat bör opereras ut i förebyggande syfte Läkemedelsverkets verksamhetsområden och livscykelperspektivet Läkemedelsboken Läkemedelsbehandling av narkolepsi Kunskapsdokument Bakgrundsdokumentation Patogenes, genetik och immunologi Förekomst och diagnostiska kriterier Diagnostik av narkolepsi Narkolepsi klinisk bild, samsjuklighet och sociala aspekter Behandling av narkolepsi hos barn och ungdomar Behandling av vuxna med narkolepsi Nya läkemedelsmonografier Eylea (aflibercept) Perjeta (pertuzumab) ZALTRAP (aflibercept) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket Blanketter Biverkningsrapportering Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer Information från Läkemedelsverket 4:2013 3

4 nyheter och rapporter Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Försiktighet rekommenderas för att förhindra allvarliga hjärt-kärlbiverkningar av diklofenak Den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet, PRAC, har dragit slutsatsen att effekterna på hjärta och cirkulation av det smärtlindrande läkemedlet diklofenak när det ges som kapslar, tabletter eller injektioner liknar dem för selektiva COX- 2-hämmare och rekommenderar därför att patienter med allvarliga hjärt-kärlsjukdomar inte ska använda diklofenak. Diklofenak tillhör gruppen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, och används i stor utsträckning för att lindra smärta och dämpa inflammation, särskilt vid tillstånd som artrit. Säkerheten för gruppen NSAID-läkemedel har följts noga av läkemedelsmyndigheterna inom EU. Tidigare granskningar (genomförda 2005, 2006 och 2012) har bekräftat att NSAID kan medföra en liten ökad risk för arteriella tromboemboliska händelser som i vissa fall lett till hjärtinfarkt eller stroke, särskilt vid behandling med höga doser och under lång tid. Produktresuméer och bipacksedlar för alla NSAID varnar redan för denna risk och rekommenderar att den lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid som behövs för att kontrollera symtomen används. Den absoluta risken för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom vid behandling med NSAID-läkemedlen påverkas av riskfaktorer som till exempel högt blodtryck och förhöjt kolesterolvärde. För diklofenak förväntas antalet hjärtattacker öka med ungefär tre fall per behandlade patienter med måttliga riskfaktorer som behandlas ett år jämfört med en obehandlad grupp (från åtta per obehandlade patienter och år till elva per diklofenakbehandlade patienter och år). Den nya rekommendationen innebär att patienter med allvarliga underliggande hjärt-kärlsjukdomar, som hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, cirkulationsproblem eller som tidigare haft hjärtattack eller stroke inte ska använda diklofenak. Patienter med riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom såsom högt blodtryck, förhöjda kolesterolvärden, diabetes eller rökning ska endast använda diklofenak efter noggrant övervägande. Läkare bör regelbundet ompröva en patients behov av fortsatt behandling med diklofenak. PRAC:s rekommendation behandlades av koordinationsgruppen för ömsesidig och decentral procedur (CMDh) vid deras möte i juni Då ledamöterna inte nådde konsensus har frågan gått vidare till EU-kommissionen, och ett legalt fastställande väntas under hösten Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på 4 Information från Läkemedelsverket 4:2013

5 nyheter och rapporter Begränsad användning av läkemedel som innehåller kodein rekommenderas till barn och vissa vuxna Rapporter om allvarliga biverkningar hos barn som fått läkemedel som innehåller kodein har utvärderats. Begränsad användning av kodein vid smärtlindring till barn rekommenderas för att minska riskerna för bland annat andningssvårigheter i vissa patientgrupper. Kodein är en opioid som är godkänd för smärtlindring till vuxna och barn. Kodein omvandlas i kroppen till morfin. De barn som drabbades av allvarliga biverkningar var så kallade ultrasnabba metaboliserare. Hos dessa patienter omvandlas kodein till morfin mycket snabbt och patienterna får därför en högre koncentration av morfin i blodet vilket kan leda till toxiska effekter. De flesta rapporterade fallen har rört andningssvårigheter som inträffat efter kirurgiskt avlägsnande av tonsiller eller polyper vid behandling av obstruktiv sömnapné. Följande åtgärder för att minska riskerna och säkerställa att läkemedlet endast ges som smärtlindring till de barn för vilka nyttan överväger riskerna rekommenderas: Läkemedel som innehåller kodein ska endast användas för behandling av akut, kortvarig måttlig smärta hos barn över tolv år, och endast om den inte kan lindras med andra smärtlindrande läkemedel, som paracetamol eller ibuprofen, på grund av risken för andningsdepression. Kodein ska inte användas alls hos barn (under 18 år) som opererar bort tonsiller eller polyper vid behandling av obstruktiv sömnapné, då dessa patienter är mer utsatta för andningsproblem. Informationen till förskrivare ska innehålla en varning om att barn med tillstånd som är förknippade med andningsproblem inte ska använda kodein. Eftersom risken för biverkningar även gäller vuxna, gäller rekommendationen att kodein inte ska användas av personer som är ultrasnabba metaboliserare oavsett ålder. Ammande mödrar bör inte heller ges kodein eftersom substansen kan passera över till barnet via bröstmjölken. Läkemedelsverket informerade sommaren 2013 om att EMA:s säkerhetskommitté PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) rekommenderar begränsad användning av läkemedel som innehåller kodein vid smärtbehandling av barn. PRAC:s rekommendation har utvärderats av CMDh (the Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures - Human) och fastställdes vid ett möte i slutet av juni Förnyad prövning av nytta och risk av hydroxietylstärkelse (HES) Europeiska läkemedelsmyndigheten påbörjar nu ytterligare utredning av infusionslösningar med hydroxietylstärkelse vid hypovolemi. I väntan på utredningsresultatet rekommenderar Läkemedelsverket restriktiv användning av produkterna. Läkemedelsverket informerade den 18 juni om att PRAC, säkerhetskommittén vid den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, konstaterat att nyttan av infusionslösningar med hydroxietylstärkelse (HES) inte längre överväger riskerna och rekommenderade därför att marknadsföringstillståndet för dessa läkemedel upphör. Ett av de företag (Baxter) som marknadsför en HES-produkt (Hesra) drog som följd av PRACs rekommendation tillbaka sin produkt från marknaden. PRACs rekommendation ifrågasattes av några av de företag som marknadsför dessa läkemedel och dessa företag har begärt omprövning av rekommendationen. PRACs förnyade utredningar beräknas vara slutförda under hösten 2013, varefter ett definitivt beslut på EU-nivå kommer att tas och kommuniceras. I avvaktan på utfallet av utredningen på EU-nivå av nyttan och riskerna med HES-preparat, vidtar olika medlemsländer varierande åtgärder för att begränsa användningen. Läkemedelsverket rekommenderar, i avvaktan på att EUutredningarna slutförs, att lägsta möjliga dos av HES används och endast när behandling med kristalloider är uppenbart otillräcklig eller av andra skäl olämplig som intravaskulär volymexpansion. HES bör inte användas vid behandling av patienter med sepsis, njursvikt, vid intrakraniell blödning, organtransplantation eller vid allvarlig leversvikt. HES rekommenderas inte heller till intensivvårdade, kritiskt sjuka patienter. För relaterad information, se Läkemedelsverkets webbplats Information från Läkemedelsverket 4:2013 5

6 nyheter och rapporter Nytt informationsmaterial om generiskt utbyte Det generiska utbytet ger samhället kostnadsbesparingar på flera miljarder kronor varje år. Samtidigt kan det leda till osäkerhet hos patienten, med risk för minskad följsamhet till läkemedelsbehandlingen. Information från förskrivaren om det generiska bytet kan spela stor roll för att patienten ska känna sig trygg med utbytet. För att underlätta dialogen och förbereda patienten på utbytet har TLV och Läkemedelsverket tagit fram informationsmaterial till förskrivare, apotekspersonal och patienter om det generiska utbytet. I samråd med flera organisationer Allt material är framtaget i samråd med patientorganisationer, pensionärsföreningar, landstingen, Svenska Läkaresällskapet, apoteksaktörer, Apotekarsocieteten genom Läkemedelsakademin och Sveriges apoteksförening. Informationen bygger på aktuella författningar och vägledningar, forskningsresultat, andra studier och rapporter samt intervjuer och underlag från Läkemedelsupplysningen. Materialet omfattar flera delar. En del är kortfattad och ger svar på vanliga frågor. Andra delar är mer djupgående. Syftet är att bidra med kunskap om utbytet samt stödja och underlätta information och dialog med patienten om bytet. Med samstämmig information om bytet genom hela vårdkedjan går det att förebygga oro, missförstånd och oklarheter kring generiskt utbyte. Du hittar materialet i digitalt format på myndigheternas webbplatser och Folder för patienter. Faktablad för förskrivare (se även sid 7). Kunskapsunderlag till förskrivare. Affisch. 6 Information från Läkemedelsverket 4:2013

7 nyheter och rapporter Information från Läkemedelsverket 4:2013 7

8 nyheter och rapporter Ökande antibiotikaresistens och brist på nya antibiotika vad gör läkemedelsmyndigheterna? Antibiotikaresistens är ett stort och reellt globalt problem som hotar att äventyra de medicinska framgångar som vi tar för givna inom modern sjukvård. Samtidigt är väldigt få nya antibiotika under utveckling. Läkemedelsverket deltar aktivt genom nationell och internationell samverkan i aktiviteter för att främja en ansvarsfull antibiotikaanvändning och för att stimulera utvecklingen av nya effektiva antibiotika. Bakgrund Antibiotikaresistens är idag ett ökande globalt problem som medför att många infektionssjukdomar inte kan botas med tillgängliga antibiotika och att flera behandlingar inom modern sjukvård försvåras. WHO klassar i dag förekomsten av antibiotikaresistenta bakteriestammar som ett av våra största globala folkhälsoproblem. Utvecklingstakten av nya antibiotika är dessvärre låg, vilket leder till att allt färre läkemedel idag finns tillgängliga att sättas in mot de bakteriestammar som utvecklat resistens. Även om Sverige tillhör de länder i världen som har lägst antibiotikaförbrukning och låg förekomst av antibiotikaresistens, berörs vi alla direkt eller indirekt av detta ökande hälsohot. Målet att minska utveckling och spridning av antibiotikaresistens involverar många områden inom humanmedicin och veterinärmedicin. Det kräver även en ökad miljömedvetenhet vad gäller tillverkning av antibiotika och omhändertagande av utsläpp. Detta förutsätter nationell och internationell samverkan på många plan och Sverige har tagit på sig en aktiv roll i detta viktiga arbete. Läkemedelsverket har, i samarbete med andra nationella myndigheter inom hälso- och sjukvården för människor och djur samt andra läkemedelsmyndigheter i Europa, en viktig roll i detta arbete. Aktiviteter på europeisk och global nivå Initiativ för att uppmärksamma behovet av nya effektiva antibiotika Konferensen Innovative Incentives for Effective Antibiotics hölls i Stockholm 2009 under det svenska ordförandeskapet i EU och hade som huvudsyfte att stimulera industrin till att utveckla nya effektiva antibiotika, samt att främja en ansvarsfull användning av antibiotika. Denna konferens, som delvis fungerade som en väckarklocka för politiker och myndigheter, ledde bland annat till rådsslutsatser (Europeiska rådet), där medlemsländer och Europeiska kommissionen uppmanades att skapa regulatoriska och ekonomiska incitament för utveckling av nya antibiotika som det finns ett mycket stort medicinskt behov av. I nuläget gäller detta främst antibakteriella medel mot multiresistenta gramnegativa patogener. Rådsslutsatserna uppmanade även till kraftåtgärder för att främja en rationell användning av antibiotika till människor och djur. Representanter från Läkemedelsverket deltog aktivt i planering, genomförande och uppföljning av detta möte, liksom vid en uppföljande global konferens i Uppsala 2010 med titeln The Global Need for Effective Antibiotics Moving towards Concerted Action, arrangerat av ReAct (Action on Antibiotic Resistance) och Uppsala universitet. EU-handlingsplan Som en följd av rådsslutsatserna 2009 presenterade EUkommissionen i november 2011 en omfattande handlingsplan mot antibiotikaresistens, med tolv konkreta åtgärder som ska genomföras i nära samarbete med EU-länderna. Handlingsplanen betonar insatser på sju specifika områden, av vilka flera har stark relevans för Läkemedelsverket, till exempel: Att se till att antibiotika används på lämpligt sätt hos både människor och djur. Att utveckla nya verksamma antimikrobiella medel eller alternativa behandlingar. Att samarbeta med internationella partners för att minska risken för antibiotikaresistens. Europeisk samverkan mellan human- och veterinärmedicin om effekter på folkhälsan Kommissionen har gett den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), den europeiska livsmedelsmyndigheten (EFSA) samt den europeiska smittskyddsmyndigheten (ECDC) i uppdrag att uttala sig om den påverkan på folkhälsan som kan vara en följd av antibiotikaanvändning på djursidan. En gemensam expertgrupp har bildats över myndighetsgränserna under ledning av EMA:s vetenskapliga kommitté för veterinära läkemedel (CVMP). Representant från Läkemedelsverket är utsedd att delta aktivt i gruppen som, förutom av representanter från EFSA och ECDC, består av representanter från CVMP i samråd med kommittén för humana läkemedel (CHMP). Livsmedelsburen antibiotikaresistens Det faktum att antibiotikaresistens kan spridas mellan människor och djur, med livsmedelsproducerande djur som möjlig reservoar för smitta till människa, har på senare år uppmärksammats alltmer både inom EU och globalt. Riktlinjer för riskanalys har tagits fram av Codex Alimentarius Commission, en mellanstatlig organisation under FN:s paraply. Målet för arbetet, där en representant från Läkemedelsverket har arbetat för EU:s delegation, är att livsmedel i internationell handel som kommer från livsmedelsproducerande djur ska vara säkra och inte sprida resistenta bakterier eller bidra till spridningen av resistensgener. Miljöfrågor Under 2000-talet har svenska forskningsresultat visat på utsläpp vid tillverkning av antibiotika i Indien i en omfatt- 8 Information från Läkemedelsverket 4:2013

9 nyheter och rapporter ning som allvarligt kan påverka människor, djur och miljö. Förekomst av höga halter av antibiotika i miljön är en bidragande faktor till att antibiotikaresistens, som kan spridas både lokalt och globalt, utvecklas. Detta var bakgrunden till de regeringsuppdrag om möjligheterna att skärpa miljökraven vid tillverkning som Läkemedelsverket redovisade i december 2009 och juni I rapporterna föreslår Läkemedelsverket bland annat att miljökrav införs som en del av EU:s regelverk som styr tillverkning av läkemedel (god tillverkningssed). Läkemedelsverket har även tagit initiativ till en ökad internationell dialog i frågan och har samarbetsavtal med sina systermyndigheter i Indien, Kina och Brasilien. Dessa avtal ger utrymme för ett ökat samarbete, bland annat gällande frågan om antibiotikaresistens. Hur bidrar Läkemedelsverket till att stimulera utveckling av nya effektiva antibiotika? Riktlinjearbete EMA tillhandahåller ett större antal regulatoriska riktlinjer avsedda främst för läkemedelsindustrin. Dessa anger hur man på bästa sätt bör lägga upp sitt utvecklingsprogram vid framtagande av nya läkemedel, så att kraven på visad säkerhet och effekt är uppfyllda vid en ansökan om godkännande. Riktlinjerna för antibiotika har nyligen reviderats (Guideline on the evaluation of medicinal products indicated for treatment of bacterial infections; CPMP/EWP/558/95 rev 2, 2012). I de reviderade riktlinjerna har ökad hänsyn tagits till det stora medicinska behovet av nya antibiotika med effekt mot mycket svårbehandlade bakterier. Även svårigheten att utföra kliniska studier på svårt sjuka patienter med infektioner orsakade av sällsynta mikroorganismer, till exempel med vissa typer av multiresistens, ska beaktas. Dessa riktlinjer utarbetas av en specifik arbetsgrupp på EMA, Infectious Disease Working Party (IDWP), där Läkemedelsverket är representerat av två medlemmar. För att förtydliga förslagen till ett slimmat utvecklingsprogram för nödvändiga antibiotika med effekt mot de mest svårbehandlade bakterietyperna, håller nu IDWP på att ta fram ett tillägg (addendum) till nämnda riktlinjer. Inför sammanställandet av detta har läkemedelsindustrin och forskare från akademin haft möjlighet att påverka. Dokumentet förväntas präglas av hög flexibilitet från myndigheternas sida. IDWP har numera en regelbunden kommunikation med den amerikanska läkemedelsoch livsmedelsmyndigheten FDA, för att i möjligaste mån samordna kraven från de två myndigheterna. Motsvarande riktlinje för veterinärmedicinska läkemedel (CVMP Guideline for the demonstration of efficacy for veterinary medicinal products containing antimicrobial substances; CVMP/EWP/760764/2010) har också reviderats nyligen under ledning av Läkemedelsverket. Revisionen syftar till att förtydliga rekommendationerna vad gäller studiedesign och samtidigt markera att principerna för ansvarsfull antibiotikaanvändning måste följas även i kliniska studier. Även behovet av en ny riktlinje för att bedöma risker för livsmedelsburen antibiotikaresistens har diskuterats. Idag finns ingen EU-riktlinje som diskuterar bedömningen av dessa data. På initiativ av Läkemedelsverket har arbetet med att skapa en sådan riktlinje nyligen inletts (Antimicrobial resistance risk assessment; CVMP/680258/2012). Vetenskaplig rådgivning En annan viktig verksamhet för Läkemedelsverket är att erbjuda vetenskaplig rådgivning till företag och akademiska forskare som önskar diskutera sina utvecklingsstrategier och upplägg av studier med de regulatoriska myndigheterna. Läkemedelsverket är en efterfrågad myndighet inom det europeiska samarbetet vad gäller att tillhandahålla vetenskaplig och regulatorisk rådgivning, även då det gäller nya antibiotika. Detta kan ske i form av nationell rådgivning, då företaget kommer till Läkemedelsverket för en muntlig rådgivning efter det att myndigheten tagit del av företagets frågor och förslag. Man kan också få en EMA-samordnad rådgivning, så kallad central vetenskaplig rådgivning, då två länder utses som huvudutredare och där det skriftliga svaret på företagets frågor kvalitetsgranskas av övriga medlemsländer, för att sen fastställas av EMA:s vetenskapliga kommitté. Hur bidrar Läkemedelsverket till att optimera användningen av antibiotika? Expertmöten och behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket arrangerar regelbundet expertmöten för utarbetande av nationella rekommendationer för läkemedelsbehandling. Inom området vanliga infektioner i öppenvården har myndigheten, i samarbete med Strama och/eller Smittskyddsinstitutet (SMI), under den senaste tioårsperioden, samordnat expertmöten som lett fram till rekommendationer för behandling av halsfluss, öroninflammation, bihåleinflammation, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor samt hud- och mjukdelsinfektioner. Expertmötena syftar till att sammanställa och sprida kunskap om optimal och ansvarsfull antibiotikaanvändning vid dessa tillstånd, som står för närmare 90 % av all antibiotikaförskrivning i primärvården. Behandlingsrekommendationerna har i samarbete med SMI satts ihop till en broschyr som distribueras till samtliga förskrivare och vårdcentraler. En uppdaterad version färdigställs under hösten Dessutom togs under 2012 behandlingsrekommendationer för antibiotikaprofylax i tandvården fram som en del av ett regeringsuppdrag som Läkemedelsverket fått tillsammans med SMI. I detta uppdrag ingår även kommande expertmöten om antibiotikabehandling vid odontologiska infektioner, akne samt vid sexuellt överförbara infektioner. Dessa planeras till hösten 2013 och under Även en kontinuerlig översyn av gällande behandlingsrekommendationer ska genomföras inom regeringsuppdraget. På veterinärsidan har Läkemedelsverket färdigställt två behandlingsrekommendationer på senare år. Dosering av antibiotika till gris publicerades 2012 och motsvarande rekommendation för nötkreatur och får publiceras september Dessa båda rekommendationer ska användas som komplement till de riktlinjer för antibiotikaanvändning som tagits fram av Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap. Nationell samverkansgrupp För att ytterligare stödja det nationella arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner har regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att, i samverkan med Jordbruksverket, initiera och ansvara för en nationell samverk- Information från Läkemedelsverket 4:2013 9

10 nyheter och rapporter ansfunktion. Inom samverkansfunktionen ska det utarbetas en tvärsektoriell handlingsplan för samverkan mellan berörda myndigheter och andra aktörer samt en övergripande kommunikationsstrategi. Tillsammans med sju andra myndigheter utgör Läkemedelsverket en permanent arbetsgrupp som bereder ärenden inför möten med hela samverkansgruppen, sammanställer resultat samt kommunicerar med andra aktörer. Handlingsplanen ska bland annat identifiera områden där synergieffekter kan erhållas, identifiera luckor, gråzoner eller oklara ansvarsområden mellan myndigheterna, minska dubbelarbete samt beskriva en gemensam process för fortsatt samverkan. En gång per år, i samband med den europeiska antibiotikadagen den 18 november, arrangerar samverkansgruppen ett nationellt antibiotikaforum för bred dialog och samverkan, för att inventera behov och utbyta information med en vidare grupp av intressenter inom området. Det första antibiotikaforumet hölls 16 november 2012 med medverkan av socialminister Göran Hägglund, statssekreterare Magnus Kindbom från Landsbygdsdepartementet samt generaldirektörer från berörda myndigheter. Årets (2013) antibiotikaforum kommer att hållas den 18 november. Nationell expertgrupp För att främja kunskapsöverföring och kommunikation med ledande nationella och internationella experter inom området har Läkemedelsverket en fast adjungerad ledamot i Smittskyddsinstitutets och Svenska Läkaresällskapets externa referensgrupp i antibiotikafrågor (RAF). Referensgruppens uppdrag omfattar bland annat att verka för en rationell antibiotikaanvändning genom att ta fram och förmedla producentobunden information som är vetenskapligt grundad, samt att analysera resistensutvecklingens konsekvenser för val av antibiotika för olika patientkategorier. Nationella läkemedelsstrategin Arbetet med den Nationella läkemedelsstrategins handlingsplan leds av Läkemedelsverkets samordningskansli, Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL). I uppdraget ingår att samordna delaktiga myndigheter/organisationer inom strategin för att driva arbetet framåt. Ett av sju insatsområden är att minska utveckling och spridning av antibiotikaresistens genom en kombination av lokala och globala insatser. Ett annat är att minska läkemedlens påverkan på miljön lokalt och globalt. Konklusion Antibiotikaresistens är ett stort och reellt globalt problem som hotar att äventyra de medicinska framgångar som vi tar för givet i dagens moderna sjukvård. Vi måste verka på flera plan både nationellt och internationellt för att lyckas vända trenden eller i alla fall bromsa konsekvenserna. I dessa strävanden krävs gemensamma krafttag från politiker, sjukvård, myndigheter, läkemedelsindustri och akademi. Läkemedelsverkets ambition är att, genom riktade insatser, aktivt bidra till en ansvarsfull användning av antibiotika, med hänsyn tagen till folkhälsa och miljö, samt bidra till regulatoriska åtgärder som främjar utveckling av nya nödvändiga antibiotika. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på 10 Information från Läkemedelsverket 4:2013

11 nyheter och rapporter Restnoterade läkemedel ett problem för vården Restnoterade läkemedel är ett stort problem för vården. Läkemedelsverket har nu fått i uppdrag av regeringen att kartlägga omfattningen av problemet och vad restnoteringarna beror på. Läkemedelsverket är medvetet om de stora problem som drabbar patienter, vården, apoteken och andra myndigheter när läkemedel av olika anledningar inte kan tillhandahållas. Särskilt bekymmersamma är bristsituationer under semestertid och storhelger, när ordinarie bemanning hos alla berörda instanser ofta är sparsam. Problemet med restnoterade läkemedel är inte nytt och 2003 träffades en överenskommelse om restnoterade läkemedel mellan Läkemedelsverket och flera intressenter. Denna följdes 2010 av ett dokument som beskrev vilket ansvar de olika aktörerna på läkemedelsmarknaden har för att undvika bristsituationer, samt minimera de negativa konsekvenserna av sådana. Dokumentet togs fram av en arbetsgrupp med representanter från Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Föreningen för Generiska Läkemedel (FGL), Läkemedelshandlarna, Läkemedelsdistributörerna, Sveriges Apoteksförening, Läkemedelsverket (LV), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Se branschpraxis/ Företagens informationsansvar Överenskommelsen innebär att det företag som har försäljningstillståndet för ett läkemedel också har informationsansvaret om sin lagersituation. Företaget ska alltid bedöma om en restsituation kan komma att uppstå och bör ha en dialog med sina kunder och med dem som i övrigt bör ta del av informationen. Normalt meddelar leverantören sina kunder (till exempel apoteken) om att en vara är slut, alternativt tillfälligt slut. Vid risk för längre tids restnotering ska företaget dessutom informera dosapotek, apoteksaktörer centralt och sjukhusapotek centralt, för att ge dem möjlighet att planera och vidta åtgärder och styra sina organisationers alternativa val. Apoteksaktörerna informerar sina apotek om hur de ska göra. Information vid kritiska restsituationer När bristen på ett läkemedel riskerar att bli en kritisk rest och inte kan ersättas av annat läkemedel, ska företaget kontakta Läkemedelsverket så tidigt som möjligt för en dialog. Läkemedelsverket kan till exempel ge dispens till företaget för att märka om utländska förpackningar, för ompackning till andra godkända förpackningsstorlekar eller för att använda utländsk bipacksedel. En bristsituation är sällan en annan lik och ofta krävs ett pragmatiskt förhållningssätt för att lösa problemet. Läkemedelsverkets enhet Inspektion av industri och sjukvård ska alltid kontaktas i så god tid som möjligt av företaget när en kritisk restnotering av läkemedel befaras. Läkemedelsverket bedömer om bristen kan leda till allvarliga problem och om kommunikation med information om alternativ därför är nödvändig, till exempel information om att det finns alternativ att tillgå via licensförskrivning. Läkemedelsverket kan, med tidig information från företag och apoteksaktörer, bidra genom att bedöma och i lämpliga fall vidarebefordra informationen. I vissa fall går Läkemedelsverket ut med information om en restsituation på sin webbplats och i tidskriften Information från Läkemedelsverket. Före apoteksomregleringen kunde alla apotek se varandras lager via expeditionsstödet (ATS). På så sätt fick kunden hjälp med att lokalisera på vilket apotek ett visst förskrivet läkemedel fanns. Det var en service som fungerade i ett monopol, som gav en hög servicenivå och som kunderna vande sig vid. På en fri marknad med flera apoteksaktörer saknas denna funktion eftersom lagersaldo inte kan delges konkurrenter. Är det vanligare med brister nu än tidigare? Den allmänna uppfattningen är att antalet restsituationer för läkemedel ökat under senare år, men det är svårt att kvantifiera problemet i Sverige eftersom ingen tillförlitlig statistik finns. Både ett flertal enskilda länder och den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har uppmärksammat problemet med ökande antal bristsituationer på läkemedel. Ett så kallat reflection paper, daterat november 2012, har tagits fram med förslag på ett flertal EU-gemensamma åtgärder ( Reflection paper on medicinal product supply shortages caused by manufacturing/good Manufacturing Practice Compliance problems ; tillgängligt på Varför uppstår brist på läkemedel? Orsakerna till att bristsituationer på läkemedel uppstår kan vara många: Brist på tillverkningsämnen (som i sin tur kan orsakas av naturkatastrofer eller annat), få tillverkningsställen som gör tillverkningen sårbar, distributionsproblem, kapacitetsproblem, oväntat stor försäljning, nationella prissättningsmodeller, parallellexport från Sverige, logistiska problem på grund av små lager, licensproblem, kvalitetsbrister i tillverkningen, produktionsstörningar i samband med flytt av tillverkningen, förpackningsproblem med mera. Är straffavgifter möjliga? Som lagstiftningen ser ut idag har företagen inte skyldighet att garantera leverans av läkemedel. TLV kan till exempel inte förelägga företagen att leverera periodens vara enligt tillsynsparagrafen i 25 Lagen om läkemedelsförmåner. Det är idag så att de läkemedelsföretag som inte kan leverera utlovad produkt till hela landet under hela perioden utesluts från listan i två månader. Denna konsekvens upplevs dock inte som tillräcklig. TLV föreslog 2011 för Socialdepartementet att det bör införas möjlighet för myndigheten att ta ut en sanktionsavgift från de företag som inte kan leverera i Information från Läkemedelsverket 4:

12 nyheter och rapporter enlighet med systemet med periodens vara till hela marknaden. Detta bedöms kunna vara ett nationellt beslut. Däremot kan en sanktionsavgift som reaktion på tillverkningsproblem inte regleras på nationell nivå, eftersom alla frågor om tillverkning får anses falla inom det område som är EU-harmoniserat. Sammanfattningsvis talar mycket för att restnoteringar av godkända läkemedel på den svenska marknaden är ett signifikant och kliniskt betydelsefullt problem. Problemet är uppmärksammat och Läkemedelsverket har fått i uppdrag av regeringen att under 2013 kartlägga omfattningen av restnoteringar hos de läkemedelsföretag som tillhandahåller läkemedel i Sverige samt vad restnoteringarna beror på. EMA rekommenderar begränsad användning av Trobalt Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA rekommenderar begränsning av Trobalt till sista linjens terapi vid partiell epilepsi. Nytta/risk-balansen är fortsatt positiv för patienter som inte kan använda andra alternativ. Begränsad användning rekommenderas på grund av risk för pigmentering av näthinnan. EMAs vetenskapliga kommitté CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) rekommenderar begränsad användning av det antiepileptiska läkemedlet Trobalt (retigabin) till patienter där andra antiepileptiska läkemedel har varit otillräckliga eller inte tolererats. Rekommendationen är resultatet av en noggrann värdering av patientfall med pigmentering av hud, naglar, läppar och ögonvävnader inklusive näthinnan, hos patienter som deltagit i långtidsstudier. CHMP har i bedömningen beaktat att okontrollerad epilepsi är ett allvarligt tillstånd som kan vara livshotande om det inte behandlas. CHMP konstaterade därför att Trobalt kvarstår som ett värdefullt alternativ för patienter med epilepsi som inte kan kontrolleras med andra läkemedel. Nytt om nya biverkningslagstiftningen för humanläkemedel EU-parlamentet och Europarådet antog i december 2010 en ny farmakovigilanslagstiftning som trädde i kraft i juli I ett tidigare nummer av Information från Läkemedelsverket informerade vi om detta. Nu tas ytterligare steg i införandet av denna lagstiftning. Våren 2012 informerade vi bland annat om den utvidgade definitionen av biverkningsbegreppet, om nya rutiner för biverkningsrapportering, om utökad övervakning av vissa läkemedel och om den europeiska biverkningsdatabasen EudraVigilance*. Som ett led i införandet av den nya farmakovigilanslagstiftningen kommer produktresuméer och bipacksedlar från och med hösten 2013 att uppdateras med nya standardtexter som rör biverkningsrapportering. Alla humanläkemedel kommer att förses med en uppmaning att rapportera biverkningar. Läkemedel som är föremål för utökad övervakning kommer dessutom att förses med en svart triangel. På följande sidor återknyter vi till tidigare artiklar och ger samtidigt fördjupad information om nyheterna i produktinformationen: Utvidgad biverkningsdefinition och uppmaning att rapportera biverkningar. Utökad övervakning av vissa läkemedel. *Information från Läkemedelsverket 2012, nr 3 12 Information från Läkemedelsverket 4:2013

13 nyheter och rapporter Utvidgad biverkningsdefinition och uppmaning att rapportera biverkningar I den nya farmakovigilanslagstiftningen har definitionen av biverkningar utvidgats och innefattar nu även exempelvis medicineringsfel, felaktig användning och missbruk. Produktresuméer och bipacksedlar för alla humanläkemedel kommer dessutom att förses med en uppmaning att rapportera biverkningar till Läkemedelsverket. Vad innebär den nya definitionen av biverkningar? Under 2012 informerade vi om att definitionen av biverkningar utvidgats i och med en ny, europeisk farmakovigilanslagstiftning. Den tidigare definitionen skadliga och oavsedda reaktioner till följd av godkänd användning av ett läkemedel i normala doser har fått tillägget medicineringsfel och användning som inte omfattas av de villkor som anges i godkännandet för försäljning. Exempel på det senare kan vara överdos, felanvändning, missbruk, medicineringsfel och bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel och läkemedel som används vid livshotande tillstånd. Rapportering ska ske redan vid misstanke om biverkan. Vad är nytt i produktinformationen om biverkningsrapportering? Produktresuméer och bipacksedlar för alla humanläkemedel kommer från och med hösten 2013 att uppdateras med en uppmaning att rapportera biverkningar, se faktaruta. Kontaktuppgifter till Läkemedelsverket kommer även att anges i produktinformationen. Varför är det viktigt att rapportera biverkningar? Rapportering av misstänkta biverkningar är ett viktigt sätt att samla in information om de läkemedel som finns på marknaden. Myndigheterna granskar biverkningsrapporterna tillsammans med övrig tillgänglig information för att värdera om nyttan med läkemedlen förblir större än riskerna och för att kunna vidta nödvändiga åtgärder. Det är viktigt att säkerheten för alla läkemedel fortlöpande övervakas så länge de finns på marknaden. Samma övervakningsmetoder används inom hela EU så att de europeiska myndigheterna kan dela den information de samlat in i de enskilda länderna, till exempel via den europeiska biverkningsdatabasen EudraVigilance. Detta bidrar till en omfattande kunskap för myndigheterna att grunda sina beslut på. Det gör det också möjligt för dem att agera snabbt för att säkerställa patientsäkerheten när så behövs, till exempel genom att informera hälso- och sjukvårdspersonal samt patienter och konsumenter om risker. Myndigheterna kan även vidta åtgärder för att begränsa användningen av ett läkemedel. Vem kan rapportera biverkningar? Både hälso- och sjukvårdspersonal samt patienter och konsumenter kan rapportera biverkningar. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses läkare, sjuksköterskor, tandläkare och farmacevter. Hur rapporterar man biverkningar? Det finns två sätt att rapportera biverkningar; antingen direkt via ett elektroniskt formulär på Läkemedelsverkets webbplats eller via en pappersblankett som kan skrivas ut från webbplatsen och sedan skickas in till Läkemedelsverket med post. Mer information finns på Läkemedelsverkets webbplats under Rapportera biverkningar. Faktaruta. Produktresumé, avsnitt 4.8, Biverkningar: Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet. Bipacksedel, avsnitt 4, Eventuella biverkningar: Om du får biverkningar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det nationella rapporteringssystemet. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till att öka informationen om läkemedels säkerhet. Information från Läkemedelsverket 4:

14 nyheter och rapporter Utökad övervakning av vissa läkemedel En rutin för utökad övervakning av vissa läkemedel har införts. Vilka läkemedel det gäller framgår av en särskild lista som publiceras på den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s webbplats. Det ska också framgå av de aktuella läkemedlens produktresumé och bipacksedel. För dessa läkemedel är det särskilt viktigt att rapportera alla misstänkta biverkningar. Läkemedel som är föremål för utökad övervakning kommer att förses med en svart uppochnedvänd triangel och följande text: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Triangeln kommer att börja finnas i produktresuméer och bipacksedlar från och med hösten Utbildningsmaterial till hälso- och sjukvårdspersonal och patienter kommer också att förses med triangeln. Triangeln kommer däremot inte att tryckas på ytterkartonger och etiketter. Varför har utökad övervakning införts? Alla läkemedel övervakas noggrant efter att de introducerats på marknaden, men ett läkemedel som är märkt med den svarta triangeln övervakas särskilt noggrant. Det kan till exempel bero på att det innehåller en ny aktiv substans eller att det finns begränsad information om långtidsanvändning. Att vissa läkemedel nu blir föremål för utökad övervakning betyder inte att de är mindre säkra att använda. De har, precis som andra läkemedel, genomgått omfattande kliniska prövningar och utretts noga före godkännandet när det gäller säkerhet och effekt. Utökad övervakning är en ny rutin för att snabbare få information från användning i en bred grupp av patienter som, till skillnad från i kliniska prövningar, kan ha flera sjukdomar och använda flera läkemedel samtidigt. Det ökar också möjligheten att snabbare få kunskap om sällsynta biverkningar och biverkningar som kan uppkomma vid långtidsanvändning. Hur vet man vilka läkemedel som är under utökad övervakning? En första lista över läkemedel som är föremål för utökad övervakning publicerades på EMA:s webbplats den 25 april Listan innehöll då 103 läkemedel, men den uppdateras och utökas kontinuerligt varje månad. I listan kan man söka på till exempel produktnamn, aktiv substans och företag. I de fall läkemedlen har olika namn i olika medlemsländer redovisas alla namn i listan. EMA:s lista kan även nås via Läkemedelsverkets webbplats, se under Rapportera biverkningar. Läkemedel godkända inom EU från och med september 2013, som finns med på listan vid tidpunkten för godkännandet, kommer att ha triangeln införd direkt. För övriga läkemedel kan det uppstå en fördröjning mellan beslutet att lägga till dem på listan och den tidpunkt då triangeln finns i förpackningar ute i handeln. Anledningen är att det kan ta viss tid att ersätta de lager av förpackningar som redan finns på marknaden. På motsvarande sätt kan det bli en fördröjning när ett läkemedel tas bort från listan. För aktuell information, hänvisar vi till EMA:s lista. Vad innebär utökad övervakning för förskrivare? Förskrivare uppmanas att informera patienten om att läkemedlet är föremål för utökad övervakning vid förskrivningstillfället, och uppmuntra till ökad uppmärksamhet och rapportering av samtliga misstänkta biverkningar. Det är också viktigt att patienterna förstår att dessa läkemedel inte utretts mindre än andra läkemedel, utan att utökad övervakning är ett sätt att snabbare än tidigare få kunskap om hur läkemedlen fungerar i den kliniska verkligheten. Faktaruta. Utökad övervakning införs för läkemedel som: innehåller en ny aktiv substans eller är ett biologiskt läkemedel (till exempel vaccin eller läkemedel som framställts ur plasma) som godkänts inom EU efter den 1 januari har fått ett villkorat godkännande, har godkänts i enlighet med reglerna om godkännande i undantagsfall eller för vilka det krävs ytterligare studier, till exempel om långtidsanvändning eller avseende en särskild biverkning. Ett läkemedel kan bli föremål för utökad övervakning när det godkänns för första gången eller senare under dess livscykel. När den nya farmakovigilanslagstiftningen trädde i kraft i juli 2012 bildades även PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee). PRAC, som är EMA:s säkerhetskommitté med ansvar för att bedöma och övervaka säkerhetsfrågor för humanläkemedel, beslutar vilka läkemedel som ska vara föremål för utökad övervakning och hur länge. 14 Information från Läkemedelsverket 4:2013

15 nyheter och rapporter Nationellt substansregister för läkemedel På uppdrag av regeringen har Läkemedelsverket tagit fram Nationellt substansregister för läkemedel (NSL). Registret är tänkt att användas av hälso- och sjukvården som en bas för utveckling av IT-stöd och innehåller information om mer än substanser som förekommer i läkemedel, licensläkemedel och lagerberedningar. Inom hälso- och sjukvårdsområdet används information om läkemedelssubstanser i ett antal olika IT-stöd. För att säkerställa användandet av kvalitetssäkrad substansinformation och för att bidra till ökad kompatibilitet mellan olika ITsystem fick Läkemedelsverket i juni 2011 ett regeringsuppdrag att inrätta ett nationellt substansregister. Under 2012 genomfördes arbetet med att ta fram och kvalitetssäkra substansinformation och i september 2012 driftsattes Nationellt substansregister för läkemedel (NSL). Urval av substanser NSL innehåller information om alla aktiva substanser som förekommer i godkända läkemedel, läkemedel avregistrerade efter 2004, läkemedel som beviljats licensförskrivning och lagerberedningar (läkemedel som tillverkas av extemporeapotek) samt ett urval av hjälpämnen med känd överkänslighetsproblematik. Dessutom innehåller NSL information om alla substanser med ett substansnamn som fått statusen International Nonproprietary Name (INN) från och med 2006 och framåt. INN är unika generiska namn som beslutas av WHO. Totalt innehåller NSL information om mer än substanser och substansregistret uppdateras och kompletteras kontinuerligt med nya läkemedelssubstanser. Substansregistrets innehåll Alla substanser i NSL har ett rekommenderat svenskt namn och NSL är tänkt att användas som en nationell källa för rekommenderade svenska namn på läkemedelssubstanser. Regler för svensk namnsättning av läkemedelssubstanser har tagits fram i en workshop tillsammans med representanter från Socialstyrelsen, Svenska Läkaresällskapet, Kemikalieinspektionen, Svenska farmakopékommittén och Uppsala universitet. Förutom rekommenderat svenskt namn finns i NSL information om ytterligare namn, till exempel engelska namn, synonymnamn, mer beskrivande namn och vedertagna förkortningar. NSL innehåller även information om eventuell narkotikaklassning samt, om det är tillämpligt, information om substansernas relation till varandra. Till exempel har olika salt- och hydratformer en koppling till modersubstansen. För att underlätta möjligheten att utveckla IT-tjänster som är kompatibla med olika nationella och internationella källor innehåller NSL substanskoder från Snomed CT, Chemical Abstracts Service (CAS), UNique Ingredient Identifier (UNII), Anatomical Therapeutic Chemical Classification system (ATC) och EudraVigilance Medicinal Product Dictionary (EVMPD). All information om produkter, inklusive koppling till aktiv substans, finns som tidigare i Nationellt produktregister för läkemedel (NPL). Substanserna har samma ID i både NSL och NPL så att registren kan användas tillsammans. Användning och tillgänglighet NSL är fritt att använda för utveckling av IT-stöd, till exempel ordinationsstöd och expeditionsstöd, och finns tillgänglig i form av en xml-fil som kan hämtas från webbplatsen nsl.mpa.se. Informationsstrukturen i substansregistret är en förenklad form av ISO 11238, en standard som används av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Filen är gjord för att användas i databaser med egna gränssnitt som kan visa upp informationen på ett lämpligt sätt. Under 2013 kommer substansinformationen i NSL även att bli sökbar i funktionen Sök läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats. Figur 1. Ingående substanser och exempel på information i Nationellt substansregister för läkemedel (NSL). Exempel på information Läkemedelssubstanser Aktiva substanser i godkända och registrerade läkemedel Aktiva substanser i avregistrerade läkemedel (efter 2004) Utvalda hjälpämnen Aktiva substanser i licensläkemedel Aktiva substanser i lagerberedningar Substanser som fått ett INN-namn (från och med 2006) Rekommenderat svenskt namn: adrenalin Övriga namn: epinefrin, epinephrine, levorenin, 1-adrenalin, 1-epinefrin, 1-epinephrine Narkotikaklass: ATC-koder: A01AD01, C01CA24, R01AA14, R03AA01, R03AK01, S01EA01, S01EA51, B02BC09 Andra koder: (Snomed CT), (CAS), 30Q7KI53AK (UNII), SUB11690MIG (EVMPD) Substansrelation: adrenalinhydroklorid, adrenalintartrat Information från Läkemedelsverket 4: