8. Hjärtsvikt. Definition. Bakgrund. Thomas Wallén och Bodil Lernfelt

Transkript

1 8. Hjärtsvikt Thomas Wallén och Bodil Lernfelt Definition European Society of Cardiology har definierat hjärtsvikt på följande sätt [1]: 1. Symtom på hjärtsvikt i vila eller arbete 2. Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion i vila 3. Effekt av behandling mot hjärtsvikt. Kriterium 1 och 2 ska vara uppfyllda. Kriterium 3 används när diagnosen är tveksam. Bakgrund Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk eller diastolisk dysfunktion; ofta förekommer dessa tillstånd samtidigt. Vid hjärtsvikt orsakad av diastolisk dysfunktion [2] kan patienterna ha typiska symtom och/eller kliniska tecken på hjärtsvikt trots normal systolisk funktion. Prevalensen av hjärtsvikt är åldersberoende och ökar kraftigt med hög ålder. Diagnosen förekommer hos cirka 10 procent av befolkningen över 75 år [3 5] och uppskattningsvis är cirka 2/3 av alla hjärtsviktspatienter över 75 år [6]. Hjärtsvikt, som är en allvarlig sjukdom med hög dödlighet, svarar för en hög andel av äldre patienter som läggs in på sjukhus [6]. Vid mild hjärtsvikt är dödligheten cirka 5 10 procent per år. Ettårsmortaliteten hos de sjukaste patienterna uppskattas till procent [7]. Diagnostiken av hjärtsvikt hos äldre är svår. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är kronisk ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni [8]. Vanliga symtom som andfåddhet och trötthet vid hjärtsvikt kan också ha andra orsaker och ibland också delvis förklaras av åldrandet i sig. Enligt nuvarande europeiska riktlinjer krävs för diagnostik av hjärtsvikt objektiva tecken på nedsatt vänsterkammarfunktion, där framför allt ekokardiografisk KAPITEL 8 HJÄRTSVIKT 131

2 undersökning utnyttjas [1]. Många äldre blir undersökta med ultraljud, vilket kan leda till såväl över- som underdiagnostik. Hjärtsviktssjukdomen hos äldre skiljer sig från hjärtsvikt hos yngre. Upp till 50 procent av äldre patienter med hjärtsvikt har normal systolisk vänsterkammarfunktion och oftast en bakomliggande diastolisk vänsterkammardysfunktion som orsak till hjärtsvikten [8 9]. De studier som i dag ligger till grund för behandlingsrekommendationer vid hjärtsvikt har huvudsakligen inkluderat patienter med en medelålder på år. Majoriteten av studiepatienterna är män och systolisk dysfunktion (ejektionsfraktion = EF <40 procent) har krävts för inklusion. Patienter som vårdas på sjukhus för hjärtsvikt skiljer sig ofta påtagligt från de patienter som ingått i studier. I en aktuell fransk studie var 73 procent av patienterna över 70 år (median 76 år) och 45 procent hade EF över 40 procent [6]. I de högsta åldersgrupperna ökade andelen kvinnor liksom andelen med normal EF. De problem vi ställs inför i dag vid behandling av hjärtsvikt hos äldre är dels att dokumentationen är bristfällig beträffande behandling vid diastolisk dysfunktion, dels att behandlingsrekommendationer vid systolisk dysfunktion, grundade på studier av medelålders män, kan vara svåra att överföra på betydligt äldre män och kvinnor. Sammanställning av publicerade behandlingsstudier Sökstrategi De sökord som använts för att identifiera relevanta studier är dels via PubMed: Heart failure, congestive/drug therapy, congestive/diet therapy, controlled clinical trials, randomized controlled trials aged samt sökning via Science Citation Index; congestive heart failure, elderly, old, aged för perioden Kompletterande sökstrategi på behandlingsstudier inom omvårdnad Medline: 139 träffar varav 8 inkluderade. Sökväg: Congestive heart failure, therapy (diet-therapy, drug-therapy, prevention and control, radio-therapy, surgery, therapy), nursing care/nursing, aged/old age. 132 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

3 Exkluderade: Icke-engelska, översiktsartiklar, letters, artiklar med brett åldersspann där endast medelålder är angiven, artiklar med odefinierad ålder, pilotstudier, enstaka patientfall. För redovisning se Tabell 8.1 och 8.2 Behandling av hjärtsvikt hos äldre. Kommentarer Prevalensen av hjärtsvikt är studerad även i hög ålder, men diagnosen är endast undantagsvis ställd med hjälp av ultraljud eller annan diagnostisk metod för att säkerställa objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion. Under den senaste 10-årsperioden har ett flertal studier belyst förekomsten av diastolisk dysfunktion och normal systolisk funktion hos en stor andel av äldre patienter med hjärtsvikt. Bland de studier som ligger till grund för aktuella behandlingsrekommendationer angående hjärtsvikt har de flesta ej inkluderat patienter över 80 år och medelåldern i studierna har oftast varit år [29 40]. En majoritet av patienterna i studierna är män. ACE-hämmare och betablockerare har en väl dokumenterad effekt på morbiditet och mortalitet hos patienter med systolisk dysfunktion. Dokumentationen vid behandling av patienter med hjärtsvikt och diastolisk dysfunktion är ännu begränsad. Ett fåtal behandlingsstudier finns där man särskilt studerat patienter i hög ålder. Av de i tabellen redovisade studierna är två mortalitetsstudier med en genomsnittlig uppföljning på sex månader respektive två år [7,18]. Övriga studier har cirka 2 3 månaders uppföljning och är morbiditetsstudier. En av de redovisade studierna saknar relevans för geriatrisk slutenvård samt öppenvård men belyser akutbehandling av äldre patienter med hjärtsvikt [12]. Av redovisade studier avser åtta ACE-hämmare, varav en är gjord på patienter med normal systolisk funktion. Studierna styrker alla att även i hög ålder har behandling med ACE-hämmare gynnsam effekt på såväl symtom som på prognos vid systolisk dysfunktion. För betablockerare finns ingen studie publicerad där man särskilt redovisat resultat för patienter över 65 år. I de studier där betydande morbiditetssamt mortalitetsvinster påvisats [35 37,40] har patienter upp till 80 års KAPITEL 8 HJÄRTSVIKT 133

4 ålder inkluderats, men medelåldern har varit år och 80 procent av de studerade patienterna har varit män. Det finns å andra sidan inget som talar för att betablockerare skulle vara mindre effektiva hos äldre. Angiotensin-II receptorblockerare har studerats på äldre och även om den så kallade ELITE-studien påvisade gynnsam effekt på mortalitet hos äldre patienter med hjärtsvikt var detta en sekundär end-point och ytterligare studier krävs för värdering av denna behandling vid hjärtsvikt [18]. Spironolakton är studerat i yngre åldrar, men vetenskapliga data saknas för äldre patienter [38]. Sammanfattningsvis konstateras att dagens behandlingsrekommendationer vid hjärtsvikt grundar sig på studier där medelåldern oftast varit år och där de flesta studier ej inkluderat patienter över 80 år. Dokumentationen vad gäller behandling av diastolisk dysfunktion är ännu mycket begränsad. Pågående studier med bl a Angiotensin-II receptorblockerare har ingen övre åldersgräns och kommer också att redovisa resultat vad gäller behandling vid diastolisk dysfunktion. En annan möjlighet är att i redan genomförda stora behandlingsstudier särskilt analysera gruppen över 65 år. Ytterligare angelägna forskningsprojekt är den multidisciplinära interventionen för att förhindra tidigt återinsjuknande och även studier där t ex effekten av energibesparande ADL utvärderas. 134 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

5 Tabell 8.1 Behandling av hjärtsvikt hos äldre 75+ (år). Behandlings- Specifikation Antal studier Referensmetoder RCT CCT UCT nummer Läkemedel ACE-hämmare Kaptopril 1 10 Enalapril 1 11 Fosfodiesteras- Amrinon vs dobutamin 1 12 hämmare/ (bägge akut iv-beh) Dopaminderivat Jmf olika ACE hämmare digitalis (retrospektiv kohortstudie) Summa >75 år KAPITEL 8 HJÄRTSVIKT 135

6 Tabell 8.2 Behandling av hjärtsvikt hos äldre 65+ (år). Behandlings- Specifikation Antal studier Referensmetoder RCT CCT UCT nummer Läkemedel Digitalis Digoxin vs ibopamin 1 14 Diuretika Hydroklortiazid/amilorid vs 1 15 hydroklortiazid/triamteren ACE-hämmare Enalapril (tilläggsbeh) 1 1 7/16 Lisinporil (tilläggsbeh) 1 17 Kaptopril vs delapril 1 18 Kaptopril vs ibopamin (tilläggsbeh) 1 19 Kaptopril vs losartan 1 20 Angiotensin-II- Losartan vs kaptopril 1 20 receptor-antagonister Dopaminderivat Ibopamin vs digoxin 1 14 Ibopamin vs kaptopril 1 19 Compliance Digoxin 1 21 Telefon/video-samtal 1 22 Utsättning Furosemid (placebo) 1 23 Digoxin Undervisning Intensive, systematic, tailored 1 26 and planned education and support Vårdprogram Outpatient, nurse-monitored, 1 27 symptom-management programme Utskrivningsplanering 1 28 Multidisciplinär intervention: undervisning, kost, läkemedel, rådgivning Summa >65 år Totalt Tabell EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

7 Antal diagnoser Hjärtsvikt, m Hjärtsvikt, kv Hjärtsvikt, alla Åldersintervall (år) Figur 8 Diagnosen kronisk hjärtsvikt i 5-års åldersintervall enligt statistik från Socialstyrelsens slutenvårdsregister för Strecket markerar gränsen 65 år. Observera att statistiken baseras på huvuddiagnoser. Många kroniska sjukdomar blir därmed underrepresenterade. KAPITEL 8 HJÄRTSVIKT 137

8 Referenser 1. Remme W, Swedberg K. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22: Working Group Report. How to diagnose diastolic heart failure. European Study on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19: Davies MK, et al Prevalence of left ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening Study: a population based study. Lancet 2001;358: Landahl S, Lernfelt B, Seligman S. Epidemiology of cardiac failure in the elderly. Card Elderly 1994; 2: Wilhelmsen L, Eriksson H, Svärdsudd K, Caidahl K. Improving the detection and diagnosis of congestive heart failure. Eur Heart J 1989;10 (Suppl C): Cohen-Solal A, Desnos M, Delahayne F, Emeriau JP, Hanania G. A national survey of heart failure in French hospitals. Eur Heart J 2000;21: The Consensus trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316: Senni M, Redfield M. Congestive heart failure in elderly patients. Mayo Clin Proc 1997; 72: Tresch D, McGough M. Heart failure with normal systolic function: A common disorder in older people. J Am Geriatr Soc 1995;43: De Bock V, Mets T, Romagnoli M, Derde MP. Captopril treatment of chronic heart failure in the very old. J Gerontol 1994;49:M Aronow WS, Kronzon I. Effect of enalapril on congestive heart failure treated with diuretics in elderly patients with prior myocardial infarction and normal left ventricular ejection fraction. Am J Cardiology 1993;71: Rich MW, Woods WL, Davila-Roman VG, Morello PJ, Kurz H, Barbarash R, et al. A randomized comparison of intravenous amrinone versus dobutamine in older patients with decompensated congestive heart failure. J Am Geriatr Soc 1995;43: Gambassi G, Lapane KL, Sgadari A, Carbonin P, Gatsonis C, Lipsitz LA, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and digoxin on health outcomes of very old patients with heart failure. Arch Intern Med 2000;160: Cacciapuoti F, D avino M, Lama D, Bianchi U, Drapalski CJ, Varricchio M. Ibopamine versus digoxin in the long-term treatment of congestive heart failure in the elderly: A doppler echocardiographic study. Curr Ther Res 1993;53: Ghosh AK, Mankikar G, Strouthidis T, Windsor A, Long C, Glover DR. A singleblind comparative study of hydrochlorothiazide/amiloride (Moduret 25) and hydrochlorothiazide/triamterene (Dyazide) in elderly patients with congestive heart failure. Curr Med Res Opin 1987;10: EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

9 16. Schwartz D, Averbuch M, Pines A, Kornowski R, Levo Y. Renal toxicity of enalapril in very elderly patients with progressive severe congestive heart failure. Chest 1991;100: Lewis GRJ. Lisinopril versus placebo in older congestive heart failure patients. Am J Med 1988; 85:(suppl 3B): Acanfora D, Lanzillo T, Papa A, Longobardi G, Furgi G, Rengo C, et al. Congestive heart failure in elderly patients: Controlled study of delapril versus captopril. Am J Cardiol 1995;75: 37F-43F. 19. Barabino A, Galbariggi G, Pizzorni C, Lotti G. Comparative effects of long-term therapy with captopril and ibopamine in chronic congestive heart failure in old patients. Cardiology 1991;78: Pitt B, Segel R, Martinez FA, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly study, ELITE). Lancet 1997; 349: Monane M, Bohn RL, Gurwitz JH, Glynn RJ, Avorn J. Noncompliance with congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994;154: Fulmer TT, Feldman PH, Kim TS, Carty B, Beers M, Molina M, et al. An intervention study to enhance medication compliance in community-dwelling elderly individuals. J Gerontol Nurs 1999; 25: van Kraaij DJ, Jansen RW, Bouwels LH, Gribnau FW, Hoefnagels WH. Furosemide withdrawal in elderly heart failure patients with preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol 2000; 85: Forman DE, Coletta D, Kenny D, Kosowsky BD, Stoukides J, Rohrer M, et al. Clinical issues related to discontinuing digoxin therapy in elderly nursing home patients. Arch Intern Med 1991;151: Macarthur C. Withdrawal of maintenance digoxin from institutionalized elderly. Postgrad Med J 1990;66: Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H, Dracup K, Gorgels T, van Ree J, et al. Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure. Eur Heart J 1999;20: Ekman I, Andersson B, Ehnfors M, Matejka G, Persson B, Fagerberg B. Feasibility of a nurse-monitored, outpatient-care programme for elderly patients with moderate-to-severe, chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19: Bull MJ, Hansen HE, Gross CR. A professional-patient partnership model of discharge planning with elders hospitalized with heart failure. Appl Nurs Res 2000;13: Rich MW, Vinson JM, Sperry JC, Shah AS, Spinner LR, Chung MK, et al. Prevention of readmission in elderly patients with congestive heart failure: results of prospective, randomized pilot study. J Gen Intern Med 1993;8: Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333: Behandling av hjärtsvikt och asymptomatisk vänsterkammardysfunktion. KAPITEL 8 HJÄRTSVIKT 139

10 Information från Läkemedelsverket 2000;11(3). 32. Packer M, Cohn JN on behalf of the membership of the advisory council to improve outcomes nationwide in heart failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1A-38A. 33. Gang R, Yusuf S. Overview of randomised trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995;273: The SOLVD investigators. Effect of enalapril on Survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al, for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334: MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353: CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Incufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341: Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355: Packer M, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344: EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD