Riktlinjer vid utredning av kognitiva symtom och misstänkt demenssjukdom

Transkript

1 Riktlinjer vid utredning av kognitiva symtom och misstänkt demenssjukdom Ett samarbete mellan kommuner, primärvård och specialistvård i Nordöstra Skåne Centralsjukhuset Kristianstad Primärvården i nordöstra Skåne

2 Lokalt vårdprogram Innehåll Bakgrund, Syfte, Erfarenheter och Mål 4-5 Kognition, Diagnostiska kriterier för demenstillstånd 6 Att vara närstående 7 RIKTLINJER VID UTREDNING OCH BEHANDLING 8-9 Lathund vid första tecknen vid demens 10 Verktyg vid kognitiv bedömning 11 Sökord för sjuksköterska journal 12 Symtomguide 13 PM Utredning av demenssjukdomar 14 Mini Mental test (MMSE) Rittest 20 Ortostatiskt prov 21 Checklista för demensdiagnostik 22 Förslag remiss ang LP 23 PM som avser LP-uppgifter 24 LP-remiss CSK 25 PM LP Waran, övriga Antikoagulantia 26 Medicinsk behandling vid Alzheimers sjukdom 27 Uppföljning Kolinesterashämmare 28 Uppföljning av demenssymptom 29 Checklista hembesök biståndshandläggare 30 Rutiner kognitiva hjälpmedel 31 Distriktsterapeutens roll 32 Stöd av kurator 33 1

3 OMVÅRDNAD OCH BEMÖTANDE AV PERSONER MED DEMENSSJUKDOM 34 Symptom som påverkar omvårdnaden 35 Allmänna råd i omvårdnaden 36 Munhälsa vid kognitiv sjukdom/demens 37 Bemötande inför munvård hos demenssjuka 38 Praktiska råd och bemötandestrategier vid vaskulär demens 39 Lathund i bemötande vid akut konfusion 40 Exempel på omvårdnadsplan 41 Riktlinjer vid komplicerande symptom vid demenssjukdom 42 Verktyg i bedömning av BPSD 43 Checklista för beteendestörningar 44 Ex på beteendeschema 45 Komplicerande symtom vid uttalad demenssjukdom 46 Läkemedelsverkets sammanfattning 47 KONTAKTVÄGAR Demensansvarig sjuksköterska VC och privat mott 48 Demensansvarig sjuksköterska kommunen 48 Demensintresserade sjuksköterska Kristianstad kommun 49 Minnesmottagningar 49 Anhörigföreningar 50 Demensinformation på Internet 50 Aktualiseringsblankett 51 Arbetsgrupp Litteraturlista 53 Länkar: Ansökan om Godman och förvaltare, läkarintyg för godmanskap, 54 Körkortsanmälan, Anmälan om vapeninnehav. 2

4 Bilagor: 1.Praktiska Råd för Minnet Praktiska Råd för Minnet FAB - Frontal Assessment Battery (2 sidor) 4. TMT - Trail Making Test (5 sidor) 3

5 BAKGRUND Kunskapen om demenssjukdomar och sjukdomar med kognitiv svikt ökar. Patienterna diagnostiseras allt tidigare och möjligheten till individuell behandling utvecklas. De flesta utredningar sker idag polikliniskt med primärvården som första instans. Flertalet av patienter med svår demenssjukdom vårdas i särskilt boende med primärvårdsläkare som medicinskt ansvariga. Primärvårdsläkarna har kontakt med patienter med kognitiva symptom i alla stadier. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör basutredning vid misstänkt demenssjukdom ske i primärvården med specialistläkare som konsultstöd. Vi har inom närsjukvårdsområdet i nordöstra Skåne under flera år arbetat enligt ovanstående. Samarbetet mellan specialistmottagningarna, primärvården och kommunerna har utvecklats ytterligare. Närsjukvården har funnit sin form, sjukhusen har närsjukvårdsavdelningar där många patienter med kognitiv svikt vårdas. En arbetsgrupp bildades 2005 med representation från specialistmottagningarna och samtliga kommuner, distriktsläkare, distriktssköterskor och medarbetare från närsjukvårdsavdelningen NAV1 CSK Kristianstad samt Demensföreningen. Ett lokalt vårdprogram utarbetades. Detta är framtaget tvärprofessionellt över huvudmannagränserna och är ett program i reell närsjukvårdsanda. SYFTE Vårdprogrammets grundidé är att all basutredning i normalfallet ska utgå ifrån primärvården. Syftet med vårdprogrammet är att underlätta såväl utredning, behandling som uppföljning av kognitiva sjukdomar var än patienten befinner sig i vårdprocessen. Genom att använda gemensamma riktlinjer och arbetsinstrument ökar möjligheten för vård på lika villkor i hela närsjukvårdsområdet. Detta skulle bidra till en jämlik, trygg och tillgänglig vård nära patienten utifrån dennes förutsättningar och behov. En utredning, uppföljning och vård av en person med demenssjukdom ska liksom all annan vård ske med respekt för alla människors lika värde och med respekt för personens värdighet. 4

6 ERFARENHETER Vårdprogrammet har varit tillgängligt under 8 år. Specialistmottagningarna har arbetat aktivt för spridning av innehållet i programmet, och vårdprogrammet är implementerat och välkänt. Numera har de flesta vårdcentraler en specialutbildad distriktssköterska med en lokal minnesmottagning. På vissa vårdcentraler fungerar distriktssköterskan fullt ut som kontaktperson genom sjukdomens förlopp, i utredning, behandlingsinitiering och uppföljning. Distriktssköterskan har även i vissa fall startat grupper för anhöriga/närstående med stöd från Minnesmottagningens kurator initialt. Närsjukvårdsavdelningen NAV 073, har ökat sin kunskap i såväl demenssjukdomar som konfusion/hjärnsvikt. Basutredning sker i ökande omfattning vid behov redan på NAV 073. Vi följer Socialstyrelsens riktlinjer och deltar i SveDem, svenska demensregistret. Registret är ett verktyg i kvalitetsarbetet och kan bidra till en obruten vårdkedja om vårdcentralerna och kommunerna ansluter sig till SveDem med hjälp från minnesmottagningarna. Uppföljningen av patienten underlättas i de olika stadierna av sjukdomen, även när omvårdnaden sker hos olika huvudmän. En gemensam journalmall för alla sjuksköterskor på såväl specialistminnesmottagningarna som mottagningarna på vårdcentralerna bidrar till enhetligt språk och lättare registrering i SveDem, då mallen är anpassad till registret. Det lokala vårdprogrammet har nu uppdaterats ånyo 2013.Som tidigare har vi en utredningsdel, en omvårdnadsdel och en komplikationsdel samt lathundar man kan trycka ut till medarbetare, patienter och anhöriga. MÅL Vårdprogrammets grundidé kvarstår att all utredning i normalfallet ska utgå ifrån Primärvården/Närsjukvården. Målet är att alla ska använda vårdprogrammet. Detta innebär att även en basutredning kring misstänkt demenssjukdom kan ske på respektive närsjukvårdsavdelning. Vårdprogrammet kvarstår som ett arbetsinstrument med gemensamma riktlinjer men där arbetet får ske utifrån lokala förutsättningar. Kristianstad Ann-Marie Liljeroth Överläkare Minnesmottagningen 5

7 Kognition Kognition betecknar de processer som ligger bakom tänkande och upplevelser Peter Gärdenfors, Kognitiv Medicin Exempel är minne, varseblivning, språk, rumsuppfattning och planering, dvs det som behövs för att kunna leva ett normalt vardagsliv. En förvärvad kognitiv sjukdom eller störning kan delas in efter svårighetsgrad i lindrig eller mer uttalad. När vi talar om mer uttalad grad av kognitiv svikt, använder vi även begreppet demenstillstånd. Demens är inte en sjukdom i sig, utan innebär ett tillstånd där en förvärvad kognitiv svikt har nått sådan grad att individens funktionsförmåga påverkas signifikant under mer än 6 månader. Utveckling av demens föregås av en längre fas med kognitiv svikt innan demens föreligger. Det är utomordentligt viktigt att för varje individ som drabbas av kognitiv svikt karakterisera den kognitiva sviktens grad och natur, dess konsekvenser i vardagen och patientens eventuella hjälpbehov oavsett om demens föreligger eller inte. Diagnostiska kriterier för demenstillstånd enligt WHO ICD-10 Ett syndrom beroende på hjärnsjukdom, kronisk eller progredierande. Störning av flera högre kortikala funktioner som minne, tankeförmåga, orientering, förståelse, räkneförmåga, inlärningskapacitet, språk och omdöme. Medvetande ska inte vara grumlat. Försämring av emotionell kontroll, socialt beteende eller motivation är ofta en följd av (och ibland föregånget av) försämringen av de kognitiva funktionerna. Svårigheten ska vara av sådan grad att demenssymptomen påverkar personens arbete och/eller sociala liv och innebära en klar sänkning från tidigare prestationsnivå. Symptomdurationen ska vara minst 6 månader. 6

8 Att vara närstående De kognitiva sjukdomarna drabbar även närstående i patientens omgivning och har ofta kallats de anhörigas sjukdomstillstånd. Att vara anhörig till en person med uttalad demenssjukdom är en stor omställning. Det innebär ofta att hela familjen lever under stark press, vilket kan leda till en livskris. Alla familjemedlemmar drabbas och måste ta på sig ett nytt ansvar. Ibland får man förändra livssituationen. Idag bor de flesta personer med uttalad demenssjukdom hemma i sitt eget boende. De får den största delen av stöd och hjälp i vardagen från anhöriga. Ofta lever de med den sjuke dygnet runt under flera år. I många fall får de närstående anpassa och begränsa sina egna aktiviteter för att finnas till hands för den sjuke. Demenssjukdomarna kan ha, framför allt vid Alzheimers sjukdom, ett smygande förlopp, vilket gör att de anhöriga kanske inte förstår den sjukes förändrade beteende och vad som hänt. På grund av de ofta diffusa symtomen, kan det dröja lång tid innan utredningen blir gjord. Många närstående känner sig bundna och ensamma i sin situation. Vanligt är också att känna skuld, sorg, besvikelse och vanmakt. Situationen kan kännas lättare sedan diagnos ställts. Att få bekräftelse på att det man anat faktiskt var sant, kan ge en större trygghet än att sträva i ovisshet. Närstående utsätts för stora påfrestningar fysiskt, psykiskt och socialt. Flertalet som vårdar har hög ålder vilket kan göra bördan extra stor i synnerhet om den närstående själv kanske inte alltid är fullt frisk. För att undvika att bördan blir för stor och därmed risken för de närstående att bli utmattade, behövs olika förebyggande insatser. Att kunna erbjuda olika former av stödinsatser är viktigt. Behovet av samtalsgrupper, kuratorsstöd, dagvård och växelvård kommer sannolikt att öka. Med ökad kunskap ser man att personer med uttalad demenssjukdom behöver individuellt anpassade boenden, vilket betyder att det behövs mer differentierade enheter än vad som finns idag. Sannolikt skulle detta stöd förebygga mycket lidande, både för den sjuke och den närstående, som får mer tid för sig själv för att vila och återhämta sig. God framförhållning vad gäller olika strategier för vården i framtiden och hjälp till anpassning i den nya livssituationen är viktig både för den närstående och sjuke. Stöd som även riktar sig till yngre närstående är också angeläget, eftersom de kognitiva sjukdomarna drabbar allt yngre personer som fortfarande arbetar. För familjen är det en belastning att uppleva att en familjemedlem som befinner sig mitt i livet får en kognitiv sjukdom. Den friska partnern får ensam ta ansvaret för familjens barn och många praktiska frågor i hemmet. Hela familjen drabbas hårt och delvis annorlunda än när de äldre blir sjuka. Det är viktigt med tidig diagnos och individuellt utformat stöd för att undvika kränkningar i sjukvården eller i patientens vardag. Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska, Görel RydhögMorin, leg sjuksköterska, Camilla Collijn, leg sjuksköterska och Margareta Månsson, kurator på Minnesmottagningen Kristianstad Reviderad

9 Lokalt Vårdprogram Riktlinjer vid utredning och behandling av demenssymptom Primärvården Skåne Nordost Primärvård Kommun Specialistmottagning Misstänkt demens Se Lathund sidan10 Kontakt med demensansvarig sjuksköterska på VC som ansvarar för kontakterna genom hela utredningen. Kontakt med kommun respektive primärvård sker efter samtycke från patient/närstående. Ärendet tas upp med ansvarig läkare på VC. Demensansvarig sjuksköterska bokar tid för patient och anhörig till sig på VC inför läkarbesöket. Social och medicinsk anamnes enligt verktyg vid kognitiv bedömning. Se sidan 11. (MMT - rittest och ortostatisktprov) Vid behov hembesök av demenssjuksköterska i kommunen som rapporterar till demensansvarig sjuksköterska på VC. Bedömningen delges den ansvarige läkaren på VC och beslut om ytterligare åtgärder tages enligt checklista sidan 22. Bokad tid både för patient och anhörig till läkare meddelas av demensansvarig sjuksköterska på VC. 8

10 Läkarbesök I enligt primärvårdsprogram och symptomguide sidan 13. Kontakt med distriktsarbetsterapeut/sjukgymnast vid behov. Demensansvarig sjuksköterska på VC kontrollerar via checklista hållpunkterna i utredningen. När undersökningarna är utförda, tid för nytt läkarbesök på VC. Läkarbesök II, diagnos, åtgärd medicinbehandling, bilkörning, vapen, eventuellt remiss eller telefonkonsultation specialistmottagning, LP-remiss vid behov, eventuellt godmansintyg. (Inför behandling och uppföljning) Se sidan VPL bör ske så fort som möjligt. Medverkande kan vara till exempel kommunens handläggare, demensansvarig distriktssköterska på VC eller kommun, undersköterska, anhörig, vårdbiträde och eventuellt distrikts-arbetsterapeut. Demensansvarig distriktssköterska på VC ser till att VPL kommer till stånd.. Uppföljning och individuella VPL, ibland flera. Huvudansvarig:biståndshandläggare. Kopia på vårdplan skickas till demensansvarig distriktssköterska på VC. Återbesök och uppföljning av mediciner bör ske efter 8 veckor, 6 och 12 månader av läkare i samråd med demensansvarig distriktssköterska. (MMT och uppföljningsanamnes.) Se sidan samt 29. Övrig uppföljning görs av demenssjuksköterska i kommunen, vid behov kontakt med ansvarig demenssjuksköterska på VC. Stöd och utbildning till närstående/patient, se sidan 33. 9

11 Lathund vid första tecknen på kognitiv svikt, misstänkt demens Minnet Glömmer koder Upprepar sig ofta Förlägger saker - letar i skåpen Gammal mat i kylen Påminnelse om obetalda räkningar Glömmer avtalade tider Språklig förmåga Svårare än tidigare att förstå eller uttrycka sig i ord och skrift Använder omskrivningar Svårt att hitta ord Rumslig oförmåga Svårt att hitta i välkända miljöer, tex köksskåp, badrum, i kvarteret man bor Avståndsbedömning i trappor och ute Apraxi praktisk och teknisk oförmåga Svårare än tidigare att klara av inlärda färdigheter eller att utföra vardagliga handlingar till exempel dator, fjärrkontroller, mobiltelefon, laga mat, klä sig, tex kan sätta tröjan bak och fram Agnosi- svårare att känna igen ansikten, föremål och miljöer Motorik- nytillkommen motorikstörning ex stelhet, gångsvårigheter Förändring av personligheten Nedsatt omdömesförmåga Blödighet Känslomässig avflackning Aggressivitet Förändrat ätbeteende, mer sötsaker/förändrat drickbeteende Bristande impulskontroll Asocialt beteende De kognitiva svårigheterna kan variera i styrka, dvs fluktuera Eva Dehlin leg sjuksköterska Axeltorps vårdhem, Kristianstad Kommun, Ann-Charlotte Palm leg sjuksköterska, Görel Rydhög Morin leg sjuksköterska och Camilla Collijn leg sjuksköterska, Minnesmottagningen Kristianstad Reviderad

12 Verktyg vid kognitiv bedömning Börja med vardagligt samtal för att etablera tillit. Att tänka på: - socialt: insatser från hemtjänsten, hemsjukvård - tidigare somatiska och psykiska sjukdomar - aktuell medicinering: vem sköter medicinen, tar själv, anhöriga, hemsjukvård - lab, CT-resultat Anamnesverktyg vid kognitiv bedömning Anamnes från både patient och anhörig! Sjukdomsförlopp:Smygande? Fluktuerande? Vad är förändrat? Debut? Hur länge? Dominerande symtom? Största problem? Hereditet? Riktade frågor: Minnet beskriv besvären. Påverkas vardagen? Beskriv hur. Hur ser din dag ut? Du går upp klockan etc. Läsning - bok eller tidning? Matlagning - recept? TV - favoritprogram? (Trött? Går ifrån?) Dator-spel? Hobbies - handarbete? Bridge? Jakt? Språket -glömmer ord? Problem hitta ord? Få fram orden? Känna igen orden? Skrift - tappar bokstäver? Stavar fel? Sällskapslivet - trött? Svårt att koncentrera sig? Att följa ett samtal? Promenader - orientering? Klarar att gå till affären? Göra egna inköp? Ekonomin - sköta räkningar, bankomat? Internetbank? Hushållsapparater - microvågsugn, tvättmaskin, kaffebryggare? Bilkörning, alkohol, rökning, vapen Sömn- mardrömmar? Aptit munbesvär? Egna tänder eller protes? Sväljningssvårigheter? Aktuell status i mötet med patienten Formell och emotionell kontakt Stämningsläge Märkbar variation i uppmärksamheten Konfusion, hallucinationer, vanföreställningar MMSE, klocktest, eventuellt rittest Längd och vikt Ortostatiskt prov Motoriken: rörelsemönstret, skakighet, rigiditet, förlångsamning Helhetsbilden av patienten - känslan kring patienten reviderad Görel RydhögMorin, leg sjuksköterska, Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska och Camilla Collijn, leg sjuksköterska, Minnesmottagningen CSK 11

13 SÖKORD för sjuksköterska journal Hembesök Kontaktorsak: Närmaste anhörig: ANAMNES Hereditet: Socialt: o Boende o Yrkesverksam o Anhöriga o Kommunala insatser o Bilkörning o Vapen o Alkohol o Rökning Tidigare sjukdomar: Aktuell medicin: Lab: CT: Anamnes enligt remiss: enl pat: enl anhörig: Status i mötet med patienten: o Ortostatiskt blodtryck o MMSE o Rittest o Längd o Vikt Sammanfattning: Planering och Åtgärd: Minnesmottagningen i Kristianstad Reviderad ,

14 Symptomguide Frontala symptom: Nedsatt simultankapacitet och planeringsförmåga Känslomässig avflackning tex tappat gnistan, bryr sig inte, passiv Emotionell labilitet såsom bristande impulskontroll, aggressivitet Distanslöshet Förändrat bordsskick, aptitkontroll, sötsaksbehov Nedsatt abstrakt tänkande (testa med ordspråk), konkret Förändrat språk tex konkret, fåordig, inte spontan, inga nyanser Temporo-parietala symptom Påverkan av rumsorientering, kroppsuppfattning, praktisk förmåga, språk, skriv- och räkneförmåga, utöver minnessvårigheter Vaskulära symptom Är ofta ett uttryck av frontala och subcortikala symptom. Brister i exekutiv funktion. Emotionell labilitet såsom blödighet, bristande impulskontroll. Fluktuation. Trappstegsvisa förändringar. Trötthet, förlångsamning både i tanke, tal och rörelser. Konfusion Subcortikala symptom Psykomotorisk förlångsamning Gångmönster med korta, stapplande steg, fastnar gärna i stegen Balansstörning Mimikstelhet Sväljningssvårigheter, hosta i matsituationer Symptom när man ska misstänka Lewy-body demens Livliga mardrömmar Fluktuation i kognitionen Rumsliga svårigheter Svårigheter att bedöma nivåer, avstånd, trappsteg Depressivitet Falltendens Stelhet i gång och mimik Syner, bilder Konfusionstendens, rör ihop det Ortostatisk hypotension Ann-Marie Liljeroth, överläkare Minnesmottagningen Kristianstad, revidierad

15 UTREDNING AV DEMENSSJUKDOMAR I PRIMÄRVÅRDEN BASAL UTREDNING Anamnes (från både patient och anhörig) JA NEJ Minnesstörning --- Svårare än tidigare att komma ihåg tidpunkter, personliga förhållanden och händelser ( ) ( ) Spatial oförmåga --- Svårare än tidigare att hitta i nya och/eller välkända miljöer ( ) ( ) Språkstörning --- Svårare än tidigare att förstå eller uttrycka sig i ord och skrift ( ) ( ) Praktisk oförmåga (apraxi) --- Svårare än tidigare att klara av inlärda färdigheter eller att utföra vardagliga handlingar (till exempel telefonera, klä sig) ( ) ( ) Förändring av personligheten --- Till exempel omdömessvikt, blödighet känslomässig avflackning, aggressivitet, förändrat ätbeteende ( ) ( ) VID POSITIVA SYMTOM OVAN --- KLINISK MISSTANKE OM DEMENS --- GÅ VIDARE MED NEDANSTÅENDE SOM STÖD Insjuknandetyp, sjukdomsförlopp --- ger ofta vägledning om det är primärdegenerativt eller vaskulärt Hereditet (Alzheimer, vasculära sjd) Tidigare somatiska och psykiatriska sjukdomar (t ex hjärt-kärlsjd, autoimmuna sjd, depressioner) Epidemiologi (fästingbett?) Aktuell medicin - preparat? Dos? -- ALL MEDICINERING KAN GE ÖKADE KOGNITIVA SYMTOM STATUS HELHETSBEDÖMNINGEN VIKTIGAST -- HUR MÅR PATIENTEN? Psykiskt status --- Depression? (obs. klassiska alt. atypiska symtom) Konfusion/hjärnsvikt? MMSE, klocktest, rittest Somatiskt status --- inkl carotiskärl, perifer cirkulation, ortostatiskt tryck, munstatus (infektion) Neurologstatus Lab --- B-TPK, B-HB, B-LPK, P-CRP, P-K, P-Kreatinin, S-Ca-jon,P-Albumin, P-ALP, P-ALAT, P-GT, S-TSH, P- Homocystein, S-Kobolamin, S-Folat, B-HbA1c,Urinsticka, P-Kolesterol, P-HDL Vid behov läkemedelskonc. Lues-, Borrelia- och HIV-tester. Övriga undersökningar --- EKG, ortostatiskt prov 10 min, CT-skalle (i de flesta fall), ev rtg lungor Vid förhöjt Homocystein --- överväg behandling med Behepan, kombinerat med Folacin. Utvärdera med P-Homocystein och klinisk effekt efter 3 mån beh. Specialistklinikens ansvarsområde: Komplicerade diagnostiska och terapeutiska problem vid misstänkt demenstillstånd, bl a MCI, kognitiv svikt hos yngre, specifik behandling i icke helt typiska fall, behandling vid svåra komplikationer, forskning och utvecklingsarbete. Ring gärna för konsultation! Vid remiss till Minnesmottagningen -- anges resultat av basal utredning, inkl medicinering och ev patol. lab.värden. Bifoga kopia på röntgensvar CT-skalle. Ange gärna namn och adress till anhörig. Specialistklinikundersökningar: Datscan, MR, psykologutredning, EEG, klin.bedömning, liquoranalys. November 2011 A-ML Reviderad A-M L 14

16 Mini Mental State Examination Svensk Revidering (MMSE-SR) Utarbetad av: S Palmqvist B Terzis C Strobel A Wallin i samarbete med Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK), 2012 TOTAL POÄNGSUMMA / 30 ORIENTERING / 10 FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING OMEDELBAR ÅTERGIVNING UPPMÄRKSAMHET / 3 / 5 SPRÅKUPPGIFTER / 3 / 8 FIGURKOPIERING / 1 MMSE-SR är inte ett diagnostiskt test, utan endast ett grovt kognitivt undersökningsmått och ett komplement vid utredning. Patientens namn: Födelsedatum: Nationalitet/modersmål: Utbildning (ange antal år): (Tidigare) Yrke: Testledare (TL): Datum: Tidpunkt: Testplats: Har MMSE gjorts på samma plats tidigare? Ja Nej Om ja, när? Om nej, var och när gjordes MMSE senast? Uppgift 11 och 12: Ange det alternativ som använts idag: Instruktion Undersökningen ska äga rum i ett enskilt rum, och helst genomföras på patientens modersmål. Undvik att patienten ser protokollet/poängsättning. Fetstil läses högt, tydligt och långsamt. Paus ([paus]) ska vara i 1 sek. Alla frågor ställs även om patienten besvarar flera frågor under en tidigare ställd fråga. Instruktioner kan upprepas, förutom på uppgift 12, 16 och 17. Notera ordagrant i testprotokollet patientens svar på varje fråga. Patienten kan korrigera sina svar. Följ ordagrant de standardiserade instruktionerna, (se riktlinjer för administration, följdfrågor och poängsättning i manualen). För att reducera inlärningseffekten, byts minnesorden (uppgift 11) och starttalet (uppgift 12) ut vid omtestning. Det ges enbart hela poäng eller 0, aldrig halva poäng. Kryssa i rutan för 0 p om svaret är fel och i rutan för 1 p vid rätt svar. Om patienten inte är testbar på en uppgift (pga ett icke-kognitivt handikapp som t ex kraftigt nedsatt syn), ange varför, sätt en ring runt 0 och minska totalpoängen samt delpoängen. Läs tillhörande manual innan testningen påbörjas. Kommentarer (Lägg speciellt märke till samarbetsförmåga, uppmärksamhet/medvetandenivå, tidsåtgång, glömda glasögon, hörapparat, oförmåga att räkna, beteende, stämningsläge, afasi, smärta, läkemedel som kan påverka kognition etc) Version 1 1

17 TL börjar med att säga följande: Jag kommer nu att ställa några frågor, som vi brukar använda för att undersöka bland annat minnet. Vissa är lätta och andra är svårare. Svara så bra du kan. TIDSORIENTERING Poäng 1. Vilket årtal har vi nu? (enbart exakt och komplett årtal med 4 siffror ger 1 poäng) Vilken årstid har vi nu? (ta hänsyn till väder och geografiska förhållanden) Vilken månad har vi nu? (enbart rätt namn på månad ger poäng) Vilken veckodag har vi idag? (enbart rätt namn på dag ger poäng) Vilket datum har vi idag? (det räcker med korrekt nummer på dagen för att få poäng) 0 1 PLATSORIENTERING Poäng 6. Vilket land är vi i nu? Vilket län/landskap är vi i nu? Vilken stad/kommun är vi i nu? Vad heter den här byggnaden/sjukhuset/vårdcentralen/platsen? * På vilket våningsplan är vi nu? (Frågan ställs också om man är på bottenvåningen) 0 1 * Vid testning hemma frågas istället: Vilken adress befinner vi oss på? OMEDELBAR ÅTERGIVNING Använd orden under 1 vid första testningen. Vid en eventuell omtestning används orden under 2, sen de under 3 osv för att minska inlärningseffekten. Sätt en ring runt aktuellt alternativ. Poäng 11. Lyssna noga. Jag kommer att säga 3 ord som du ska upprepa efter att jag har sagt dem. Jag kommer också att fråga dig om orden senare. Är du beredd?... [paus], [paus], [paus]. Nu kan du upprepa orden Skriv nedan vilka ord patienten säger: HOTELL HUS SAFT HÄST KATT 0 1 BANAN KANIN TAVLA TIDNING ÄPPLE 0 1 MYNT TÅG BÅT LÖK SKO 0 1 Om patienten inte upprepar alla 3 orden repeteras alla orden till samtliga återges i ett och samma försök. Max 3 presentationer är tillåtet. OBS! Det ges enbart poäng efter första presentationen. Ordningsföljden patienten säger orden i saknar betydelse. Lägg de här orden på minnet, för att jag kommer att be dig upprepa dem senare. Antal presentationer: st UPPMÄRKSAMHET OCH HUVUDRÄKNING (Var uppmärksam på eventuell distraktionsuppgift**) Som vid uppgift 11 ändras frågan vid omtestningen. Sätt en ring runt aktuellt alternativ. Poäng ges när svaret är precis 7 från det förra talet, oberoende av om förra talet var rätt eller fel. Skriv vad patienten säger på linjen bredvid respektive tal. Instruktionen ges bara en gång. 12. Nu vill jag att du drar ifrån 7 från 80. [Direkt efter siffersvar ges vidare instruktion]: Och så fortsätter du att dra 7 från talet du kom till, ända tills jag säger stopp. [Om patienten inte ger ett siffersvar, säg]: Vad är 80 minus 7...Ifall patienten inte heller då ger ett siffersvar efter den kompletterande instruktionen, går TL vidare till distraktionsuppgiften.** Alternativ: Starttal: Om det behövs, säg: och så vidare [73] [66] [59] [52] [45] 50 [43] [36] [29] [22] [15] 90 [83] [76] [69] [62] [55] 40 [33] [26] [19] [12] [ 5] 60 [53] [46] [39] [32] [25] Efter 5 subtraktioner säg: Tack, det räcker [Gå till uppgift 13]. 2

18 **Eventuell distraktionsuppgift OBS, denna är inte poänggivande! Om patienten ger 5 siffersvar på uppgift 12 (oavsett om de är rätt eller fel), gå till uppgift 13. Om patienten inte vill utföra uppgift 12 eller ger upp utan att ha försökt i minst 30 sek, ska distraktionsuppgiften användas för att säkra kartläggning av nyinlärning på uppgift 13. Be då patienten räkna baklänges från 100 under ca. 30 sekunder med följande instruktion (OBS! Ej poänggivande). Räkna baklänges från 100 på det här sättet: 99, 98, 97..., ända tills jag säger stopp. Var så god! FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING 13. Vilka 3 ord var det jag bad dig att lägga på minnet? [Ge inte hjälp/ledtrådar] Skriv vilka ord patienten säger. Nämns mer än 3 ord, måste patienten välja vilka 3 ord som ska vara svaret. Ordningsföljden saknar betydelse. Det ges enbart poäng för exakt återgivning, dvs motell, frukt, peng etc ger inte poäng. Poäng BENÄMNING Poäng 14. Vad heter detta? [Peka på en blyertspenna] Vad heter detta? [Peka på ett armbandsur] 0 1 REPETITION Poäng 16. Lyssna noga. Jag vill att du ordagrant upprepar det jag säger. [Säg tydligt]: Inga om men eller varför 0 1 FÖRSTÅELSE Poäng Lägg ett tomt A4-papper på bordet mitt framför patienten med kortsidan mot patienten. TL lägger själv en hand på papperet tills alla instruktioner givits. Ge poäng för varje utfört delmoment, även om patienten viker papperet med en hand eller lägger papperet framför TL. 17. Lyssna noga. Jag ska be dig att göra tre saker i en viss ordning. Är du beredd? [paus] Ta pappret med en hand [paus], vik sen pappret på mitten en gång [paus] och ge pappret till mig. [paus] Varsågod! [Instruktionen ges enbart en gång] Tar pappret med en hand 0 1 Viker pappret på mitten endast en gång 0 1 Lägger pappret på bordet framför TL eller ger pappret till TL 0 1 LÄSNING Poäng 18. Nu vill jag att du gör det som står på pappret. [Visa patienten texten] 0 1 Patienten måste blunda för att få poäng. SKRIVFÖRMÅGA Poäng Lägg sida 4 med kortsidan framför patienten och ge vederbörande en blyertspenna. 19. Skriv en fullständig mening här. [Peka på övre delen av sida 4] 0 1 Patienten måste skriva en fullständig mening som patienten skapar själv. Förslag på ämne får ges. Se manualen för rättning. Skriver patienten en för kort/ofullständig mening, får följande tilläggsinstruktion ges: Skriv en längre mening. FIGURKOPIERING Poäng Lägg figurarket över meningen patienten skrev innan och ge patienten en blyertspenna. Lägg radergummi bredvid. Figuren skall vara orienterad som bilden nedan. 20. Rita av figuren så noggrant du kan här [peka på den nedre delen av sida 4]. 0 1 Ta den tid du behöver. Säg till när du är klar. TL Det ges poäng när teckningen består av två 5-kantiga figurer som formar en 4-sidig figur där 5-kanterna överlappar varandra. Överlappningen måste involvera samma sidor som i originalfiguren. Se manualen för rättning. 3 Patient

19 4

20 BLUNDA

21 Personnr - Patient Datum /Bodil Sahlé Geometrisk test Neuropsykiatriska kliniken UMAS rev

22 Namn ORTOSTATISKT PROV Mätes liggande efter 10 minuters vila. Personnummer US-datum Klockan Automatisk blodtrycksmanschett (OMRON) Utfört av Manuell blodtrycksmanschett ARM LIGGANDE STÅENDE Höger Vänster Blodtryck Puls Kommentar Efter 10 min vila Omedelbart efter uppresn Efter 1 min Efter 3 min Efter 5 min Efter 10 min US-datum Klockan Automatisk blodtrycksmanschett (OMRON) Utfört av Manuell blodtrycksmanschett ARM LIGGANDE STÅENDE Höger Vänster Blodtryck Puls Kommentar Efter 10 min vila Omedelbart efter uppresn Efter 1 min Efter 3 min Efter 5 min Efter 10 min US-datum Klockan Automatisk blodtrycksmanschett (OMRON) Utfört av Manuell blodtrycksmanschett ARM LIGGANDE STÅENDE Höger Vänster Blodtryck Puls Kommentar Efter 10 min vila Omedelbart efter uppresn Efter 1 min Efter 3 min Efter 5 min Efter 10 min rev rev Ortostatiskt prov Neuropsykiatriska kliniken, UMAS 21

23 Checklista för demensdiagnostik för demensansvarig sjuksköterska Samtycke Planerat Åtgärdsdatum Sign Strukturerad anhörigintervju Anamnes enligt kognitivt verktyg Labprover enligt schema MMSE klocktest AQT-RAN Rittest TMT FAB Ortostatiskt prov Läkarundersökning Inkl neurologstatus EKG CT-skalle MR-hjärna Arbetsterapeut Kurator Körkortsbedömning Vapeninnehav LP-remiss/Tolkning Övrigt Pat/anhörig Informerad Godmanintyg/ Förvaltarskapsintyg VPL, se bilaga SveDem Eva Reisch-Levin, medicinsk sekreterare Minnesmottagningen Kristianstad Reviderad

24

25

26 REMISS, KONSULTATION Minnesmottagningen KDMEMI Enheten för Kognitiv Medicin Kristianstad Avsändare: Minnesmottagningen Kristianstad Mottagare: Vederbörande läkare Dag-kir CSK Önskad undersökning: Personnr Namn Adress Tel bostad Tel arbete Tele hem/arb: Anhörig tele hem/arb: Kallelse även till: Tolk/språk: Blodsmitta: Gul tape alt. kryss i ruta Anamnes och frågeställning Frågeställning: CT-skalle datum: MISSTANKE OM INTRAKRANIELL TRYCKÖKNING Ja Nej ANTIKOAGULERANDE LÄKEMEDEL: Ja Nej Om ja vilket/vilka läkemedel: Uppehåll med: Sedan: LIKVOR SPARAS Ja Nej Anamnes: Aktuell medicinering i övrigt: Datum Remitterande : Svar: Datum: Handläggare: 25

27

28 Medicinsk behandling vid Alzheimers sjukdom Kolinesterashämmare (Aricept, Exelon, Reminyl) Läkemedel med indikation tidig till måttlig Alzheimers sjukdom syftar till att förbättra de kognitiva funktionerna genom att öka mängden acetylkolin i hjärnan. De verkar främst genom att minska nedbrytningen av acetylkolin. De tre registrerade kolinesterashämmarna har likartade effekter. Vetenskapliga studier har visat positiva effekter avseende kognitiva funktioner och vid global skattning även välbefinnande. Vanliga men ofta övergående biverkningar som noterats är illamående, diarréer, vadkramper och rinnande näsa. Observera då de kolinerga preparaten är vagotont verkande skall försiktighet iakttagas vid överledningsrubbningar och då patienten redan står på hjärtpåverkande mediciner med dämpande effekt på hjärtat. Samtidig behandling med antikolinergt verkande läkemedel skall ej ske. Innan behandling inleds skall en grundläggande bedömning ske av patientens kognitiva tillstånd. Denna bedömning utgör grunden för senare utvärdering av behandlingens eventuella effekt. Uppföljning bör ske fortlöpande enligt schema, initialt inom 3 månader, därefter efter 6 mån, och sedan minst 1 gång per år. Behandlingsutvärdering: Bedömning av tolerabilitet och eventuell doshöjning kan ske med hjälp av demenssjuksköterska enligt uppföljningsschema. Behandling bör fortsätta så länge man bedömer att läkemedlet har effekt. Utsättningsförsök bör följas upp och om påtaglig försämring sker inom 3-4 veckor efter utsättning bör preparatet återinsättas. Utsättningsförsök skall undvikas i nära anslutning till större förändringar i den behandlades tillvaro, såsom flyttning till annat boende. För symptomvärdering kan Uppföljning av demenssymptom på sidan 26 användas. Memantin (Ebixa ) Indikation måttligt svår till svår Alzheimers sjukdom. Memantin är en NMDA-antagonist som man tror påverkar störningar i glutamatreceptorsystemet. Läkemedelsverkets bedömning av preparatet är att effekten är blygsam men att läkemedlet tolereras väl. Försiktighet bör iakttagas vid nedsatt njurfunktion. Behandlingen bör utvärderas noga. Behandlingsutvärdering: Samma schema kan användas som vid utvärdering av kolinesterashämmare. Man behöver dock inte kontrollera EKG om inte patientens tillstånd kräver det. Ann-Marie Liljeroth, överläkare Minnesmottagningen Kristianstad, reviderad

29 Uppföljning Kolinesterashämmare Datum: Läkarbesök 4 veckor Återbesök läkare Behandling inleds Tfn ssk Återbesök läkare/ssk Utvärdering: 8 veckor 3 månader Tfn ssk Återbesök läkare Slutdosering dos 6 månader 12 månader Återbesök läkare Utvärdering Effekt Allm somastatus *EKG Ortostatiskt Bltr Vikt Ev biverkan Ev dosjustering i samråd med läkare Ev biverkning Ev dosjustering *EKG Ortostatiskt Bltr Vikt Ev biverkan Ev dosjustering *EKG Ortostatiskt Bltr Vikt Allm somastatus *EKG Ortostatiskt Bltr Vikt MMSE: MMSE: MMSE: MMSE: Rittest Rittest Rittest Rittest Strukturerad anhörigintervju av ssk Strukturerad anhörigintervju av ssk Strukturerad anhörigintervju av ssk *Vid behandling med enbart Memantin behövs inte EKG göras. Därefter 1g/år Kontroll som vid 12 månader MMSE: Rittest Personnr Namn MMSE: Rittest MMSE: Rittest MMSE: Rittest 28

30 Uppföljning av demenssymptom Modifierad efter ett vårdprogram utarbetat av prof Jan Marcusson, Linköping och prof P-O Sandmans uppföljningsmall, Umeå. 29

31 Checklista, biståndshandläggare i kommunen Hembesök hos en person med demenssjukdom Innan hembesöket: Avsätt gott om tid för hembesöket. Vi vet att en person med demenssjukdom har: - förlångsam tanke - närminnesglömska vilket innebär att han har svårt att komma ihåg ny information - ibland svårt att orientera sig till tid, rum och person. - ibland ett känslomässigt hämmat beteende. - ibland ett misstänksamt beteende. Förbered dig genom att inhämta så mycket information som möjligt innan hembesöket. Det kan vara information från anhörig/närstående, hemtjänstpersonal och Minnesmottagningen. Boka tid för hembesök, ibland måste man påminna om detta och ringa samma dag. Försök att vara så få personer som möjligt vid hembesöket. Vid hembesöket: Stig in försiktigt i bostaden. Sök ögontakt med personen. Presentera dig så enkelt som möjligt, inga långa meningar. Etablera tillit, överblicka rummet och försök hitta ett samtalsämne om inget annat så försök att lugnt prata väder och vind. Informera i korta och tydliga ordalag anledningen till varför du gör hembesöket. Försök vara konkret och ge inte för mycket information på en gång. Vänta in personen så att du ser att personen hinner uppfatta informationen innan du påbörjar nästa moment. Behåll lugnet och tålamodet. Ibland måste man göra flera hembesök innan personen känner tillit. Avsluta hembesöket: Genom att enkelt upprepa vad ni kommit överens om. Skriv gärna ner det tydligt och överlämna, läs det gärna tillsammans. Skriv även ner ditt namn och telefonnummer Birgitta Johansson, biståndshandläggare Kristianstads kommun 30

32 Rutiner för att uppmärksamma behovet av kognitivt stöd och/eller hjälpmedel Syfte att: Förebygga Förbättra eller vidmakthålla Kompensera de kognitiva nedsättningar patienten har i sina vardagliga aktiviteter. Checklista- hur klarar patienten: Att hantera spisen, har några incidenter inträffat? Matlagning gör/gör ej varför? Att hantera tekniska apparater som till exempel fjärrkontroll eller telefon? Medicinering compliance, det vill säga rätt preparat, mängd och tidpunkt? Tid/dag/datum Orienteringsförmågan går vilse i ute- eller innemiljö, hittar inte i skåp och lådor? Att sköta sin ADL; hygien och kläder? Att uppfatta, tolka ting och miljö rätt? Att hantera pengar, kontokort, koder och betala sina räkningar? Delaktighet - socialt kontaktnät undandragande beteende? Om patienten inte klarar ovanstående: Var god ta kontakt med er arbetsterapeut för utredning och bedömning av kognitiva hjälpmedel. Annette Tholle, leg arbetsterapeut Minnesmottagningen Kristianstad Reviderad

33 Distriktsarbetsterapeutens roll Distriktsarbetsterapeuten kommer in i rehabiliteringsprocessen via remiss från distriktsläkare eller demensansvarig distriktssköterska/arbetsterapeut på VC. Bedömningarna av arbetsterapeut görs med fördel i individens hem som är en välbekant/reell miljö för patienten. Syftet med interventionerna är att bevara individens aktivitetsförmågor och självständighet i så stor utsträckning som möjligt. Man strävar efter en ökad livskvalitet och trygghet för både patient och anhörig. Remiss till distriktsarbetsterapeut: Bedömning av individens ADL förmåga aktiviteter i dagliga livet. ADL taxonomin, AMPS Assesment of Motor and Process skills: i syfte att kartlägga individens dagliga aktiviteter samt behov av stöd, hjälp eller träning i densamma. Utredningen och bedömningarna visar på resurser och nedsättningar såväl motoriska som processfärdigheter i vardagliga uppgifter. Delaktighetsutredning & Samordning: vilket stöd i omgivningen har individen? Finns behov av ytterligare sociala kontakter för att undvika isolering? Vilka arbets- eller fritidssysselsättningar har patienten? Kontakt kan tas med biståndshandläggare för till exempel daglig verksamhet, matdistribution, färdtjänst. Fysiska miljöbedömningar av individens närmiljö: utförs i hemmet för att överbrygga fysiska hinder Ordination & utprovningar av medicinska och tekniska hjälpmedel, kognitiva såväl som ordinära. Interventionen syftar till att kompensera den kognitiva svikten och nedsatta minnesförmågan. BAP - Bostadsanpassningsansökningar skrivs och vidarebefordras för beslut till berörd handläggare på Kommunkontoret, detta gäller i stor utsträckning spisvakt. Övrig rehabiliterande/habiliterande träning i så kallade minnesstrategier och coping, till exempel förenkling av aktiviteter, visuella ledtrådar och träning i aktivitet. Annette Tholle, leg arbetsterapeut Minnesmottagningen Kristianstad Reviderad

34 När kan stöd av kurator behövas? - vid krisreaktioner för patienter - vid krisreaktioner för närstående - vid behov av stödsamtal som kan gälla både patient och/eller närstående - vid generellt närståendestöd som till exempel grupper - hjälp vid vårdplanering - VPL i komplicerade fall - vid ansökan om godman och/eller förvaltare - vid ansökan om handikappersättning - stöd vid SoL-/LSS-ansökan - övriga kontakter med myndigheter. Läkaren på VC kan skriva remiss till kurator inom primärvården. Konsultation av ovanstående kan ske med kurator på specialistmottagning. När patienten remitteras för specialistbedömning ingår kuratorskontakt. Koncept för närståendegrupp Demensansvarig sjuksköterska kontaktar den närstående. Därefter skickas en personlig inbjudan. Lämpligt antal i gruppen är cirka 6 till 8 personer. Kurator på specialistmottagningen kan initialt vara med i uppstarten. Gruppen träffas cirka 1 gång/månad vid 5 till 6 tillfällen. Därefter kontaktas kommunens anhörigstödjare/samordnare eller demensansvarig sjuksköterska för en möjlig fortsättning. Innehållet i träffarna arbetas fram utifrån de närståendes önskemål. Mycket tid läggs till erfarenhetsutbyte i gruppen. Exempel på innehåll kan vara kort information om olika demenssjukdomar, läkemedel, bemötandestrategier, kognitiva hjälpmedel, bjuda in biståndshandläggare, demenssjuksköterska och anhörigstödjare/samordnare från kommunen Margaretha Månsson, kurator Minnesmottagningen Kristianstad 33

35 Omvårdnad och bemötande av personer med uttalad kognitiv sjukdom/demens Målet för omvårdnaden är att hjälpa patienten, att underlätta vardagen så mycket som möjligt. Detta sker utifrån kunskap om den hjärnskada sjukdomen ger hos just den individen, samt patientens levnadsberättelse. Relationen mellan vårdaren och den som är sjuk har en avgörande betydelse för en god omvårdnad. En god relation bygger på tillit, lyhördhet och respekt. Vårdaren tar hänsyn till den sjukes speciella behov och egen förmåga. Människan bakom sjukdomen stöttas och lyfts fram. Omvårdnaden baseras på total närvaro av den som vårdar. För att kunna behålla en god relation behöver vårdaren arbeta i en miljö med tillräcklig bemanning och tid för reflektion och etiska resonemang. Den vårdfilosofi som tillämpas inom den palliativa vården bör tillämpas inom demensvården. En förutsättning för utvecklande av en god omvårdnad är dels generell kunskap kring kognitiva sjukdomar, men även kunskap om individens specifika symptom. Det behövs tid avsatt för utbildning och handledning både generellt och individuellt. Kunskap är färskvara. Uppdatering av kunskap hos dem som vårdar personer med uttalad demenssjukdom behöver därför ske kontinuerligt och med kontinuerliga uppföljningar. Vi har samlat kunskap och erfarenheter från arbetet med patienter och medarbetare i närsjukvårdsområdet i nordöstra Skåne med kommuner i några korta sammanfattande råd och lathundar. Dessa är inte kompletta utan får ses som ett komplement till den omfattande litteratur som finns inom området Omvårdnad. Socialstyrelsens riktlinjer innefattar även omvårdnaden där även en anpassad psykosocial miljö betonas Ann-Marie Liljeroth, överläkare Minnesmottagningen 34

36 Symptom som påverkar omvårdnaden Glömska Glömska leder till svårigheter att relatera till viktiga händelser, platser, ting och personer i sin tidigare omgivning. Språkstörning Svårt att förstå och att uttrycka ord men även svårt att tolka gester och mimik. Nedsatt abstrakt tänkande Språket tappar nyanser och färger. Tidsuppfattningen är kopplad till den abstrakta förmågan. Den intuitiva tidsuppfattningen, att bedöma hur lång tid som har gått, är nedsatt. Även att tänka i sekvenser, då- nu-sedan är förändrad. Oförmåga att planera, organisera och att analysera komplexa situationer Flera samtidiga händelser eller instruktioner, kan skapa ett mentalt kaos. Detta kan orsaka stressreaktioner till exempel förvirring/ hjärnsvikt eller aggressivitet. Störningar i rumsuppfattning Svårigheter att orientera sig, men även att uppfatta och känna igen former på föremål. Avståndsbedömningen kan vara nedsatt, tex patienten kan sätta sig utanför en stol, hälla bredvid ett glas. Oförmåga att tolka sinnesintryck Svårigheter att känna igen och tolka det man ser, hör eller upplever. Sämre förmåga att känna igen maten på tallriken, svårt att tolka nyheterna på TV. Nedsatt praktisk förmåga Svårt att klä sig, sträcka sig efter ett glas, eller glömma hur man äter och sväljer. Svårt att känna igen bestick och veta hur man använder dem. Oförmåga att uttrycka och lokalisera smärta Kan uttrycka smärta med ett förändrat beteende. En depression kan förändra smärtupplevelsen och förvärra den. Stresskänslighet Fasta rutiner minskar stress. Om vårdaren är stressad eller orolig kan det smitta reviderad Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska, Görel RydhögMorin, leg sjuksköterska Camilla Collijn, leg sjuksköterska Ann-Marie Liljeroth, överläkare på Minnesmottagningen Kristianstad 35

37 Allmänna råd i omvårdnaden av personer med uttalad demenssjukdom Matsituationen Sträva efter en lugn stämning inför en måltid. Minska spring, eller störande ljud såsom radio och TV. Alla ska helst sitta ner samtidigt. Sträva efter en hemlik matsituation. Vid matning kan patienten härma en vägledande vårdare. Låt det få ta sin tid. Vila Sova middag gör pat mindre orolig på eftermiddagen och kvällen. Ofta behövs en stunds vila även på eftermiddagen Rutiner Patienten har mindre reservkapacitet i hjärnan och behöver spara på den energi som finns. Rutiner ger trygghet, mindre krav på beslut i flera valsituationer och minskar stress. Kvällsoro och sömn En förberedande nedtrappande kväll, beröring och lugn miljö kan minska oro. För att minska en lång nattfasta som kan göra att patienten vaknar med oro, kan man prova med en energidryck, enligt erfarenheter från Särö. Energidryck från Särö: Bananmilkshake (10 port) 4 dl standardmjölk 6 dl gräddglass 2 dl vispgrädde 4 mogna bananer Variera med mild yoghurt/glass, och annan frukt än banan, alternativt sylt/mos. Serveras gärna i ett vackert glas. Kommunikation Sök ögonkontakt. Sitt på samma nivå.tänk på det viktiga kroppsspråket. Tala tydligt. Var konkret. Ge en instruktion i taget, vänta in och försäkra att patienten förstått, upprepa vid behov. Vid svår demenssjukdom kan omvårdnaden underlättas med välkänd sång under vårdmomentet. Gott om tid Ge patienten gott om tid till att ta emot instruktion, att tvätta sig och klä sig. Lagom stimulans Patienter med demenssjukdom tål olika mängd stimulans. Utevistelse tål alla! Naturen ger alltid lagom stimuli. En del behöver få stimulans enskilt, en del i sällskap. En individuell vårdplan kan ge en samstämmig omvårdnad, som efter växande behov kan omvärderas och anpassas reviderad Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska, Görel RydhögMorin, leg sjuksköterska Camilla Collijn, leg sjuksköterska Ann-Marie Liljeroth, överläkare på Minnesmottagningen Kristianstad 36

38 Munhälsa vid kognitiv sjukdom/demens Dålig munhälsa kan medföra nedsatt matintag med näringsbrist och viktnedgång. Infektioner såsom tandlossning och rotinfektioner kan utlösa och underhålla konfusion. Infektioner kan även störa diabetesläget och därmed påverka den kognitiva funktionen hos diabetiker. Svamp och matrester under proteser kan ge smärta och nedsatt aptit. Hög kariesrisk föreligger pga ändrade kostvanor, försämrad oral motorik och ökad muntorrhet. Konfusion/hjärnsvikt kan vara ett tecken på tandvärk. Smärta i munnen kan även uppstå från sårigt tandkött och skavsår från tandprotes. Personer med uttalad demenssjukdom som inte kan tolka eller förmedla smärta kan uppvisa oro, aggressivitet eller irritation vid tand/ munvärk. Vid långt framskriden sjukdom får många personer svårt att svälja och sätter lätt i halsen. Det är viktigt att se till att den demenssjuke inte har några lösa tänder, kronor, broar eller illasittande proteser som kan orsaka kvävning. Tips och råd för god munhälsa vid kognitiv sjukdom/demens Har patienten regelbunden tandläkarkontakt? När var den sista tandvårdskontakten? Om senaste kontakten var för mer än 1 år sedan- etablera ny kontakt. En person har rätt till Tandvårdsintyg, rätt till nödvändig tandvård ( dvs det jämställs med sjukvård): 1. om man får service och omvårdnad i särskilt boende,2. hemsjukvård i ordinärt boende, 3. stöd och service enligt LSS, i gruppboende eller ordinärt boende, 4. om man får service och omvårdnad av hemtjänst i ordinärt boende Tandvårdsintyg utfärdas av kommunens biståndsbedömare och enhetschefer och i vissa fall av Enheten för tandvård. Daglig tand- och munhygien- borsta tänderna med fluortandkräm morgon och kväll. Är den patienten protesbärare? Tag ut och rengör protesen och munnen morgon och kväll. Protesen ska ligga torrt under natten. Anpassa vårdnivån efter patientens förutsättningar beroende på hur långt framskriden sjukdomen är. 37

39 Bemötande inför munvård hos uttalat demenssjuka Allmänna råd Sök ögonkontakt Sitt initialt i samma nivå som personen Tänk på det viktiga kroppsspråket Etablera tillit- utgå från levnadsberättelsen, vem är personen? Presentera dig och ta i hand Känn av personens tillstånd-hur lugn eller hur orolig personen är Tala tydligt Var konkret Ge en instruktion i taget Vänta in och försäkra dig om att personen förstått Ge gott om tid- man vinner tid genom att ta sig tid Råd inför munvårdssituationen Tag fram tandborsten/ instrumentet och visa avsikten Säg avsikten tydligt och lugnt Stäm av att personen har förstått Om personen inte vill öppna munnen- upprepa ovanstående, säg gapa eller öppna munnen och gapa själv Klappa eventuellt lugnande på kinden och närma dig munnen Om mycket beläggningar och matrester i munnen, prova initialt att svabba försiktigt med svabb ( sudd) och koksalt Vänj personen vid situationen, skapa en rutin Möjliggör en positiv stund vid munskötseln- uppmuntra! det här gick ju bra Kom ihåg, även om minnet sviktar finns känslan kvar. Vid tandläkarbesök Låt personen vila innan besöket Välj en tidpunkt sent på förmiddagen eller tidigt på eftermiddagen. Minimera ljud och intryck från tex radio och antal personer. Om möjligt- låt en anhörig/välkänd kontaktperson vara delaktig. Personal/ anhörig som följer med den demenssjuke till tandvården bör ha god kännedom om patienten för att underlätta behandling och bemötandet reviderad Ann-Marie Liljeroth överläkare Minnesmottagningen Ronni Björklund, tandläkare Sjukhustandvården 38

40 Praktiska råd och bemötandestrategier vid vaskulära kognitiva symptom Rutiner underlättar vardagen och minskar stressbenägenheten. Vila mitt på dagen, samt vid behov på eftermiddagen. Minskar övertrötthet och risk för hjärnsvikt/konfusion på kvällen. Promenader dagligen stärker benmusklerna, och vidmakthåller rörligheten. Vila innan aktiviteter som inte tillhör rutinerna som till exempel läkarbesök. Vila innan större tillställning och räkna med att vara tröttare dagen efter. Gå undan en stund och vila vid behov. Vid ökad stresskänslighet och risk för konfusion/hjärnsvikt undvik större tillställningar och folksamlingar såsom långlördag och varuhus. Mellanmål. Flera små måltider är bättre. Blodtrycket blir jämnare, liksom blodsockret. Vid lågt blodtryck i stående kan stödstrumpor provas efter läkarens godkännande. För att undvika humörinstabilitet och irritation, kommunicera tydligt och konkret. Man bör förvissa sig om att patienten förstått. Byt samtalsämne vid irritation. Vid hosta i matsituationen kan det vara tecken på sväljningssvårigheter. Klara drycker kan vara svårare att svälja, förtjockningsmedel kan underlätta. Stressa ner innan mötet , Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska, Görel RydhögMorin, leg sjuksköterska Camilla Collijn, leg sjuksköterska Ann-Marie Liljeroth, överläkare på Minnesmottagningen Kristianstad 39