Årsberättelse med rapport om kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet

Transkript

1 Årsberättelse 2011 med rapport om kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet

2 För frågor om årsberättelsen, kontakta avdelningen för verksamhetsutveckling eller informationsavdelningen på telefon Formgivning och produktion: Luxlucid Foto: Johanna Hanno samt S:t Eriks Ögonsjukhus (sidan 4) Tryckt: Trosa Tryckeri, 2012

3 Förord Vår vision är att S:t Eriks Ögonsjukhus ska vara ett av världens ledande ögonsjukhus. Genom ett tydligt fokus på helhet, nytänkande och kompetens kan vi närma oss visionen präglades i mångt och mycket av en storsatsning för att klara vård - garantin. Tack vare stora ansträngningar från alla medarbetare med bland annat kontinuerliga kvälls- och helgmottagningar lyckades vi komma väldigt nära målet. 97 respektive 99 procent av våra pati enter fick vård och behandling i tid. En annan viktig aktivitet under året har varit att ta fram medicinska mått i alla verksamheter för att kunna jämföra våra resultat nationellt och internationellt. Vi har tagit flera initiativ inom området och på sikt kommer kvalitetsutvecklingen inom ögonsjukvården att gynnas av detta. Att delta i forskning, undervisning och utveckling inom ramen för sin anställning är en självklarhet för alla medarbetare. För att än mer stärka denna viktiga del i S:t Eriks verksamhet införde vi mer forsknings- och utvecklingstid på klinikerna. Fler medarbetare fick möjlighet att åka på auskultationsresor. Vi fortsatte också vår strategiska satsning på att utöka antalet ST-läkare. I oktober infördes vårdval inom stora delar av den specialiserade ögonsjukvården. 22 nya vårdgivare blev auktoriserade. Vi deltog aktivt i arbetet med att utforma vårdvalet och betonade särskilt vårdvalets betydelse för den framtida kompetensförsörjningen i länet och landet. Under hösten har sjukhusets medarbetare varit involverade i en dialog kring en ny organisation som syftar till att stärka effektiviteten och öka attraktionskraften. Att ha goda ledare är av avgörande betydelse för att vi ska kunna genomföra förändringar, förnya oss och anpassa oss till nya utmaningar. Utifrån en tydlig ledaridé har vi nu en bra plattform för att stötta och utveckla våra ledare. I slutet av året stod det också klart att vi kunde gå vidare med förberedelserna inför en upphandling av ett nytt ögonsjukhus i form av ett Eye Center of Excellence i närheten av Karolinska Institutet och Nya Karolinska. Visionen är ett centrum för avancerad ögonsjukvård, akademi och industri i ändamålsenliga lokaler. Anders Boman VD 3

4 4

5 Innehåll Om S:t Eriks Ögonsjukhus 7 Händelser under året 8 Verksamheten i siffror 11 Våra verksamhetsområden Akut ögonsjukvård 15 Barnögon och skelning 15 Glaukom 16 Katarakt 16 Kontaktlinser 17 Kornea 18 Neurooftalmologi 18 Onkologi 19 Refraktiv kirurgi 19 Retina och ögonbottenfotografering 20 Uvea 21 Ögonplastik, tårvägar och orbita 21 Vår forskning och utbildning Forskning 24 Utbildning 25 Vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 29 Säker hälso- och sjukvård 31 Patientfokuserad vård 36 Effektiv hälso- och sjukvård 38 Jämlik vård 40 Vård i rimlig tid 41 5

6 6

7 S:t Eriks Ögonsjukhus är unikt i Sverige genom att vi erbjuder ett komplett utbud av ögonsjukvård, högkvalitativ forskning och bred utbildning i samarbete med Karolinska Institutet. Varje år har vi drygt patientbesök från Stockholms län, Sverige och utlandet. Vi bedriver verksamhet i huvudsak på Kungsholmen i Stockholm. Vi har även mottagningar på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och på Danderyds sjukhus. Förutom våra olika kliniker har vi också akutmottagning, vårdavdelning, operation och sterilcentral samt konsultverksamhet vid andra sjukhus. Sjukhuset har cirka 360 medarbetare och drivs som ett aktiebolag med Stockholms läns landsting som ägare. 7

8 Händelser under året Hornhinnebanken ombyggd 2011 byggdes hornhinnebanken om efter Socialstyrelsens nya krav på vävnadsinrättningar. Det innebär bland annat en ny luftsluss och ny ventilation. Hornhinnebanken är den största av fem i landet. Vi gör 200 hornhinnetransplantationer per år. Ökad tillgänglighet Numera kan patienterna få en smspåminnelse för att komma ihåg sina bokade besök. Under året tog vi också fram en telefonpolicy för att ge ett bättre bemötande. Flera verksamheter är nu anslutna till telefonkösystemet, vilket förbättrar tillgängligheten avsevärt. Bra betyg som arbetsplats Även 2011 får S:t Erik goda resultat i medarbetarenkäten. Det utmärkande för S:t Erik som arbetsplats är det stora engagemanget, ett stort förtroende för företag och ledning samt att sjukhuset uppfattas vara en mycket attraktiv arbetsgivare. Patientinformation Under 2011 arrangerade vi informationsträffar för synkorrigering, diabetes, AMD och glaukom. Vi uppmärksammade World Sight Day den 13 oktober genom att lyfta fram ögondroppens betydelse inom ögonsjukvården. Vi tog fram ny patientinformation och översatte det viktigaste innehållet på vår webbplats till engelska och finska. S:t Erik utbildar I maj arrangerade S:t Erik en utbildningsdag för barnläkare, skolläkare, distriktsläkare, optiker med flera om vanliga och ovanliga ögonsjukdomar som kan drabba barn. Vi ordnade också en SK-kurs i ögonlocks- och orbitasjukdomar. Ledarskap i fokus Att stärka chefer och ledare i sin viktiga roll har varit ett fokusområde under Vi belyste ledaruppdraget från olika vinklar vid årets två chefsdagar. Som grund hade vi dokumentet Att vara ledare på S:t Eriks Ögonsjukhus. Obligatoriskt med e-tjänstekort Under året delade vi ut e-tjänstekort till alla fast anställda medarbetare för att vi framöver ska kunna logga in i system som kräver det. Hälsomånad i november Under november fokuserade vi extra på hälsa och erbjöd många olika typer av aktiviteter och prova-på-tillfällen för alla medarbetare. Målet är att vara landstingets friskaste sjukhus. Årets handledare utsedd Överläkare Frank Träisk utnämndes till årets handledare för ST-läkarna med motiveringen: För din föredömliga pedagogik med såväl djupgående kunskaper som blomstrande ögonintresse. Ansökan om nya riksspecialiteter S:t Erik har ansökt om att bli en av två vårdgivare som bedriver rikssjukvård inom barnkatarakt och barnglaukom i landet. Ett beslut kommer under

9 Fyra disputerade 2011 Fyra medarbetare vid Institutionen för klinisk neurovetenskap/sektionen för Ögon och syn disputerade under året: Emma Nivenius: Studies on inflammation in atopic keratokonjunctivitis, Marika Wahlberg Ramsay: Accomodation clinical and theoretical investigations, Ulrika Sverkersten: Visually induced ocular torsion och Anna Lindskoog Pettersson: Ocular aberrations and visual quality in aspherical and multifocal contact lenses. Projekt kring gemensamma medicinska mått S:t Erik har inom ramen för World Association of Eye Hospitals (WAEH) drivit ett projekt för att ta fram dels gemensamma mått för medicinsk kvalitet, dels ett verktyg som gör det enkelt att både rapportera resultat och att jämföra resultat mellan de ledande ögonsjukhusen i världen. S:t Erik reser och lär Många medarbetare har under året rest ut i världen för att lära nytt och för att bidra med egen kunskap. Vi har varit representerade vid de stora internationella kongresserna och vid de möten som våra internationella samarbetsorganisationer genomfört. Vi ökade också antalet auskultationsresor under året. Ny organisation för bättre effektivitet Under hösten har sjukhusets medarbetare varit involverade i en dialog kring en ny organisation. Beslutet om den nya organisationen fattades i november. Två nya verksamhetschefer rekryterades. De börjar sin verksamhet under våren Vidare mot nytt ögonsjukhus I december fick vi ett efterlängtat besked om att vi kan fortsätta med planeringen för att upphandla ett nytt ögonsjukhus. Projekt för bättre flyt En arbetsgrupp har tittat över flödena inom kataraktoperationerna och kunnat lägga grunden till en genomtänkt och stabil produktionsplanering. Flödena kan bli effektivare bland annat genom ett ökat teamarbete och genom att synkronisera arbetsscheman. Investeringar 2011 Det är en strategiskt viktig fråga för oss att följa med i den tekniska utvecklingen. Under året investerade vi i en ny excimerlaser och flera operationsmikroskop, OCT samt spaltlampor, funduskamera, ultraljudsapparat och dataperimeter. Vi använde 14 miljoner kronor för investeringar under året. Utnämningar och nya uppdrag Anders Kvanta anställdes som adjungerad professor i oftalmologi vid Karolinska Institutet med placering vid Institutionen för klinisk neurovetenskap. Gysbert van Setten anställdes som adjungerad lektor i oftalmologi vid Karolinska Institutet vid samma institution. Stefan Seregard valdes till ordförande för European Association of Ophthalmic Pathology och är också sedan 7 juni ordförande för European Society of Ophthalmology. Professor Jan Ygge utsågs till prodekanus för utbildning och vice ordförande i styrelsen för utbildning på KI. Vd Anders Boman valdes till styrelseledamot i the American Association of Eye and Ear Centers of Excellence. 9

10 10

11 Verksamheten i siffror Stabil ekonomi S:t Erik redovisar ett resultat för 2011 som är 4, 7 miljoner kronor bättre än budgeterat. Sjukhuset har en omsättning på drygt 420 miljoner kronor. Övriga intäkter mkr Utomlänsintäkter mkr Patientavgifter mkr FoUU-anslag mkr Vårdavtal SLL mkr Ökad produktion Den totala öppenvårdsproduktionen är tre procent högre jämfört med föregående år. Den totala slutenvården ligger på samma nivå som föregående år. Produktiviteten (producerat antal poäng/justerad totalkostnad) ökade med 0,8 procent mellan 2010 och UTFÖRD VÅRD ANTAL Totalt antal besök varav akuta besök varav öppenvårdsbesök varav ögonbotten fotografering varav utomlänspatienter Slutenvårdstillfällen Operationer Personal Genomsnittsålder vid S:t Erik är 46 år. Sjukfrånvaron gick ner något jämfört med året innan; från 13,8 till 13,2 sjukdagar per anställd och år. Av 363 anställda var 82 procent kvinnor och 18 procent män. YRKESGRUPPER ANTAL Specialistläkare 67 ST-läkare 18 Ögonsjuksköterskor 62 Operationssjuksköterskor 14 Sjuksköterskor 24 Ortoptister 16 Undersköterskor 57 Optiker 10 Biomedicinska analytiker 5 Medicintekniska ingenjörer 2 Kontorsassistenter och 57 medicinska sekreterare Administrativ och 31 övrig personal Totalt antal anställda 363 God tillgänglighet Fokus på att uppfylla vårdgarantin har varit prioriterat under året. 97 procent av våra patienter fick besökstid på våra mottagningar inom 30 dagar. Behandling eller operation utfördes inom 90 dagar för 99 procent av patienterna som var i behov av detta. RESURSER ANTAL Vårdplatser slutenvård 16 Vårdplatser dagkirurgi 15 Operationssalar 9 11

12 12

13 Våra verksamhetsområden 13

14 Våra verksamhetsområden Den högspecialiserade verksamheten vid S:t Eriks Ögonsjukhus består av ett antal verksamhetsområden samt operationsavdelning, vårdavdelning, sterilcentral och administrativa stödfunktioner. Vår uppgift är att skydda, bevara och åter ställa synen hos barn, vuxna och äldre. På följande sidor presenteras de olika sub - specialiteternas mål och resultat för året. Vår verksamhetsidé Helhet Vi erbjuder ett komplett utbud av ögonsjukvård i egen regi eller via samarbetspartners. Nytänkande Vi är ett universitetssjukhus som håller högsta internationella kvalitet. Vi är ledande inom forskning, utveckling och utbildning i samverkan med Karolinska Institutet. Kompetens Våra patienter får ett professionellt omhändertagande och ett respektfullt bemötande. 14

15 Akut ögonsjukvård Vid ögonakuten får patienterna rådgivning, behandling eller slussas vidare för operation eller fortsatt behandling inom sjukhuset. Ögonakuten bemannas av ögonläkare, ögonsjuksköterskor, undersköterskor och optiker med en bred kompetens inom akut ögonsjukvård. Vi har under 2011 börjat med en kvällsmottagning för att kunna erbjuda en snabb tid till dem som sökt akut men som föredrar att få en bokad tid inom några dagar patienter bokade en kvällstid. Kvällsmottagningen innefattar även återbesök från akuten vilket medfört att den allmänna mottagningens läkare fått mer tid för bland annat glaukompatienter. Måluppfyllelse Mål 85 % Resultat 87 % PRODUKTION Andel patienter som behandlats och kan lämna akuten inom fyra timmar ANTAL Besök varav sjuksköterske besök Barnögonvård och skelning Vi behandlar och undersöker patienter i alla åldrar med skelning, ögonmuskelrubbningar och dubbelseende. Alla barn under åtta år med synproblem kontrolleras hos oss. Utöver medicinska undersökningar och behandlingar utför vi skelningsoperationer och har också en omfattande medi - cinsk kontaktlinsverksamhet för spädbarn och yngre barn. Under 2011 har vi haft en stor mängd helg - mottagningar för att öka tillgängligheten och anpassa oss efter barnfamiljernas önskemål. Måluppfyllelse Under året har operationsresultatet registrerats på alla skelningsoperationer med kvalitetsmålet vinkel efter operationen <10 prismadioptrier, eliminerande av dubbelseende eller tvångshuvudhållning. Resultatet har återkopplats till kirurgerna. PRODUKTION ANTAL Skelningsoperationer 461 varav barn under 17 år 146 Mottagningsbesök Screeningverksamhet barn Kontaktlinsverksamhet

16 Glaukom Inom glaukomområdet behandlar vi olika former av glaukom. Vi strävar efter att bromsa glaukomrelaterade synskador med individanpassad trycksänkande behandling i form av medicin, olika sorters laserbehand - lingar och olika typer av operationer. Vi har en modern utrustning för diagnostik och behandling samt bedriver också forsk - ning och utvecklingsarbete. Under året har vi minskat eftersläpningen av återbesöken till glaukommottagningen genom ett utökat samarbete med privata ögonläkare. Vi har också ansökt om riks - sjukvård för barnkatarakter och barnglaukom. Måluppfyllelse Mål 100 % Resultat 100 % Mäta hornhinnans tjocklek på alla nya patienter PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök (behandling och uppföljning) på S:t Erik/Kungsholmen varav läkarbesök varav sjuksköterskebesök Mottagningsbesök (behandling och uppföljning) på Ögonmottagningen Karolinska/Huddinge Mottagningsbesök i anslutning till glaukomoperation Operationer 407 Laserbehandlingar SLT S:t Erik/Kungsholmen 580 SLT Ögonmottagningen 250 Karolinska/Huddinge YAG iriditomi 64 Katarakt Kataraktverksamheten vid S:t Erik är den största i Sverige. De flesta operationerna gör vi i lokalbedövning, men vi kan också, som enda klinik i Stockholm, erbjuda ope - ration i narkos. Det är allt vanligare att pati enter vill minska sitt behov av glasögon i samband med sin kataraktoperation. Då kan vi, när det är medicinskt lämpligt, erbjuda speciallinser. Vi har deltagit i det riksomfattande för - bättringsprojektet Bättre flyt på ope re - rande verksamheter III som Sveriges Kommuner och Landsting drivit. Ett stort och omfattande arbete har lagts ned på att kartlägga kataraktprocessens patientvolymer och mått på verksamheten. Vi har provat och infört nya arbetssätt på mottagningen, där teamarbete har med - fört ett effektivare och samtidigt högkvalitativt omhändertagande av patienterna. Måluppfyllelse Mål <2 % Andel operationer där oavsiktlig kommunikation mellan ögats främre kammare och bakre delar (glaskroppen) åstadkommits Resultat 1 % (riksgenomsnitt 1,3 %) Mål Skillnad mellan planerad och slutlig refraktion ( glasögonbehov ) 95 % inom +/- 1,0 dioptri Resultat 94,4 % (riksgenomsnitt 92,6 %) PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök Kataraktoperationer

17 Kontaktlinser Optikerna på kontaktlinsmottagningen är specialiserade på kontaktlinser och har lång erfarenhet av svåra kontaktlinstillpassningar på sjuka och skadade ögon. Vi samarbetar också med barnögonläkare och ortoptister för att anpassa kontakt linser på barn med medfödd gråstarr och andra komplicerade synfel. PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök varav vuxna varav barn 249 Under året har vi gått igenom våra rutiner, sett över ansvarsområden och avsatt regel - bunden tid för möten och diskussion. 17

18 Kornea S:t Erik är den klinik i Sverige som gör flest operationer och som kan erbjuda flest typer av ingrepp inom hornhinneområdet. Utöver transplantationer utför vi behandlingar med cross-linking, som bromsar utvecklingen av keratokonus och excimerlaserbehandling som kan avlägsna ytliga ärr. Sjukhuset har en hornhinnebank som tar emot samt förvarar donerade hornhinnor för transplantation. Hornhinnebanken har byggts om och dess ledningssystem har vida - reutvecklats för att möta kraven i vävnadslagen. En ny hornhinnekirurg har lärts upp och kirurgerna har gått kurser i avancerad endotelcellstransplantationsteknik, hornhinneproteskirurgi samt laseroperationsteknik vid keratokonus. Antalet transplantationer ökade med 12 procent jämfört med PRODUKTION ANTAL Synförbättrande operationer 168 varav endotelcellsoperationer 110 Cross-linkingbehandlingar 216 Laserbehandlingar 79 Övriga operationer 70 Måluppfyllelse Resultatet efter en hornhinnetrans - plantation rapporteras till det svenska horn hinneregistret och avser tvåårsuppföljningen av 2009 års operationer. Mål 60 % Resultat 53 % Mål 50 % Resultat 48 % Mål 25 % Resultat 33 % Keratokonus: Andelen patienter med synskärpa =/>0.5 efter ingreppet Fuchs dystrofi : Andelen patienter med synskärpa =/>0.5 efter ingreppet Omtransplantation: Andelen patienter med synskärpa =/>0.5 efter ingreppet Neurooftalmologi Ögonläkarna med specialkunskap inom ögonneurologi utreder och behandlar pati - enter med sjukdomstillstånd där synen påverkas av neurologisk sjukdom, till exempel försämrad syn och dubbelseende på grund av stroke, inflammation och hjärntumör. I uppdraget ingår också konsultverksamheten på Karolinska universitetssjukhuset. För att förbättra utbildning och kunskapsspridning utvecklade vi ett fellowsystem under året. Som en del i systemet har vi skapat teammottagningar för att maximera lärande och produktion. Utbildningsläkarna (fellow och ST) har på så sätt fått stor erfarenhet av att självständig ta hand om olika typer av patienter samt haft generös tillgång till specialistkonsultation. Sektionens läkare har träffats regelbundet för att gå igenom svåra patientfall och lära av varandra. Ögonsjuksköterskor med neurooftalmologisk erfarenhet har hand lett optiker och ögonsjuksköterskor under utbildning på teammottagningarna. PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök Konsultverksamhet

19 Onkologi Vi har ansvar för den nationella ögononkologiska och ögonpatologiska verksamheten i Sverige. Vi är specialiserade på diagnostik och behandling av framförallt retinoblastom och ögonmelanom. Här finns även Sveriges enda ögonpatologi-laboratorium. PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök Operationer 374 Patologipreparat Måluppfyllelse Mål <10 % Resultat 4 % Mål <20 % Resultat 24 % Andel patienter med intra okulär tumör som har enuk leerats inom ett år efter strålbehandling utförd 2010 Andel patienter med intra okulär tumör som har enuk le erats inom fem år efter strålbehandling utförd 2006 Refraktiv kirurgi Våra specialister erbjuder flera olika behand - lingsmetoder för brytningsfelskirurgi och behandlar alla typer av brytningsfel. Under året installerade vi en ny excimer laser kom - binerad med nya diagnostiska instrument. Med det nya systemet kan vi bättre registrera och kartlägga avvikelser i hornhinnan och laserbehandla även komp lexa brytnings fel säkrare och effektivare. PRODUKTION ANTAL ÖGON Laserbehandling (Lasek) 133 Refractive Lens 69 Extraction (RLE, linsbyte) ICL/PRL 34 19

20 Retina och ögonbotten fotografering Hos oss finns Skandinaviens största cen t - rum för vård och behandling av ögats bakre delar. Vi är specialiserade på medicinska och kirurgiska behandlingar av näthinnan, gula fläcken och glaskroppen. De största sjukdomsgrupperna är patienter med åldersförändringar i gula fläcken och diabetesförändringar i ögat. Alla patienter med diabetes erbjuds fotografering av ögon - botten och sjuttio procent av dessa fotogra - feras av våra mobila team på patientens vårdcentral. De vanligaste operationerna utförs med anledning av näthinneavlossning, förändringar i gula fläcken samt till följd av diabetesförändringar. Under 2011 gjorde vi en riskanalys av Lucen tisprocessen. Analysen har inneburit att vi nu tar fram riktlinjer med fokus på allergi anamnes, eventuell premedicinering samt behandling. Vi har en ny multispotlaser vilket innebär att patienterna kan behandlas snabbare och mer smärtfritt. Vi har också tillgång till ytterligare en OCT, vilket inneburit att mottagningsverksamheten går smidi gare och snabbare med kortare väntan för pati enter och personal. PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök varav ögonmottagningen Karolinska/Huddinge Operationer Intravitreala injektioner varav Lucentis varav Avastin 876 Kontrollbesök i samband med intravitreala injektioner (Lucentis behandling) Laserbehandling av diabetes retinopati varav ögonmottagningen 413 Karolinska/Huddinge Ögonbottenfotografering varav ögonmottagningen Karolinska/Huddinge Måluppfyllelse Mål 85 % Resultat 87,5 % Andel opererade som läker med en operation vid nät hinneavslossning Andelen biverkningar vid angiografi er (metod: granskning av journalrapporter, sökord biverkning) Mål Mindre än 10 % Resultat Mål Resultat 98,3 % Mål Resultat 16,3 % Medelvärde för tolv månader var mindre än 5 % Tid mellan ögonbottenfotografering och postat remissvar 95 % av remissvaren skickas inom två veckor Andel bokade patienter som lämnat återbud eller uteblivit från ögonbottenfotografering Färre än 10 % uteblir Nya indikationer för Lucentisbehandling har tillkommit och ett nytt preparat för intravitreala injektioner, Ozurdex, har introducerats. Vi har prioriterat rapporteringen till nati o - nella makularegistret och 97 procent av patienterna med nytillkommen makula - degeneration under 2011 har rapporteras in till registret. Vi gör också en prövning av läsförmågan hos patienter med makuladegeneration och detta rapporteras till registret. 20

21 Uvea På uveamottagningen utreder och behandlar vi patienter med intraokulära inflammationer eller kronisk uveit, det vill säga inflammation i iris, ciliarkroppen och choroidea. Under året introducerade vi en ny behandlingsform för bakre uveit som innebär att ett kortisonpreparat injiceras i glaskroppen. PRODUKTION ANTAL Mottagningsbesök Ögonplastik, tårvägar och orbita Plastiksektionen vid S:t Eriks Ögonsjukhus är den största ögonplastikenheten i Sverige. Patienter från hela landet samt även utlandet remitteras till oss. Hälften av våra slutenvårdspatienter är utomlänspatienter. En - he t en bedriver en mottagningsverksamhet samt kirurgi av patienter med sjukdomar, missbildningar och skador i ögonlock, tår - vägar samt ögonhåla. Vi utbildar ögonspecialister från hela landet under ett fem månaders fellowship. Vi gjorde under året en retrospektiv studie av postoperativa resultat av punktumstansning och prospektiva studier av operationsresultat av slangintubation och DCR pågår. Vi undersöker också hur lång tid en silikon - slang ska sitta kvar efter en slangintubation av tårkanalen. Vi har även påbörjat en smärt - studie av patienter som genomgår en DCR i lokalbedövning. Under året började vi följa upp antalet postoperativa infektioner. Vi har haft nio fall av postoperativa infektioner (0,45 procent). Måluppfyllelse Mål <5 % Resultat 2 % Antal reoperationer vid utförda dacrocystorhinos tomier (DCR, ny tårkanal till näsan) PRODUKTION ANTAL Operationer varav på ögonmottagningen 270 Karolinska/Huddinge Mottagningsbesök

22 22

23 Vår forskning och utbildning 23

24 Vår forskning och utbildning Forskning Forskningen kring ögat och synen vid S:t Eriks Ögonsjukhus är mycket omfattande. Våra forskargrupper bearbetar problem inom alla områden från glasögon till hjär - nans tolkning av bilden. Sinnesintrycket av en klar och skarp bild kräver inte bara friska ögon utan även en frisk hjärna. Där för är vi intresserade av ögonen och synen som en helhet. Under 2011 disputerade fyra medarbetare inom ämnena: Studies on inflammation in atopic keratokonjunctivitis. Accomodation clinical and theoretical investigations. Visually induced ocular torsion. Ocular aberrations and visual quality in aspherical and multifocal contact lenses. Vi publicerade 55 vetenskapliga artiklar vilket är något av ett rekord för oss. En medarbetare utnämndes till adjungerad professor och en utnämndes till adjungerad lektor. Cirka 50 specialistläkare deltar i forskningsgrupperna vid S:t Erik tillsammans med ett antal ögonsjuksköterskor och ortoptister samt legitimerade optiker och optiker med magisterexamen i klinisk optometri. Forskningen bedrivs inom fem forskargrupper vid sjukhuset och sker tillsammans med sjukhusets akademiska hemvist sektionen för Ögon och syn vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Forskargruppernas verksamhet Forskargrupp Bernadottelab Forskningen vid Bernadottelaboratorierna är fokuserad på ett övergripande mål att förstå hur hjärnan fungerar i friskt och sjukt tillstånd med hjälp av synen och ögonrörelserna. Vid laboratorierna arbetar ögonläkare, optiker, ortoptister och ling - vister. Forskargruppen leds av professor Jan Ygge med docent Tony Pansell som ställföreträdande forskargruppsledare. FORSKNINGSPROGRAM: Ögonrörelseutveckling Basal ögonrörelseforskning Funktionell ögonrörelseforskning Cerebral synskada och plasticitet Synnervsskada och metabola ögon sjukdomar Belysning, bländning och synergonomi hos personal på ögonsjukhus Rotationsstolen Birgit Birgit är en nyutvecklad rotationsstol som används för att stimulera balansorganet med extremt god precision. Detta ger helt nya möjligheter att i detalj studera ögon rörelsekontroll hos friska individer men också för att bättre förstå olika mekanismer bakom nystagmus och yrsel. Metoden innebär att studera den ögonrörelserefl ex som naturligt uppstår vid huvud rörelser. Genom Birgit kan vi stimulera balansorganet mer specifi kt och bättre mäta funktionen i innerörat. Vi har sedan fl era år ett bra forskningssamarbete med yrsel kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset kring olika yrsel mekanismer. Med Birgit fl yttar vi fram våra positioner i forskningen om ögonrörelsekontroll. Ögats rörelser speglar hjärnans funktion vilket ger oss mycket goda möjligheter att studera hjärnan i friskt och sjukt tillstånd, säger docent Tony Pansell som är forskningsledare i projektet och verksam i en av S:t Eriks forskargrupper. 24

25 Forskargrupp retina och onkologi Forskargruppen leds av professor Stefan Seregard med professor Anders Kvanta som ställföreträdande forskargruppledare. Verksamheten innefattar dels projekt med inriktning mot ögoncancer och främst då malignt melanom i ögat, dels projekt med inriktning mot kärlnybildning i ögat och främst då kärlnybildning i ögats näthinna. FORSKNINGSPROGRAM: Ögoncancer Kärlsjukdom i ögats näthinna Forskargrupp katarakt Kataraktgruppen forskar inte bara om grå starr utan även om refraktiv kirurgi, barnögonsjukdomar, ögonfynd vid Marfans synd rom, glaukom och hornhinnor. Forskargruppen leds av docent Maria Kugelberg. Det finns fyra forskningsprogram inom gruppen. FORSKNINGSPROGRAM: Katarakt Refraktiv kirurgi Amblyopibehandling Marfans syndrom Forskargrupp inflammation/ infektion/oxidativ stress Inom forskargrupp inflammation/infektion finns tre forskningsprogram. Forskargruppsledare är docent Per Montan. FORSKNINGSPROGRAM: Kronisk ögonallergi och infl ammation Oxidativ stress och experimentell katarakt Ögonvätskor Forskargrupp optometri Ämnesområdet fysiologisk optik rör allt som har med synsinnet att göra som seendets fysik, fysiologi och psykologi samt ögats och synapparatens uppbyggnad och funk - tion. Forskargruppen leds av docent Rune Brautaset. Måluppfyllelse Antal publikationer Mål Fler än 30 Resultat 55 Mål Resultat 4 Mål 1 Resultat 0 Utbildning Antal disputationer 2 eller fl er Antal nya docenter Utbildningen vid sjukhuset är också om fattande och inkluderar utbildning av alla personalkategorier inom ögon- och syn området. Inom utbildningen genomgick 257 studenter på läkarprogrammet vid KI sin kurs i oftalmologi vid S:t Erik. Kursen var uppskattad och medelvärdet för omdömet om ögonkursen var 8,7 på en tiogradig skala. Fyra internationella utbytesstudenter inom läkarprogrammet genomförde en fyra veckors klinisk rotation på sjukhuset. I samarbete med KI genomförde vi distanskurser till ögonsjuksköterska och ortoptist och 20 respektive tre studenter examinerades efter en ettårig utbildning. Inom optiker - skolan, belägen vid S:t Erik, tog 44 legitimerade optiker examen efter tre års studier och 24 blev magistrar i klinisk optometri efter ett års studier. Måluppfyllelse Mål Resultat 8,7 Omdömet om ögonmomentet inom läkarutbildningen Medelvärde >8 (av 10 möjliga) 25

26 26

27 Vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 27

28 Vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete S:t Eriks Ögonsjukhus svarar för säker sjukvård med rätt kvalitet för dagens och morgondagens patienter. Genom att kontinuerligt och systematiskt utvärdera våra mål, metoder och arbetssätt utvecklar och säkrar vi ögonsjukvården. Med utgångspunkt i vår kvalitetspolicy arbetar vi med att ständigt förbättra vår kvalitet och patientsäkerhet. Varje verksamhetschef ansvarar för patientsäkerheten vid respektive enhet. Alla medarbetare har ett ansvar i patientsäkerhetsarbetet bland annat genom att anmäla avvikelser och delta i förbättringsarbete. Gruppen för verksamhetsutveckling är ett stöd till klinikerna och initierar pati - entsäkerhetsmätningar och -projekt. Gruppen är en resurs vid risk- och händelseanalyser som initieras av chefläkaren eller verksamhetschefen. Prioriterade patientsäkerhetsmål 2011 har varit korrekt läkemedelsjournal, vårdrelaterade infektioner och avvikelsehantering. Patientsäkerhetsmålen följs regelbundet upp vid ledningsmöten och på månadsvisa verksamhetsuppföljningsmöten med verk - samhetschefer och chefsjuksköterskor. Läs mer i vår patientsäkerhetsberättelse på Vi fortsätter att driva patientsäkerhetsarbetet genom tydliga mål och regelbunden uppföljning för att leva upp till kraven i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och den nya föreskriften om ledningssystem och systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). 28

29 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Vården ska bygga på evidensbaserad kunskap samt formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Kvalitetsregister Sedan ett flertal år finns kvalitetsindikatorer med utgångspunkt i kvalitetsregistren med i vårdavtalen. S:t Erik deltar i åtta nationella kvalitetsregister. Tabell 1. S:t Eriks deltagande i kvalitetsregister 2011, procent. NATIONELLA REGISTER TÄCKNINGSGRAD Nationella kataraktregistret 99 % Barnkataraktregistret 100 % Svenska kornearegistret 99 % Refraktiva registret % Endoftalmitregistret 100 % Nationellt Rop-register Swedrop 96 % Makularegistret 97 % Register för ögontumörer 100 % och brachyterapi Tabell 2. Data ur kataraktregistret, procent. VARIABEL Oavsiktlig kommunikation mellan ögats främre kammare och bakre delarna av ögat Skillnad mellan planerad och slutlig refraktion ( glasögonbehov ) RESULTAT 1 % (riksgenomsnitt 1,3 %) 94,4 % (riksgenomsnitt 92,6 %) Resultat och rapporter från registren Nationella kataraktregistret S:t Eriks resultat är i stort samma som riks - genomsnittet i alla variabler. Dock har vi en högre andel patienter med annan ögon - sjukdom förutom katarakt än riks genomsnittet. Några variabler från katarakt - regis tret har använts för att försöka ranka de kliniker som är auktoriserade inom vård valet i Stockholms läns landsting (SLL). Denna rankning har inte visat på några säkra skillnader mellan klinikerna i Stock holm och samtliga ligger över riksgenomsnittet. Läs mer på sidan 16 om kataraktverksamheten. Barnkataraktregistret Barnkataraktregistret startade 2007 och uppföljning av de opererade patienterna sker efter ett, två, fem och tio år. Hittills har inte tillräckligt många barn följts till - räckligt länge för att man ska kunna göra en meningsfull utvärdering av resul taten. Svenska kornearegistret Kornearegistret inkluderar alla patienter som genomgår hornhinnetransplantation. Täckningsgraden är 99 procent, men den tvåårsuppföljning som görs omfattar 89 procent av patienterna eftersom alla av naturliga skäl inte har kunnat följas upp. Se även sidan 18 i avsnittet om hornhinneverksamheten. Tabell 3. Data ur kornearegistret. Preoperativ och postoperativ synskärpa vid några diagnoser. Keratokonus innebär spontan förtunning av hornhinnan. Fuchs dystrofi innebär en förlust av endotelvävnad i hornhinnan. DIAGNOSGRUPP N=ANTAL SYNSKÄRPA FÖRE INGREPPET (MEDIAN) % MED SYN=/> 0,5 EFTER INGREPPET MÅLVÄRDE Keratokonus N = 15 Fingerräkning från 2 meter 53 % 60 % Fuchs dystrofi N = % 50 % Omtransplantation N = 38 Fingerräkning från 1 meter 33 % 25 % 29

30 Refraktiva registret I refraktiva registret registreras resultat från RLE (Refractive Lens Extraction). Ögats lins ersätts av en plastlins för att korrigera ålderssynthet. ICL (Implantable Intraocular Contact Lens). Korrigering av alla grader av närsynthet och översynthet. Lasek (Laser Epithelial Keratomileusis). Ytlig behandlingsmetod som gör att även personer med tunna hornhinnor kan genomgå en synfelsbehandling. Täckningsgraden vid RLE är 88 procent, vid ICL 88 procent och vid Lasek 52 pro - cent. Återbesöket vid Lasek är sex månader efter behandlingen. Det unga klientelet har en tendens att utebli. Vid RLE och ICL är återbesöket tidigare, vid fyra månader, och då är teckningsgraden bättre. Endoftalmitregistret Sedan 1998 rapporterar i stort sett alla ögonkliniker i landet endoftalmit till det nationella kataraktregistret. Förekomsten av endoftalmit i hela landet ligger idag på ett fall av (0,3 promille) kataraktoperationer, en mycket låg frekvens internationellt sett. S:t Eriks Ögonsjukhus hade inget fall av endoftalmit Rop-registret I Rop-registret registreras ögonskador hos för tidigt födda barn (Rop = nyfödd - hets retinopati). Information från registret har inneburit att man har kunnat ändra rik tlinjerna för screening så att man kan bespara de allra minsta barnen en del undersökningar. Eventuellt kommer den nuvarande screeninggränsen (åldern när man börjar undersöka) också att kunna ändras så att man kan göra färre undersökningar med bibehållen säkerhet. Makularegistret Till makularegistret rapporteras alla pati - enter som får behandling för makuladegeneration. I tabellen nedan redovisas data från samtliga rapporterade patienter sedan starten av registret fram till och med Andelen patienten som uppnår synskärpa >0.5 (Snellenvisus) ligger på 39 procent efter 12 månaders uppföljning (39 procent för hela riket) vilket är gränsen för körkort. 35 procent av patienterna ser sämre än 0.3 efter 12 månader (37 procent för hela riket). Detta är den nivå som är en vanlig gräns för en remiss till en syncentral. Registret för ögontumörer S:t Erik bedriver rikssjukvård inom ögon - onko logi. Patienter med intraokulära tumö - rer behandlas med brachyterapi (strålbehand ling med kort räckvidd) och vi följer upp hur många av dessa patienter som genomgått enukleation (borttagande av ögonbulben) ett respektive fem år efter brachyterapin. Se även avsnittet om onkologi på sidan 19. Tabell 4. Data ur makularegistret. ETDRS ändring i antal bokstäver från ursprungsbesök jämfört med efter 12 månader, procent. S:T ERIK RIKET Minst 15 bokstävers försämring 13 % 12 % 5 14 bokstävers försämring 16 % 16 % Stabilt 34 % 28 % 5 14 bokstävers förbättring 23 % 27 % Minst 15 bokstävers förbättring 14 % 17 % Tabell 5. Uppföljning av enukleation efter brachyterapi, procent. Resultat för 2010 visas inom parentes. VARIABEL RESULTAT MÅLVÄRDE Andel patienter med intra okulär 4 % (5 %) <10 % tumör som har enukle erats inom ett år efter strålbehandling utförd år 2010 Andel patienter med intra okulär tumör som har enukle erats inom fem år efter strålbehandling utförd år % (22 %) <20 % 30

31 Säker hälso- och sjukvård Skador i samband med vård och behandling und viks genom iden tifiering av risk faktorer och ett aktivt riskförebyggande arbete. Diagram 1. Avvikelser , antal Patientsäkerhetskultur I början av 2011 genomfördes en mätning av patientsäkerhetskulturen. Vi använde den omarbetade amerikanska versionen av Hospital Survey on Patient Safety Culture som Stockholms läns landsting rekommenderar. Enkäten skickades ut till 254 med arbetare i den patientnära vården och be svarades av 70 procent. S:t Eriks resultat ligger lika eller högre än både riksgenomsnittet och genomsnittet inom landstinget Vård Arbetsmiljö Miljö Diagram 2. Klassifi cering av vårdavvikelser , procent Risk Tillbud Negativ händelse De områden som vi kan räkna som styrkor är ett bra samarbete där personalen stöttar varandra till en öppen kommunikation och vågar säga ifrån om de ser något som kan påverka vården av en patient återföring och kommunikation kring avvikelser diskuteras om hur man kan undvika att fel inträffar igen. Områden som vi kan förbättra är benägenhet att rapportera händelser framför allt när ett misstag inträffar som inte kan skada patienten högsta ledningens stöd till patient säkerhet s- arbete när sjukhusledningen endast är intres serade av att utreda negativa händelser överlämningar och överföringar av patienter och information då problem uppstår vid informationsutbyte mellan vårdenheter. Avvikelsehantering Rapporteringen har successivt ökat under några år. Under 2011 minskade antalet och vi nådde inte målet. Det kan finnas flera orsaker till detta. Vi har fortfarande flest rapporterade avvikelser inom området dokumentation och information. Vi ser dock en liten minskning. Vi har under 2011 förbättrat vår åter kop - pling om avvikelserapporteringen till chefer och med arbetare och förmedlar regelbundet rapporter till ledningsgruppen. Avvikelser och avvikelsehantering har också diskuterats i vårt kvalitetsråd och vid möten med handläggare. Rapporterna presenteras för alla medarbetare på vårt intranät. Vi kommer att fortsätta att fokusera på att för bättra analys och återkoppling och att ta fram gemensamma hållbara förslag. Avvikelser ska vara en stående punkt på alla arbetsplatsträffar. Måluppfyllelse Mål 400 Antal avvikelserapporter Resultat 295 (370 st 2010) 31

32 Riskanalyser och händelseanalyser Riskanalyser Två riskanalyser gjordes under I samband med att vi byggde om en enhet på grund av ändrade patientflöden gjordes en riskbedömning för att förebygga och hantera risker i samband med ombyggnaden. Vi genomför en omorganisation inom sjukhuset under 2012 och inför detta star tade vi en övergripande riskanalys i december Vi använder vägledningen Hand bok för patientsäkerhetsarbete för ana lysen. Medarbetare från alla yrkesgrupper och be rörda enheter deltar. Händelseanalyser Två händelseanalyser rörande vård av pati - enter har genomförts under Efter analyserna har vi bland annat tagit fram nya riktlinjer angående ansvar, rapportering och kommunikation under jourtid, vårdprogram vid vård av svår sjuka pati - enter och stödjande rutiner för handläggning och bedömning. Patientärenden Under 2011 har 17 ärenden med missnöje med vård eller behandling anmälts till Socialstyrelsen. Några är överförda från Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Anmälningarna till Landstingets ömsesidiga försäkringsbolag (Löf, tidigare PSR) har ökat något under Av de 40 anmälningar som finns registrerade har elva utretts och fem av dessa har beviljats ersättning. Patientnämnden i SLL har fått in 44 anmälningar varav 20 gällde behandling, nio till - gänglighet och fem bemötande. Inget ärende har anmälts enligt lex Maria under Patientvägledare Vår patientvägledare svarar på frågor från patienter och anhöriga, tar emot och hanterar patientklagomål, lotsar ärenden vidare inom sjukhuset och medverkar i utredningar vid anmälningsärenden och patientklagomål. Totalt har patientvägledaren hanterat cirka 256 kontakter med patienter eller anhöriga under Det är en minskning från Tabell 6. Anmälningar och klagomål på S:t Eriks Ögonsjukhus , antal Vårdkontakter Lex Maria HSAN Patientnämnden Löf Socialstyrelsen 17 Tabell 7. Patientvägledarens ärenden , antal. TYP AV KONTAKT Samtal Information eller hänvisning Egen rådgivning/kontakt med vård givare inom S:t Eriks Ögonsjukhus Utomlänspatienter som vill komma till S:t Eriks Ögonsjukhus Utredningar Klagomål på behandling, bemötande eller bristande information Stöd vid samtal med vårdgivare Anmälningsfrågor (HSAN, PSR, Patientnämnden) Totalt antal ärenden

33 Vårdrelaterade infektioner och hygienmätningar Följsamhet till MRSA-riktlinjer Vi har gjort stickprovsundersökningar angående följsamheten till intagnings- och screeningodlingar samt vård av patienter med MRSA (Meticilinresistenta Stafylococcus Aureus) varje kvartal under Resultatet visar att gällande riktlinjer följs och att alla riskpatienter har odlats enligt riktlinjen. Vi har med hjälp av listor från landstingets smittskyddsenhet på patienter som är bär are av MRSA kontrollerat om patienternas jour - naler var märkta, det vill säga om infor mationen om MRSA fanns i journalen. Vi har följt detta i flera år och sett att resultatet kontinuerligt blir bättre. I år var det endast två patientjournaler som inte var märkta. Uppföljning av klädpolicy och basala hygienrutiner Sedan flera år har vi mätt följsamhet till klädregler (arbetskläder, klockor, ringar) via månatliga observationsmätningar med mycket goda resultat som förbättrats år från år. Diagram 3. Mätning av basala kläd- och hygienregler, vår och höst 2011, procent. I korrekta basala hygienrutiner (mittenkolumnerna) ingår korrekt användning av handsprit och handskar etc Vår Korrekt arbetsdräkt Höst Korrekta basala hygienrutiner Fri från ringar, klockor och armband Nytt för i år är att alla mottagningar och vårdavdelningen deltagit i Sveriges Kommuners och Landstings (SKL:s) nationella observationsmätning av basala hygienoch klädregler som gjordes vår och höst. Resultatet från höstens observationsmätning visar en förbättring av både klädpolicy och de basala hygienreglerna jämfört med vårens mätning. Den yrkeskategori som förbättrat sig mest är läkarna som har bättre resultat både gällande följsamhet till klädrutiner och följsamheten till korrekta basala hygienrutiner. Inför både vårens och höstens mätning har all personal uppmanats att genomföra den interaktiva webbutbildningen, vilket kan ha bidragit till det förbättrade resultatet. Nationell punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner Vårdavdelningen deltog i SKL:s nationella punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner. Under vårens mätning fann vi inga vårdrelaterade infektioner hos 18 inneliggande patienter vid det aktuella datumet. Vid höstens mätning fann vi en patient med en vårdrelaterad infektion av totalt 15 inneliggande patienter. Uppföljning av endoftalmit Endoftalmit är den allvarligaste vård - rela terade infektionen som kan uppstå efter ögonkirurgi. Alltsedan sjukhusets start 1990 har vi registrerat förekomsten av endoftalmit efter ingrepp i ögats främre delar. Postoperativa endoftalmitfall vid kataraktoperation Sedan 1998 rapporterar i stort sett alla ögonkliniker i landet endoftalmit till det nationella kataraktregistret. Förekomsten av endoftalmit i hela landet ligger idag på 1 fall på (0,3 ) kataraktoperationer, en mycket låg frekvens internationellt sett. Under 2011 har vi inte sett ett enda fall av endoftalmit (se tabell 8) efter kataraktoperation. Sedan november 2009 prövas ett nytt medel, moxifloxacin, som ges intraokulärt som profylax. En viss minskning av fallen har kunnat konstateras sedan in - förandet, men det krävs betydligt längre observationstid för att avgöra om denna behandling är effektivare än den tidigare. 33

34 Postoperativa endoftalmitfall vid övriga operationer Endoftalmit kan även uppkomma efter annan kirurgi och vid injektioner när ögats vägg penetreras. Det snabbt ökande antalet injektioner av läkemedel för behandling av åldersrelaterad makuladegeneration medför en risk för ökning av endoftalmit. Under året inträffade ett sådant infektionsfall. Frekvensen är dock i nivå med den efter kata raktoperationer om man ser till sam t- liga ingrepp av denna typ sedan starten I början av 2010 inträffade fem fall av endof talmit efter vitrektomi (kirurgi i ögats glaskropp) förmodligen beroende på övergång till ny operationsteknik. En rad åtgärder i syfte att minska infektionerna vidtogs under våren 2010 och vi ser nu en viss förbättring. Vi överväger att vidga profylaxprogrammet. Postoperativ infektion vid plastikkirurgi Under 2011 startade vi en uppföljning av antalet postoperativa operationer. Vi hade nio fall under året (0,45 procent). Nationell punktprevalensmätning av trycksår Under 2011 har vi varit med i SKL:s punktprevalensmätning av trycksår under både våren och hösten. Inga av de patienter som vårdades hos oss under mättillfällena hade något trycksår eller hade en ökad risk för trycksår. Vi behöver förbättra vår journaldokumentation av utförda riskbedömningar. WHO:s checklista vid operationer 2010 infördes WHO:s checklista vid ope - rationer, anpassad för vårt sjukhus. Checklistan består av tre delar: start kontroll, timeout och slutkontroll. Sedan införandet har vi goda resultat och efterlevnaden hösten 2011 var nästan 100 procent. Måluppfyllelse Mål 100 % Andel genomförda timeout vid alla operationer Resultat 99,7 % (100 % 2010) Tabell 8. Endoftalmitfall efter kataraktoperation , antal. FALL Diagnostiserad endoftalmit Tabell 9. Övriga endoftalmitfall 2011, antal. Resultat för 2010 visas inom parentes. INGREPP SUTURERING AV BEFINTLIG LINS GLASKROPPS- OPERATION (PPV) INTRAVITREALA INJEKTIONER (IVT) TOTALT Provtagningsfall 0 (1) 3 (6) 1 (2) 4 (9) Diagnostiserad endoftalmit 0 (1) 3 (6) 1 (2) 4 (9) 34

35 Läkemedelshantering Läkemedelsavvikelser 2011 Under året har totalt 45 läkemedelsavvikelser rapporterats. Samtliga läkemedels - av vikelser har analyserats. Förbättrad läkemedelshantering Åtgärdsförslagen från projektet Säker läke medelshantering som genomfördes 2010 infördes successivt under Sär - skilt åtgärderna avstämning med SBAR efter rond, eftermiddagsgenomgång samt checklista för inskrivning har lett till ökad säkerhet. De avvikelser som kvarstår tyder dock på att dessa åtgärder inte alltid följs vilket visar sig genom att läkemedel fort - farande ibland saknas i läkemedelsjournalen eller är felaktiga. En sammanställning av utbild ningsmaterial som stöd för utbildning i läke medelsmodulen finns på vårt intranät. Granskningar av läkemedels journalen Under året har vi granskat läkemedelsjournaler både inom slutenvården (cirka 100 journaler) och inom öppenvården (cirka 580 journaler). Målet är att 100 procent av läkemedelsjournalerna ska vara korrekt ifyllda. Inom slutenvården ska samtliga läke - medel finnas korrekt i läkemedelsjournalen och för öppenvården ögondroppar och pero - rala preparat avseende ögonsjukvård. Måluppfyllelse Mål 100 % Resultat Korrekt ifyllda läkemedelsjournaler Öppenvården 28 % och slutenvården 92 % Inom öppenvården dokumenteras läkemedel fortfarande till stor del i journaltext och inte i läkemedelsjournalen. Detta är något vi arbetar för att förändra. Resultatet redovisas av chefläkaren i läkargrupperna samt vid verksamhetsuppföljningsmöten. Kompetensutveckling Utbildningsverktyg 2010 startade ett projekt på operation för att införa Tilda (Tool for Interactive Learning and Daily Assistance), ett utbildningsverktyg för att skapa, hantera och följa upp utbildning med kompetenskort. Under 2011 fortsatte arbetet med att införa utbildningsverktyget på samtliga enheter. Flera förbättringar och anpassningar i verktyget har gjorts tillsammans med leverantören av programvaran. Utbildning i hjärt-lungräddning Under 2011 har två medarbetare utbildats till instruktörer i barn-hlr. Vi har satsat på utbildning i barn-hlr för våra instruktörer samt för personalen på kliniken för barnögonvård och skelning samt akutmottagningen. Måluppfyllelse Mål 1 2 instruktörer per klinik All personal ska ha Bas-HLR-utbildning All sjukvårdande personal ska ha S-HLR Resultat Uppfyllt 98 % 98 % Tabell 10. Fördelningen av läkemedelsavvikelser i avvikelsesystemet, antal. TYP AV AVVIKELSE ANTAL Felaktig ordination i läkemedelsjournalen 23 Ingen ordination i läkemedelsjournalen 18 Övrigt; recept, beställning med mera 4 35

36 Patientfokuserad vård Vården ska ges med kontinuitet samt med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, önskemål och värderingar. Patientenkäter Vi har överlag goda resultat i vår patientenkät som skickas till patienter som har besökt vår akutmottagning, vårdavdelning och någon av våra dagkirurgiska verksamheter eller mottagningar. Den genomsnittliga svarsfrekvensen är 64 procent, vilket innebär att patienter har svarat på enkäten Resultatet presenteras med förbättringsutrymme i procent. Patienternas svar poängsätts där till exempel nej = 1 poäng och delvis = 0,5 poäng. Ett lågt förbättringsutrymme visar att patienterna är nöjda med vården. Resultatet i år jämfört med förra året är i princip oförändrat. Måluppfyllelse Förbättringsutrymme enligt patientenkät Mål Kommunikation <13, delaktighet <18, tillgänglighet <11 Resultat Kommunikation 14, delak tighet 18, tillgänglighet 9 Resultatet från patientenkäterna används för att förbättra vår verksamhet. Vid kliniken för barnögonvård och skelning genomförs ett projekt för att kartlägga och förbättra det preoperativa flödet och vid retinakliniken har vi tagit fram ett informationsmaterial med vanliga frågor och svar vid retinaoperationer. Korrekt dokumenterad smärtskattning Sedan 2009 får alla patienter skatta sin smärta enligt Vas-skalan. Nedanstående moment ska ingå vid en korrekt utförd smärtskattning och alla moment ska registreras i journalen för att vi ska kunna utvärdera smärtlindringen korrekt. 1. Patientundervisning om Vas utförs innan operationen. 2. Vas-skattning utförs vid ankomst till vårdavdelning efter operation. 3. Vas-skattning utförs därefter var fjärde timme eller oftare vid behov, eller fram till att Vas har skattats under fyra vid tre tillfällen i följd. 4. Resultatet redovisas uppdelat på kön. Måluppfyllelse Mål Resultat Andel av granskade journaler för opererade patienter I 85 % av granskade journaler för opererade patienter ska smärtskattning vara korrekt dokumenterad enligt riktlinjen 51 % (77 % 2010) av grans kade patientjournaler är korrekt ifyllda En orsak till det sämre resultatet är att medarbetare ibland missar att dokumentera när patienten skattat sin smärta. Enligt patientenkäten når vårdavdelningen målet för smärt lindring. 36