Aktuellt om vacciner och vaccination

Transkript

1 Aktuellt om vacciner och vaccination Åke Örtqvist Smittskyddsläkare Maj 2015 Sidan 1 Sidan 2 1

2 Sidan 3 Läkare Vem får vaccinera? Sköterska efter ordination av läkare Barn-/distriktssjuksköterska får ordinera programvacciner självständigt till barn och vuxna Sidan 4 2

3 SOSFS 2006:24 10 En sjuksköterska som antingen har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar är behörig att ordinera läkemedel för vaccination i enlighet med de vaccinationsprogram som finns upptagna i följande föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer: 1. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1990:21) om profylax mot difteri och stelkramp 2. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1994:26) Vaccination mot pneumokocker 3. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:21) Vaccination mot influensa 4. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn 5. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B, Profylax med vaccin och immunoglobulin före och efter exposition 6. Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. En sjuksköterska som genomgått en utbildning som är likvärdig med någon av specialistutbildningarna i första stycket är behörig att till barn och vuxna ordinera läkemedel för vaccination enligt punkterna 1 6. En sjuksköterska som genomgått någon annan utbildning som innefattar kunskapsområdet är behörig att till vuxna ordinera läkemedel för vaccination enligt punkterna 1 3 och 5 6. Det är verksamhetschefen som skall ansvara för att det görs en bedömning av om utbildningarna i andra och tredje styckena motsvarar specialistutbildningarna i första stycket. Bedömningen skall dokumenteras i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Sidan 5 Smittskydd Stockholms och KI s UPPDRAGSUTBILDNING Fortbildning inom allmän vaccinologi och avseende de vacciner som används i Sverige i dag. Uppfyller Socialstyrelsens krav på utbildning på högskolenivå som underlag för behörighet att ordinera programvaccinationer (influensa och pneumokock) till vuxna. Kursens mål: 1) öka kompetensen hos sjuksköterskor och läkare som vaccinerar både barn och vuxna. 2) ge fler sjuksköterskor behörighet att självständigt ordinera programvaccinationer. Nästa kurstillfälle: Prel. våren 2016 Sidan 6 3

4 Så här såg inbjudan ut 2014 Sidan 7 Upphandlade vacciner och hur man beställer vacciner Infanrix hexa Infanrix-polio-hib Tetravac DiTekiBooster Priorix Rotateq Prevenar13 Pneumovax Fluarix Fluenz tetra FSME Immun Gardasil Vaqta Twinrix vuxen AmBirix (barnvaccin) Engerix Sidan 8 4

5 / Vaccin Upphandlade vacciner på rekvisition Information till dig som beställer Stockholms läns landsting (SLL) har ett antal vacciner på avtal tom (vissa avtal gäller även efter detta datum) vilka finns benämnda nedan. I bifogad förteckning finns ytterligare information såsom varunummer förpackningsstorlek, avtalsperiod, pris etc. Avtal omfattar leveranser till enheter inom SLL (inklusive kommuner inom Stockholms län och vårdgivare med vårdavtal) samt Region Gotland (Rotateq ej för Gotland). Sidan 9 / Prislista Sidan 10 5

6 Behövs för: Patientsäkerheten Hälsodeklaration Kunna bedöma indikationen Kunna bedöma vaccinets effektivitet Sidan 11 Hälsodeklaration - Vaccinera Sidan 12 6

7 Hälsodeklaration Take Care Sidan 13 Sidan 14 7

8 När får inte vaccinationer ges, eller när måste speciell försiktighet iaktas? Överkänslighet mot ingående substanser Levande vacciner (eller levande försvagade vacciner) till gravida eller gravt immunsupprimerade I.m. vaccination till person som har blödningsbenägenhet Två levande vacciner kort efter varandra Pågående akut infektion Sidan 15 Exempel: Äggallergi och influensavaccin Äggresterna i de moderna vaccinerna är så små att risken för reaktioner hos äggallergiker är liten. Personer som kan äta ägg i form av äggröra eller i sockerkakor kan vaccineras som vanligt. Men, personer som reagerat med anafylaxi efter att ha ätit ägginnehållande produkter (t.ex. sockerkaka, pannkakor, äggröra) ska inte vaccineras med Fluarix eller Fluenz Tetra utan att bedömning av erfaren specialistläkare gjorts Barn som någon gång fått en anafylaktisk reaktion, oavsett mot vad, ska vaccineras på barnmottagning där det finns anafylaxiberedskap och läkare på plats. Sidan 16 8

9 Sidan 17 Sidan 18 9

10 I princip inget hinder att ge många vacciner samtidigt Alla typer av inaktiverade vacciner kan ges i kombination med andra inaktiverade och levande vacciner samtidigt och oavsett intervall mellan doserna. Detta gäller även per orala levande vacciner. Levande parenterala vacciner (BCG, MPR, HZ, gula febern) kan ges i kombination med andra levande parenterala vacciner, samma dag eller hellre med ett intervall på 4 veckor. Om möjligt är det av flera skäl att föredra, framför allt för barn yngre än 18 månader, att vänta 4 veckor mellan vaccination med två olika levande vacciner. Sidan 19 Ny vaccinationslag 2012:452 - ingår i smittskyddslagen gäller från 1 jan a Landstingen ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Detsamma gäller kommuner och andra huvudmän inom skolväsendet med ansvar för elevhälsa enligt 2 kap. 25 skollagen (2010:800), med undantag för huvudmän för elevhälsa i förskoleklass. 3 c Nationella vaccinationsprogram delas in i 1. allmänna vaccinationsprogram, och 2. särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper. 3 d En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan 1. ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och 2. ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. 3 e En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination med det vaccin mot sjukdomen som avses i 3 d kan förväntas 1. effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, 2. vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt, och 3. vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. Sidan 20 10

11 Vaccinationer inom barn- och skolhälsovård = allmänna vaccinationsprogrammet I SLL ingår även hepatit B vid 3, 5 och 12 månader och rotavirus (3 doser) från 6 v ålder. Finns tabell med rekommenderade tidsgränser för när olika vaccin kan ges i förhållande till varandra och till barnets ålder utan ordination från läkare. cinationer---vaccinationer-inom-barn--och-skolhalsovard-//?id=11704 Två-dos sedan 2015 Sidan 21 Restade vacciner ett allt vanligare problem Få vaccinproducenter (oftast bara 2) Nationell upphandling riskerar leda till att det bara blir någon leverantör kvar Ingen reserv vare sig hos producenten, leverantören, eller landstingen Är, eller varit aktuellt för: BCG, Tetravac, rent tetanusvaccin, rent difterivaccin, DiTekiBooster Sidan 22 11

12 Vad göra när vaccinet inte finns? BCG finns inget att göra Tetravac dos IV vid 5-6 års ålder: Infanrix-polio-(hib)? DiTekiBooster dos V vid års ålder: Boostrix, Triaxis Sidan 23 Tetanus-/difteri-profylax Grundskydd 4 doser med med fulldos 5 dosen med reducerad dos Påfyllnadsdoser Till vuxna som är 18 år eller äldre och grundvaccinerade enligt ovan ges difterivaccin och stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt (påfyllnads-dos) vart 20:e år. Sos Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp 2009 Sidan 24 12

13 Tetanusprofylax Tidigare ovaccinerad Humant immunglobulin + påbörja grundvaccination (även mot difteri). Tetanusvaccin SSI, 1 dos = 1ml, och Difterivaccin SSI 30IE/ml, 1 dos = 0,5 ml, finns på nationell licens. Tidigare fått en dos stelkrampsvaccin Ev. humant immunglobulin + en dos stelkramps- och en dos difterivaccin. Ge ytterligare en dos av vartdera vaccinet efter 6 12 månader. Tidigare fått två injektioner stelkrampsvaccin Ge tredje dosen av både stelkramps- och difterivaccin om det gått mer än 6 månader efter senaste dosen. När vare sig Tetanusvacc SSI eller Difterivacc SSI finns! Licensprep Tetanol pur OK, men inget rent difterivacc DiTekiBooster hyggligt alternartiv, även om det är för låg halt av difteritoxoid Tetravac? Infanrix-polio? Infanrix-polio-(hib)? Infanrix hexa? Beroende på vaccinationsstatus i övrigt Sidan 25 Nya vacciner SoS ansvarar för att ta fram förslag enl en speciell modell (från 1/7 går ansvaret över till FoHM) I nuläget utvärderas: BCG, Hep B-, Influensa- och pneumokockvaccin På kö står: Rotavirus, hpv för pojkar, VZV/Zoster, TBE Sidan 26 13

14 Viktiga frågor vid introduktion av nya vacciner Sjukdomsbördan vanlighet och allvarlighet Skyddseffekt och varaktigheten av skyddet och behov av upprepade doser Biverkningar Acceptans Ekonomi 27 Sidan 27 Viktiga frågor vid introduktion av nya vacciner Stort ansvar uppmana hela årskullar av friska barn genomgå en aktiv medicinsk intervention vinsten måste vara mycket väl dokumenterad och risken minimal ur ett individ- och befolkningsperspektiv. I Sverige berörs över nya barn per år Hög acceptans från barn och föräldrar och sjukvårdspersonal krävs för god anslutning Biverkningar måste vara sällsynta eller milda Ett nytt vaccin måste passa in i det existerande schemat, såväl immunlogiskt som logistiskt 28 Sidan 28 14

15 Nya vacciner Senaste nya vaccinet i nationella programmet: pneumokockvaccin för barn 2009 HPV för flickor (2012) I SLL har vi i barnvaccinationsprogrammet dessutom infört Hepatit B vaccin 2013 ( från 5-valent till 6- valent vaccin vid 3,5 12 mån ålder) Rotavirusvaccin 2014 Sidan 29 Rotavirus vanligaste orsaken till allvarlig magsjuka, s.k. gastroenterit (GE), hos små barn smittsamt och i princip alla människor smittas tidigt i livet av denna infektion kräkningar och diarréer ca 5-8 dgr, d.v.s. betydligt längre än vinterkräksjukan risk för komplikationer, fr.a. intorkning och saltrubbningar vanligt med vårdrelaterade infektioner Sidan 30 15

16 Rotavirus maginfluensa - ca 8-10% av alla akuta barnpatienter av barn < 5 år som behöver slutenvård p.g.a. maginfluensa står rotavirusinfektion för 50-70% av fallen tydlig säsongsvariation, kraftig topp februarimars, samvarierar därför ofta med RS-virus, vinterkräksjuka och influensa mycket stor sjukvårdsbelastning under några få månader Sidan 31 Sachsska barnsjukhuset vintersäsongerna J IN F LU EN SA J2 0 - OB ST R B R ON KIT U N S J R S J15B A KTPN EU M ON I A 0 8 GE jan-09 jul-09 jun-09 maj-09 apr-09 mar-09 feb-09 sep-09 aug-09 okt-09 feb-10 jan-10 dec-09 nov-09 apr-10 mar-10 maj-10 Admitted patients Sidan 32 16

17 Rotavirus - sjukdomsbörda, barn < 5 år (svensk studie ) Incidens / / år. Medianålder 15 månader, 10 % < 6 månader svår saltrubbning, som drabbade 5 %, allvarlig intorkning i 4 % kramper 2 % I SLL ca vårdtillfällen per år medianvårdtid på 2 dagar, dvs ca vårddagar per år Sidan 33 Rotavirusvaccin skyddseffekt och kostnader >90 % skydd mot rotavirusinfektion, jämfört med placebo Kraftigt minskat behov av sjukhusvård p.g.a. svår maginfluensa, fr.a. hos barn < 2 års ålder med % av sjukhusvårdad för all maginfluensa med % för maginfluensa orsakad av rotavirus Diarré vanlig biverkan. Invagination mycket liten risk, ca 5-6/ RotaTeq (SanofiPasteur MSD) levande attenuerat 3 vaccindoser från 6 veckors ålder, med minst 4 veckors mellanrum. Samtliga tre doser ska vara givna före 32 veckors ålder (2,4,6 mån). Första dosen måste ges innan 12 v ålder! Sidan 34 17

18 Aktuella vaccinfrågor Sidan 35 Kikhosta Antal Antal rapporterade fall av kikhosta i Stockholms län År I åldersgruppen 0 1 år diagnosticerades 26 fall jämfört med 7 st under 2013 i SLL I Sverige inträffade 3 dödsfall i pertussis hos tidigare friska spädbarn 2014 Sidan 36 18

19 Ökat antal fall kikhosta observans och diagnostik Huvudsyfte: undvika smitta till ovaccinerade barn > 6 månader Immunitet 15 år efter genomgången infektion och 6-7 år efter vaccinering. Vaccinationer ges 3, 5, 12 mån, 5-6 år och år. Gravida?? Cocooning?? Tänk på diagnosen! Hosta hos vuxna och äldre vaccinerade barn Diagnostik: PCR nasofarynx, efter > 3 v symtom serumprov för IgG Efterhör hushållskontakt med spädbarn; liberalt med profylax. Sidan 37 Pneumokocker Indikationer för vaccination med konjugerat pneumokockvaccin i kombination med polysackaridvaccin till barn från 2 års ålder och vuxna: Nedsatt mjältfunktion: Gravt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling, till exempel organtransplanterade, cytostatikabehandlade, >15 mg prednisolon/dag, annan kraftigt immunsupprimerande medicinering eller TNF-hämmare i kombination med annan behandling (till exempel metotrexat). Nefrotiskt syndrom Cochleaimplantation Likvorläckage Cystisk fibros Sidan 38 19

20 Hur dosera konjugatvaccin för pneumokocker till vuxna? Till tidigare inte pneumokockvaccinerad Prevenar13 (PCV13), därefter Pneumovax (PPV23) efter >8 veckor. PPV23 kan upprepas en gång efter > 5 år sedan den första dosen med PPV23. Till person tidigare vaccinerad med Pneumovax (PPV23) PCV13 ges tidigast ett år efter senaste dosen av PPV23. PPV23 kan upprepas en gång efter > 5 år sedan den föregående dosen med PPV23. Till person tidigare vaccinerad med konjugatvaccin (Prevenar, Prevenar13 eller Synflorix) PPV23 efter >8 veckor efter den senaste dosen av PCV. PPV23 kan upprepas en gång efter > 5 år sedan den första dosen med PPV23. Sidan 39 Zostervaccin bältrosvaccin Zostavax. Levande försvagat. Godkänt från 50 års ålder. Expertrådet för vaccinationer SLL november 2014;.. i första hand är indicerat till personer över 65 års ålder, eftersom det är efter denna ålder den besvärliga komplikationen postherpetisk neuralgi (PHN), ökar kraftigt TLV-beslut: ej i högkostandsskyddet fr.o.m NLT-yttrande hösten 2014: ställningstagande till vaccination med Zostavax i enskilda fall bör ske utifrån en individuell bedömning i enlighet med Socialstyrelsens vägledning landstingen ska avstå från att bekosta generell användning av Zostavax till specifika patientgrupper Sidan 40 20

21 Zostervaccin bältrosvaccin För information om Kombination med andra vacciner Påfyllnadsdos Vaccination av immunsupprimerade se Vagledning-for-anvandning-av-Zostavax--vaccin-mot-baltros-/ Sidan 41 TBE, tick-borne encephalitis, fästingöverförd hjärninflamation Inkubationstid: 1-2 (4) veckor Symtom: huvudvärk, muskelvärk, trötthet, feber som kvarstår ca 1 vecka (1-8 dagar) =viremifas Efter ett veckolångt intervall (kan variera) återinsjuknar 20-30% med tecken på afasi, minnes- och koncentrationsstörningar, medvetanderubbningar Sidan 42 21

22 Klinisk bild De flesta blir helt återställda men c:a 30% får långdragna besvär med koncentrations- och minnesstörningar, balansstörningar, huvudvärk, talsvårigheter och hörselpåverkan. C:a 10% får förlamningar och för häften av dessa blir förlamningen bestående. Dödligheten < 1%. Genomgången sjukdom ger immunitet Sidan 43 TBE diagnostik Diagnosen verifieras serologiskt genom påvisande av IgM-antikroppar i serum LP bör alltid göras vid meningit och/eller encefalitsymtom: för att verifiera meningit/encefalit för att utesluta annan genes för möjlighet till utvidgad analys senare Sidan 44 22

23 Klinisk anmälan senast 14 dagar efter att diagnosen ställts Ange sannolik smittort så exakt som möjligt Känt fästingbett; var, när? Vistelseort/er och vistelselängd inom 30 dagar före insjuknande Tidigare TBE-vaccination: antal doser och tidpunkt för vaccinationerna Ange gärna senaste vaccinationsställe /mottagning Sidan Kvinnor Män TBE fall diagnostiserade i Sthlm län Sidan 46 23

24 TBE-fall diagnostiserade i Sthlm län 2014 ålder och könsfördelning N=84 Man Kvinna Sidan Insjukningsdatum mars april maj juni juli aug sept okto nov Sidan 48 24

25 TBE-vaccin rekommendationer i SLL fast boende och sommarboende samt personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk, se kartan resenärer som skall vistas i skog och mark på Åland, i Baltikum eller i särskilda riskområden i Centraleuropa eller Östeuropa Sidan 49 Avdödade vaccin Vaccinationsschema< 60 år Grundvaccination = 3 doser: Dag 0 Efter 1-3 mån Påfyllnadsdoser Dos 4 ges efter 3 år. I god tid inför kommande säsong FSME: 5-12 mån efter dos 2 Encepur: 9-12 mån efter dos 2 Därefter kan intervallet förlängas till 5 år oavsett ålder Sidan 50 25

26 TBE vaccin till barn Kan ges från 1 års ålder om barnet vistas i riskområde. Få fall under 3 år men möjligen viss underdiagnostik Ger generellt ett bra skydd mot sjukdom hos barn Risken för svår sjukdom ökar med stigande ålder Sidan 51 Barn 7 år med TBE inom SLL år: 2 2 år: 5 3 år: 13 4 år: 21 5 år: 11 6 år: 13 7 år: 13 Totalt 78 barn Sidan 52 26

27 Vaccinationsschema för personer som är 60 år eller äldre när vaccination mot TBE påbörjas Grundvaccination = 4 doser: Dag 0 1 mån 3 mån I god tid inför kommande säsong FSME: 5-12 mån efter dos 3 Encepur: 9-12 mån efter dos 3 Påfyllnadsdoser : Dos 5 ges efter 3 år Därefter förlängs intervallen till vart 5:e år Sidan 53 Vid avvikelse från rekommenderat vaccinationsschema Friska yngre personer kan fortsätta med vaccinationsschemat oavsett intervall till föregående dos/doser Personer >60 år eller med nedsatt immunförsvar på grund av medicinering eller sjukdom måste bedömas individuellt utifrån varje enskilt fall. Här bör man vara mer liberal med att börja om när det gått mer än ett år sedan första dosen Sidan 54 27

28 TBE vaccination Undvik snabbvaccination Två dosschema med förkortat intervall som ger ett sämre skydd på sikt Tre dos snabbschema bra men ger bara marginell tidsvinst Amning utgör inget hinder för vaccination Vaccination under graviditet ej farligt, men oftast onödigt! Sidan 55 Utbytbarhet mellan TBE vacciner Helst samma vaccin för de 2 respektive 3 första doserna snabbvaccinationsschema de 2 första doserna i ett vanligt grund immuniseringsschema Dosen efter ett år och boosterdoser bör kunna ges med annat vaccin Vid vaccinationsbrist är det bästa alternativet att använd det vaccin som finns tillgängligt. Sidan 56 28

29 TBE Vaccinationsgenombrott i SLL År Antal Procent ,5% ,6% ,4% ,1% ,0% ,0% Inga barn Fr.a > 55 år Sidan 57 Inget vaccin är 100%-igt Men vacciner har inneburit fantastiska hälsovinster för människan och ger oss möjlighet att utrota vissa smittsamma sjukdomar! Sidan 58 29

30 Tack Sidan 59 30