Gruppbehandling av barn och ungdomar med ångeststörningar En utvärdering av behandlingsprogrammet Cool Kids Program

Transkript

1 Institutionen för psykologi Gruppbehandling av barn och ungdomar med ångeststörningar En utvärdering av behandlingsprogrammet Cool Kids Program Lars-Olov Lomvi Psykoterapeutexamensuppsats Vol II (2007):05 Handledare: Olof Rydén Examinator: Gardar Viborg PST PSYKOTERAPEUTPROGRAMMET

2 1 Psykoterapeutexamensuppsats, Institutionen för Psykologi, Lunds Universitet, Vol. II (2007):05 Abstract The prevalence of anxiety in children and adolescents are reported to be between 5 and 20 percent. Anxiety disorders has a negative influence on their social development, academic achievements and mental health as adults. Earlier studies of cognitive-behavioural based treatment program has shown good effect that is sustained over time. This study is a evaluation of Cool Kids, a grouptreatment program held at the University Hospital in Malmö s child and adolescent psychiatric clinic. 36 children participated. 29 of those took part in a followup session average115 days after treatment. The children s anxiety were measured on Becks Youthscales (BUS). The parents rated their children s symtoms on Strenghts and Difficulties (SDQ). The children s ratings of their anxiety and the parents ratings of the children s emotional symtoms changed significantly in positive direction as did the effect that anxiety and symtoms had on the children s daily life. At the followup session, anxiety and emotional symtoms had decreased considerably more. Keywords: Anxiety, grouptreatment, children and adolescents, Cool Kids, Cognitive Behavioural therapy.

3 2 Inledning Ångest Ångest är en komplex kombination av negativa emotioner som inkluderar ängslan, oro, farhågor och ledsagas ofta av fysiska sensationer som hjärtklappning, illamående, bröstsmärtor och/eller svårigheter att andas. Ångest kan avgränsas mot begreppet rädsla med utgångspunkt från vilka stimuli som aktiverar responsen. Stimuli är då det gäller rädsla sensoriskt-perceptuella och vid de flesta fall av ångest begreppsliga-språkliga. Annorlunda uttryckt är rädsla en respons på en förhandenvarande fara medan ångest ses som respons på potentiell fara (Catherall, 2003). Catherall menar att ångest och rädsla alltför ofta beskrivits som utbytbara begrepp vilket har sin grund i att specifika rädslor ligger till grund för ångest. Ångest har kognitiva, somatiska, emotionella, beteendemässiga och relationella komponenter. Den kognitiva komponenten omfattar förväntan om fara av något slag. Somatiskt förbereder sig organismen på att hantera ett hot; blodtrycket och hjärtfrekvensen ökar, svettning ökar, blodflödet i de stora muskelgrupperna ökar och immun och matsmältningssystemens funktion hämmas. Externa tecken på ångest kan inkludera blekhet, svettning, skakningar samt förstoring av pupillerna. Emotionellt orsakar ångest en känsla av fruktan eller panik. Beteendemässigt kan både frivilliga och ofrivilliga beteenden aktiveras som syftar till att fly från eller undvika ångestens källa, alternativt kan beteenden som syftar till att konfrontera faran uppträda. Den sociala kontexten påverkar tolkningen av situationer som innehåller hot liksom det mönster av närmande- eller undvikande beteenden som följer med hotet. Samtidigt påverkar också individens beteenden det sociala nätverket. Ångest hos barn och ungdomar I en epidemiologisk studie i Göteborg (Gillberg, et al., 1982) uppvisade 5% av nybörjarna i skolan utpräglade psykiska störningar vilka dominerades av ångest och ängslan. Enligt Piacentini et al. (2004) är prevalensen för ångestproblematik större än 10% i världen som helhet och mellan 12 och 20 % i USA. Författarna menar att ångest i barndomen inte blivit så väl undersökt som andra mindre vanliga störningar hos barn, kanske beroende på att man felaktigt sett problemet som typiskt, övergående och ofarligt vilket innebär att allvarliga lång- och kortsiktiga konsekvenser av ångeststörningar negligerats. Trots att kognitiva faktorer antas spela en viktig roll för uttrycket och vidmakthållandet av barndomsångest och att de flesta behandlingar innehåller åtminstone några kognitiva tekniker, har det bara publicerats en handfull studier vilka undersökt kognitiva aspekter av ångest hos barn och ungdomar. Ett flertal studier pekar mot att ångeststörningar i barndomen samvarierar med andra störningar och är kopplade till betydande skada både akut och på längre sikt. Ångest hos barn har befunnits inverka negativt på skolarbete och socialt fungerande (Wood, 2006). Att ångest inte är ett övergående problem framgår av att ångest i barndomen har kunnat predicera framtida egentlig depression, självmordsbenägenhet, och psykiatrisk hospitalisering hos vuxna. (Ferdinand and Verhulst, 1995; Klein, 1995; Pine et al., 1998).

4 3 Brady och Kendall (Brady & Kendall, 1992) fann att 15,9% till 61,9% av barn identifierade som ångestfyllda eller deprimerade hade komorbid depressiv störning eller ångeststörning och att mått på depressivitet och ångest är starkt korrelerade. I Becks ungdomsskalor (Beck, Beck, Jolly, 2001) är interkorrelationen mellan skalorna ångest och depression.75. Brady & Kendall (1992) menar att möjligheten att diskriminera mellan ångest och depression skulle öka om man även bedömde positiva affekter utifrån antagandet att låg nivå på mått för positiva affekter är specifikt relaterat till depression. Den rådande praktiken inom ångestbehandlingsforskningen är enligt Brady & Kendall (1992) att gruppera ungdomar med social fobi, separationsångest och generaliserat ångestsyndrom tillsammans och separera dem från tvångssyndrom (OCD), posttraumatiskt stressyndrom, enkel fobi och panikångest. Anledningen till detta är att de svarar på behandling på i stort sett samma sätt och i samma utsträckning och det faktum att dessa tre ångeststörningar delar bakomliggande etiologi, har inbördes hög komorbiditet, sällan uppträder isolerade från varandra och visar liknande välkända kopplingar till ångest och depression hos vuxna. Ångest i ett utvecklingsperspektiv Kognitiv och social utveckling under barndomen påverkar vilka stimuli som väcker rädsla. Magie Moore och Allan Carr (Moore & Carr, 2000) har gjort en schematisk beskrivning i piageanska termer av vilka stimuli som väcker rädsla under olika perioder i barnets utveckling. Under de första sex månaderna väcker extrem stimulering, höga ljud eller förlust av stöd, rädsla. Under senare delen av första året då objektkonstans och orsak-verkan schema utvecklas uppstår separationsångest. Barnet blir skrämt av främlingar och upplever rädsla då vårdaren försvinner. Under den preoperationella perioden då föreställningsförmågan utvecklas, men förmågan att skilja fantasi från verklighet inte är stabilt utvecklad, utgör allehanda fantiserade faror en källa till ångest. Under det konkretoperationella stadiet, ca 5-7 år, är det vanligt att naturkatastrofer som eldsvåda, åska, översvämning och djur, utgör stimuli som väcker rädsla. Under de första skolåren kan rädslor kring skol- och idrottsprestationer leda till utveckling av skolfobi och tentamensångest. Med fortsatt utveckling mot formaloperativt fungerande ökar förmågan att se framtida faror. Kamratrelationer blir källa till självvärdering och rädsla för rejektion från kamrater får allt större betydelse. Kognitiv beteendeinriktad psykoterapi (KBT) med barn och ungdomar Reinecke, Dattilio, & Freeman (2003) menar att det är viktigt att se kognitioner och kognitiva processer som färdigheter. Detta synsätt gör det möjligt att förstå utvecklingen och användandet av dessa processer och förmågor på samma sätt som andra förmågor som utvecklas under barndomen. Ur detta perspektiv uppstår all kognitiv utveckling i en social kontext. Det är då inte möjligt att dra en skarp skiljelinje mellan vad som är kognitivt respektive socialt. Vidare betonar författarna att standard- KBT måste anpassas när den används med barn och ungdomar samtidigt som det inte är

5 4 tillräckligt att modifiera teknikerna. Det krävs dessutom att man omformulerar kognitiva beteendeinriktade teorier om psykopatologi och psykoterapi i utvecklingstermer. Man menar att den kritik som riktats mot KBT- terapier till viss del är befogad. Faktorer som sällan tas med i konceptualiseringen av emotionella störningar under barndomen är stabilitet och pålitlighet i barns relationer, personlig säkerhet avseende faror i omgivningen och stabilitet i familjen vilka alla är av avgörande betydelse för barn i skolåldern. På liknande sätt har utvecklingsuppgifter i adolescensen, som etablerande av vuxen identitet, utveckling av autonomi i förhållande till familjen mm inte fått så stor uppmärksamhet. Författarna framhåller flera anledningar till att det är viktigt att anta ett utvecklingsperspektiv vid utveckling av kognitiva beteendeinriktade modeller för behandling av ungdomar. För det första kan barn- och ungdomsåren ses som en kritisk period för utvecklandet av adaptiva färdigheter och en period då individens utvecklingslinjer lättare påverkas. För det andra är vissa symtommanifestationer normalt förekommande och adaptiva vid en viss ålder men inte vid en annan. För det tredje är det viktigt att uppmärksamma relationen mellan kognitiva, sociala och miljömässiga risker samt skyddande faktorer. Det är, menar man, lätt att bortse från truismen att mänskligt beteende är determinerat av multipla faktorer. För att veta om teoretiska modeller och interventioner är utvecklingsmässigt anpassade föreslår de att man ställer följande frågor: Uppmärksammar modellen eller interventionerna åldersrelaterade skillnader i kognitiv, beteendemässig, social och emotionell kompetens? Tar modellen eller interventionen hänsyn till den kontext barnet eller tonåringen befinner sig i? Skulle studien kunna genomföras med vuxna med samma design och mått? Skulle samma intervention kunna användas med vuxna utan modifiering? Tar modellen eller interventionen hänsyn till sårbarheter eller skyddande faktorer. Är de begrepp, variabler och mått som används i studien relevanta för att förstå barns utveckling? Författarna framhåller skillnader i hur man ser på barn och vuxna utifrån ett kognitivtbeteendeinriktat terapeutiskt synsätt. Hos vuxna uppfattar man att beteendemässiga och emotionella svårigheter härrör från aktivering av maladaptiva antaganden, från förvrängda informationsprocesstrategier, eller från bristande beteendefärdigheter. Man menar att till viss del kan man se dessa svårigheter hos ungdomar som härrörande från misslyckanden i att hantera normala utvecklingsuppgifter, eller från sammanbrott i utvecklingen av grundläggande färdigheter som affektreglering, rationell problemlösning, och sociala färdigheter. Forskning kring psykoterapi vid ångeststörningar hos barn och ungdomar I en randomiserad klinisk studie (Barret et al., 1996) där två betingelser, KBT och KBT plus ångest-hanteringsträning för familjen, jämfördes visade båda behandlingsgrupperna signifikant positiv förändring jämfört med en grupp som stod på väntelista. Förbättringen kvarstod vid sex och tolv månaders uppföljning. De som fick KBT plus familjebehandling visade signifikant större förbättring än de som fick enbart

6 5 KBT. Yngre barn (7 till 10 år gamla) responderade bättre på KBT plus familjebehandling än de äldre barnen (11 till 14 år). Man drog slutsatsen att för yngre barn är det viktigt att förbättra föräldrafärdigheter medan det var tillräckligt med KBTinterventioner för de äldre. Flickor responderade bättre på KBT plus familjebehandling än pojkar som responderade lika bra på båda behandlingsbetingelserna. Förbättringen för utåtagerande barn var större i gruppen KBT plus familjebehandling vilket man menar kan peka på vikten av att lära föräldrar hantera förstärkningskontingenser för att hjälpa sina barn att ta itu med stimuli som väcker rädsla och maximera effekten av exponeringstekniker. Vid en 12 månadersuppföljning nådde 70% i KBT gruppen och 95% i gruppen KBT plus familjebehandling inte upp till diagnostiska kriterier för någon ångeststörning. Inslagen i familjebehandlingen bestod av interventioner på tre områden: (1) hantering av barnen, (2) ångesthantering för föräldrarna och (3) kommunikations- och problemlösningsfärdigheter. Kendal (1994) har i en randomiserad studie visat att KBT-interventioner var överlägset jämfört med en kontrollgrupps resultat som stod på väntelista och att förbättringar vidmakthölls vid en 12 månadersuppföljning. 47 barn deltog och lärdes under 16 sessioner att utveckla realistiska förväntningar och coping i form av självinstruktioner. Övriga inslag var modellering, exponering och avslappningsövningar. 64% av barnen var vid behandlingens slut diagnosfria jämfört med 5% i kontrollgruppen. Förbättringarna vidmakthölls vid uppföljning efter 1 år. Barrett et al (2001) utvärderade långtidseffekten av KBT för ångeststörningar hos barn. Studien omfattade 52 klienter mellan 14 och 21 år vilka hade genomgått behandling för genomsnittligen 6,17 år sedan. 87,5 % av dessa uppfyllde inte kriterierna för någon ångeststörning. I denna studie visade sig KBT enbart och KBT plus familjebehandling ge likvärdigt resultat. Cool Kids Program Programmets utvecklingshistoria började med programmet Coping Cat som utvecklades av Philip Kendall vid Temple University. Paula Barrett, Mark Deads och Paul Rapee, alla vid University of Queensland, bearbetade programmet som kom att kallas Coping Koala. Coping Kids blev resultatet av ytterligare bearbetning vid Maquarie University och efter revidering kom programmet att kallas Cool Kids Family Program (Lyneham et al, 2003). Programmet bygger på KBT- principer för behandling av ångest med inslag som kognitiv omstrukturering och exponering. Exempel på kognitiv omstrukturering är då barnen under träff tre får lära sig att ifrågasätta sina antaganden om vad som utgör fara. Principerna för exponering framgår av nedanstående genomgång av sessionernas innehåll. Programmet omfattar 10 träffar. De sex första träffarna genomförs på varandra följande veckor, träffarna 7 till 9 varannan vecka och träff 10 fyra veckor efter träff 9. En behandlare träffar barnen och en annan behandlare träffar föräldrarna. Från och med andra träffen inleds varje träff med barn och föräldrar gemensamt för en genomgång av den gångna veckan. Därefter träffar en terapeut barnen och en annan föräldrarna. En återsamling i helgrupp; barn, föräldrar och de båda behandlarna görs de sista 15 minuterna.

7 6 Kort beskrivning av programmet: Under programmets gång arbetar man med övningar under träffarna och med hemuppgifter där i mellan. Exempel på övningar kan vara: En hemuppgift kan vara: Orostankar och lugna tankar. Barnen får utifrån givna situationer formulera en lugn och en orolig tanke. Därefter samtalar man om konsekvenserna av dessa i termer av känslor och beteende. Barnen får göra en lista på belöningar som kan vara möjliga att få eller ge sig själv när de ska möta sin rädsla. Träff 1: Barnen får en introduktion till kopplingen mellan känslor och tankar. Föräldrarna får en genomgång av begreppet ångest och programmets uppläggning. Mål diskuteras och fastställs. Träff 2 Orostankar och realistiska tankar : Introduktion av realistiskt tänkande för barnen och föräldrarna. Träff 3: Att vara förälder till ett ängsligt barn : Föräldrarna får tala om hur man bemöter ett barn med ångest. Barnen får arbeta med att vara detektiver, det vill säga leta bevis för de antagande de har som säger att en situation utgör en fara. Träff 4: Exponering steg för steg : Principerna om exponering och diskussion om en hierarki av ångestväckande situationer man vill träna på under kursen. Träff 5: Mer avancerade exponeringsövningar : Man löser problem som uppstått vid introduktion av träningsstegar som har för stora eller för små steg. Man får ytterligare kunskap kring träningsstegar. Träff 6: Om ni kör fast Man diskuterar saker som kan påverka genomförandet av en exponering och lär sig en strukturerad problemlösningsmetod. Träff 7: Sociala färdigheter och självförtroende Man talar om sociala färdigheter och självförtroende samt fortsätter att arbeta med träningsstegarna. Träff 8: Se till att det går fortsatt framåt Vanliga svårigheter diskuteras liksom hur man befäster de nya kunskaperna och gör klart ofärdiga exponeringsövningar.

8 7 Träff 9: Innan kursen slutar Summering av utvecklingen och planering för att familjerna ska nå sina mål Träff 10: Att ta vara på de nya kunskaperna och om att ta sig igenom svåra perioder Planering för framtiden Syfte Föreliggande studie syftar till att undersöka vilken effekt deltagande i behandlingsprogrammet Cool Kids (Lyneham et al. 2003) har på barn och ungdomars svårigheter mätt i termer av deras egna skattningar och föräldrars skattning av barnens och ungdomarnas svårigheter mätta med självskattningsinstrumenten Becks ungdomsskalor (BUS) respektive Styrkor och svårigheter (SDQ). Studien genomfördes inom ramen för Barn och Ungdomspsykiatriska kliniken i Malmös ordinarie kvalitetssäkringsarbete. Metod Undersökningsdeltagare Deltagarna i Cool Kids Program vid Barn och Ungdomspsykiatriska kliniken vid Universitetssjukhuset MAS fick vid start, avslutning samt vid uppföljning efter i genomsnitt 115 dagar fylla i Becks ungdomsskalor (BUS). Vid samma tidpunkter fick deras föräldrar skatta barnens svårigheter på skalan Styrkor och svårigheter (SDQ). Studien är en sammanställning av resultaten för 6 grupper, varav två deltog i programmet våren 2005, två hösten 2005 och två våren Vid behandlingens avslutning bestod grupperna av mellan 5 och 8 deltagare (M=6,0; SD=1,26). Vid uppföljningen varierade antalet deltagare i grupperna mellan 3 och 7 (M=4,8; SD=1,47). Antalet dagar mellan avslutning och uppföljning var i genomsnitt 115,0 (SD=16,86) och varierade mellan 91 och 141. Studien omfattar 36 barn för vilka det finns mätningar före behandlingens början och vid avslutningen av behandlingen. Ett bortfall på fyra barn uppstod vid avslutningsmätningen, tre som en följd av ej fullföljd behandling. Ett barn kunde inte tas med som en följd av ofullständiga svar på mätinstrumenten. För 29 av de 36 barnen finns data från en uppföljningsmätning vilken gjordes genomsnittligen 115 dagar efter avslutad behandling. Det fanns således ett bortfall på 7 barn mellan avslutning och uppföljning. Anledningen till detta bortfall är ej klarlagt. Gruppen före/efter mätning bestod av 36 barn, 20 pojkar och16 flickor. Åldern varierade mellan 9 och 16 år. Medelvärdet för ålder var 11,78 och standardavvikelsen 1, barn var under 12 år och således var 18 barn mellan 12 år och 16 år. 10 av barnen hade någon tvångsdiagnos. Tabellerna 1 till 4 visar köns-, ålders- och diagnosgrupps-fördelning i gruppen om 36 barn.

9 8 Tabell1. Könsfördelning. Kön Antal Procent Flickor 16 44,4 Pojkar 20 55,6 Total ,0 Tabell 2. Åldersfördelning. Ålder Antal Procent , , , , , , , ,8 Total ,0 Tabell 3. Åldersgrupp. Åldersgrup Antal Procent <12år 18 50,0 12 år och uppåt 18 50,0 Total ,0 Tabell 4. Diagnosgrupp. Diagnos Antal Procent Ej 26 72,2 tvång tvång 10 27,8 Total ,0 I undergruppen om 29 barn fanns 15 flickor och 14 pojkar. Åldersspridningen var från 9 till 15 år. I gruppen under 12 år fanns 14 barn och således var 15 barn mellan 12 år och 15 år. 8 av barnen hade en tvångsdiagnos. Tabellerna 5 till 8 visar könsfördelning, ålderfördelning, åldersgrupper och diagnosgrupperna tvångsdiagnos och övriga diagnoser. Tabell 5. Könsfördelning. Kön Antal Procent Flickor 15 51,7 Pojkar 14 48,3 Total ,0

10 9 Tabell 6. Åldersfördelning. År Antal Procent , , , , , , ,9 Total ,0 Tabell 7. Åldersgrupp. Åldersgrup Antal Procent <12år 14 48,3 12 år och 15 51,7 uppåt Total ,0 Tabell 8. Diagnosgrupp. Diagnos Antal Procent Ej. 21 tvång 72,4 Tvång 8 27,6 Total ,0 Diagnostiskt finns två stora grupper i materialet. En grupp som hade fått diagnosen Ångesttillstånd ospecificerat F 419 enligt ICD-10 bestod av 15 barn, 7 pojkar och 8 flickor, samt en grupp som fått någon form av tvångsdiagnos, vilken utgjordes av 10 barn och hade lika fördelning mellan könen. I gruppen övriga diagnoser fanns bland annat 1 specifik fobi, 3 med diagnosen generaliserat ångestsyndrom, 2 med socialfobi, och 1 med separationsångest. Tvärs över grupperna fanns också ett antal Z diagnoser enligt ICD-10 vilka beskriver relationell problematik och familjeproblematik. Mätinstrument Styrkor och svårigheter (SDQ-Sve) föräldraskattningsformulär (Smedje, Broman, Hetta, von Knorring, 1999).

11 10 SDQ (Goodman, 1997) är ett kort skattningsformulär om 25 items vilka fördelar sig på 5 delskalor. Dessa är: Emotionella symptom E Uppförandeproblem U Hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem H Kamratproblem K Prosocialt beteende P Total svårighetspoäng (SDQ total) beräknas på de fyra första skalorna och kan ge mellan 0 och 40 poäng. Svaren anges på en skala med fasta svarsalternativ och tre skalsteg: stämmer inte, stämmer delvis och stämmer helt. Formuläret innehåller också ett Impact-supplement (Goodman, 1999) som ställer frågor om i vilken grad barnet oroas eller lider av sina svårigheter och om svårigheterna stör barnets vardagsliv på något av följande områden: Hemma/i familjen Med kamrater I skolarbetet Vid fritidsaktiviteter Impact score som beräknas utifrån svaren på dessa frågor kan variera mellan 0 och 10. Fem item ingår med fyra fasta svarsalternativ: inte alls, bara lite, ganska mycket, väldigt mycket. De två sista svarsalternativen ges 1 respektive 2 poäng. Se tabell 9 för ungefärlig problemgräns. Tabell 9. Ungefärlig problem gräns på SDQ delskalor (Smedje och Malmberg, 2000), Skala Poäng E 5 poäng U 4 poäng H 7 poäng K 4 poäng P 5-6 poäng SDQ total 14 poäng Reliabilitet I en studie (Smedje, Broman, Hetta, von Knorring, 1999) rapporteras en korrelation på 0.96 på totalpoäng vid en test-retest procedur. Den interna reliabiliteten var Cronbachs alpha (α) 0.76 och split-half reliabilitet 0.78.

12 11 Validitet Validiteten har undersökts av Goodman (Goodman, 1999) som rapporterar att föräldrarnas skattning på Impact scale predicerar.568 (justerad R²) proportion av variansen klinisk status uppskattad med Childrens Global Assessment Scale (CGAS). Beck ungdomsskalor (BUS) BUS är ett självskattningsinstrument bestående av fem delskalor för bedömning av ångest, depression, ilska, normbrytande beteende och självbild. Den svenska versionen är anpassad till svenska förhållanden och normerad för barn och ungdomar mellan 9 och 18 år ( JS och AT Beck, Jolly, 2001). Skalan Ångest innefattar påståenden som speglar olika aspekter av barns oro och ängslan, exempelvis avseende skolan, sin hälsa, att bli skadad samt kroppsliga symtom som associeras med ångest. Skalan Depression innefattar påståenden som speglar olika symtom på ledsenhet och depression, exempelvis barns negativa tankar om sig själva, sina liv och sin framtid samt kroppsliga symtom som associeras med depression. Skalan Ilska innefattar påståenden som speglar barns upplevelser av ilska, av att ha blivit orättvist behandlad, kroppsliga tecken på ilska och negativa tankar om andra. Skalan Normbrytande beteende innefattar påståenden som speglar attityder och beteenden som associeras med uppförandestörning och trotssyndrom. Skalan Självbild. Skalan innefattar påståenden som speglar barns upplevelse av sig själva, exempelvis vad gäller kompetens, färdigheter och positiv självvärdering. Varje skala innehåller 20 items vilka besvaras på en skala med fasta svarsalternativ: aldrig, ibland, ofta och alltid. Reliabilitet Som belägg för reliabiliteten redovisar manualen Cronbachs alpha (α) som ett mått på den interna konsistensen för skalorna. Ångest.89, Depression.91, Ilska.91, Normbrytande beteende.89, Självbild.94. Validitet En logistisk regressionsanalys med de fem skalorna som oberoende variabler och diagnos som beroende variabel i vilken normgruppen användes som referensgrupp visade att samtliga skalor förutom skalan normbrytande beteende bidrar på ett signifikant sätt till prediktion av klinisk diagnos.

13 12 Skalorna är normerade för svenska förhållanden. Riktlinjerna i tabell 10 och tabell 11 anges i manualen för kategorisering av resultaten ( JS och AT Beck, Jolly, 2001): Tabell 10. Kategorier utifrån percentilvärden i BUS för skalorna Ångest, Depression Ilska och Normbrytande beteende. Percentil Kategori 90- Mycket förhöjd Något förhöjd -74 Genomsnittlig Tabell 11. Kategorier utifrån percentilvärden i BUS för skalan självbild. Percentil Kategori 90- Hög Genomsnittlig Något låg -10 Mycket låg Statistisk analys Databearbetning har gjorts med SPSS T-test för beroende mätningar har använts som signifikanstest vilka samtliga är tvåsidiga. Effektstorleken Cohen s d har beräknats enligt formeln d = M 1 - M 2 / [( 1 ²+ ²) / 2]. Värden för Cohen s d på 0,20 betecknas som små effekter, 0,50 som medelstora och 0,80 och däröver som stora. Resultat Resultatdelen är indelad i två delar. Först, i del 1, presenteras resultaten från mätningarna på de 29 barn som deltog i för-, efter- och uppföljningsmätningen. I del 2 presenteras resultaten från de 36 barn som deltog vid mätning före och efter behandling. Del1 Data finns på 29 barn från mätning för och efter behandling samt vid uppföljning. Deskriptiva data presenteras nedan i tabell 12, 13 och 14 som beskriver barnens självskattningar på BUS variablerna Ångest (Å), Depression (D), Ilska (I), Normbrytande beteende (N) och Självbild (S) samt föräldrarnas skattningar av barnen på SDQ variablerna Emotionella symptom (E), Uppförandeproblem (U), Hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem (H), Kamratproblem (K), Prosocialt beteende (P), totalpoäng på SDQ variablerna minus P (SDQ) samt Impactscale (IMP).

14 13 Tabell 12. Deskriptiva data för samtliga variabler vid mätning före behandling. Å D I N S E U H K P SDQ IMP N Medelvärde 84,89 66,78 69,70 53,38 44,8 6,03 1,45 3,52 3,17 8,21 14,21 4,17 Median 88,40 72,20 76,40 50,70 41,9 7,00 1,00 3,00 2,00 8,00 12,00 4,00 Standardavvikel 15,93 24,37 24,91 26,04 25,1 2,01 1,62 2,97 3,01 1,54 7,18 2,28 Minimum 29,00 21,50 7,90 13,10 4,80 3,00 0,00 0,00 0,00 5,00 4,00 0,00 Maximum 99,90 98,60 98,30 90,70 96,1 9,00 7,00 10,00 9,00 10,0 30,00 10,00 Tabell 13. Deskriptiva data för samtliga variabler vid mätning efter behandling. Å D I N S E U H K P SDQ IMP N Medelvärde 66,87 52,00 54,91 46,66 54,8 3,31 1,07 2,66 1,97 8,31 9,07 1,41 Median 64,20 46,40 56,60 42,00 56,3 3,00 0,00 2,00 1,00 9,00 6,00 0,00 Standardavvikel 26,48 30,92 29,41 25,56 25,6 2,35 1,36 2,61 2,50 1,85 6,91 2,01 Minimum 9,90 4,30 4,20 19,00 7,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,00 0,00 Maximum 99,60 97,00 96,60 96,40 91,0 9,00 5,00 10,00 9,00 10,0 29,00 6,00 Tabell 14. Deskriptiva data för samtliga variabler vid mätning vid uppföljning. Å D I N S E U H K P SDQ IMP N Medelvärde 49,24 38,7 41,74 38,66 61,74 2,45 0,93 2,45 1,76 8,07 7,79 0,69 Median 43,50 24,2 34,40 25,10 58,90 3,00 0,00 2,00 1,00 8, ,00 Standardavvike 31,35 32,0 31,49 29,59 26,75 1,74 1,25 2,08 2,06 1,73 5,51 1,26 Minimum 3,80 1,90 4,20 0,00 7,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5,00 0,00 0,00 Maximum 98,60 94,3 98,30 95,70 99,90 6,00 4,00 7,00 8,00 10,0 22,00 4,00 Skillnader mellan kön, åldersgrupp och tvångsdiagnos eller ej före behandling Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan pojkar och flickor före behandlingen på någon av variablerna. De som hade en tvångsdiagnos av något slag låg signifikant högre på Impactscale än övriga ( t = -2,501 df = 27, p = 0,019). Gruppen 12 år och uppåt låg signifikant högre på Normbrytande beteende än gruppen under 12 år ( t = - 2,068 df = 27, p = 0,048). De äldre barnen uppvisar också signifikant lägre poäng på skalan Självbild ( t = 2,299 df = 27, p = 0,029). Skillnader mellan kön, åldersgrupp och tvångsdiagnos eller ej efter behandling Flickor hade signifikant större differans mellan för och eftermätningen på variabeln Depression ( t = 2,468 df = 27, p = 0,02) och Uppförandeproblem ( t = 2,250 df = 27, p = 0,033 ) jämfört med pojkar. Flickornas värde på dessa variabler minskade alltså mer än pojkarnas.

15 14 Skillnader mellan kön, åldersgrupp och tvångsdiagnos eller ej mellan för och uppföljningsmätning Gruppen med tvångsdiagnos hade signifikant större differens i positiv rikning mellan för- och uppföljningsmätning på variablen Prosocialt beteende ( t = 2,762 df = 27, p = 0,01 ) och signifikant större differens i positiv rikning på Impactscale ( t = -2,367 df = 27, p = 0,025) jämfört med gruppen övriga diagnoser. Detta visar att gruppen med tvångsdiagnos förändrades positivt i större utsträckning än gruppen övriga diagnoser. Skillnader mellan kön, åldersgrupp och tvångsdiagnos eller ej mellan eftermätninguppföljning Flickor hade signifikant större differans mellan eftermätningen och uppföljningen på variabeln Depression ( t = 2,468 df = 27, p = 0,02) jämfört med pojkar. Pojkar hade en signifikant större differens mellan eftermätningen och uppföljningen på variabeln Normbrytande beteende ( t = 2,141 df = 27, p = 0,041) jämfört med flickor. Flickor sjönk således mer än pojkar på variablen Depression medan pojkar sjönk mer på variabeln Normbrytande beteende. Gruppen med tvångsdiagnos Av de barn som genomförde behandlingen och deltog vid uppföljningen hade 8 tvångsdiangos. Endast föräldrarnas skattningar visade signifikant förbättring på variablerna SDQ ( t = 2,66 df = 7, p = 0,32 d = 0,62) och IMP ( t = 7,823 df = 7, p <0,01 d = 1,44) vid behandlingens avslutning. Vid uppföljningen fanns signifikanta skillnader jämfört med skattningarna före behandling i positiv riktning på variablerna Ångest ( t = 2,919 df = 7, p = 0,022 d = 1,12), Emotionella symtom ( t = 4,529 df = 7, p = 0,003 d = 1,91), SDQ ( t =6,421 df = 7, p < 0,001 d = 1,05) och IMP ( t =6,545 df = 7, p < 0,001 d = 2,2). Skillnader före och efter behandling. Signifikanta skillnader erhölls på variablerna Ångest ( t = 5,035 df = 28, p < 0,001), Depression ( t = 3,766 df = 28, p = 0,001), Ilska ( t = 3,059 df = 28, p = 0,005), Självbild ( t = -2,049 df = 28, p = 0,05), Emotionella symtom ( t =6,180 df = 28, p < 0,001 ), Hyperaktivitet/ uppmärksamhetsproblem ( t =2,193 df = 28, p = 0,037), Kamratproblem ( t = 3,571 df = 28, p = 0,001), SDQ ( t = 5,406 df = 28, p < 0,001 ), IMP ( t = 8,612 df = 28, p < 0,001 ), vilket redovisas i tabell 15. Effektstorleken på skillnaderna mellan för och eftermätningarna redovisas i tabell 16. Efter behandlingen låg deltagarna lägre på BUS-skalorna Ångest, Depression och ilska samt högre på skalan självbild. De låg lägre på SDQ-skalorna Emotionella symtom, Hyperaktivitet/uppärksamhetsproblem, Kamratproblem samt på SDQ och Impactscale.

16 15 Tabell 15. Skillnader på alla variablernas värde mellan mätning före och efter behandling. Medelvärde Standardavvikelse t df Signifikansnivå Å 18,02 19,28 5, ,000 D 14,78 21,13 3, ,001 I 14,80 26,05 3, ,005 N 6,72 21,47 1, ,103 S -10,06 26,44-2, ,050 E 2,72 2,37 6, ,000 U 0,38 1,12 1, ,078 H 0,86 2,12 2, ,037 K 1,21 1,82 3, ,001 P -0,10 1,37-0, ,688 SDQ 5,14 5,12 5, ,000 IMP 2,76 1,72 8, ,000 Tabell 16. Effektstorleken på skillnaden före och efter behandlingen. Cohen's d Å 0,82 D 0,53 I 0,54 N 0,26 S 0,40 E 1,25 U 0,25 H 0,31 K 0,44 P 0,06 SDQ 0,73 IMP 1,28 Skillnad efter behandling-uppföljning Signifikanta skillnader erhölls på variablerna Ångest ( t = 4,392 df = 28, p < 0,001), Depression ( t = 3,577 df = 28, p = 0,001), Ilska ( t = 3,255 df = 28, p = 0,003), Normbrytande beteende ( t = 2,160 df = 28, p = 0,04), Emotionella symtom ( t =6,180 df = 28, p = 0,05), IMP ( t = 2,282 df = 28, p = 0,03 ). Se tabell 17. Tabell 18 visar effektstorleken på medelvärdesskilnaderna för alla variablerna mellan mätningen efter behandling och vid uppföljning. Mellan behandlingens avslutning och uppföljningsmätningen uppvisade deltagarna ytterliggare sänkta värden på BUSvariablerna Ångest, Depression, Ilska samt sänkt värde på variabeln Normbrytande beteende. Ytterligare sänkta värden uppvisades också på SDQ-variabeln Emotionella symtom och på Impactscale.

17 16 Tabell 17. Skillnader på alla variablernas värde mellan mätning efter behandling och vid uppföljning. Medelvärde Standardavvikelse t df Signifikansnivå Å 17,63 21,61 4, ,000 D 13,26 19,96 3, ,001 I 13,17 21,78 3, ,003 N 8,00 19,95 2, ,040 S -6,86 26,52-1, ,175 E 0,86 2,26 2, ,050 U 0,14 1,22 0, ,546 H 0,21 1,63 0, ,501 K 0,21 2,06 0, ,593 P 0,24 1,30 1, ,326 SDQ 1,28 4,79 1, ,162 IMP 0,72 1,71 2, ,030 Tabell 18. Effektstorlek på skillnaderna mellan mätning efter behandling och vid uppföljning. Cohen's d Å 0,61 D 0,42 I 0,43 N 0,29 S 0,26 E 0,42 U 0,11 H 0,09 K 0,09 P -0,13 SDQ 0,20 IMP 0,43 Skillnad före behandling-uppföljning Signifikanta skillnader erhölls på variablerna Ångest ( t = 6,603 df = 28, p < 0,001), Depression ( t = 5,441 df = 28, p < 0,001), Ilska ( t = 4,834 df = 28, p < 0,001), Normbrytande beteende ( t = 3,498 df = 28, p = 0,002), Självbild ( t = -3,350 df = 28, p = 0,002), Emotionella symtom ( t =9,366 df = 28, p < 0,001 ), Uppförandeproblem ( t = 2,934 df = 28, p = 0,007), Hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem ( t = 2,673 df = 28, p = 0,012 ), Kamratproblem ( t = -3,345 df = 28, p = 0,002), SDQ ( t = 8,333 df = 28, p < 0,001 ), IMP ( t = 8,612 df = 28, p < 0,001 ). I tabell 19 visas resultatet från signifikanstestningen av medelvärdesskillnaderna mellan för och uppföljningsmätningen och i tabell 20 effektstorleken av dessa skillnader. Deltagarna uppvisade lägre värden vid uppföljningsmätningen jämfört med mätningen innan behandlingen på BUS-variablerna Ångest, Depression, Ilska, Normbrytande

18 17 beteende och högre värde på skalan själbild. På SDQ-varablerna Emotionella problem, Uppförandeproblem, Hyperaktivitets/uppmärksamhetsproblem, Kamratproblem samt på SDQ och impactscale visade sänkta värden. Tabell 19. Skillnader på alla variablernas värde mellan mätning före behandling och vid uppföljning. Medelvärde Standardavvikelse t df Signifikansnivå Å 35,65 29,07 6,60 28,000 D 28,03 27,75 5,44 28,000 I 27,96 31,15 4,83 28,000 N 14,72 22,67 3,50 28,002 S -16,92 27,19-3,35 28,002 E 3,59 2,06 9,37 28,000 U 0,52 0,95 2,93 28,007 H 1,07 2,15 2,67 28,012 K 1,41 2,28 3,35 28,002 P 0,14 1,36 0,55 28,588 SDQ 6,41 4,14 8,33 28,000 IMP 3,48 1,92 9,77 28,000 Tabell 20. Effektstorlek på skillnaderna mellan mätning före behandling och vid uppföljning. Cohen's d Å 1,43 D 0,98 I 0,98 N 0,53 S 0,65 E 1,91 U 0,36 H 0,42 K 0,55 P -0,08 SDQ 1,00 IMP 1,89

19 18 Del 2 Jämförelser mellan kön, ålders- och diagnosgrupper före behandling Data finns på 36 barn från mätning före och efter behandling. Tabell 21 och 22 visar värdena för alla variablerna före och efter behandlingen. Ålders-gruppen 12 år eller äldre låg signifikant högre på variabeln normbrytande beteende ( t = 2,286 df = 34, p = 0,029) och signifikant lägre på variabeln självbild ( t = df = 34, p = 0,004) samt signifikant högre på Impactscale ( t = -2,038 df = 3, p = 0,049) än gruppen under 12 år. Det förelåg inga signifikanta skillnader mellan könen eller mellan de som hade tvångsdiagnos och övriga diagnoser. Tabell 21. Värdena på alla variablerna före behandling. Å D I N S E U H K P SDQ IMP N Medelvärde 83,94 67,61 70,01 55,4 43,12 6,28 1,81 3,75 3,31 8,00 15,17 4,33 Median 87, ,65 52,8 41,75 7,00 1,00 3,50 3,00 8,00 14,00 4,00 Standardavvikel 16,66 24,04 23,34 25,0 26,89 2,08 1,97 3,08 2,93 1,87 7,52 2,39 Minimum 29,00 21,50 7,90 13,1 4,80 3,00 0,00 0,00 0, ,00 0,00 Maximum 99,90 99,60 98,30 91,5 96,10 9,00 8,00 10,00 9,00 10,0 30,00 10,00 Tabell 22. Värdena på alla variablerna efter behandling. Å D I N S E U H K P SDQ IMP N Medelvärde 68,08 55,02 58,41 49,1 52,63 3,47 1,36 2,94 2,08 8,03 9,92 1,69 Median 68,30 54,35 60,30 47,4 55,80 3,00 0,50 2,00 1,50 9,00 8,50 0,00 Stanadardawike 26,68 31,21 28,60 24,8 29,55 2,42 1,82 2,82 2,38 1,96 7,16 2,34 Minimum 9,90 4,30 4,20 19,0 4,10 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,00 0,00 Maximum 99,90 99,30 96,60 96,4 99,90 9,00 7,00 10,00 9,00 10, ,00 Skillnad före-efter behandling Signifikanta resultat erhölls på variablerna Ångest ( t = 4,264 df = 35, p <0,001 ), Depression ( t = 3,471 df = 35, p = 0,001), Ilska ( t = 2,827 df = 35, p = 0.008), Självbild ( t = -2,314 df = 35, p = 0,027), Emotionella symtom ( t = 7,389 df = 35, p < 0,001 ), Uppförandeproblem ( t = 2,409 df = 35, p = 0,021), Hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem ( t = 2,455 df = 35, p = 0,019), Kamratproblem ( t = 4,170 df = 35, p <0,001 ), SDQ ( t = 6,537 df = 35, p > 0,001 ), IMP ( t = 9,172 df = 35, p < 0,001). Tabell 23 visar resultatet från T-testen för alla variablerna och tabell 24 effektstorleken Cohen s d för skillnaderna mellan mätningen före och efter behandling. Efter behandlingen hade deltagarna lägre värde på BUS-variablerna Ångest, Depression, Ilska och högre värde på variabeln Självbild. På SDQ-variablerna Emotionella symtom, Uppförandeproblem, Hyperaktivitets/Uppmärksamhetsproblem, kamratproblem låg värdena lägre efter behandling liksom på SDQ och Impactscale.

20 19 Skillnader mellan kön, åldersgrupp och tvångsdiagnos eller ej mellan för och eftermätning. Flickorna hade signifikant större differens mellan före och eftermätningen på variabeln Depression ( t = 2,772 df = 34, p = 0,01) och minskade alltså mer än pojkarna. Det förelåg inga signifikanta skillnader mellan åldersgrupperna under 12 år och över 12 år eller mellan de med tvångsdiagnos och övriga diagnoser. Tabell 23. Skillnad före- efter behandling. Medelvärde Standardavvikelse t df Signifikansnivå Å 15,85 22,31 4,26 35,000 D 12,60 21,77 3,47 35,001 I 11,60 24,63 2,83 35,008 N 6,27 19,41 1,94 35,061 S -9,51 24,66-2,31 35,027 E 2,81 2,28 7,39 35,000 U 0,44 1,11 2,41 35,021 H 0,81 1,97 2,46 35,019 K 1,22 1,76 4,17 35,000 P -0,03 1,40-0,12 35,906 SDQ 5,25 4,82 6,54 35,000 IMP 2,64 1,73 9,17 35,000 Tabell 24. Effektstorlek före- efter behandling Cohen's d Å 0,71 D 0,45 I 0,44 N 0,25 S 0,34 E 1,24 U 0,23 H 0,27 K 0,46 P 0,01 SDQ 0,72 IMP 1,12 Före behandlingen låg 19,4% av barnen under gränsen för något förhöjt värde, 75:e percentilen, på BUS-skalan Ångest. 53,7% av barnen låg under gränsen för mycket förhöjt värde, 90:e percentilen, på samma skala. Efter behandlingen låg 55,5% under 75:e percentilen och 69,4% under 90:e percentilen.

21 20 Diskussion De 29 barn som deltog vid för-, efter- och uppföljningsmätningen låg signifikant lägre på alla variablerna i självskattningsinstrumentet Becks ungdomsskalor (BUS) vid uppföljningen. Föräldrarnas skattningar på styrkor och svårigheter (SDQ) gav signifikanta skillnader i positiv riktning även på SDQ och Impactscale vid samma mättillfälle. Variabeln Prosocialt beteende uppvisade ingen signifikant skillnad mellan för och uppföljningsmätningen. Effektstorleken (Cohen s d) på resultaten varierar från små på Hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem (H) och Uppförandeproblem (U) till medelstora på Kamratproblem (K), Självbild (S) och Normbrytande beteende (N) till stora på övriga variabler med signifikant skillnad. Störst effektstorlek uppnåddes på BUS variabeln Ångest och SDQ variabeln Emotionella symtom samt Impactscale. Resultaten visar att Cool kids programmet har störst effekt på barnens ångestnivå och emotionella problematik samt på de återverkningar dessa faktorer får i barnens vardagsliv. Vid uppföljningsmätningen uppmättes signifikanta skillnader i positiv riktning i förhållande till mätningen efter behandlingen på BUS-variablerna Ångest, Depression, Ilska och Normbrytande beteende samt på Styrkor och svårigheters Impactscale. Effektstorleken på dessa skillnader var medelstora på Ångest, Depression, Ilska och liten på Normbrytande beteende. Effektstorleken på Impactscale var 0,43 (Cohen s d). Hypotetiskt kan man anta att en konsolideringseffekt uppstår efter behandlingens slut och att de under behandlingen inlärda hanteringsstrategierna används och ger ytterligare minskning av ångest, depression och ilska. Barret et al. (1996) rapporterar sänkta värden på alla kliniska bedömningsskalor vid 6 och -12 månadersuppföljning hos gruppen som fick KBT plus arbete med familjen. Slutsatsen de drog var att familjekomponenten bidrog till vidmakthållande och generalisering av terapiframgången. Resultatet från mätningarna på de 36 barn som var med vid behandlingens start och avslutning ligger i linje med resultaten från de 29 barn som också var med vid uppföljningsmätningen. Alla BUS-variablerna utom Normbrytande beteende förändras signifikant i positiv riktning. SDQ och Impactscale förändras signifikant och i positiv riktning. Det samma gäller för alla SDQ s delskalor förutom Prosocialt beteende. Störst effektstorlek uppnås på BUS-variabeln Ångest, SDQ-variablen Emotionella symtom, SDQ helskala och Impactscale. Att variabeln prosocialt beteende inte förändras i samma utsträckning som övriga SDQ-variabler kan bero på att deltagarnas medelvärde redan innan behandlingen ligger relativt högt. På BUS-variabeln Normbrytande beteende låg barnen före behandling ligger strax över 50:e percentilen vilket gör att man inte kan förvänta sig någon påtaglig förändring. Skillnader i utfallet mellan pojkar och flickor visar att flickors Depression sjönk signifikant mer i förhållande till pojkars både mellan för och eftermätningen och från eftermätningen fram till uppföljningen i undergruppen om 29 barn. Liknande resultat visade sig vid mätning på alla 36 barnen före och efter behandling där flickor sjönk signifikant mer än pojkarna på variabeln ångest under behandlingen. Slutsatsen man kan dra av detta skulle kunna vara att flickor har större behållning av behandlingen. I hela gruppen om 36 barn fanns ingen skillnad mellan gruppen tvångsdiagnos och de med övriga diagnoser. Mellan start och uppföljning finns signifikant större ökning av

22 21 värdet på variablerna Prosocialt beteende och en signifikant större sänkning Impactscale för de med tvångsdiagnos jämför med övriga diagnoser i undergruppen om 29 barn. Denna skillnad föreligger inte vid några andra mätningar och kan därför inte tillmätas avgörande betydelse även om den indikerar att de som hade tvångsdiagnos förbättrades i större utsträckning än övriga barn. Den förändring i positiv riktning som gruppen med tvångsdiagnos uppvisar motiverar att de även fortsättningsvis får möjlighet att delta i Cool Kids-grupperna. Tidigare studier (Barret et al., 1996, Kendal, 1994, & Barrett et al, 2001) har visat på positivt resultat som är varaktiga. Detsamma kan man säga om resultatet i denna studie. Effekten av de förändringar som uppmäts i denna studie är så pass stora inte minst sett utifrån att den är gjord som kvalitetssäkring av ordinarie behandlingsarbete och att inklusions- och exklusionskriterierna inte varit precisare än att barnen skulle ha någon form av ångestdiagnos som huvuddiagnos, att de får tillmätas relativt stor betydelse. Den största diagnosgruppen i materialet är Ångesttillstånd ospecificerat F 419. I denna grupp kan diagnoser av olika slag finnas då det i åtminstone i en del fall varit en första diagnos som kan ha kommit att specificeras efter hand. Störst behandlingseffekt uppnåddes på barnens ångestnivå mätt med BUS variabeln Ångest och SDQ variabeln Emotionella symtom, samt på föräldrarnas skattning av hur barnens svårigheter påverkar barnens vardagsliv (Impactscale). Detta visar att behandlingen har effekt på just det den avser att påverka. Studien har inte har någon kontrollgrupp vilket gör att det inte går att avgöra om barnen skulle förbättrats i samma utsträckning utan behandling eller denna behandlingsforms effekt i förhållande till andra behandlingsformer. Att studien bygger på sex olika grupper som fått behandling under en tidsperiod som sträcker sig över tre terminer och med olika behandlare ger ett visst stöd åt antagandet att resultatet inte är slumpmässigt. Det vore intressant att göra en mätning då barnen sätts upp på väntelista för att se om någon förändring inträffar fram till behandlingens början. Det vore bra om fler svenska studier använde just BUS och SDQ för att mäta behandlingseffekt på olika former av ångestbehandling för barn och ungdomar för att möjliggöra jämförelser. Referenslista Barrett, P. M., Dadds, M. R., Rapee, R. M. (1996). Family Treatment of Childhood Anxiety: A Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 64, No. 2, Barrett, P. M., Duffy, A. L., Dadds, M. R., Rapee R. M. (2001).Cognitive-Behavioral Treatment of Anxiety Disorders in Children: Long-Term (6-Year) Follow-Up Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 69, No. 1, Brady, U. E., Kendal, P.C. (1992). Comorbidity of Anxiety and Depression in Children and Adolescents. Psychological Bulletin, vol.111, No 2, Beck J. S, Beck A.T, Jolly J.B (2001). Beck Ungdomsskalor. Svensk version Tideman E. Psykologiförlaget AB 2004.

23 22 Catherall D.R. (2003). How Fear Differs From Anxiety. Traumatology, Vol. 9, No. 2, Ferdinand, R. and Verhulst, F. (1995). Psychopathology from adolescence into young adulthood: an 8-year follow-up study. American Journal of Psychiatry, 152, Gillberg, C., Rasmussen, P., Carlström, G., Svensson, B., Waldenström, E. (1982) Perceptual, motor and attentional deficits in six-year-old children. Epidemiological aspects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 23 :2 : Goodman R (1997) The Strengths and Difficulties Questionnaire: A Research Note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, Goodman R (1999) The extended version of the Strengths and Difficulties Questionnaire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, Kendall, P. C. (1994).Treating Anxiety Disorders in Children: Results of a Randomized Clinical Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 62. No. I Klein, R. G. (1995). Anxiety disorders. Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches ed. M. Rutter, E. Taylor, and L. Hersov, pp London: Blackwell Scientific. Lyneham, H., Abbott, M., Wignall, A., Rapee, R. (2003). Cool Kids Program. I översättning och bearbetning av Nilsson, L., Meyer, L., Bredberg, P., Löndahl, M., Heverius, I. (2004) Barn och ungdomspsykiatriska kliniken i Malmö. Moore, M., Carr, A.(2000). Anxiety disorders. I Carr, A. (Ed) What Works for Children and Adolescents (pp ) London: Routledge. Piacentini, J., Lindsey Bergman, R., Wargo Aikins, J. (2004). Cognitive-behavioral interventions in childhood anxiety disorders. I Reinecke, A.M. & Clark, D.A. (Ed.) Cognitive Therapy Across the Lifespan. (pp ) Cambridge: Cambridge University Press. Pine, D., Cohen, P., Gurley, D., Brook, J., and Ma, Y. (1998). The risk for earlyadulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, Reinecke, M., Dattilio, F.M., Freeman, A. (2003). What Makes for an Effective Treatment? In Reinecke, M., Dattilio, F.M., Freeman, A. (Eds.) Cognitive Therapy With Children and Adolescents: A Casebook for Clinical Practice. (ss.1 18) New York. Guildford Press. Smedje H, Broman J-E, Hetta J, von Knorring A-L (1999) Psychometric properties of a Swedish version of the "Strengths and Difficulties Questionnaire". European Child and Adolescent Psychiatry, 8,63-70.

24 23 Smedje H, Malmberg M. Anvisningar för rättning av styrkor och svårigheter. BUP Gävleborg Wood, J. (2006). Effect of Anxiety reduction on Children s School Performance an Social Adjustment. Developmental Psychology, vol.42, No 2,