Malmös väg mot en hållbar framtid

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Malmös väg mot en hållbar framtid"

Transkript

1 Malmös väg mot en hållbar framtid Hälsa, välfärd och rättvisa Kommission för ett socialt hållbart Malmö

2 Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa. Redaktörer: Mikael Stigendal and Per-Olof Östergren Kommission för ett socialt hållbart Malmö: Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) och kommissionärer Nihad Bunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson, Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren Sekretariat: Anna Balkfors, Frida Leander, Erika Pettersson och Eva Renhammar. Kommission för ett socialt hållbart Malmö Reviderad upplaga, 3. December 2013 Grafisk form och illustration: Sustainable Studio Informationsvisualisering: Synbarligen Jörgen Abrahamsson Foto: Apelöga fotobyrå Malmö: Malmö stad: Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44 Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57 Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68 Dick Swedenborn: sida 19, 98 oskar Falck, sida 78 Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 tomaz Lundstedt, sida 79 Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128 Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112 Petter Arvidson: sida 105 Jens Lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26 colorbox, sida 28 Tryck: Service Point Holmbergs AB Tryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper. ISBN

3 Förord Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt. Därför måste samhället inrättas så att alla behövs. Vi kräver att behövas! Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till alla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit kända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivslängden skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan socialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbildning jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där livslängden är bland den högsta i världen och där risken för social utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö. Massor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och skolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmöborna ska må bra och ha goda förutsättningar i livet. Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god hälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt. År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska hälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande orsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge beslutsfattarna i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt underbyggda förslag till strategier för hur man kan minska ojämlikheten i hälsa i Malmö. Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara påverka risker genom att individuellt behandla höga blodfetter, högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka, dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvården har stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorer som ligger utanför hälso- och sjukvårdens område. Vill man verkligen förändra måste man påverka de samhällsstrukturer, fysiska och sociala, som yttersta orsaker till de risker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det handlar om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera i en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre. Under två år har vi sammanställt och analyserat ett omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemang har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad, näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetet med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en stor vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om social hållbarhet och hälsa är angelägna. WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008) har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de sociala faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela världen. I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt att påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkas nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligt sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå. En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vår rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt föredöme med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst, bidra till en hållbar stad. Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete och den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktig process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänkbara kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö och verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv. Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varenda människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningar att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla potential, läggs grunden för framtidens Malmö. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus, ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö

4 Kommissionen vill tacka Hans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, Anders Beckman, Annelie Björkhagen Turesson, Laid Bouakaz, Anna Carlsson, Margareta Cederberg, Anders Djurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin Eriksson, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar, Marit Gisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, Karin Ingvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, Bertil Johansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, Lennart Köhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Bernt Lundgren, Karl Löfgren, Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson, Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, Susanna Toivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommissionens rapportserie. Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen, Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Geoff Mulgan, Per Nilsson, Joakim Palme, Tone Poulsson Torgersen, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttat kommissionen under arbetets gång. Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars H Gustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson och Alexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete. Region Skåne, Malmö högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer och medarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annan värdefull kunskap. Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier och workshops. Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, Hela Malmö, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago Malmö, Malbas, Rädda barnen, Röda korset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter från Malmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhällets påverkan på hälsa. Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och landstings Samling för social hållbarhet minska skillnader i hälsa, Svensk förening för folkhälsoarbete, Västra Götalands Samling för social hållbarhet, UCL Institute of Health Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket. Alla som på andra sätt inkommit med förslag och synpunkter på kommissionens arbete. Ett stort tack till alla er som medverkat!

5 Sammanfattning Klyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika länder och mellan socialt definierade grupper inom ett land och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivslängd är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och ett halvt år för män mellan olika stadsdelar i Malmö. Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång (eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män. Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots att den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa, som också är en indikator för social position, finns det stora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden med mera välbärgade invånare. I Malmö har man under många år följt utvecklingen av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar. Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare, samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljöfrågor har staden gjort sig känd för att vända problem till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsammans med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot ambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan man göra när man som styrande politiker, år efter år, i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända utvecklingen? Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att minska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Detta tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn efter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens första lokala kommissioner för minskade skillnader i hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjorton medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans med många andra forskare och experter med förankring i nationell och internationell forskning publicerat 31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne, civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet och många andra har visat ett enormt engagemang och stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveckling mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare 2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de seminarier och dialogmöten som arrangerats. Malmökommissionens arbete bygger på WHOkommissionens rapport Closing the gap in a generation, från Kommissionen, ledd av den brittiske forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfaktorer ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot och hans medarbetare i rapporten är det djupt omoraliskt att inte genast vidta åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara och det kan ske med rimliga insatser. Detta etiska imperativ är det första av fem perspektiv som har varit vägledande för Malmökommissionen. För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. För det tredje har Malmökommissionen vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk delaktighet såväl som känsla av delaktighet. För det fjärde krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt, resurser och inflytande i samhället som i förlängningen påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet. För det femte förespråkar Malmökommissionen ett socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag

6 om att se sociala insatser och satsningar som investeringar, inte som kostnader. Investeringar i människor, särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt. Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan, utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekonomiskt kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt investeringsperspektiv är det också viktigt att stärka sambandet mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig. Malmökommissionen har sett det som både möjligt och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kommissionen har ingått personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad. Som en grund för de mål och åtgärder som presenteras i rapporten har Malmökommissionen utvecklat förståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställningar hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egentligen Malmöborna? De har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden under åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet mellan tillväxt och välfärd. Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse innehåller kommissionens slutrapport två övergripande rekommendationer. För det första föreslås att Malmö stad etablerar en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika. Detta svarar på frågan vad som bör göras. För det andra föreslår kommissionen förändringar av de processer som dessa system ingår i genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demokratisering av styrningen. Den senare innebär också ett krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågan hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i praktiken. Kommissionens två övergripande rekommendationer täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder, indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor, boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade processer för en hållbar utveckling.

7 Innehåll Förord Kommissionen vill tacka Sammanfattning 0 Inledning Uppdraget Vad menas med befolkningens hälsa? Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? En fråga om mänskliga rättigheter Hållbarhet Samhällsintegration Jämställdhet och genus Sociala investeringar Transdisciplinärt perspektiv Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? Vad kostar ojämlikhet i hälsa? Vad beror ojämlikhet i hälsa på? Social position och hälsa Olika typer av sociala bestämningsfaktorer grunden för rapportens indelning Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa Gravida kvinnor i Malmö Malmöbarnen Malmös vuxna befolkning Malmös äldre Hela Malmö Förstå Malmö Det dolda Malmö Malmö som transitstad Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell Ökad segregation mellan innanförskap och utanförskap Kultur och civilsamhälle Två övergripande rekommendationer Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning Rapportens fortsatta indelning 53

8 1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor Barn och ungas vardagsvillkor Barn och ungas Inflytande och delaktighet Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö Boendemiljö och stadsplanering Bostad och bostadsförsörjning Boendesegregation Tillit 74 2 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika Utbildning Likvärdighet och hög kvalitet Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa Grundskolan en likvärdig skola? Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande Gymnasieskolan inte en skola för alla? Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar Skolsegregationen Inkomst och arbete Inkomster och försörjning Arbetsmarknad Arbetsmiljö och arbetsorganisation Det obetalda arbetet Hälso- och sjukvård Jämlikhet i vård och förebyggande insatser Vårdutnyttjande i Malmö Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö Åtgärder under Malmöbornas livscykel Behovet av ett permanent samarbetsorgan Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning Kunskapsallianser Ledarskap och holistiska styrinstrument Infrastruktur av kunskapsallianser Sammanställning av mål och åtgärder 136 Referenslista 144 Bilaga 1: Direktiv Bilaga 2: Hur har kommissionen arbetat? Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö Bilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål

9 0. Inledning ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas utifrån hur dess befolkning mår och hur rättvist hälsan är fördelad mellan olika sociala grupper. Den här rapporten beskriver hur Malmö som kommun kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar utveckling genom att fokusera på att förbättra hälsan hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen. Samhällssystemen har en avgörande påverkan på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa. Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande påverkan på huruvida en persons liv, utveckling och hälsa hämmas eller skadas. Mängder med forskning finns tillgänglig som beskriver hur en individs och en befolknings hälsa bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen. Det syns när man mäter skillnader i till exempel livslängd, men också när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållsekonomi, tillgång till arbete, delaktighet i samhället och tillit. Ur både etiska, demokratiska och samhällsekonomiska perspektiv är växande sociala skillnader ohållbart. Det positiva är att de strukturella samhällsfaktorer som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledarskap och kraft att sätta en ny lokal agenda som har befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsningar och konsekvenser på samma våg som ekologiska och ekonomiska. I slutänden handlar det om att ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver insatser genom hela livsförloppet, spänner över alla politikområden och förutsätter agerande på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Kunskapen, resurserna och verktygen för att förändra finns. En del av detta presenteras i den här rapporten och underbyggs av de 31 underlagsrapporter som tagits fram genom kommissionens arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt tvingande i att agera samt situationen i Malmö som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resultat och våra rekommendationer, mål och åtgärder.

10 0.1 Uppdraget Sveriges folkhälsomål Folkhälsa handlar om allt från individens egna val och vanor till strukturella faktorer som yttre miljöer och demokratiska rättigheter i samhället. Det övergripande målet för folkhälsa är att: Skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Målområden: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barn och ungas uppväxtvillkor 4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälsooch sjukvård 7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 9. Fysisk aktivitet 10. Matvanor och livsmedel 11. Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel 2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolkning. I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier för att minska ojämlikheter i hälsa. Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosituationen ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommunen har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och försörjningsvillkor. WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden prioriterats i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar. Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer. Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens, riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medellivslängd. I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2 4). I anslutning till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes folkhälsoenkät Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5). 10

11 Kommissionen ska: (utdrag från direktivet) utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skillnader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker och samband och identifiera vad som är påverkbart av vem/vilka och hur, med utgångspunkt från analysen ska kommissionen lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera eventuella målkonflikter, lämna förslag till strategier för att nå målen och förslag på hur målen och strategierna ska följas upp, genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostnaden mot nyttan av att genomföra strategierna, särskilt beakta hur målen och strategierna kan förankras i olika beslutsprocesser, mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella behov av förändringar i den kommunala organisationen, rutiner för samverkan, styrning, i syfte att stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på lika villkor för malmöbor, föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de beslutsfattande sammanhang där informationen blir användbar till exempel till Områdesprogrammen för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budgetprocessen och verksamhetsplanering. Den befintliga välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag, beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska skillnader i livsvillkor. Kommissionens arbete bygger på tre centrala ingredienser: Fakta, forskning och vetenskap kring vad som påverkar hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer för att åstadkomma jämlikhet i hälsa och om hur hälsoläget ser ut i Malmö Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där förändring måste ske Nytänkande, innovativa arbetssätt och framåtblickande strategier Det krävs nytänkande och innovativa metoder som samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommissionen arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö och kunna omsättas i praktiken. Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté och har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen har att ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den kan anlita utomstående experter som har kunskaper och erfarenheter från relevanta områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter, och ansvarar själva för slutsatser och eventuella rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning till experternas analyser och slutsatser. Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utmaningar och förutsättningar. Däremot skall kommissionens förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den regionala, nationella och internationella nivån. Det kan innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan olika parter med mera kan tas upp till behandling. Till skillnad från en kommission som tillskansas efter en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en extremt komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser, men som kräver långsiktiga strategiska beslut och åtgärder. Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningarna är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas med en förprojektering för socialt förändringsarbete. 11

12 Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som systematiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa. Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slutrapporten ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig presentation av arbetsprocessen se bilaga 2. Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sammansättning som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärerna har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i föreliggande slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och framtagandet av denna slutrapport. De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogprocesserna. Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nödvändigtvis av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av underlagsrapporterna finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv. Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till åtgärder. Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar, stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sammantaget har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete. Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrapporterna; kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrapporten ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommissionen tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport omfattar flera olika typer av resultat: En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till analysen har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö. En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska, strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt för att kunna föreslå rekommendationer. Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att Malmö stad kan minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av problemens omfattning och består av mål och åtgärder. 12

13 Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analyser och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också går att lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna (6). Detta utgör ett brett underlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhoppning att de nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som kommit till som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i Malmös utveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen. 13

14 0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en professionell sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medellivslängd, spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad hälsorelaterad livskvalitet. I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sammanvägt mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjukdom i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det ekonomiska värdet av en DALY-enhet kan beräknas och multipliceras med det antal vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoekonomiska beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8). Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivslängden är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och många andra variabler (9). Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island (80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1 år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor) men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvidsjaur i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4 år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden ) (4). De geografiska skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socioekonomiska skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser, desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel vara fallet när hela stadsdelar jämförs. 14

15 Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en skala från vanligtvis 1 5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekonomiskt status (11, 12). Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14) Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland personer med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16). Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i medellivslängd mellan utbildningsgrupperna i Malmö i Sverige efter ökat. utbildningsnivå Det kan illustreras av figur 1 som visar hur medellivsläng- män den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och eftergymnasial utbildning var fem år för män och ökade till sex år Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år. Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå Utbildningsnivå eftergymnasial gymnasial förgymnasial Antal år Kvinnor Antal år Män 55 55, ,3 4,1 år 3,2 år 51,5 51,7 50, ,2 6 år 45 5 år 45,7 År 43,2 År Källa: SCB, bearbetning för kommissionen

16 16

17 Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta ligger ett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position och hälsa (se en modell för detta i kapitel ) Samtidigt är det troligt att de knappt 20 procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mer marginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltså bli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbart måste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunna minskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta konsekvenser för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfylls där det står att eleven ska kunna använda sig av ett kritiskt tänkande och självständigt formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden så kan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigt är utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genom att man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa. I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxala att hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även om man väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigt som den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst på utvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtio år sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid denna tidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning var förknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av denna typ av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade mot individuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningen minskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningen till under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades en påtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu är rökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört med de som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de viktigaste faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Det är helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurser i form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hänger de individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans sociala bestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Detta är ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus på individuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer, så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16) 17

18 0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? Reducing health inequalities is an ethical imperative. Social injustice is killing people on a grand scale WHO Commission on Social Determinants of Health Malmökommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfärdiga skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena dessa fem perspektiv En fråga om mänskliga rättigheter Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet, så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de viktigaste förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förutsättningar för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17). Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom, bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en individs frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet. Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till övervägande del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se utförligare beskrivning sid. 29 ff). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synliggöra det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oacceptabel som den 18

19 När vi både ser orättvisan tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta EKONOMISK * DIMENSIONER AV HÅLLBARHET EKOLOGISK * SOCIAL Enbart när alla delar är hållbara är utvecklingen hållbar. ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit genom denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta. Detta är en av Kommissionens utgångspunkter Hållbarhet Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kunskap antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning (19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra, alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet. Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen, framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsutvecklingen (21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokusering på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar. Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling. Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspekten av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitutionerna och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet, upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk och ekologisk hållbarhet blir allt sämre. För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling behövs en perspektivförskjutning från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhetssyn där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets villighet att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete Samhällsintegration Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste definitionen av sociologi är läran om det sociala (23). Med det sociala menas allt från 20

20 globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer, strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ett sociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhället hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupare förankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från det latinska ordet integr atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedin handlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exempel hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genom vilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när man pratar om europeisk integration. I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mellan olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelse genom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. En särskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integrationsfrågorna. Den nya integrationspolitiken syftade till att skapa ett samhälle för alla och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser som följer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsett bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktningen för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrarpolitiken genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visar granskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som kom att hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nya politiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att ha ett felaktigt fokus (24). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter och skyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspolitiken till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte har utländsk bakgrund. I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspolitiken med ett enda övergripande mål: lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund, det vill säga ett av de tre målen från den tidigare politiken. I skrivelsen (25) slår regeringen fast vilken inriktning integrationspolitiken ska ha under perioden Där står det bland annat att regeringen ska prioritera arbete såväl som att skapa ett effektivt system för mottagande och introduktion för nyanlända, få fler i arbete och fler företagare, skapa bättre utbildningsresultat och likvärdighet i skolan, skapa bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter för vuxna, men också skapa en positiv utveckling i stadsdelar med utbrett utanförskap och skapa en gemensam värdegrund i ett samhälle som har en ökande mångfald. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetet med regeringens strategi för integration (26). I denna konstateras inledningsvis att integrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitiken inte ska präglas av selektiva insatser. Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det om mycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relationer som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp som hjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop. Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom sociologin, den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempel har ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet. Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inte innebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallas social integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändiga förutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter för alla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de två formerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhållen. Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kan staden beskrivas som socialt hållbar. 21

21 0.3.4 Jämställdhet och genus Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön (27). Kvinnor och män tillskrivs olika uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två principer, könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ett samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna liv (28). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställdhetsintegrering, vilken måste bygga på en genusmedvetenhet. Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources, entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair. They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of millions of girls and women. (1) Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna hälsan beroende på könstillhörighet. (1) Sociala investeringar Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet. Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpolitiken som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg tillväxt ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering. Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete, oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt. Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (29). I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna politik inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under 1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet. Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupprätta sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspektivet håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investeringsperspektivet med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten på jobben. Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (30), som bygger på en process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europeiska länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för URBACT-programmets årskonferens i december Malmökommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och välfärden inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven 22

22 tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens av detta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelning av ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö är beroende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlik välfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för internationella företag att investera och etablera sig i Malmö. Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är också beroende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetna konsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel har nivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig. Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra för människor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måste få chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhållning men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationella konkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom den upphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentliga upphandlingen Transdisciplinärt perspektiv Som Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förena ovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättighetsperspektivet måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället, inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en fråga bara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellan ojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är med andra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessa sociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripande hållbarhets- och helhetsperspektiv. Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikheten i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är även så det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andra ordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemang om varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävs för att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas, vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är överordnad den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhet interagerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammans utgör en individ. Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fokuseringen på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar detta till en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikheten utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det sociala kontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologiskt samhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktisk delaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). När människors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna för känslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering men också genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löner och arbetsvillkor. Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem perspektiv har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskaplig kunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaserad kunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malmökommissionen har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar med kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (31). Med det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad. 23

23 0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning, till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boendemiljöer. Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträffade dödsfall i olika åldersgrupper. Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför förändras starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd in eum nedan. sinim vid Vi 30 utgår års ålder från ett för enkelt kvinnor exempel, ochnämligen skillnad i livslängd mellan tre olika utbildningsgrupper i Malmö. män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå Utbildningsnivå högutbildad mellan Antal år Kvinnor Antal år Män lågutbildad År År Källa SCB? Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den innehåller siffrorna bakom grafen för period 1 ( ) och period 4 ( ). Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden). Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden). Under fjärde perioden ( ) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år 24

24 sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. I relativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livslängd mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden). Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt. Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolkningsbara. Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effekt på ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsrisk och återstående livslängd. Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas för min/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. Även Tabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder efter utbildningsnivå och Kvinnor Period 1 ( ) Period 4 ( ) Ökning P1 > P4 (antal år) Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4 Mellan 52,1 53, Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3 Skillnad hög-låg Kvot hög/låg Män Period 1 ( ) Period 4 ( ) Ökning P1 > P4 (antal år) Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5 Mellan 46,1 48,4 +2,3 Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5 Skillnad hög-låg ,0 Kvot/hög låg Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de av ett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer med mellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är eller hur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mer sofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpat på dödlighet) kallas för dispersion measure of mortality eller (generellt) average inter-group difference (AIGD) (13, 32). Vi refererar till det måttet nedan som Shkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentrationsindex. Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av grupper som kan rangordnas (33). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna båda dessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger de identiskt resultat och är alltså likvärdiga. Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet är principen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignoreras alltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det är fullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att ta hänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju större de jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernas andelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produkten. Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskrivning på svenska finns i Vågerö (34). Erreygers index finns beskrivet på svenska i Gerdtham och Kjellson (8). Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor Källa: SCB, bearbetning för kommissionen

25 26 Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under perioden. För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna, påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet. Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcancer eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför stadsdelar, invandrare från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan redovisas som antal drabbade individer per i gruppen, eller som andel i procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet, och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest belastade. För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både vid jämförelse av grupper som kan rangordnas, till exempel utbildningsgrupper och grupper som inte kan rangordnas, till exempel stadsdelar och ger ett sammanfattande mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.

26 0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I så kallade Cost of Illness -studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstaka sjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direkta och indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets ekonomiska börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskostnadernas utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper. I en artikel av Ramsberg och Ekelund (35) beräknas de totala samhällskostnaderna för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det innebär runt kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård och läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65 års ålder. Dessutom ingår kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens, Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademin gjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skattades till ungefär 75 miljarder årligen (36). Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad för funktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbortfall. Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som leder till omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärda vårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådant människoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden of Disease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat till följd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sverige upp till 80-årsåldern. Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen av kostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsatt arbets förmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa). Att dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra med bruttonationalprodukten (BNP) som detta år var miljarder kronor, det vill säga ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgör ett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och ohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (37). Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i befolkningen. Man talar om den sociala gradienten (38 40). Kostnaderna utgör ett tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gradienten i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala grupper som har den största ohälsan. Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att besvara. Beräkningar har presenterats (37, 41) men osäkerheten är stor om de verkligen besvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt försök. Calidoni med flera (42) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligen kostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget utgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra hälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader i självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika Figur 3: Den sociala gradienten Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen. Ju sämre social position, desto sämre hälsa och tvärtom. Man talar om en social gradient bland befolkningen. bättre sämre Hälsa lägre Den sociala gradienten Social position högre 27

27 28 utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsoskillnader motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till kronor per år och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för Malmö. Malmö har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett desamma ( kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för ojämlikhet i hälsa i Malmö till 3 miljarder kronor per år. När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egentligen ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet. Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från social position till hälsa (43). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social position och ohälsa har även diskuterats (8). Beräkningar av samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är alltså till sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur samhällets knappa resurser bäst bör användas beräkningens syfte är inte att tala om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. Malmökommissionens främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa i Malmö och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder bilda ett viktigt underlag.

28 0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? Ojämlikhet i hälsa beror på det som vi i denna rapport kallar sociala bestämningsfaktorer. På engelska heter det the social determinants of health. Det var även namnet på WHO-kommissionen (Commission on Social Determinants of Health), vilket säger något om vikten av dessa sociala bestämningsfaktorer. Det är dessa faktorer som måste identifieras och förändras eller motverkas för att hälsan ska kunna bli mer jämlik. Vad menar vi då med sociala bestämningsfaktorer och vilka är dessa? En av de mest använda modellerna för att på ett övergripande sätt förstå hälsans bestämningsfaktorer föreslogs av Dahlgren och Whitehead (1991): Figur 4: Hälsans sociala bestämningsfaktorer Generella socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förutsättningar Arbetsmiljö Livs och arbetsförhållanden Hälso- och sjukvård Utbildning Sociala nätverk Socialförsäkring Kultur och fritid Individuella livsstilsfaktorer Narkotika, alkohol, sömnvanor, matvanor, motion, tobak, sex- och samlevnad Arbetslöshet Vatten och sanitära förhållanden Jordbruk- och matproduktion Arv, kön och ålder Stadsplanering Boende Källa: Dahlgren och Whitehead 1991 Denna modell har fördelen att den fångar alla breda kategorier av bestämningsfaktorer och visar att dessa kan befinna sig på olika hierarkiskt ordnade nivåer utgående från individen. Figuren ger dock ganska lite vägledning då det gäller hur dessa faktorer är relaterade till varandra och därför kan skapa en ojämlik fördelning av ohälsan i ett samhälle. I detta kapitel ska vi presentera en utvecklad modell. Vi ska förklara vad vi menar med sociala bestämningsfaktorer och redogöra för de faktorer som vi analyserar i rapportens tre delar. Den indelning som vi gör av sociala bestämningsfaktorer i sex områden ligger också till grund för slutrapportens disposition. 29

29 0.6.1 Social position och hälsa Diderichsen och medarbetare (44) har tagit fram en modell som bland annat legat till grund för rapporten Ulighed i sundhed (45). WHO-rapporten om ohälsans sociala bestämningsfaktorer föreslår en något annorlunda version (1). Dessa två modeller som bygger på mycket snarlika principer, har legat till grund för den modell som presenteras nedan som en förståelseram till analyserna och upplägget i denna rapport. Figur 5: Ram för förståelse av Malmökommissionens analyser Samhälle Struktur, processer och system Social position Levnadsvillkor Hälsa/ohälsa Konsekvenser av hälsa/ohälsa Källa: Omarbetad efter Diderichsen 2011 och WHO 2008 En viktig utgångspunkt, vilket visas på flera ställen i denna rapport, är att en låg social position är starkt förknippad med levnadsvillkor som utgör en ökad risk för ohälsa, jämfört med de levnadsvillkor som är förknippade med en hög social position. Social position är ett komplext begrepp som vi inte ska fördjupa oss i här. Det pekar på ställning i samhällsstrukturen, vilket inbegriper tillgångar, till exempel inkomst, utbildning och bostad, liksom vilket arbete man har. Vanligtvis är dessa bestämningar av den sociala positionen sammankopplade. En högre utbildning kan leda till ett bättre arbete som i sin tur kan innebära en högre inkomst. Men samtidigt har arbete, inkomst och utbildning egna distinkta kopplingar till hälsa (46). Sambandet mellan social position och levnadsvillkor är starkt. Levnadsvillkor innefattar här såväl fysiska omständigheter som bostadens beskaffenhet och bostadsområdets miljö, arbetsmiljö/skolmiljö etc, och även dessa miljöers bidrag till olika beteenden som kan relateras till hälsa (rökning, alkohol och drogkonsumtion, kostvanor, motionsvanor och skaderelaterat beteende). Allt detta påverkar i sin tur individens risk för att drabbas av ohälsa. På flera ställen i denna rapport visas det tydligt att vissa levnadsvillkor innebär betydligt högre risk för ohälsa hos en individ, och att många av dessa levnadsvillkor är vanligare bland individer med en låg social position, än bland de som har en högre sådan. Den sociala positionen har även betydelse för vad som händer då individen blir sjuk, vilket också tas upp i den här rapporten. Det visar sig att individer med låg social position stöter på olika barriärer då deras ohälsa ska hanteras i hälso- och sjukvårdssystemet. Sammanfattningsvis så beror levnadsvillkor, ohälsa och konsekvenser av ohälsa i hög utsträckning på individens sociala position. Men det omvända sambandet råder också. Konsekvenser av ohälsa återverkar i hög utsträckning på individens sociala position. Till exempel kan en nedsättning av hälsa leda till att en invid marginaliseras från arbetsmarknaden, mister en betydande del av sin inkomst och hamnar i levnadsvillkor förknippade med en ny och lägre social position. Det har funnits en debatt huruvida detta i själva verket är den viktigaste orsakskedjan bakom ohälsans sociala ojämlikhet, men Marmot har visat såväl i den faktasammanställning (47) som föregick WHO-kommissionens rapport om hälsans sociala bestämningsfaktorer som i den nämnda rapporten (1) att detta bara utgör en mindre 30

30 del av bidraget till den ojämlika hälsan. Snarast handlar det om ömsesidig påverkan där social position är primärt drivande (43). Belastande sociala bestämningsfaktorer leder till ohälsa som leder till ännu mer belastande sociala bestämningsfaktorer. Ohälsan blir på detta sätt en förstärkningsfaktor i en socialt betingad marginalisering. Utifrån sin sociala position bidrar individen till att skapa och upprätthålla och kanske utveckla eller rentav avveckla samhällets strukturer, processer och system, vilket illusteras av de vertikala dubbelriktade pilarna i figuren. Det vill säga individen placeras inte som ett passivt objekt i sin sociala position, sina levnadsvillkor eller i sin interaktion med hälso- och sjukvården, utan individerna är också subjekt som är med och gör samhället, dock i olika utsträckning, på olika sätt och utifrån olika förutsättningar. Detta är också grunden till den starka betoningen i denna rapport på att öka individernas delaktighet och inflytande genom en utveckling av processerna (se del 3 i denna rapport) för att därigenom minska ohälsans sociala ojämlikhet via förändringar av de sociala bestämningsfaktorerna. Genom till exempel en jämnare inkomstfördelning minskar skillnaderna mellan de sociala positionerna och därmed också skillnaderna i hälsa. Det kan också gälla generella förbättringar av boendemiljön, möjligheter för alla att välja bostad, ett arbetsliv som tar hänsyn till begynnande ohälsa, eller en hälso- och sjukvård som verkligen motsvarar de behov av vård som finns i befolkningen. Dessa interventioner riktar sig således direkt mot de företeelser som ingår i figurens orsakskedja. De kan därför anses vara orsaksorienterade, det vill säga de syftar ytterst till att undanröja ojämlikhet som en orsak till ohälsa. Samhällets processer kan också ingripa för att modifiera de olika stegen i den orsakskedja som figuren illusterar, vilket också visas av de enkelriktade vertikala pilarna. Detta kan innebära att sambandet mellan låg social position och levnadsvillkor mildras, exempelvis genom ekonomiska transfereringar till familjer med låg inkomst, särskilda insatser i bostadsområden där det bor många individer i låg social position, eller riktade åtgärder för att göra hälso- och sjukvården mer jämlik. Dessa interventioner riktar sig således mot konsekvenserna av de företeelser som ingår i figurens orsakskedja. De kan därför anses som problemorienterade, det vill säga de har som syfte att hantera problem som uppkommit på grund av en existerande ojämlikhet. De rekommendationer, mål och åtgärder som denna rapport mynnar ut i syftar till att åstadkomma båda typerna av förändringar som beskrivs ovan. Men vilka är då dessa sociala bestämningsfaktorer? Olika typer av sociala bestämningsfaktorer grunden för rapportens indelning These inequalities in health, avoidable health inequalities, arise because of the circumstances in which people grow, live, work and age. (1) Boendemiljön är en av de sociala bestämningsfaktorer som kan förklara skillnaderna i hälsa mellan länder, inom länder och i städer. Vad är då en boendemiljö? I all enkelhet är det en miljö där människor bor. De som bor i samma boendemiljö har just detta gemensamt, det vill säga att de bor i samma boendemiljö. De känner kanske inte varandra och vet kanske inte ens om varandra. Kanske har de inget annat gemensamt utom detta att de bor i samma boendemiljö. Men det kan vara nog så viktigt för oavsett om de känner varandra eller ej så skapar boendemiljön samma förutsättningar för deras liv. Saknas det till exempel en lekplats så är det till nackdel för alla barnfamiljer som bor där. Finns det däremot en lekplats är det dock inte säkert att alla utnyttjar den. Bara det faktum att man bor någonstans innebär inte att man måste ha kontakt med grannarna. Så är det inte på en skola. Rollen som elev innebär att man kommer i kontakt med till exempel andra elever och med lärare. På en skola ingår alla i en social struktur och mer än så för en skola ingår i det större samhällssystem som kan kallas utbildningssystemet. Det kan sägas vara ett system eftersom det styrs av lagar och regler. När en skola sägs utgöra en bestämning av hälsan så är det något annat än boendemiljön. I skolan är det ett samhällssystem som utgör bestämning av hälsan medan boendemiljön kan sägas utgöra en rumslig struktur, dock inte vilken som helst. De boendemiljöer vi intresserar oss för i Malmökommissionen är sådana som har skapats av andra samhällssystem, bland annat det som Stadsbyggnadskontoret ingår i. Det 31

31 Figur 6: Malmökommissionens indelning av rekommendationer Rapportens första del (1) handlar om de sociala bestämningsfaktorer som utgör resultatet av samhällssystemen, det vill säga de levnadsvillkor under vilka vi föds, växer upp, arbetar, lever och åldras. I den andra delen (2) fokuserar vi direkt på några av de stora samhällssystemen. Den tredje delen (3) gäller hur människors delaktighet i dessa samhällssystem skulle kunna stärkas genom en demokratisering, särskilt av de nätverksliknande styrnings- och organisationsformer som brukar kallas governance. 3) Governance (processerna hur) Government 2) Samhällssystem: Utbildning Inkomst och arbete Hälso & sjukvård 3) Governance (processerna hur) 1) Rumsliga och sociala förutsättningar betyder inte att människorna som bor i boendemiljön ingår i Stadsbyggnadskontorets samhällssystem. Det borde de kanske men har knappast gjort det hittills. I fallet med boendemiljön är det resultatet av samhällssystem som utgör bestämningar av hälsan. I fallet med skolan bestäms hälsan av själva systemet och delaktigheten i det. Detta kan betraktas som två typer av bestämningar, den ena gällande resultatet av samhällssystem och den andra gällande systemen i sig själva. I den första kategorin sorterar vi in, förutom boendemiljön, det område som vi i denna rapport har kalllat Barn och ungas vardagsvillkor. När barn påbörjar sin färd genom livet utsätts de omedelbart för konsekvenserna av hur olika samhällssystem fungerar. Resultatet av olika samhällssystem är bestämmande för deras hälsa, till exempel föräldrarnas ekonomiska situation. Här finns således en likhet mellan boendemiljön och barnfattigdomen. Likheten är att båda handlar om resultatet av andra samhällssystem. I den andra kategorin sorterar vi in det som har att göra med samhällssystemens sätt att fungera. Vi har redan nämnt utbildningssystemet. Även hälso- och sjukvården utgör ett samhällssystem där rollerna kan bestå av alla möjliga personalkategorier men också av patienter. Dess sätt att fungera bestämmer hälsan för dem som ingår i det, såväl för personal som för patienter. Utbildning samt Hälso- och sjukvård kan uppfattas som två olika samhällssystem. Annat är det kanske med det som vi har kallat Inkomst och arbete. Detta område går på tvärs eftersom man arbetar såväl inom Utbildning som inom Hälso- och sjukvård. Det rör sig dock inte om vilket arbete som helst utan om förvärvsarbete. I princip skulle man kunna anordna en utbildning utan att det förvärvsarbetades, vilket också sker på många håll i världen där människor undervisar ideellt. Men just det faktum att det utförs i form av förvärvsarbete utgör en särskild bestämning av hälsan. Det går att betrakta marknadsekonomin som ett (eller flera) samhällssystem som går på tvärs. Därmed hoppas vi ha motiverat fem av områdena och inplaceringen av dem i två typer av bestämningar, den ena som gäller resultatet av samhällssystem och den andra som gäller systemen i sig själva, det vill säga hur de fungerar. Vi vill med den första typen av bestämningar hävda att livet i ett område inte bara beror på människorna som bor där; det vill säga deras egna individuella egenheter, styrkor, svagheter, beteenden osv. Även resultatet av olika samhällssystem utgör bestämningar av den ojämlika hälsan. Det kan förhoppningsvis få olika aktörer att intressera sig mer för VAD de gör. Men HUR de gör det, det vill säga hur systemen fungerar, utgör också en bestämning, till exempel hur skolans sociala strukturer tar emot nyanlända elever eller det problem inom hälso- och sjukvården som ligger till grund för åtgärdsförslaget att förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom hälso- och sjukvården. Varför behövs det då en tredje kategori av åtgärder, de som ingår i del 3? Vilken funktion fyller denna kategori? Jo, de handlar om HUR det ska göras ISTÄL- LET. Om fokus i del 1 kan sägas ligga på resultat av samhällssystem, så ligger fokus i del 2 på dessa samhällssystems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del 3 ligger då på kärnan i hur de borde fungera. För att samhällssystemen inte ska bidra till en ökad ojämlikhet i hälsa behövs det kunskapsallianser, nya mått på samhällsutvecklingen, en demokratiserad styrning genom bland annat ett förändrat ledarskap och holistiska styrinstrument. Det som sägs i del 3 ligger därför inte vid sidan om. Dessa åtgärder ska uppfattas som transversella i den betydelsen att de ska genomsyra åtgärderna i del 1 och 2 (se figur 6). Vi anknyter till den aktuella distinktionen mellan government och governance. Med government menas de traditionella formerna av styrning, enligt den representativa demokratins principer. De är viktiga men de behöver i högre grad kompletteras av de former som brukar kallas governance. Med det menar vi nätverksliknande styrnings- och organisationsformer som uppstår genom gränsöverskridande samverkan mellan olika aktörer. Government kännetecknas av hierarkiskt ordnade styrningsoch organisationsformer med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Det demokratiska inflytandet är också väl definierat och styrningsformen är offentlig, det vill säga transparent. Governance innebär att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Det vi förespråkar är en utveckling av governance som gör många intressen involverade i styrningen av samhällssystemen. Vi förespråkar en fördjupad demokrati, särskilt genom en demokratisering av governance. 32

32 0.7 Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa Hälsan i Malmö avviker inte markant från situationen i stort i övriga Sverige även om det finns vissa skillnader. Tyvärr saknas det idag mått som på ett enkelt sätt kan tala om för oss om hälsan är mer ojämlikt fördelad i Malmö, jämfört med resten av landet. Det som däremot brukar framhållas är att det finns mycket stora skillnader i hälsa mellan olika bostadsområden i Malmö. Detta bekräftas av statistik från en stor mängd epidemiologiska studier som genomförts av Malmös befolkning, där man har delat upp befolkningen efter utbildningsgrad, inkomst eller yrkestillhörighet. Dessa studier visar kort sammanfattat att sociala bestämningsfaktorer har stor betydelse för hälsan hos Malmöborna, från livet i livmodern till sista andetaget. Under tioårsperioden föddes nästan barn i staden. Nästan alla föds friska tack vare ett bra hälsotillstånd hos modern, en högkvalificerad mödrahälsovård och en förlossningsvård som malmöborna kan vara stolta över. Den snabba folkökningen i Malmö under senare år beror dels på ett betydande födelseöverskott (det är fler som föds än som dör), dels på inflyttning från utlandet. Inflyttning från övriga Sverige till Malmö balanseras av en lika stor utflyttning. På lång sikt handlar Malmös framtid om vilka chanser barnen har att utvecklas till sin fulla potential. Trots att de flesta av Malmöbarnen mår bra finns orosmoln på himlen. Redan under graviditeten finns betydande sociala skillnader i hälsa och hälsorisker hos mödrarna, och sådana skillnader noteras genom hela Malmöbornas livscykel, upp till de allra äldsta. Med hjälp av forskare verksamma vid Skånes Universitetssjukhus och andra experter har vi försökt få en aktuell bild av hälsoskillnaderna i Malmö sett ur ett socialt perspektiv under hela livscykeln (11, 48 51). De sociala skillnaderna i hälsa som påvisas i den äldsta delen av befolkningen kan ofta spåras till barndomen (52). Exponering för hälsorisker under graviditeten och de allra första levnadsåren ökar sårbarheten under resten av livet - årsring läggs till årsring. Mycket ohälsa under senare delen av livet kan därför förhindras om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa i större utsträckning beaktas tidigt i livet. Denna lokala kunskapsbas avseende sociala hälsoskillnader i Malmö som detta kapitel bygger på är en nödvändig förutsättning för att vi ska kunna rekommendera åtgärder för att minska skillnaderna, utöver vad som redan pågår. Det är ingen tillfällighet att de som är välutbildade, har ett bra arbete, en god inkomst och en bra bostad mår bättre och lever längre. Den viktiga frågan är vad samhället kan göra för att skapa förhållanden så att alla får del av dessa förutsättningar. Forskningen visar tydligt att individer med sämre sociala resurser inte har förutsättningar att ägna hälsan något större utrymme, exempelvis genom att förändra levnadsvanor som medför risk för ohälsa, eftersom man kanske saknar arbete, har en usel ekonomi, eller har en otillräcklig utbildning och haft en dålig start i livet. (53, 54) Nedan redovisas i korthet hälsan och levnadsvanorna i Malmö under olika delar av livscykeln, därefter för hela befolkningen. De sociala skillnaderna i hälsa som påvisas i den äldsta delen av befolkningen kan ofta spåras till barndomen Gravida kvinnor i Malmö En rapport omfattande samtliga graviditeter från 2000 till och med 2010 (totalt ) ligger till grund för de resultat och slutsatser som redovisas här. (50) Tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt, fetma och diabetes ses i övervägande grad 33

33 Figur 7: Diabetes under graviditet (procent) hos förstföderskor och omföderskor med födelseland Libanon, Irak och Sverige, boende i Malmö % Andel 5 0 Källa: Molin, 2012 förstföderskor omföderskor Sverige Libanon Irak Ursprungsland bland kvinnor med dåliga ekonomiska och sociala resurser. Detta påverkar riskerna för att få tillväxthämmade barn, ett dött barn och andra förlossningskomplikationer. Tonårsgraviditeter dominerar bland arbetslösa och bland kvinnor med låg utbildning. Det har visat sig att invandrade omföderskor bor kvar inom samma bostadsområde som när de födde första barnet under det att svenskfödda omföderskor i stor utsträckning flyttat till mer välbärgade områden än där de födde sitt första barn. Detta kan tyda på att de invandrade omföderskorna har svårare att bygga upp sina ekonomiska och sociala resurser än svenskfödda kvinnor. Fetma, som är en stark riskfaktor för diabetes, är också tydligt kopplad till familjens ekonomiska och sociala resurser och moderns födelseland. Ett exempel som illustrerar detta är att diabetes hos omföderskor från Irak är tre gånger vanligare än hos svenskfödda omföderskor (8,9 procent jämfört med 2,8 procent). Så var inte fallet när man födde det första barnet (figur 7). De primära orsakerna till fetma och därmed risken att få diabetes är låg fysisk aktivitet och/eller ett för stort energiintag. Dessa faktorer är mer frekvent förekommande bland kvinnor med låg utbildningsgrad och svag anknytning till arbetsmarknaden och i vissa invandrargrupper, vilket ur preventiv synpunkt är viktigt för mödrahälsovården att känna till. Vid Skånes universitetssjukhus pågår forskning som syftar till att öka kunskapen om just detta, vilket är nödvändigt för att förebygga och åtgärda de bakomliggande problemen. Figur 8: Andel elever i klass 9 som druckit så mycket alkohol att de känt sig berusade. Flickor och pojkar per stadsdel % 47 %-enheter 8 pojkar 50 % Hu VI C SI Källa: Malmöelevers levnadsvanor, Malmö stad, flickor K L-B O F Hy R Malmöbarnen Svenska barn hör till de mest gynnade i världen hälsomässigt sett, men denna goda hälsa är inte fördelad på ett socialt jämlikt sätt. Det viktigaste för barns och ungas hälsa är en miljö som stödjer deras utveckling, i hemmet, på fritiden, i förskolan och i skolan. I denna miljö är sociala relationer, familjens ekonomi, levnadsvanor, goda förutsättningar att lyckas i skolan samt en bra övergång till arbete och försörjning några av de viktigaste förutsättningarna för bra hälsa under barndomen och resten av livet. (Se även kapitlet om barn och ungdomars levnadsvillkor) I en nyligen publicerad avhandling redovisas resultat från en enkätundersökning där man samlat in uppgifter i samband med barnens besök på BVC i Malmö. Det unika i denna studie är att ett flertal levnadsvanor och hälsoindikatorer redovisas i relation till moderns utbildning, till arbetsmarknaden och föräldrarnas födelseland. Studien visar att avsaknad av amning under de första 4 månaderna, att mamman rökte under graviditeten och att barnet exponerats för passiv rökning, var vanligare bland lågutbildade mammor. Dessutom sökte lågutbildade mammor mer såväl öppen som sluten vård för sina barn (55). Man kunde även visa att det fanns en samvariation mellan övervikt hos 4-åriga barn och tidig exponering för rökning (56). Vidare visade ett flertal sociala och psykosociala faktorer ett klart samband med högre användning av antibiotika bland de yngsta barnen (57). Malmö stad har vart tredje år sedan 1994 genomfört en undersökning av Malmöelevernas levnadsvanor. Sedan 2012 har stora delar av denna undersökning integrerats i den regionövergripande Folkhälsorapport Barn och Unga som bearbetats på Malmönivå (58). Resultaten från denna rapport visar att de allra flesta skoleleverna i Malmö mår bra eller mycket bra i de flesta avseenden, men andelen skolelever med psykiska och somatiska besvär (minst två psykiska eller somatiska besvär per vecka) ökar med stigande ålder och är i gymnasiets årskurs två, 28 procent bland pojkar och 51 procent bland flickor. Samma tendens ses i övriga Sverige. Någon redovisning som visar eventuella samband med socioekonomiska faktorer finns inte, men andelen elever med sådana besvär varierar mellan Malmös stadsdelar. På frågan om man druckit alkohol så man blivit berusad svarade procent i de olika stadsdelarna i årskurs nio ja, med undantag av Rosengård där endast 8 procent av flickorna och 18 procent av pojkarna svarade ja. I gymnasiets årskurs 2 hade 16 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna använt narkotika. Variationen mellan gymnasieskolorna var 1 27 procent för flickorna och procent för pojkarna (figur 8). Skolor inom områden med en stor andel familjer i låg social position uppvisade betydligt större riskbeteenden än inom andra områden. Andelen elever i årskurs sex i Malmö som äter frukost, lagad lunch och lagad middag varje dag hela veckan är 55 procent bland pojkarna och 49 procent bland flickorna. Andelarna minskar med 34

34 stigande ålder och i gymnasiets årskurs två motsvaras siffrorna av 35 procent av pojkarna och 27 procent av flickorna. Andelen barn med övervikt och fetma har i Malmö ökat mycket kraftigt sedan slutet av 1980-talet, då cirka 4 procent hade övervikt och 1 procent fetma (49). Ökningen har stannat av under de senaste åren, men i Malmö stads senaste välfärdsredovisning (4) redovisas att var fjärde barn lider av övervikt eller fetma, vilket är långt över riks genomsnittet. Eftersom övervikt och fetma är starkt relaterat till låg social position, så kan det förmodas att detta är en viktig anledning till skillnaden då Malmö jämförs med övriga riket. Barns tandhälsa Tandhälsan utgör vanligen en god indikator på barn och ungas allmänna hälsotillstånd, eftersom tändernas hälsa är starkt förknippad med faktorer som även påverkar andra hälsoaspekter, det vill säga levnadsvanor, vårdutnyttjande, ekonomiska förutsättningar och kunskaper för att kunna behålla en god hälsa. Nedanstående figur, baserad på statistik från olika tandvårdskliniker i Malmö, visar på tydliga skillnader i tandhälsa hos sexåringarna i Malmö beroende på vilken klinik de har besökt, vilket i sin tur är en markör för den stadsdel som familjen bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker belägna i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden vars vuxna invånare har motsatta villkor (59) (figur 9). Välfärdsredovisningarna i Malmö visar att under perioden har tandhälsan hos 12-åringar och 19-åringar förbättrats något, men stora skillnader finns även i dessa åldersgrupper mellan barn från olika socioekonomiska grupper. Figur 9: Andelen 6-åringar med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö 2010 Andel 60% Tandkliniker Kroksbäck Linné Källa: Matsson i Köhler, 2012 Barn med ökad risk för ohälsa Det finns många faktorer i barns vardagsmiljöer som kan påverka deras hälsa negativt. Svaga ekonomiska och sociala resurser ökar sårbarheten för sociala problem och psykisk ohälsa. Detta leder till att barn i sådana familjer ofta själva drabbas av minskat välbefinnande och i många fall av psykiska besvär. (51) Nyanlända barn och barn som flytt Nyanlända barn i allmänhet, barn som flytt och papperslösa barn i synnerhet, utgör en särskilt utsatt grupp barn som löper stor risk för att utsättas för ohälsa. Att vara flykting innebär ofta i sig en traumatisering, och har vanligen föregåtts av upplevelser av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever familjerna ett liv som kännetecknas av svaga ekonomiska och sociala resurser, ofta i form av trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas bristande välbefinnande påverkar i sin tur barnen så att deras psykiska problem, tortyr- eller traumaföljder liksom 35

35 Stadsdelar förkortningar R Rosengård Hy Hyllie K Kirseberg F Fosie SI Södra innerstaden Hu Husie C Centrum VI Västra innerstaden O Oxie L-B Limhamn-Bunkeflo Figur 10: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008 Andel Kön kvinnor 20% män R Hy K F SI Hu C VI O L-B Stadsdelar Källa: Lindström et al, 2012 på hur lång utbildning man har. Andelen med dålig självskattad hälsa varierar också starkt mellan stadsdelarna, vilket framgår av figur 10. Stadsdel bör här tolkas som en socioekonomisk markör, men eftersom det finns stora socioekonomiska skillnader inom varje stadsdel, så blir jämförelser mellan olika stadsdelar med nödvändighet en underskattning av den verkliga sociala ojämlikheten i hälsa. Utbildning är en annan viktig bestämningsfaktor för människors hälsa. (Se även kapitel 0.4 och del 2, kapitel 1) Självskattad hälsa förutsäger förvånansvärt väl individens återstående livslängd och används därför ofta som ett övergripande mått på hälsa. Figur 11 visar tydligt på utbildningens samband med den självskattade hälsan, Figur 11: Andelen män respektive kvinnor i Malmö med dålig självskattad hälsa baserat på utbildningsnivå Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög). Jämförelse år 2000 och Andel 20 % År Utbildningsnivå 0 låg medel hög låg medel hög Kvinnor Män Källa: Lindström et al,

36 och att skillnaden (gradienten) har ökat påtagligt över tid. Bilden illustrerar också tydligt att särskilt kvinnor med låg utbildning skattar sin hälsa lågt, det vill säga både social position och genus har betydelse. Resultaten från folkhälsoenkäten visar att flera andra hälsorelaterade faktorer varierar i relation till utbildning, var man bor och var man är född. Känsla av osäkerhet inom det egna bostadsområdet, liksom brist på tillit till andra och en stressfylld arbetssituation, är också vanligare i stadsdelar där individer med låg social position utgör en stor andel av invånarna. Dessa faktorer är också vanligare bland kvinnor, jämfört med män. Antal tandläkarbesök visade också liknande variationer mellan stadsdelarna. Den ohälsa som orsakas av rökning, fetma, dåliga kostvanor och brist på motion är starkt relaterad till låg social position i Malmö, liksom på alla andra ställen i landet. Låg fysisk aktivitet visar liknande mönster liksom kostvanor, övervikt och fetma (figur 12). I de nationella jämförelserna mellan landets kommuner och landsting hamnar Malmö inte i topp i någon av variablerna äta frukt och grönt, fysisk aktivitet eller frånvaro av fetma (65). Eftersom Malmö har en förhållandevis hög andel av individer i låg social position, jämfört med de kringliggande kommunerna och andra storstadskommuner, så kan de sociala bestämningsfaktorerna antas ligga bakom de nämnda observationerna. Både för män och kvinnor i Malmö gäller att daglig rökning är vanligare bland individer med låg utbildning jämfört med dem med hög. I genomsnitt rapporterade år 2008 var fjärde lågutbildad man (förgymnasial utbildning) att han rökte dagligen mot var tionde med hög utbildning (minst eftergymnasial). Bara bland lågutbildade kvinnor har daglig rökning ökat under perioden Skillnaderna i daglig rökning bland utbildningsgrupperna har ökat under samma period (figur 13). Figur 13: Andelen dagligrökande män respektive kvinnor i Malmö baserat på utbildningsnivå Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög) Jämförelse år 2000 och Figur 12: Samband mellan utbildningsnivå och stillasittande fritid hos män och kvinnor i Sverige Kön Andel låg hög Utbildningsnivå kvinnor män Källa: Folkhälsan i Sverige 2012, Socialstyrelsen Andel År 30% låg medel hög låg medel hög Kvinnor Män Utbildningsnivå Källa: Lindström et al, Malmös äldre Vid 75 års ålder drar ohälsan bland de äldre iväg och även då ser man tydliga skillnader i hälsa mellan människor beroende på vilken socioekonomisk position de har. (52) Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). På uppdrag av kommissionen har Elmståhl och Ekström gjort en bearbetning omfattande samtliga deltagare från Malmö (3510 malmöbor) (48). Den sociala gradienten (det vill säga ju lägre social position, desto sämre hälsa) är tydlig för nästan alla hälsomått. Bland äldre individer så är ofta också konsekvenserna av nedsatt hälsa större avseende livstillfredsställelse, funktionsförmåga och 39

37 aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Resultaten visar att en högre utbildning har samband med ett större antal tillgängliga aktiviteter vilket i sin tur är betydelsefullt för både livstillfredsställelse och funktionsförmåga Hela Malmö Skillnaderna i medellivslängd mellan stadsdelarna i Malmö är 5,4 år för män och 4,6 år för kvinnor (medeltal för perioden ). Medellivslängden för Malmökvinnor under perioden var 82,8 år, och för män under samma period 78,2 år. Detta innebär att män och kvinnor i Malmö i snitt lever ett år kortare än män och kvinnor i riket. (4). De skillnader som finns mellan Malmö och resten av Sverige förklaras av små skillnader i flera olika dödsorsaker. Lungcancer och självmord var vanligare dödsorsaker i Malmö än i riket hos både män och kvinnor, vilket beror på faktorer som är starkt relaterade till låg social position. Detta bidrar därför sannolikt till att öka skillnaderna i medellivslängd mellan Malmö och riket. (66) Men det är inte jämförelser med riket som står i centrum för våra jämförelser utan skillnaderna i hälsa inom Malmö, mellan olika socioekonomiska grupper och mellan boende i olika delar av Malmö. Utbildningsnivå och livslängd Som tidigare redovisats är utbildning en viktig social bestämningsfaktor för hälsan i en befolkning, direkt såväl som indirekt. Vi har analyserat hur den förväntade livslängden förändrats under perioden för Malmöbor med endast förgymnasial utbildning, de med gymnasial utbildning samt de med eftergymnasial utbildning. Figur 14 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de med längst utbildning 5 år för män och 3,2 år för kvinnor. Vid periodens slut hade den ökat till 6 år för männen och 4,1 år för kvinnorna. Även när man justerat för Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd in eum storleken sinim vid 30 på års grupperna ålder för med kvinnor kort och och lång utbildning kvarstår samma trend. Detta män i Malmö efter utbildningsnivå diskuteras också femårsperioder i kapitel 0.4 ovan Figur 14: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå Utbildningsnivå högutbildad mellan Antal år Kvinnor Antal år Män lågutbildad År År Källa SCB? Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 Skador och olycksfall Skador är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga. Varje år dör knappt 100 barn i åldrarna 0 17 år till följd av skador i Sverige. Varje år vårdas cirka barn på sjukhus till följd av olycksfall. För vuxna har dödligheten i skador minskat de senaste decennierna, men den positiva trenden gällande antalet olycksfallskador och självmord har avstannat. I Sverige dör i snitt mer än tre äldre personer varje dag till följd av fallolyckor. Skador är ett samhällsproblem som vållar mycket lidande och stora kostnader. Sambandet 40

38 mellan social position och skador är komplext, men generellt är risken för skador större bland individer med låg social position. Detta har delvis att göra med att ett säkert beteende eller säker utrustning som används i olika aktiviteter kräver ekonomiska resurser. Att skapa miljöer som minskar risken för skador är därför en viktig folkhälsofråga med implikationer för hälsans jämlikhet. Det är främst skador på grund av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning. Många fallolyckor bland äldre och olycksfall i lekmiljöer kan förebyggas, medan andra är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadas exempelvis genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken. Malmö har en unik kunskapsbas i form av Region Skånes skaderegistrering av alla olycksfall som kommit till öppen och sluten vård sedan (Se även del 2, kapitel 3). Köns- och åldersrelaterade uppgifter finns om varför patienten söker samt i vilken miljö olycksfallet inträffat. I Malmö sökte cirka 6600 män och 5800 kvinnor sjukvård på grund av skador orsakade av olycksfall Det finns signifikanta skillnader mellan stadsdelarna för såväl vuxna som barn som styrker det som sades ovan avseende skadornas bidrag till den ojämlika hälsan i Malmö. Registreringen visar även antalet avsiktliga våldsskador som under perioden legat omkring 750 per år. Årligen registreras cirka 300 självmordsförsök. Ingen registrering är så heltäckande som den som redovisats här. Den utgör en unik och alltför litet använd bas för preventiva åtgärder i staden. Den ger ytterligare belägg för hur sjukdom och olycksfall är starkt kopplat till olika sociala bestämningsfaktorer, men förutsätter kvalificerade analyser vilket är fullt möjligt och i högsta grad önskvärt. (67) (Se även del 3). Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män För att verkligen förstå komplexiteten i ojämlikheten mellan kvinnor och män måste man vidga perspektivet för att inte reducera en person till endast sitt biologiska kön. Ett genusperspektiv tar därför också hänsyn till att villkoren ser olika ut för olika grupper kvinnor och män, pojkar och flickor. Det är av stor vikt att ett jämställdhets- och genusperspektiv tillämpas genomgående, i samtliga folkhälsopolitiska diskussioner och interventioner. (68) Genusrelaterade förhållanden påverkar människors hälsa, vid sidan av de övriga bestämningsfaktorer som presenteras i den här rapporten. Kvinnor lever i snitt längre än vad män gör. Trots detta är hälsan ofta, särskilt i de socioekonomiskt mest utsatta grupperna, sämre bland kvinnorna. Detta visar hur genus och social position ofta samverkar i påverkan på individens hälsa. Det finns många exempel på sambandet mellan genus och hälsa. I Sverige har kvinnor i lägre grad tillgång till nyare och dyrare läkemedel än vad män har, och män får oftare sina arbetsskador godkända. Det är vanligare att män beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning än kvinnor, och dubbelt så många kvinnliga som manliga tjänstemän rapporterar muskelvärk, vilket kan tänkas bero på att kvinnor behåller det huvudsakliga ansvaret för hem och familj trots att de har samma utbildning och avlönade arbetsbörda som män. (68) Detta avspeglar sig självfallet i hälsans sociala fördelning också i Malmö genom betydande skillnader i hälsa mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. En större andel kvinnor än män har exempelvis nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom. (68) Malmökvinnor i åldern hade år 2010 ett snitt på 35 sjukfrånvarodagar, vilket kan jämföras med ett snitt på 27 frånvarodagar för män i samma ålderskategori. I figur 15 redovisas sjukfrånvarovolymen (antal sjukdagar, motsvarande kalenderdagar, dividerat med antalet anställningsdagar under perioden, multiplicerat med 100) uppdelat på män och kvinnor anställda inom Malmö stad. Siffrorna visar att kommunen som arbetsgivare har en stor utmaning framför sig vad gäller den ojämna fördelningen av sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. (69) Källa: (Se även Malmö del 2, stads kapitel personalredovisning 4) Vad gäller psykisk ohälsa rapporterar kvinnor i större utsträckning än män besvär med ängslan, oro, ångest, trötthet och sömnbesvär. Mäns psykiska besvär tar sig delvis andra utryck än kvinnors. Sämre psykiskt välbefinnande hos män visar sig till exempel genom missbruk, framförallt ökad konsumtion av alkohol. I Malmö riskkonsumerar nästan var femte man (19 procent) alkohol, att jämföra med 13 procent Figur 15: Sjukfrånvarovolym år 2011 i Malmö stad. Kvinnor och män, olika åldrar Kön 6 % kvinnor män Sjukfrånvaro* Mer än dubbelt så hög sjukfrånvaro för kvinnor än män i åldersspannet år år Ålder Källa: Malmö stads personalredovisning * Antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat med antalet anställningsdagar * Antal 41

39 av kvinnorna (4). Missbruksproblematik är dock sällan förknippat med sjukdomsinsikt, vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska hälsa. (68) Skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda Begreppet etnicitet används ofta som en social bestämningsfaktor för hälsa. Detta begrepp definieras på olika sätt i olika rapporter, exempelvis genom födelseland, genom det språk man använder, genom den kultur eller religion som individen identifierar sig med. Detta är problematiskt eftersom helt olika fenomen ligger bakom de nämnda företeelserna. Nedan används uppgiften om födelseland vilket blir en viktig markör för att individen har genomgått en migrationsprocess. En sådan är på många olika sätt också kopplad till social position, framförallt genom olika barriärer för att erhålla en hög social position efter etableringen i Sverige. Flera studier visar följaktligen att hälsan bland utlandsfödda och deras barn är sämre än hos svenskfödda individer. Sverige har under de senaste decennierna i snabb takt förändrats från ett relativt homogent samhälle till ett samhälle med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner. Idag är drygt en miljon av Sveriges befolkning utrikes födda. I Malmö bor människor som kommer från cirka 175 länder. Det är en långt ifrån homogen grupp, och att generalisera utlandsföddas hälsa blir därför missvisande. För att kunna utjämna de hälsoskillnader som finns mellan personer födda i Sverige och utrikes födda behöver vi mer kunskap om sociala bestämningsfaktorer och hälsoförhållanden i olika invandrargrupper. Beroende på från vilket land man kommer finns stora skillnader i hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Tydligast blir skillnaderna mellan Sverigefödda och utrikes födda när vi studerar psykisk ohälsa. Nästan alla redovisade indikatorer på psykisk ohälsa, som vård på psykiatrisk avdelning, insjuknande i schizofreni och andra psykoser, förstämningssyndrom, alkoholberoende och självmordsförsök samt självmord, tyder på att många invandrargrupper har betydligt sämre psykisk hälsa än Sverigefödda. En god arbetsmiljö kännetecknas av att fysiska och psykiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. I samtliga invandrargrupper, utom gruppen födda i OECD-länder, har en högre andel av dem som tillfrågats fysiskt påfrestande arbeten och ryggont jämfört med Sverige-födda. Det finns ingen heltäckande bild av hur hälsan ser ut hos personer som är födda i olika länder och bosatta i Malmö, men Malmödelen av Folkhälsoenkäterna i Skåne visar betydande skillnader i självskattad hälsa mellan Sverigefödda och utrikesfödda, till den senare gruppens nackdel. Detta kan kopplas till hälsans sociala bestämningsfaktorer på så sätt att viktiga sådana som tillgång till arbete, goda inkomster, goda bostäder, saknas i högre utsträckning bland utlandsfödda i Malmö. Det finns med andra ord ett starkt samband mellan att vara utlandsfödd och att hamna i en låg social position, vilket nämndes inledningsvis. Slutenvårdskonsumtion ger en bra bild av icke bagatellartade sjukdomar som kräver sluten vård. Även här finns betydande geografiska skillnader och skillnader mellan de som har hög inkomst och de som har låg i hela Malmö vilket delvis även speglar migrationseffekter. En studie har genomförts där hälsan hos invandrare från Irak (den största gruppen invandrare i Malmö, nästan ) jämförts med hälsan hos ett slumpurval Sverigefödda i Malmö. Se figur 16. (70) 42

40 Figur 16: Jämförelse mellan malmöbor födda i Irak och malmöbor födda i Sverige (procent) Hälsovariabler Andel Andel långvarig långvarig sjukdom sjukdom 50 % 50 % stillasittande fritid fritid ekonomisk kris kris nedsatt nedsatt psyksikt psyksikt välbefinnande daglig daglig rökare rökare saknar saknar praktiskt praktiskt stöd stöd kvinnor kvinnor män män kvinnor kvinnor män män Irak Irak Sverige Sverige Kön Kön och och ursprungsland Källa: Daryani et al, 2012 Av män och kvinnor födda i Irak var bara 10 procent självförsörjande. 40 procent hade dock utbildning över gymnasienivå, vilket speglar svårigheterna för en migrant att erövra en social position i mottagarlandet som motsvarar utbildningsnivån. Aktivitetsnivån på fritiden var mycket låg och en stor andel av männen var dagligrökare. Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, vara lågutbildad och ha ett monotont arbete innebär levnadsförhållanden med en ökad sannolikhet för ohälsosamma levnadsvanor och ytterst sämre hälsa. En annan studie genomfördes 2010 i ett område där det då bodde 3300 vuxna personer från Irak. Ett urval av 158 män och kvinnor jämfördes med köns- och åldersmatchade svenskfödda inom samma område avseende förekomsten av typ 2 diabetes eller tidiga tecken på sjukdomen. Typ 2 diabetes är starkt kopplat till fetma. Förekomsten av fetma (BMI> 30) var dubbelt så vanligt bland individerna födda i Irak (44,8 procent) som bland de svenskfödda (26,6 procent). De irakiskfödda deltagarna i studien hade dessutom en diabetesfrekvens på 20 procent. (71) Författarnas slutsats är att de levnadsvillkor som är förknippade med en segregerad miljö präglad av utanförskap, via bristande fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer förklarar denna extremt höga diabetesfrekvens som i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar, besvär från rörelseorganen och ett ökat behov av läkemedel och sjukvård under resten av livet. 43

41 44

42 0.8 Förstå Malmö Under lång tid har förståelsen av Malmö till stor del vilat på fakta i form av siffror. Förvärvsfrekvensen har fungerat som en termometer. Ju högre förvärvsfrekvens desto bättre välfärd. Det var till exempel så som Malmö stads stora satsning Välfärd för alla bedömdes. Och det var på grund av att förvärvsfrekvensen inte ökade som det ansågs ha blivit ett misslyckande. Förståelse är dock någonting mer och annat än fakta. Det är en annan typ av kunskap än faktakunskap. Båda typerna av kunskap behövs, men det har blivit för mycket betoning på faktakunskapen. Begreppen och det man mäter har tagits för givet. Det har vi inte gjort i Malmökommissionen. Faktakunskapen har självklart varit mycket viktig, men den utvecklade förståelse av Malmö som vi vill bidra med bygger även på ifrågasättanden av centrala begrepp och föreställningar. Vi har därför inte tagit Malmöbon för given. Vem är egentligen Malmöbon? Det har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden under åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transit-stad och denna nya förståelse får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet mellan tillväxt och välfärd. Samtidigt har det blivit allt angelägnare att förändra just detta samband, vilket också WHO-rapporten (1) ser som avgörande för att minska den ojämlika hälsan. Kraven på delaktighet i samhället har skärpts. Samhället har utvecklats till ett innanförskap vilket förklarar framväxten av utanförskap. Det har också lett till en form av segregation som sammanfaller med skillnaden mellan innanförskap och utanförskap. En fråga som vi har ställt oss är varför de stora skillnaderna i ohälsa inte har fått större konsekvenser. Ett av svaren på den frågan kan vara kulturlivet. Det har bidragit till att motverka effekterna av ohälsans grundläggande orsaker. Det har även civilsamhället gjort Det dolda Malmö En särskild problematik i Malmös befolkningsstruktur är det kommissionen valt att benämna det dolda Malmö alla dem som av olika anledningar inte räknas med eller är osynliggjorda i statistiken. En ökad andel av befolkningen lever vid sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca personer. Det kan handla om människor som helt enkelt inte finns registrerade på olika etablerade arenor som den officiella arbetsmarknaden, studiesystem eller åtgärder för arbetslösa och sjuka. Därutöver tillkommer personer som lever illegalt i staden, ofta kallade papperslösa personer. Här finns uppenbara kunskapsluckor såväl i myndigheters statistikföring och funktions sätt som i forskningens obesvarade frågor kring en ökad andel människor som lever vid sidan av etablerade sys tem (72) Malmö som transitstad I en av kommissionens underlagsrapporter presenteras en analys av stadens befolkningsutveckling (72). Analysen illustrerar en stad i snabb förändring i termer av befolkningsrörelser, människors relationer till försörjningsarenor och boendestruk- 45

43 Figur 17: Malmös befolkningsutveckling Invånare turer som knutpunkt för social sammanhållning. Malmö är en av Europas snabbast växande städer. Staden befolkas av ca invånare men sett över tid mellan 1990 och har närmare en halv miljon människor bott i staden under ett år eller mer. Det är endast en fjärdedel, 23 procent, som bott kvar i Malmö under hela denna period. Staden fungerar som ankomstort och tillfällig transitplats för vissa, som studentstad för andra, och för en del utgör staden en grund för platsbundenhet för kommande generationer. Ungas dragning in till staden som etablerings- och utbildningsort blandas med regionala och transnationella flyttströmmar. Gränspendlingen över sundet skapar nya vardagsvillkor för allt fler samtidigt som samhällssystemen har svårt att anpassa sig efter de gränsöverskridande pendlingsmönstren. Långväga migrationsströmmar finner sin destination i Malmös flerbostadsområden där nära och kära ofta redan finns. Det illustrerar stadens demografiska dynamik Källa: Salonen, År Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell I en annan underlagsrapport sätts den ökande ojämlikheten i samband med de senaste decenniernas förändrade tillväxtmodell (73). Den tillväxtmodell som dominerade under efterkrigstidens första decennier var industridriven. Den inbegrep ökade reallöner för att producenterna skulle kunna bli köpstarka konsumenter. Det växte fram en helt ny sfär vid sidan om arbetslivet. Den kom att kallas välfärd, och inbegrep såväl masskonsumtion som en utbyggd offentlig sektor. Finansieringen av välfärden skedde med intjänade pengar, vilket låg i allas intresse. Det låg i industrins intresse att reallönerna ökade och att den offentliga sektorn byggdes ut för då ökade också efterfrågan. Med sina stora fabriker, starka ägare och välorganiserade arbetarrörelse utgjorde Malmö industrisamhällets mönsterexempel. Malmö drabbades därför också hårt av krisen under och 90-talen. För att klara krisen under och 90-talen blev Malmö en del av den nya globala ordning som växte fram under 1980-talet, dominerad av ett samband mellan finansdriven tillväxt och en ojämlikare välfärd. Det gjordes genom en ny typ av politik, kallad stadspolitik, som är mer regional än kommunal, styrs genom nätverk mer än parlamentariska församlingar och ofta involverar näringslivet och de hårda förvaltningarna. Därigenom kom tillväxtfrågorna att bli regionala medan välfärdsfrågorna till stor del har förblivit kommunala. Det har gjort det svårare att påverka sambandet mellan tillväxt och välfärd. En slående illustration till detta är de personer som dagligen pendlar in till sina arbeten i Malmö men som betalar skatt och bidrar till välfärden i andra kommuner. Förändringarna ledde till att Malmö sattes på kartan som en framgångsrik nod i den globala ekonomiska utvecklingen men samtidigt fördjupades de tidigare klyftorna. De fattigaste hushållen har blivit fattigare, i absolut men ing, medan de mest ekonomiskt välsituerade hushållen fått det betydligt bättre sedan 1990-talets början. Den rikaste tiondelen har gått från att vara sex gånger rikare än den fattigaste tiondelen 1990 till att vara tolv gånger så rik Detta trots att alla de med nollinkom ster är borträknade. Inkomstojämlikheten förklaras till största del av hushållens relationer till arbetsmarknaden. Inkomstfattigdomen, mätt efter EU:s definition, har ökat och omfattar numera tre av tio Malmöbor. Det är detta som i sin tur förklarar den höga andelen hushåll som lever på det kommunala försörjningsstödet, där allt fler erhåller stöd under längre perioder. När det gäller barnfattigdom (se del 1, kapitel 1) hamnar Malmö i absoluta botten, på 290:e plats av samtliga kommuner i Sverige. Anmärkningsvärd är också den stora skillnaden mellan utrikesfödda och svenskfödda vad gäller förvärvsfrekvens. När det gäller sysselsättning var förvärvsgraden i Malmö endast 62 procent 2011, att jämföra mot rikets 74 procent. Skillnaderna mellan utrikesfödda och svenskfödda i Malmö är nästan 25 procent.(72) Ökad segregation mellan innanförskap och utanförskap Som en följd av hårdare villkor på arbetsmarknaden, ökade inkomstskillnader och skärpta krav rent allmänt har samhället utvecklats till ett innanförskap. Stigendal beskriver det i sin underlagsrapport som att nya samhällsgränser har uppstått mellan de 46

44 som lever innanför respektive utanför samhället. Därmed sammanfaller skillnaden mellan innanförskap och utanförskap med segregation. (73) Människor tenderar att bo i allt mer socioekonomiskt homogena områden. Det finns få resursstarka områden i Malmö, baserat på analyser av inkomster, boende, familjestatus, sysselsättning och utbildning. Stora delar av Malmö kännetecknas av områden med såväl hög andel med låg inkomst och samtidigt stor andel födda utanför Norden och Västeuropa. Social position och etnicitet sammanfaller ofta och avgör var man bor i Malmö. Majoriteten av Malmös befolkning bor alltså i resursfattiga områden. En markant ökning av dessa områden har skett sedan I Malmö är det bara två procent av befolkningen som bor i resursstarka områden mot 15 procent i landets städer i genomsnitt. Detta förklaras till stor del av att de välsituerade områdena i Malmöområdet i huvudsak ligger utanför Malmös kommungräns, i kranskommuner som Vellinge, Lomma, Svedala och Staffanstorp. Resultat visar att det inte hänt något kring detta mönster sedan Skillnaderna i köpkraft mätt som hushållens disponibla inkomst är därför betydande såväl mellan Malmö och övriga riket som inom Malmö. För att Malmö skulle komma upp på riksnivå skulle det krävas att hushåll vandrar från halvan med lägst inkomster till halvan med högst inkomster. (72) Även bilden av Malmö bidrar till att befästa segregationen mellan innanförskap och utanförskap. Malmö har beskrivits som tudelad och allt mer polariserad. Den ljusa bilden framställer Malmö som den hippa staden som kan liknas vid Berlin eller New York med innovativa, kulturella värden som drar till sig entreprenörer, unga och kreativa människor. I framgångsberättelsen ingår ofta Malmös vågade satsningar på Öresundsbron, Turning Torso, Citytunneln och etablering av en högskola. Malmö framstår ofta som mer kontinental och kosmopolitisk än andra svenska storstäder. I den mörka bilden återfinns berättelser om fattigdom, utanförskap, växande spänningar mellan grupper. Som värst beskrivs gator och vissa bostadsområden som laglöst land där myndigheter tappat kontrollen. Denna mörka bild av Malmö återspeglar bara en mindre del av verkligheten, men eftersom den så ofta generaliseras bidrar den till att stigmatisera det andra Malmö och därmed förvärra problemen Kultur och civilsamhälle Givet de stora skillnaderna mellan människors levnadsvillkor kan man undra varför motsättningarna ändå inte har blivit större. Varför är det inte värre? Den frågan har vi ställt oss i Malmökommissionen. Det kan delvis bero på Malmös kulturliv men också på civilsamhället med alla dess föreningar och idéburna organisationer. Kulturlivet och civilsamhället fungerar som sammanbindande kitt som väver ihop staden och som påverkar människors hälsa, delaktighet och känsla av sammanhållning. Dessa verksamheter bidrar till det som Emmelin och Eriksson i sin underlagsrapport kallar socialt kapital (74). Stigendal talar i sin underlagsrapport om det som social integration och känsla av delaktighet, till skillnad från den systemintegration och faktiska delaktighet som det innebär att till exempel ha ett jobb, vara medborgare eller gå i skolan. Centralt i båda dessa perspektiv är begreppet tillit. Förstärkt tillit är en säker väg för att nå ökad trygghet, hälsa och välbefinnande i ett samhälle. Ofta är det bristen på mötesplatser och kontaktytor mellan olika befolknings grupper som gör att vanföreställningar om den andre fro das, med tillhörande känslor av främlingskap och otrygghet (75). Kommissionen sluter sig till det breddade kulturbegreppet, vilket innefattar både eget skapande, konstnärliga uttryck och natur och miljö (76). Kultur betyder alltså i den här meningen lika mycket deltagande i traditionella kulturevenemang som eget kulturproducerande i olika former; kultur handlar om delaktighet, involvering, trygghet och tillit. Malmö har ett starkt kulturliv bestående av både offentliga och fristående kulturaktörer. En del är välorganiserade, andra mer ad hoc-betonade. Vissa är resursstarka medan vissa överlever genom ideella insatser. Kommissionens övertygelse är att Malmös kulturliv utgör en vital del av stadens sociala integration och sammanhållning. Inte minst för barnen fungerar kulturen som en stärkande kraft. Kultur i lärandet, i skolans pedagogik, kan fungera som redskap för olika sorters lärande och uttryckssätt. Kulturen kan till exempel fungera som resurs för ökad läs- och skriv- 47

45 48 kunnighet. Därför är det viktigt att också se skolan som en kulturell plattform. Civilsamhället bär på en stor potential att skapa ett socialt hållbart Malmö. Många viktiga insatser görs redan runt om i staden. Civilsamhället utgör naturligtvis ingen homogen grupp, utan innefattas av allt ifrån små, lokala föreningar till stora, internationella organisationer. Civilsamhället fyller fler olika viktiga funktioner. Många, till exempel de idéburna organisationerna, riktar sig mot en andra part som behöver extra hjälp och stöd, till exempel genom läxhjälp eller information. Andra, framförallt föreningar, riktar sig främst till de egna medlemmarna. Båda funktionerna har stor betydelse för människors hälsa och välmående, och de bidrar ofta till en ökad sammanhållning i staden. Malmö ideella föreningars paraplyorganisation (MiP) genomförde mellan 2003 och 2006 en undersökning om lärande och personlig utveckling i föreningslivet. Undersökningen visar att föreningslivet bidrar till att skapa förståelse för demokratiska principer och ökad respekt för andras åsikter och värderingar. Bättre självförtroende, ökad tillit och större förståelse för andras bakgrund och levnadsvillkor är också resultat av ett aktivt deltagande i föreningslivet (77). Civilsamhället fyller i många lägen en roll som kommunen eller någon annan offentlig aktör inte förmår. Ideella organisationer når ofta människor som aldrig kommer i kontakt med kommunens beslutsfattare och/eller förvaltningar. Det kan till exempel handla om flyktingar och papperslösa som av olika anledningar helt enkelt inte vågar eller vill ha kontakt med en offentlig institution. Civilsamhället bär också ofta på en social innovationskraft som kommunen på grund av bristfälliga strukturer för ändamålet inte alltid kan ta till vara på. Civilsamhället bör därför beaktas i förberedelserna för många av de politiska beslut som syftar till att göra staden socialt hållbar. Precis som i fallet med kulturen så bör kommunen använda civilsamhället som en resurs vid framtagandet av hälsofrämjande och sammanhållande åtgärder. Det behövs en infrastruktur inom kommunen för att kunna tillvarata civilsamhällets innovationskraft och kunskaper.

46 0.9 Två övergripande rekommendationer WHO-rapporten Closing the gap in a generation innehåller tre delar med övergripande rekommendationer; förbättra de dagliga levnadsvillkoren, angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser, samt mät och förstå problemet och bedöm effekterna av handling. Malmökommissionens slutrapport består också av tre delar, förutom denna inledningsdel, och två övergripande rekommendationer. Den första övergripande rekommendationen handlar om etablerandet av en social investeringspolitik och den gäller som övergripande rekommendation för de två första delarna. Den andra handlar om hur processerna rent allmänt måste förändras för att ojämlikheten i hälsa ska kunna minska. Den gäller som övergripande rekommendation för del Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika Diskussionen om en hållbar utveckling innebär ett tydligt perspektivskifte i synen på tillväxt och utveckling. Det har blivit alltmer uppenbart att det är människans eget överlevande, det vill säga hennes hälsa och välfärd, som står i centrum för den utveckling som vi behöver styra ur ett hållbarhetsperspektiv. En högt uppsatt internationell politiker kallade detta en tankerevolution i klass med den som Kopernikus satte igång när han påpekade att det inte är jorden som är centrum i planetsystemet utan solen (78). Politikern menade att det idag innebär ett lika stort revolutionerande av vårt tänkande att inse att det inte är tillväxten i ekonomin som står i centrum, utan vår hälsa och välfärd och de ekologiska utmaningarna. Denna insikt är helt nödvändig för att kunna styra utvecklingen mot en hållbar sådan som tillåter människans överlevnad på sikt, menade han. Vi har redan tankemodeller som hjälper oss att förstå hur en sådan världsbild kan se ut. Den så kallade Brundtlandkommissionen lanserade en bild av hållbar utveckling där tre aspekter intimt hänger samman utan att någon är överordnad den andra; ekologiskt, ekonomiskt och socialt (20). Detta innebär att vi inte kan avläsa hur bra det går för ett land, eller en stad som Malmö enbart genom att titta på en aspekt av utvecklingen, vilket vi traditionellt har gjort genom BNP-måttet. Vi måste ha mått på alla tre aspekterna för att kunna bedöma att utvecklingen verkligen är hållbar. Ledande ekonomer har redan föreslagit sådana paneler av utvecklingsmått. Av detta följer att det inte räcker med renodlat ekonomiska investeringar. Det krävs även ekologiska och sociala investeringar, det vill säga sådana som gynnar en ekologisk såväl som social hållbarhet. Malmö har blivit internationellt prisat för sina ekologiska investeringar, men samma tänkande har inte utvecklats då det gäller den sociala hållbarheten. Malmökommissionens tillblivelse måste dock tolkas som ett första steg i en sådan riktning. Ett hinder för att tänka i termer av sociala investeringar är att de nuvarande styrsystemen för kommunen reflekterar en världsbild med ekonomisk tillväxt i centrum och ekonomisk hållbarhet som den enda intressanta aspekten. Det ger inte utrymme för tanken om sociala investeringar. Eftersom ekonomisk tillväxt sätts i 49

47 50 högsätet så definieras alla utgifter i den sociala sfären, till exempel skola vård och omsorg, som kostnader vilka avleder resurser från ekonomisk tillväxt. Detta trots att knappast någon skulle ifrågasätta att befolkningens hälsa och utbildning är viktiga faktorer för ett samhälles utveckling. Såväl lagstiftning som ekonomiska planeringsinstrument definierar därför inte resurser som avsätts för att vårda dessa faktorer som investeringar, utan som kostnader som måste täckas med motsvarande intäkter i ett kortsiktigt perspektiv. Detta till skillnad från investeringar i exempelvis Öresundsbron eller Citytunneln, där kostnaderna kan tillåtas att skrivas av i ett mycket längre tidsperspektiv för att de kan anses vara investeringar och inte kostnader. För att kunna förvekliga insikten att de tre hållbarhetsaspekterna är likvärdiga och står i balans till varandra måste dessa hindrande tankemodeller och styrsystem förändras. Genomförandet av en sådan viktig social innovation kräver mod, som alla innovationer. Men en avvaktande hållning är inte det samma som ett försiktigt alternativ. Det kommer nämligen också att krävas stort mod att saga nej till eller skjuta upp starten av en sådan innovation, eftersom detta kan medföra att den framtida utvecklingen blir starkt negativ för Malmö. Ansvar kommer således att utkrävas vilket beslutet än blir. Malmökommissionens rekommendation är således att skyndsamt initiera en social investeringspolitik vilken bygger på ett socialt investeringsperspektiv och bland annat inbegriper sociala investeringsfonder jämställda med viktiga infrastruktursatsningar av materiell natur. Hur mycket ska då satsas på sociala investeringar? Hur stor borde till exempel en social investeringsfond vara? Här kan det vara intressant att ta fasta på befolkningens hälsa som en viktig indikator för en hållbar utveckling. Om hälsan i befolkningen försämras, så innebär det i princip att utvecklingen inte på sikt är hållbar. Slutpunkten i en sådan trend är nämligen noll hälsa, vilket är detsamma som människosläktets utdöende. Omvänt, om hälsan förbättras, så är det ett bra tecken på en hållbar utveckling, som i sin tur har sin teoretiska ytterlighet i att alla individer har full hälsa. Mycket talar för att ett samhälle tjänar på att försöka optimera hälsan i sin befolkning eftersom förebyggande av ohälsa kostar betydligt mindre än att ta hand om konsekvenserna när den väl har uppstått. Detta är detsamma som att säga att det finns mycket goda skäl att investera i förebyggande insatser för att öka hälsan i en befolkning. Detta understryker ytterligare det kloka i att acceptera investeringar utanför den snäva ram som dagens modeller och system tillåter. Det finns också ett stort vetenskapligt stöd för att insatser tidigt i livet, under individernas barndom och uppväxt, ger störst effekt på individens hälsa under resten av livet. Detta är ett tredje argument för ett breddat investeringstänkande. Det har beräknats att den sammanlagda ohälsobördan (ett sammanlagt mått på nedsatt livskvalitet på grund av sjukdom och förtida dödsfall) i Sverige kostar ungefär 25 procent av vår totala BNP i termer av kostnader att ta hand om individer med nedsatt hälsa och produktionsbortfall på grund av sjukdom och förtida död (se kapitel 0.5 ovan). Genom att jämföra hälsan mellan individer i olika sociala positioner, så kan man få en uppfattning om hur mycket av ohälsobördan som skulle kunna undvikas om de strukturella faktorer som ger individer olika förutsättningar till optimal hälsa kunde undanröjas. Man har beräknat att ohälsobördan då skulle minska med mellan en fjärdedel och en femtedel, det vill säga ungefär motsvarande värdet av 5 6 procent av BNP. Detta kanske ger en fingervisning om vilken storleksordning som skulle kunna motiveras för de sociala investeringsfonderna. År 2011 var Sveriges BNP 3500 miljarder. Enligt den nämnda beräkningen skulle ohälsobördan kosta det svenska samhället cirka 850 miljarder och hälsans ojämlikhet drygt 200 miljarder. Malmös del av detta, baserat på att andelen av rikets befolkning är en trettiondel, skulle då vara i storleksordningen 7 miljarder. Vi har tidigare visat att med hjälp av den metod som man tillämpat i Västra Götaland kunde kostnaden skattas till 3 miljarder. Det finns alltså en stor osäkerhet i skattningen, men det är ändå uppenbart att ojämlik hälsa representerar en betydande samhällskostnad i storleksordningen 3 7 miljarder årligen för Malmö. Om det kan göras troligt att investeringar för att förebygga all ohälsa som beror på ojämlikhet, så är detta ett tänkbart tak för en fond med detta specifika syfte. Liksom i andra sammanhang, så är det sannolikt att fenomen som avtagande marginalnytta även vid denna typ av investeringar, måste tas med i bilden, så sannolikt är siffran ett maxbelopp, men ger

48 ändå en indikation om vilken storleksordning som kan vara motiverat för en sådan fond. Den hälsoekonomiska beräkning som kommissionen gjort på tre av åtgärderna i utbildningskapitlet, visar att två av dessa verkar kostnadseffektiva, det vill säga ger tillbaka minst vad de kostar att genomföra. Viktigt att poängtera är att det finns olika synsätt gällande beräkningar av kostnader för ojämlikhet i hälsa (se kapitel 0.4). I nuläget saknas metoder för att skatta de kostnader som ett samhälle åsamkas genom effekter av ojämlikhet på samhällsnivå. Wilkinsons forskning har visat att jämlikare samhällen tycks fungera bättre än ojämlika, även om den genomsnittliga inkomstnivån är densamma och man tar hänsyn till andra tänkbara faktorer (19). Hälsoekonomisk beräkning Ekonomiska utvärderingar handlar om att väga kostnad er och effekter för en åtgärd jämfört med en annan (79). Ett åtgärdsalternativ definieras som kostnadseffektivt om värdet av åtgärdens extra nytta el ler fördel i förhållande till den extra kostnaden bedöms som rimlig. En kostnadseffektiv åtgärd innebär inte nödvändigtvis att åtgärden ger besparing. Den talar om hur mycket mer resurser som åtgärden förväntas ta i anspråk i förhållande till den ytterligare effekt som åt gärden kan ge. En kostnadseffektiv allokering av resurser innebär att hälsan i samhället maximeras, givet samhällets begränsade resurser. Kostnadseffektiviteten kan än dras med ökade resurser och nya teknologier/ åtgärder. Ekonomiska utvärderingar bör därför ses som ett viktigt underlag bland andra inför beslut om prioriteringar. (80) Hittills har inte hälsoekonomiska utvärderingar använts som underlag vid prioriteringsbeslut i kommunala verksamheter, men det går att skönja ett ökat in tresse att tillföra hälsoekono miska utvärderingar i beslutsprocessen. Kommissionens direktiv beskriver att hälsoekonomiska analyser ska göras av strategier. Det har inte varit möjligt att genomföra för varje enskild rekommendation på grund av rekommendationernas karaktär och metodernas begränsningar, och på grund av tidsskäl. Däremot har Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) gjort hälsoekonomiska analyser på ett antal av kommissionens åtgärdsförslag; permanenta Ungdomsuppföljningen (åtgärd ), daglig idrott i skolan (åtgärd ) samt minska storleken på småbarnsgrupperna i förskolan (åtgärd ). I rapporten diskuteras också hur stadsplaneringsåtgärder kan utvärderas med hjälp av nya ekonomiska modeller och hur sociala investeringsfonder med fördel kan tillämpa hälsoekonomiska utvärderingsprinciper för att ge ett bättre beslutsunderlag. (80) De redovisade analyserna ska ses som illustrativa exempel på hur Malmö stad kan utveckla metoder för hälsoekonomiska analyser tillsammans med samhällsekonomiska beräkningar för att överväga olika alternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste mån leder till att minska ojämlikhet i hälsa. Analyserna presenteras under respektive åtgärd i del 2, kapitel 1. 51

49 0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning I den tredje övergripande rekommendationen uppmanar WHO-rapporten (1) till att measure and understand the problem and assess the impact of action. Kunskap beskrivs som the backbone of action. Action on the social determinants of health will be more effective if basic data systems, including vital registration and routine monitoring of health inequity and the social determinants of health, are in place and there are mechanisms to ensure that the data are understood and applied to develop more effective interventions. Det räcker inte med fakta, menar man i WHO-rapporten, utan det krävs också en bättre förståelse, särskilt av de underliggande orsakerna till ojämlikheten i hälsa. Forskningen måste vara både transdisciplinär och multidisciplinär. Det är viktigt med både kvalitativ och kvantitativ data. Det är också avgörande hur problemen definieras. Dessutom krävs det kunskaper om sammanhangen och WHO-rapporten nämner som exempel historia, den politiska miljön och civilsamhällets styrka. WHO-rapporten förespråkar en bred definition av evidens. Åtgärder för att komma tillrätta med orsakerna till ojämlikheten i hälsa måste bygga på en rik och mångsidig evidensbas. This should include evidence from multiple disciplines and methodological traditions, as well as systematic collection of knowledge and experience from key stakeholders involved, especially from practitioners and the planned beneficiaries of the interventions. Detta sägs vara särskilt viktigt eftersom evidensen ofta är kontextberoende. Därför är det så viktigt med kunskap om kontexten. WHO-rapporten vill inte favorisera någon enskild form av evidens. What counts as legitimate evidence should be determined on the basis of fitness for purpose rather than on a single hierarchy of evidence (which traditionally puts randomized controlled trials and laboratory experiments at the top). I alla de avseenden som nämnts ovan vill Malmökommissionen bygga vidare på WHO-rapporten. Man bör dock inte begränsa sig till att se på kunskap enbart som en backbone of action och därmed förutsättning för lösningarna. Vi ser det inte som att kunskapen ska skapas fullt ut innan den omsätts i åtgärder. Åtgärderna ska inte bara handla om att tillämpa redan givna kunskaper. Istället vill vi göra skapandet och utvecklandet av kunskap till en del av lösningarna. Därmed skiftar vi fokus från förutsättningarna till processerna. Som vi ser det ligger det i linje med det som WHO-rapporten skriver i citatet ovan om att ta tillvara på kunskap och erfarenheter från intressenter av olika slag. Sak samma gäller lärandet. Det ska inte bara ske i förväg utan processerna måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt lärande. Malmökommissionen förespråkar en förändring av processerna för att lösa och förebygga problemen med den ojämlika hälsan och välfärden. Dessa processer ska inte bara bygga på kunskap utan också kretsa kring kunskapande och lärande. I dessa processer måste olika aktörer göras delaktiga. Kunskapandet och lärandet ska därmed sammankopplas med frågorna om styrning, delaktighet och inflytande, det som brukar kallas governance. Processerna i sig ska inte bara handla om att lösa givna problem utan också bidra till en förändrad utveckling av samhället där satsningarna på en jämlik välfärd i högre grad görs till en investering utifrån ett större perspektiv på hållbarutveckling och inte betraktas som en kostnad. Den nya typ av processer som vi förespråkar ska därför inte som hittills utgöra ett sidospår utan placeras centralt och betraktas som en del i skapandet av de sociala innovationer som behövs för en utveckling mot social hållbarhet. Därmed kommer dessa processer också att bidra till ett förändrat samband mellan tillväxt och välfärd. 52

50 0.10 Rapportens fortsatta indelning Malmökommissionens indelning av rekommendationer; mål och åtgärder, görs i tre delar med underliggande områden. Kommunen har verktyg för att påverka alla delar. Ibland ligger det huvudsakliga ansvaret på andra politisk-administrativa nivåer, men det kommunala handlingsutrymmet är aldrig obefintligt. Det är inte alltid vattentäta skott mellan de olika delarna och det förekommer en hel del korskopplingar mellan olika delar och områden. Den första delen handlar om människors vardagsvillkor. Dessa villkor kan i stor utsträckning betraktas som konsekvenser av samhällssystem. Barnfamiljers ekonomiska situation och barnfattigdom ses till exempel i den här rapporten som ett av barn och ungas viktiga vardagsvillkor. Samtidigt är den ekonomiska situationen ett resultat av samhällssystem som till exempel arbetsmarknad och socialförsäkringssystem. På samma sätt är boendemiljön i allt väsentligt ett resultat av olika stadsplaneringsprocesser, men betraktas här som ett vardagsvillkor eftersom att människor inte behöver ingå i, eller vara uteslutna från, särskilda samhällssystem för att påverkas av sin närmiljö. I den andra delen om samhällssystem återfinns det som har att göra med samhällssystemens sätt att fungera, och hur dessa system i sig själva påverkar ojämlikheten i hälsa. Utbildning, arbetsmarknad och hälso- och sjukvården utgör alla sådana system, som genom sina sätt att vara organiserade och fungera påverkar människors hälsa och välbefinnande. Den tredje delen om en ny typ av processer för en socialt hållbar utveckling innehåller förslag på hur rekommendationerna i de två ovanstående delarna ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Om fokus i del ett ligger på konsekvenser/resultat av samhällssystem, så ligger fokus i del två på dessa samhällssystems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del tre ligger då på kärnan i hur processerna borde fungera, hur de kan förändras för att nå målen om en hållbar stad. Hit hör kunskapsallianser med olika kompetenser, aktörer och ansvarsnivåer som gemensamt utvecklar kunskap som bas för handling. Hit hör också andra insatser, som till exempel ett förändrat ledarskap, nya sätt att mäta och förstå samt holistiska styrinstrument. Innehållet i del tre ligger därför inte vid sidan om. Dessa åtgärder ska uppfattas som överskridande i den betydelsen att de ska genomsyra åtgärderna i del ett och två. 53

51 1. En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor Vad behöver göras? Det är den fråga som ligger till grund för denna del. Men det gäller inte vad som helst utan i denna del fokuserar vi på människors rumsliga och sociala förutsättningar. Del 1 består av två kapitel vilka motsvarar två områden med sociala bestämningsfaktorer. Det första området kallar vi Barn och ungas vardagsvillkor och det andra Boendemiljö och stadsplanering. Likheten mellan dessa två områden är att de handlar om resultatet av samhällssystem. Det är således inte samhällssystemens interna sätt att fungera som vi vill komma åt i denna del utan resultatet av dem, det som inom folkhälsovetenskapen kallas down-streams. Som framgår av följande kapitel har vi identifierat stora skillnader i levnadsvillkor. Vi kan också påvisa starka samband mellan dessa skillnader och skillnader i ohälsa. Vår övergripande rekommendation innebär att dessa skillnader måste utjämnas genom en social investeringspolitik. Med det menar vi ett tänkande och agerande som i enlighet med det sociala investeringsperspektivet ser sociala satsningar som investeringar och inte som kostnader.

52 1.1 Barn och ungas vardagsvillkor En god start i livet är en av de absolut viktigaste faktorerna för ett långt liv med god hälsa och gott välbefinnande (1). En god hälsa under livets tidiga år leder till att individen kan samspela med sin omgivning på ett positivt sätt, genom att exempelvis skapa goda sociala relationer och tillgodogöra sig utbildning. Det kan vara avgörande för att kunna utnyttja livschanserna optimalt under vuxenlivet. Detta bestämmer i sin tur möjligheterna till känslomässig och social trygghet, en optimal kognitiv utveckling, en framgångsrik yrkeskarriär och en god inkomst. Alla dessa är viktiga sociala bestämningsfaktorer för en god hälsa. En god hälsa under starten av livet verkar dessutom i sig vara en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för en god hälsa senare i livet, av rent biologiska orsaker. Rättighetsperspektivet är särskilt påtagligt då det gäller just unga individer, eftersom de inte genom sina egna val kan påverka de faktorer som är viktiga för deras hälsoutveckling. Det så kallade etiska imperativet för att åstadkomma jämlika villkor för en god hälsa i starten av livet blir därför mycket tydligt och ofrånkomligt i ett samhälle som menar allvar med att erkänna att rätten till bästa möjliga förutsättningar för en god hälsa är en mänsklig rättighet. FN:s konvention om barnets rättigheter tar på ett liknande sätt fasta på barns rättigheter, vilket innefattar rätten till liv och utveckling, icke-diskriminering, principen om barnets bästa och rätten att komma till tals och ha inflytande. Under kommissionsarbetets gång så har det emellertid framkommit att det i stort sett saknas möjligheter att med hjälp av sociala bestämningsfaktorer systematiskt beskriva jämlikhetssituationen i Malmö avseende barn och ungas hälsa på det sätt som under många år gjorts för vuxna. Det absolut första steget i ett framgångsrikt arbete för en jämlikare hälsa är att utveckla adekvata mätinstrument och tillämpa dessa för att kunna utvärdera om insatta åtgärder verkligen fungerar. Det har hittills väsentligen saknats sådana instrument i Malmö. Det som har funnits att tillgå sedan 1994 är en enkätundersökning om Malmöelevers levnadsvanor, som genomförts vart tredje år avseende elever i årskurs 6 och 9 och andra året på gymnasiet. Region Skåne genomförde under våren 2012 en motsvarande regional folkhälsoundersökning riktad till skolungdomar där resultat även finns tillgängligt på kommunnivå med möjligheter till analys av sociala skillnader i självrapporterad hälsa och levnadsvillkor. Det pågår även en regional folkhälsoundersökning riktad till små barn och deras föräldrar och resultaten från denna undersökning kommer att redovisas under Även dessa resultat kommer att redovisas på kommunnivå. Den möjlighet som finns för övrigt är att beskriva skillnader i barn och ungas hälsa mellan barnavårdscentraler, tandvårdskliniker, skolor och bostadsområden. De data som sammanställs på detta sätt fungerar således som en god skattning då det gäller vissa delar av den sociala ojämlikheten på grund av den uttalade boendesegregationen i Malmö. Detta instrument ger däremot dåliga förutsättningar för att kunna följa upp insatser för att minska denna ojämlikhet, bland annat på grund av skolbyten och en hög omflyttning mellan olika bostadsområden. Trots dessa begränsningar visar den information som idag finns tillgänglig att det existerar en uttalad ojämlikhet i barn och ungas hälsa i dagens Malmö. Begränsningarna innebär dessutom högst sannolikt att denna bild är en betydande 55

53 underskattning av den verkliga situationen, eftersom det också finns stora sociala ojämlikheter mellan olika bostadsområden inom de olika stadsdelarna. En utförlig redovisning av barn och ungas hälsa finns i del 0.7. De systematiska skillnaderna i barn och ungdomars hälsa som kan konstateras i Malmö, har samband med de sociala bestämningsfaktorer som utgörs av deras konkreta vardagsvillkor. Exempelvis sociala relationer och möjligheter till emotionell och kognitiv stimulans, bostadens och bostadsområdets kvalitet och möjligheterna till en trygg och stimulerande miljö i förskola, skola och fritid. I detta kapitel behandlas främst jämlikhetsaspekterna utifrån barnens direkta erfarenheter av dessa faktorer i vardagsmiljön. Möjligheterna att öka jämlikheten avseende viktiga sociala bestämningsfaktorer för hälsa hos barn och unga genom insatser i de samhälleliga system som utgörs av förskola, skola och fritidsverksamhet, tas därefter upp i påföljande kapitel, liksom vad som kan göras för att öka jämlikheten genom planering av fysiska miljöer Barn och ungas Inflytande och delaktighet Det finns tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande och hälsa. När individer och grupper upplever att de saknar möjlighet att påverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla av utanförskap och maktlöshet. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall. Barns och ungas möjligheter till inflytande och delaktighet sker i huvudsak i deras vardag. Att ha inflytande och att vara delaktig handlar både om att kunna påverka de omständigheter man befinner sig i, och om att själv få bestämma över sitt liv, vem man är och hur man väljer att uttrycka sig. Att diskrimineras är ofta att fråntas den makten, varför ett intensivt antidiskrimineringsarbete bland barn och unga är av stort vikt för att säkra deras delaktighet och inflytande. Enkätundersökningen Malmöelevers levnadsvanor som redovisas i Malmö stads välfärdsredovisning visar att ju äldre Malmöeleverna blir, desto mindre möjligheter anser de sig ha att påverka. (3) Både Malmö stad och Region Skåne har under de senaste åren gjort enkätundersökningar där man mäter barns och ungas känsla av delaktighet, inflytande, tillit och trygghet. Det är av stor vikt att dessa undersökningar omsätts och används i de vardagsmiljöer barn och unga befinner sig i, eftersom det är där som den största potentialen för att skapa delaktighet och inflytande finns. För att mäta, följa och kvalitetssäkra utvecklingen på området krävs kommunala strukturer. En del kommuner i landet har till exempel tillsatt barnombudsmän med uppgift att säkra barnrättsperspektivet i verksamheterna. En liknande funktion skulle med fördel kunna tillsättas i Malmö. M Mål Å Åtgärd Stärk alla barns och ungas möjligheter till inflytande och delaktighet. Utveckla arbetet med att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska beslut. Att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska beslut förutsätter ett kontinuerligt utvecklingsarbete med tydlig ledning där barn och ungas inflytande och delaktighet tas till vara i kommunens långsiktiga planeringsarbete och i vardagsbeslut som påverkar barn och unga. Det kan till exempel göras genom tillsättandet av en kommunal barnombudsman med uppdrag att särskilt fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser avseende budgetprocessen, kommunala beslut och verksamheter och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga. 56

54 1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö Barns och deras familjers ekonomiska situation utgör en grundläggande förutsättning för barns goda uppväxtvillkor. Sambandet mellan barnfamiljers ekonomi och en rad centrala aspekter som barns hälsa, utbildningsmöjligheter och framtidsutsikter är tydliga och pekar på ett generellt behov av att lyfta barnfamiljer upp till en lägsta nödvändig ekonomisk standard (81). Föräldrar som lever under pressade socioekonomiska villkor kan ha svårare att utveckla goda relationer med sina barn (82), och en uppväxt med knapp ekonomi kan få negativa konsekvenser vad gäller boendevillkor och möjligheter att delta i fritidsaktiviteter (83). Forskning visar också att barns kognitiva förmågor utvecklas i olika riktning beroende på vilken socioekonomisk tillhörighet de har (9). Se figur 18. Figur 18: Ojämlikhet i kognitiv utveckling hos barn Rank efter kognitiv förmåga Strax efter 6 år är hög socioekonomisk status en större faktor än tidig kognitiv förmåga Socioekonomisk status bäst hög låg sämst år Ålder Källa: Översättning av fig. 6, Fair Society Healthy Lives, The Marmot Review. Inequality in early cognitive development of children in the 1970 British Cohort Study Figur 19: Barnfattigdom i Malmö och riket Andel av samtliga barn I Malmö växer vart tredje barn upp i fattigdom under delar av, eller hela, sin barndom. Malmö är den stad i Sverige som har högst andel barn som lever i ekonomiskt Andel utsatta familjer, och så har det varit sedan Rädda Barnen började sina mätningar år Figur 19 visar på barnfattigdomen i Malmö respektive riket (81). Skillnaderna inom staden är också stora; andelen barn i ekonomisk utsatthet skiljer uppåt 40% fem gånger mellan två stadsdelar. I två av Malmös stadsdelar är de fattiga barnen i majoritet. (3) Den höga andelen barn i ekonomiskt utsatthet i Malmö har ingen enskild förklaring. Befolkningsmässigt kan Malmö sägas ha en överrepresentation av 30 barnfamiljer som i allmänhet har en svagare ekonomi, däribland ensamstående föräldrar och utrikes födda föräldrar. Men det föreligger också en förhöjd ekonomisk utsatthet överlag bland barnfamiljer i Malmö, vilken inte kan kopplas till strikt demografiska faktorer utan måste ses i relation till den specifika historiska och strukturella 20 omställning staden genomgått efter industriepokens nedgång. (81) Kommissionen delar Rädda Barnens definition av barnfattigdom, vilket innebär att barn som lever i hushåll med antingen låg inkomststandard eller förekomst av försörjningsstöd räknas som fattiga. Låg inkomststandard är ett mått som utvecklats 10 av SCB, och innebär att ett hushålls disponibla inkomster understiger en nödvändig utgiftsnivå. Den här sammansatta definitionen fångar in barn och deras familjers ekonomiska utsatthet på ett relevant sätt, eftersom den både täcker barnhushållens inkomstsituation för att klara nödvändiga hushållsutgifter samtidigt som den inkluderar alla barnhushåll som beviljas försörjningsstöd. (81) 0 Barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får som vuxna oftare sämre hälsa, lägre utbildningsnivå, större behov av försörjningsstöd och står ofta längre ifrån Källa: Angelin och Salonen, Malmö Riket År 57

55 arbetsmarknaden. Framförallt är det barn som vuxit upp i hushåll med långvarigt försörjningsstöd som indikerar höga risker för ogynnsamma levnadsvillkor högre upp i åldrarna. Barn i familjer med långvarigt försörjningsstöd har också avsevärt sämre utfall avseende hälsoproblem som till exempel alkohol- och drogmissbruk, självmordsförsök och mortalitet. (81) Barns egen syn på ekonomisk knapphet har lyfts fram i flera rapporter. Bland annat har BRIS nyligen utkommit med en rapport; När pengarna inte räcker (84), där barn fått ge sin syn på att leva under ekonomiskt otillräckliga villkor. Rapporten visar tydligt att barn i ekonomisk utsatthet kan oroa sig över sina familjers ekonomi, att föräldrarna inte ska kunna betala räkningarna. Det finns en medvetenhet kring att obetalda räkningar leder till kravbrev från kronofogden och att det i sin tur kan leda till vräkning. Rapporten tydliggör att barn som lever i ekonomiskt svaga hushåll snabbare tvingas växa upp och tidigt förlorar sin rätt att vara barn. När jag var tolv år så kunde jag handla själv. / / Jag är jävligt bra på att snåla när det gäller mat men det är fett tråkigt. Det händer ofta att mamma inte klarar att betala räkningarna så att det är oftast så att jag och mina syskon får jobba extra för att få ekonomin att gå ihop. (84) Barnen beskriver en ilska över att vara fattiga, en ilska som riktas mot både staten och de egna föräldrarna. De beskriver att de på grund av att de är fattiga måste gå på fattiga skolor, där det till exempel råder brist på tillgång till datorer och internet, trots att skolarbetet ofta kräver tillgång till detta. Samtidigt beskrivs hopp och framtidstro genom de upplevelser man samlar på sig. Man klarar av en massa skit. Om man upplever en jobbig sak och gör det igen så blir man en starkare person. / / Ibland tror man att man inte har styrkan av att uppleva jobbiga saker. Man tror att man blir svagare men man blir faktiskt mycket starkare. Det kommer automatiskt. (84) I Rädda Barnens Ung Röst 2011 redovisas barns svar på frågor som ställts utifrån den kritik som FN:s kommitté för barnets rättigheter riktat mot Sverige. I Malmö visar det sig att 24 procent oroar sig för att familjens pengar inte ska räcka till det som behövs. 5 procent uppger att de har tvingats avstå från en aktivitet med skolan för att den kostade pengar. (85) Jag känner varje dag att jag vill göra saker som andra gör men som jag inte har råd med. Jag är tyst om det. Jag säger alltid att jag inte vill följa med när kompisarna gör saker som kostar. (85) Nyckeln till barns trygga uppväxtvillkor ligger i föräldrarnas situation. Det är genom att bekämpa föräldrars arbetslöshet, hälsoproblem, bristande försäkringsskydd och delaktighet i samhället som långsiktigt hållbara förbättringar för de utsatta barnen kan skapas. (81, 86) Vetskapen om att fattigdomsbekämpningen i vissa avseenden är en huvudsakligen statlig angelägenhet, till exempel genom arbetsmarknadspolitiken, kan inte användas som intäkt på kommunal nivå för att vara passiv eller avvaktande. Kommunen har en väsentlig roll att fylla i detta centrala välfärdspolitiska arbete, främst vad gäller åtgärder av lindrande karaktär. Detta gäller inte minst i en snabbt föränderlig stad som Malmö där frågor om social integration och långsiktig social hållbarhet utgör gemensamma utmaningar för hela staden. (81) Den ekonomiska familjepolitiken på nationell nivå förmår i allt lägre utsträckning utjämna de växande inkomstskillnaderna bland barnfamiljer och uppvisar en allt svagare fattigdomsbekämpande förmåga. Utan familjepolitiska insatser skulle ca 25 procent av de svenska barnfamiljerna ha varit fattiga enligt EU:s fattigdomsdefinition (60 procent av landets medianinkomst). Familjepolitikens fattigdomsreducerande effekt har minskat markant över tid och en starkt bidragande faktor är de statliga familjepolitiska stödens minskade räckvidd att utjämna och minska ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer. (87) En kommun kan förhålla sig till insatser mot barnfattigdom på ett flertal olika sätt. De rent lagstadgade åtagandena som till exempel ansvar för försörjningsstöd och skolor är givna, men i hur stor utsträckning dessa gäller förbättringar riktade mot 58

56 ekonomiskt utsatta barn varierar påtagligt. Utöver lagstadgade insatser kan kommuner även åta sig ett självpåtaget utvidgat kommunalt ansvar för sociala satsningar (88). Insatser kan både utformas för att mildra uppenbart negativa konsekvenser av barnfamiljers ekonomiska utsatthet och minska själva förekomsten av ekonomisk utsatthet. Strategier bör således inkludera såväl reaktiva, hantera akuta problem, som proaktiva åtgärder för att förebygga ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer. Fattigdomsbekämpande strategier kan bestå av såväl riktade som generella åtgärder. Begreppet proportionell universalism, som innebär att samhällets insatser erbjuds alla som har behov av dessa underförstått att vissa grupper har ett större behov, där den offentliga sjukvården utgör ett typexempel, kan tjäna som ett ledord. Tillämpandet av denna princip, att införa generella inslag inom en rad politikområden, fungerar i praktiken omfördelande och säkrar en acceptabel miniminivå avseende till exempel utbudet av fritid och kultur. Proportionell universalism innebär att åtgärderna bör vara universella, men anpassas, både i omfattning och utformning, till de med störst behov 59

57 M MÅL Halvera barnfattigdomen till 2020 för att på sikt eliminera den helt. Att halvera barnfattigdomen i Malmö fram till år 2020 kan ses som ett tydligt inriktningsmål för att långsiktigt minska och på sikt avskaffa barnfattigdomen, förslagsvis till En halvering av barnfattigdomen fram till 2020 skulle innebära ett tydligt trendbrott för Malmö stad som stadigt uppmätt nivåer på drygt 30 procent sedan 1990-talets början. Samtidigt skulle nivån på barns och deras familjers ekonomiska utsatthet i Malmö hamna på nivåer som troligtvis fortfarande kommer ligga över riksnivån, vilket måste betraktas som rimligt utifrån kommunens demografiska och socioekonomiska profil. (81) I diagrammet nedan jämförs målsättningen med en oförändrad nivå på barnfattigdomen i Malmö. Vad skulle det innebära om nivån låg kvar kring 30 procent åren framöver med den förväntade befolkningsökningen? Om barnfattigdomsnivån förblir oförändrad kommer antalet barn i ekonomiskt utsatta familjer successivt att öka i kommunen under resten av 2010-talet. (81) Figur 20: Antal barn i ekonomiskt utsatta hushåll i Malmö baserat på oförändrad respektive halverad nivå fram till år 2020 Antal barn alternativ: 2009 års nivå alternativ: halvering Å ÅTGÄRD Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan för att minska barnfattigdomen. Malmö stad saknar en kommunal strategisk plan för bekämpandet av barnfattigdom. En sådan finns i flera andra kommuner runt om i landet, dock endast i en klar minoritet i nuläget. Med hänsyn till den stora gruppen ekonomiskt utsatta barn i Malmö, ser kommissionen det som angeläget att ta fram och implementera en övergripande handlingsplan för fortsatt uppmärksamhet och fokusering på dessa barns levnadsvillkor. (81) En kommunal handlingsplan för att minska ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer har långtgående konsekvenser för hela stadens utveckling och inbegriper i princip all kommunal verksamhet. Kommunal verksamhet kan bidra med substantiella bidrag för att såväl mildra som minska barnfattigdomen. Båda dessa syften bör uppmärksammas och åtgärdas. Likaså är det strategiskt viktigt att den kommunala nivån identifierar och förmedlar brister och sårbarheter i barnfamiljers ekonomiska villkor som kan relateras till den nationella barn- och familjepolitiken. Å åtgärd Inrätta ett kommunalt familjestöd. En hög och stadigvarande andel av barnfamiljerna i Malmö har inkomstförhållanden som understiger nödvändiga miniminivåer, såväl avseende riksnorm för försörjningsstöd som olika vedertagna fattigdomsgränser. Ett sätt att lyfta många barnfamiljer till en minsta skälig levnadsnivå skulle kunna vara att inrätta ett särskilt kommunalt familjestöd, vilket skulle utgå efter prövning av familjers inkomstförhållanden och avlasta det kommunala försörjningsstödet. En utredning bör tillsättas för att undersöka konsekvenser och klargöra i vilken grad ett sådant familjestöd kan ersätta såväl andra kommunala kostnader, framför allt försörjningsstödet. Å åtgärd Höj det kommunala försörjningsstödet till barnfamiljer med långvarigt försörjningsstöd Källa: Angelin och Salonen, 2012 Kommissionen har under arbetets gång ringat in en rad möjliga åtgärder som var och en och tillsammans med åtgärder inom övriga områden i den här rapporten skulle kunna bidra till att uppnå målet om en halverad barnfattigdom år Insatser för att mildra effekterna av såväl som för att minska den ekonomiska utsattheten bland barn och deras familjer i Malmö kan ses som ett centralt strategiskt inslag i den sociala investeringspolitik som Malmö långsiktigt bör sträva efter. Genom att bidra till att minska ekonomisk utsatthet för barn efterlevs såväl Barnkonventionens målsättningar om en trygg och inkluderande barndom som långsiktigt skapande av hälsofrämjande och samhällsbyggande värden för både den enskilde och lokalsamhället i stort. År I Malmö utgör hushåll med långvarigt försörjningsstöd inte minst bland barnfamiljerna, en omfattande grupp. Det innebär att den ekonomiska utsattheten oftast inte kan betraktas som en kortvarig eller övergående livssituation för denna grupp. 70 procent av kostnaderna för försörjningsstödet går till denna grupp i Malmö. (81) Samtidigt innehåller det kommunala försörjningsstödets normnivå en rad inbyggda problem som gör att en skälig levnadsnivå inte kan garanteras. Den statliga riksnormen för försörjningsstöd kan alltså inte betraktas som en garant för att skälig levnadsnivå uppnås, framförallt inte för hushållen med ett långvarigt beroende av stöd. Därför ser kommissionen att det kommunala försörjningsstödet, oberoende av riksnormen, skulle kunna höjas för de barnfamiljer som uppbär det långvarigt. (81, 89) En ingående utredning bör genomföras för att möjliggöra att ett differentierat försörjningsstöd införs skyndsamt. Det övergripande syftet är att tillförsäkra att alla biståndshushåll erhåller en skälig levnadsnivå i enlighet med gällande sociallagstiftning. 60

58 Å åtgärd Å åtgärd Inför en norm om ett schabloniserat tillägg på årsbasis för barnhushåll med långvarigt försörjningsstöd, avsett för barns fritidsoch kulturaktiviteter. Barn i ekonomiskt utsatta familjer i Malmö får inte tillgång till fritidsaktiviteter i tillräcklig utsträckning. Det föreslagna tillägget bör därför inte vara något man ansöker om utöver norm, utan ett schabloniserat tillägg på årsbasis för samtliga barnhushåll med långvarigt försörjningsstöd. Det är av stor vikt att en sådan fritidsnorm når alla barn och inte bara de i familjer med kunskap och resurser att göra extra ansökningar. Normen skulle även kunna brukas för att genomföra en aktivitet tillsammans inom familjen. (81) Å åtgärd Ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden En annan del av möjligheten till delaktighet och kommunikation för barn rör möjligheten att ha hela Malmö som sin vardagsarena. Detta lyfts fram som något betydelsefullt i talet om möten och integration. Tillgängligheten är ett betydelsefullt redskap och en förutsättning för delaktighet som ligger utanför den nuvarande riksnormen, varför kommissionen betraktar barns tillgång till fri kollektivtrafik inom staden som angelägen. (89) Denna insats skulle också bidra till en ökad användning av kollektiva transporter vilket främjar en ekologiskt hållbar utveckling i Malmö. (90) Öka tillgången till datorer och internet i hemmet hos barnfamiljerna i Malmö. Ett av Malmös problem handlar om bristande delaktighet bland befolkningen, framför allt brukar grupper som står utanför arbetsmarknaden och uppbär försörjningsstöd lyftas fram. Under de senaste åren, i takt med att det digitala samhället växer fram, har ambitionen att skapa ett förstärkt medborgarskap med hjälp av IT varit påtaglig. Samtidigt har tillgången till internet och datorer också blivit allt mer betydelsefullt för den sociala kommunikationen, inte minst bland barn och ungdomar. (89) Statens folkhälsoinstitut använder till exempel tillgång till internet i hemmet som en indikator på delaktighet. För de allra flesta är detta en självklarhet medan det för grupper som försörjningsstödsmottagare inte är det, åtminstone inte i förhållande till riksnormen. Genom ett tillägg i försörjningsstödsnormen för barnfamiljer skulle kommunen kunna säkerställa tillgången till datorer och internet i hemmet för alla barn i Malmö. 61

59 1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö Hemlös Hemlös är enligt Socialstyrelsens definition från 1999 en person som saknar egen eller förhyrd bostad och som inte bor i något stadigvarande inneboendeförhållande eller andrahandsboende samt är hänvisad till tillfälliga boendealternativ. Mosippan Under flera år har barnhälsovården i samarbete med skolhälsovården och tandvården uppmärksammat barnen på Mosippan, ett bostadsområde i Malmös utkant som fungerar som kommungemensamt genomgångsboende för hemlösa barnfamiljer. Under 2010 genomfördes ett projekt, Barnen på Mosippan, till större delen finansierat av Länsstyrelsen, av Region Skåne och Malmö Stad i samverkan, som hade fokus på barnens hälsa. Resultaten som presenterats i en rapport är entydiga. Av de cirka 70 barn upp till 18 år som bodde där fanns många hälsoproblem, och många av dessa var inte åtgärdade. Barnen hade heller inte tagit del av de generella erbjudanden till exempel om hälsoundersökningar och vaccinationer som förväntat (48). Barn och unga i hemlöshet Hemlöshet är en allvarlig social problematik som på ett tydligt sätt påverkar barnfamiljers och därmed barnens livsvillkor och hälsa. En nationell kartläggning av hemlöshet gjordes 2005 och därefter har Socialstyrelsen, på regeringsuppdrag, gjort en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011 (91). Jämförelser med den förra kartläggningen försvåras av att man använt olika definitioner på hemlöshet och bland annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av antalet hemlösa framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda individer. Antalet barn under 18 år som lever i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd. I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat i Malmö har även hemlösheten bland barn ökat och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn var hemlösa (63). Jämfört med år 2003 var antalet fem gånger så högt. Skillnaden mellan stadsdelarna är stor och i Rosengård fanns 101 av de 240 hemlösa barnen i Malmö. För Rosengård har antalet hemlösa barn därmed fördubblats sedan år Boendet löses på olika sätt; det kommungemensamma boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel Bullspecialisten, hotell med mera. Hemlösheten spelar roll för barns sociala liv på många sätt exempelvis genom täta adressbyten och brutna kontaktnät som försvårar en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är också vanligt med skamkänslor och uppgivenhet bland hemlösa barn och ungdomar. Ofta finns hemlöshet tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom, psykisk sjukdom, missbruk och våld. (63) Trångboddhet bland barn och unga i Malmö Trångboddhet är också ett fenomen som är förknippat med fysiska och psykiska hälsoproblem (2). Mental stress, störd sömn och bristande hygien kan vara några av konsekvenserna. Barns prestation i skolan hänger mycket på möjligheten att göra läxor i lugn och ro. Trångboddhet gör att barn ägnar mindre tid åt läxorna (92). I Sverige är trångboddheten generellt sett låg i jämförelse med andra länder, men frekvensen varierar mycket med socioekonomiska faktorer, såsom inkomst, etnisk bakgrund och bostadens upplåtelseform. Bland ensamstående med barn finns en tydlig ökning av trångboddheten med 10 procent under de senaste tio åren, generellt i Sverige. Det har dock inte sedan efterkrigstiden funnits något fokus inom svensk forskning på effekter av trångboddhet bland barn, eller avseende effektiviteten av olika strategier för att åtgärda den och möjliga åtgärder för att minska dess konsekvenser för barnen. Trångboddhet definieras vanligtvis som att antalet boende per rum i bostaden, kök och ett rum oräknat, överskrider två. I en trerumslägenhet kan således upp till fyra personer bo, utan att vara trångbodda. I Malmö finns det markanta skillnader mellan de olika stadsdelarna. I genomsnitt är 4 procent av Malmöborna trångbodda medan andelen är 17 procent i Rosengård och 9 procent i Södra innerstaden. I Husie och Limhamn-Bunkeflo klassas endast 1 procent som trångbodda. (93) En ännu tydligare skillnad mellan stadsdelar kan observeras beträffande barnens trångboddhet (figur 21). Mönstret beträffande stadsdelar är dock desamma som bland vuxna. Extremerna representeras av Oxie, där 1 procent av 4-åringarna är trångbodda, och Rosengård där motsvarande siffra är omkring 30 procent. 62

60 Figur 21: Andelen 4-åringar i stadsdelarna i Malmö som är trångbodda. Förändring Andel År 30% R F Hy SI C VI K Hu L-B O Stadsdelar Källa: Albin et al, Notera att antalet barn i enkäten år 2009 var 20 % färre än år 2008, vilket kan förvränga resultaten något. Uppskattningen av trångboddhet beräknad på folkbokföringsuppgifter är dock inte alltid överensstämmande med den faktiska situationen. Inom ramen för en studie av bostadsförhållanden och ohälsa som genomfördes vid Arbets- och miljömedicin i Lund gjordes hembesök i 133 barnfamiljer i områdena Herrgården (privat hyresvärd) och Törnrosen (MKB:s bostadsbestånd). Bland de besökta familjerna på Herrgården var 74 procent av alla barn och ungdomar (0 18 år) trångbodda, medan motsvarande andel i Törnrosen var något lägre, 59 procent (93). Fördelningen av boende och trångboddhet för familjer, respektive barn, visas i tabell 3. Det är tydligt att det bostadsbestånd som varit tillgänglig för stora familjer med små resurser inte svarar mot deras behov, trots att socialförvaltningen står för en betydande del av hyreskostnaderna. Albin et al har också beräknat det ideala antal lägenheter av olika storlek som skulle behövas om ingen av de besökta familjerna skulle vara trångbodda. Ett betydande antal lägenheter med 4 5 rum skulle behövas, liksom ytterligare några sexrumslägenheter. (93) Tabell 3: Trångboddhet bland 133 familjer i Rosengård Antal familjer Antal barn Familjen storlek Andel trångbodda familjer Andel trångbodda barn (%) Herrgården Tvåa ,5 (2 7) 67% 86% 3 Trea (2 9) 71% 83% 13 Fyra ,5 (3 10) 50% 68% 21 Femma 2 7 5,5 (5 6) 0% 0% 11 Sexa % 0% 5 Törnrosen Tvåa ,6 (3 5) 100% 100% 1 Trea (3 7) 59% 73% 28 Fyra (3 9) 33% 45% 40 Femma (4 6) 0% 0% 10 Sexa Källa: Albin et al, 2012 Idealt lägenhetsbestånd utan trångboddhet 63

61 Fuktskador Barn tillbringar mycket tid inomhus och i hemmiljön och är därmed särskilt utsatta för de hälsorisker som förknippas med fukt och mögel, men även för vuxna finns samma problematik. Inomhusmögel är ett problem som visat sig öka risken att barn utvecklar allergier och blir mer känsliga för infektioner. Dålig luftväxling ökar risken för astma markant. En svensk studie av astma bland barn har visat att heltäckningsmattor, rökning och fuktfläckar i hemmet under barnets två första levnadsår är riskfaktorer för utveckling av astma (94). För en generell kunskapsöversikt hänvisas till Socialstyrelsens Miljöhälsorapport (95). Under perioden uppgav 6 procent av föräldrar till barn som var 8 månader gamla att de levde i miljöer där man visste eller misstänkte att det fanns fukt eller mögel. Problemen uppges vara som störst i Kirseberg och i Rosengård där 12 procent ansåg sig vara drabbade av fukt eller mögel i boendemiljön. Oxie, Limhamn och Västra Innerstaden tillhör de stadsdelar där den lägsta andelen barn rapporteras vara utsatta för fukt och mögel i hemmet (11). Det finns också skillnader relaterade till föräldrarnas födelseland. För barn med minst en förälder född i Sverige uppger 5 procent att det finns fukt- och mögelproblem i bostaden. Av de som är födda utomlands uppger 9 procent detsamma (11). Samma mönster upprepas avseende ekonomiska skillnader och skillnader i utbildning. Arbetslösa föräldrar, lågutbildade föräldrar och föräldrar med problem att betala räkningar är mer utsatta för fukt och mögel i hemmet, enligt BVC-enkätundersökningen. Många barnfamiljer bor i bostadsområden som byggdes inom Miljonprogrammet, och som nu är så gamla att renoveringsbehovet börjar bli uppenbart. I Malmö finns vissa bostadsbestånd där underhållet varit kraftigt eftersatt, och många lägenheter är fukt- och mögelskadade. I området Herrgården på Rosengård har miljöförvaltningen tvingats till vitesförelägganden om renovering av över 700 kök och lika många badrum. Den bild av ett mycket begränsat problem med fukt och mögel i bostäder som ges via BVC-enkäterna kan således vara kraftigt missvisande. Exponering för andras tobaksrök För en generell redovisning av kunskapsläget vad gäller effekter av miljötobaksrök på barns och vuxnas hälsa hänvisas till Miljöhälsorapporterna från 2003 och 2008 (96, 97). Vad gäller rökvanor och därmed följande exponering för miljötobaksrök, finns en stark koppling till socioekonomiska förhållanden, till exempel utbildningsnivå. Tillgängliga registeruppgifter om vuxnas rökvanor visar stora skillnader i rökvanor, och därmed barns exponering för miljötobaksrök mellan stadsdelarna. Föräldrars rökvanor har inte bara betydelse för barnens omedelbara hälsa, utan är också en stark påverkansfaktor för barnens egna framtida rökvanor. Det finns stora skillnader vad gäller kvinnors rökvanor inom Malmö. Uppgifter i Medicinska födelseregistret från samtliga graviditeter mellan år i Malmö kan brytas ned på församlingsnivå. Störst är andelen som rökt under graviditeten i församlingarna Oxie, Fosie och Hyllie medan Kirseberg, Möllevången-Sofielund (ungefär samma område som stadsdelen Södra Innerstaden) och Västra Skrävlinge (ungefär samma område som stadsdelen Rosengård) följer tätt efter. Församlingarna S:t Petri, Slottsstaden, Limhamn och Bunkeflo är de med minst andel rökande gravida. Barns exponering för miljötobaksrök per stadsdel, som finns dokumenterad genom BVC-enkäten belyser också de tydliga skillnaderna som finns inom Malmö. Barn vars föräldrar har svårt att betala räkningar, det vill säga upplever ekonomisk stress, som bor i hyresrätt, till skillnad från villa/hus eller bostadsrätt, och eller är arbetslösa är också mer utsatta för miljötobaksrök. (93) Luftföroreningar vid förskolor och skolor Barns exponering för luftföroreningar i hemmet och i skolan beror mycket på var de bor i Malmö, vilket i sin tur hänger ihop med familjens socioekonomiska ställning (98). Om ett barn bor i ett hus där de boende har generellt lägre inkomstnivåer så är risken större att barnet är mer utsatt för luftföroreningar än ett barn i ett hus med högre medelinkomst. Samma mönster är tydligt vad gäller skolan. Halterna av luftföroreningar (mätt som NO 2) är högre vid de skolor där barn med låg socioekonomisk status går än vid de skolor i vilka barn med generellt hög 64

62 socioekonomisk status går (98). Modelleringar av kväveoxider som gjorts för förskolor och grundskolor i Malmö visar att högst halter finns i Centrum, Kirseberg, Södra Innerstaden och Rosengård (figur 22). Lägst är nivåerna i Oxie, Limhamn-Bunkeflo och Hyllie. (93) Figur 22: Genomsnittliga halter (årsmedelvärde) av kväveoxider vid förskolor och skolor i Malmös olika stadsdelar, 2008 Kväveoxidhalt 20 µg/m³ 10 0 C SI K R F VI Hu Hy L-B O Stadsdelar Källa: Albin et al, 2012 Buller Bullerstörning i skolor och förskolor kommer inte bara från barnens egna aktiviteter, utan också från den omgivande miljön, framför allt från trafiken. Störst andel skolor och förskolor med bullernivåer som överskrider det rekommenderade riktvärdet på 55 decibel (db(a); dygnsmedelvärde vid fasad) finns i Södra Innerstaden, Rosengård, Husie och Fosie. De stadsdelar där störst andel klarar riktvärdet är Hyllie, Västra Innerstaden och Oxie. (93) 65

63 M mål Minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö. Barnens boendeförhållanden och boendemiljö är en bestämningsfaktor för deras hälsa som sannolikt underskattats i betydande grad. Detta beror till stor del på en brist på medvetenhet om de förhållanden som nämnts ovan, vilket i sin tur också förklarar en avsaknad av data som kan kvantifiera problemens omfattning och möjligheterna att analysera hälsoeffekterna av dessa. Orsaken till dåliga boendeförhållanden har mycket att göra med dåliga ekonomiska resurser i familjen som hänvisar dem till de billigaste bostäderna på marknaden. Men mycket kan göras också genom att även dessa bostäder uppfyller normer och krav på en rimlig boendemiljö, samt att sådana bostäder görs tillgängliga för alla barnfamiljer oavsett inkomst. I detta sammanhang är givetvis det identifierade behovet av omfattande renovering av bostäder i miljonprogramområdena av stort intresse. Å åtgärd Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder av god kvalitet som barnfamiljer har råd med. En betydande del av barnen i Malmö bor i bostäder som är för små för familjen. Detta påverkar möjligheten till läxläsning och återhämtning för barnen, och utgör också en tung arbetsbörda för föräldrarna. Risken för fuktskador ökar, vilket i sin tur är en riskfaktor för astma hos små barn. I alla åldersgrupper är fuktskador en riskfaktor för ökning av besvär hos de som har astma. En social bostadspolitik som ger alla barnfamiljer tillgång till goda och hälsosamma bostäder är en viktig förutsättning för att inte bostadsförhållandena ska accentuera de inkomstrelaterade skillnaderna i hälsa och återskapa dem mellan generationerna. Det finns behov både av att rusta upp det befintliga bostadsbeståendet, öka tillsynen mot misstänkta missförhållanden och att öka tillgången på bostäder som inte förutsätter köp eller insats, detta gäller särskilt större bostäder (4 rum och uppåt). Problematiken behöver angripas från flera håll, med en kombination av mer medvetet utnyttjande av kommunens möjlighet att styra bostadsbeståndets utformning och stimulansåtgärder i riktning mot mer ändamålsenliga och nydanande lösningar på den bostadssociala problematiken. Eftersom det är svårt att förutse hur behoven kommer att se ut framöver är det väsentligt att lösningarna ger utrymme för anpassning till svängningar i demografin. Handlingsprogrammet bör tas fram skyndsamt men i ett brett samråd med fastighetsägare, brukare, deras organisationer och byggindustri. Det bör innehålla mätbara etappmål. Följande utgångspunkter föreslås: 1) Nybyggnationen är generellt för låg. Detta förvärrar trångboddheten, till exempel därför att unga vuxna har svårt att finna egen bostad. 2) Kommunens möjlighet att styra upplåtelseform och storlek på bostäder vid nybyggnation (till exempel i riktning mot fler större bostäder med hyresrätt som initial upplåtelseform) på såväl kommunal som icke-kommunal mark bör ses över i sammanhanget. Detta gäller särskilt markområden med god tillgång till allmänna kommunikationer. 3) För bostadsbestånd med påtagliga tekniska eller sociala problem, bör möjlighet finnas för fastighetsägaren att få finansiellt och organisatoriskt stöd för att i samråd med de boende utveckla beståndet till en bättre funktion. Ombyggnad till större lägenheter är en möjlighet, men betydligt ökad tillgång till gemensamma utrymmen för umgänge, läxläsning, hobbyverksamhet, mer omfattande matlagning med mera kan också stärka social gemenskap och minska överbelastningen av den egna lägenheten. En inriktning på medverkan av de boende i förvaltning och skötsel bör övervägas. 4) Man bör överväga att avsätta ett par centralt belägna kommunalt ägda tomter för projekt där man tillsammans med intresserade potentiella boende utvecklar ett bostadsbestånd lämpat för flergenerationsboende utvidgade familjer. Å åtgärd Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för barn och unga i Malmö. Handlingsprogrammet bör beakta följande: 1. I stadens fysiska planering bör särskilt konsekvenserna för barn och ungas närmiljö i bostad, stadsmiljö, skola och förskola beaktas. 2. Att planering för nya skolor och förskolor kommer in i ett tidigt skede då större nybyggnation eller ombyggnader planeras, så att det skapas en god och säker miljö för barnen inne och ute och det blir säkert och attraktivt att ta sig till skolan/förskolan genom att gå och cykla. 3. Miljöförvaltningens insatser vid misstänkta bostadstekniska problem (fukt, mögel, skadedjur) bör förstärkas. 4. Vid överväganden kring kostnaderna för insatser för att minska barns och ungdomars exponering för luftföroreningar och trafikbuller bör man väga in att sådana insatser gynnar hela befolkningen, men också att det minskar de sociala skillnaderna i hälsa på grund av den ojämna miljöbelastningen i staden. 5. Grönområden (inklusive stränder) av god kvalitet nära (inom 300 m) bostaden är sannolikt betydelsefullt för trivsel och vardagsmotion, vilket är särskilt betydelsefullt för dem som saknar egen trädgård. (99) 66

64 1.2 Boendemiljö och stadsplanering En stads utformning och boendemiljö påverkar välbefinnande, hälsa och dess sociala fördelning i många avseenden (1). En del fysiska egenskaper i stadsmiljön som exempelvis tillgång till gröna ytor, avsaknad av fysiska barriärer för promenader och cykling, trygga och inbjudande utemiljöer, är direkt kopplade till välbefinnande och hälsa och de är ofta på ett uppenbart sätt socialt ojämlikt fördelade. Efter som den fysiska miljön också är ett ramverk för alla de sociala interaktioner som sker i en stad, är stadens utformning även ur denna aspekt en grundläggande förutsättning för invånarnas hälsa. Sociala kontakter, social kontroll och tillit kan möjliggöras och förhindras beroende på bostadsområdens utformning (9). Begreppet hälsofrämjande stadsplanering inbegriper alla dessa aspekter. Ojämlikhet i hälsa sammanfaller till stor del med den geografiska åtskillnaden mellan sociala grupper av befolkningen, det som kallas segregation. Malmö är en starkt segregerad stad. Här finns stora skillnader mellan olika stadsdelar då det gäller tillgången till gröna ytor, inbjudande utemiljöer, tillit och trivsel, och en problematik kring trångboddhet, hemlöshet och bostadsförsörjning. I detta kapitel ska vi uppmärksamma på vilket sätt den fysiska miljön hänger samman med den ojämlika hälsan och presentera förslag på hur stadsplanering som verktyg kan bidra till hållbar stadsutveckling och leda till en bättre integrerad stad och ökad jämlikhet hälsa. En annan form av segregation är skolsegregation och den ägnar vi ett särskilt delkapitel åt i kapitlet om utbildning. För att minska segregationen krävs det såväl rumsliga som sociala åtgärder. Det kommunala planmonopolet har sedan det infördes 1947 varit en av de viktigaste förutsättningarna för det kommunala självstyret i Sverige. Det innebär att kommunen bestämmer hur mark ska användas och ger unika möjligheter att bygga bort rumsliga barriärer mellan segregerade områden, lokalisera nyckelfunktioner där de gör bäst nytta och skapa rörlighet i staden. Stadsplanering som redskap ger därför möjlighet att omvandla de fysiska barriärer som separerar boendemiljöer till mer sammanlänkande platser, förändra infrastruktur för ökad tillgänglighet, omvandla trafikleder till stadsgator och stärka stråk genom blandade funktioner. Staden som attraktiv plats bygger dock inte enbart på en blandning av funktioner som bostäder, arbetsplatser och offentliga miljöer. Ett antal basala villkor måste uppfyllas om en stad ska vara hälsofrämjande, upplevas som attraktiv och dra till sig boende och näringsliv. Det handlar om den typ av fysiska egenskaper som nämnts ovan, om bra skolor och arbetstillfällen, om trygga miljöer, goda bostadsförhållanden och ren luft, om förutsättningar för goda levnadsvanor och inte minst om kommunikationer både till, från och inom staden. Själva boendemiljön påverkar hälsan ur flera aspekter; direkt genom bebyggelsens fysiska struktur, gestaltning, inomhusmiljö (fukt, mögel, kyla), buller och förslumning, men också i form av faktorer som trångboddhet, hemlöshet och bostadsdiskriminering. Utemiljöernas utformning och tillgänglighet är viktig. Inte minst barn är beroende av en utemiljö som inbjuder till fysiska lekar och rörelse. En grön miljö har stor betydelse för både psykisk och fysisk hälsa och för klimatet. Hållbar stadsutveckling som främjar hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa måste gå hand i hand med klimatomställning och miljöanpassade åtgärder (9). Hållbar stadsutveckling kräver dessutom ett genusperspektiv där kvinnor och män har lika tillgång till de offentliga rummen. Alla dessa faktorer kan kommunen påverka. 67

65 68

66 Kommissionens rekommendationer avseende boendemiljö och stadsplanering omfattar åtgärder som ska bidra till en hållbar, blandad och inkluderande stad. Rekommendationerna är uppdelade i tre delområden; bostad och bostadsförsörjning, boendesegregation och tillit. Åtgärderna för de tre delområdena överlappar varandra på så sätt att åtgärderna för till exempel ökad tillit också kan leda till minskad segregation och omvänt Bostad och bostadsförsörjning Malmö har haft en kraftig befolkningstillväxt de senaste 20 åren, en effekt av samvarierande faktorer, som tillkomsten av Öresundsbron, etableringen av Malmö högskola och inflyttning från utlandet (72). Denna utveckling ställer stora krav på stadsplanering avseende bostadsförsörjning och etablering av viktiga samhällsfunktioner som påverkar de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, som förskolor, skolor och arbetsplatser. Boendemiljön påverkar vår hälsa och vårt välbefinnande i flera avseenden. Det primära är att ha en bostad. Att ofrivilligt sakna fast förankring på bostadsmarknaden påverkar förutsättningar för god hälsa. Rekommendationer avseende hemlöshet och trångboddhet för barnfamiljer har lyfts fram i föregående kapitel. Hemlöshet har ofta förknippats med ensamstående missbrukande män, men på senare år har även andra grupper uppmärksammats: kvinnor, invandrare, flyktingar och barnfamiljer. Strukturellt betingad hemlöshet kan bero på bostadsbrist, dåliga ekonomiska Här kanske man kan ha in ett litet hus eller så möjligheter att efterfråga en I den bostad vita ytan och i början svårigheter av bilden att texkomma in på bostadsmarknaden. Hemlösheten i Malmö har minskat något mellan år 2011 och 2012, men har nästan fördubblats sedan år 2003 från 531 till 997 personer (4). Kommunen ansvarar för bostadsförsörjning och för att ändamålsenliga åtgärder för bostadsförsörjning förbereds och genomförs (100). I enlighet med socialtjänstlagen ska kommunen verka för att äldre och människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter svårigheter i sin livsföring ska få möjlighet att bo på ett sätt som är anpassat efter behov. Kommunen har olika instrument för att främja bostadsförsörjningen och kan genom planmonopol, markpolitik och allmännyttiga bostadsbolag, strategiska köp och försäljningar av mark påverka bebyggelseutvecklingens innehåll. Genom exploateringsavtal kan kommunen sätta upp villkor för Figur 23: Färdigställda bostäder relativt bostadsbehov i Malmö Antal bostadsbehov färdigställda bostäder År Källa: Malmö stad,

67 tillkommande bebyggelse, till exempel bebyggelseutformning, kostnadsfördelning eller för att säkra rätten till lägenheter för socialtjänstens behov samt tillförsäkra kommunen förmedlingsrätten i den kommande bostadsbebyggelsen eller påverka lägenhetssammansättningen och upplåtelseform. Kommunen kan också bana väg för byggföretag och exploatörer genom att själv satsa på förbättringar vad gäller exempelvis infrastruktur och grönstruktur i mindre attraktiva områden. Det allmännyttiga bostadsföretaget MKB är ett redskap för kommunen att uppfylla sitt ansvar för bostadsförsörjningen. Genom ägardirektiv kan de kommunägda bostadsföretagens verksamhet styras så att de verkar för de behov som finns för en god bostadsförsörjning i kommunen. Genom ägardirektiven kan styrning mot nyproduktion, fastställande av den kommunala bostadsförmedlingens föremedlingsprinciper eller åtaganden för hushållsgrupper med särskilda behov föreskrivas. Skillnaden mellan behovet av bostäder i Malmö och andelen bostäder som byggs är stor. År 2010 definierades ett behov av nya bostäder, men endast 500 bostäder färdigställdes, trots hög planberedskap (figur 23). Lågkonjunkturen står för delar av förklaringen. Bostadspolitiken är komplex med flera statliga och privata aktörer och reglementen som också påverkar situationen. M mål Staden ska säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar för en passande bostad och bra boendemiljö. För att främja en fungerande bostadsmarknad och därigenom också trygga rätten till bostad, har regering och riksdag ansvaret för att det finns en fungerande bostadsfinansiering och en ändamålsenlig lagstiftning. Bostadsutbudet och bostadsbristen är komplext och kan inte lösas endast utifrån kommunens handlingsutrymme. Värt att notera är att bostadsbyggandet under en längre period inte motsvarat efterfrågan. Å åtgärd Minska bostadsbristen. Malmö stad föreslås initiera ett utvecklingsarbete mellan olika förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan produceras till rimliga kostnader för att råda bot på trångboddhet, hemlöshet, ensidigt utbud av bostäder och ta ett helhetsgrepp över bostadssituationen relaterat till social hållbarhet. Inom tre år ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram. Utvärderingar och lösningar i andra länder och kommuner ska värderas. (Se åtgärd nedan). Å åtgärd Etablera en ny kommunal utförarorganisation för uppdragsbaserat bostadsbyggande. För att säkra bostadsförsörjning föreslås en ny utförarorganisation. Den ska etableras med mandat, resurser och kompetens från både den sociala, ekonomiska, miljömässiga och fysiska sidan. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommunalt bolag etableras. Organisationen bör vara tvärsektoriellt sammansatt och driva bostads- och lagstiftningsfrågor på nationell nivå och ha speciellt fokus på de grupper som idag har svårt att efterfråga bostad. Erfarenheterna från arbetet med UngBo och metoden att kartlägga behov och efterfrågan för att kunna ta fram och bygga lämpliga bostäder kan tillämpas. Organisationen ska aktivt arbeta med förtätning och utnyttja kompletteringsbyggande för att öka variationen och serviceunderlaget i områden med ensidigt byggnadsbestånd. Organisationen kan koncentrera sig på att ta helhetsgrepp över större områden, exempelvis med metoder enligt Förtätningsstudie längs Eriksfältsgatan i Malmö (101). I uppdraget ska också ingå att säkerställa att nytillskott av bostäder bidrar till fysiska kopplingar, ökar tryggheten med ökat folkliv, effektiviserar markanvändningen genom samutnyttjande av funktionsytor, samt höjer kvaliteten på utemiljöer och parker. Organisationen kan också aktivt driva demokrati- och delaktighetsaspekten i stadsplaneringsprocessen. I skapandet av denna nya funktion måste konsekvenserna beaktas av allmännyttans förändrade förutsättningar, nu senast som en följd av den nya lag (2010:879) om allmännyttiga kommunala bostadsaktiebolag som trädde i kraft den 1 januari 2011 (102). Enligt denna lag finns det möjlighet för kommuner att föra över i princip hela föregående års överskott från sina kommunala allmännyttiga bostadsbolag till sin kassa om överskottet används till åtgärder som syftar till integration och social sammanhållning. Vilka dessa åtgärder kan vara har emellertid inte definierats i lagen. Utrymmet för de allmännyttiga bostadsbolagen att själva bedriva åtgärder som ska främja integration och social sammanhållning har samtidigt begränsats då sådan verksamhet numera måste vara företagsekonomiskt lönsam om den ska få genomföras. Det blir nu främst kommunerna som kommer att stå för de sociala åtgärderna genom att ett eventuellt överskott i bostadsbolagen kan användas som en extra resurs för att komplettera och fördjupa kommunens befintliga arbete med integration och social sammanhållning i bostadsområdena. Bostadspolitiska förändringar sedan 1970-talet, kopplade till svensk politik och EU-rättens regler om statsstöd, i takt med en ökande segregation i storstäderna har gjort det både svårare och viktigare för allmännyttan att arbeta med sociala frågor. Den svenska allmännyttan har successivt urholkats och Sverige är idag det enda land i Europa som inte har en subventionerad bostadssektor. Som en följd av den nya lagen riskerar kompetensen i bolagen dessutom att gå förlorad. Det är kommissionens uppfattning att en stark allmännytta enligt en generell modell är viktig för kommunernas bostadsförsörjning. 70

68 1.2.2 Boendesegregation Segregation är ett latinskt ord som betyder separera eller avskilja. I Nationalencyklopedin har segregation översatts som det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrupper. Segregation kan ske på grundval av bland annat socioekonomisk status, hudfärg, religion, etnisk tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig. Denna definition överensstämmer med det dominerande synsättet inom forskningen. Det är också så det definieras i de underlagsrapporter till kommissionen som behandlar segregationen. Det är däremot inte alltid så det används i den allmänna debatten. Ofta fokuserar man på förlorarna, vilka dock bara utgör den ena av segregationens sidor. Utifrån den definition som företräds av till exempel Nationalencyklopedin utgör segregation en relation. Att då bara fokusera på den ena sidan i denna relation riskerar att skuldbelägga och förvärra problemen. Segregation består av relationer mellan geografiska områden som i sociala och ekonomiska avseenden utgör varandras motpoler och som kan kallas segregationspoler (73). En segregationspol kan mätas i andel invånare med till exempel låg respektive hög inkomst. Salonen (72) har utarbetat ett sammansatt segregationsindex utgående från inkomst och etnicitet. Detta illustreras i en färgskala där gröna områden är blandade områden, gula områden har en koncentration av resursrika och svenskfödda invånare medan blå områden domineras av resursfattiga och utrikesfödda invånare. Figur 24 och 25: Segregationsmönster baserat på inkomst (andel låg och hög inkomst) och etnicitet (andel utrikesfödda utanför Norden och Västeuropa och andel svenskfödda) 1990 (figur 24) och 2008 (figur 25) Figur 24 (1990) Figur 25 (2008) Ekonomiskt resursrika områden, dominans av svenskfödda Blandade, integrerade områden Ekonomiskt resursfattiga områden, dominans av utrikesfödda Ekonomiskt resursfattiga områden, dominans av svenskfödda Ekonomiskt resursrika områden, dominans av utrikesfödda Oklassificerade Källa: Salonen, 2012 Analysen visar en tydlig samvariation mellan socioekonomisk och etnisk uppdelning i boendet i Malmö. Lite förenklat sammanfaller klass och etnicitet alltmer med var man bor i Malmö. Man bor i allt högre utsträckning med människor som liknar en själv. Andelen av befolkningen som bor i blandade områden (gröna) var i majoritet i Malmö Närmare två tredjedelar bodde i gröna områden. Denna andel har fram till 2008 minskat till under hälften av befolkningen. Istället har det skett en märkbar ökning av befolkning i blå områden, dominerade av ekonomiskt resursfattiga och hög koncentration av födda utanför Västeuropa. Numera bor en major itet av Malmös befolkning i sådana områden (72). Forskning visar också att personer som invandrat har sämre inkomstutveckling om de under en längre tid bor i koncentrationer med många från den egna minoritetsgruppen i förhållande till dem som inte bor geografiskt anhopat (103). I jämförelser med andra svenska städer skiljer Malmö ut sig. De ekonomiskt resursstarka områdena är förhållandevis få, vilket bland annat förklaras av att sådana områden återfinns i Malmös kranskommuner (72). Det är viktigt att framhålla att segregation inte nödvändigtvis behöver vara något problem, till exempel om äldre bor på ett håll i staden och ungdomar på ett annat håll eller om människor med olika bakgrund själva väljer att bosätta sig på olika håll. Det blir dock ett problem om skillnaderna gäller förutsättningar för delak- 71

69 M mål Å åtgärd Stadsplanering ska bidra till att minska boendesegregationen. För att minska segregationen förutsätts strategier som riktas mot både sociala och rumsliga skillnader. Enligt Salonens analyser är det den generella inkomstojämlikheten som har varit drivande för bostadssegregationen. Det innebär att det inte räcker med områdesinriktade insatser utan det krävs också åtgärder som förmår att påverka inkomstojämlikheten i stort. Det är förbättrade ekonomiska villkor överlag som lägger grunden till att människor själva kan välja var de bosätter sig och får förmåga att ha kontroll över sina egna liv. Faktorer för att påverka inkomstojämlikhet presenteras i del 2, kapitel 2. Att bostadsbyggandet i Malmö under en längre tid inte motsvarat det ökade behovet av bostäder med anledning av den växande befolkningen kan ytterligare ha förvärrat situationen. Å åtgärd Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut som rör fysiska investeringar. Beslut rörande fysiska och rumsliga investeringar (byggnader, anläggningar, samhällsservice och mötesplatser) ska dels bidra till att minska segregation, öka sammanhållning och gynna en positiv hälsoutveckling, dels bidra till minskad miljöpåverkan och dels skapa förutsättningar för ekonomisk tillväxt. Konsekvensanalyser, ur kommissionens perspektiv, ska ha särskilt fokus på ojämlikhet i hälsa och omfatta både sociala bestämningsfaktorer och förutsättningar för goda levnadsvanor. Å åtgärd Utveckla och intensifiera det framgångsrika arbetet med att blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser och servicefunktioner. Kommunen kan genom stadsplanering bidra till kompletterande bebyggelse av hustyper, upplåtelseformer, offentliga miljöer, arbetsplatser och servicefunktioner som saknas, vilket kan ge mer blandade funktioner och befolkningsgrupper i varje stadsdel. Blandade upplåtelseformer har varit en ledande princip för stadsplaneringen under en stor del av efterkrigstiden. Det har i hög grad lyckats väl och gjort Malmö till en av de mest blandade städerna i Europa vad gäller just upplåtelseformer. Detta grundar sig också på förekomsten av allmännyttan och bostadsrätten, två för Sverige tämligen unika upplåtelseformer. Blandningen av dessa har bidragit till att motverka segregationen. I städer där hela stadsdelar består av en enda upplåtelseform, till exempel social housing (en upplåtelseform som hittills inte har funnits i Sverige), är segregationen betydligt värre (103). Kommissionen föreslår kommunen att aktivt arbeta med förtätning och utnyttja kompletteringsbyggande för att öka variation och serviceunderlaget i områden med ensidigt byggnadsbestånd och utveckla småskalighet och variationsrikedom, speciellt i storskaliga bostadsområden. Omvandla barriärer till sammanlänkande områden. Barriärer och strukturer som separerar bostadsområden ska byggas bort. Det handlar främst om att minska de barriäreffekter som skapats av traditionella planmodeller. Sammanhängande och tydliga stråk kan bidra till att överbrygga barriärer av det här slaget och förändring av trafikleder till stadsgator kan ge stråk aktiva funktioner. Förtätning ska bidra till att koppla områden bättre till varandra, öka tryggheten och serviceunderlaget genom ett ökat folkliv och höjd kvalité på utemiljöer och parker. Gång-, cykeloch kollektivtrafiken ska samtidigt ges bättre förutsättningar att kunna koppla samman staden. Å åtgärd Satsa på två storslagna stadsförädlingsprojekt Amiralsstaden och Bygga om Dialogen. Integrerad och hållbar fysisk upprustning och utveckling av boendemiljöer ska bidra till att minska boendesegregationen. För detta föreslås två modellprojekt där kommissionens rekommendationer omsätts praktiskt med nya innovativa arbetsformer och strukturer. Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandlingen av Västra hamnen. De planerade fysiska ingreppen ska verka hälsofrämjande, överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet, öka trygghet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och bli ett redskap för lokal mobilisering och lokalt jobbskapande. Det förutsätter utrymme från nationella och regionala aktörer, så att Malmö stad kan få möjligheter att pröva nya finansiella modeller som utgår ifrån ett långsiktigt socialt investeringsperspektiv. En ledande drivkraft är också att lösningarna ska vara klimatsmarta. Förslagen omfattar Amiralsstaden och Bygga om Dialogen i Lindängen. (Se bilaga 4) Vid kontinentalbanan och Amiralsgatan kan projektet Amiralsstaden förädla Annelund, Östra Sorgenfri, Emilstorp och Rosengård. Amiralsgatan är en av barriärerna som behöver omvandlas från trafikled till stadsgata, med en skala som bättre passar människans behov av upplevelser och närhet. I Bygga om Dialogen kopplas också principen avseende långsiktiga sociala investeringar med ett mycket uttalat delaktighetsperspektiv, det vill säga där genomförandet blir ett exempel på en governanceprocess som involverar såväl de berörda privata fastighetsbolagen och Stadsbyggnadskontoret som individerna själva i de bostäder som ska byggas om. Projektet är också ett exempel på ett holistiskt perspektiv där ombyggnaden sker så att högt uppställda miljökrav uppfylls och så att en betydande del av den arbetskraft som behövs rekryteras ur befolkningen i området och vid behov genomgår utbildning för denna typ av arbete. Således har projektet såväl ekonomisk som ekologisk och social hållbarhet i åtanke som ett integrerat perspektiv. Inom denna åtgärd ingår att uppvakta den statliga nivån för att i dessa och liknande modellprojekt ge staden utrymme att prova nya modeller. Det kan handla om att utreda affordable housing, ta förnyad kontakt med byggkostnadsdelegationen, underlätta lagstiftning och förändra direktiven till kreditinstitut. 73

70 1.2.3 Tillit Emmelin och Eriksson har skrivit en underlagsrapport om socialt kapital. Enligt författarna omfattar socialt kapital våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, våra möjligheter att delta i samhällslivet och graden av social samhörighet i vår närmiljö, något som har stor betydelse för vår upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå (74). Rapporten beskriver det sociala kapitalet både som en individuell tillgång och som en kollektiv resurs på områdesnivå. Den fråga som underlagsrapporten söker svar på utifrån en genomgång av olika vetenskapliga arbeten är om socialt kapital kan byggas in i bostadsområden för att förbättra och öka jämlikheten i hälsa. Såväl begreppet socialt kapital som de olika definitioner av detta som föreslagits, har varit föremål för en livlig debatt mellan olika forskare. I den internationella vetenskapliga litteraturen som rör studier av sambandet mellan socialt kapital och hälsa, så har begreppet oftast operationaliserats som generaliserad tillit eller socialt deltagande, enligt Robert Putnams modell. I denna ses tillit som det centrala begreppet som uppstår genom ett socialt deltagande vilket genererar tillit mellan deltagarna, vilket i sin tur skapar gemensamma värderingar. Kopplingen mellan den byggda miljön och tillit anses framförallt ligga i möjligheterna att stimulera till socialt deltagande genom att skapa mötesplatser av såväl spontan som planerad natur (till exempel via föreningsliv, offentligt och kommersiellt serviceutbud, etc.). Det finns många andra definitioner av socialt kapital än Putnams, men dessa är mindre använda då det gäller studier av effekterna på hälsan. Vilket begrepp man än väljer är kommissionen helt överens om att nätverk, stöd, deltagande i samhällslivet och samhörighet har stor betydelse för hälsan. Medveten om kritiken har Malmökommissionen ändå valt att använda sig av termen socialt kapital. Mycket forskning har utförts utgående från begreppet socialt kapital, vilket redovisas i en av underlagsrapporterna (74). Författarna drar fem slutsatser om hur det sociala kapitalet kan främjas. För det första måste den sociala interaktionen i området underlättas. Det måste etableras platser där de boende i området naturligt kan mötas. Behovet av mötesplatser, som exempelvis lekplatser, skiljer sig dock åt för olika grupper och över tid varför en kartläggning av de lokala behoven rekommenderas. För det andra måste det satsas på attraktiva grön- och rekreationsområden. Förutom att grönområden kan ge avkoppling och minska stress, har tillgången till parker visat sig öka möjligheten till informella möten och därmed uppkomsten av socialt stöd och socialt kapital. Att bostadsområdet är promenadvänligt kan också öka grannskapskänslan och tilltron till att man gemensamt kan påverka boendemiljön. Gemensamt ansvar för utemiljön, genom till exempel gemensamma städkvällar av innergårdar och lekparker, kan också öka grannskapskänslan. För det tredje är det viktigt att tillgodose behovet av trygghet. Trygghet och tillit är viktigt för hälsan och möjligheterna för möten mellan människor ökar när invånarna vågar röra sig fritt ute i sitt bostadsområde. Att genomföra trygghetsvandringar för att identifiera otrygga platser och diskutera lösningar kan vara ett sätt att öka tryggheten och tilliten mellan människor och därmed stärka det sociala kapitalet i bostadsområdet. För det fjärde måste utsatta områdens rykte förbättras. Ett område med gott rykte ger en känsla av status och stärker vi-känslan för de boende, det vill säga det som kallas social integration. Att förbättra ett områdes rykte kan vara utmanande och kräva både politisk vilja och samarbete med lokala media. Upprustning av bostäder och offentliga anläggningar samt etablering av attraktiv samhällsservice kan säkerligen bidra till att förbättra ryktet för särskilt utsatta områden. För det femte förespråkar författarna en balans mellan det de kallar sammanbindande och överbryggande socialt kapital. Sammanbindande socialt kapital består framför allt av de starka band inom ett nätverk som förstärker en gemensam identitet och som bidrar till stöd inom gruppen eller nätverket. Med överbryggande socialt kapital avses de svagare band som sammanför männi skor från olika nätverk och därmed bland annat bidrar till informationsutbyte. Åtgärder för att stärka enbart det sammanbindande sociala kapitalet kan leda till social exkludering och misstro mellan människor. Det gäller att skapa inkluderande miljöer där sammanhållning mellan olika typer av människor och grupper uppmuntras. Här har det eta blerade lokala föreningslivet och kulturella arrangemang stor betydelse för att ge människor möjlighet att mötas i 74

71 75

72 ett gemensamt intresse och därmed främja även det överbryggande sociala kapitalet. Maria Rosvall och hennes kollegor anknyter till begreppet socialt kapital i Region Skånes mätningar av tillit. Författarna definierar tillit som den kognitiva aspekten av begreppet socialt kapital medan socialt deltagande i olika aktiviteter i samhället och tillhörighet till sociala nätverk definieras som den strukturella aspekten av socialt ka pital. Sam hällen med mycket socialt kapital, det vill säga hög tillit, ömsesidig hjälp och högt deltagande i samhällslivet, är ofta samhällen som kännetecknas av mera samarbete, starkare samhällsinstitutioner, en starkare ekonomisk utveckling och en bättre folkhälsa (11). I folkhälsoenkäten i Skåne 2008 som genomförs vart fjärde år framträder ett tydligt positivt samband mellan socialt kapital och god hälsa. Trots en minskning i senaste mätningen är det trots allt cirka 40 procent av malmöborna som känner låg tillit till andra människor. I hela riket var andelen med låg tillit 26 procent (bland både män och kvinnor). I mer än hälften av Malmös tio stadsdelar har andelen med låg tillit minskat bland både män och kvinnor un der perioden Skillnaderna mellan stadsdelar är stora och skiljer mellan 29 procent och 57 procent för män med låg tillit. Ett snarlikt mönster kunde ses bland kvinnor där andelen med låg tillit var 31procent i en stadsdel mot 54 procent i den med högst andel med låg tillit. Låg tillit är vanligare bland yngre än bland äldre i Malmö. Andelen med låg tillit till andra har minskat generellt bland människor med arbete men ökat i grupper utan arbete. Bland lågutbildade män ökade istället ande len med låg tillit från 41 procent till 53 procent och bland kvinnor från 50 procent till 54 procent. Bland personer födda i Sverige var andelen med låg tillit lägre än bland personer födda utomlands. I gruppen födda utanför Europa har andelen med låg tillit minskat bland män från 65 procent till 54 procent och bland kvinnor från 59 procent till 49 procent (11). Se figur 26. Figur 26: Andel (procent) av befolkningen i Malmös stadsdelar i åldern år med låg tillit till andra människor 2008, samt förändring över tid Andel Kön män kvinnor 60 % 40 Stora skillnader. Dubbelt så hög andel som mest Stadsdelar R F K SI Hy Hu O C VI L-B +10 Endast i Kirseberg har det skett en försämring Förändring Källa: FolkhälsenkätiSkåne år 2002 och 2008, Region Skåne 76

73 Uppgifterna i figuren kan jämföras med resultaten av Levnadsundersökningen i Fosie Frågan om tillit fanns visserligen inte med men väl påståendet Jag känner mig delaktig i det svenska samhället som de intervjuade fick ta ställning till. 22 procent av de boende (18 74 år) instämde inte och kände sig således inte delaktiga i det svenska samhället. 17 procent tyckte både och medan 40 procent i högre eller mindre grad kände sig delaktiga. Skillnaderna var stora mellan delområdena. I delområdet Eriksfält som nästan enbart består av äganderätter kände sig 12 procent inte delaktiga i det svenska samhället medan motsvarande andel för delområdet Hermodsdal, vilket består av enbart hyresrätter varav 95 procent är privata, uppgick till 30 procent. Eriksfält och Hermodsdal kan sägas utgöra två motsatta segregationspoler i stadsdelen Fosie vid mätningen av känslan av delaktighet i det svenska samhället. (104) M mål Stadsplanering ska bidra till att stärka tilliten och främja goda och tillgängliga miljöer och mötesplatser som inbjuder till delaktighet. Det finns åtskilligt som kommunen kan göra för att bygga in socialt kapital i bostadsområden och i staden (74). Det handlar dels om mötesplatser som underlättar möten i bostadsområden (sammanbindande socialt kapital) men också som genererar möten mellan olika grupper från olika delar av staden (överbryggande socialt kapital). Utbudet i förhållande till den demografiska situationen bör kartläggas och jämföras så att brister kan rättas till. Upprustning av bostäder, offentliga anläggningar och etablering av god samhällsservice kan medverka till att förbättra ryktet för utsatta områden. Malmö stad planerar att bygga ett 20-tal nya skolor och förskolor. Placeringen av dessa och den omgivande miljön runt förskolorna och skolorna föreslås värderas noga för att vara hälsofrämjande och stärka det sociala kapitalet i ett område. Det samma gäller infrastruktursatsningar och förutsättningar för lokalisering av arbetsplatser. Å åtgärd Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med stor trångboddhet. Man bör sträva efter att bygga in/öka det sociala kapitalet i bostadsområden genom att underlätta social interaktion där boende runt trappan, runt gården, i kvarteret och i området naturligt kan mötas. Att tillföra nya attraktioner i ett bostadsområde, som en simhall, en temapark eller ett nytt konserthus, kan ge incitament för stadens medborgare att besöka och vistas i alla delar av staden. Placering bör ske främst på platser där kommunikationerna är goda och där mötesplatsen kan fungera som överbryggande mellan stadsdelar. Staden kan hämta inspiration från exempelvis Idea Stores i London och Toy Library i Italien (101). Idrott, kultur och föreningsliv har en stor potential att i ett gemensamt intresse främja det överbryggande sociala kapitalet. Därför bör stadsplanerare bilda kunskapsallianser med företrädare för kultur- och föreningsliv samt forskare för att erbjuda malmöborna det aktiva kultur- och föreningsliv som skapar både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet. (föreningsliv inkluderar idrott men också andra typer av aktiviteter). Trygghet och tillit kan stärkas genom en medveten utformning som samlar folkliv och rörelser till aktiva stråk istället för att sprida rörelser på en mängd stråk. Ett aktivt stråk betyder att det finns en mängd entréer och fönster som vänder sig med olika typer av funktioner längs kanterna. Inom bostadsområden kan småskalighet och tydliga ansvarsgränser bidra till att de boende kan hitta sina platser, som de kan värna och vara stolta över. Trygga bostadsområden har en ordnad struktur där det är lätt att orientera sig och förstå var ansvarsgränserna går. Många efterkrigsområden saknar en sådan struktur och har också en skala och upplevelser som fungerar som tydliga markeringar på skillnader i status mellan områden. Dessa områden behöver inte bara fasad- och gårdsrenoveringar, utan även förändringar i den rådande infrastrukturen rörande gång-, cykel- och bilstråk, för att bland annat förbättra kopplingar och tillgänglighet. Många av dessa områden har också en otydlighet i vad som är privat, halvprivat, halvoffentligt och offentligt. Planeringsåtgärder som tydliggör dessa gränser stödjer upplevelsen av tillit, trygghet och säkerhet, och behövs främst i de stadsdelar där tryggheten idag upplevs som låg. Å åtgärd Stadsplanering ska bidra till att stärka invånarnas delaktighet och inflytande. Stadsplaneringens processer har möjligheter att engagera medborgare dels för att få till stånd mer ändamålsenligt utformade fysiska miljöer och dels för att förbättra delaktighet och inflytande. Bostadsområden som har involverat boende i beslut och underhåll kan visa på mer stabila områden med mindre vandalisering och ökad trygghet. Kommunen föreslås utveckla dialogmodeller när fysiska planer ska tas fram och i större utsträckning pröva planeringsmetoder där medborgare får mer inflytande på det fysiska slutresultatet. Det innebär en ökad beredskap från stadens sida när medborgare själva vill påverka sin omgivning. Malmö stad ska öka jämställdheten i den offentliga miljön genom att involvera både flickor och pojkar, kvinnor och män i behovsformuleringen och designprocessen av nya platser i staden. En fokuserad och kontinuerlig delaktighetsprocess riktad till målgruppen behövs för att möta önskemål och behov av platser för möten, fysisk aktivitet och platstagande i stadsmiljön. Arbetet bör ske tidigt i en planeringsprocess och omfatta genusanalys över platsens nuvarande användning och undersöka behov i området. Involveringen bör fortsätta när platsen är i bruk för att etablera och upprätthålla ett jämställt användande. 77

74 2. En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika I denna del ligger fokus inte på VAD samhällssystemen gör utan HUR de gör det. Del 2 fokuserar på hur några av de centrala samhällssystemen fungerar vad gäller ojämlikheten i hälsa. Den består av tre kapitel vilka motsvarar tre områden med sociala bestämningsfaktorer. Vi kallar dessa tre områden för Utbildning, Inkomst och arbete samt Hälso- och sjukvård. Samhället består givetvis av även andra system än de som ingår i dessa områden. Kommissionen har dock valt att fokusera på dessa tre områden på grund av deras särskilda relevans för en enskild kommun. De mål och åtgärder som vi föreslår i denna del gäller det som inom folkhälsovetenskapen kallas up-streams. Hur dessa samhällssystem fungerar har stor betydelse för människors hälsa. De inbegriper den typ av sociala bestämningsfaktorer som WHO-rapporten kallar causes of the causes, det vill säga de underliggande orsakerna till den ojämlika hälsan. Vi har identifierat ett antal sådana sociala bestämningsfaktorer i denna del, indelade i de tre områden som nämns ovan. Det krävs en social investeringspolitik som kan göra dessa samhällssystem mer jämlika och därmed minska skillnaderna i ohälsa. Denna del innehåller en rad förslag på mål och åtgärder som vi menar bör ingå i en sådan social investeringspolitik. De syftar alla till att åstadkomma antingen direkta eller indirekta förändringar. Med direkta förändringar menar vi sådana som förändrar den konkreta innebörden av de sociala positionerna. Med indirekta förändringar menar vi åtgärder som modifierar konsekvenserna av de sociala positionerna.

75 2.1 Utbildning Utbildning är den samhällsstruktur som äger den största potentialen att utrusta barn och ungdomar med kapacitet att överskrida familjebakgrundens sociala begränsningar och utveckla god hälsa. Marmot uttrycker det på följande sätt: There is strong evidence that educational achievement leads to a range of positive outcomes, including good health. (9) Och medan forskningen, utvärderingar, inspektionsrapporter och statistik visar att det har hänt väldigt mycket gällande undervisningskvaliteten med nya pedagogiska metoder, hjälpmedel och bättre utbildade lärare visar dock samma källor att vi i dagens Sverige rör oss i motsatt riktning i relation till målet om en likvärdig skola där alla elever ska ges förutsättningar att klara skolan utgående från sina förutsättningar (105). Varför är det på det viset? Vilka är de faktorer som verkar begränsande och bromsande? Hur ser situationen ut i Malmös utbildningsinstitutioner? Och inte minst, vad kan göras, vem ska göra det, hur och med vilka resurser för att komma till rätta med faktorer som skapar och upprätthåller prestationsgapet mellan barn och ungdomar i olika delar av Malmö? Sammanfattningsvis kan sägas att det generellt sett finns fyra stora utmaningar som Malmös utbildningsinstitutioner står inför. Den första handlar om skillnader i socioekonomiska villkor på individ-, grupp- och bostadsområdesnivå. Den ojämlika fördelningen av sociala och ekonomiska villkor bland Malmös befolkning framgår tydligt av de övriga kapitlen i denna slutrapport. Utbildningsforskningen är enig om att elevernas socioekonomiska bakgrund är den faktor som är viktigast för betygsprestationer och för att eleverna överhuvudtaget ska få slutbetyg eller avsluta sina gymnasiestudier. En fortsatt ojämn fördelning av levnadsvillkor kommer att leda till fortsatta stora skillnader i skolprestationer mellan elever och mellan skolor i Malmö. För det andra finns det en outnyttjad potential i Malmös utbildningsinstitutioner och utmaningen består i att frigöra denna potential. Den obligatoriska skolan och de frivilliga skolformerna kan utvecklas genom att kvaliteten i utbildningarna höjs och genom en medveten satsning på att öka likvärdigheten i alla skolformer. Kvalitetshöjande åtgärder inkluderar såväl strukturella omgivande faktorer som hur undervisningsprocesser kan utvecklas. För det tredje tar Malmö stad emot förhållandevis många nyanlända elever, elever som har invandrat till Sverige efter ordinarie skolstart. Dessa elever är under en inledande period i behov av särskilt stöd för att språkmässigt och ämnesmässigt hinna ikapp sina Sverigefödda klasskamrater. Vi vet att de nyanlända eleverna är en mycket heterogen grupp samt att de är ojämnt fördelade över Malmös skolor. Detta ställer utbildningsinstitutionerna inför uppgiften att tillhandahålla genomtänkta, ändamålsenliga och flexibla organisatoriska, pedagogiska och sociala förutsättningar anpassade till elevernas behov som ska leda till måluppfyllelsen. För det fjärde delar Malmös utbildningsinstitutioner i mångt och mycket samma utmaningar som många andra kommuner i Sverige vad gäller resursfördelningen, kompetensutvecklingen, skillnader mellan pojkars och flickors skolprestationer, gymnasieavhopp, fritidshemmens roll och funktion, införandet av nya och utveckling av befintliga pedagogiska modeller samt relationer mellan olika aktörer i och omkring skolan. Malmös socioekonomiska situation och mångkulturella sammansättning accentuerar dock ytterligare dessa förutsättningar och deras hanterande i vardagliga politiska och pedagogiska praktiker. För att närmare studera vilka former de fyra generella utmaningarna får i praktiken samt hur de hittills har hanterats i Malmös utbildningsinstitutioner (och med vilka konsekvenser, inklusive hälsan) har kommissionen tagit fram ett tiotal 79

76 underlagsrapporter förankrade i svensk och internationell forskning. Vi har redovisat forskning som belyser vikten av tidiga insatser i förskolan, den socioekonomiska bakgrundens betydelse för elevers skolprestationer, ankomst till Sverige efter ordinarie skolstart och boendesegregation. Vi har också berört utbildningspolitiska reformer, som till exempel valfriheten, förskolornas och skolornas potential och lokala organisering, avhopp från gymnasiet, fritidshemmens utmaningar, alternativa skolformer, samverkan med föräldrar samt kvaliteten i pedagogiska modeller för arbete med barn som inte har svenska som modersmål. I detta kapitel sammanfattar vi delar av rapportresultaten och tillhörande analyser. Likvärdig skola En likvärdig skola är en fundamental del av det svenska samhället. En likvärdig skola handlar om allas möjligheter oavsett bakgrund och var de bor i landet. Likvärdighet i skolan innebär inte att utbildningen ska vara likformig eller densamma för alla. Likvärdighet kan ses utifrån tre aspekter: lika tillgång på utbildning, lika kvalitet på utbildningen och att utbildningen ska vara kompenserande. Alla elever ska ges möjlighet till goda studieresultat. Elevernas sociala bakgrund ska inte spela någon roll för studieresultaten och det ska inte spela någon roll vilken skola en elev går i. (105) Likvärdighet och hög kvalitet Elevers prestationsskillnader i skolan avspeglas i hälsoklyftor mellan grupper, skolor och stadsdelar. Att minska skillnader genom att öka de mest utsatta gruppernas möjlighet till en likvärdig skola, högre betyg, trivsel och kulturellt erkännande har direkt koppling till elevers fysiska och mentala hälsa. Att en elevs socioekonomiska bakgrund har stor betydelse för skolresultatet har bekräftats i varje studie som har analyserat sambandet mellan elevens bakgrund och resultat. Men, det finns också signifikanta skillnader i resultat mellan elever med svensk bakgrund och elever med utländsk bakgrund, även efter att det kontrollerats för elevernas socioekonomiska bakgrund. Dessa skillnader i meritvärde har dock minskat över tid när det gäller elever som är födda i Sverige med utländsk bakgrund men ökat när det gäller utlandsfödda elever. Skolsegregationen utifrån utländsk bakgrund har ökat under hela 00-talet och då särskilt i storstäderna. (105) Sverige har i ett internationellt och historiskt perspektiv haft relativt små skillnader i resultat mellan skolor. Sveriges position har dock gradvis försämrats och i den senaste PISA-undersökningen framstår Sverige som ett ganska genomsnittligt land när det gäller aspekter av likvärdighet (105). Bedömningen bygger på det faktum att variationen i skolors genomsnittliga resultat har ökat kraftigt och att elevsammansättningen på skolorna betyder allt mer för elevernas resultat. Skillnaderna mellan skolor är störst i storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö. Kamrateffekter och lärarförväntningar spelar sannolikt roll samt eventuellt även ökande kvalitetsskillnader mellan skolor. Sammantaget innebär detta att vilken skola en elev går i har fått ökad betydelse. Valfrihets- och decentraliseringsreformerna i början av 1990-talet har med stor sannolikhet bidragit till denna utveckling även om andra faktorer också kan ha spelat en viss roll. Mot bakgrund av detta framstår investeringar som genom utbildning stärker de socialt mest utsatta elevgrupperna som en överskuggande uppgift för utbildningspolitiken. Utbildningsinstitutionernas bristande likvärdighet och de ökande skillnaderna mellan skolor blir i det perspektivet ett viktigt problem att fästa uppmärksamheten på. En viktig fråga är vad utbildningsinstitutionerna kan göra för att öka likvärdigheten och generellt höja kvaliteten i undervisningen. De viktigaste faktorerna som i skolans inre arbete bidrar till elevers måluppfyllelse är, enligt Hattie (106), lärares yrkeskunnande och kvaliteten på interaktionen mellan lärare och elever. Engagerade, aktiva och elevfokuserade lärare får elever att göra bättre ifrån sig i skolarbetet. Lärarens relationella kompetens har avgörande betydelse för elevers skolframgång. Förmågan att ge återkoppling och feedback till eleven är viktig i detta avseende. Den pågående individualiseringen i svensk skola, i bemärkelsen att elever i allt större utsträckning sysslar med eget arbete, har däremot inget stöd i forskning om vad som gynnar elevers prestationer. En annan aspekt av lärares kompetens är vad forskarna kallar ledarkompetens i klassrummet. Lärares varierande organisering av undervisning, en tydlig delegering av ansvar och ett mått av ordning och struktur gynnar elevers lärande. Undervisningen bör präglas av återkoppling till tidigare undervisning samt innehållslig progression och fokus på läroplanens viktiga principer och väsentliga innehåll, snarare än på detaljer. Sammantaget så framstår läraren som den viktigaste enskilda faktorn för elevers resultat i skolan. Det är läraren som kan göra skillnad och på så sätt är läraren betydelsefull som motkraft till de strukturella faktorer, föräldrars utbildningsbakgrund, elevernas kön och invandring efter ordinarie skolstart, som starkast påverkar elevers 80

77 möjlighet att lyckas i skolan. Lärarkompetens handlar då om att, i samarbete med kolleger och föräldrar, möta elever utifrån en förståelse av deras sociala, kulturella och individuella förutsättningar, men utan att det leder till lägre förväntningar och krav. Utöver det som sker i mötet mellan pedagog och barn/elev är mötet med föräldrar en viktig faktor. Laid Bouakaz har på uppdrag av kommissionen skrivit en rapport om föräldraengagemang i mångkulturella miljöer som särskilt beskriver de så kallade komplementära skolornas betydelse och potentialer (107). Frågan om skolans samverkan med föräldrar är viktig och behöver utvecklas och studeras vidare. Inledningsvis påpekade vi att det finns fyra stora generella utmaningar för Malmös utbildningsinstitutioner att förhålla sig till. Kommissionen ställer sig bakom de åtta mål med åtföljande åtgärder kopplade till sig och som gemensamt svarar mot dessa fyra utmaningar. Det första målet med tillhörande åtgärder griper över samtliga utbildningsnivåer som berör barn och unga, mål två till sex är skol- eller åldersspecifika och mål sju och åtta har att göra med Malmös specifika befolkningssammansättning. M mål Alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdig förskola/fritidshem/skola av hög kvalitet. Å åtgärd Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens utbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan. Utbildningsförvaltningarna ges i uppdrag att inventera resursbehov och ta fram en plan med förslag på hur behoven kan täckas. Planen bör innehålla resursförstärkning på kort och lång sikt, samt extra medel som under en begränsad period skulle gå till utbildningsinstitutioner med störst behov definierat utifrån ett antal kriterier; socioekonomisk bakgrund, andelen elever med ett annat modersmål än svenska, måluppfyllelse med mera. Å åtgärd De stödjande kunskapsstrukturerna i staden måste stärkas. Varje skolform ska använda ett tillförlitligt och vetenskapligt utprövat instrument för systematiskt kvalitetsarbete/kvalitetsutveckling. Malmö stad bör arbeta fram vetenskapligt grundade framgångskriterier för Malmös skolor som komplement till betygsresultat att användas för att synliggöra skolors styrkor och svagheter på olika plan. Det är angeläget att kommunen har stödstrukturer för att säkerställa detta. Utifrån nuvarande struktur föreslås FoU-Malmö-utbildning slås samman med CPI (tidigare Pedagogiska Centralen) och därigenom fortsätta att utveckla Malmö till en forskningsbaserad skolutvecklingskommun. Å åtgärd Personal som arbetar i stadens utbildningsinstitutioner måste ha en hög kunskapsnivå och möjligheter till professionell utveckling. Fortsätta satsa på kompetensutveckling, det som kallas Skolsatsning 2012, för ökad kompetens hos lärare på alla nivåer för att klara övergången till ny skollag, läroplaner och kursplaner. FoU Malmö Utbildning och CPI FoU Malmö-utbildning startade 2005, då som Resurscentrum för mångfalden skola, och är en del av samarbetet mellan Malmö stad och Malmö högskola. Enhetens uppdrag är att stödja olika former av forskningsanknuten skolutveckling. Som exempel kan nämnas forskarutbildade pedagoger som ansvarar för olika utvecklingsområden, pedagoger i forskarutbildning, forskningscirklar och seminarier som presenterar aktuell utbildningsvetenskaplig forskning. CPI Centrum för pedagogisk inspiration är Malmö stads centrala resurs för pedagogisk inspiration och utveckling. Enheten arbetar tillsammans med personal inom förskola, grundskola, gymnasium och vuxenutbildning. CPI erbjuder inspirationsaktiviteter, kompetensutveckling, fortbildning, rådgivning och stöd. Dessutom utvecklar och förvaltar CPI både mediesystemet SELMA och inspirationswebbplatsen Pedagog Malmö. Från den 1 juli 2013 tillhör båda enheterna den nya Grundskoleförvaltningen. Särskilda insatser ska genomföras för att rekrytera och behålla högskoleutbildad personal i socialt utsatta områden. Detta kan ske genom att erbjuda gynnsamma arbets- och utvecklingsmöjligheter som utformas i samförstånd med de berörda fackföreningarna. I samverkan med Malmö högskola bör det även satsas på att vidareutbilda barnskötare som arbetar i förskolan, med högst prioritet för dem som arbetar i socialt utsatta områden. I samband med detta och i samverkan med Malmö högskola ska Malmö stad driva frågan om att öka antalet platser på förskollärarutbildningen för att tillgodose behovet av högskoleutbildad personal. Här bör även en satsning på att få fler högskoleutbildade fritidspedagoger ingå. 81

78 Å Skolsatsning 2012 Skolsatsning 2012 är en långsiktig språkutvecklingssatsning inom de pedagogiska verksamheterna i Malmö stad. Satsningen är beslutad av Kommunstyrelsen och genomförs via FoU Malmö-utbildning Satsningen omfattar alla pedagogiska verksamheter; förskola, fritidshems, grundskola, gymnasieskola och vuxenutbildning, och har tre tydliga inriktningar: Språkutvecklande ämnesundervisning Att arbeta med elevens språkutveckling integrerat i all ämnesundervisning. Flerspråkig ämnesundervisning Stärka flerspråkiga elever i deras modersmål och i svenska språket parallellt. Formativ bedömning eller bedömning för lärande Löpande återkoppling kring var eleven befinner sig i förhållande till målen. åtgärd Resultatet av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete ska ligga till grund för hur personalens fortbildning och vidareutbildning prioriteras. Fortbildning och vidareutbildning är bland de mest effektiva kvalitetsåtgärderna. Fortbildning bör ta utgångspunkt i den egna praktiken, vara över längre tid och ha kontinuitet. Speciell uppmärksamhet bör här riktas mot fritidshemspersonal. Intensifierad kompetensutveckling om fritidshemmets pedagogiska uppdrag ska ges till fritidshemspersonal. Å åtgärd Utbildningsinstitutioner ska arbeta aktivt med hälsorelaterade frågor genom att ämnet Idrott och Hälsa förstärkt ges till samtliga elever vid Malmö stads skolor. Barns och ungdomars möjlighet till rörelse, lek och idrott ökar den fysiska och psykiska hälsan. Studier gjorda i Malmö visar också att ökad satsning på Idrott och hälsa leder till ökade skolprestationer. Den så kallade Bunkeflomodellen, som även redovisas i denna del, kapitel 3, kan här utgöra en modell för utökade satsningar på Idrott och Hälsa. Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd Åtgärden har genomgått en hälsoekonomisk analys vilken visar att ett införande av daglig idrott i samtliga Malmös grundskolor skulle öka det potentiella produktionsvärdet med 59 miljoner kronor under den 10-årsperiod som följer efter fullgången grundskola. Den högre utbildningsnivå som åtgärden visats leda till skulle därutöver bidra till att reducera sjuklighetskostnaderna med nästan lika mycket; 56 miljoner kronor (ökningen sker i jämförelse med om den schemalagda idrotten förblir densamma som idag). Dessa värden överstiger de cirka 16 miljoner kronor som själva personal- och lokalkostnaderna uppgår till för att genomföra investeringen. Utslaget per elev i årskullen motsvarar investeringen en kostnad på kronor för samtliga 9 år i grundskolan med en förväntad produktionsvinst och reducerade sjuklighetskostnader på kronor under de 10 åren efter utgången grundskola. (80) Å åtgärd Barns och ungas inflytande över vardagen i förskola, fritidshem och skola, utifrån de förutsättningar som råder på varje skolnivå, ska stärkas genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet. Detta gäller även föräldrainflytande. Skolans demokratimål handlar om att bidra till att skapa självständiga och kunniga/kompetenta medborgare som förbereds till ett aktivt medborgarskap, värna om och utveckla demokratiska institutioner, värna om och utveckla respekten för de mänskliga rättigheterna; värna om och utveckla respekten för olikheter. Demokratimålet handlar också om att skolans arbetssätt ska präglas av likvärdighet och strävan efter att utjämna sociala skillnader och minska hälsoskillnader. Elevernas inflytande över styr- och arbetsformer samt undervisningen genom olika såväl formella (klassråd, elevråd och rådgivande organ) som informella arenor (deliberativ demokrati) leder till utvecklingen av elevernas medborgarkompetens och mer gynnsamt lärandeklimat ( ). Ett utvecklat föräldrastöd och -samarbete kan bidra till minskad ojämlikhet, under förutsättning att verksamheten är utformad så att alla föräldrar ges möjlighet att vara delaktiga. Bunkeflomodellen Bunkefloprojektet startade hösten 1999 som ett samverkansprojekt mellan skola, idrottsförening och forskning. Projektet har utvärderats på vetenskaplig grund och har visat sig ge positiva effekter på såväl den direkta hälsan som på elevernas skolprestationer. Bunkefloprojektet drogs igång på Ängslättskolan i Bunkeflostrand och den lokala idrottsföreningen hjälpte till att göra det möjligt att ge barnen i åk 1 och 2 en timmes fysisk aktivitet om dagen - varje dag. Alla nya barn som börjar i första klass har fysisk aktivitet som ett dagligt, obligatoriskt ämne. (112) 82

79 2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa Det finns övertygande bevis i forskningen om att förskolan har långsiktiga positiva effekter på barns lärande och utveckling och att dessa effekter tenderar att vara stabila under lång tid ( ). Tidiga insatser i förskolan är samhällsekonomiskt lönsamma och har stor betydelse för att främja befolkningens hälsa. Figur 27: Beräkning av avkastning på investering i humankapital för barn från resursfattiga förhållanden i ett livsperspektiv Avkastning på investeringar i humankapital satasningar på förskola satsningar på skola arbetsinriktade program 0 förskola skola efter utbildning Ålder Källa: Heckman 2006 i Persson, 2012 Figur 27 visar att tidiga investeringar i förskolan är de som i ett livslångt perspektiv ger störst utdelning. Detta beräknat på avkastning på investerat humankapital för barn från resursfattiga förhållanden, fördelat på skolformer. Forskning visar att förskolan har störst betydelse för barn vars föräldrar har begränsade socioekonomiska villkor och för utsatta barn (122). Hälsorisker för barn är kopplade till familjens sociala sta tus och socioekonomiska förutsättningar och forskning pekar på att en förskola av god kvalitet verkar socialt utjämnande. Barn från sårbara socioekonomiska förhållanden och utsatta barn är alltså de som gynnas mest av att gå i förskolor av hög kvalitet med professionella lärare och av att vara i grupper med barn från skilda socioekonomiska bakgrunder. Personalens utbildning och kompetens har en avgörande betydelse för att dessa effekter ska åstadkommas. Statistik från Malmö visar emellertid att barn i områden med små socioekonomiska resurser oftast har lärare med lägre utbildningsnivå. Trygga relationer i förskolan I Malmö har samverkansgruppen ALMA genomfört ett förskoleprojekt avseende kompletterande anknytningsperson på förskola, som utvärderats av Birthe Hagström (2010). Projektet riktade sig till barn i utsatta livsmiljöer. Utifrån modellen har förskolorna i Kirseberg utvecklat sitt arbete kring små barn i utsatta livssituationer. Syftet med Små barn är att i tidig ålder utveckla förmågor som lyhördhet, kommunikation, känslohantering, empati och samarbete genom att ge barn i utsatta livsmiljöer möjlighet till anknytningspersoner utanför hemmet. 83

80 Andel med pedagogisk högskoleutbildning 2010 och 2011 Figur 28: Andel med högskolepedagogisk utbildning per stadsdel 2010 och 2011 Andel År 60% VI C Hu K Hy L-B SI O F R Stadsdelar Källa Stadshuset Källa: Stadskontoret, 2011b i Persson, 2012 Figur 28 visar att förskolor med barn från områden där föräldrar har sämre sociala och ekonomiska resurser har personal med lägre utbildningsnivå än barn i områden där familjer har bättre sociala och ekonomiska villkor. Till viss del kan dessa skillnader mellan stadsdelarna troligtvis förklaras med att man i dessa stadsdelar satsat på att få personal med rätt språklig bakgrund. Det kan också finnas svårigheter att rekrytera högskoleutbildad personal till vissa stadsdelar. Variationen är också stor inom stadsdelar, detta gäller främst inom de mest ekonomiskt utsatta stadsdelarna. Barnets förmåga att hantera och anpassa sig till negativa livshändelser varierar starkt från barn till barn men det går att urskilja några av de mest betydelsefulla faktorerna. Barn som klarar sig bäst från svåra förhållanden är de som har minst en trygg relation till vuxna utanför familjen, får hjälp att bearbeta sina smärtsamma upplevelser och hantera sin aktuella situation så bra som möjligt samt upplever sammanhang och kontinuitet i livet. Personal i förskolan kan med andra ord fungera som kompletterande anknytningspersoner. Den enskilt viktigaste kvalitetsaspekten är de pedagogiska relationerna mellan förskolepersonal och barn. Gemensamt för de studier som visar att förskolan har positiva effekter på barns lärande och utveckling är att alla barn ses som och får vara aktiva, engagerade och medskapande. Förskolan har en stor potential som en arena för integration. Den moderna barndomens mångfald och rörlighet till sammans med ett ökat kunskapsuppdrag ställer sto ra krav på utveckling av inkluderande pedagogik och ämnesdidaktik i förskolan. Förskolepersonal har att förhålla sig till och pedagogiskt använda denna mångfald av språk, kulturella yttringar, semiotiska medieringar och olikheter i uppväxtförhållanden för att skapa inkluderande lärandemiljöer. Mångfald får därför ett innehåll och en innebörd i konkreta lärande- och omsorgssituationer som förskolepersonal har att agera i. Barns perspektiv och inflytande är ytterligare en viktig kvalitetsaspekt. I förskolor som karakteriseras av hög kvalitet i de pedagogiska relationerna råder ett förhandlingsklimat mellan förskolepersonal och barn där man gör överenskommelser om teman och aktiviteter att arbeta med. Barn får tidigt en uppfattning om vad hälsa och välbefinnande innebär. Barnens syn på hälsa överensstämmer med ett synsätt där hälsa ses ur flera olika dimensioner, det vill säga både kroppsliga symptom, sociala aspekter (såsom delaktighet och aktivitet) och faktorer i närmiljön. Framförallt 84

81 uttrycker barn att man mår bra när man är engagerad i olika aktiviteter och situationer som förekommer i vardagen på förskolan (122). Hur engagerade barn är i sin egen utveckling och vardag kan alltså sägas vara ett mått på psykisk hälsa. Utifrån dessa slutsatser och analyser av situationen i Malmö har kommissionen formulerat några mål och föreslår ett antal åtgärder för att dessa mål ska kunna uppfyllas. De som specifikt gäller förskolan är följande: M mål Å åtgärd Alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet minst 20 timmar i veckan senast Nedanstående diagram visar antalet barn i olika åldersgrupper som i oktober 2010 hade plats i förskoleverksamheten i Malmö. Figur 29: Antal barn med förskoleplats, fördelat efter ålder Å Antal 0 Källa: Persson, år 1/3 åtgärd *Nästan alla 6-åringar går i förskoleklass Alla barn Barn med plats Ålder Andel utan plats Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt av aktivt uppsökande och anpassad information till föräldrar som inte har sina barn i förskolan. Det som är av intresse är inte bara vilka barn som har förskoleplats, det är också viktigt att analysera vilka barn som är utanför förskoleverksamheten. Av figur 29 framgår att nästan samtliga 6-åringar är i förskoleklass och att ca 3100 av åringar har förskoleplats. Anmärkningsvärt är att ca 800 av 5-åringarna inte går i förskolan, och orsakerna till detta behöver analyseras ytterligare. Malmö saknar uppgifter om dem som inte efterfrågar plats. 1/4 * Barngruppernas storlek i Malmös förskolor ska minska. Ett första mål är att barngrupperna för barn i åldrarna 0 3 inte ska överstiga 15. Det finns forskningsstudier som pekar på att personaltäthet och antal barn i grupperna har störst betydelse för de allra yngsta och för de utsatta barnen. Barn som lever i social och ekonomisk utsatthet har större behov. Uppgifter från Skolverket om ökade barngrupper och minskad personaltäthet i de svenska förskolorna är därför bekymmersamma (123). Särskilt allvarligt är att de allra yngsta barnen i förskolan får sämre förutsättningar. Var tredje grupp i förskolan är en småbarnsgrupp med barn som är 0 3 år. Sedan 2003 har antalet småbarnsgrupper med 17 eller fler barn tredubblats. Som framgår av figur 30 och 31 (nästa sida) har 25 procent av småbarnsavdelningarna (0 3 år) i Malmö 17 barn eller fler, nästan ¾ av småbarnsavdelningarna har 14 barn eller flera. Andelen grupper med 17 eller färre barn ökar vilket beror på att andelen barn i åldern ett till två år ökar. Ett resultat av detta är också att 4 5 åringar ingår i allt större grupper med 21 eller flera barn. (124). Tillför resurser till förskolans verksamhet som möjliggör minskning av barngrupper för de yngsta och mest utsatta barnen. Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd Den hälsoekonomiska analysen av åtgärdsförslaget har funnit att inga ekonomiska vinster av insatsen har kunnat beräknas. Däremot har kostnadsberäkningar gjorts, vilka visar att en minskning av småbarnsgrupperna (samtliga inskrivna barn under 3 år) till max 15 barn/grupp skulle innebära en merkostnad på 124 miljoner kronor, eller ungefär 41 miljoner kronor per årskull. Det är dock viktigt att notera att andra hänsyn än de rent ekonomiska bör beaktas. (80) 85

82 Figur 30: Andel avdelningar per storlek på barngrupper Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner Andel +20 % +10 % Stockholm Endast Malmö av storstäderna är över medel för andel avdelningar med mer än 25 barn 0 Malmö -10 % Göteborg Storlek på barngruppen 37% 18 27% 14 3 % medel för samtliga kommuner Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012 Figur 31: Andel småbarnsavdelningar och storlek på barngrupper Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner 25 %, var fjärde småbarnsavdelning i Malmö har fler än 16 barn. Det är 10% över medel. +10 % Malmö Göteborg 0 Stockholm -10 % Storlek på barngruppen % 15 medel för samtliga kommuner Källa: Skolverket 2010b i Persson,

83 87

84 Kompetensutveckling inom flerspråkighet i Rosengård En omfattande kompetensutveckling inom området flerspråkighet och lärande har pågått i Rosengårds för skolor och skolor sedan Projektet har genomförts i samverkan med bland annat Malmö högskola. Kompe tensutvecklingen har riktats mot samtliga nivåer i organ isationen. Som exempel kan nämnas Processtödjarutbildning med fokus på flerspråkighet och lärande som Nationellt centrum för svenska som andraspråk, Stockholms universitet genomfört och genomför. Målgrup pen har varit pedagoger och lärare inom förskolan och grundskolan. I anslutning till kompetensutbildningen har observationerna i förskolan och grundskolan genom förts utifrån en version av SIOP-modellen (Sheltered Instruction Observation Protocol). (122) Grundskolan en likvärdig skola? I takt med att en globaliserad kunskapsekonomi leder till ökad konkurrens mellan nationella skolsystem ökar kraven på barns prestationer i skolan över hela världen. Skolor strävar efter att på ett så effektivt sätt som möjligt nå uppställda kunskapsmål för att bli konkurrenskraftiga. Denna diskurs om den kunskapseffektiva skolan framställs som utbildningens yttersta mål och funktion. Förespråkare för marknadslösningar i utbildningen framhåller att värden som konkurrens, individualitet, valfrihet och producent-konsument relationer i skolsystemet borgar för att skolan ska vara kunskapseffektiv. Lärare och politiker på olika nivåer är naturligtvis inte omedvetna om de inbyggda problem som finns i en skola som strävar efter att vara kunskapseffektiv. Lärare vill att elever ska ha framgång i skolan. De vet också att det finns elever som inte kan leva upp till kraven, och de är oroade för hur det ska gå för dem. Flera av dessa lärare söker efter alternativ till en skola som enbart premierar mätbara kunskaper. Svaret för många ligger i vad Aspelin och Persson kallar för en socialt orienterad skola. Det är en skola som sätter sociala relationer, grupprocesser och lärares kännedom om enskilda elever i centrum för undervisning (106). I den socialt orienterade skolan är elevers inflytande och delaktighet viktiga inslag. Här finns också en strävan efter att förstå eleverna utifrån deras förutsättningar och sociala situation. Problemet är emellertid att den socialt orienterade skolan tenderar att prioritera elevers identitetsbildning. Vem du är blir i den socialt orienterade skolan viktigare än vad du ska bli. Den heterogenitet och mångfald som eleverna representerar kan i den pedagogiska praktiken bli normalisering och likriktning. Det ligger därför en stor utmaning i att formulera alternativ som ligger bortom den kunskapseffektiva och socialt orienterade skolan (122). Den kunskapseffektiva skolan med dess betoning på konkurrens, tävlan och valfrihet i kombination med minskad likvärdighet har fått en rad negativa effekter på elevers genomsnittliga skolprestationer. En ökad individualisering har lett till att elevers eget ansvar för sin kunskapsinhämtning har betonats. Elevers egna arbeten har framhållits och lärare har tonat ner sin egen roll. Under flera år har skillnaderna mellan skolor ökat, vilket har förstärkt kamratpåverkan och betydelsen av föräldrars utbildningsbakgrund för elevers resultat. Sammantaget har den svenska skolan utvecklats till att bli mindre likvärdig (105). Detta blir särskilt tydligt i en stad som Malmö, där skillnaderna mellan skolor förstärks av bostadssegregation och ökade klyftor mellan befolkningsgrupper. Trots detta kan man skönja en svag men märkbar förbättring av elevers resultat. Av Stadskontorets rapport Obligatoriska skolan vårterminen 2012 (125) framgår bland annat följande: Fortsatt få, men fler, elever klarade alla delprov i årskurs 3: I jämförelse med 2011 har andelen elever som klarat samtliga delprov i såväl svenska som matematik ökat. I svenska från 54,5 procent till 57,2 procent och i matematik från 54,3 procent till 59 procent. Skolorna i Malmö måste bli bättre på att hjälpa de svaga eleverna i tidig ålder: Genom en jämförelse av årskurs 9-elevernas nationella provresultat i ämnena svenska, engelska och matematik med samma elevers nationella provresultat i årskurs 5 kan konstateras att det finns ett starkt samband mellan ett svagt nationellt provresultat i årskurs 5 och ett svagt nationellt provresultat i årskurs 9 (gäller elever i kommunala skolor). Det finns elever i årskurs 3 som inte har ett åtgärdsprogram trots att de inte uppnår kunskapsmålen: Uppföljningen av kunskapsmålen i årskurs 3 visar att procent av eleverna uppnår kunskapsmålen i de flesta ämnena. Andelen är lägre i matematik (84 procent), svenska (85 procent) och svenska som andraspråk (61 procent). De flesta eleverna som inte uppnår kunskapsmålen har åtgärdsprogram men samtidigt finns det elever på många skolor som inte har åtgärdsprogram trots att de inte uppnår kunskapsmålen. 88

85 Resultaten i ämnesproven i årskurs 9 har förbättrats: Resultaten i de nationella ämnesproven i engelska och svenska i årskurs 9 har förbättrats med 1,1 respektive 2,4 procentenheter jämfört med 2011 till 85,2 procent respektive 85,5 procent I matematik har en ökning skett med över 6 procentenheter från 62,1 procent till 68,5 procent. Detta kan bero på att andelen elever som inte genomför proven i matematik har minskat från 14 procent till 9 procent. Samtidigt har skillnaderna mellan stadsdelarna med högst respektive lägst resultat minskat i alla tre ämnen. I Malmö finns det stora skillnader mellan stadsdelarna, skolorna och skolformerna vad gäller behörighet till gymnasiestudier på nationella program. Dessa skillnader, med vissa variationer, samspelar mycket väl med socioekonomiska skillnader mellan stads delarna i Malmö avseende invånarnas utbildning, andelen förvärvsarbetande, disponibla inkomster och andelen som har försörjningsstöd. M mål Alla barn i Malmö som slutför grundskolestudier ska uppnå behörighet till fortsatta studier på gymnasiets högskole- eller yrkesförberedande program. Tidiga insatser i förskola och skola för att alla barn ska kunna läsa och skriva har visat sig ha stor betydelse för kognitiv utveckling och hur de klarar skolan och senare arbetslivet. Kungliga Vetenskapsakademins systematiska forskningsöversikt poängterar bland annat att tidiga svårigheter i skolan och i synnerhet läsoch skrivsvårigheter orsakar internaliserade och externaliserade psykiska problem. (126) Å åtgärd Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling följt av tidiga stödåtgärder vid behov. Gäller både svenska språket och andra modersmål. I Vetenskapsrådets Resultatdialog 2012 framhålls den forskning som anser språket vara människans viktigaste verktyg. Språket är en synlig identitetsmarkör och med dess stöd får människan tillgång till och möjlighet att navigera i sin sociala och fysiska värld. Språket skapar tillhörighet(er) och olika positioner. Med andra ord har språk både ett kommunikativt och ett symboliskt värde för individer och praktikgemenskaper. Detta innebär att språkbruket är väsentligt att beakta när det gäller identitetspositioner så som genus, etnicitet och funktionshinder. (127) Å åtgärd Riktade kompetensutvecklingsinsatser på förskolor och skolor med många barn från flerspråkiga miljöer och i synnerhet på 1 3 skolor med låg måluppfyllelse. All undervisande personal ska ha kompetens i läs- och skrivprocessen samt språklig medvetenhet. Om denna kompetens saknas ska kompetensutveckling göras obligatorisk. Inom förskolans/skolans ram ska, enligt skollagen, barn med annat modersmål än svenska ges möjlighet att utveckla detta språk och det svenska språket. Det ställer stora krav på personalens kunskaper om språklärandets interna och externa faktorer samt kompetenser i hur man kan utveckla goda språkliga miljöer för dessa barn och unga. Fortbildning har visat sig vara den mest effektiva åtgärden för detta (122). Å åtgärd Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat som vid behov följs upp med adekvata stödinsatser. Forskning pekar på att stödinsatser måste sättas in tidigt, vara kontinuerliga under elevens skoltid och att de ska baseras på gedigen kunskap om vilka stödåtgärder som eleven behöver. Det finns idag en arsenal av instrument för att kartlägga elevers problem men mindre kunskap om vilka åtgärder som är de mest effektiva. Å åtgärd Samtliga elever med utländsk bakgrund ska ha tillgång till och erbjudas studiehandledning på sitt modersmål. Brister har här påtalats i ett stort antal skolinspektioner, trots skollagens krav. Forskning pekar på att elever med annat modersmål än svenska har hjälp av att få studiehandledning på sitt modersmål och samtidigt stöd i att göra kopplingar till svenska begrepp för att öka sin förståelse av undervisningen. Studiehandledning på modersmål En elev ska enligt skollagen få studiehandledning på sitt modersmål, om eleven behöver det. En elev som ska erbjudas modersmålsundervisning och som före sin ankomst till Sverige har undervisats på ett annat språk än modersmålet får ges studiehandledning på det språket i stället för på modersmålet, om det finns särskilda skäl. 89

86 2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande Fritidshemsverksamheten är en frivillig pedagogisk gruppverksamhet för skolbarn till och med tolv års ålder. Det finns ingen kursplan eller några detaljerade mål om vilka kunskaper eleverna ska uppnå. Skollagen och läroplanen Lgr11 reglerar fritidshemmets verksamhet. Fritidshemmet kan beskrivas som ett gränsland i det sven ska utbildningslandskapet, mellan förskola, förskoleklass och grundskola. Positioneringen som ett gränsland inne bär att fritidshemmen ska leva upp till olika förväntningar och varierande villkor för sitt uppdrag. Utifrån forskning om fritidshem kan följande slutsatser dras. För det första finns det begränsad vetenskaplig kunskap om verksamheten. För det andra är det mest beforskade området integrationen mellan fritidshem och den obligatoriska delen av skolan. Sammantaget visar forskning om samverkan mellan fritidshem och grundskola på kulturella skillnader när det gäller olika syn på lärande, kunskap, förhållningssätt till eleverna och organiser ing av arbetet inom verksamheterna. Den tredje slutsatsen gäller villkoren för elevernas lärande i fritidshemmet. I fritidshemmet kännetecknas ofta de pedagogiska aktiviteterna av att de startar i spontana situationer och med utgångspunkt i elevernas intressen och idéer. Detta är emellertid inte tillräckligt för en god pedagogisk verksamhet. Fritidshemspersonal bör, utifrån sina kunskaper om barnens erfarenheter i skolan och på fritiden, kunna planera och erbjuda barnen stimulerande och kreativa aktiviteter för att främja deras lärande och sociala förmågor. För att kunna göra detta måste förutsättningarna för fritidshemmens pedagogiska verksamhet stärkas i flera avseenden som barngruppernas storlek, personaltäthet och personalens kompetens. Den fjärde slutsatsen är att det har stor betydelse att fritidspedagoger är observanta och har förmåga att läsa av och tolka elevers samspel för att kunna göra pedagogiska insatser i riktning mot att stärka eleverna i deras kamratskapande och positionerande i gruppen/klassen. (128) År 2010 var barn i ålder 6 12 år inskrivna i fritidshem i Malmö. Malmö låg 2010 något lägre än riksgenomsnittet när det gäller total andel barn som var inskrivna i fritidshem i åldern 6 9 år. För barn år var det däremot dubbelt så stor andel som var inskrivna i fritidshem i jämförelse med riket totalt. I de kommunala fritidshemmen i Malmö var det 37,8 barn per fritidshemsavdelning och på fritidshem i enskild regi var siffran 56,7. Som framgår av figur 32 ligger Malmö något över riksgenomsnittet vad gäller antal barn per avdelning. Antal barn per avdelning är emellertid hög om man kombinerar det med andel årsarbetare med högskolepedagogisk utbildning (se figur 34). 100% Figur 34: Årsarbetare i fritidshem med pedagogisk högskoleexamen 2010 Andel 50 medel för samtliga kommuner 0 Jönköping Göteborg Malmö Stockholm Kommuner Källa: Skolverket, 2010:b i Ludvigsson och Falkner,

87 Som framgår av figur 34 har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högskoleutbildning. Det är intressant att jämföra med Jönköpings kommun där hela 95 procent av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Bilden blir mer fullständig om antal barn per årsarbetare tas med i beräkningen (se figur 33). Sammantaget pekar forskning och utvärderingar på att fritidshemmen har en stor, men oftast outnyttjad pedagogisk potential. Samtidigt har det skett en oroväckande utveckling i landet som helhet när det gäller den stora ökningen av barngruppernas storlek. Möjligheterna för fritidshemmet att bedriva en verksamhet av hög kvalitet varierar i Malmö beroende på materiella förutsättningar och personalens utbildning och kompetens. Fritidshemsverksamheten i Jönköping kan i det avseendet fungera som modell för kvalitetsutveckling. I Jönköping har man systematiskt satsat på att ha högt utbildad personal och en lokal samordning för fritidshemsverksamheten. Figur 32: Barn per avdelning i fritidshem i relation till medel för samtliga kommuner (38,1 barn) Antal Figur 33: Antal barn per årsarbetare i fritidshem i relation till medel för samtliga kommuner (21,5) 2010 Antal +4 Stockholm Malmö +2 Göteborg 38,1 Jönköping 21,5 Malmö Göteborg -4 Stockholm Jönköping Antal inskrivna barn per avdelning, skillnad till medel för samtliga kommuner (38,1 barn) M mål Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, Alla barn i åldern 6 12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av god kvalitet. Å åtgärd Barngruppernas storlek i Malmös fritidshem ska minska. Ett första steg är att barngrupperna inte får överstiga 30 barn/avdelning. Barngruppsstorleken är ca 40 barn per avdelning i Malmös fritidshem, med en personaltäthet på knappt två personal/avdelning. Mot bakgrund av de redovisade forskningsresultaten är förutsättningarna att bedriva en verksamhet med god kvalitet kraftigt begränsade. Å åtgärd Andelen högskoleutbildad personal ska öka i Malmös fritidshem. Ett första mål är att 75 procent av fritidshemspersonalen har högskoleutbildning och på sikt all personal. Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, Antal inskrivna barn per årsarbetare, skillnad till medel för samtliga kommuner (21,5 barn) Som framgår av figuren om årsarbetare med högskoleutbildning ovan har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högskoleutbildning. Det kan jämföras med Jönköpings kommun där hela 95 procent av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Forskningen visar att personalens kompetens och utbildning är en av de viktigaste kvalitetsfaktorerna. Å åtgärd Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på den nya grundskoleförvaltningen. Jönköpings skol- och barnomsorgsförvaltnings fritidshemsverksamhet har inrättat en utvecklingsstrateg som ansvarar för olika frågor rörande grundskole- och fritidshemsverksamhet. Tillsammans med en utvecklingssamordnare har strategen ett särskilt ansvar för att arbeta med utveckling av fritidshemsverksamheten i kommunen. Erfarenheter av detta strategiska uppdrag pekar på att det leder till en kvalitetshöjning, vilket bland annat den höga andelen högskoleutbildad personal visar. 91

88 2.1.5 Gymnasieskolan inte en skola för alla? Statens folkhälsoinstitut (2010) konstaterar i sin rapport över barns och ungas hälsa att svenska barn under 15 år hör till de bäst gynnade i världen, hälsomässigt sett, och utvecklingen i denna åldersgrupp har bara varit positiv under de senaste 20 åren. Dock blir bilden en annan om man ser till svenska ungdomar i åldrarna år som har fått en markant sämre psykisk hälsa. Det finns flera undersökningar som visar att vissa symtom har fördubblats eller ökat ännu mer, till exempel oro, ångest, nedstämdhet och sömnsvårigheter. Denna ökning gäller också sjukhusvård för behandling av depression eller självskadande beteende. Ökningen är särskilt tydlig från mitten av 1990-talet och framåt (106). Forskning visar att låg utbildning är förknippat med en mängd ohälsoproblem eller so ciala problem i vuxenlivet, vilket innebär lidande för indi vider och kostnader för samhället. Ett stort hälsoproblem är därför att det finns en stor andel ungdomar som hoppar av gymnasiet och inte fullföljer sina studier. Andelen avhop p från det som tidigare hette Individuella programmet (IV) har varit särskilt stor. Av elever som påbörjat sina gymnasiestudier på IV hade endast 20 procent uppnått slutbetyg efter fem år. Avhoppen från nationella program (NP) var under motsvarande period knappt 25 procent. Efter fyra års studier på NP har cirka 70 procent fått slutbetyg med behörighet för vidare studier på högskola och universitet (statistiken avser nationell nivå 2008). Tre typer av orsaker till avhopp kan identifieras; de strukturella; föräldrarnas utbildningsbakgrund, den socioekonomiska bakgrunden och utländsk bakgrund uppfattad som sen invandring, de individuella; skoltrötthet och hälsa samt faktorer som har med skolans inre arbete att göra; förekomst av mobbning, relationer och stöd och pedagogisk kvalitet. Viktigt att understryka är dock att många av dessa faktorer tenderar att uppträda tillsammans och att det kan bli svårt att dra en tydlig skiljelinje mellan till exempel skoltrötthet och bristande pedagogisk kvalitet. (129) Vad gäller de strukturella faktorerna samvarierar föräldrarnas utbildningsnivå med avhopp och slutbetyg utan behörighet. Har föräldrarna låg utbildning kan det innebära att familjen är fattig eftersom det medför ökad risk för lågbetalda arbeten eller svag arbetsmarknadstillhörighet och eventuellt behov av försörjningsstöd från socialtjänsten. Barn som växer upp i familjer med försörjningsstöd lämnar, generellt sett, skolan med mycket lägre betyg än andra barn. Skolverkets statistik från 2008 visar att ett stort antal elever med utländsk bakgrund avbryter sina studier. Elever med utländsk bakgrund är emellertid en heterogen grupp med stora skillnader i skolresultat. Gymnasieelever som kommit till Sverige efter grundskolestart är dessutom kraftigt underrepresenterade bland dem med slutbetyg. (129) Hur ser det då ut i Malmö? Av dem som påbörjade sina gymnasiestudier läsåret 2008/09 hade ca en tredjedel hoppat av sina studier efter två år. De allra flesta avhoppen är från IV-programmet. Ca 1300 elever har under de senaste åren hoppat av sina gymnasiestudier. Vårterminen 2010 hade endast 66 procent av Malmös gymnasieelever uppnått högskolebehörighet efter fyra års studier (130). Behörighet till högskolestudier innebär att eleven uppnått minst betyget godkänt i minst 90 procent av ämnena i sitt slutbetyg. Skillnaderna i resultat mellan programmen är mycket stora. Det finns yrkesförberedande program där cirka procent av eleverna är behöriga till universitets- och högskolestudier och studieförberedande program där cirka 90 procent av eleverna uppnår behörighet. Vidare har en mycket stor grupp elever som började på IV-programmet läsåret 2008/09 avslutat sina studier. De har därmed inte uppnått högre formell utbildningsnivå än grundskola. Även om skolorna förbättrar sitt arbete med stöd inom de nationella programmen och kommunerna arbetar för att bättre tillgodose elevernas val, finns dock risk för att en hel del ungdomar trots det avbryter sina studier eller väntar på nästa intagning. Dessa elever kommer då bara i undantagsfall att kunna erbjudas studier på ett introduktionsprogram i det nya systemet. Skolverket föreslår därför att kommunens informationsansvar ska ges politisk prioritering med en tydlig ansvarsfördelning inom kommunen och att resurser måste avsättas för detta. Även om en kommun har flera olika bra verksamheter för ungdomarna så behövs en övergripande bild för att inte några ungdomar ska falla mellan stolarna. (131) 92

89 M mål Alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina studier inom en femårsperiod. Å åtgärd Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum samt tillför resurser för arbetet med att följa upp, informera och motivera ungdomar till studier och/eller praktik. Det kommunala informationsansvaret finns inskrivet i Skollagen och omfattar samtliga ungdomar under 20 år som ej är skolpliktiga och ger kommunerna ett tydligt ansvar för att löpande hålla sig informerade om vad dessa ungdomar sysslar med. Malmö har valt benämningen Ungdomsuppföljningen. Ungdomsuppföljningen i dess nuvarande form startade 2010 som projekt. Från 2011 och framåt ligger verksamheten inom Vägledningscentrum dock inte som en permanent verksamhet. Under läsåret 2011/12 hade ungdomsuppföljningen kontakt med ca 1300 ungdomar som vid uppsökningstillfället inte var registrerade inom gymnasieskolan. Vid årets slut 2012 nådde Ungdomsuppföljningen 100 procent av de elever som inte var inskrivna i en gymnasieskola. Ungdomsuppföljningens verksamhet är vital för att följa upp, informera om och erbjuda dessa ungdomar möjlighet till fortsatta studier. För att underlätta insatsen föreslår vi att rapporter om avhopp från samtliga gymnasieskolor samordnas av Ungdomsuppföljningen. Å Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd Enligt den hälsoekonomiska beräkning som gjorts för att avgöra huruvida insatsen är en kostnadseffektiv investering ställs effekterna av uppföljningen i proportion till vad konsekvenserna i annat fall hade kunnat bli. Utgående från scenariot att ungdomarna som får stöd via ungdomsuppföljningen var arbetslösa under de första två åren varefter de fick arbete blir de ekonomiska konsekvenserna för Ungdomsuppföljningens insatser totalt 8,1 miljoner i minskade kostnader över en tioårsperiod (i termer av produktionsvinster och minskad sjuklighet). Detta ställs i proportion till kostnaden för Ungdomsuppföljningens insatser, som beräknades till cirka 2 miljoner kronor. (80) åtgärd Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning av såväl medicinskt, psykologiskt, specialpedagogiskt och socialt utbildad personal inom Elevhälsan vid de kommunala gymnasieskolorna. Elevers hälsoproblematik är en av de huvudsakliga anledningarna till avhopp från gymnasieutbildning. Ett förebyggande och uppföljande hälsoarbete bland Malmös gymnasieelever kan därför minska avhoppen och bidra till att fler elever fullföljer sina studier. 93

90 Begreppet nyanlända Med nyanlända avser vi här de som: har invandrat till Sverige, oavsett invandringsskälet (flyktingar, anhöriga, barn till arbetskraftsinvandrare) saknar grundläggande kunskaper i svenska språket, oavsett skolbakgrund i övrigt kommer till grund- eller gymnasieskolan strax före skolstarten eller under sin skoltid Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar De nyanlända och sent anlända eleverna är den mest utsatta gruppen i utbildningssystemet både socialt och prestationsmässigt. Men samtidigt konstaterar Bunar i sin underlagsrapport (132) att de är den grupp vars utbildning har genererat minst intresse från forskningens och beslutsfattarnas sida, minst utveckling under de senaste decennierna och präglats av mest tafat thet, förvirring, icke-vetenskapligt grundade experiment och faktiskt inkompetens. Nyanlända elevers rätt till likvärdig skola har inte infriats hittills. Det som också har framkommit i forskningen och utvärderingar är att denna grupp elever har omgetts, inom ramen för de mer eller mindre segregerade förberedelseklasserna, av lärare (oftast lärare i svenska som andraspråk) som oreserverat har visat en stor dos av engagemang för sina elever. Problemet ligger således inte i de närmast berörda lärarnas intresse, utan i hur resten av skolan förhåller sig till dessa elever, i hur deras mottagande organiseras samt i hur och i vilka ämnen undervisningen bedrivs. Mottagandesystemet är avgörande för en effektiv pedagogisk och social integra tion av dessa elever, i skolans såväl som i det omgivande samhällets strukturer. Mot bakgrund av tidigare forskning (132) kan vi identifiera ett antal dilemman som har omgett de nyanländas skolintegration. De främsta har gällt förberedelseklassers vara el ler icke-vara, hur kartläggningen och valideringen av elev ernas skolerfarenheter har gått till, vilka ämnen eleverna ska läsa under introduktionstider, när och till vilka ämnen de i första hand ska integreras i den ordinarie klassen. Vidare gäller det hur modersmålsundervisningen och studiehandledning på elevernas modersmål ska anordnas och i vilken ut sträckning, hur och när övergången ska ske, vem och på basis av vilka överväganden bestämmer övergången, vad som händer med eleverna efter övergång och avslutningsvis hur mycket föräldrarna är involverade i hela processen. Malmö är en stor mottagare av nyanlända elever och alla dilemman som ovan har nämnts har också präglat mottagningen här. Ett nytt system i form av en mottagningsskola har tagits fram för att komma åt de organisatoriska tillkortakommandena och därmed även en del pedagogiska. Vi kan dock konstatera att detta an greppssätt går stick i stäv med utvecklingen i merparten av andra kommuner och den framförda kritiken (133) om att nyanlända elever i onödan isoleras från ordinarie klasser. Det går också mot kritik som lyfts fram i internationell och svensk forskning mot liknande modeller. Malmös nya modell har inte tagits fram på vetenskaplig grund, som Skollagen stipulerar. Ytterligare en risk med en central mottagningsskola är att genom att kompetensen samlas där kommer utvecklingen att avstanna på de an dra skolorna samt att de nyanlända därmed osynliggörs. Övergången från förberedelseklass till ordinarie klasser har i forskningen identifierats som en kritisk punkt även om eleverna finns samlade under samma tak. Övergången från en skola som ligger i en annan del av staden kommer att ytterligare försvåra denna process. För sent anlända ungdomar som tillhör gymnasieskolan finns Startskolan som tillhör Värnhemsskolan (f.d. Frans Suell och Jörgen Kocks gymnasium). Läsåret 2011/12 fanns ca 400 Malmöelever inskrivna i Startskolan som erbjuder Språkintroduktionsprogram för elever med kortare vistelsetid än 3 år samt ett individuellt alternativ för elever med längre vistelsetid som har förväntad långsam studieprogression. Dessa inriktningar har ersatt det som tidigare hette IVIK och är en del av den nya gymnasieorganisation som infördes 1 juli Det är ännu för tidigt att veta vilka konsekvenser de nya behörighetsreglerna för antagning till gymnasieskolan kommer att innebära för denna grupp elever. Men en överhängande risk är att en stor del av dessa aldrig kommer att hinna skaffa sig denna behörighet före 20 års ålder, särskilt med tanke på att flera av de sent anlända har kort eller ingen skolbakgrund från ursprungslandet. 94

91 M mål Sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskoleverksamhet. Å åtgärd Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever. Avveckla mottagningsskolan Mosaik. De nyanlända eleverna ska gå i den närmaste skolan eller en annan skola deras vårdnadshavare väljer i enlighet med rätten att välja skola. För varje nyanländ elev ska en ordentlig kartläggning av förkunskaper göras och en åtgärdsplan upprättas från första dagen i skolan som består av en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå mesta möjliga framgång. Nyanlända elever i grundskolan, placerade i särskilda undervisningsgrupper, får undervisning i samtliga ämnen av de ordinarie ämneslärarna, tillgång till ordinarie klassens undervisning i de ämnen eleven bedöms kunna följa samt tillgång till övriga aktiviteter (klassråd, skolråd, utflykter mm.) på samma villkor som andra elever. Nya former för särskilt studiestöd ersätter särskilda undervisningsgrupper och deras pedagogik efter ett år. Undervisningen av de nyanlända ska alltid bygga på elevens individuella förutsättningar och vetenskapligt förankrade bedömningar av elevens individuella behov. Å åtgärd För varje nyanländ elev i gymnasieålder ska en ordentlig kartläggning av förkunskaper göras och en åtgärdsplan upprättas från första dagen i skolan som består av en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå mesta möjliga framgång i skolan. En utvärdering av det nya språkintroduktionsprogrammets konsekvenser för sent anlända elever ska göras efter tre år, det vill säga under För övrigt ska här gälla samma grundförutsättningar som för nyanlända elever i grundskolan Skolsegregationen I kapitlet om boendemiljö har kommissionen definierat begreppet segregation. Segregation uppstår när sociala skillnader sammanfaller med geografisk åtskillnad, det vill säga när olika grupper och/eller kategorier av befolkningen lever, arbetar och/eller bor geografiskt åtskilda. Med boendesegregation menas att olika sociala grupper och/eller kategorier bor på olika håll i staden. På motsvarande sätt kan olika sociala grupper och/eller kategorier gå i skolan på olika håll i staden. Då kan man tala om skolsegregation. Några slutsatser som kan dras av tidigare forskning (132) gällande skolsegregationen är som följer. För det första har boendesegregationen sin egen dynamik som svårligen kan rubbas genom att enbart mer pengar avsätts till olika områden och deras verksamheter. Därmed inte sagt att kommunen och staten ska up phöra med extra insatser i de mest utsatta områdena, men segregationsproblematiken måste framför allt angripas genom ett systematiskt och långsiktigt arbete med att stärka de lokala institutionerna, som förskolan och skolan, vuxenutbildning och arbetsmarknadsinsatser, vårdcentralen, fritidslivet, socialtjänsten, polisen med flera, i de mest utsatta områdena. Målsättningen ska således vara att invånarna stärks socialt och de lokala institutionernas verksamhetskvalitet höjs. För det andra har det betydelse för den enskilda eleven hur den sociala el evsammansättningen på en skola ser ut. Därför måste det också vara ett av politikens prioriterade mål att få till stånd mer blandning mellan olika elevgrup per (definierade utifrån deras socioekonomiska bakgrund) från olika delar av staden. På få områden har beslutsfat tarna ett så starkt instrument, med så stora konsekvenser, till sitt förfogande för att komma åt de negativa effekterna av hur andra samhällsfält är konfigurerade, som på utbild ningens område. För det tredje har valfriheten medfört viss segregation mellan skolorna, eller med andra ord har den till viss del förvärrat den redan stora sociala och etniska segrega tionen som råder mellan skolorna i Malmö. Men samtidigt har valfriheten ett stöd bland föräldrarna och en dragningskraft. Vi vet också att valfriheten i många fall har tillhandahållit en struktur för skapandet av en fysisk integration mellan barn och ungdomar, med olika social och etnisk bakgrund, från olika områden i staden. Den tidigare inlåsningen i det segregerade urbana rummet har luckrats upp. 95

92 2.2 Inkomst och arbete I WHO:s rapport från 2008 om hälsans sociala bestämningsfaktorer tas möjligheterna till förvärvsarbete och rimliga anställningsvillkor upp som några av de viktigaste faktorerna för en god hälsa, både för den som arbetar och andra familjemedlemmar som är beroende av den inkomst som ett sådant arbete genererar (1). Man konstaterar att trots att rätten till möjligheten att kunna försörja sig genom förvärvsarbete har erkänts som en mänsklig rättighet i flertalet länder, står en stor del av världens människor i produktiv ålder utan sådana möjligheter, helt eller delvis. Genom ökande krav på konkurrenskraft och produktivitet i ett globalt perspektiv, det vill säga eftersträvandet av en så låg kostnad per producerad enhet som möjligt, har den globala arbetsmarknaden förändrats i grunden. En allt större andel av individerna på den globala arbetsmarknaden är hänvisad till den informella sektorn där deras legala rättigheter till anställningstrygghet, rätt till facklig organisering eller en hälsosam och säker arbetsmiljö saknas. I vår del av världen, där arbetsmarknad och arbetsförhållanden regleras genom lagar och förordningar så finns det ett sådant skydd för majoriteten av individerna på arbetsmarknaden. Undantaget utgörs av de så kallade papperslösa migranterna som i vissa delar av höginkomstländerna, Sverige och Malmö inte undantaget, utgör en ökande andel av de som förvärvsarbetar. Dessa individer har ofta lika dåliga villkor som arbetstagare i låginkomstländerna. Men förhållandena har under de senaste åren ändrats även för övriga förvärvsaktiva. Alltfler ledande ekonomer har också tagit upp frågan om hur man bör se på och värdera det obetalda arbetet (1, 21, 135). I detta ligger en mycket stor potential att bättre förstå hur arbete är kopplat till hälsa och hur detta hänger samman med hälsans sociala ojämlikhet. Befintlig kunskap om detta är idag relativt sparsam, men vi förutser ett starkt expanderande forskningsfält kring dessa frågor. Det finns en utveckling där en minskning av det offentliga utbudet av tjänster, exempelvis inom vård- och omsorgssektorn, har lett till att detta arbete i stället utförs som obetalt framförallt av kvinnor, särskilt i lägre sociala positioner. Samtidigt så ser vi den motsatta tendensen där samhället subventionerar hushållsnära tjänster så att en del av dessa som tidigare producerades obetalt i hushållet, nu kan köpas med stöd av exempelvis RUT-avdrag på en expanderande marknad. Det finns också en tendens att anställa anhöriga för vård och omsorg av egna familjemedlemmar, där ny forskning visar att ansvaret för anställningsvillkor och arbetsmiljöaspekter blir otydligt, och det därför också blir oklart hur arbetsbelastningar som långa arbetstider och fysiskt och psykiskt krävande inslag i detta arbete ska hanteras (136). Diskussionen om civilsamhällets insatser är också starkt kopplad till frågan om det obetalda arbetet. Debatten om subventionering eller inte subventionering av läxläsningshjälp som erbjuds av en frivilligorganisation i Stockholm (137), visar tydligt detta. Å den ena sidan, så lovprisas ofta civilsamhällets insatser som något som är nödvändigt för att det moderna samhället ska fungera. Å den andra sidan, så kommer detta i konflikt med ambitionen att så mycket arbete som möjligt ska erbjudas via marknadslösningar, eftersom detta ökar samhällets inkomster i de beräkningsmetoder som dominerar idag. Detta visar på den stora betydelsen av att hitta rimliga sätt att betrakta och värdera det arbete som totalt utförs i ett samhälle. Den kritik som framförts mot BNP-måttet och diskussionen om vad som kan komplettera eller 97

93 ersätta detta är därför en viktig del av en sådan utveckling som är intimt förknippad med frågan om en socialt och övergripande hållbar utveckling. Kopplingen till hälsans sociala bestämningsfaktorer är också uppenbar genom de exempel som nämndes, där såväl social position som genus framstår som viktiga aspekter. Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. I så gott som alla studier finner man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion, att sjukdom föregår arbetslösheten i stället för tvärtom, och riskbeteende, till exempel att hög alkoholkonsumtion skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa. En negativ effekt av arbetslöshet på den psykiska hälsan är tydligare i länder med ojämn inkomstfördelning och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa, sämre arbetslöshetsersättning och färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa. (86) Inkomster och försörjning Det finns överväldigande evidens för ett starkt samband mellan låg inkomst och dålig hälsa, såväl när det gäller individer, som grupper och länder (1). Då det gäller individer, så har fokus i ett globalt perspektiv varit på de som lever i det som definieras som absolut fattigdom, det vill säga inte har en inkomst som räcker till livets elementära nödtorft som tillräckligt med mat för dagen eller tak över huvudet. I dessa länder så hänger låg inkomst och ohälsa samman genom undernäring, dåliga hygienförhållanden och otillräckligt med skydd för klimat- och väderförhållanden. Även i vissa så kallade höginkomstländer, dit Sverige hör, har dålig hälsa och död ett sådant direkt samband med låg inkomst, exempelvis genom att hushåll med mycket låga inkomster inte har råd att värma sina dåligt isolerade bostäder tillräckligt under den kalla delen av året. I Sverige saknas dock nästan helt sådana effekter av låg inkomst, men ändå så kan man konstatera påtagliga hälsoskillnader mellan individer med olika inkomstnivåer. Det finns flera olika faktorer som förmedlar sambandet mellan inkomst och hälsa. Dessa delas ofta upp i individuella och strukturella bestämningsfaktorer för hälsan. De individuella faktorerna inbegriper både individens omedelbara levnadsvillkor och levnadsvanor, vilka ibland kallas livsstilsfaktorer. En del av dessa har särskild betydelse för hälsan, exempelvis matvanor, motionsvanor, konsumtion av olika substanser exempelvis genom tobaksrökning och alkoholintag, motionsvanor eller sexuellt riskbeteende. De strukturella faktorerna avser faktorer som i sin tur är orsaker bakom individens levnadsvillkor och levnadsvanor, exempelvis skolsystem, arbetsmarknad, arbetsorganisation/miljö, socialförsäkringssystem, inkomst- och skattepolitik, etc. Dessa förklarar varför det finns systematiska skillnader i hälsa mellan grupper av olika individer i ett och samma samhälle. (Se också avsnitt 0.6) Traditionellt har insatserna för att förbättra folkhälsan i länder som Sverige nästan uteslutande varit fokuserad på de individuella faktorerna, framförallt på de så kallade livsstilsfaktorerna. Detta har på många sätt varit mycket framgångsrikt. Exempelvis utgör den kraftiga minskningen av tobaksrökning en av de enskilt viktigaste faktorerna till den påtagliga ökningen av medellivslängden som observerats i Sverige under de senaste årtiondena. Ett växande problem med denna strategi är dock att framgången har varit störst bland individer med de högsta inkomsterna och betydligt mindre bland individer med låg inkomst. Detta beror på att de strukturella faktorerna har större betydelse som bestämningsfaktor för levnadsvanorna bland individer med låga inkomster. En icke avsedd effekt av den individfokuserade strategin för att förbättra folkhälsan i ett land är därför en ökad ojämlikhet då det gäller hälsans fördelning i detta lands befolkning. Eftersom hälsan är en viktig resurs för individens möjligheter att förverkliga sina livschanser, så riskerar detta att bidra till en ojämlikhet även avseende andra aspekter på individens livsvillkor, vilket ju skulle innebära en starkt oönskad effekt av en individbaserad folkhälsopolitik. Detta har framförts av Marmot och många andra som ett viktigt argument för att flytta fokus till de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsan, det vill säga det som i WHO:s rapport kallas Social Determinants of Health eller the causes of causes. Detta delkapitel avser de strukturella infallsvinklarna på sambandet mellan inkomst och hälsa och de rekommendationer och 98

94 åtgärder som föreslås ska tolkas som insatser för att mildra de strukturella orsakerna till en ojämlik inkomstfördelning som orsak till en ojämlikt fördelad hälsa i Malmös befolkning. Skillnader i hälsa beroende på inkomst kan noteras mellan alla inkomstgrupper. Det vill säga att man inte kan hitta en viss tröskel över vilken hälsan inte fortsätter att vara bättre när inkomstnivån blir högre. Eftersom inkomst ofta betraktas som en markör för socioekonomisk position som också förknippas med social status, så förklarar Marmot detta med att statuspostion i sig också är en viktig bestämningsfaktor för hälsan (40). En hög inkomst innebär inte bara bättre ekonomiska förutsättningar för att göra hälsosamma val då det gäller matvanor och motionsaktiviteter, kunna återhämta sig på ett bra sätt, få optimal information om hälsa och tillgång till vårdalternativ etc. utan innebär dessutom hög status som minimerar stressen och frustrationen av att vara underordnad i statushierarkin. Detta bör också ses mot bakgrunden att inkomstojämlikheten har ökat påtagligt i det stora flertalet av världens länder, inklusive Sverige. Sambandet mellan genomsnittlig inkomst i ett land och övergripande mått på folkhälsan som förväntad livslängd vid födelsen (det vi kallar medellivslängd), är som väntat mycket starkt i de fattigaste länderna och i de länder som kallas medelinkomstländer. Detta samband existerar även bland länder som kallas höginkomstländer, dit Sverige hör, men är mindre uttalat. Då det gäller dessa länder så har nyare forskning visat att det snarare är det vi ibland kallar inkomstgapet mellan gruppen med lägst inkomst och gruppen med hög inkomst, det vill säga fattigdom i relativ bemärkelse, som har betydelse för den genomsnittliga hälsonivån i landet (138). Det vill säga, då man jämför två länder med samma genomsnittliga inkomstnivå så är befolkningens hälsa bättre i det land som har det minsta inkomstgapet mellan låginkomsttagare och höginkomsttagare. De skandinaviska länderna och Japan är exempel på sådana länder, där hälsan i befolkningen är bättre än vad som skulle förväntats utifrån genomsnittlig inkomst, medan motsatsen gäller för exempelvis USA och Storbritannien (se figur 35). Det finns forskning som påvisar att jämlikare samhällen med en jämnare inkomstfördelning överlag har en starkare social sammanhållning, ibland kallat det sociala kittet (19). Denna faktor kan påverka hälsan på en rad olika sätt, exempelvis genom en allmänt bättre tillgång till rent materiella villkor, till exempel större möjligheter att låna pengar etc, genom att effektivare förmedla adekvat information som är relevant för hälsan genom att människor litar på avsändaren av denna information och verkligen låter sig påverkas av budskapet. Men även genom att stressbelastningen i samhällen med ett starkt socialt kitt minskar genom en större förväntan att kunna klara av vardagens krav. Andra forskare hävdar att detta är samma sak som att säga att ett bättre socialt kapital, som innebär att människor har större tillit till varandra och institutionerna i det samhälle de lever i, är förknippat med en bättre hälsa för alla i detta samhälle. (19) Social välfärd Social välfärd bättre bättre Figur 35: Sambandet mellan social välfärd och ekonomisk ojämlikhet Sverige Sverige Danmark Danmark Källa: Wilkinson och Pickett, 2009 sämre sämre liten liten stor stor Ekonomisk ojämlikhet Ekonomisk ojämlikhet 99

95 Inkomst och hälsa i Malmö Självskattad hälsa är ett mått baserat på individens egen bedömning av sin hälsa, såväl fysisk som psykisk. Studier där man följt individer som i enkäter rapporterat en god respektive dålig självskattad hälsa, har visat att de som anger en god självskattad hälsa ofta lever längre än personer som anger att de har dålig hälsa. (11) I samband med Folkhälsoenkät Skåne (FHS) 2008 fick deltagarna skatta sitt eget hälsotillstånd genom att besvara frågan Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Fem svarsalternativ fanns att välja mellan, där alternativen spände mellan mycket dålig till mycket god hälsa. I genomsnitt rapporterade 9 procent av kvinnorna respektive männen i Malmö att deras självskattade hälsa var dålig eller mycket dålig. I hela Skåne hade 7 procent av männen och 6 procent av kvinnorna dålig självskattad hälsa i samma undersökning. Jämfört med resultaten från den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor var andelen som rapporterade en dålig självskattad hälsa något högre i Malmö än i hela riket (kvinnor c:a 7 procent; män c:a 6 procent). Variationen mellan olika stadsdelar var stor, se figur 36. (11) Figur 36: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008 Andel Kön 20% kvinnor Figur 37: Medelinkomst* för personer år i landets tre storstäder i relation till riket Index 100 = medelinkomst i riket respektive år 15 män Index Stockholm R Hy K F SI Hu C VI O L-B Stadsdelar Riket = Källa: Salonen, 2012 värdet för riket varje år Göteborg Malmö *Förvärvsinkomst före skatt inkl. inkomst från näringsverksamhet och beskattningsbara transfereringar. År Källa: Lindström et al, 2012 Samma fråga ställdes i Levnadsundersökningen 2006 av stadsdelen Fosie. Där går svaren också att relatera till ekonomisk situation. Av samtliga intervjuade i åldrarna år klassificerade sig 44 procent som antingen fattiga eller låginkomsttagare. 20 procent av dessa skattade sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. Bland dem som ansåg sig ha en bättre ekonomisk situation skattade bara 8 procent sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. (104) Malmö är en förhållandevis fattig kommun med medelinkomster som ligger betydligt lägre än rikssnittet. Det framgår av figur 37. Inkomstojämlikheten (mätt i Gini) har ökat med närmare 60 procent i Malmö mellan , figur 38. Det är 12 procentenheter mer än riket. Skillnaden mellan riket och Malmö är markant. Orsakerna till detta är flera. Det ekonomiska avståndet växer successivt mellan hushåll som har det sämre och de som har det välbeställt i relation till normalhushållen. De allra fattigaste hushållen har inte fått del av den ekonomiska uppgången och den fattigaste tiondelen har realt sett fått det sämre mellan 2000 och 2008 (72). Det kan illustreras av förändringen av realinkomsternas fördelning mellan år 1991 och 2010, figur

96 Figur 38: Inkomstojämlikhet. Gini coefficient. Ginikoefficient 0,28 Malmö 0,26 Riket 0,24 0, År Källa: Salonen 2012 Figur 39: Förändring av inkomstfördelningen i Malmö Andel År 20 % Disponibel inkomst kr/månad Källa: För att påverka inkomstojämlikhet förutsätts nationella arbetsmarknads- och fördelningspolitiska insatser på olika nivåer. Hur kan Malmö stad förhålla sig till växande åtskillnadsmönster? På ett mer konkret och direkt plan kan olika åtgärdsval på lokal nivå mildra eller kompensera konsekvenser av ökade klyftor i hushållens ekonomiska levnadsvillkor. Förutsättningarna för att kunna angripa bakomliggande orsaker ligger till stora delar utanför det kommunala handlingsutrymmet. En social investeringspolitik på lokal nivå kan dock undvika att förstärka effekterna av ökade skillnader i ekonomiska villkor bland hushållen och genom offentliga insatser minska marginalisering och särbehandling. Kommissionen är väl medveten om att hushållens försörjningsvillkor påverkas av varierande faktorer på såväl strukturell, organisatorisk som individuell nivå. Likaså att grundläggande försörjningsvillkor för hushållen påverkas av förändringar på global, internationell, nationell, regional och lokal nivå. I den svenska välfärdsmodel- 101

97 len som byggts upp i efterkrigstid har den nationella nivån haft huvudansvaret för att tillförsäkra medborgarna en försörjning och trygghet. I övergången till ett efterindustriellt samhälle har denna uppgift kommit att minska i betydelse och fungerar allt sämre när det gäller att inkludera hela befolkningen i nuvarande socialförsäkringssystem vid till exempel barnafödande, arbetslöshet och sjukdom. Detta slår särskilt hårt i en stad som Malmö med en högre andel av den arbetsföra befolkningen som helt eller delvis står utanför arbetslivet. I avvaktan på att den nationella nivån genomför insatser för en inkluderande investeringspolitik måste den lokala nivån agera ansvarsfullt för att tackla underliggande problem med arbetslöshet, fattigdom och social exklusion. Kommissionen rekommenderar därför i det följande mål och åtgärder som både 1) mildrar konsekvenser av ökad inkomstojämlikhet, ekonomisk fattigdom, arbetslöshet och brister i befintliga stödsystem och 2) påverkar bakomliggande orsaker till arbetslöshet och fattigdom. Det krävs åtgärder på många områden som fungerar inkluderande och sammanbindande, stärker den faktiska delaktigheten och därmed förbättrar förutsättningarna för känslan av delaktighet, utan att peka ut de som har det sämst ställt. Det vill säga det krävs insatser som påverkar hela den sociala gradienten avseende inkomstojämlikhet. Vissa åtgärder kan genom sin natur verka utjämnande för den ojämlika hälsan utan att vara stigmatiserande eller konstlad. M mål Malmö stad ska aktivt verka för att möjliggöra en ekonomiskt skälig levnadsnivå för alla och minska de ekonomiska skillnaderna mellan hushållen. Det finns ett värde av att alla kommuninvånare ges drägliga/ skäliga ekonomiska villkor, detta gagnar inte bara den enskilde utan hela lokalsamhället. Utifrån humankapitalteoretiska utgångspunkter kan man plädera för att det, förutom utifrån det etiska imperativet, också är ekonomiskt lönsamt att ge människor rimligt trygga villkor i synnerhet när man är utsatt eller sårbar på något vis, till exempel vid sjukdom, arbetslöshet eller vård av barn. Ett samhälle som investerar i människor genom att erbjuda skäliga grundvillkor är kanske det mest tydliga exemplet på ett inkluderande samhälle och en sådan social investeringspolitik gagnar hela lokalsamhället, i form av sammanhållning och tilltro till att folk tillsammans bidrar till det gemensamma. (72, 139) Å åtgärd Kommunen följer upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden och vidtar åtgärder för att minska och mildra dess oönskade effekter. Den kommunala nivån kan verka kompensatoriskt i relation till den nationella fördelningspolitiken. Detta kan ske på bred front genom en inkluderande kommunal verksamhet inom många verksamhetsfält; från förskola, skola till kultur, fritid, vård och omsorg. Genom principen om proportionell universalism kan kommunalt drivna verksamheter verka utjämnande utan att ses som särlösningar eller att bli stigmatiserande. Riktmärket för sådana inslag i en social investeringspolitik är att kvaliteten och attraktionskraften i dessa lokala verksamheter uppfattas som tillfredsställande för befolkningen överlag. Ytterst har den nationella politiken ansvar för en inkluderande välfärdsutveckling, inte minst med sitt ansvar för arbetsmarknadspolitiken. På lokal nivå är det väsentligt att dokumentera och analysera dess konkreta effekter och utfall. Malmö stad bör med sin specifika roll som transitstad in till Sverige och norra Europa för många nyanlända hushåll ha ett särskilt fokus på integrationsprocessen för dessa hushåll i en nära dialog med ansvariga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga socialförsäkringssystem analyseras i särskild ordning och kommuniceras vidare till den nationella nivån. Exempel på detta är behov av förstärkt ekonomiskt skydd vid arbetslöshet och ohälsa. Å åtgärd Inled en diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för nationellt försörjningsstöd. Kommissionen har identifierat tydliga brister i den nuvarande riksnormen för försörjningsstöd som riksdagen på Socialstyrelsens rekommendation beslutar om årligen, då i synnerhet för hushåll med långvariga biståndsbehov. Kommunen bör ta ansvar för att justera normnivåer till detaljerade beräkningar av vad som krävs för att sociallagstiftningens mål om skälig levnadsnivå efterlevs. Justeringens nivå bör föranledas av konsekvensbedömningar där sociala och ekonomiska aspekter beaktas. Därutöver bör kommunen verka för att riksnormen ses över på nationell nivå. (Se även del 1, kapitel 1) 102

98 2.2.2 Arbetsmarknad Den traditionella anställningsformen som bygger på kollektivavtal och facklig organisering utgör en minskande andel av arbetstillfällena på arbetsmarknaden. Särskilt bland unga individer, eller bland individer som tappat fotfästet på arbetsmarknaden genom en förlust av en trygg anställning, eller migrerat från ett annat land, har det blivit allt vanligare med praktikanställningar utan lön, projektanställningar/praktikplatser, påtvingat egenföretagande eller indirekta anställningar via personaluthyrningsbolag där anställningsgraden aldrig kan garanteras på grund av ofta återkommande stand-by situationer. Detta skapar en allt vanligare förkommande stress över bristande möjligheter att kunna planera sin tid och sin ekonomi. Ett stort antal internationella studier, inklusive nordiska, visar att detta påverkar hälsan negativt för dem som hamnar i denna situation, både psykiskt och kroppsligt. (1) Särskilt drabbas unga individer genom att det tar allt längre tid för dem att etablera sig i arbetslivet. Det innebär att unga generellt sett blir mer sårbara ur försörjningssynpunkt. Samtidigt finns det vissa grupper av ungdomar som har större problem att etablera sig än andra. Det gäller unga med ofullständig gymnasieutbildning och ungdomar med utländsk bakgrund. De sistnämnda grupperna drabbas av längre arbetslöshetsperioder och är i högre grad beroende av försörjningsstöd. Kommunerna är skyldiga att hålla sig underrättade om ungas sysselsättning och ska också vid behov erbjuda lämpliga insatser. Kommunerna har traditionellt varit en viktig arbetsmarknadspolitisk aktör. Det har framför allt gällt insatser för arbetslösa ungdomar. Villkoren för insatserna är dock under omprövning. Det framförs önskemål om att förstärka statens roll och ge Arbetsförmedlingen huvudansvaret för den stora grupp arbetslösa som idag försörjs via ekonomiskt bistånd. I Långtidsutredningen från förra året (140) presenterades till exempel förslag om att arbetsvillkoret i arbetslöshetsförsäkringen ska förändras och att det ska bli möjligt för arbetslösa att på kortare tid kvalificera sig för grundersättningen i försäkringen (320 kr/dag). I grunden regleras kommunernas ansvar för unga liksom för andra åldersgrupper i Socialtjänstlagen. Kommunen ska stödja den enskildes rätt till arbete och utbildning. I Socialtjänstlagens fjärde kapitel regleras individens rätt till försörjningsstöd (ekonomiskt bistånd). Stödet är villkorat och ungdomars skyldigheter framhålls särskilt. Det heter att socialnämnden får begära att personer som inte har fyllt 25 år och som uppbär försörjningsstöd under viss tid ska delta i anvisad praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet. Kommunerna är skyldiga att upprätta en organisation för att hantera arbetsmarknadspolitiska åtaganden. Idag har det absoluta flertalet kommuner särskilda arbetsmarknadsenheter. Malmö stad har 2013 en budgetram på 389 miljoner kronor avsatt till arbetsmarknadsinsatser, varav 173 miljoner kronor till JobbMalmö (141). Arbetsmarknad och hälsa i Malmö En individs förankring på arbetsmarknaden är central för hälsa. Det finns en omfattande forskning om sambandet mellan arbetslöshet och hälsa som kan sammanfattas på följande sätt: Arbetslöshet, särskilt långvarig arbetslöshet, ökar dödlighet, såväl totaldödlighet som dödlighet i självmord och hjärt-kärlsjukdom. Arbetslöshet ökar psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk ohälsa. Det finns ett samband mellan arbetslöshet och missbruk av alkohol och droger Arbetslöshetens längd och hälsopåverkan; ju längre arbetslöshet desto större risk för negativa hälsoeffekter. I flertalet fall går sambandet i båda riktningarna. Arbete och en bra arbetsmiljö främjar hälsa. På motsvarande sätt bidrar arbetslöshet till sämre hälsa. Arbetslöshet innebär till exempel en större risk för missbruk, men missbruk innebär också ökad risk att bli eller förbi arbetslös (86). Hur ser då utvecklingen på arbetsmarknaden ut i Malmö under senare år? Sysselsättningsgraden har sjunkit sedan början av 1990-talet och har sedan avvikit 80% JobbMalmö JobbMalmö är en verksamhet för arbetsmarknadspolitiska insatser inom Malmö stad som erbjuder olika arbetsmarknadsinsatser, bland annat kartläggning, bedömning av arbetsförmåga och praktik. Figur 40: Andel (procent) förvärvsarbetande bland åringar i Malmö och riket Andel Källa: Salonen, 2012 Riket Malmö År 103

99 bjärt från den nationella nivån. Figur 40 visar andel förvärvsarbetande i Malmö och riket årligen sedan millennieskiftet. Malmös förvärvsfrekvens ligger konstant procentenheter lägre än riket i stort men följer den nationella trenden över tid. Malmös förvärvsgrad är stadigt bland landets lägsta och differensen till riksgenomsnittet motsvarar antalsmässigt ca färre personer i arbets för ålder som förvärvsarbetar. Mellan 1990 och 2008 har andelen individer i arbetsför ålder som inte arbetar eller studerar ökat från 14 procent till 23 procent. Den största andelen har inkomster i form av statliga socialförsäkringar, oftast kombinerat med kommunala försörjningsstöd. (81) Det finns flera möjliga förklaringar till den lägre förvärvsfrekvensen. Exempelvis utlandsfödda individers etableringsmönster, den regionala pendlingen, samt unga individers studier och levnadsmönster. (72) Utlandsfödda har större risk att bli arbetslösa än övriga. Nationell statistik visar att under tredje kvartalet 2011 var andelen långtidsarbetslösa bland utrikesfödda 43 procent medan motsvarande siffra för övriga var 13 procent. Utlandsfödda är som tidigare nämnts ingen homogen grupp, men i allmänhet uppvisar invandrare en sämre hälsa än inrikes födda. Detta kan delvis bero på barriärer för social mobilitet i denna grupp som gör att en större andel blir kvar i låg social position under sitt vuxna liv. Arbetslöshet har visat sig vara en av de största orsakerna till hälsoskillnader mellan utlandsfödda och övriga (86). Det sammanräknade antalet arbetslösa malmöbor inskrivna hos Arbetsförmedlingen öppet arbetslösa och personer i program med aktivitetsstöd, år, uppgick i november 2012 till personer, eller 14,2 procent av arbetskraften. Antalet arbetslösa ungdomar, år, enligt ovanstående definition, uppgick i november till personer, eller 23,3 procent av arbetskraften. För utrikesfödda, år, var arbetslösheten i november 27,6 procent jämfört med 14,2 procent för samtliga. För utrikesfödda ungdomar, år, var arbetslösheten 37,3 procent jämfört med 23,3 procent för samtliga. (142) Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden, särskilt mellan dem som har förvärvsarbete och de som har en lösare förankring på arbetsmarknaden eller är arbetslösa är betydande. Det illustreras nedan med fyra indikatorer, självskattad hälsa, dålig psykisk hälsa, sömnbesvär och tandhälsa. Förtidspensionärer och arbetslösa uppger en betydligt sämre självskattad hälsa än de som arbetar eller studerar, figur 41. Figur 41: Andel med dålig självskattad hälsa sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden tjänstemän högre mellan kvinnor arbetare lägre facklärda icke facklärda män egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer % Andel Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne 104

100 105

101 Samma mönster ser man för dålig psykisk hälsa. Det är betydligt vanligare bland personer som saknar förvärvsarbete jämfört med personer som arbetar, figur 42. Figur 42: Andel med dålig psykisk hälsa sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre tjänstemän mellan kvinnor arbetare lägre facklärda icke facklärda män egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne 40 % Andel Då det gäller skillnaderna i andelen med sömnbesvär mellan olika socioekonomiska grupper, så finner man den högsta andelen bland förtidspensionärer och arbetslösa av båda könen, figur 43. Figur 43: Andel med sömnbesvär sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden tjänstemän högre mellan kvinnor arbetare lägre facklärda icke facklärda män egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne 40 % Andel 106

102 Andelen individer med hål i tänderna är också högst i grupperna förtidspensionärer och arbetslösa bland både män och kvinnor. Bland manliga förvärvsarbetande ser man lägst andel med hål i tänderna i gruppen högre tjänstemän. Bland kvinnliga förvärvsarbetande finner man en högre andel som haft hål i tänderna bland arbetare än bland tjänstemän respektive egenföretagare/lantbrukare. Sedan föregående undersökning ser man en ökning av dålig tandhälsa bland manliga förtidspensionärer samt arbetslösa, medan man bland kvinnor ser en minskning i gruppen studerande, figur 44. Figur 44: Andel med besvär med karies (hål i tänderna) sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden tjänstemän högre mellan lägre kvinnor män arbetare facklärda icke facklärda egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer % Andel Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008 De socioekonomiska skillnaderna avseende upplevd ekonomisk stress, definierat som svårigheter att betala räkningarna för löpande hushållsutgifter under de flesta av årets månader, är mycket stora (figur 45). Bland män som är högre tjänstemän uppger en lägre andel att de upplever ekonomisk stress än män i alla andra socioekonomiska grupper. Bland män som är förtidspensionärer och arbetslösa är andelen som upplever ekonomisk stress mer än tio gånger så hög som bland högre tjänstemän. Kvinnor som är högre tjänstemän upplever ekonomisk stress i mindre utsträckning än kvinnor som är facklärda arbetare, icke facklärda arbetare, förtidspensionärer, arbetslösa och studerande. Bland kvinnor är andelen med ekonomisk stress fem gånger så hög bland förtidspensionärer och arbetslösa som bland högre tjänstemän. 107

103 Figur 45: Andel som anser sig vara under ekonomisk stress sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre tjänstemän mellan kvinnor arbetare lägre facklärda icke facklärda män egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer % Andel Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne Nödvändigheten av rörlighet och matchning på arbetsmarknaden berörs på andra ställen i denna rapport och är en viktig mekanism för en anpassning mellan individ och arbetsuppgift som har en betydande effekt på individens hälsa och framförallt på möjligheterna för individer med begränsningar i arbetsförmågan att kunna undvika en utslagning från arbetslivet. En inlåsning i en oönskad arbetssituation är därför en negativ bestämningsfaktor för individens hälsa. (143) Analyserna av svaren i Folkhälsoenkät Skåne 2008 visade att den lägsta andelen som önskar byta yrke noterades bland högre tjänstemän och egna företagare, bland såväl män som kvinnor, medan andelen var stor bland icke facklärda arbetare, 39 procent respektive 49 procent, figur 46. Figur 46: Andel som önskar byta yrke sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden tjänstemän högre mellan kvinnor arbetare lägre facklärda icke facklärda män egna företagare % Andel Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne 108

104 Det finns även en tydlig socioekonomisk gradient vad gäller förekomsten av en anspänd arbetssituation, det vill säga utsatt för arbetsrelaterad stress, figur 47. Den lägsta förekomsten finns bland egenföretagare och högre tjänstemän och den högsta bland icke facklärda arbetare. Den generella tendensen till en minskning av andelen noteras i alla socioekonomiska grupper utom bland kvinnliga egenföretagare. Figur 47: Andel med anspänd arbetssituation sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre tjänstemän mellan kvinnor arbetare lägre facklärda icke facklärda män egna företagare % Andel Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne Sedan krisen under 1990-talets första hälft har den svenska arbetsmarknadspolitiken förändrats gradvis från en i huvudsak nationellt organiserad verksamhet till ett alltmer tudelat ansvar mellan stat och kommuner. Denna uppdelning speglar också en växande uppdelning mellan etablerade och oetablerade personer på den svenska arbetsmarknaden. De etablerade kännetecknas av tidigare upparbetade erfarenheter från arbetslivet, medlemskap i fackliga organisationer och förvärvade rättighetsbaserade försäkringar vid till exempel arbetslöshet. De oetablerade saknar dessa kriterier och har under de senaste två decennierna blivit hänvisade till kommunernas arbetsmarknadsåtgärder. Bland den senare gruppen dominerar unga personer, personer som kommit till Sverige på senare år och ensamstående kvinnor. Den uppdelade arbetsmarknadspolitiken kännetecknas av en förstärkt gränsdragning mellan en nationell rättighetsdriven arbetsmarknadspolitik och en lokal arbetslöshetspolitik för dem som står utanför de nationella trygghetssystemen. M mål Malmö stad ska aktivt pröva nya sätt att stimulera utvecklingen av arbetsmarknaden och framväxten av nya jobb. Det paradoxala är att en person som är arbetslös riskerar att bli sjuk i större utsträckning och kostnaden blir högre för individen och samhället, än arbetsmarknadsinsatser. Det är därför långsiktigt mer kostnadseffektivt att skapa förutsättningar för arbete och egen försörjning än att ta kostnaderna för hälso- och sjukvård. Problemet är att det är olika huvudmän som bekostar konsekvenserna av arbetslöshet och sjukdom (139). För detta krävs en ny social investeringspolitik. Å åtgärd Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor med nationella (FK, AF, Migrationsverk etc.) och lokala (social tjänst m.fl.) instanser. En långsiktigt hållbar strategi för ett socialt hållbart Malmö kräver en ambitiös reformpolitik som förmår förnya befintliga välfärdssystem till gemensamma välfärdsmål. Fattig dom och utanförskap åtgärdas effektivast genom att ändra de grundläggande institutionella och systemmässiga förutsättningarna inom samhällslivets skilda områden som hälsa, boende, arbete och trygghet. Det är detta som tidigare internationellt uppmärksammades som den sven ska eller nordiska välfärdsmodellen fram till och 1980-talen och framgångsreceptet har kallats för välfärds- eller omfördelningsparadoxen (144). Med det senare menas att inte stirra sig blind på de fattigas och utsattas villkor i sig utan uppmärksamma och åtgärda de underliggande villkor som skapar sådana åtskillnader. Det ta är en historisk lärdom som i förnyad tolkning och inne börder kan ligga till grund för en social investerings- eller hållbarhetsstrategi för en stad som Malmö under 2010-talet. I den internationella välfärdsforskningen diskuteras i stigande grad behovet av perspektivskifte i policyformuleringen i en tid då ekonomiska och sociala klyftor återigen ökar i många 109

105 länder (29, 145). I det nya socialpolitiska tänkandet i ett efterindustriellt samhälle understryks behovet av en utvecklingspolitik som snarare förebygger än reglerar redan uppkomna sociala problem och konflikter. I en sådan social investeringspolitik måste människan humankapitalet stå i centrum. Kommissionen föreslår en social investeringspolitik med en integrerad mod ell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor. Malmö stad bör utreda en integrerad modell med nationella (FK, AF, Migrationsverk etc.) och lokala (social tjänst m.fl.) instanser. Modellen bör föranledas av kartläggning och värdering av befintlig struktur. Den redan etablerade samverkan genom FINSAM bör ses över och utredas om det finns förutsättningar för att utveckla FINSAM ytterligare. Utvärderingar av tidigare integrerade modeller såsom Arbets- och utvecklingscentra bör studeras och resultatet av dessa utvärderingar beaktas. Sociala investeringsfonder kan användas i arbetet med att fördjupa samverkan genom till exempel FINSAM. Å åtgärd Använd fysiska investeringar som en motor för lokal sysselsättning och urban utveckling. Lokala upphandlingsregler bör utformas så att de kan främja lokal sysselsättning och urban utveckling genom samarbete mellan de boende, bostads- och byggföretag. Kommunen föreslås utforma ett antal pilotprojekt och kommunen bör uppvakta finansiella samverkanspartners för att utveckla nya finansieringsmodeller, utgående från ett socialt investeringsperspektiv. Kommissionen föreslår två projekt; Amiralsstaden och Bygga om Dialogen som kan fungera som pilotprojekt för utveckling av socialt investeringsperspektiv med möjlighet att lösa flera problem både sociala, ekonomiska och ekologiska. Satsningen förutsätter noggranna konsekvensanalyser och uppföljning. (Se bilaga 4) Å åtgärd Flytta ut de arbetsmarknadspolitiska insatserna till platser där människor känner sig hemma. Sociologen Loïs Wacquant jämför i boken Urban outcasts vad det innebär att vara utstött och varför man blir det i Chicago och Paris. I Chicago har offentliga institutioner och myndigheter dragit sig bort från områden som präglas av utanförskap. I Paris görs det fortfarande satsningar men vanligtvis utifrån det förhållningssätt som kan kallas problemorienterat, det vill säga där satsningarna sker utifrån ett ovanifrånperspektiv och bidrar till att göra problemet till den enskilde individens. (146) Den satsning som i Malmö har kallats Områdesarbetet, som var en del av EU-projektet SÖM Fosie, har visat på stor framgång med att söka upp människor där de själva befinner sig och känner sig hemma. (147) Det har minskat det mentala klivet från livet i bostadsområdet till myndigheterna och arbetslivet samt underlättat kommunikationen mellan medborgare och myndigheter. Det har gjort myndighetsutövningen mera lyhörd. Andra myndigheter och förvaltningar borde också kunna lära av Områdesarbetet och flytta ut till platser där människor kan känna sig delaktiga. Det kräver nätverk och mötesplatser som människor faktiskt besöker och där de kan känna sig hemma. Malmökommissionen ser det som viktigt att med hjälp av kunskapsallianser ta tillvara på den erfarenhet och kunskap som områdesarbetare skaffar sig, skapa forum för bearbetandet av den till kunskap, där den också kan föras vidare i syfte att förändra samhällsstrukturerna. Å SEF Unga SEF Unga arbetar som ett bemanningsföretag inom Malmö stad och erbjuder unga i åldern år anställningar under 6 månader inom kommunens stadsdelar och förvaltningar. åtgärd Fortsätt att stärka satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning och förhindra därigenom framväxten av en låglönesektor. Parterna på arbetsmarknaden måste i högre grad uppmuntras att sluta kollektivavtal som öppnar upp för lärlings- och introduktionsplatser för unga i företagen. Ett mindre stramt arbetsvillkor i arbetslöshetsförsäkringen och en utvidgning av Jobbgarantin respektive Jobb- och utvecklingsgarantin i Arbetsförmedlingens regi räcker inte för att lösa grundläggande problem kopplade till ofullständig yrkesutbildning och höga trösklar in i arbetslivet. De kollektivavtal som slutits på delar av arbetsmarknaden om så kallad yrkesintroduktion och arbetslivsintroduktion bör uppmärksammas. Kommunerna har slutit en liknande principöverenskommelse. Kommunerna kan föregå som gott exempel och utvidga verksamheten med ungdomsjobb för arbetslösa ungdomar, ungdomsjobb som också omfattar kvalitetssäkrade utbildningsinslag. SEF Unga i Malmö ger en plattform för sådana insatser och ett närmare samarbete med arbetslivet. Begreppet inlåsning på arbetsmarknaden har lanserats av professor Gunnar Aronsson vid Stockholms universitet och innebär att en individ antingen har ett arbete eller en arbetsplats som denne inte önskar, i värsta fall bådadera (143). Detta har visat sig vara negativt för individen, både genom att hälsan påverkas negativt och genom att individer med nedsatt hälsa inte kan hitta en arbetssituation som är anpassad till detta och därför riskerar att marginaliseras helt från arbetsmarknaden. Det senare medför också stora kostnader för samhället genom de socialförsäkringar som måste ta vid då individen inte längre kan försörja sig genom eget arbete. Inlåsning är ett fenomen som är starkt socialt ojämlikt fördelat och därför bidrar till den arbetsrelaterade ohälsans ojämlika fördelning. Mekanismer som kan öka individens möjligheter att välja arbete, det vill säga minska inlåsning, har därför en betydande potential att minska arbetsrelaterad ohälsa och samtidigt minska den ojämlika fördelningen av ohälsa i samhället. (143) Den demografiska förändringen väntas på sikt medföra en brist på arbetskraft. Denna brist väntas särskilt gälla kvalificerade yrkesarbetare, såväl inom privat som inom offentlig sektor. Den parallella segmenteringen av villkoren på arbetsmarknaden i normalt förekommande respektive osäkra/utarmade förhållanden, hotar att öka skillnaderna i hälsa relaterade till ställning på arbetsmarknaden. Brist på personer med rätt kompetens är också ett hinder för ekonomisk utveckling. Det är därför angeläget att öka den enskildes möjligheter att kvalificera sig till ett bra arbete, 110

106 både ur den enskildes perspektiv och för att öka Malmös attraktionskraft för olika företag. Den på sikt sannolikt viktigaste åtgärden är att ge goda möjligheter till utbildning och vidareutbildning för grupper som nu är eftersatta. Det påverkar både indivi dens möjligheter att välja arbete och därmed också sin arbetsmiljö, och det näringsliv och de arbetsplatser som kommer att finnas i kommunen. För flertalet arbeten krävs nu gymnasiekompetens, ofta också med högskoleutbildning. Att avhjälpa hinder för att nå gymnasiekompetens, även i vuxen ålder, är en kommunal angelägenhet, medan tillgång till högskoleutbildning är en statlig fråga. Den som saknar rätt kompetens för fast anställning, anställs vid personalbrist som vikarie. Inom bland annat välfärdssektorn väntas personalbristen accentueras. Man bör därför överväga lösningar som innebär att vikarier som är lämpliga för arbetet, i samverkan mellan arbetsgivare och myndigheter, bereds möjlighet att skaffa sig den erforderliga kompetensen med bibehållen inkomst. I dessa lösningar bör också reell kompetens som erhållits under tjänstgöringstiden kunna beaktas. Det är viktigt att kommunerna medverkar till att komma till rätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbetsmarknad. Trots hög arbetslöshet har företag och offentliga verksamheter stora rekryteringsproblem. Det handlar i grunden om att yrkesutbildningarna i gymnasieskolan har låg status och attraktionskraft. Generationsväxlingen på arbetsmarknaden gör dessa problem än mer akuta. I Malmö liksom i många andra kommuner är det uppseendeväckande få som till exempel söker industritekniska programmet och vård- och omsorgsprogrammet jämfört med antalet som söker estetiska programmet. Det är inte ett hållbart mönster utan bidrar ytterligare till att förstärka problemet med parallell arbetslöshet och arbetskraftsbrist. Kommunen kan bidra till att mildra detta problem genom att marknadsföra yrkesutbildningarna mer intensivt och förstärka resurserna för studie- och yrkesvägledningen i grundskolan. För att utveckla den mångfald av vägar som är nödvändiga för att åtgärda problemen bör samarbetet med civilsamhälle och folkhögskolor byggas ut. Å åtgärd Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer i lokalsamhället. Den allmänna debatten kring utanförskap, integration och mångkultur tenderar snarast att vara stigmatiserande och att skapa och befästa klyftor, genom att dela upp människor efter familjernas behov av ekonomiskt stöd, barnens problem i skolan och de vuxnas bristande anknytning till arbetsmarknaden. Det är nödvändigt med ett perspektivskifte, som ser alla malmöbor som resurser i stället för som problem som ska kontrolleras. Med andra ord måste problemorienterade förhållningssätt ersättas av potential- och orsaksorienterade. Ett skäl till det är att vi alla kommer att få det bättre om alla ges möjlighet att bidra. Ett annat skäl är att vi lever i en globaliserad värld. Kontakterna och utbytet med omvärlden kräver språkkunskaper, etnisk och kulturell kompetens och nätverk. Malmö har i detta perspektiv fantastiska förutsättningar. I Malmö bor det människor som talar praktiskt taget alla länders språk, har kunskaper och erfarenheter från i stort sett alla länder och är delaktiga i nätverk som har sin bas över hela jordklotet. Dessa förutsättningar borde Malmö stad, Region Skåne, samt företag och enskilda i Malmö och Skåne dra nytta av. Detta kan bland annat ske genom att starta levnadsundersökningar där människor med olika bakgrunder och funktioner samarbetar för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer i lokalsamhället. Levnadsundersökningen 2006 innehöll en fråga om högsta fullbordad utbildning i annat land. Svaren på den frågan jämfördes sedan med svaren på en fråga om högsta fullbordad och godkänd utbildning i Sverige. 35 procent av samtliga invandrare i åldrarna år sade sig ha fullbordat en utbildning i annat land som är högre än den de har fullbordat i Sverige. Det visar på en omfattande dold kompetenspotential. En annan dold kompetenspotential är den som många invånare i mångkulturella områden har. Det kan kallas interkulturell kompetens och eftersom det inte sätts betyg på så får det bristfällig uppmärksamhet. Kartläggningar och en förbättrad validering av befintlig kompetens skulle underlätta för arbetsgivare/ företag, samtidigt som det skulle bekräfta för den enskilde att det är värdefullt och öka möjligheten att kunna utnyttja det. Brett upplagda erfarenhetsinsamlingar och rådslag med deltagande från alla grupper i Malmö kan dessutom skapa en dynamik och ge impulser till systemförbättringar i välfärden. (147) Å åtgärd Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år. Det är tveksamt om Långtidsutredningens (140) förslag om ett svagare kommunalt ansvar för arbetslösa ungdomar är rätt lösning. Istället behövs en närmare samordning mellan kommunala och statliga insatser. Ett första steg borde vara att förstärka och utvidga det kommunala informationsansvaret för ungdomar som inte har fullbordat gymnasieskolan. Unga med svag utbildningsbakgrund är överrepresenterade bland de arbetslösa och försörjningsstödsberoende. Kommunerna borde vara skyldiga att följa dessa ungdomar upp till och med 25 års ålder (mot 20 år idag). Fördjupade samverkansstrukturer borde etableras mellan kommuner och arbetsförmedling med sikte på att erbjuda arbetslösa ungdomar och unga vuxna möjligheter till kompletterande yrkesutbildning och praktisk arbetslivserfarenhet. I Malmö är ungdomsuppföljningen kopplat till arbetet med unga utanför skolan i åldrarna under 20 år samt satsningarna på särskilda ungdomsjobb för unga i åldrarna upp till 25 år (SEF-unga) exempel på konstruktiva och långsiktigt inriktade insatser. Dessa insatser behöver förstärkas och samordnas mellan JobbMalmö, Utbildningsförvaltningen (kommunala vuxenutbildningen, ungdomsuppföljarna) och arbetsförmedlingens ungdomsinsatser. Det handlar både om att erbjuda möjligheter att komplettera avbrutna studier och om att tillgodose behov av arbetslivserfarenhet och individuellt anpassat socialt stöd. (Se även denna del, kapitel 1) Syftet är att ge samordnade insatser till unga personer som är arbetslösa, lågutbildade och uppbär försörjningsstöd. En huvuduppgift för det gemensamma arbetet bör vara att erbjuda vägledning, utbildning, arbetslivserfarenhet och socialt stöd till unga i åldrarna upp till 25 år. Informationsansvaret för unga bör kopplas till detta samarbete. Ett nära samarbete ska utvecklas med bransch- och partsorganisationer i syfte att de kollektivavtal som sluts om ungdoms- och utbildningsanställningar ska ge utdelning i jobb- och lärandemöjligheter för unga i Malmö stad. 111

107 112

108 2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation I höginkomstländerna har många hälsofarliga arbetsmiljöer försvunnit i takt med att denna typ av arbeten i den globala ekonomin har flyttas till länder med lägre kostnader för arbetskraften. Det gäller framförallt arbeten inom jordbruks- och trädgårdsnäring och industriproduktion, medan tjänstesektorn bara till en mindre del visat sig lika geografiskt mobil. Inom denna typ av verksamhet så dominerar arbetsmiljöproblem av typen påfrestande arbetsställningar/lyft och psykosociala påfrestningar. Helt följdriktigt så har den arbetsrelaterade ohälsan i Sverige successivt förskjutits mot besvär i rörelseorganen och mental ohälsa. M mål Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden. Arbetsmiljön utgör en viktig bestämningsfaktor för befolkningens hälsa under vuxen ålder. Som tidigare nämnts i denna rapport, så har den svenska arbetsmiljön i många avseenden förbättrats på ett mycket påtagligt sätt, särskilt då det gäller exponering för farliga kemikalier och fysiska skaderisker. Detta innebär inte att det saknas kvarstående utmaningar eller att det inte uppkommer nya arbetsmiljörisker. Dessa är ofta socialt ojämlikt fördelade. Ett fungerande system för att monitorera arbetsmiljön och förmå arbetsgivare att efterleva gällande regelverk är därför av stor vikt. I detta finns en särskild utmaning genom den förändring av anställningsvillkor som beskrivits ovan, där andelen tillsvidareanställda minskar medan andra former för anställning ökar, exempelvis praktikplatser, arbete genom personaluthyrningsföretag, eller direkt svartarbeten. Detta har medfört oklara, ibland obefintliga, ansvarsförhållanden avseende arbetsmiljön, vilket utgör en växande utmaning för tillämpningen av lagstiftningen om arbetsmiljön, vilken sannolikt är mer framträdande i Malmö än på andra ställen i landet. Å åtgärd Samordnad inspektion med avseende på arbetsmiljön. Arbetsmiljöverket har tillsynsansvar för arbetsmiljön. Ett behov av förstärkta resurser för inspektioner har påta lats på nationell nivå. Det har visat sig ha starkare positiv effekt på arbetsmiljön om Arbetsmiljöverket gör en ins pektion på arbetsplatsen, jämfört med om man bara skick ar skriftlig information om vad som åligger arbetsgivaren. Kommunen har tillsynsansvar vad gäller yttre miljöpåver kan för flertalet verksamheter. Samordnad inspektion med avseende på allmän miljö och arbetsmiljö har visat sig vara effektivt, exempelvis inom återvinningsbranschen, och riktade gemensamma insatser, eventuellt med andra myndigheter, kan vara ett sätt att nå många mindre företag och samtidigt erbjuda en samordnad rådgivning. Vissa delar av servicesektorn, till exempel hotell- och restaurangbranschen, har en bristfällig infrastruktur för arbetsmiljöarbete, till exempel låg anslutning till företagshälsovård, låg anslutning till arbetsmarknadens organisationer. Här är det angeläget att tillsynen är effektiv, men också att behovet av stödjande strukturer kartläggs. De yrkesinriktade utbildningarna bör satsa på att lära ut ett säkert arbetssätt och hur personlig skyddsutrustning används på ett korrekt sätt. En översyn av eventuella brister och behov bör göras gemensamt med Arbetsmiljöverket och för utbildningen relevanta regionala skyddsombud. Arbetsmiljöverket arbetar med att föra ut kunskap om arbetsmiljöfrågor genom nya kanaler, videoklipp, Twitter, app om buller med mera, men ett större genomslag behövs. Osäkra anställningsformer för framför allt unga och människor som är nyanlända i Sverige, försvårar engagemanget i arbetsmiljöarbete inom stora sektorer. Ett sätt att nå dessa sektorer kan vara att engagera unga människor i kunskapsallianser för att med hjälp av dessa kanaler dels beskriva och diskutera sin arbetsmiljö, dels ge goda exempel, förmedla kontakter med mera. Möjligheterna till ett gemensamt engagemang kring detta mellan kommunen (via exempelvis folkhögskolor), företag inom IT-sektorn och Arbetsmiljöverket, i samråd med arbetsmarknadens organisationer, bör övervägas. Å åtgärd Utarbeta och implementera strategier som främjar goda arbetsförhållanden i Malmö Stads egen verksamhet och verksamhet som upphandlas. Kommunen är en stor arbetsgivare, särskilt för kvinnor. Arbetsförhållandena inom skola, vård och omsorg är pressade för stora grupper i landet, vilket bland annat avspeglas i enkätundersökningar till de anställda och i inspektioner utförda av Arbetsmiljöverket. Det kan röra sig om alltför hög arbetsbelastning, lågt stöd och beslutsutrymme, tunga lyft och nattarbete. Samtidigt finns en hotande personal brist inom flera av dessa områden, som gör att det blir viktigt att skapa sådana förhållanden att de som har rätt kompetens kan vara verksamma ett helt yrkesliv. Lika viktigt är att utarbeta och implementera strategier som kombinerar en god kvalitet i välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden. En långsiktig planering behövs för den enskilde i relation till arbetets krav, kom petensutveckling, det fysiologiska åldrandet och de egna förutsättningarna och önskemålen, så kallad agemanage ment. Företagshälsovården är en viktig resurs vad gäller arbetsanpassning och rehabiliteringsinsatser för att behålla äldre medarbetare. En ökad samverkan mellan förvaltnin gar och företagshälsovård med ett långsiktigt perspektiv behövs kring detta. Malmö kommun är också en stor aktör vad gäller upphandlingar. Offentlig upphandling har kritiserats för att inte beakta effekter på arbetsmiljön. Arbetsmiljöver ket har nyligen förtydligat 113

109 sin uppfattning om detta (93). Förstärkt uppföljning av kvaliteten i upphandlade välfärdstjänster skulle rimligen också gynna de anställdas arbetsmiljö. Å åtgärd Inför kollegiala granskningar som metod för att utveckla organisationsformer med självständigt lärande. Arbetsorganisationer med självständigt lärande tillhör det som förespråkas inom det sociala investeringsperspektivet. Självständigt lärande är benämningen på en särskild typ av arbetsorganisation som skiljer sig från Lean production, Taylorist organisation och Traditional organisation. (148) Skillnaderna mellan dessa fyra arbetsorganisationer gäller framför allt inslagen av problemlösning och lärande i jobbet, samt de förvärvsarbetandes grad av frihet i att organisera sitt arbete. Självständigt lärande är den typ av arbetsorganisation som innehåller mest problemlösning, lärande och frihet. Det är denna som dominerar i de nordiska länderna. Lean production dominerar i Storbritannien, Irland och Spanien. Skillnaderna i Europa beskrivs av Bengt-Åke Lundvall och Edward Lorenz som ganska dramatiska och the dramatic differences within Europe in how people learn at the workplace reflect differences in national institutional settings in relation to education and labour markets. (148) Författarna visar att det är arbetsorganisationer utformade enligt självständigt lärande som klarar sig bäst i den globala konkurrensen; innovation thrives in countries where a big proportion of the employees are engaged in work activities involving problem solving and learning. Och för att människor ska kunna lösa problem och vara intresserade av lärande krävs en god välfärd, menar författarna. På så vis hänger tillväxt och välfärd samman. Länder med stora skillnader i välfärd, till exempel Storbritannien och Portugal, är också de med minst problemlösning och lärande i jobbet. Dessa länder har därför också sämst förutsättningar för att klara sig i den internationella konkurrensen, eftersom growing income inequality reduces the willingness of workers to take an active part in processes of organisational learning. (148) Kommissionen föreslår att kollegiala granskningar görs till en regelbundet återkommande och generell metod för organisationsutveckling. Den kan användas för att låta kollegor som arbetar med liknande frågor mötas och utvärdera varandras verksamheter. Även till exempel elever på olika skolor skulle kunna utvärdera varandras skolor med hjälp av metoden. Vi ser det som viktigt att även forskningen finns representerad i de kollegiala granskningar som genomförs, genom deltagande av forskare eller forskarstuderande. Därigenom kan de kollegiala granskningarna också bidra till en långsiktig utveckling av kunskaperna om arbetslivet. Åtgärden förklaras närmare i del 3. Timmar kvinnor 1990/ /11 Kvinnor ägnar drygt en timme mindre åt obetalt arbete än för 20 år sedan men fortfarande nästan en timme mer än män män Figur 48 Antal timmar obetalt arbete per dag, kvinnor och män i Sverige. Förändring från 1990/91 till 2010/11. Källa: SCB, 2010 Kön Det obetalda arbetet Arbete är inte bara jobb, som det heter i SCB:s nyligen publicerade tidsanvändningsundersökning Nu för tiden. En undersökning om svenska folkets tidsanvändning år 2010/11. (149) Liknande undersökningar har gjorts 1990/91 och 2000/01. Många obetalda aktiviteter måste också kategoriseras som arbete, slår man fast i rapporten, och detta obetalda arbete är omfattande. Det utförs i högre grad av kvinnor än av män. Av kvinnors totala arbete är 46 procent obetalt, en minskning från 55 procent i den förra undersökningen 1990/91, se figur 48. För män uppgår det obetalda arbetet till 36 procent av det totala arbetet. Det har dock ökat med ungefär 3 procentenheter. Skillnaderna mellan könen har därmed minskat. Även WHO-kommissionen ser det som viktigt att vidga synen på arbete och synliggöra det obetalda arbetet. Hushållsarbete, omsorgsarbete och frivilligt arbete måste inbegripas i de nationella räkenskaperna, menar WHO-kommissionen och hänvisar bland annat till Kanada som ett gott exempel. Som Susanna Toivanen et al skriver i en rapport till Malmökommissionen kvarstår här dock en del att göra: Av de 6 rekommendationer för att förbättra kvinnors hälsa som görs i WHOrapporten är det bara ett som Sverige inte redan har behandlat i lagstiftning: Att uppgradera det obetalda arbetet (hushållsarbete, omvårdnad i hemmet och frivilligt arbete) och dessutom räkna med det vid nationella räkenskaper som till exempel BNP. (68) Svikt i välfärdssektorn försämrar särskilt kvinnors möjligheter att försörja sig och sin familj på förvärvsarbete. Tillgång till barntillsyn, också utanför kontorsarbetstid, fritidshemsplatser, samt en tillräckligt dimensionerad och välfungerande äldreomsorg är viktiga delar. Kartläggningar utförda av vårdforskare och fackliga organisationer talar för att en betydande del av framför allt kvinnor med kort utbildning, ofrivilligt går ner i arbetstid för att äldre föräldrars vårdbehov inte är tillgodosett. Detta accentuerar inkomstskillnaderna mellan sociala grupper (136). 114

110 M mål Synliggör, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete som bidrar till en socialt hållbar utveckling av Malmö. En av de svenska forskare som har forskat mest om arbetets betydelse är Lars Ingelstam. I sin bok Ekonomi på plats definierar han arbete med hjälp av tre kriterier. Som arbete räknar han för det första aktivitet som utförs eller i princip skulle kunna utföras mot ersättning i pengar. (135) Exempel på det senare är alla de monteringsinsatser som numera krävs av oss i hemmen. Det kallas också självbetjäning och handlar i grunden om en omvandling av betalt arbete till obetalt. Till föregångarna hör IKEA. Det arbete som tidigare utfördes av möbeltillverkarna måste vi nu utföra själva. Sak samma när vi scannar in våra varor på till exempel Konsum. Fortfarande rör det sig om arbetsinsatser, men numera inte betalda och därför inte medräknade i förvärvsarbetet. Om alla dessa självbetjäningsinsatser återomvandlades till betalt arbete skulle förvärvsfrekvensen förmodligen öka väsentligt. För det andra inbegriper Ingelstam i sin definition sådan aktivitet som otvetydigt inom vår kultur och vårt samhälle definieras som (produktivt) arbete, och för det tredje sådan aktivitet som utgör en förutsättning för att arbetet i penningekonomin och lönearbetet ska fungera. (135) Exempel på den tredje kategorin är aktiviteter som bedrivs i hushållen och föreningslivet. Ingelstams syn på arbete ligger till grund för den indelning han gör av ekonomin i fyra sektorer: Gul (i stort sett det privata näringslivet), blå (den offentliga sektorn), vit (hushåll och andra sammanslutningar än kommersiella och statliga) och svart (olagligheter av olika slag). Ingelstam delar upp den vita sektorn i två huvudtyper av organisation; hushållen och det han kallar samverkanssektorn. Den senare består av bland annat föreningar. Demokratiutredningens huvudsekreterare Erik Amnå var en av de ansvariga för den undersökning om föreningslivet som publicerades 2003, Föreningslivet i Sverige (150). Där framkom det att 44 procent av alla i åldrarna är aktiva i minst en förening. I Levnadsundersökningen var 33 procent av alla Malmöbor i åldrarna aktiva i föreningslivet, det vill säga en betydligt lägre andel än vad SCB:s siffror visar för hela Sverige. SCB:s siffror gäller dock åldersintervallet Av samtliga stadsdelar i Malmö fanns den högsta andelen aktiva i Södra Innerstaden (44 procent) och den lägsta i Rosengård (11 procent). Fosie hade 1996 den näst lägsta nivån på aktiviteten i föreningslivet. 25 procent av samtliga i åldrarna år var aktiva i minst 1 förening. Tio år senare hade denna andel ökat till 28 procent. (73) Det arbete som sker i föreningslivet uppmärksammas dock alldeles för lite. Därmed synliggörs inte heller dess betydelse för den sociala hållbarheten och en minskad ojämlikhet i hälsa. Enligt Vogel och Amnå bidrar föreningar till välfärden genom att erbjuda sociala kontakter, ge information, skapa identitet, skapa samhörighet, erbjuda en arena för kreativitet och understödja sina medlemmars intressen. Man lär sig att samarbeta kring ett gemensamt mål, att konfronteras med olika livserfarenheter och värderingar, att bereda och gemensamt fatta beslut, och att (delvis) organisera vardagslivet i kollektiva former. Av sådana erfarenheter av mellanmänskliga aktiviteter bygger man tillsammans ett ömsesidigt förtroende, ett socialt kapital av vidsträckt betydelse även utanför föreningslivet, i marknadsrelationer och i den stora demokratin. Så väver det sociala kapitalet ett slags undervegetation av social tillit som gynnar en demokratisk utveckling. (150) Det kan tilläggas att civilsamhället genom sin blandning av betalt och obetalt arbete har stor betydelse för den sociala sammanhållningen i staden. Detta genom att skapa alternativa former av faktisk delaktighet som gör det möjligt för människor att ändå känna en delaktighet i samhället, även om man saknar ett förvärvsarbete och de ekonomiska resurser som annars krävs för att man ska vara inne. Å åtgärd Stärk samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess potentialer till att skapa sociala innovationer. Inom civilsamhället har det under de senaste decennierna skapats en rad innovativa miljöer. Kännetecknande för dessa miljöer är intresset för nya idéer och möjligheterna att testa dem. De består av sammanhang där olika engagemang kan kopplas till varandra. Därmed har det kunnat uppstå kedjor av engagemang och uppkomsten av sådana kedjor under de senaste decennierna är en viktig förklaring till civilsamhällets relativt starka ställning. Dessa innovativa miljöer består också vanligtvis av den organisationsform som kallas självständigt lärande (discretionary learning), vilken man inom forskningen brukar lyfta fram som en förutsättning för utvecklingen av sociala innovationer och avgörande fördel i den globala konkurrensen. Civilsamhällets innovativa miljöer kännetecknas framför allt av tre beståndsdelar; nämligen (a) det metodiska engagemanget och drivkraften att finna nya sätt att fånga upp det intuitiva vetandet i vardagslivet som traditionell byråkrati inte klarar, (b) utvecklandet av nya institutionella spelregler och omförhandlingar av normativa förpliktelser mellan en mångfald med aktörer med en mångfald med mål, samt (c) artikulerandet av samförstånd och mobilisering kring hållbara, allmängiltiga, odelbara och solidariska värden som inte kan förhandlas bort och reduceras till rena intressefrågor. Betydelsen av det obetalda arbetet har nyligen uppmärksammats av Stiglitz-kommissionen. De vill utvidga de ekonomiska begreppen för att belysa den aktivitet som sker utanför marknaden. For example, many of the services people received from other family members in the past are now purchased on the market. This shift translates into a rise in income as measured in the national accounts and may give a false impression of a change in living standards, while it merely reflects a shift from non-market to market provision of services. Many services that households produce for themselves are not recognized in official income and production measures, yet they constitute an important aspect of economic activity. (21) Stiglitz-kommissionens förslag att förändra detta kan tolkas som ett radikalt skifte i synen på arbete. Under de senaste decennierna har arbete kommit att bli synonymt med förvärvsarbete. Arbeta anses man bara göra när man får betalt för det. Stiglitzkommissionen lägger grunden för viktiga diskussioner om vad man egentligen ska mena med arbete och olika typer av arbetes betydelse för samhällsutvecklingen. 115

111 Utbildning kan också betraktas som en form av arbete, men i mätningarna av förvärvsfrekvensen hamnar de som studerar på fel sida om strecket. De ingår bland dem som inte förvärvsarbetar, det vill säga de icke sysselsatta, och framstår därför i statistiken som ett problem i stället för som en del av lösningen på framtida arbetsmarknadsutveckling (73). Förvärvsfrekvensen sjunker om fler väljer att utbilda sig. Omvänt kan en höjning av förvärvsfrekvensen bero på att färre utbildar sig. Lösningen på detta uppenbara problem består givetvis inte i att betrakta utbildning som förvärvsarbete. Men vad ska det då betraktas som? Att problemet överhuvudtaget uppstår beror på definitionen av arbete. Likställandet av arbete med förvärvsarbete innebär att all annan aktivitet vid sidan om förvärvsarbetet görs oväsentlig. Det gäller även utbildning. Å åtgärd Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning. Kommissionen föreslår att levnadsundersökningar genomförs som en regelbundet återkommande metod för att bland annat kartlägga det obetalda arbetets omfattning. Levnadsundersökningar bidrar också till att öka människors delaktighet i en kunskapsutveckling som kan vara viktig för dem själva såväl som för hela samhället. Åtgärden förklaras närmare i del

112 2.3 Hälsooch sjukvård Hälso- och sjukvården kan bidra till att minska sociala skillnader i hälsa om man utvecklar sina insatser så att de sker på ett jämlikt sätt utifrån de behov som finns i befolkningen. Det viktigaste folkhälsoarbetet ligger utan tvekan utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, men i detta kapitel ligger fokus på de viktiga bidrag hälso- och sjukvården kan ge som en av många aktörer för att förbättra folkhälsan och minska ojämlikheten i hälsa. Hälsofrämjande insatser för att stödja patienternas tilltro till sin egen förmåga samt sjukdomsförebyggande insatser i form av stöd att ändra ogynnsamma levnadsvanor är särskilt viktiga för individer med svaga socioekonomiska resurser. Det förutsätter att man utvecklar effektiva metoder och förbättrar kunskaperna om hur man ska kunna påverka levnadsvanorna även om det föreligger sociala eller språkliga hinder. Risken är annars att de som har goda resurser är de som gagnas mest. Detsamma gäller hälso- och sjukvårdens insatser för att utveckla arbetsmiljön för sina egna medarbetare liksom att i befolkningsperspektivet bidra med kunskap om sjukdomsorsaker och aktivt delta i multiprofessionella insatser. Denna ansats har ett starkt stöd både hos politiker och medarbetare men mer måste göras för att utveckla uppdrag och styrsystem som möjliggör denna inriktning (151). Fram till 1983 hade sjukvården ett relativt begränsat uppdrag att ge sjukvård. Med den nya hälso- och sjukvårdslagen från 1983 fick hälso- och sjukvården ett bredare uppdrag. Detta har förtydligats i det nationella folkhälsomålets målområde 6 En mer hälsofrämjande Hälso- och Sjukvård som antogs av Sveriges regering 2003 (152). Denna ansats har en tydlig analogi med WHO:s koncept Health Promoting Hospitals and Health Services, som baseras på Ottawakonferensens slutsatser av att omorientera vården så att den bättre motsvarar samhällets behov (153). I Skåne och Malmö är det Region Skåne som ansvarar för merparten av hälsooch sjukvården. Kommunen har ansvar för hemsjukvård, vård av personer i särskilt boende och elevhälsovården. Även om hälso- och sjukvården primärt är ett regionalt uppdrag har kommissionen undersökt hur förutsättningarna ser ut för en jämlik hälso- och sjukvård. Ett antal områden har identifierats som visar brister i nuvarande arbetssätt och förslag ges till hur förbättringar ska kunna ske. Eftersom ett av kommissionens prioriterade områden är barn och ungas uppväxtvillkor har vi särskilt analyserat några av de viktiga funktioner inom hälso- och sjukvården som har med barn och unga att göra, som mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsovård. Vi har också gjort en analys av vårdutnyttjandet i Malmö för att värdera om vården är jämlikt utnyttjad Jämlikhet i vård och förebyggande insatser Hälso- och sjukvårdslagen lägger stor tonvikt vid att bidra till en jämlikt fördelad hälsa och en rättvis vård som ges efter behov: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård ska ges företräde i vården. 117

113 År 2010 gjorde revisionskontoret i Region Skåne en granskning av hur jämlik och rättvis vården är (154) Intressanta uppgifter redovisas i olika dokument, djupintervjuer med nyckelpersoner, fokusgrupper och en webbenkät till medarbetare inom regionen. I korthet fann man att utbudet och tillgängligheten av vård inte är jämlik. Socialt utsatta grupper har det svårare i kontakterna med vården, ofta på grund av oförståelse från personalen. Enigheten var påfallande om att det finns språkliga barriärer, tolkbrist, hinder att ta del av information på grund av att patienter har låg utbildning eller utländsk bakgrund, att många patienter av olika orsaker har svårt att hävda sig bland annat på grund av kulturella skillnader och personalens värderingar. Påtagliga brister fanns även i medarbetarnas förståelse av de faktiska förhållanden som styr och påverkar vården och av inställningen till patienter med utländsk bakgrund. Klara brister i kompetensen avseende vad personalen kunde om hälso- och sjukvårdslagens innebörd påvisades när det gäller att förstå hur de egna värderingarna, föreställningarna och kompetensen om jämlikhet kan tänkas påverka arbetet. Det är sällan eller aldrig som arbetsgivaren ger information om jämlikhetsfrågor och det råder ingen skillnad mellan offentligt och privat drivna vårdinrättningar. Vidare framkom det i intervjuerna att många ansåg att sjukvården inte kan prioritera problematiken kring jämlik och rättvis vård därför att Region Skåne har större problem att hantera! I underlaget till rapporten ingick även en vetenskaplig studie av jämlik vård avseende hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och barns hälso- och sjukvårdskonsumtion (155). Den visade bland annat att behandlingskvaliteten är sämre hos äldre jämfört med yngre personer och att låginkomsttagare oftare får billigare läkemedel är de med högre inkomst. Wachtler redovisar i sin avhandling betydelsen av läkarnas interkulturella kompetens. Läkarstudenterna i Lund och Malmö undervisas och bedöms inte på ett konsekvent sätt när det gäller kompetens för att bemöta kulturskillnader. Undervisning om sådana redskap uppfattas som utanförliggande och av lägre status än medicinsk kunskap (156). Den interkulturella kompetensen inom hälso- och sjukvården är otillräcklig och intresset för att prioritera detta område i grund- och fortbildningar är ofta låg eller obefintlig. Detsamma gäller jämställdhetsfrågor. Intervjuer visade till och med att många ansåg att dessa frågor inte borde prioriteras och att andra frågor var viktigare. Rimligen är de resultat som redovisas för hela Skåne relevanta även för Malmö. De ligger i linje med och ger relief åt de resultat som framkom i den rapport om sjukvårdsutnyttjande i Malmö som tagits fram på uppdrag av kommissionen (157). Följande modell (figur 49) visar hur sociala ojämlikheter i vårdutnyttjande kan uppstå genom barriärer på olika nivåer. Figur 49: Barriärer inom hälso- och sjukvårdssystemet acceptansen åtkomligheten tillgängligheten det objektivt fastställda behovet av hälsooch sjukvårdens insatser Källa: Anpassad från Tanahashi 1978 Modellen kan användas för alla nivåer i hälso- och sjukvårdens insatser för att förbättra hälsan hos en individ eller en grupp, förebyggande verksamhet, sjukdomsbehandling och rehabilitering efter genomgången sjukdom. 118

114 Längst ner i modellen illustreras det objektivt fastställda behovet av hälso- och sjukvårdens insatser i en befolkning. Nästa steg avser huruvida en viss behovsmotiverad insats existerar överhuvudtaget, det vill säga tillgängligheten. Redan här kan sociala ojämlikheter göra sig gällande. Det kan handla om att det ska vara lika lätt att få insatser för de ohälsotillstånd som är vanligast bland individer med låg social position som för de som är vanligast bland de med högre. Nästan undantagslöst så är detta inte fallet. Den brittiske läkaren Tudor Hart myntade begreppet the inverse care law (158) för att beskriva detta fenomen. Figuren illustrerar att en del av den fullständiga behovstäckningen i en befolkning går förlorad redan här. Nästa steg avser åtkomligheten av hälso- och sjukvårdsutbudet. Denna är beroende av en rad olika faktorer, alltifrån kostnader, öppettider, geografisk placering det vill säga faktorer som ofta har ett samband med social position. I debatten som följde efter vårdvalsreformen har man hävdat att vårdcentraler tenderar att läggas ned i resurssvaga områden, medan antalet vårdgivare ökar i städernas centrala delar. Detta innebär ofta en minskad åtkomlighet för individer i lägre sociala positioner. Slutligen kan ojämlikhet uppkomma genom att acceptansen för utbudets former och innehåll är lägre för individer i låg social position. Det kan handla om att vårdgivarna har ett språk som inte förstås av en individ i en låg social position, eller att åtgärderna upplevs som kränkande eller stigmatiserande. Detta har sedan lång tid tillbaka identifierats som ett generellt problem och passusen om individens delaktighet och inflytande i sin egen vårdprocess inkluderades i Hälso- och sjukvårdens portalparagraf 1983 av denna anledning. De faktorer som diskuteras nedan kan förstås utifrån denna indelning av barriärer för utnyttjande av hälso- och sjukvårdens utbud av tjänster Vårdutnyttjande i Malmö På uppdrag av kommissionen har sambandet mellan vårdutnyttjande, läkarbesök i öppen vård, besök hos sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog samt slutenvårdsutnyttjande, och socioekonomi hos barnfamiljer samt vuxna män och kvinnor i alla åldrar i Malmö studerats (157). I Malmö gjordes under år 2010 omkring läkarbesök motsvarande 2,9 besök per invånare (Skåne 2,8, Sverige 2,5). Knappt hälften av alla besök i Malmö var i primärvården. Ålderns samband med antal läkarbesök framgår tydligt av figur 50. Oavsett var man söker vård i staden är det den enskilde individen och dennes adress som registreras. Det finns ingen skillnad i antalet läkarbesök i öppen vård per invånare mellan stadsdelarna trots skillnader i inkomst. Men ett flertal indikatorer visar tydligt att det finns betydande skillnader i hälsa mellan stadsdelar och relaterat till individernas inkomst och utbildning. Man skulle således förvänta sig ett högre vårdutnyttjande i vissa stadsdelar om detta verkligen speglade behoven, varför detta kan tolkas som en ojämlik situation. De med lägst inkomst och kort utbildning utnyttjar mest sluten vård vilket motsvaras av att deras sjuklighet är större. Studier av slutenvårdsutnyttjande och Skåneenkätens redovisning av självskattad hälsa visar betydande skillnader i hälsa mellan stadsdelarna. Detsamma visar de studier som redovisas i avsnittet om skillnad i hälsa mellan inrikes- och utrikesfödda, där hälsan till exempel hos invandrare från Irak, den största invandrargruppen i Malmö, är mycket sämre än hos svenskfödda. Den tidigare redovisningen av mödrahälsovården och barnhälsovården pekar i samma riktning. Allt detta talar för en ojämlik öppen vård i Malmös befolkning. I det följande redovisas i korthet ett underlag för att förbättra det förebyggande arbetet och göra hälso- och sjukvården mera jämlik i Malmö. Figur 50: Antal läkarbesök 2010 per invånare och år i Malmö, åldersstratifierat Antal Källa: Beckman, Ålder Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö Frågan hur man hanterar frågor om levnadsvanor inom primärvård och specialiserad vård är högst aktuell i Skåne och i Malmö. Den 9 mars 2012 beslutade regionens hälso- och sjukvårdsnämnd om ackreditering och avtal för vårdenheter i Hälsoval Skåne gällande 2012 (159). Här hänvisas till hälso- och sjukvårdslagens krav på att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde i vården. Hon- 119

115 nörsorden är tillgänglighet, kontinuitet och trygghet, att möta rätt kompetens, att bli sedd och känna tillit och delaktighet. Vårdgivaren ska på individnivå arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, såväl primär- som sekundärpreventiva, ge råd om egenvård och tidigt upptäcka riskbeteende. Ett systematiskt arbete ska bedrivas gällande samtal om hälsa och levnadsvanorna tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och matvanor. Vidare framgår det att tolk ska tillhandahållas både på grund av att patienten inte förstår svenska och som service till döva, dövblinda och gravt hörselskadade. En mycket omfattande litteraturgenomgång av artiklar ligger till grund för rekommendationerna, men kunskaperna om hur man når ut till socialt olika grupper är otillräckliga (160). Skånes universitetssjukhus, SUS, och de andra skånska sjukhusen ingår i det nationella nätverket Hälsofrämjande sjukvård. Medlemskapet (WHO-dikterat) kräver att sjukhuset ska arbeta hälsoinriktat utifrån tre olika perspektiv: patient, medarbetare och befolkning. Enligt en redogörelse kommissionen fått från ansvarig för verksamheten vid SUS kan patienter remitteras till SUS Hälsoenhet för fysisk aktivitet och tobaksavvänjning. Det finns också särskilda hälsoinspiratörer. Patientforum på SUS vänder sig till allmänheten med föreläsningar på olika teman. I fokus just nu är Socialstyrelsens nya riktlinjer kring levnadsvanor. Det är viktigt att få detta arbete integrerat i vården så att det inte bedrivs parallellt. Betydelsen av kunskaper om hur man ska kommunicera dessa frågor utgående från sociala och kulturella förutsättningar har inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Här finns en betydande potential till förbättringar. Den information vi haft tillgänglig visar att Region Skåne nu inför nya rutiner i hälso- och sjukvården där hälsofrämjande och förebyggande insatser ska få större utrymme. Samtidigt förändras den offentliga sjukvården: den minskar i omfattning och nya samarbetsformer utvecklas mellan privat och offentlig sektor. Det finns en global hälsomarknad med vårdanställda samt vårdleverantörer som arbetar över nationsgränserna, där stora multinationella läkemedelsföretag och vårdföretag spelar en ökande roll. Kommissionen har uppmärksammat de stora förändringar som pågår, inom till exempel mödrahälsovård, barnhälsovård och primärvården. (161) Det finns en risk att globalisering och privatisering leder till att det avsätts minskade resurser till sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Effektiva system för att följa hälso- och sjukvårdslagens intentioner att arbeta förebyggande och hälsofrämjande, oberoende av patienternas bakgrund, måste därför ha hög prioritet i framtidens Malmö liksom i övriga landet. Styrning, uppföljning, riktade resurser, ersättningssystemens uppbyggnad, primärvårdens uppdrag och utveckling samt professionernas inställning till det sjukdomsförebyggande arbetet är av stor betydelse för en jämlik vård baserad på befolkningens behov. Professionernas grundutbildning och fortbildning har stor betydelse för att kunna uppnå en jämlik vård. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ställer högre krav på bredare fortbildning för medarbetarna i syfte att uppnå en samverkan mellan olika yrkesgrupper. Det kan leda till en förändring av professionernas egna förhållningssätt i det dagliga kliniska arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Ett konkret exempel på hur sociala faktorer inverkar på deltagarfrekvensen i förebyggande program är Malmö mammografistudie där drygt kvinnor i åldrarna år inbjöds. Jämförelser mellan 134 delområden inom Malmö visade ett bortfall som varierade mellan 18 procent och 63 procent. Områden med lägst deltagande tillhörde dem med den största andelen personer i låg socioekonomisk position (162), se figur 51. Forskare vid Universitetssjukhuset i Malmö har analyserat möjliga orsaker till denna ojämlikhet. Mammografin är förenad med kostnader och kallelserna är skrivna på svenska, något som kan utgöra delar av förklaringen. 120

116 Figur 51: Samvariationen mellan andel som deltagit i mammografiscreening i Malmö 70 och socioekonomi Andel 80 % Antal kvinnor år Antal kvinnor år 50 sämre bättre Socioekonomi sämre bättre Socioekonomi Källa: Zackrisson, 2012 Hälso- och sjukvården har nyligen börjat tillämpa nya rekommendationer för hur frågor som rör rökning, kost, motion och alkohol ska hanteras i samband med patientbesöket. Betydelsen av interkulturell kompetens och kunskaper om hur man effektivt ska nå patienter med olika social bakgrund uppmärksammas inte i de nya ackrediteringsavtal som finns inom regionen. Grundutbildningar och fortbildning av all personal verksamma inom hälso- och sjukvården måste förbättras för att möta det mångkulturella samhällets behov av interkulturell kompetens och sociala faktorers betydelse för patientens levnadsvanor Åtgärder under Malmöbornas livscykel Utgående från de vetenskapliga underlag som utgjort grunden till avsnittet om Malmöbornas hälsa har kommissionen identifierat ett antal åtgärder som var för sig eller tillsammans skulle kunna bidra till att minska skillnaderna i hälsa under livscykeln. Redan under graviditeten borde man bättre kunna utnyttja möjligheterna att skapa större chanser för ett bra liv för det väntade barnet genom ökade psykosociala och sociala insatser (163). Kvalitetskraven i detta omhändertagande inom mödrahälsovården är idag inte desamma som de som avser hanteringen av de rent medicinska kontrollerna, och därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap, insikt och engagemang i dessa frågor (50). Utbildning av barnmorskor i motiverande samtalsmetodik och i psykosociala frågor och utveckling av modeller för föräldraförberedelse som fokuserar tryggt föräldraskap är en viktig del i detta arbete. Som påpekats tidigare är det nödvändigt att utveckla effektiva metoder för att nå mammorna oavsett social position eller andra förhållanden, till exempel språkkunskaper. Möjligheterna att göra vården mer jämlik motverkas av andra krafter som av kostnadsskäl begränsar användningen av ultraljud, längre läkarsamtal, längre barnmorskesamtal och upprepade hälsosamtal (164). Barn som är 0 5 år gamla är inskrivna vid barnhälsovården, BVC. När de börjar i förskoleklass, oftast vid sex års ålder, övergår ansvaret till elevhälsan som är kommunens ansvar. Barn som inte går i förskoleklass är fortsatt inskrivna vid barn- 121

117 100 % hälsovården. År 2011 fanns 23 barnavårdscentraler i Malmö som tog emot barn. Under året föddes cirka barn i regionen varav 5000 i Malmö. Barnhälsovårdens uppgift är att främja barns fysiska och psykiska hälsa, förebygga ohälsa och identifiera barn som behöver hälsoinsatser eller behandling, det vill säga uppmärksamma de verkliga behoven. BVC erbjuder alla barn ett kostnadsfritt hälsoprogram med hälsobesök och andra insatser. I programmet ingår bland annat föräldrastöd, vaccinationer, hälsoundersökningar och insatser efter behov. Några viktiga deluppgifter är hembesök, föräldrastöd i grupp och depressionsscreening av nyblivna mödrar. I verksamhetsmåtten framgår att skillnaderna mellan stadsdelarna vad gäller genomförandet av dessa uppgifter är stora till exempel när det gäller hembesöken (figur 52). Det finns ingen analys gjord som visar vad skillnaderna faktiskt beror på. Föräldrarnas sociala situation kan vara en förklaring, barnhälsovårdens arbetsrutiner en annan. Hembesöket bedöms som en särskilt viktig insats ur förebyggande synpunkt och viktig för att nå föräldrar med störst behov. Figur 52: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2010 i de olika stadsdelarna, sorterade i fallande ordning. Streckad stapel visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö Andel Skåne utan Malmö 0 O Hu Källa: Köhler, 2012 L-B R F Hy SI K VI C Stadsdelar Folkhälsoundersökning 2013 Personal inom hälso- och sjukvården har lagstadgad skyldighet att till socialtjänsten anmäla ett barn som far illa eller misstänks fara illa. Att fara illa är ofta relaterat till familjernas levnadsvillkor och det är därför viktigt ur jämlikhetshänseende att uppmärksamma dessa behov och erbjuda de insatser som erfordras. Andelen anmälningar som kommer från BVC är dock mycket låg, strax under 3 promille av alla barn, vilket innebär att de flesta barn som far illa aldrig uppmärksammas. Skillnaderna i anmälningsfrekvens mellan olika områden/bvc-enheter är stor. Det finns tecken på att organisationsformen med familjecentraler har bättre förmåga att både kunna motivera familjer att söka stöd från socialtjänsten och att uppmärksamma barn som far illa. Familjecentralen innehåller flera verksamheter under samma tak öppen förskola, BVC, mödrahälsovård och stödjande socialtjänst och har både region och kommun som huvudmän (51). Elevhälsovården omfattar medicinsk elevhälsa samt har psykologisk, psykosocial, social och specialpedagogisk kompetens. I avsnittet om utbildning i denna rapport, beskrivs att dålig hälsa ligger bakom en betydande del av alla skolmisslyckanden och avhopp från skolan. Detta visar på den stora potentiella betydelsen som elevhälsan har för att både förebygga och åtgärda hälsoproblem som är starkt kopplade till elevernas levnadsvillkor och deras familjers sociala position (se del 1, kapitel 1). Här diskuteras endast den medicinska elevhälsan. Den medicinska elevhälsan är, till skillnad från mödrahälsovården och barnhälsovården som har Region Skåne som huvudman, en renodlat kommunal verksamhet. Kommissionen har inte lyckats få en tydlig bild av elevhälsans organisation, styrning, innehåll och kvalitet i Malmö. Elevhälsan i kommunala grundskolor och gymnasier i Malmö har till Under 2013 kommer Enheten för Folkhälsa och Social hållbarhet, Region Skåne, i samarbete med Kunskapscentrum för Barnhälsovård att genomföra en Folkhälsoundersökning riktad till barn i åldern 8 månader och 4 år och deras föräldrar i Skåne. Denna undersökning kommer att kartlägga hälsa, levnadsvanor och levnadsomständigheter bland små barn och deras föräldrar. Det kommer även att vara möjligt att bryta ned resultaten på kommunnivå. Resultaten beräknas kunna presenteras under hösten

118 124 skillnad från Stockholm och Göteborg olika ledningsorganisationer. Den medicinska elevhälsan inom den kommunala grundskolan samordnas av en skolläkare där åtta deltidsanställda läkare med olika kompetens tjänstgör samt ett åttiotal skolsköterskor. Verksamhetscheferna för barn- och ungdomsverksamheten inom respektive stadsdel är tillika ansvariga för den kommunala elevhälsan. Utbildningsförvaltningen med ansvar för de kommunala gymnasieskolorna har en egen organisation med en ansvarig skolläkare och skolsköterskor knutna till respektive gymnasieskola. Hur de icke-kommunala skolorna organiserar elevhälsan är oklart. Inom ramen för den elevpeng som följer varje elev är det upp till ledningen att bestämma vilka resurser som ska avsättas till elevhälsovård. Friskolorna har i regel en elevhälsa som är knuten till respektive bolag. De kommunala grundskolorna och gymnasierna använder samma digitala journalsystem, hur man gör i friskolorna är oklart. Malmö stad omorganiserar nu skolorganisationen. I anslutning till detta är det ytterst viktigt att elevhälsan ses som en resurs för att säkerställa barns jämlika förutsättningar för god hälsa och att kunna tillgodogöra sig utbildning. För att åstadkomma detta behövs en resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård med hög kvalitet och kontinuitet. Det behövs samverkan mellan barnhälsovården och elevhälsovården så att journalerna följer med eleverna. Detta är en viktig fråga om man ska kunna få en samlad bild av Malmöelevernas rättighet till en likvärdig hälsa under de viktiga skolåren. Socialstyrelsen har kommit med rekommendationer om hur informationen i mödrahälsovårdsjournaler ska beaktas inom barnhälsovården och sedan föras vidare till elevhälsovården (165). Juridiskt är detta något komplicerat men inte omöjligt (166). Detta är särskilt angeläget gällande barn som riskerar att fara illa som hemlösa, asylsökande och familjehemsplacerade barn. Det behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa utifrån uppgifter i journalsystem från både kommunala och fristående skolor. De regelbundet återkommande enkäterna om levnadsvanor i grundskolans årskurser 6, 9 och gymnasiets årskurs 2 i Malmös skolor borde också vara en viktig bas för en helhetssyn på Malmöbarnens hälsa och dess sociala fördelning. Jämförelser kan göras med hela Region Skåne och delvis även nationellt. Bilden är splittrad när det gäller hur enkätsvaren används. Någon uppföljning har inte gjorts gällande huruvida resultaten använts som en integrerad del i skolans arbete med hälsa och det förebyggande arbetet. Den noggranna övervakning och uppföljning som finns både inom mödrahälsovård och inom barnhälsovård existerar inte inom elevhälsovården i Malmö. Man får inte heller information om hur barnen klarar skolan vilket är en viktig kunskap om barn far illa och inte minst för ett effektivt förebyggande arbete. Det är särskilt viktigt med en väl fungerande elevhälsa som intimt samarbetar med skola och föräldrar. Inom grundskolan har fokuseringen hittills framför allt legat på fysiska och psykiska hälsoproblem och har inte satts in i ett socialt och pedagogiskt sammanhang, en brist som blivit alltmer uppenbar. (49) Nyanlända barn är en viktig grupp i Malmö. På förslag från Svenska Barnläkarföreningen och Svenska Skolläkarföreningen bör alla nyanlända ha rätt till en kostnadsfri hälsoundersökning, det vill säga asylsökande, anhöriginvandrare, kvotflyktingar och papperslösa. Endast delar av detta fungerar i dagens Malmö (112, 167). Den så kallade Bunkeflomodellen i Malmö har väckt uppmärksamhet internationellt. Projektet omfattade bland annat ökad fysisk aktivitet under skoldagarna. Denna modell är ett bra exempel på hur skolan, föräldrarna, eleverna, idrottsrörelsen och forskarsamhället tillsammans kan lägga en grund till ett förändrat arbetssätt som leder till både bättre hälsa och bättre skolprestationer. Denna modell utgör ett exempel på begreppet kunskapsallians som diskuteras på flera ställen i denna rapport. Det syftar också till en utökad delaktighet och inflytande för målgruppen. I projektet arbetar man efter WHO:s koncept Hälsofrämjande skola. Det innebär att skolans hela vardag fungerar som en stödjande och hälsofrämjande miljö för fysisk, social och psykisk hälsa och lärande. Hälsan är i centrum. Den vetenskapliga utvärderingen efter nio år visade att både flickor och pojkar förbättrade sin motorik och även att skolresultaten blev signifikant bättre, nästan tio procent fler behöriga till gymnasiet i gruppen med utökad idrottsundervisning, jämfört med en kontrollgrupp. (112) Kommissionen har gjort en hälsoekonomisk utvärdering av projektet vilken visar att

119 det varit en klart lönsam satsning för kommunen (80). (Beräkningen finns redovisad i del 2, kapitel 1). Betydande kunskaper finns om hälsan i den vuxna befolkningen i Malmö. Men ingen i Malmö har ansvar för att ge en samlad bild av sjuklighet, funktionshinder, självskattad hälsa, dödlighet, återstående livslängd vid olika åldrar, levnadsvanor, vårdens likvärdighet, skillnader i hälsa relaterad till ålder, kön, etnicitet och social position. Det finns inte heller någon kontinuerlig analys av befintliga, hälsorelaterade register som redan existerar, till exempel det heltäckande skaderegistret eller resultat från mammografiundersökningar och gynekologiska hälsokontroller. De vetenskapliga underlag kommissionen samlat in visar tydligt att skillnaderna i hälsa mellan olika grupper är betydande och att de har ökat under senare år. Kommunen måste ta ett ansvar för att kontinuerligt följa och analysera hälsoutvecklingen i staden. Det gäller givetvis hela livscykeln, från graviditeten till sista andetaget. Det behövs en fortlöpande epidemiologisk bevakning kopplad till analys och förslag till effektiva åtgärder för att minska hälsoskillnader och förbättra hälsan för alla Malmöbor. Den epidemiologiska bevakningen bör samordnas med motsvarande analys av övriga sociala bestämningsfaktorer för hälsan som samlas in och som redovisats i denna rapport. När det gäller de äldre Malmöbornas hälsa borde man, på samma sätt som man gör i Danmark och under senare år vid ett antal vårdcentraler i Göteborg, inleda försök i Malmö med socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller/hälsobesök av äldre personer. En studie av åringar i Malmö visade att betydande socialt bestämda behov identifierades hos var sjunde person och att många av dessa kunde åtgärdas via kommunen. Hos var tredje person identifierades medicinska och psykologiska behov av åtgärder. Var fjärde person hade behov av sjukvårdskontakt. Vid en uppföljning ett år senare kunde en dramatisk effekt påvisas med en halvering av behovet av medicinska och sociala insatser (168). Ekonomiska, medicinska och sociala konsekvenser av dessa resultat måste analyseras. Eftersom ett stort antal äldre gör många besök i primärvården varje år skulle denna verksamhet kunna integreras på ett kostnadseffektivt sätt i hela kommunen i samarbete med Region Skåne. M mål Malmö stad upprättar tillsammans med Region Skåne en handlingsplan för att bättre uppnå mer jämlikt fördelad hälsa och vård på lika villkor för hela Malmös befolkning. samverkan kring barn i risk för ohälsa eller utsatta livsvillkor och riktlinjer för agerande. De generella insatser som kan göras genom till exempel hembesök ska ges till alla familjer i Malmö med nyfödda barn. En fördjupad analys om varför anmälningsfrekvensen till socialtjänsten av barn som riskerar att fara illa är så låg inom barnhälsovården behövs, samt åtgärder vidtas. Å åtgärd Å åtgärd Säkerställ att mödrahälsovården har förutsättningar att erbjuda vård på lika villkor. Mödrahälsovården har en central funktion för att tidigt ge barn förutsättningar för en bra start i livet. Med anledning av att hälsovalet införs inom mödrahälsovård behöver man uppmärksamma så att kvalitet säkerställs och en god mödrahälsovård når alla blivande mödrar i Malmö. Fortsatt folkhälsobevakning och kvalitetssäkring är viktig för att få till stånd förebyggande insatser samt samverkan med barnhälsovården och kommunens verksamheter, med flera. Å åtgärd Säkerställ att barnhälsovården har förutsättningar att erbjuda vård på lika villkor. Det behövs ökad kompetens om psykisk ohälsa och förbättrad Förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreening. Skillnader i deltagarfrekvens i mammografiscreening förklaras till stor del av socioekonomiska faktorer. Mammografiscreening i Malmö bör vara gratis liksom i många andra delar av landet. Kallelserna måste vara på flera olika språk och inte som nu bara på svenska och innehålla relevant information för att motivera deltagande. Å åtgärd Genomför en analys av läkarbesök i öppen vård i Malmös stadsdelar. Orsaken till diskrepansen mellan läkarbesöken i öppen vård i Malmös stadsdelar och den faktiska sjukligheten i dessa behöver utredas och sedan utgöra ett underlag för att minska sociala skillnader i tillgången, åtkomligheten och acceptansen av denna typ av vård. 125

120 Å åtgärd Å åtgärd Erbjud hälsokontroller till alla som fyllt 80 år. Försök bör inledas i Malmö i samarbete med Region Skåne att erbjuda alla som fyllt 80 år en kostnadsfri medicinskt och socialt inriktad hälsokontroll. Å åtgärd Förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom hälso- och sjukvården. Grundutbildningarna inom hälso- och sjukvårdssektorn bör förstärkas gällande interkulturell kompetens och sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanor. Vidare bör hälso- och sjukvården förse sin personal med kontinuerlig kompetensutveckling. Inom Malmö stad finns lång erfarenhet av olika typer av utbildningar i både förhållningssätt och interkulturell kompetens. Eventuellt kan utbildningar samordnas med det utbud som finns inom Malmö stad. M mål Alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, samt hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan. Å åtgärd Stärk inriktningen på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala elevhälsan. En kraftsamling bör göras tillsammans med region och universitet för att reformera grundutbildning och fortbildning av personal inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala elevhälsan avseende sociala bestämningsfaktorer, genusaspekter och interkulturell kompetens. Existerande kvalitetsregister ska vara tydliga i dessa frågor. De sociala faktorerna måste inbegripas i hälsosamtal. Å åtgärd Gör en översyn av samarbetsorganisation gällande barns hälsa. Reella förutsättningar måste skapas för en tvärprofessionell och tvärsektoriell samverkan kring barns hälsa och livsvillkor, hälsa och skillnader i hälsa genom att upprätta ett system för att följa hälsoutvecklingen och exponering för hälsorisker hos alla barn i Malmö, från graviditet, genom de första åren inom barnhälsovården och elevhälsovården. Den här frågan bör ha hög prioritet om alla barn ska få en optimal chans till ett friskt och bra liv. Strukturerna finns men samarbete, alternativa arbetsformer måste man se över. Detta kan innebära en anledning att inrätta en barnenhet i Malmö stad i samverkan med berörda aktörer. Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på barn. Öka identifieringen av barn som far illa. Stärk samverkan mellan myndigheter och verksamheter som arbetar med drabbade barn. Öka stöd till barnfamiljer med sociala problem. Å åtgärd Utvärdera familjecentralerna. Tillsätt en utvärdering av familjecentralers förmåga att bättre kunna främja barns hälsa och förebygga ohälsa och mot bakgrund av denna överväga etablering av fler familjecentraler. Detta kan eventuellt ingå i uppdraget för en eventuell barnenhet (se ovan). M mål Elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög kvalitet i såväl offentlig som privat skolform. Å åtgärd Etablera en gemensam ledning av elevhälsovården. Säkerställ en gemensam ledning för elevhälsovården med ansvar att förse såväl kommunala som fristående skolor med kompetent personal. Garantera relevant medicinsk och social fortbildning av all personal oavsett skolform. Elevhälsovårdens kvalitetskrav ska vara i nivå med barnhälsovården. Kommunen och regionen bör gemensamt ansöka hos socialstyrelsen om att få samordna journalsystemen från mödrahälsovården, barnhälsovården och elevhälsovården. Malmö kan bli en förebild i landet. Samverkan mellan medicinsk och övrig elevhälsovård, socialtjänst och andra aktörer behöver förbättras, särskilt gällande elever med behov av särskilt stöd. Malmö stad omorganiserar skolorganisationen. I anslutning till detta är det ytterst viktigt att säkerställa en god elevhälsovård på alla skolor. Kommunen bör överväga möjligheten till en samordnad elevhälsovård i grundskola och gymnasieskola. Vidare behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa från både kommunala och fristående skolor, samt ett utvecklat samarbete med universitet och högskola för att över tid kunna följa hälsoindikatorer, såväl medicinska som sociala, för att kunna genomföra insatser. Den kunskap som finns om Malmöelevers livsvillkor och levnadsvanor utgör ett viktigt underlag i detta arbete och behöver göras tillgänglig i syfte att systematiskt omsättas i praktiken. 126

121 2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan Hälso- och sjukvården får ofta en unik inblick i människors levnadsvillkor och dess konsekvenser. Ett befolkningsinriktat hälsoarbete innebär möjligheter att påverka grundorsakerna till ohälsa. Kommissionen har uppmärksammat att det för närvarande saknas en viktig funktion i samhället för att på ett kvalificerat sätt kunna följa hälsoutvecklingen på kommunnivå. Redovisningen av malmöbornas hälsa visar tydligt behovet av hög kompetens på kommunnivå. För att kunna ta vara på och använda kunskapen som finns inom universitet och högskola och den unika kompetens som finns inom hälso- och sjukvården att redovisa sjuklighet, skador, dödlighet, bestämningsfaktorer för hälsan och hälsoekonomiska analyser krävs att kommunen skapar ett permanent samarbetsorgan. Hälso- och sjukvården inklusive primärvården har inte längre ett tydligt ansvar för ett befolkningsinriktat arbete som specifikt tar vara på Malmö stads behov. Adekvat epidemiologisk och folkhälsovetenskaplig kompetens är nödvändig även lokalt om hälsoskillnaderna ska kunna minska och hälsan förbättras. Sådan kompetens finns i Malmö men måste utnyttjas mycket bättre för att det förebyggande och hälsofrämjande arbetet ska bli mer effektivt. M mål Kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och resultaten ska analyseras och användas i kommunens och regionens förebyggande arbete. Å åtgärd Etablera en kvalificerad epidemiologisk bevakning av stadens hela befolkning. Av den delvis unika och stora kompetens som finns inom Lunds universitet och särskilt Malmödelen av den medicinska fakulteten, vid Malmö Högskola, inom Region Skåne och inom kommunen bör Malmö stad säkerställa en fast bas för epidemiologisk bevakning, analys och uppföljning av Malmöbornas hälsa. Som exempel bör Hälsoenkäterna i Region Skåne analyseras tillsammans med andra hälsodata (sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion, sociala bestämningsfaktorer för hälsan) och föranleda diskussioner om hur resultaten ska tolkas och tillämpas på det lokala planet. I denna samling bör ingå forskare, epidemiologer, representanter för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället. Kunskaper om kulturella skillnader och orsakerna till invandringen måste förbättras för att ohälsa ska kunna förebyggas hos invandrare från olika länder. Det gäller såväl inom hälso- och sjukvården som inom skolan och andra samhällssektorer i Malmö. Å åtgärd Använd analyser från skaderegistret i Malmö för att kontinuerligt omsätta resultaten i praktiskt förebyggande arbete inom alla områden. Den delvis unika och noggranna skaderegistreringen i Malmö måste användas i full utsträckning för att minska skador i olika miljöer och bidra till att minska socialt relaterade skador. Det är oacceptabelt att värdefull statistik samlas in och inte används i någon större omfattning i ett samlat grepp i det förebyggande arbetet. Detta kan ingå i det uppdrag som föreslås i del

122 3. Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning Denna del av slutrapporten utgår från frågan om HUR förändringarna ska göras, det vill säga de förändringar som krävs för att minska ojämlikheten i hälsa. Utgångspunkten består också av den övergripande rekommendation som vi formulerade i inledningsdelen, nämligen förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning. Det innebär att göra skapandet och utvecklandet av kunskap till en del av lösningarna. Detta kan också beskrivas som ett förändrat fokus: från ensidig betoning på förutsättningar och resultat till att också inkludera kunskaps- och lärprocesserna. Processerna måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt lärande. Den förändring som eftersträvas handlar om att inte identifiera och lösa ett problem i taget utan om att bidra till en förändrad utveckling av samhället där åtgärder alltid tar utgångspunkt i ett holistiskt perspektiv och bidrar till att lösa flera problem samtidigt. Det kräver konsekvensbeskrivningar för hållbar stadsutveckling av alla strategiska beslut, öppnare processer där startpunkten/problemet(n) identifieras och beskrivs av en bredare krets än traditionellt, en inriktning slås fast men slutmålet preciseras inte av respekt för processen och för att ha friheten att utveckla ny kunskap och hitta nya lösningar. Lärande och skapande av kunskap är nyckelord i denna grundläggande förändring av processerna. Andra nyckelord är faktisk delaktighet och känsla av delaktighet samt demokrati. Det handlar således om att förändra befintliga system, men innebär även att skapa nya sociala strukturer som möjliggör en förbättrad delaktighet där dessutom formerna för faktisk delaktighet gynnar en känsla av delaktighet. Vi ser det som önskvärt att öka medborgarnas inflytande och delaktighet på alla plan för att öka känslan av sammanhang, och i förlängningen av detta, uppleva en ökad kontroll över sitt eget liv. En del av detta gäller självfallet demokrati och styrning men vårt förslag är betydligt mer omfattande. Bildligt talat gäller det inte bara stadshuset och politiken utan de kommunala processerna i allmänhet.

123 Under de senaste decennierna har det uppstått en ny typ av styrning som brukar kallas governance. Med det menas en styrnings- och organiseringsform nära förknippad med begreppet nätverk samt med olika former av gränsöverskridande samverkan mellan offentliga och privata aktörer. Governance brukar ställas mot government, vilket är den traditionella styrnings- och organisationsformen, hierarkiskt ordnad med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Government innebär att politiken görs, beslutas och äger rum inom de formella institutionerna. Med governance menas att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Government kan karakteriseras som ett vertikalt styrelseskick i jämförelse med governance som är horisontellt. Det betyder inte att governance är mer neutralt och mindre politiskt än government. Det rör sig om två olika former för bedrivandet av politik och politiken har under de senaste decennierna blivit alltmer präglad av governance. Eftersom ofta enbart näringslivet involveras i governance, inte föreningsliv eller företrädare för människor i stadsdelar med lågt valdeltagande, väcker detta frågor om demokratins utveckling. Det är denna utveckling och risk för ett ökat demokratiskt underskott som Malmökommissionen vill bemöta genom en utveckling av delaktigheten och skapandet av nya former för den. Vi ställer oss i grunden positiva till governance men menar att den måste demokratiseras. Governanceprocesserna är omdiskuterade gällande bland annat frågor om ansvarsskyldighet och den representativa demokratins principer (169). Vem och vilka som ska representeras i de nätverk som governance ofta resulterar i är inte givet i alla lägen. Trots att governanceprocesser kan betraktas ha inbyggda demokratiska problem (framförallt i form av ovan nämnda ansvarsskyldighet och representation), inbegriper de också ur demokratisk aspekt stora fördelar, främst genom flexibilitet, lösningsfokus och uppluckring av mer hierarkiska beslutsformer. Hållbar utveckling kräver ett kritiskt förhållningssätt till traditionell hantering av samhällsproblem. Idag vet vi att mål kan nås snabbare och resurser sparas genom tvärsektoriella, eller transdisciplinära, samarbeten inom kommunen, mellan administrativa nivåer och mellan offentliga institutioner, näringsliv och civilsamhälle. Med denna insikt är det inte längre acceptabelt att agera utifrån perspektiv eller med metoder som i sin uppkomst präglades av begränsningar i form av stuprörstänkande. Begreppet health in all policies har använts för att peka på att alla politiska beslut kan ha hälsokonsekvenser. Den representativa demokratins offentliga maktutövning genom folkvalda församlingar (government) måste utvecklas, till exempel genom ökad offentlig insyn, transparens och ansvarsskyldighet. Det är viktigt att värna om offentlighetsprincip och meddelarfrihet. Denna vertikala samhällsstyrning enligt principen om government måste dessutom kompletteras med mer av nätverksbaserad och horisontell styrning (governance). Det krävs en utvecklad kombination av government och governance med nya metoder för delaktighet och inflytande som fungerar bättre för att lösa komplexa problem i en komplex värld. Delaktighet och inflytande i samhället är en av folkhälsans mest grundläggande förutsättningar, och utgör också det första av de elva nationella folkhälsomålområdena. Ett demokratiskt samhälle förutsätter att medborgarna känner sig delaktiga och ges reella möjligheter att påverka sina liv. Som beskrivits i del 1, kapitel 2 löper den som inte känner sig delaktig i ett samhälle stor risk att tappa tilliten till sin omgivning (75), vilket måste betraktas som en stor demokratisk risk. Ett hållbart samhälle, sett ur hållbarhetens tre aspekter, är i sin tur inte möjligt utan en stabil demokratisk grund. När individer och grupper upplever att de saknar möjlighet att påverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla av utanförskap och maktlöshet. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall. Det finns också ett samband mellan lågt demokratiskt deltagande och sämre självskattad hälsa. Delaktighet i form av socialt och praktiskt stöd genom nära och positiva sociala relationer har stor betydelse för hälsan bristen på sådana relationer har visat sig kunna påverka blodtryck och blodsockervärden och i slutändan också leda till för tidig död. (170) Som nämnts inledningsvis måste delaktigheten bygga på ett erkännande av människors erfarenheter och kunskaper. Det kräver att synen på och förhållningssättet till kunskap utvecklas. Malmökommissionen menar att ett förhållningssätt som fokuserar på ett integrerat kunskapsperspektiv, i linje med vad läroplanen för grundskolan, Lgr 11, 129

124 förespråkar, ger möjlighet till ökad delaktighet. Till dessa kunskapsformer kan fogas vikten av att integrera, diskutera och problematisera den erfarenhetsbaserade och den vetenskapligt framtagna kunskapen om sociala förhållanden och dess samband med hälsan. Malmöborna kan också göras mer delaktiga i tolkningen och användningen av vetenskapliga resultat, möta dessa utifrån sina erfarenheter och bli delaktiga i kunskapsprocesser som avser att förbättra deras situation och sociala villkor. Det finns stora möjligheter att skapa sådana sammanhang genom det som kallas kunskapsallianser (se nedan). En av slutsatserna som Malmökommissionen drar av de senaste decenniernas storstadsinsatser är att de sociala frågorna inte har blivit strategiska. Med det menas att de inte har kopplats ihop med de ekonomiska och miljömässiga frågorna och gjorts lika viktiga som dem. Den ojämlika hälsan och välfärden kan emellertid inte lösas separat då beroendet mellan tillväxt och välfärd är ömsesidigt. Tillväxt kan därför inte heller förbli det övergripande måttet på samhällsutveckling utan det måste vara hållbarhet. De vidgade formerna av nätverkstyrning (governance) som förespråkas av kommissionen ska relateras till hållbarhet. Det är i ett sådant helhetsperspektiv som sambandet mellan tillväxt och välfärd ska placeras in. En av dagens stora utmaningar är själva hanteringen och definieringen av problem; hur vi identifierar vad som är eftersträvansvärt och sätter mål, hur vi identifierar och löser utmaningar, hur vi budgeterar och finansierar, hur vi leder, hur vi mäter och följer upp och hur vi integrerar erfarenheter och nya kunskaper. Ett problem är sällan isolerat från ett större sammanhang utan det är snarare så att dess konsekvenser utgör ett flerdimensionellt spektrum av små som stora förändringar, som i sin tur kan sträcka sig djupt ner i olika delar av samhället. Åtgärderna som ska råda bot på dessa problem präglas av liknande komplexitet; dels på så sätt att åtgärderna påverkar problemets konsekvenser i samhällets olika delar, men också för att åtgärderna har ett eget spektrum av konsekvenser vid sidan av problemet de ämnar åtgärda. För att kunna hantera detta krävs också annan kunskap och kompetens än den som formaliserats genom till exempel betyg. Det kan till exempel vara den kunskap som många ungdomar och vuxna i mångkulturella områden skaffar sig. Det kan kallas interkulturell kompetens. Malmökommissionen ser det som mycket viktigt att erkänna och ta tillvara denna kompetens. Erkännandet och tillvaratagandet av många malmöbors interkulturella kompetens skulle innebära att ta vara på potentialer och resurser som idag inte får utrymme och kan samtidigt bidra till att många fler känner sig delaktiga i samhället. Vi ska i denna del börja med förslag på mål och åtgärder i ett delkapitel som vi kallar kunskapsallianser. Det beror på att vi ser tillvaratagandet av människors kunskap som grundläggande för den demokratisering av governance som vi förespråkar. Den ökade delaktigheten ska inte bara bygga på det demokratiska folkstyrets principer om en person en röst. Den ska också grunda sig på den kunskap som människor har. Det är utifrån denna grund som delaktigheten ska möjliggöras men då inte bara i beslut utan i ett lärande och en gemensam kunskapsutveckling. Delaktigheten i beslut och styrning utgör en del av denna bredare delaktighet som Malmökommissionen förespråkar. Det kräver en ny typ av ledarskap och holistiska styrprinciper Kunskapsallianser I EU:s övergripande strategi Europa 2020 förespråkas satsningar på kunskapsallianser. Europa 2020 innehåller tre prioriteringar som samtliga har med tillväxt att göra. Tillväxten ska vara smart, hållbar och inkluderande. Dessa tre prioriteringar ligger till grund för fem målsättningar och sju så kallade flaggskeppsinitiativ. Ett av de sju flaggskeppsinitiativen heter Innovative Union och i detta ingår det att satsa på kunskapsallianser. Definitionen tenderar dock att avgränsas allt för snävt till allianser mellan education and business. 130

125 M mål Främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande organisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt som tar tillvara på erfarenheter och informell kunskap, till exempel interkulturell kompetens. Vi föreslår att det satsas på kunskapsallianser i Malmö, men utifrån en bredare definition än den i Europa Med kunskapsallianser menar vi jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, inriktade på att förena excellens och relevans. Låt dessa kunskapsallianser handla om hållbar samhällsutveckling och välfärd, med särskilt fokus på kopplingen mellan ekonomisk tillväxt och hälsa. Även EU-rapporten Cities of tomorrow förespråkar satsningar på kunskapsallianser, då också i en bredare mening än den som flaggskeppsinitiativet Innovative Union ger uttryck för (30). Vi menar att kunskapsallianser kan skapas i många olika sammanhang och därför vill vi framhäva det som ett eget förslag men nedan följer också förslag på fyra särskilda typer av kunskapsallianser. Deltagarna i en kunskapsallians har olika erfarenheter och kunskaper, den ena inte nödvändigtvis varken bättre eller sämre än den andra. Samarbetet i en kunskapsallians ska motsvara krav på relevans, men inte bara. För forskningens del måste det också resultera i excellens. Kraven på en hög vetenskaplig kvalitet ska tillgodoses och därför kan det inte bara kallas aktionsforskning. Det måste vara en interaktiv forskning med den innebörd i begreppet som har utvecklats på senare år. Ambitionen är att alla parters intressen ska tillgodoses. Det ska gälla en innovativ samhällsutveckling lika mycket som forskning och även utbildning. Deltagandet ska innebära ett ömsesidigt lärande och utveckling av ny kunskap. Det är alltså inte bara frågan om att tillämpa befintlig kunskap utan också om att utveckla ny. Å åtgärd Inkludera regelbundna levnadsundersökningar i processerna. Det behövs mer kunskap om människors levnadsvillkor. Detta framhålls i flera underlagsrapporter. Frågan är hur man ska skaffa sig denna kunskap. Alla metoder har sina för- och nackdelar. Vi föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians som kallas levnadsundersökningar för att utveckla den kunskap, kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad kunskap bland praktiker, möjliggöra bearbetningar av erfarenheter till kunskap, möjliggöra ett gemensamt lärande praktiker emellan och mobilisera praktiker till förändringsprocesser i samarbete med forskare. De som gör intervjuerna med malmöbor i en levnadsundersökning kan till exempel vara anställda från olika förvaltningar som då också lär känna varandra och varandras arbetssätt. På så sätt bidrar en levnadsundersökning till ett gränsöverskridande mellan olika delar av den kommunala verksamheten. Ännu mera grundläggande blir gränsöverskridandet om även till exempel företrädare för civilsamhället är med och gör intervjuer. Levnadsundersökningar kan till exempel användas för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning, innehåll och villkor. De kan också användas för att ta reda på mer om vilka kunskaper som finns bland befolkningen men som inte har formaliserats i betyg. Dessutom kan de användas för att utveckla kunskapen om ett bostadsområdes problem och potentialer. Levnadsundersökningar har gjorts vid ett flertal tillfällen tidigare i Malmö med goda resultat (147). Ung i forskning En särskild form av levnadsundersökning är projektet Ung i Forskning. Tio ungdomar i åldrarna år har under en sommarmånad arbetat med undersökningar som bidrar till aktuell forskning om såväl möjligheter som problem i utanförskapspräglade områden. Arbetet har byggt mycket på ungdomarnas egna erfarenheter och kunskaper men de har också fått lära sig det som behövs för att de ska kunna bidra till forskningen. Bidraget till aktuell forskning är det första syftet med Ung i Forskning. Det andra syftet har varit att bidra till den utveckling och de strukturförändringar som krävs för att ungdomar inte ska behöva bli betraktade som problem utan som resurser. Ung i Forskning har anordnats under tre somrar, , samtliga gånger i stadsdelen Fosie och huvudsakligen finansierat av den satsning som kallas Ung i Sommar. Det innebär att ungdomarna har fått betalt för sitt deltagande och det har därmed också betraktats som ett arbete. 131

126 Å åtgärd Använd kollegiala granskningar för att göra arbetsorganisationerna mer lärande och för att långsiktigt utveckla kunskaperna om arbetslivet. På engelska heter det peer review och det är en metod som har fått en allt större spridning i Europa. Metoden har sedan länge använts av akademiker. Innan en artikel publiceras i en tidskrift anlitas en eller flera andra forskare som granskar, kommenterar och kanske rentav avråder från publicering. EU-kommissionen gjorde denna metod till en del i Lissabonprocessens Open Method of Coordination (OMC) och utvidgade därmed dess tillämpningsområden. Till en början användes den enbart i nationella jämförelser men tillämpningsområdena har utvidgats efterhand. Tack vare bland annat Eurocities har den fått en allt större spridning. Metoden innebär att kollegor som arbetar med liknande frågor möts och utvärderar varandras satsningar. Därigenom lär de sig inte bara av andra utan kan också bättre förstå det de själva håller på med. Goda erfarenheter av detta finns i Malmö Stad och i samarbeten med Malmö Högskola. Vi föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians som kallas kollegiala granskningar, inte bara av projekt utan även av ordinarie verksamheter, för att utveckla kunskaperna om arbetslivet, stärka lärandet inom arbetslivet (discretionary learning självständigt lärande) samt låta människor från olika verksamheter träffas och utbyta erfarenheter tillsammans med forskare. Kollegiala granskningar kan också bli viktiga för att utveckla förtrogenhetskunskapen, det vill säga den kunskap som krävs för att kunna göra bedömningar av vad som är bra respektive mindre bra. Kollegiala granskningar skulle kunna göras till exempel mellan skolor av lärare men också av elever. Å åtgärd Använd följeforskning i såväl projekt som ordinarie verksamhet för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna, begreppen och sammanhangen. Inför EU:s programperiod ägde ett skifte rum från traditionell utvärdering till det som på engelska kallas on-going evaluation. I Sverige valde Tillväxtverket att översätta det till följeforskning. I publikationen Nytta med följeforskning från 2008 (171) har Tillväxtverket angivit fyra riktlinjer. Följeforskning ska för det första bidra med processtöd, för det andra dokumentera erfarenheter och kunskaper i syfte att skapa lärande och återföra kunskap, för det tredje värdera hur väl ett projekt når sina mål för att möjliggöra strategiska förändringar samt för det fjärde sätta in resultaten i ett bredare samhälleligt perspektiv. Vi föreslår satsningar på den typ av kunskapsallians som kallas följeforskning och inte bara i projekt utan även i ordinarie verksamheter. Det behövs följeforskning för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna och hur de ska kunna bedömas, men även för att utveckla kunskaperna om begreppen, perspektiven och sammanhangen samt för att bli bättre på att problematisera och jämföra. Å åtgärd Använd forskningscirklar för kunskapsproduktion och verksamhetsutveckling grundad i deltagarnas egna problemformuleringar. Ett problem som ständigt diskuteras är frågan hur man kan koppla samman verksamhetsutveckling med relevant och aktuell forskning på området. Som ett led i att bygga kunskapsallianser har forskningscirklar visat sig vara en användbar metod och modell. En grundläggande tanke med forskningscirkeln är att den innebär ett organiserat kunskapssökande och kunskapsutveckling i samverkan mellan alla deltagare. Syftet med forskningscirklarna är att medverka till kunskapsutveckling genom att yrkesverksamma söker kunskap kring ett problem som de själva formulerar. Forskningscirklarna leds av forskare från högskola/universitet. I forskningscirklarna gör deltagarna empiriska undersökningar som tolkas och diskuteras av samtliga i cirkeln för att nå djupare kunskap kring problemområden som deltagarna uppfattar vara viktiga för verksamhetsutveckling Ledarskap och holistiska styrinstrument M mål Främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggör delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning. Å åtgärd Utveckla ett ledarskap som möjliggör hållbar utveckling. Det krävs ett modernt och modigt ledarskap på alla nivåer för att skapa goda förutsättningar för alla Malmöbor. Ett ledarskap som förstår innebörden av att driva arbetet för en hållbar stad för alla som bor i staden. Ett ledarskap som bidrar till visioner och utvecklingsmål, som ser staden med alla dess möjligheter och utmaningar som helhet, som ser sig själv och sin verksamhet som ett verktyg att använda tillsammans med andra. Som är värdebaserat och därför målinriktat, modigt och uthålligt. För att skapa detta krävs långsiktigt arbete med ledarskap. Gemensamma utvecklingsprogram för befintliga ledare som tar utgångspunkt i förändringsarbete och laganda. Rekryteringsprocesser som systematiskt bidrar till att skapa ett lag. Kommissionen föreslår att Malmö stad i bred samverkan med forskare och andra experter på ledarskap utvecklar ett kontinuerligt utvecklingsprogram för ledare på alla nivåer. Utvecklingsprogrammet ska vara värdebaserat, bygga på förståelsen för och innebörden av hållbarhet och holistiska lösningar och bidra till att utveckla ledare som tar Malmö in i nästa utvecklingsfas. Kommissionen föreslår också att rekryteringsprocesserna av ledare utvecklas i samma syfte. 132

127 Å åtgärd Utveckla holistiska styrinstrument. En utveckling av holistiska styrinstrument, exempelvis konsekvensbeskrivningar av planerade åtgärder och investeringar, budgetsystem och system för bokslut/uppföljning, är nödvändig för att komma förbi det kända men svårpåverkade stuprörsfenomenet. Det vill säga en besparing (eller investering; lika viktigt!) får inte bara effekt för det stuprör, definierat som en verksamhet med egen budget, förvaltning och uppföljning, som den genomförs i, utan får kanske än större effekter i ett annat, eller flera andra, stuprör. Till exempel så är det tydligt visat att besparingar av halkbekämpningen i stadens trafikmiljö som leder till ett ökat antal skador på grund av halkolyckor, på detta sätt medför mycket större kostnader för sjukvården och äldreomsorgen. Det är väldokumenterat att detta på sikt leder till mångdubbla kostnader för samhället i form av socialförsäkringsutgifter (sjukskrivningar), omsorgsinsatser (hemsjukvård, andra omsorgsinsatser, färdtjänst, m.m.), och ett ökat behov av hälso- och sjukvårdens insatser. Stuprörsfenomenet är en särskild fara i en situation där varje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten och jaga kostnader. Man riskerar då den motsatta effekten, det vill säga mycket stora underskott i den sammantagna/holistiska ekonomin. Det blir då uppenbart ur det holistiska perspektivet att befintliga resurser skulle kunna användas för att mycket påtagligt höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att öka de sammantagna kostnaderna för denna. Det är därför av yttersta vikt att ta fram bra styrinstrument för en sådan utveckling. Detta har mycket stor potentiell effekt på jämlikheten, kanske särskilt hälsans jämlikhet, eftersom det är de socioekonomiskt svagare grupperna i ett samhälle som är mest beroende av samhällsservicens kompenserande effekter. Å åtgärd Utveckla nya och kompletterande mått på samhällsutvecklingen som relaterar till en övergripande hållbarhet. I Sarkozykommissionens slutrapport framlägger författarna en analys av befintliga utvecklingsmått och problematiken med dessa. De konstaterar att det övergripande problemet är att BNP-måttet alltför länge tillåtits dominera som övergripande utvecklingsmått (21). Detta medför flera allvarliga problem, vilket finns utförligare beskrivet i del 0.3. Vi måste därför arbeta med en rad olika utvecklingsmått, en instrumentpanel av gamla såväl som nya mått, vilka samtidigt fångar in de olika viktiga aspekterna på hållbar utveckling, ekonomiska, miljömässiga och sociala, så att sammanvägningen av dem ger en uppfattning om samhällets övergripande hållbarhet. Vissa av dessa måste vara generella så att en plats eller situation kan jämföras med andra, men vissa mått behöver anpassas till lokala behov och kontexter. Detta för att passa in i processer med en utökad demokratisk governance, där olika kunskapsallianser gemensamt definierar begrepp, utmaningar och lösningar. Detta skulle också kunna innebära att dessa processer har en potential att inte bara generera lokalt användbar information utan även kunna bidra till en generell utveckling av begrepp och mått avseende en hållbar utveckling i alla dess aspekter. Relevans kan med andra ord förenas med excellens i denna process. Malmökommissionen pekar på andra ställen i denna slutrapport på den intressanta möjligheten att i uppföljningen av dess förslag skapa strukturer i Malmö för en sådan utveckling som skulle kunna bli av internationellt intresse då beredskapen att anta hållbarhetens utmaning ökar i liknande städer runt om i världen. Arbetet bör ta fasta på den internationella debatt som pågår och söka samarbete med de städer och organisationer som tillsammans med forskare arbetar med motsvarande uppdrag och målsättning. Ett viktigt utvecklingsmått avser hälsan i Malmös befolkning samt även dess sociala fördelning. Detta utifrån synsättet att hälsan och dess fördelning i befolkningen utgör en god indikator på hållbarheten i samhällets utveckling. Hälsans jämlikhet är en särskild indikator på den sociala hållbarheten genom sin starka koppling till de sociala bestämningsfaktorerna. En fördjupad diskussion om hur måtten på hälsan och dess sociala fördelning kan utvecklas, återfinns på andra ställen i denna slutrapport (del 0.4). Det måste etableras ett utvecklat och sammanhållet informationssystem med kunskapsallianser kopplade till varje steg i utvecklingscykeln: Val av mått, informationsinsamling, analys av uppmätta värden, hur dessa kan relateras till implementering av verksamhet och slutligen hur effekterna av denna implementering utvärderas. Ovanstående fyra typer av kunskapsallianser ser vi som centrala i utvecklingen av nya mått på samhällsutvecklingen. Ett annat centralt instrument som vi vill framhålla är Policy Empowerment Index. På uppdrag av kommissionen har Gavriilidis och Östergren utvecklat ett Policy Empowerment Index (PEI), vilket är tänkt att fungera som uppföljningsinstrument med vilket man kan mäta graden av medborgerlig delaktighet i den kommunala policyprocessen (172). Genom att kontinuerligt använda PEI som utvärderingsmetod skulle policyprocessen i sig kunna bidra till ökad delaktighet hos medborgarna, och i förlängningen också bli ett medel för att förbättra malmöbornas hälsa. Ett sådant sammanhållet informationssystem är en nödvändig funktion för att stödja prioriteringar i ett socialt investeringsperspektiv och i de demokratiserade governanceprocesser som utgör de två övergripande strategier som Kommissionen föreslår i denna slutrapport. 133

128 3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser M mål Skapa nya samarbetsformer mellan privat och offentlig sektor samt civilsamhället baserade på kunskapsallianser, som kan bidra till att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd. Å åtgärd Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban integration. Vi föreslår att det skapas en infrastruktur av kunskapsallianser som kan bidra till utvecklingen av en bättre och mer jämlik hälsa i Malmö. Denna infrastruktur ska syfta till att utveckla sociala innovationer och stärka den urbana integrationen utifrån ett socialt hållbarhetsperspektiv. Den ska också bygga vidare på och ta tillvara det framgångsrika samarbetet mellan olika discipliner och aktörer som etablerats i samband med Kommissionens tvååriga arbete. Kopplingen mellan sociala innovationer, urban integration och folkhälsoarbetet är särskilt viktig eftersom den handlar om att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd. Denna infrastruktur ska etableras genom att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola, myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Befintliga samverkansplattformar mellan Malmö stad och Malmö högskola, kan lämpligen integreras i en sådan ny infrastruktur. Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer genom att skapa sociala innovationer och samtidigt stärka den urbana integrationen inbjuds att delta. Det krävs också att utvecklingsinsatserna bygger på kunskapsallianser enligt ovanstående definition av begreppet. Aktörerna kommer att utgöra noder i denna infrastruktur och de planer som utvecklades i Malmö stads förstudie om Innovationsforum kan vara en inspirationskälla för hur dessa noder skulle kunna fungera. Till exempel skulle områdesprogrammen kunna inbjudas att delta och därmed utvecklas till lokala Innovationsforum för ett strukturellt och transdisciplinärt folkhälsoarbete till exempel genom stadsplanering och samverkansdrivet utvecklingsarbete inom utbildning, vård och omsorg. Hörnpelare inom civilsamhället som till exempel Glokala folkhögskolan, Yallatrappan och Drömmarnas hus utgör viktiga inspirationskällor för hur sociala innovationer kan skapas samtidigt som den urbana integrationen stärks. Vi ser det som mycket viktigt att civilsamhällets organisationer erbjuds en delaktighet och inflytande på samma villkor som övriga aktörer. Infrastrukturen med sina noder och andra funktioner ska genom återkommande konferenser och ett kontinuerligt kunskapsutbyte tillsammans bidra till ökad kunskap och inspiration för social innovation och samhällsentreprenörskap. Den kan även bidra till en ökad urban integration till gagn för staden Malmö och dess medborgare, i linje med och som ett fullföljande av Malmökommissionens intentioner kring social hållbarhet och minskade skillnader i hälsa. Formerna för denna infrastruktur utformas lämpligen i samarbete mellan de representanter från civilsamhället, forskarsamhället och näringslivet som Malmö stad bjuder in. Det är viktigt att infrastrukturen drar nytta av att Malmö högskola av regeringen har utsetts till en nationell mötesplats för sociala innovationer med uppgift att koordinera kunskap och kommunikation inom området sociala innovationer och samhällsentreprenörskap. Denna mötesplats är direkt involverad i den expertgrupp inom EU som utvecklar nya metoder för att mäta resultat av sociala investeringar. Likaså har mötesplatsen ett nära utbildningssamarbete med brittiska organisationer som NESTA och Young Foundation vilka är djupt involverade i att utveckla nya mätmetoder. Det krävs en samordnande funktion som stöttar och inspirerar infrastrukturens aktörer och upprätthåller ett kontinuerligt samband mellan dem men också håller öppet för och uppmuntrar andra aktörer att delta. Hur denna samordning ska gå till tar vi dock inte ställning till i denna åtgärd utan det måste få utvecklas som en del av nästa åtgärd. Å åtgärd Uppdra åt ledamöter från Malmökommissionen att tillsammans med Malmö stad, Region Skåne och intresserade lärosäten skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning av Malmökommissionens arbete. Genomförandet av hela eller delar av Malmökommissionens förslag kommer att kräva ett engagemang från många parter. Det framgår på andra ställen i denna slutrapport att en stor del av den information som primärt behövs för att beskriva, analysera och följa hälsoutvecklingen, särskilt utvecklingen avseende hälsans sociala fördelning, sker via Region Skånes verksamhet. Tidigare fanns det en enhet vid Skånes universitetssjukhus i Malmö som hade som primär uppgift att samla in denna typ av information, analysera den och på olika sätt sprida den till aktörer inom folkhälsoområdet och utanför hälso- och sjukvården. De viktigaste av dessa aktörer var Skånes kommuner. Samordningen av detta samarbete gjordes av de folkhälsostrateger som var anställda vid de fem dåvarande sjukvårdsdistriktens kanslier. När sjukvårdsdistrikten avvecklades, minskade omfattningen av detta samarbete påtagligt, samtidigt som Region Skåne satsade mer av de hälsofrämjande insatserna inom det egna ansvarsområdet, som exempelvis primärvården och konceptet en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, vilket beskrivs på andra ställen i denna slutrapport. Informationsinsamlingen har dock fortsatt i oförminskad omfattning, vilket som också påpekats i kapitlet om hälso- och sjukvården, innebär en stor och för närvarande kraftigt underutnyttjad potential för de skånska kommunernas arbete för att påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och hälsans ojämlikhet. En viktig förutsättning för att kunna utnyttja denna information på ett effektivt sätt är att metoderna för dess insamling, analys och spridning kvalitetssäkras kontinuerligt. Detta har hittills gjorts genom Region Skånes samarbete med forskare vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Flera av dessa har deltagit i kommissionens arbete, såväl som kommissionärer som författare till flera av kommissionens underlagsrapporter. Således finns redan flera viktiga ingredienser för att etablera ett gemensamt organ för att stödja genomförande och uppföljning 134

129 av Malmökommissionens arbete. Kommissionsarbetet har också tydligt visat den stora potentialen av att hantera den nämnda typen av information, det vill säga uppgifter om malmöbornas hälsa och dess sociala fördelning i ett transdisciplinärt forum. Det faller sig naturligt att rekommendera Malmö stad att bygga vidare på denna erfarenhet. Därför bör ett nytt organ av den föreslagna typen baseras på intresserade forskare som representerar en bred transdisciplinär kunskapsbas. En sådan har visat sig vara nödvändig för att hantera frågan om hälsans sociala bestämningsfaktorer på ett holistiskt sätt. Vidare bör denna bredd även reflekteras bland de representanter för Malmö stad som inbjuds till formerandet av detta organ. För att spegla kommissionens perspektiv avseende en fördjupad demokratisk governance vid hanterandet av hälsans sociala bestämningsfaktorer, bör även representanter för civilsamhälle, näringslivet och berörda målgrupper i Malmös befolkning beredas tillfälle att redan från början delta i uppstarten av detta organ. Genom att de flesta materiella och personella resurser som behövs för att komma igång med den beskrivna verksamheten redan existerar, så handlar det framförallt om att initialt tillskjuta resurser för att koordinera dessa. Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått och metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementeringsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt hållbarhetsperspektiv. OECD Territorial Review of Skåne Med målsättningen att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd skulle ovanstående åtgärder exempelvis kunna kopplas till den satsning på hälsosam region som OECD föreslår i sin nyligen genomförda Territorial review of Skåne. OECD framhåller de skånska mattraditionerna som en särskild styrka. Matindustrins mångkulturella karaktär skulle kunna göras till ett tydligt kännetecken för Skåne. Till identiteten och varumärket som hälsosam region skulle också ett främjande av cyklismen kunna bidra, menar OECD. Det skulle också kunna bidra till att förebygga övervikt och därigenom koppla samman en utveckling av cykelturism med folkhälsoarbetet. Detta ser vi som ett intressant exempel på nytt samband mellan tillväxt och välfärd. Det skulle kunna bli ännu intressantare om begreppet hälsosam region vidgades till att omfatta det som Malmökommissionen har handlat om, dvs minskade skillnader i hälsa och välfärd. Det ligger i linje med det som OECD-rapporten också föreslår att t ex engagera folkhälsovetare på ett mer systematiskt sätt i stadsplaneringen. OECD-rapporten påpekar dessutom att Region Skåne har förbundit sig att verka för att etablera en starkare länk mellan folkhälsoarbetet och det regionala utvecklingsarbetet i sitt kommande utvecklingsprogram. Hälsoaspekten behöver lyftas fram som en överbryggande princip som förbinder andra nyckelaspekter i en hållbar utveckling av regionen. Exempelvis så är en frisk arbetskraft en av de viktigaste tillgångarna för regionens konkurrenskraft, vilket är värt motsvarande investeringar. Slutligen konstaterar OECD att det pågående utvecklingsarbetet för att främja regional tillväxt skulle kunna dra nytta av Region Skånes folkhälsoarbete. Ett viktigt steg framåt menar man har tagits genom Skånes internationella innovationsstrategi , som fokuserar på hälsa och hållbara städer/kommuner som viktiga innovationsområden. Som Malmökommissionen ser det skulle ytterligare ett viktigt steg kunna vara att göra minskade skillnader i hälsa till en del av identiteten som hälsosam region. (145) 135

130 4. Sammanställning av mål och åtgärder

131 Övergripande rekommendation 1: Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika Barn och ungas vardagsvillkor Med målsättningen att stärka alla barns och ungas möjligheter till inflytande och delaktighet rekommenderas följande åtgärder: Utveckla arbetet med att säkerställa barnrättsperspektivet i kommunen, till exempel genom att tillsätta en barnombudsman med särskilt uppdrag att fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser av kommunala beslut och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga. Med målsättningen att halvera barnfattigdomen fram till år 2020 för att på sikt eliminera den helt rekommenderas följande åtgärder: Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan för att minska barnfattigdomen, inrätta ett kommunalt familjestöd, öka tillgången till datorer och internet i hemmet hos barnfamiljer i Malmö, höj det kommunala försörjningsstödet och inför tillägg för barns fritids- och kulturaktiviteter för barnhushåll med långvarigt försörjningsstöd samt ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden. Med målsättningen att minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö rekommenderas följande åtgärder: Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder av god kvalitet som barnfamiljer har råd med. Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för barn och unga i Malmö. Beakta särskilt konsekvenserna för barn och ungas närmiljö i stadens fysiska planering och vid ny- och ombyggnation av förskolor och skolor. Förstärk insatser från Miljöförvaltningen vid misstänkta problem med fukt, mögel och skadedjur. 137

132 Boendemiljö och stadsplanering Med målsättningen att säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar för en passande bostad och bra boendemiljö rekommenderas följande åtgärder: Minska bostadsbristen. Initiera ett utvecklingsarbete mellan olika förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan produceras till rimliga kostnader. Inom tre år ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram. Etablera en ny funktion för uppdragsbaserat bostadsbyggande i syfte att säkra bostadsförsörjning till alla malmöbor. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommunalt bolag etableras. Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att minska boendesegregation rekommenderas följande åtgärder: Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut som rör fysiska investeringar. Intensifiera och utveckla arbetet med att blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser och servicefunktioner. Omvandla barriärer och strukturer som separerar bostadsområden till sammanlänkande områden. Satsa stort på två modellprojekt, Bygga om Dialogen i Lindängen och Amiralsstaden. Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandlingen av Västra hamnen och bidra till att omsätta kommissionens rekommendationer praktiskt. Långsiktiga sociala investeringar ska kopplas till principen om reell delaktighet där såväl privata fastighetsbolag och stadsbyggnadskontoret som de boende i områdena involveras. Projekten bygger på ett helhetsperspektiv där både sociala, ekonomiska och ekologiska mål ska nås, bland annat genom att ombyggnad sker så att högt uppställda miljökrav uppfylls och en betydande del av arbetskraften som behövs rekryteras från området och vid behov genomgår utbildning. Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att stärka tilliten och främja miljöer som inbjuder till delaktighet rekommenderas följande åtgärder: Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med stor trångboddhet. Stärk invånarnas delaktighet och inflytande i stadsplaneringens processer och öka jämställdheten i den offentliga miljön genom att utveckla dialogmodeller och pröva planeringsmetoder där medborgare får ökat inflytande. 138

133 Utbildning Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdig förskola, skola och fritidshem rekommenderas följande åtgärder: Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens utbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan Stärk stödjande kunskapsstrukturer och använd ett tillförlitligt och vetenskapligt utprövat instrument för kvalitetsutveckling inom varje skolform. Fortsätt satsa på kompetensutveckling genom språkutvecklingssatsningen Skola Utforma kompetensutveckling och fortbildning av personal så att de följer resultaten av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete Stärk barns, ungas och föräldrars inflytande över vardagen i förskola, fritidshem och skola genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet. Förstärk ämnet idrott och hälsa till samtliga elever i Malmö stads skolor. Med målsättningen att alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet minst 20 timmar i veckan senast år 2015 rekommenderas följande åtgärder: Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt av aktivt uppsökande och information. Minska barngruppernas storlek i Malmös förskolor. Som första mål bör småbarnsgrupperna (0 3 år) inte överstiga 15 barn. Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad som slutför grundskolestudier ska uppnå behörighet till fortsatta studier på gymnasiet rekommenderas följande åtgärder: Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling, följt av tidiga stödåtgärder vid behov. Riktade kompetensutvecklingsinsatser för personal avseende läs- och skrivinlärning samt språklig medvetenhet på förskolor och skolor med många barn från flerspråkiga miljöer. Ge samtliga elever med utländsk bakgrund tillgång till och erbjudande om studiehandledning på modersmål. Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat, följt av stödinsatser vid behov. Med målsättningen att alla barn i åldern 6 12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av god kvalitet rekommenderas följande åtgärder: Minska barngruppernas storlek i Malmös fritidshem till max 30 barn per avdelning som ett första steg. Öka andelen högskoleutbildad personal i Malmös fritidshem. Ett första mål bör vara att 75 procent av fritidshemspersonalen har högskoleutbildning. Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på nya grundskoleförvaltningen. Med målsättningen att alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina studier inom en femårsperiod rekommenderas följande åtgärder: Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum i Malmö och tillför resurser till dess arbete med att följa upp, informera och motivera ungdomarna till studier och/eller praktik. Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning inom Elevhälsan vid de kommunala gymnasieskolorna Med målsättningen att sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskolverksamhet rekommenderas följande åtgärder: Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever. De nyanlända eleverna 139

134 ska gå i den närmaste skolan eller en annan skola som deras vårdnadshavare väljer. Mottagningsskolan Mosaik bör avvecklas. Gör en ordentlig kartläggning av förkunskaper och upprätta en åtgärdsplan från första dagen med en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå bästa möjliga framgång i skolan. Med målsättningen att elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga grunder rekommenderas följande åtgärder: Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de mest utsatta områdena för att attrahera elever från hela staden. Se över konsekvenserna av lokalisering av de nya skolor som planeras och överväg ny struktur för grundskolornas organisering i Malmö. Hitta nya vägar att sprida information till allmänheten om utbildningsinstitutionernas verksamhet och utveckling för att förebygga stigmatisering. 140

135 Inkomst och arbete Med målsättningen att verka aktivt för att möjliggöra en ekonomiskt skälig levnadsnivå för alla och minska de ekonomiska skillnaderna mellan hushållen i Malmö rekommenderas följande åtgärder: Följ upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden och vidta åtgärder för att minska och mildra dess oönskade effekter. Med sin specifika roll som transitstad bör Malmö ha ett särskilt fokus på integrationsprocessen för nyanlända hushåll i nära dialog med ansvariga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga socialförsäkringssystem bör analyseras och kommuniceras vidare till nationell nivå, till exempel behov av förstärkt skydd vid arbetslöshet och ohälsa. Inled diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för nationellt försörjningsstöd. Med målsättningen att pröva nya sätt att stimulera utvecklingen av arbetsmarknaden och framväxten av nya jobb rekommenderas följande åtgärder: Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor med nationella och lokala instanser, som till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Migrationsverket. Se över och utred förutsättningar för att bygga vidare på befintliga strukturer. Använd fysiska investeringar som motor för lokal sysselsättning och urban utveckling (se förslaget om Bygga om Dialogen och Amiralsstaden ovan), flytta ut arbetsmarknadspolitiska insatserna till platser där människor känner sig hemma och stärk satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning. Det ses också som viktigt att kommunen medverkar till att komma till rätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbetsmarknad. Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer bland Malmös befolkning. Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år med syftet att ge samordnade insatser till fler unga personer som är arbetslösa, lågutbildade och har försörjningsstöd. Med målsättningen att Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden rekommenderas följande åtgärder: Kommunen och Arbetsmiljöverket bör samordna inspektioner av allmän miljö och arbetsmiljö. Utarbeta och implementera strategier för att främja goda arbetsförhållanden i Malmö stads egen regi och upphandlade tjänster. Med målsättningen att synliggöra, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete som bidrar till en socialt hållbar utveckling i Malmö rekommenderas följande åtgärder: Starta ett utvecklingsarbete som syftar till att stärka samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess potentialer att skapa sociala innovationer. Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning. 141

136 Hälso- och sjukvård Med målsättningen att uppnå en mer jämlikt fördelad hälsa och vård på lika villkor för hela Malmös befolkning rekommenderas följande åtgärder: Malmö stad och Region Skåne uppmanas att tillsammans upprätta en handlingsplan. I denna ska ingå att säkerställa att mödrahälsovård och barnhälsovård har förutsättningar för att erbjuda vård på lika villkor, att förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreening, att genomföra en analys av läkarbesök i öppen vård i Malmö, att erbjuda kostnadsfria socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller till alla som fyllt 80 år samt att förbättra interkulturell kompetens och kunskaper om de sociala faktorernas betydelse för levnadsvanor inom hälso- och sjukvården. Med målsättningen alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan rekommenderas följande åtgärder: Stärk inriktningen på sociala bestämningsfaktorer för hälsa inom mödra- och barnhälsovården samt elevhälsan i syfte att ge alla barn i Malmö en likvärdig hälso- och sjukvård tills de slutar skolan. Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på barn. Stärk samverkan mellan myndigheter som arbetar med drabbade barn. Gör en översyn av samorganisation gällande barns hälsa med uppdrag att upprätta system för att följa hälsoutvecklingen hos alla barn i Malmö. Det behövs särskilt en ökad kompetens och förbättrad samverkan kring barn i risk för ohälsa och barn som far illa. Det kan till exempel göras genom att inrätta en barnenhet i Malmö stad. Med målsättningen att elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög kvalitet i såväl offentlig som privat skolform rekommenderas följande åtgärd: Etablera gemensam ledning av elevhälsovården. Kommunen och regionen bör gemensamt ansöka hos Socialstyrelsen om att få samordna journalsystem från mödrahälsovården, barnhälsovården och elevhälsovården. Kommissionen understryker också vikten av att kommunen, när man nu organiserar om skolan, ser elevhälsan som en resurs för att säkerställa barns förutsättningar för god hälsa och för att kunna tillgodogöra sig utbildning. Med målsättningen att kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och resultaten analyseras och användas i kommunens och regionens förebyggande arbete rekommenderas följande åtgärd: Skapa en fast bas för epidemiologisk bevakning, analys och uppföljning av Malmöbornas hälsa. Här bör ingå den delvis unika och stora kompetens som finns inom Region Skåne, Lunds universitet, Malmö högskola och inom kommunen. I denna samling av forskare, representanter för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället ska bland annat Region Skånes folkhälsoenkäter och annan hälsodata leda till analyser och förslag på hur resultaten bör tillämpas på det lokala planet. I uppdraget bör ingå att använda analyser från det delvis unika skaderegistret i Malmö. 142

137 Övergripande rekommendation 2: Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning Med målsättningen att främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande organisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt som tar tillvara på erfarenheter och informell kunskap rekommenderas följande åtgärder: Inkludera regelbundna kvalitativa levnadsundersökningar i processerna i syfte att utveckla den kunskap, kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad kunskap bland praktiker och mobilisera praktiker till förändringsprocesser. Använd metoder som kollegiala granskningar, följeforskning och forskningscirklar för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna och hur resultaten ska kunna bedömas. Med målsättningen att främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggöra delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning rekommenderas följande åtgärder: Utveckla i bred samverkan med forskare och andra experter ett kontinuerligt utvecklingsprogram som bygger på förståelsen för och innebörden av hållbarhet och holistiska lösningar och som kan ta Malmö in i nästa utvecklingsfas. Utveckla holistiska styrsystem med verktyg som till exempel konsekvensbeskrivningar, budgetsystem, system för bokslut och uppföljning. Syftet är att befintliga resurser ska användas för att höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att de sammantagna kostnaderna för denna ökar. Det handlar om att undvika stuprörseffekter som är en särskild fara i en situation där varje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten. Risken i en sådan situation är att det istället bli underskott i den sammantagna/holistiska ekonomin. Inled ett utvecklingsarbete för att ta fram nya mått på samhällsutveckling som relaterar till en övergripande hållbarhet, ekonomisk, ekologisk och social. Ett viktigt utvecklingsmått i sammanhanget avser hälsan och hälsans sociala fördelning i Malmös befolkning, en god indikator på den sociala hållbarheten i samhällets utveckling. Arbeta med kunskapsallianser och ta fasta på den internationella debatt som pågår. Med målsättningen att genom kunskapsallianser skapa nya samarbetsformer mellan privat och offentlig sektor samt civilsamhället som kan bidra till att förändra samarbetet mellan tillväxt och välfärd rekommenderas följande åtgärder: Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban integration genom att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola, myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer genom sociala innovationer och urban integration inbjuds att delta. En samordnande funktion bör tillsättas och återkommande konferenser och kunskapsutbyte struktureras. Uppdra åt medlemmar från kommissionen, Malmö stad, Region Skåne och intresserade lärosäten att skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning av Malmökommissionens arbete. Bjud in representanter för civilsamhället, näringsliv och berörda målgrupper i Malmös befolkning att delta redan från början. Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått och metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementeringsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt hållbarhetsperspektiv. 143

138 Referenslista 1. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation - health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; Malmö stads välfärdsredovisning Malmö stad, Malmö stads välfärdsredovisning Malmö stad, Malmö stads välfärdsredovisning Malmö stad, Rosvall M. Hälsoförhållanden i Skåne - folkhälsoenkät Skåne Malmö: Region Skåne; Kommission för ett socialt hållbart Malmö, se/kommission. 7. Världsbankens årsrapport Gerdtham U, Kjellsson G. Mätning och analys av ojämlikhet i hälsa: Om konsten att mäta något utan att veta vad och hur. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Marmot M. Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review, Strategic review of health inequalities in England post nd Print Run ed: The Marmot Review; 2010 February Stadskontorets avdelning för samhällsplanering, Malmö stad, statistikbearbetning från Statistiska Centralbyrån; Lindström M, Modén B, Grahn M, Fridh G, Rosvall M. Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Malmö. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality prediction with a single general self-rated health question. A meta-analysis. Journal of general internal medicine. 2006;21(3): Epub 2005/12/ Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D, Kravdal O, Vågerö D, et al. Increasing absolute mortality disparities by education in Finland, Norway and Sweden, J Epidemiol Community Health. 2012;66(4): Epub 2011/02/ Erikson S. Why do graduates live longer? Cradle to Grave: life-course change in modern Sweden, Sociology Press; Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsan i Sverige : Årsrapport Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer; Agreement between the United Nations and the World Health Organization. New York: United Nations; Sen A. Development as freedom. New York: Anchor Books; Östergren P-O. Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans jämlikhet ihop? Ett försök att besvara denna fråga med hjälp av en systemteoretisk ansats. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Brundtland GH, Hägerhäll B. Vår gemensamma framtid: Världskommissionen för miljö och utveckling under ordförandeskap av Gro Harlem Brundtland. Stockholm: Prisma; Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi J-P. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress; Stiglitz JE. The price of inequality. London: Allen Lane; Brante T, Johansson K, Sunesson S. Diskussioner om samhällsvetenskap. Gränser, innehåll, framtid: Lunds Universitet, samhällsvetenskapliga fakulteten; Riksrevisionen (2005) Från invandringspolitik till integrationspolitik. RiR 2005:5 Stockholm:Riksrevisionen 25. Egenmakt mot utanförskap. Regeringens strategi för integration Regeringens skrivelse 2009/10:233. Egenmakt mot utanförskap -redovisning av regeringens strategi för integration. 27. Nationalencyklopedin, Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhetspolitiken mot nya mål. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer; Morel N, Palier B, Palme J. Towards a social investment welfare state? Ideas, policies and challenges. Bristol: Policy; Hermant-de-Callataÿ C, Svanfeldt C. Cities of tomorrow - 144

139 challenges, visions, ways forward. Luxembourg: Publications Office of the European Union; Cassinari D, Hillier J, Miciukiewicz K, Novy A, Habersack S, MacCallum D, et al. Transdisciplinary research in social polis Moser K, Shkolnikov VM, Leon D. World mortality : diverse replaces convergence from the late 80s. Bulletin of the World Health Organisation. 2005;83(3): Erreygers G. Correcting the Concentration Index. Journal of Health Economics. 2009;28: Vågerö D. En folkhälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala skillnader i dödlighet under fyra decennier. Socialmedicinsk tidskrift. 2011;88(4): Ramsberg J, Ekelund M. Stuprörstänkande gör samhällets kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt. 2011;39(5). 36. Kungliga vetenskapsakademien. Reformprogram för svensk psykiatrisk forskning. Stockholm: Suhckre, McKee, Arce, Tsolova, Mortensen. The contribution of health to the economy in the European Union. European Commission, DG SANCO, Socialstyrelsen. Folkhälsorapport Västerås: Lindström M, Ali SM, Rosvall M. Socioeconomic status, labour market connection, and self-rated psychological health: The role of social capital and economic stress. Scand J Public Health Epub 2011/10/ Marmot M. Statussyndromet Hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden: Natur & Kultur; Mackenbach J, Meerding WJ. Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union. European Union, European Comission, DG SANCO, Calidoni F, Christiansson C, Henriksson G. Samhälleliga kostnader för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland. Västra Götalandsregionen, Vågerö D, Illsley R. Explaining health inequalities. Beyond Blach and Barker - a discussion of some issues emerging in the decade following the Black Report. European Sociological Review. 1995;11(3): Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. The Social Basis of Disparities in Health. In: Evans T, et.al., editors. Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action. Oxford, UK: Oxford University Press; p Diderichsen, F. Ulighed i sundhed - årsager og indsatser. København: Geyer S, Hemstrom O, Peter R, Vågerö D. Education, income and occupational class cannot be used interchangeably in epidemiology. Empirical evidence against a common practice. Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60: Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health: the solid facts. Copenhagen: World Health Organization; Elmsthål S, Ekström H. Prediktorer för livstillfredsställelse, funktionsförmåga och aktiviteter i det dagliga livet. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Kling S. Skolbarnens hälsa i Malmö. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Molin J. Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Köhler M. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Fors S. Blood on the tracks: Life-course perspectives on health inequalities in later life. Stockholm: Stockholm University Nettle D. Why Are There Social Gradients in Preventative Health Behavior? A Perspective from Behavioral Ecology. Plos One. 2010;5(10):14 s. 54. Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med. 2011;52(1): Epub 2010/11/ Mangrio E, Hansen K, Lindstrom M, Kohler M, Rosvall M. Maternal educational level, parental preventive behavior, risk behavior, social support and medical care consumption in 8-month-old children in Malmo, Sweden. BMC Public Health. 2011;11(1):891. Epub 2011/11/ Mangrio E, Lindstrom M, Rosvall M. Early life factors and being overweight at 4 years of age among children in Malmo, Sweden. BMC Public Health. 2010;10:764. Epub 2010/12/ Mangrio E, Wremp A, Moghaddassi M, Merlo J, Bramhagen AC, Rosvall M. Antibiotic use among 8-month-old children in Malmo, Sweden in relation to child characteristics and parental sociodemographic, psychosocial and lifestyle factors. BMC Pediatr. 2009;9:31. Epub 2009/05/ Grahn M, Modén B, Fridh M, Lindström M, Rosvall M. Folkhälsorapport Barn och Unga i Skåne Malmö; Matsson L. Tandhälsan bland barn i Malmö. In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö; Ander K. Hur många nyanlända barn kommer till Malmö? In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö;

140 61. Ascher H. Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande arbete för flyktingbarn. In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö; Ander K. Nyanlända barn i Malmö - en kartläggning av demografi och organisation av mottagande. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Knutagård M. Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa - en redogörelse för forskningsläget. In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö; Wright P, Parry J, Mathers J. Participation in health impact assessment: objectives, methods and core values. Bulletin of the World Health Organization. 2005;83(1): Sveriges Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser, folkhälsa. 2012; Available from: 66. Dödsorsaksregister Socialstyrelsen; Modén B. Epidemiological studies of risk factors for injuries in an adult population: Lund University; Toivanen S, Gisselmann M, Lindfors P. Kön, genus och hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Malmö stads personalredovisning Malmö stad, Daryani A, Löthberg K, Feldman I, Westerling R. Olika villkor - olika hälsa, hälsan bland irakier folkbokförda i Malmö Socialmedicinsk tidskrift. 2012;89(2). 71. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD, Groop L, Sundquist J, Rastam L, et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood-a population based study. BMC Public Health. 2011;11:303. Epub 2011/05/ Salonen T. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bostadssegregation - en sociodynamisk analys av Malmö. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Stigendal M. Malmö: de två kunskapsstäderna. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö Emmelin M, Eriksson M. Kan socialt kapital byggas in i bostadsområden. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Abrahamsson H. Städer som nav för en globalt hållbar samhällsutveckling eller slagfält för sociala konflikter. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Kultur för hälsa - en exempelsamling från forskning och praktik. Statens folkhälsoinstitut, Persson K. FöreningsKraft - om lärande och personlig utveckling i föreningslivet. Malmö ideella föreningars paraplyorganisation, Alcázar S. The Copernican shift in global health. Global Health Programme Working Paper, No 3; Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O Brien B, Stoddart G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd ed. Oxford University Press, Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska utvärderingar - underlag för kommission för ett socialt hållbart Malmö. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Angelin A, Salonen T. Lokala handlingsstrategier mot barnfattigdom. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Bremberg S. Nya verktyg för föräldrar - förslag till nya former av föräldrastöd. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Barns och ungas uppväxtvillkor - kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010, målområde 3. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; Dannenberg A. När pengarna inte räcker. BRIS Ung röst Skåne län Rädda Barnen; Janlert U. Arbetslöshet och hälsa: en kunskapsöversikt. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Salonen T. Välfärd, inte för alla. Den ekonomiska familjepolitikens betydelse för barnfattigdomen i Sverige. Stockholm: Rauhut D, Lingärde S, Alander N. Om barnfattigdom - ansvar, insatser och orsaker. Stockholm: Forsknings- och utvecklingsenheten, Välfärd och Utbildningsavdelningen, Stadsledningskontoret; Hjort T. Skälig levnadsnivå i Malmö - om handläggning och bedömning av socialbidragsärenden. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Barns hälsa och levnadsförhållanden Malmö: Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden omfattning och karaktär. Socialstyrelsen; Ungdomars boende. Lägesrapport Boverket: Karlskrona; Albin M, Jakobsson K, Djurfeldt A. Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Forsberg B, Pekkanen J, Clench-Aas J, Mårtensson MB, Stjernberg N, Skerfving S. Childhood asthma in four regions in Scandinavia - risk factors and avoidance effects. International journal of epidemiology 1997; Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport Stockholm:

141 96. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport Stockholm: Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport Stockholm: Chaix B, Gustafsson S, Jerrett M, Kristersson H, Lithman T, Merlo J. Children s exposure to nitrogen dioxide in Sweden: investigating environmental injustice in an egalitarian country. Epidemiol Community Health. 2006;60(3): Mitchell R, Popham F. Effect of exposure to natural environment on health inequalities: an observational population study. Lancet Lag (2000:1383) om kommunernas bostadsförsörjningsansvar 101. Engquist E, Larsson C, Pelin K, Dock M, Johansson B, Kristersson H. Stadens rumsliga påverkan på hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Att främja integration och social sammanhållning. Sveriges Kommuner och Landsting, Andersson R, Bråmå Å, Hogdal J. Segregationens dynamik och planeringens möjligheter - en studie av bostadsmarknad och flyttningar i Malmöregionen. Malmö: Stadskontoret, Malmö stad; Stigendal, M, professor i sociologi. Personligt meddelande Likvärdig utbildning i svensk grundskola? - en kvantitativ analys av likvärdighet över tid. Stockholm: Skolverket; Persson S. Skolan och elevers utveckling, lärande och hälsa - några nedslag. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Bouakaz L. Att behålla mitt och lära mig något nytt - föräldraengagemang i mångkulturella miljöer. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Fritzén L. Ämneskunnande och demokratisk kompetens - en integrerad helhet? Utbildning & Demokrati. 2003;12(3): Ekman T. Demokratisk kompetens - om gymnasiet som demokratiskola. Göteborg: Statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet; Elvstrand H. Delaktighet i skolans vardagsarbete. Linköping: Institutionen för beteendevetenskap och lärande, Linköpings universitet; Morgondagens medborgare: svenska 14-åringars kunskaper, värderingar och deltagande i internationell belysning. Stockholm: Skolverket; Ericsson I, Karlsson MK. Motor skills and school performance in children with daily physical education in school - a 9-year intervention study. Scand J Med Sci Sports Barnett W, Belfield C. Early Childhood Developemnt and Social Mobility. The future of children. 2006;16(2) Belsky J, Vandell DL, Burchinal M, Clarke-Stewart KA, McCartney K, Owen MT. Are there long-term effects of early child care? Child Development. 2007;78(2): James M, Pollard A. Learning and Teaching in Primary Schools: Experiences from TLPR. Cambridge: Faculty of Education, Sammons P, Elliot K, Sylva K, Melhuish E, Siraj-Blatchford I, Taggart B. The Impact of Pre-school on Young Children s Cognitive Attainments at Entry on Reception. British Educational Research Journal. 2004;30(5): Schweinhart LJ, Montie J, Xiang Z, Barnett WS, Belfield CR, Nores M. Lifetime Effects: The High/Scope Perry Preschool Study Through age 40: Ypsilanti, MI: High/Scope Educational Research Foundation; Statens folkhälsoinstitut. Child Day Care Center of Home Care for Children Months of Age - What is Best for the Child? A systematic Literature Review. Östersund: Sylva K, Melhuish E, Sammons P, Siraj-Blatchford I, Taggart B. Pre-school quality and educational outcomes at age 11: Low quality has little benefit. Journal of Early Childhood Research. 2011;9(2): Vandell DL, Belsky J, Burchinal M, Steinberg L, Vandergrift N. Do Effects of Early Child Care Extend to Age 15 Years? Results from the NICHD Study of Early Child Care and Youth Development. Child Development. 2010;81(3): Zoritch B, Roberts J, Oakley A. Day care for pre-school children. Cochrane Database Syst Rev. No3:CD000564, Persson S. Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Skolverket. Barn och grupper i förskola hösten Stockholm: Skolverket Kvalitetsredovisning för pedagogisk verksamhet. Malmö stad, Stadskontoret Malmö stad. Obligatoriska skolan Gustafsson J-E. School, learning and mental health - a systematic review. Stockholm: Health Committee, Royal Swedish Academy of Sciences; Resultatdialog Stockholm: Vetenskapsrådet; Falkner C, Ludvigsson A. God kvalitet i fritidshem - grund för elevers lärande, utveckling och hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Cederberg M. Gymnasieskolan - inte en skola för alla? En 147

142 forskningssammanställning om låg utbildning och hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Kvalitetsredovisning 2011, Utbildningsförvaltningen. Malmö stad, Vad gör kommunerna för ungdomar som inte går i gymnasieskolan? - en rapport om det kommunala informationsansvaret (uppföljningsansvaret). Stockholm: Skolverket; Bunar N. Skolan och staden - forskningsperspektiv på integration och skolrelaterade klyftor i den moderna staden. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Utbildning för nyanlända elever: rätten till en god utbildning i en trygg miljö. Stockholm: Skolinspektionen; Bunar N. När marknaden kom till förorten - valfrihet, konkurrens och symboliskt kapital i mångkulturella områdens skolor. 1. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; Ingelstam L. Ekonomi på plats. Norrköping: Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet; Szebehely M, Trydegård G. Omsorgstjänster för äldre och funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender? Socialvetenskaplig tidskrift. 2007(2-3): Dagens Nyheter, ideell-laxhjalp-nekas-halv-miljon-i-bidrag, Wilkinson RG, Pickett K. Jämlikhetsanden - därför är mer jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen. Utvidgad pocketutg. ed. Stockholm: Karneval; Nilsson I. Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Långtidsutredningen Huvudbetänkande. Stockholm: Offentliga förlaget; Handlingsplan för ökad delaktighet och fler Malmöbor i arbete. Mål och budget 2013, antagen av kommunstyrelsen. Malmö stad; Statistikuppgift, Arbetsförmedlingen, Aronsson G, Dallner M, Gustavsson K. Yrkes- och arbetsplatsinlåsning. En empirisk studie av omfattning och hälsokonsekvenser. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, Korpi W, Palme J. The paradox of redistribution and strategies of equality: Welfare state institutions, inequality, and poverty in the western countries. Am Sociol Rev. 1998;63(5): OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) OECD Territorial Reviews: Skåne, Sweden Wacquant LJD. Urban outcasts - a comparative sociology of advanced marginality. Cambridge: Polity; Stigendal M. Malmö - från kvantitets- till kvalitetskunskapsstad. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Lundvall B-Å, Lorenz E. Social investment in the globalising learning economy: a European perspective. In: Morel N, Palier B, Palme J, editors. Towards a social investment welfare state? -ideas, policies and challenges: Bristol: Policy; Nu för tiden - en undersökning om svenska folkets tidsanvändning år 2010/11. Stockholm: Statistiska centralbyrån; Vogel J. Föreningslivet i Sverige - välfärd, socialt kapital, demokratiskola. Stockholm: Statistiska centralbyrån; Kristenson M. Hur kan hälso- och sjukvårdens insatser utvecklas för att minska sociala skillnader i hälsa? Socialmedicinsk tidskrift. 2011;88(4) Mål för folkhälsan. Socialdepartementet, Stockholm; World Health Organization. The Ottawa Charter for Health Promotion Hur jämlik och rättvis är vården? Granskningsrapport juni Merlo J, Rosvall M, Lindström M, Lindeberg S, Tegenrot F, Ohlsson H, et al. Jämlik vård? Rapport med fokus på områdena hjärt- och kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och psykiatriska sjukdomar samt barns hälsa och sjukvård. Malmö: Socialmedicinska enheten, UMAS, Region Skåne, Wachtler C. Cultural discord in a medical context - a challenge for physicians. Malmö: Faculty of Medicine, Lund University; Beckman A. Sjukvårdskonsumtion i Malmö Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Tudor Hart J. The Inverse Care Law. The Lancet. 1971;297: Region Skåne, Kristenson M, professor i socialmedicin. Personligt meddelande Halldin J. Vårdvalet tränger undan vårdtunga grupper. Läkartidningen. 2013;110(1-2) Zackrisson S. Kvinnors deltagande i mammografiscreening i Malmö och kopplingen till sociala determinanter. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Dejin-Karlsson E, Ostergren PO. Country of origin, social support and the risk of small for gestational age birth. Scand J Public Health. 2004;32(6): Epub 2005/03/ Strevens, H, överläkare och ordförande i Region Skånes expertgrupp för MHV. Personligt meddelande

143 165. Socialstyrelsen. Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa: En kartläggning av professionernas önskemål om riktlinjer eller annan vägledning Glotz Stade, N. Stadsjurist Malmö stad. Personligt meddelande Kling S. Samordnande skolhälsovårdsöverläkare, Malmö stad. Personligt meddelande Forsström K, Elmståhl S. Uppsökande verksamhet bland äldre genom hembesök - Vi SES Malmö: Geriatriskt utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS; Löfgren K. Implementeringsforskning: En kunskapsöversikt. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Liljeberg K. Hur påverkas hälsan av delaktighet och inflytande i samhället? En litteratursammanställning. Statens folkhälsoinstitut, Nytta med följeforskning - en vägledning för utvärdering av strukturfonderna Nutek, Gavriilidis G, Östergren PO, Natarajan N. Empowerment Evaluation of Policies towards a Socially Sustainable Malmö. Kommission för ett socialt hållbart Malmö,

144 Bilaga 1 Direktiv Kommission för ett socialt hållbart Malmö Kommissionens uppdrag En kommission tillsätts med uppgift att utarbeta en plan med mål och strategier för hur Malmö stad ska minska ojämlikhet i hälsa. Med ojämlikhet i hälsa avses här systematiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Planen ska vara vägledande för Malmö stads insatser för att minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen. Utgångspunkten är det övergripande nationella folkhälsomålet; att skapa samhälleliga förutsättningar för hälsa på lika villkor med fokus på att påverka de strukturella förutsättningarna för hälsa. Målsättningen med kommissionen är att ge Malmö stad ett underlag och verktyg för styrning, prioritering och genomförande av insatser som påverkar alla malmöbors förutsättningar för hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa. Kommissionen ska utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skillnader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker och samband och identifiera vad som är påverkbart av vem/vilka och hur, med utgångspunkt från analysen ska kommissionen lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera eventuella målkonflikter, lämna förslag till strategier för att nå målen och förslag på hur målen och strategierna ska följas upp, genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostnaden mot nyttan av att genomföra strategierna, särskilt beakta hur målen och strategierna kan förankras i olika beslutsprocesser, mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella behov av förändringar i den kommunala organisationen, rutiner för samverkan, styrning, i syfte att stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på lika villkor för malmöbor, föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de beslutsfattande sammanhang där informationen blir användbar t.ex. till Områdesprogrammen för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budgetprocessen och verksamhetsplanering. Den befintliga välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag, beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska skillnader i livsvillkor. Fokus är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa. Mot bakgrund av hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken prioriteras tre områden; 1. Barn och ungas uppväxtvillkor. Förhållanden under barn- och ungdomsåren har stor betydelse för både den psykiska och fysiska hälsan under hela livet. Malmö har en ung befolkning och förutsättningarna för barn och ungas livsvillkor är avgörande för Malmös utveckling. 2. Demokrati och inflytande i samhället är en av de mest grundläggande förutsättningarna för folkhälsan. Brist på inflytande och möjligheter att påverka den egna livssituationen har ett starkt samband med hälsa. Om individer eller grupper upplever att de inte kan påverka de egna livsvillkoren och utvecklingen av samhället uppstår maktlöshet. 3. Sociala och ekonomiska förutsättningar. Det finns ett samband mellan en god folkhälsa och ett samhälle präglat av ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, jämställdhet och rättvisa. Ekonomisk stress och social otrygghet orsakar ohälsa, särskilt psykisk ohälsa, och leder till ökad ojämlikhet i hälsa. År 2008 publicerade WHO ett av de viktigaste dokumenten som skrivits på hälsoområdet under de senaste decennierna. Denna rapport, Closing the gap in a generation och dess slutsatser är en central inspirationskälla för att utforma strategier för Malmös rådande ojämlika fördelning av förutsättningar för hälsa. I rapporten konstaterar man att systematiska skillnader i hälsa, som kan undvikas med rimliga insatser är helt enkelt orättfärdiga och att det är etiskt tvingande att utjämna ojämlikheten i hälsa. Social orättvisa är bokstavligen en fråga om liv och död. Enligt rapporten finns det tillräcklig kunskap om vad som behöver göras för att åstadkomma förändring, men att det behövs handlingskraftiga beslut för att omsätta det. Rapporten presenterar tre övergripande rekommendationer; 150

145 1. Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv. 2. Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser - globalt, nationellt och lokalt. 3. Utveckla och använd metoder för att mäta och följa ojämlikheten i hälsa, utbilda människor som är tränade att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla människors medvetenhet om dessa. Rapporten redogör för ett 60-tal konkreta strategier och uppmanar alla regeringar att ta initiativ till åtgärder för att påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, i syfte att i praktiken uppnå jämlikhet i hälsa inom en generation. Det går inte att direkt applicera förslag på de strategier/åtgärder som preciserats på global nivå. Det behövs ett svenskt perspektiv och inte minst ett lokalt där Malmö stads förutsättningar för att åstadkomma jämlikhet i hälsa preciseras med konkreta mål och strategier. I Storbritannien har en oberoende kommission bearbetat rapporten utifrån brittiska förutsättningar och föreslagit åtgärder. Inom kort förväntas en europeisk kommission att påbörja arbetet med en revision av Closing the Gap in a generation för WHO-Europa. Den går under namnet European Review of Social Determinants and the Health Divide. I Sverige har regeringen gett Statens Folkhälsoinstitut (FHI) i uppdrag att pröva i vilken utsträckning kommissionens slutsatser är relevanta för svenska förhållanden. Denna rapport ska också beaktas, liksom WHO-Europas arbete. Kommissionen bör inhämta erfarenheter av hur andra, med Malmö jämförbara städer har hanterat ojämlikhet i livsvillkor. Det pågår till exempel utvecklingsarbete med fokus på att minska ojämlikhet i hälsa i några regioner i bl.a. Västra Götaland och Region Skåne. Kommunstyrelsen beslutade vid sitt sammanträde att Malmö stad ska delta i en förstudie rörande socioekonomiska analyser. Arbetet kommer att bedrivas i samverkan med ytterligare fem svenska städer inom ramen för medlemskapet i det svenska nätverket av Healthy cities. Detta arbete kommer att utgöra ett viktigt underlag för kommissionens arbete. En naturlig koppling för omsättning i praktiken är det arbete som pågår inom ramen för Områdesprogram för socialt hållbart Malmö. Kommunstyrelsen har fattat beslut om att prioritera fyra avgränsade områden; Herrgården, Holma- Kroksbäck, Lindängen och Seved. Hela stadens resurser ska mobiliseras till stöd för utveckling i dessa områden. Genom samarbete med en rad olika aktörer, som medborgare, föreningar, fastighetsägare, företagare och andra myndigheter ska lösningar på sociala problem realiseras och områdena förvandlas från problemområden till innovationsområden. Från ord till handling - en arbetande kommission Kommissionens arbete bygger på tre centrala ingredienser: Fakta, forskning och vetenskap kring vad som påverkar hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer för att åstadkomma jämlikhet i hälsa och om hur hälsoläget ser ut i Malmö. Vardagen i Malmö, dvs. det samhället där förändring måste ske. Nytänkande, innovativa arbetssätt och framåtblickande strategier. Det krävs nytänkande och innovativa metoder som samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommissionen arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö och kunna omsättas i praktiken. Kommissionen består av en ordförande, en huvudsekreterare samt erforderligt antal kommissionärer. Stadskontoret svarar för att koordinera arbetet och tillsätta erforderligt tjänstemannastöd. Folkhälsorådet utgör kommunstyrelsens beredande organ för folkhälsofrågor och ska utifrån det uppdraget bereda de förslag och strategier som kommissionen utarbetar. Det är ordförande och huvudsekreterarens ansvar att finna former för detta. Folkhälsorådets ordförande adjungeras till kommissionen och säkerställer därmed återkoppling till folkhälsorådet. Det är en oberoende kommission vars arbete ska vara transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda organisationer och malmöbor som kan dela med sig av sina erfarenheter för att medverka till analys och utformning av strategier. Det är angeläget att kommissionens arbete görs tillgängligt och kommuniceras såväl internt som externt. Det kan till exempel göras via olika former av möten, hearings/föreläsningar för och med olika aktörer såsom malmöborna, professionen, näringslivet, intresseorganisationer och olika utbildningssäten. Material som kommissionen producerar kan finnas tillgängligt via en hemsida där man också kan lämna förslag till kommissionen och ställa frågor eller lyfta frågor som man anser kommissionen bör belysa. Till kommissionen knyts olika referensgrupper med sakkunniga beroende på vilka områden som kommissionen kommer att prioritera. Det omfattar t.ex. kontakter med Region Skånes nyinrättade råd för hälsa, Länsstyrelsen i Skåne län, Statens Folkhälsoinstitut och WHO-Europa. I Malmö sker dagligen tals möten mellan anställda inom Malmö stad och malmöbor, via till exempel förskola, skola, vård och omsorg. Alla dessa möten förmedlar gedigen erfarenhet och kunskap. Det är viktigt att kommissionen utformar arbetssätt som gör att anställda kan bidra till arbetet. Det ingår i kommissionens uppdrag att finna former för att inkludera kompetenser från olika områden och ha en öppenhet för de som på olika sätt visar intresse av att bidra till kommissionens arbete. Formerna för detta överlåts till kommissionen att organisera. En oberoende kommission Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté och har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen har att ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den kan anlita utomstående experter som har kunskaper och erfarenheter från relevanta områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter, och ansvarar själva för slutsatser och eventuella rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning till experternas analyser och slutsatser. Kommissionen är en offentlig utredning och har att beakta likhet inför lagen och iaktta saklighet och opartiskhet. Verksamheten måste vidare bedrivas i enlighet med den lagstiftning som gäller för kommunal verksamhet. Formerna för kommissionens arbete ska präglas av ett öppet arbetssätt och ett tydligt medborgarperspektiv. 151

146 Avgränsning av uppdraget Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utmaningar och förutsättningar. Däremot skall kommissionens förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den regionala, nationella och internationella nivån. Det kan innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan olika parter med mera kan tas upp till behandling. Tidsplan Förutom rapportering i samband med hearings ska kommissionen lämna en slutrapport med förslag på mål och strategier. Slutrapporten lämnas till kommunstyrelsen november Kommissionen lämnar en delrapport i mars 2012 för att synkronisera med budgetprocessen och den nya översiktsplanen för Malmö. Bilaga 1 till direktivet Bakgrund En kommission brukar tillsättas i ett krisläge när det finns behov av att få svar på frågeställningar genom en fördjupad analys utifrån vilken man får vägledning i hur man ska gå vidare. Till skillnad från en kommission som tillskansas efter en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en extremt komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser, men som kräver långsiktiga strategiska beslut och åtgärder. Kommissionen tillsätts mot bakgrund av att skillnaderna i hälsa (sjuklighet, dödlighet, självskattad hälsa) och välfärd mellan olika grupper av befolkningen och mellan olika områden i Malmö är så stora att det både är orättfärdigt och oetiskt, men också att det påverkar Malmös utveckling och förutsättningar för god tillväxt och hållbar stad. Malmö har genomgått en stor omvandling från industritill kunskapsstad och har gjort sig känd för arbetet med ekologiskt hållbar utveckling och för att ha skapat nya innovativa lösningar på detta område. Stadens arbete behöver nu inriktas mot en ur alla aspekter hållbar stad. Miljömässig, ekonomisk och social hållbarhet behöver integreras för att ömsesidigt stärka varandra, vilket kräver ökat fokus på social hållbarhet, där kommissionen och Områdesprogram för ett socialt hållbart Malmö är två viktiga verktyg. Det finns relativt många malmöbor som saknar de viktigaste förutsättningarna för hälsa som utbildning, arbete, boende, ekonomiska och sociala resurser för att klara vardagen. Malmö utmärker sig i jämförelse med nationell statistik gällande problematik som låg utbildningsnivå, hög barnfattigdom, låg förvärvsfrekvens och en stor andel personer med behov av försörjningsstöd. Redan 1991 presenterades en folkhälsorapport om Malmö. Av rapporten framgår att det skiljde 8 år i medellivslängd mellan de områden i staden där man hade lägst respektive högst medellivslängd. Skillnaden är 20 år senare fortfarande 8 år. Sedan 2002 utarbetar stadskontoret årligen en välfärdsredovisning där välfärdsutvecklingen beskrivs utifrån ett 40-tal indikatorer. Nivån på hälsan har generellt förbättrats med till exempel större valmöjligheter för fritid, bättre utbildning och längre livslängd. Däremot har fördelningen av den goda hälsan inte förbättrats utan skillnaderna har snarare ökat. Välfärdsredovisningen visar att skillnaderna mellan män och kvinnor, mellan de med kort eller lång utbildning och mellan utlandsfödda och de som är födda i Sverige är stor. En uppdelning på socioekonomiska faktorer visar att om man är arbetslös eller förtidspensionär är man mer och oftare sjuk, har sämre psykisk hälsa, har en sämre självskattad hälsa, röker i större utsträckning, övervikt och fetma är vanligare, man är mindre fysiskt aktiv, utsätts i större utsträckning för våld, har sämre förtroende för samhällsinstitutioner, har sämre förankring i bostadsområdet, är mindre socialt deltagande och upplever att man inte kan påverka den egna hälsoutvecklingen i så stor utsträckning. Skillnaden mellan mäns/pojkars och kvinnors/flickors hälsa är påtaglig. Kvinnor har till exempel sämre hälsa i arbetslivet, upplever större otrygghet i bostadsområdet, är mindre fysiskt aktiva, röker mer och har sämre psykisk hälsa än män. När det däremot gäller snusning, alkoholkonsumtion, narkotikamissbruk, matvanor och övervikt har männen sämre utveckling än kvinnor. Malmö stads nya folkhälsopolicy Det är delvis mot bakgrund av arbetet med att utforma förslag till Malmö stads folkhälsopolicy som behovet av en kommission identifierats. Det övergripande målet i policyn är det av riksdagen fastställda nationella övergripande folkhälsomålet att skapa samhälleliga förutsättningar för hälsa på lika villkor. Ett nationellt mål som har sträckt sig över två mandatperioder. För att åstadkomma detta har 11 nationella målområden för folkhälsa formulerats: 152

147 Delaktighet och inflytande, Ekonomiska och sociala förutsättningar, Barns och ungas uppväxtvillkor, Hälsa i arbetslivet, Miljöer och produkter, Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, Skydd mot smittspridning, Sexualitet och reproduktiv hälsa, Fysisk aktivitet, Matvanor och livsmedel, Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel. Dessa målområden är också utgångspunkten i Malmös folkhälsopolicy. Under framtagandet av förslag till folkhälsopolicy för Malmö har alla befintliga mål och styrdokumentet som antagits av kommunstyrelsen och/eller kommunfullmäktige som berör de 11 nationella folkhälsomålområdena kartlagts. Kartläggningen pekar ut ca 40 program, handlingsplaner, strategier och policys som syftar till att förbättra förutsättningar för malmöbornas hälsa direkt eller indirekt. Utöver dessa anger Malmö stads budget 17 inriktningsmål som alla berör folkhälsomålområdena. Trots alla uttalade ambitioner i styrdokument är skillnaden mellan de malmöbor som har förutsättningar för god hälsa och de som inte har det stor. En slutsats av genomgången är att den befintliga strukturen inte är tillräcklig för att skapa den förändring som krävs. Kommissionens uppdrag är att undersöka och föreslå vad kommunen kan göra men också vad som krävs av samverkande aktörer och möjligheter på andra nivåer. Malmö stads arbete för hållbar utveckling Stadens arbete behöver nu inriktas mot en ur alla aspekter hållbar stad. Miljömässig, ekonomisk och social hållbarhet behöver integreras för att ömsesidigt stärka varandra, vilket kräver ökat fokus på social hållbarhet, där kommissionen tillsammans med Områdesprogram för socialt hållbart Malmö ska bana väg för nya synsätt, ett nytt tänkande och nya metoder för social hållbarhet. Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningarna är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas med en förprojektering för socialt förändringsarbete. 153

148 Bilaga 2 Hur har kommissionen arbetat? Om kommissionens arbetsprocess från direktiv till slutrapport Kommunstyrelsen beslutade i maj 2010 att tillsätta Kommission för ett socialt hållbart Malmö och i november 2010 fastställdes ett direktiv som preciserade uppdraget. Samtidigt utsågs Sven-Olof Isacsson, professor emeritus i socialmedicin, till ordförande. Den här bilagan syftar till att i stora drag redogöra för kommissionens arbetsprocess. Utgångspunkten för hur kommissionen sattes samman och hur arbetet har lagts upp är direktivet. Inledningsvis tillsattes 14 kommissionärer för att kunna svara upp mot uppdraget. Det handlar både om att fördjupa analysen om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa och om förståelsen för vad som är påverkbart och går att omsätta praktiskt. Därför består kommissionen av både forskare och praktiker verksamma i Malmö stad. Alla områden som kommissionen har att beakta finns dock inte representerade med en expert i kommissionen och därför har åtskilliga andra forskare och aktörer konsulterats. Ett antal senior advisers har också kopplats till kommissionen. De har på olika sätt bidragit med bland annat kritisk granskning av underlagsrapporter. Ett sekretariat med ordförande, huvudsekreterare, kommunikatör och projektsekreterare har lett och koordinerat arbetet. Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj av direktivet. Hur kommissionen valde att lägga upp arbetet illustreras av bilden nedan. Kommissionens arbetsprocess kan beskrivas som tre parallella processer; framtagandet av vetenskapliga underlagsrapporter, dialog och analys samt framställandet av delrapport och slutrapport. Processerna har, som bilden nedan visar, i många avseenden varit sammankopplade. Underlagsrapporterna har till exempel varit en förutsättning för stora delar av dialog- och analysarbetet. På samma sätt har slutsatserna i en del underlagsrapporter arbetats fram i dialog. Slutrapporten bygger på överväganden baserade på underlagsrapporter, dialoger, annan litteratur samt analysarbetet inom kommissionen. Vid sidan av de övergripande processerna har elva möten med hela kommissionen ägt rum. Vid dessa tillfällen har frågor om evidens, kunskapssyn, prioriterade områden och olika orsaksförklaringar bearbetats. Kommissionärerna representerar olika forskningsfält och expertisområden och har inte alltid varit eniga. Det har inte betraktats som ett problem, utan snarare som ett bevis på att de frågor som kommissionen arbetar med är intressanta och komplexa. Underlagsrapporter Eftersom kommissionens arbete bygger på den omfattande forskning som finns om hälsans bestämningsfaktorer har dessa faktorer utgjort basen för rekommendationerna och de områden som blivit föremål för en fördjupad analys. 5 maj KS beslut 9 november KS direktiv 1 mars KS projektplan 21 mars KS delrapport Slutrapport Folkhälsoråd 15 mars KS 2 april mars Kommission 17 maj Kommission 13 sept Kommission nov Kommission 17 jan Kommission 1 mars Kommission 26 april 24 maj Kommission Kommission aug Kommission 26 okt Kommission 14 dec Kommission UNDERLAGSRAPPORTER DIALOG OCH ANALYS SLUTRAPPORT 154

149 För att skapa vetenskapligt underbyggd kunskap kring läget i Malmö gällande både hälsan i sig samt dess sociala bestämningsfaktorer har vetenskapliga underlagsrapporter tagits fram av kommissionärer och externa forskare. Sammantaget har det resulterat i 31 rapporter som behandlar följande områden; Barn och ungas uppväxtvillkor Hälsans fördelning under livsloppet från mödrahälsovård till äldre (sex olika rapporter) Utbildning med förskola, grundskola, gymnasieskola, fritidshem, komplementära skolor och faktorer som påverkar utbildningsstrukturer Arbete och arbetsmiljö Arbetslöshet och hälsa Den fysiska miljöns betydelse för hälsa Socialt kapital, sammanhållning Förståelse för samband mellan hälsa och hållbar utveckling, tillväxt och välfärd samt demokrati och delaktighet Genus och hälsa Organisation och styrning, implementering Rapporterna täcker i stort sett in de sociala bestämningsfaktorerna och är framtagna för att fungera i en Malmökontext. De flesta är upplagda med en beskrivning av forskningsläget, hur situationen ser ut i Malmö och avslutas med förslag till åtgärder. Sammantaget har författarna till underlagsrapporterna bidragit med drygt 200 rekommendationer. Dessa finns kortfattat sammanställda i en rapport 1. Underlagsrapporterna fyller två syften. För det första utgör rapportserien en gedigen och vetenskaplig grund för slutrapporten. För det andra fungerar varje underlagsrapport i sig själv som ett diskussionsunderlag som kan medverka till kunskapsutveckling och väcka frågor om sociala skillnader i hälsa, hälsans bestämningsfaktorer samt de strukturella förändringar som måste till stånd för att hälsan ska bli mer jämlikt fördelad. Det är viktigt att poängtera att rapportseriens bredd och djup till trots, så omfattar den inte alla områden som behöver täckas in och diskuteras för att förståelsen av hälsans sociala bestämningsfaktorer ska vara komplett. För att fylla några av de kunskapsluckor som uppstått har kommissionen valt att ha dialoger om till exempel kulturlivets, näringslivets och föreningslivets betydelse för att minska de sociala skillnaderna i hälsa. Dialog och analys I direktivet uttrycks förväntningar om transparens och involverande arbetssätt. Det är en oberoende kommission vars arbete ska vara transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda organisationer och malmöbor som kan dela med sig av sina erfarenheter för att medverka till analys och utformning av strategier. Det är angeläget att kommissionens arbete görs tillgängligt och kommuniceras såväl internt som 1 Samlade rekommendationer från underlagsrapporterna till Kommission för ett socialt hållbart Malmö 2013 externt. Det kan till exempel göras via olika former av möten, hearings/föreläsningar för och med olika aktörer såsom malmöborna, professionen, näringslivet, intresseorganisationer och olika utbildningssäten. Det ingår i kommissionens uppdrag att finna former för att inkludera kompetenser från olika områden och ha en öppenhet för de som på olika sätt visar intresse av att bidra till kommissionens arbete. / /Formerna för kommissionens arbete ska präglas av ett öppet arbetssätt och ett tydligt medborgarperspektiv (Ur direktivet) Många av de cirka 30 seminarier och workshops som kommissionen arrangerat har utgått från en specifik underlagsrapport. En del har varit öppna för allmänheten medan en del har varit riktade mot ett fåtal, speciellt inbjudna deltagare. Syftet har framför allt varit att inhämta kunskap, fördjupa analysen, diskutera rekommendationer och att sprida kunskap. Genom att diskutera med de aktörer som berörs av frågeställningarna och rekommendationerna skapas också förutsättningar för en bättre implementering. Dialogen har också handlat om att få en uppfattning om vad som redan görs eller har gjorts i kommunen och vad som är genomförbart. Sammanlagt har ca 2000 personer medverkat i dessa forum för diskussion. Kommissionärerna har på olika sätt spridit och förankrat de resonemang som förts, såväl lokalt, regionalt, nationellt som internationellt. Kommissionen har deltagit i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och i viss mån andra städer i Europa som tacklas med svårigheter som liknar Malmös. Folkhälsorådets ordförande, tillika adjungerad till kommissionen, har kontinuerligt uppdaterats om kommissionens arbete och politiker har inbjudits att delta i seminarier. Underlagsrapporter och kommissionens arbete har diskuterats löpande på folkhälsorådet som är beredande organ till kommunstyrelsen och vid två tillfällen har kommissionen haft halvdagarsseminarium med kommunstyrelsen. Förväntningarna på ett transparent arbetssätt har föranlett genomtänkt kommunikation och kommissionen har i möjligaste mån gjort underlagsrapporter och aktiviteter tillgängligt via och kommunicerat via olika kanaler som blogg och nyhetsbrev. Mediers intresse för kommissionens frågeställningar och arbete representeras av ett 90-tal artiklar eller inslag publicerade direkt med koppling till kommissionen. Slutrapport Vägen mot slutrapport kan beskrivas genom arbetet med underlagsrapporter, dialog och analys. Slutrapporten ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna, utan som en sammanvägd analys av alla de processer som beskrivits ovan. Annan litteratur på området, såväl svensk som internationell, har också beaktats och olika grupperingar inom kommissionen har bearbetat rekommendationer för olika områden. 155

150 Det finns ett antal aspekter som diskuterats och vägts in i bedömningen av rekommendationer. Dessa kan illustreras i figur 1 och beskrivs kortfattat nedan: Figur 1: Skiss på aspekter som beaktas i värdering av olika strategier, ur Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Delrapport 2012 Evidens Kommissionens förslag ska påverka ojämlikhet i hälsa och den grundläggande vetenskapliga basen handlar om kunskap om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa. Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och hälsa är väldokumenterat och tycks bestå över tid oavsett vilket mått på hälsa som används. Utgångspunkten för Malmökommissionens rekommendationer är den omfattande forskning som bland annat ligger till grund för tidigare rapporter med fokus på ojämlikhet i hälsa Vetenskapsfälten som omfattas av de sociala bestämningsfaktorerna är multidisciplinära. Dessa olika vetenskapliga discipliner värderar vetenskap och evidens på olika sätt, vilket har gjort att kommissionen utifrån sin tvärdisciplinära sammansättning varken förmått eller strävat efter ett enskilt sätt att värdera begreppen evidens och vetenskaplighet. Kommissionens värderingar av rekommendationerna har gjorts i relation till den forskning som finns, men också till erfarenhetsbaserad kunskap på området. De flesta av kommissionens rekommendationer bygger på svensk och internationell forskning. Andra mer innovativa rekommendationer är per definition inte vetenskapligt beprövade, men har ändå bedömts kunna påverka ojämlikhet i hälsa av kommissionen som helhet. 2 WHO, Commission on Social Determinants of Health. Closingthe gap in a generation health equity through action on the social determinants of health; The Marmot Review, Marmot M, Fair Society, Healthy lives: Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed-årsager og indsatser, 2011 Effekt på ojämlikhet i hälsa Rekommendationerna ska ha effekt på de strukturella faktorer som påverkar ojämlikhet i hälsa. När det gäller kunskap om bestämningsfaktorernas betydelse för hälsans fördelning är den omfattade. Det finns samtidigt en pågående diskussion inom forskning om kausalitet, det vill säga kunskap om vad som orsakar vad. Är det till exempel ohälsa som försvårar förankring på arbetsmarknaden eller är det arbetslöshet som orsakar ohälsa. Forskning visar att sambandet ofta går i båda riktningarna. Forskningen om effektiva insatser och policys för att minska ojämlikhet i hälsa är relativt begränsad. 5 Sedan WHOrapporten släpptes 2008 har ett växande kunskapsnätverk etablerats med länder och städer som målmedvetet arbetar med policys för att minska ojämlikhet i hälsa. 6 7 Generell eller riktad insats För att minska ojämlikhet i hälsa behöver åtgärderna riktas mot att reducera den sociala gradienten. Att bara rikta in sig på de mest utsatta kommer inte att reducera ojämlikheten i hälsa tillräckligt. För att reducera den sociala gradienten måste åtgärder vara universella, men med en omfattning och styrka som är proportionell till graden av utsatthet, så kallad proportionell universalism 8. I urvalet av rekommendationer har kommissionen övervägt både generella insatser och riktade insatser med särskilt fokus på vissa grupper/områden. Aktörer och lagrum De områden som kommissionen diskuterar är inte uteslutande kommunala angelägenheter. Flera av de övergripande problemen i Malmö kräver insatser från såväl kommun, region som stat. Malmö med sin geografiska position ska också ses ur ett Öresundsperspektiv. Ofta underlättas också föreslagna interventioner genom stöd från andra, icke-offentliga aktörer som civilsamhället, och näringslivet. Kommissionen har gjort en översiktlig genomgång av vilka aktörer som har ansvar och lagliga möjligheter att göra vad kopplat till de sociala bestämningsfaktorerna. Se vidare kommissionens pm om Kommunens rådrum och sociala bestämningsfaktorer. 9 Kostnad och kostnadseffektivitet Kommissionen skulle enligt direktivet beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i hälsa har för Malmö och vilka effekter man kan förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska ojämlikhet i hälsa. Kommissionen skulle också göra hälsoekonomiska konsekvensbedömningar av strategier. Dessa utmaningar har bearbetats på olika sätt och diskuteras i ett antal underlagsrapporter; både hur man kan mäta ojämlikhet i hälsa utifrån ett hälsoekonomiskt 5 Chandra Amitabh, Vogl S.Tom (Rising up with shoe leather? A comment on fair society, Health Lives (The Marmot Review), Social Science& Medicine 71 (2010) UCL, Institute of Health Equity: 7 folkhalsa_1/social-hallbarhet 8 The Marmot Review, Marmot M, Fair Society, Healthy lives: Kommunens rådrum och sociala bestämningsfaktorer, Kommission för socialt hållbart Malmö,

151 perspektiv 10 och samhällsekonomiskt med ett socialt investeringsperspektiv som utgångspunkt 11. Utgående från befintliga beräkningar från andra studier om kostnader för ojämlikhet i hälsa har kostnaderna grovt räknats om till Malmöförhållanden och presenteras i slutrapporten. Det har inte varit möjligt att göra hälsoekonomiska värderingar av varje enskild rekommendation, däremot har Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) gjort hälsoekonomiska analyser på ett antal av kommissionens åtgärdsförslag, vilket presenteras i en underlagsrapport 12. De redovisade analyserna ska ses som exempel på hur Malmö stad kan utveckla metoder för hälsoekonomiska analyser tillsammans med samhällsekonomiska beräkningar för att överväga olika alternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste mån leder till att minska ojämlikhet i hälsa. Uppföljning Kommissionen har arrangerat ett antal workshops tillsammans med Malmö stad för att gå igenom och analysera den befintliga uppföljningsstrukturen som finns i Malmö stads välfärdsredovisning. Syftet har varit att se över på vilket sätt man följer tillväxt och välfärdsutvecklingen i dag och jämföra med den forskning som finns på området. Vidare har tre kommissionärer utifrån socialmedicinsk och hälsoekonomisk forskning arbetat fram förslag till hur kommunen kan mäta ojämlikhet i hälsa och årligen följa 10 Gerdtham U och Kjellson G, Mätning och analys av ojämlikhet i hälsa: Om konsten att mäta något utan att veta vad och hur. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Nilsson I. Den ojämlika hälsan i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska utvärderingar, Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2013 hälsans ojämlikhet. Förslagen som förespråkas är att uppföljningarna görs i absoluta mått där hälsoutfall, bestämningsfaktorer och riskfaktorer redovisas utifrån socioekonomiska indikatorer; inkomst samt utbildning och att redovisningen kompletteras med ett index. Resultaten presenteras i slutrapproten. En ambition har varit att föreslå indikatorer för att kunna följa upp de mål och åtgärder som presenteras i slutrapporten. Kommissionen har påbörjat ett sådant arbete, men har ingen färdig struktur. Beroende på hur framtida politiska beslut kommer att utformas krävs att indikatorer knyts till varje enskilt förslag med kalkylerad resursåtgång. Här kan de metoder som kommissionen prövat för att beräkna kostnadseffektivitet användas. Under arbetets gång har behovet av nya strukturer för uppföljning framträtt där alla hållbarhetsdimensionerna behöver inkluderas. Det behövs andra mått för att mäta samhällsutvecklingen, vilket ställer andra krav på indikatorer och uppföljning. Sammanfattningsvis utgör det som kommissionen lämnar ifrån sig till kommunstyrelsen både slutrapport, men också ett gediget vetenskapligt material i form av underlagsrapporter. Sannolikt har underlagsrapporterna kring specifika områden ett särskilt värde för specifika målgrupper och förhoppningsvis kan de nya nätverk och samarbeten som etablerats mellan forskare, praktiker och andra aktörer, som en effekt av kommissionen, vara ett stöd i Malmö stads fortsatta utvecklingsarbete för en hållbar stad. 157

152 Bilaga 3 Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö Barn och ungas uppväxtvillkor 1. Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år Några uppgifter om boende, härkomst och komplikationsrisker Författare: Johan Molin, överläkare kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus Mödrahälsovården möter alla blivande föräldrar och har en viktig förebyggande funktion. Rapporten bygger på en studie och analys av samtliga graviditeter i Malmö under 10 år. Riskfaktorer som tonårsgra viditeter, tobaksbruk, övervikt och diabetes ses i övervä gande grad bland den ekonomiskt utsatta delen av befolkningen. Som konsekvens påverkar detta riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förlossningskomplikationer. Det finns anledning till oro vad gäller en stigande andel mam mor drabbade av övervikt och fetma. Ett annat bekymmer är utvecklingen av psykisk ohälsa och dess effekter på det ofödda barnet och förlossningssituationen. Rapporten ger flera rekommendationer. 2. Skolbarnens hälsa i Malmö Författare: Stefan Kling, samordnande skolhälsovårdsläkare, Malmö stad Rapporten ger en analys om skolhälsovårdens funktion och skolbarnens hälsa i Malmö. De tydliga sociala skillnader i hälsa som finns väl dokumenterade i litteraturen om fysiska och psykiska hälsoproblem är påtagligt närvarande så snart man börjar undersöka före komsten av dessa problem. Kunskaper om barns hälsa behöver sättas in i ett socialt sammanhang. Författaren pekar på att det saknas en systematisk, täckande och kontinuerlig rapportering av skolbarns hälsa och uppföljning över tid i Malmö, vilket är en förutsättning för att ge skolhälsovård på lika villkor. 3. Barn i Malmö skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Ansvarig författare: Marie Köhler, kommissionär och barnhälsovårdsöverläkare i Region Skåne, Redaktör: Anders Djurfeldt, pol mag Denna antologi bygger på ett flertal bidrag från forskare och ansvariga för olika verksamheter som berör barn. Rapporten beskriver barns situation i Malmö ur olika perspektiv och utgår från kommissionens frågeställningar. Olika mått på barns hälsa presenteras liksom forskning om bland annat barn som far illa, nyanlända barn, hemlösa barn, barn till föräldrar med psykisk ohälsa, barn till frihetsberövade föräldrar och kopp- lingen mellan hälsa och bostadsområde. Rapporten pekar på att hälsan hos majoriteten av barnen i Malmö är bra, men att skillnaderna i hälsa är stora. Ett ökat fokus på barns hälsa vad gäller verksamhetsutveckling, mätning, uppföljning och utvärdering och skillnader i hälsa behövs. Respektive författare ger rekommendationer inom sitt forsknings- och verksamhetsområde. Rapporten avslutas med övergripande rekommendationer för att fler barn ska må bättre och få en bra start i livet och skillnader i hälsa ska minska. 4. Nyanlända barn i Malmö en kartläggning av demografi och organisation av mottagande Författare: Karin Ander, fil.kand. i mänskliga rättigheter Rapporten är en kartläggning av hur situationen ser ut för nyanlända barn i Malmö. Kartläggningen sträcker sig mellan år och beskriver nyanlända barn ur ett demografiskt perspektiv i Malmö. Begreppet nyanlända barn omfattar i kartläggningen folkbokförda invandrade barn, asylsökande barn och papperslösa barn. Författaren anger ett antal rekommendationer. Det konstateras i rapporten att det är svårt att få en samlad bild av demografi, mottagande och kunskap om hur nyanlända barn mår, och att det därför krävs en fördjupad studie. 5. Lokala handlingsstrategier mot barnfattigdom Författare: Tapio Salonen, kommissionär och professor i socialt arbete, Malmö högskola och Anna Angelin, doktor i socialt arbete, Lunds universitet Rapportens syfte är att fördjupa förståelsen för barnfamiljers ekonomiska utsatthet i Malmö. Detta är särskilt uppfordrande med tanke på att staden har en barnfattigdom som avviker från landet i stort och andra storstäder. Utifrån aktuellt kunskapsläge presenteras inslag till en samlad handlingsstrategi för att halvera barnfattigdomen till 2020 med målsätt ningen att till 2050 eliminera barnfattigdomen i Malmö. UTBILDNING 6. Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa Författare: Sven Persson, kommissionär och professor i pedagogik på Malmö högskola Rapporten ger en vetenskaplig översyn av förskolans be- 158

153 tydelse för barns utveckling, lärande och hälsa. De tidiga uppväxtåren i förskolan är viktiga, främst genom att barn får tillgång till pedagogiskt utbildad personal och lärandemiljöer där de lär sig vara aktiva, engagerade och kreativa tillsammans med andra barn. Viktigast är de pedagogiska relationerna mellan förskolepersonal och barn och att man skapar möjligheter för förskolepersonal att använda sitt kunnande och sin kompetens. Speciellt betydelsefullt är detta för barn i socioekonomiskt resursfattiga uppväxtmiljöer. Rapporten beskriver situationen i Malmö och ger rekommendationer. 7. Skolan och elevers utveckling, lärande och hälsa - några nedslag Författare: Sven Persson, kommissionär och professor i pedagogik på Malmö högskola Utgångspunkten är att hälsa har samband med utbildningsnivå och att åtgärder som bidrar till att höja utbildningsnivån är hälsofrämjande. En av de viktigaste åtgärderna är att skapa goda lärandemiljöer i grundskolan. Underlagsrapporten diskuterar några av de viktigaste strategierna för att säkerställa goda lärandemiljöer i grundskolan. 8. Skolan och staden forskningsperspektiv på integration och skolrelaterade klyftor i den moderna staden Författare: Nihad Bunar, kommissionär och professor i barn- och ungdomsvetenskap, Stockholms universitet Rapporten tar avstamp i utbildningssociologiska resonemang om sociala klyftor och orättvisor samt i några huvudsakliga externa faktorer som påverkar elevernas skolresultat. Med externa faktorer avses tiden för ankomst till den svenska skolan, bakgrundsfaktorer (klass, kön, etnicitet) samt boendesegregationens och skolvalfrihetens effekter. Slutligen presenteras konkreta rekommendationer till de ansvariga i kommunen, skolorna och familjerna om vad som borde göras för att tillhandahålla en starkare möjlighetsstruktur för barn och ungdomar som inte lever upp till skolans målsättningar. 9. God kvalitet i fritidshem grund för elevers lärande, utveckling och hälsa Författare: Carin Falkner, lektor i lärande och Ann Ludvigsson, lektor i pedagogik, Högskolan för lärande och kommunikation, Jönköping Rapporten beskriver fritidshemsverksamhetens framväxt under de senaste tjugo åren som en mycket turbulent tid. Verksamheten har mer än fördubblats när det gäller antal inskrivna barn samtidigt som stora nedskärningar drabbat verksamheten. I rapporten presenteras Malmödata och jämförelser med andra kommuner. Fritidshemmen är en verksamhet som i många sammanhang osynliggörs, men som skulle kunna ha potential att göra skillnad när det gäller barns lärande, utveckling och hälsa, menar författarna som anger åtskilliga rekommendationer. 10. Gymnasieskolan inte en skola för alla? En forskningssammanställning om låg utbildning och hälsa Författare: Margareta Cederberg, fil dr i pedagogik, universitetslektor, Malmö högskola Rapporten är en forskningsöversikt om den grupp elever som inte genomför gymnasieskolan inom tre år med särskilt fokus på hälsokonsekvenser. Varför hoppar ungdomar av gymnasiet och vad får det för sociala och hälsomässiga konsekvenser? Vad kan Malmö stad göra för att fler elever ska börja och avsluta gymnasiet? I rapporten ger författaren flera förslag på insatser med målsättningen att 90 procent av ungdomskullarna senast vid 24 års ålder ska ha uppnått godkända slutbetyg från gymnasieskolans program eller motsvarande gymnasienivå inom KOMVUX eller folkhögskola år Att behålla mitt och lära mig något nytt föräldraengagemang i mångkulturella miljöer Författare: Laid Bouakaz, fil.dr. i pedagogik, universitetslektor, Malmö högskola Rapporten diskuterar en skolform som delvis är dold för forskare, lärare, politiker och beslutsfattare. Dessa komplementära undervisningsformer tar sig form i läxhjälp, modersmålsundervisning, kultur och religionsundervisning, och är organiserade av ideella ledare efter den ordinarie skolans slut eller på helgerna. Många föräldrar i mångkulturella miljöer lyckas mobilisera sig utanför skolans ordinarie verksamhet och tar kampen mot elevernas dåliga skolresultat. Rapporten lägger slutligen förslag om att utöka samverkan mellan komplementära och offentliga skolor och göra en kartläggning av dessa skolor för att få större kunskap om barnens vardag utanför skolan. MALMÖBORNAS HÄLSA, HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 12. Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Malmö Författare: Maria Rosvall, kommissionär och docent, Lunds Universitet och Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne Martin Lindström, professor, Centrum för Primärvårdsforskning, Lunds universitet, Birgit Modén, forskare, olycksfall, Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne, Mathias Grahn, statistiker, Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne och Maria Fridh, leg. läkare, SUS Malmö, Region Skåne Rapporten bygger på en analys av Malmöbornas hälsa, huvudsakligen gjord utifrån Region Skånes folkhälsoenkäter riktad till den vuxna befolkningen åren 2000, 2004 och Det framgår tydligt att det finns geo grafiska och sociala skillnader i såväl levnadsvillkor, levnads vanor och hälsa i Malmös befolkning. En stor del av de funna geografiska skillnaderna är i grunden sociala, konstaterar författarna. Rekommendationerna är bland annat fortsatt insamling av epidemiologiska underlag samt att stärka barn och ungas uppväxtvillkor, minska arbetslöshet och insatser för att skapa stödjande miljöer för en god fysisk och psykosocial miljö i bostadsområden. 13. Sjukvårdskonsumtion i Malmö 2010 Författare: Anders Beckman, leg. läkare, specialist i allmänmedicin i Malmö och PhD, Lunds universitet Rapporten bygger på analyser om vårdkonsumtion i Malmö under Jämlik och rättvis sjukvårdskonsumtion diskuteras utifrån konsumtion, behov, efterfrågan och tillgång. I rapporten redovisas hälso- och sjukvårdskonsumtionen i Malmö i öppen- och slutenvård utifrån socioekonomiska variabler som utbildning, inkomst, ålder och kön. Individer med lägre inkomst och utbildning konsumerar mer vård, men det krävs fördjupade analyser för att veta om det är tillräckligt för att utjämna hälsoskillnader, menar författaren. Ökningen 159

154 av medelvårdtid för äldre är tre gånger större i Malmö än för Skåne, vilket också bör utredas vidare. 14. Kvinnors deltagande i mammografiscreening i Malmö och kopplingen till sociala determinanter Författare: Sophia Zackrisson, specialistläkare i radiologi på SUS Bland kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen och tidig upptäckt förbättrar möjligheten att bota sjukdomen. Mammografiscreening rekommenderas till kvinnor i Sverige mellan år med 1,5-2 års mellanrum och i Malmö infördes allmän mammografiscreening Rapporten bygger på analys av betydelsen av socioekonomisk status för om man väljer att delta i mammografiscreening. Skillnaderna är stora. Låg inkomst och om man bor i ett område med hög arbetslöshet och hög migrationsfrekvens påverkar deltagandet. Patientavgiften och att erbjudandet skickas per post på svenska kan ha betydelse. Författaren ger rekommendationer och föreslår bland annat dialog mellan regionen och kommunen gällande vårdutnyttjande och förebyggande vård för att utjämna skillnaderna. 15. Hur mår Malmös äldre? Prediktorer för livstillfredsstäl lelse, funktionsförmåga och aktiviteter i det dagliga livet Författare: Sölve Elmståhl, professor och klinikchef på medicinska fakulteten, Lunds universitet och Henrik Ekström, forskare i geriatrik, Skånes universitetssjukhus Rapporten bygger på den omfattande longitudinella studien Gott åldrande Skåne, som bygger på studier av malmöbor i åldern år. Resultaten visar att en lägre ålder, högre utbildning och antal tillgängliga aktiviteter ger högre livstillfredställelse, bättre rörelseförmåga och bättre ADL. Vidare har faktorer som att vara född i Sverige, ha god ekonomi, vara samboende och ha goda sociala kontakter och social förankring betydelse för en högre livstillfredställelse. Rekommendationerna omfattar förbättrad tillgänglighet av aktiviteter eller föreningsliv som stärker individens fysiska, mentala och sociala hälsa. ARBETE OCH INKOMST / FÖRSÖRJNING 16. Skälig levnadsnivå i Malmö Författare: Torbjörn Hjort, docent i socialt arbete, Lunds universitet Rapporten är en empirisk studie som undersöker hur Malmö stad policymässigt och i praktiken hanterar frågor om skälig levnadsnivå i förhållande till ekonomiskt bistånd. Särskild uppmärksamhet ges till hur handläggningen av försörjningsstöd bedöms till barnfamiljer. Empirin bygger på intervjuer med chefer och handläggare inom socialtjänsten. Slutsatserna kopplas till den generella samhällsutvecklingen och välfärdsstatens förhållningssätt och hantering av fattigdom. 17. Arbetslöshet och hälsa - en kunskapsöversikt Författare: Urban Janlert, professor i folkhälsovetenskap vid Umeå Universitet Rapporten beskriver den nationella arbetslöshetens utveckling under senare år och visar på hälsokonsekvenser, samt hur det skiljer sig mellan män och kvinnor. Forskning visar samband mellan arbetslöshet och ökad dödlighet. Arbetslöshet har också samband med ökad psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk ohälsa och missbruk av alkohol och droger. En central aspekt för Malmö är konsekvenser av hög ungdomsarbetslöshet, vilket rapporten bland annat också belyser. Här beskrivs dessutom arbetets funktion som enligt forskning fyller andra viktiga hälsofrämjande funktioner än att det är inkomstbringande. 18. Kön, genus och hälsa; socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män Författare: Susanna Toivanen, docent i sociologi, Marit Gisselmann, fil dr i sociologi vid CHESS, Stockholms universitet och Petra Lindfors, docent i psykologi och universitetslektor, Stockholms universitet Rapporten ger en bred kunskapsöversikt och beskriver hur socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män uppstår, förstärks under livet och hur samhället kan påverka dem. Skillnaderna syns inte minst på den segregerade arbetsmarknaden där kvinnor och män i stor utsträckning har olika yrken och arbetar i olika sektorer på arbetsmarknaden. Generellt är barndomen en bra period för att påverka hälsoskillnader, skriver författarna. Man behöver påverka hela kedjan och börja med föräldrastöd så att familjen bereder samma möjligheter för både flickor och pojkar, man behöver arbeta med genusmedveten pedagogik i förskolan och skolan och fortsätta i arbetslivet. 19. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bostadssegregation Författare: Tapio Salonen, kommissionär och professor i socialt arbete, Malmö högskola Rapporten bygger på tre sammanlänkade delar som sammantaget illustrerar Malmös snabba förändring; befolkningsmässiga förändringar de senaste tjugo åren, inkomstens fördelning bland malmöborna och dess betydelse för ojämlikhet i hälsa samt inkomstojämlikhet och bostadssegregation. Befolkningsanalysen visar att närmare en halv miljon människor passerat revy i Malmö mellan 1990 och 2008, vilket är nästan dubbelt så många som vid ett givet tillfälle varit bosatta i staden. Malmö fungerar som portal eller nod i globaliseringen för såväl nära som långväga flyttströmmar. Befolkningsprofiler har gått från en åldrad till ung befolkning där andelen utrikesfödda eller med utländsk bakgrund passerat 40 procent. Närmare en tredjedel av den arbetsföra befolkningen varken arbetar eller studerar. Det har också skett en kraftigt ökad inkomstojämlikhet mellan hushållen i Malmö, samtidigt som bostadssegregationen ökat de senaste decennierna. Rapporten avslutas med att identifiera problem och generella inslag i förändringsstrategier som förmår bryta det ojämlikhetsmönster som tilltagit under 2000-talets första årtionde. 20. Malmö de två kunskapsstäderna (del 1) Författare: Mikael Stigendal, professor i sociologi, Malmö högskola Rapporten analyserar orsaker och samband bakom ojämlikhet i hälsa och belyser särskilt sambandet mellan tillväxt och välfärd. Förståelsen har försvårats av den kunskapssyn som ligger till grund för synen på Malmö som kunskapsstad, menar författaren. Det är en kunskapssyn som likställer kunskap med fakta och gör kunskap till en fråga om kvantifieringar, vilket gör att Malmö har blivit en kvantitetskunskapsstad. För att problemen med de stora skillnaderna i hälsa och välfärd 160

155 ska kunna lösas måste Malmö bli mer av en kvalitetskunskapsstad, skriver författaren och redogör för vad det skulle kunna innebära. 21. Malmö - från kvantitets- till kvalitetskunskapsstad (del 2) Författare: Mikael Stigendal, professor i sociologi, Malmö högskola I denna andra rapport går författaren igenom förslag på möjliga lösningar, som bygger på lärdomar av de särskilda storstadsinsatser som under de senaste decennierna gjorts i Malmö för att lösa problemen med ökande sociala skillnaderna. Det handlar bland annat om URBAN-programmet, Storstadssatsningen, Välfärd för alla och SÖM. Efter genomgång och analys dras slutsatser om hur sambandet mellan tillväxt och välfärd kan förändras genom förändringar av synen på arbete, demokrati och kunskap. DEN HÅLLBARA STADEN 22. Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans jämlikhet ihop? Författare: kommissionär Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin och global hälsa, Lunds Universitet Rapporten beskriver och diskuterar sambanden mellan hälsa och hållbar utveckling utifrån ett systemteoretiskt perspektiv. Syftet är att lägga grunden för en gemensam referensram för hur begreppen folkhälsa, jämlikhet, social hållbarhet och en hållbar utveckling hänger ihop. Tyngdpunkten läggs på betydelsen av jämlikheten i ett samhälle för dess socialt hållbara utveckling och hur hälsan i en befolkning kan påverkas av detta. En av slutsatserna är att jämlikhet i hälsa kan ses som ett mått för en socialt hållbar utveckling. 23. Städer som nav för en globalt hållbar utveckling eller slagfält för sociala konflikter Författare: Hans Abrahamsson, docent freds- och utvecklingsforskning, Göteborgs universitet, gästprofessor Globala studier Malmö högskola Städers roll i nätverksamhället och den glokaliserade politiska ekonomin behandlas i rapporten som syftar till att diskutera den socialt hållbara utvecklingens betingelser, de utmaningar många medelstora städer står inför och det politiska manöverutrymme som finns för att hantera problemen. Globalisering, urbanisering och migration diskuteras, liksom olika former för samhällsstyrning. 24. Kan socialt kapital byggas in i våra bostadsområden och därmed förbättra invånarnas upplevda och mentala hälsa? Författare: Maria Emmelin, professor i global hälsa, Lunds universitet och Malin Eriksson, universitetslektor i folkhälsovetenskap, Umeå universitet Socialt kapital omfattar våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, våra möjligheter att delta i samhällslivet och graden av social samhörighet i vår närmiljö, något som har stor betydelse för vår upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå. Rapporten ger en översikt av hur boendemiljön påverkar hälsan och ger förslag på vetenskapligt underbyggda åtgärder för att främja socialt kapital i syfte att förbättra hälsan hos invånarna i ett bostadsområde. 25. Stadens rumsliga påverkan på hälsa Författare: Marianne Dock, programarkitekt, Bertil Johansson, översiktsplanerare, senior adviser och Håkan Kristersson, enhetschef IT/GIT-enheten, Stadsbyggnadskontoret, Malmö stad. På uppdrag av Eva Engquist, kommissionär och vice rektor, Malmö högskola, Christer Larsson, kommissionär och stadsbyggnadsdirektör, Malmö stad och Katarina Pelin, kommissionär och miljödirektör, Malmö stad Rapporten beskriver de rumsliga faktorer som påverkar hälsan och stadsplaneringens möjligheter att påverka dessa. Stadsplanering kan användas som motor och bidra till att områden blir bättre integrerade, att den fysiska aktiviteten ökar, att tillit och social kontroll ökar och inte minst att staden har hälsosamma och gröna miljöer. Rapporten föreslår flera åtgärder. Barriärer kan omvandlas till sammanlänkande områden genom att förändra trafikleder till stadsgator och ge gång-, cykel- och kollektivtrafiken bättre förhållanden. Områden kan kompletteras med bostäder och verksamheter som bidrar till en mer blandad stad. Byggföretag och byggherrar kan premieras när de tar socialt ansvar och främjar lokalt engagemang. En specifik storsatsning i form av ett förtätningsprojekt med sociala ambitioner föreslås för ett större område i Malmö. 26. Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa Författare: Maria Albin, Kristina Jakobsson, docenter vid Avdelningen för arbets- och miljömedicin, Lunds universitet, och överläkare vid Arbets- och miljömedicin, Labmedicin Skåne, samt Anders Djurfeldt, pol.mag. Rapporten presenterar och diskuterar data främst från studier i Malmö som visar på kopplingen mellan hälsa och miljön i bostaden och dess närområde, samt mellan arbetsmiljö och hälsa. Hälsorisker i och omkring bostaden är fördelade så att de sannolikt ger betydande bidrag till skillnaderna i hälsa mellan sociala grupper i Malmö. En aspekt är trångboddhet, som är ett påtagligt problem i delar av Malmö, särskilt bland barn. Åtgärder mot trångboddhet och för att lindra kon sekvenserna av den framstår som angelägna. Likaså presenteras slutsatser och rekommendationer för arbetsmiljön med inriktning på kommunen som en viktig arbetsgivare, särskilt för kvinnor, och som en stor uppköpare av tjänster. ORGANISATION OCH STYRNING 27. Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv Författare: Ingvar Nilsson, nationalekonom, SEEAB, Insitute for SocioEcological Economics Rapporten belyser kostnaderna för utanförskap ur ett socioekonomiskt perspektiv på ett principiellt plan. Det görs också räkneexempel för en stadsdel i Malmö och på individnivå. Mekanismer som leder till och/eller förstärker detta utanförskap diskuteras och kopplas till begreppet effektivitet. Det följs av rekommendationer för sociala investeringar som omfattar förslag till metoder för socioekonomiska analyser, sociala investeringsfonder, behov av att ompröva ersättningssystem och upphandlingar, socioekonomisk skuggbudget och motiv till att ompröva organisationsstrukturen när det gäller insatser för barn och unga för att nå långsiktighet och helhetssyn i det förebyggande arbete. 161

156 28. Mätning och analys av ojämlikhet i hälsa om konsten att mäta något utan att veta vad och hur Författare: Ulf Gerdtham, kommissionär och professor i hälsoekonomi och Gustav Kjellson, doktorand i nationalekonomi, Lunds universitet Ett hälsopolitiskt mål med höga ambitioner är att hälsan bör vara rättvist fördelad, det vill säga att hälsa inte bör vara systematiskt korrelerat med olika socioekonomiska faktorer som inkomst och utbildning. Sambandet mellan sådana socioekonomiska faktorer och hälsa är väldokumenterat och tycks bestå över tid trots medicinsk och ekonomisk utveckling, oavsett vilket mått på hälsa som används. Syftet med rapporten är att överblicka debatten kring ekonomers analys av ojämlikhet i hälsa och diskutera olika tolkningar samt problem med olika ojämlikhetsmått, samt vilken relevans det har för kommissionens uppdrag. 29. Hälsoekonomiska utvärderingar Författare: Ulf Gerdtham, kommissionär och professor i hälsoekonomi, Ola Ghatnekar, fil mag och Marianne Svensson, fil. kand., IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi Rapporten redogör för hur hälsoekonomiska analysmetoder kan användas som underlag för prioriteringar när resurserna är begränsade. Modellerna prövas med hjälp av några exempel som visar att samma analysmetoder som används inom andra sektorer även kan användas för sociala interventioner inom skola, barnomsorg etc. Syftet med exemplen är också att beskriva vilken typ av underlag som vore önskvärt för att kunna skatta kostnader och nytta av dessa åtgärder. Vidare diskuteras även sociala investeringsfonder och hur man kan utvärdera stadsplaneringsåtgärder med ekonomiska modeller. Författarna föreslår att hälsoekonomiska analyser tillsammans med samhällsekonomiska analyser kan användas vid prioritering av framtida insatser i Malmö som syftar till att minska ojämlikhet i hälsa. 30. Policy Empowerment Index Författare: kommissionär Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin och global hälsa, Lunds Universitet och Gergios Gavriilidis MD, PhD, MPH, Lunds Universitet I rapporten beskrivs verktyget Policy Empowerment Index (PEI) som kan användas för att mäta graden av delaktighet i en policyprocess. Författarna har granskat och analyserat en befintlig policy i Malmö stad; Hållbar jämställdhet utvecklingsplan för hållbar jämställdhet utgående från principerna i PEI. Författarna drar slutsatsen att verktyget kan användas för att påverka delaktighet och inflytande i framtagning av kommunala policies och bättre kunna säkerställa förutsättningar för implementering. 31. Implementeringsforskning en kunskapsöversikt Författare: Karl Löfgren, PhD och lektor i offentlig administration och styrning på Roskilde universitet Rapporten beskriver den historiska utvecklingen av implementeringsforskning, var vi står i dag samt hur forskningen kan appliceras på implementering av beslut som föranleds av kommissionens arbete. Forskningsområdet är relativt outvecklat, men författaren ger ett antal råd till beslutsfattare; till exempel vikten av att i implementeringsarbete inte se offentlig sektor som ett företag och därmed applicera samma modeller och teorier från privata sektorn på offentlig verksamhet. Att ha klart formulerade mål underlättar också implementering. Implementeringen och föreställningen om ett perfekt genomförande av politiska beslut är och förblir en myt, menar författaren. Modern politisk styrning sker idag oftast genom självreglerande nätverk och det ska vägas in i politiska beslut och implementering av dessa. 32. Samlade rekommendationer från underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö Kommissionens sekretariat har sammanställt alla de rekommendationer som finns att hämta i de 31 underlagsrapporter som är framtagna till kommissionen. Sammanställningen är mycket summarisk och anger hänvisning till respektive underlagsrapport. 162

157 Bilaga 4 Bygga om Dialogen och Amiralsstaden två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål För att omsätta ett flertal av de rekommendationer som presenteras i rapporten föreslår kommissionen att kommunen startar och förstärker två stora sociala utvecklingsprojekt i Malmö. Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandlingen av Västra hamnen. Ambitionen är att genom fysiska investeringar nå både sociala, miljömässiga och ekonomiska mål. Förslagen omfattar mål och åtgärder i kommissionens slutrapport som spänner över flera kommunala verksamhetsområden och fordrar partnerskap på andra nivåer än den kommunala. Det förutsätter att nationella aktörer ger Malmö stad utrymme och möjlighet att pröva och utvärdera nya finansiella modeller utgående från ett socialt investeringsperspektiv. Åtgärdsförslag 1: Bygga om Dialogen Malmö stad är i färd med att utveckla en Bygga om Dialog som syftar till en utveckling och förstärkning av de sociala investeringsfonder som etablerats i Malmö. Syftet med dialogen är att gradvis utarbeta en områdesbaserad social- och miljömässig investeringsfond. Utöver fysiska förändringar som bidrar till bättre kopplingar för att bryta segregationen är ambitionen med Bygga om Dialogen att kunna räkna in nödvändiga miljöinvesteringar som behövs för att staden ska kunna nå sina miljömål år 2030 (50% reduktion av energianvändning, 100% förnyelsebar energi i stadens system). Fysiska förändringar, miljöinvesteringar och lokalt miljöarbete blir ett redskap även för social och ekonomisk förändring genom starkt fokus på lokalt jobbskapande och social mobilisering. Grundtanken bakom de sociala investeringsfonderna är att göra investeringar idag som leder till både en bättre framtid för utsatta grupper och framtida besparingar i de offentliga transfereringssystemen. Bygga om Dialogen syftar till att utarbeta en modell där framtida besparingar för både privata och offentliga aktörer kan användas för att idag finansiera de investeringar som gör dessa besparingar möjliga. Det som behövs är således en modell som, för det första, kan beräkna framtida besparingar som en följd av en integrerad investering med fokus på lokalt jobbskapande och mobilisering och som för det andra kan beskriva hur dessa besparingar kan omvandlas till investeringskapital idag. Problematiken beskrivs i Ingvar Nilssons rapport till kommissionen som en investeringspuckel och kan illustreras som i figur 1 nedan. Bilden ger en schematisk bild av hur investeringskostnader för fastighetsägare på längre sikt kan generera minskade sociala kostnader för andra aktörer. Idag finns det inte några utarbetade metoder för att omvandla investeringar i fysisk upprustning till lokala jobb och göra detta till en del av en bred social mobilisering. De olika aktörer som skulle behöva samverka och de olika plånböcker som skulle behöva läggas samman är idag separerade i olika funktionsinriktade stuprör (Nilsson, 2012). Situationen är densamma över hela landet. Figur 1. Investeringskostnader för fastighetsägare ger minskade sociala kostnader för andra aktörer på sikt Kostnad Områdesbaserad social/miljö-investeringsfond Holistisk investering Ingen eller underinvestering Investeringskostnad för fastighetsägare Minskade sociala kostnader för samhället vid holistisk investering Tid Källa: Omarbetad från Ingvar Nilsson (2012), Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv 163

158 Figur 2. Sysselsättningsgrad i några av stadens miljonprogramsområden Sysselsättningsgrad 80 % Källa: SCB, 2009 Riket Malmö Lindängen Holma- Kroksbäck Herrgården Områden Det som saknas är modeller och metoder som breddar investeringskalkylen till att omfatta alla de kostnader och potentiella nya inkomster som bör ingå i en integrerad eller holistisk investering i miljonprogramsområdena. Att hitta dessa metoder och modeller kräver att staden bygger upp kapacitet för ett målinriktat utvecklingsarbete kring de systemförändringar och samhällsinnovationer som behövs för att skapa framgångsrika helhetsgrepp. I Tapios Salonens rapport Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bostadssegregation beskrivs hur områdena i Malmö med låg inkomst och hög andel befolkning med utländsk härkomst mellan 1990 och 2008 blivit både fler och större (Salonen 2012). Av Sveriges mer än lägenheter i miljonprogramsområden finns i Malmö. Figur 2 ovan visar sysselsättningsfrekvens (2009) i några av stadens miljonprogramsområden. Flera av miljonprogramsområdena karaktäriseras samtidigt av ett kraftigt eftersatt underhåll, vilket yttrar sig i till exempel slitna och ibland hälsovådliga miljöer samt i höga energikostnader 1. I Brogården i Alingsås investerade det kommunala bostadsbolaget 1 miljon kronor/lägenhet för att nå modern standard och 50% energibesparing 2. Detta är också den nivå flera privata fastighetsägare på olika platser i landet kalkylerar med. Om vi försiktigt skulle räkna med kronor/lägenhet i Malmös miljonprogramsområden talar vi om ett investeringsbehov på sammanlagt 15 miljarder. Enligt beräkningar från byggbranschen ger detta underlag för årsarbeten i byggindustrin i Malmö. En så stor potentiell ekonomisk aktivitet kan utnyttjas och utvecklas med nya och innovativa metoder för att ge maximal utdelning vad gäller social, miljömässig och ekonomisk hållbarhet i de områden där investeringarna behövs. Rätt använd kan den fysiska upprustningen bli den hävstång för verklig samhällsförändring, inte minst vad gäller lokalt jobbskapande, som Malmö och så många av landets och Europas städer behöver. Idag finns dock en mängd problem och hinder som står i vägen för en sådan hållbar utveckling. En är att fastighetsä- 1 Energimyndigheten (2012): Energiläget och Boverkets (2010): Socialt hållbar stadsutveckling - en kunskapsöversikt. 2 Alingsås kommun, Byggnytt.se, augusti garna inte kan räkna hem de investeringar som behövs utan kraftigt höjda hyror, ofta i storleksordningen 40-50%, vilket skulle få oacceptabla sociala konsekvenser. I media finns en rad artiklar om hur både kommunalt och privat ägda miljonprogramsområden bjuds ut till försäljning 3, just på grund av att upprustning inte går att finansiera. Förhoppningen är att Malmö stad, genom konkret utvecklingsarbete, ska kunna frigöra ännu oanvända samhälleliga resurser till en radikal och effektiv fortsatt omvandling av staden. Modeller utvecklade i Malmö ska kunna användas på andra platser i landet och i Europa. Bygga om Dialogen pågår som förstudie och leds av Miljöförvaltningen i samverkan med Stadsbyggnadskontoret, med finansiering från bland annat Delegationen för hållbara städer och kommunstyrelsen i Malmö. Förstudien ska utmynna i en fastighets- och samhällsekonomisk kalkyl över de vinster som kan uppstå hos både privata och offentliga aktörer om renovering görs med ett socialt och miljömässigt investeringsperspektiv. Projektet pågår i samverkan med tre stora fastighetsägarna i Lindängen (Stena Fastigheter, Willhem och Trianon). Dessa äger tillsammans hyreslägenheter grupperade runt Lindängens centrum. I Lindängen som helhet är sysselsättningsgraden 47 % (2009) vilket innebär att många av hyresgästerna får sin försörjning via offentliga aktörer som Malmö stad, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. I en rapport från Ingvar Nilsson framgår att även Region Skåne och sjukvården bär betydande kostnader förorsakade av den låga sysselsättningsgraden och utanförskapet i Lindängen. Rapporten visar också att de offentliga aktörernas kostnader växer snabbt ju längre utanförskapet varar. Fastighetsbeståndet på Lindängen karaktäriseras till viss del av långvarigt bristande underhåll, trångboddhet och hög energianvändning. Huvuddelen av barnen på Lindängeskolan (där 46 % av eleverna lämnade årskurs 9 läsåret 2010/2011 med godkänt i alla ämnen, jämfört med 68 % nio år tidigare), bor i hyreslägenheterna runt Lindängens centrum Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv

159 Med en lyckad renovering av existerande bebyggelse kan den bild som idag präglar Lindängen förändras. Detta kan också förändra de kalkyler som behöver ligga till grund för förtätande nybyggnation i Lindängen. Flera av fastighetsägarna i Lindängen har planer för nybyggnation, planer som idag inte kan ges lönsamhet på grund av för låga fastighetsvärden i området. Förstudien Bygga om Dialogen pågår till och med 2013 och kommer därefter förutsätta politiska beslut om genomförande. Åtgärdsförslag 2: Amiralsstaden Kommissionens samlade rekommendationer pekar bland annat på hur fysiska ingrepp i stadsmiljön kan utgöra ett verktyg för att åstadkomma hälsofrämjande miljöer, minska segregation, överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet, öka trygghet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och inte minst fungera som en tydlig signal om att en förändring är på gång. Med ett stadsförädlingsprojekt vid Amiralsgatan och kontinentalbanan kan en mängd av de redovisade åtgärderna integreras. Fysiska satsningar och nya kopplingar kan utnyttjas som motor för att förbättra ovanstående sociala faktorer och förbättra områdets identitet och status. Genom att vitalisera och förbinda de kringliggande bostadsområdena med hjälp av nya funktioner, nya byggnader, nya bostäder och ny infrastruktur inklusive en ny tågstation, påverkas de sociala förutsättningarna. Idag befäster barriärer, i form av gator och järnväg, skillnader mellan bostadsområden. Vid kontinentalbanan och Amiralsgatan kan projektet Amiralsstaden förädla Annelund, Östra Sorgenfri, Emilstorp och Rosengård. Amiralsgatan är en av de barriärer som bör omvandlas från trafikled till stadsgata, med en skala som bättre passar människans behov av upplevelser och närhet. Kontinentalbanan är en annan tydlig barriär som kan överbryggas med den nya stationen. Med ett helhetsgrepp kan dessa åtgärder ge ny kraft och energi till området. Amiralsstadens ambitionsnivå kommer kräva en egen funktion med egen politisk ledning och en sammansättning av kompetenser från stadens samtliga förvaltningar för att borga för ett tvärsektoriellt angreppssätt. Fastighetsägare, näringsliv, föreningsliv med flera ska engageras. Stadens basala byggstenar för att uppnå den attraktiva staden, det vill säga bra skolor, god hälsa, goda kommunikationer och trygga miljöer intresserar även stadens företag. Nya samarbetsformer med näringslivet kan alltså vara en framkomlig väg. Boende och verksamma i området ska bjudas in att delta i processen. Ambitionen är att med fysiska investeringar nå sociala, miljömässiga och ekonomiska mål. Det betyder att projektet inte bara ska inbegripa nya rumsliga förändringar, utan även undersöka nya arbetsformer, nya organisationsstrukturer med nya samarbetspartners och nya ekonomiska modeller. Samma metod/modell ska givetvis kunna användas för att mobilisera boende, överbrygga barriärer och utjämna skillnader i andra områden i Malmö, exempelvis i Holma-Kroksbäck. Initialt bör förstudier göras som genererar projektplan och finansiering. Idag saknas de breda och sammanvägda företags- och samhällsekonomiska kalkyler som kan ligga till grund för en hållbar finansiering av ett verkligt projekt. Beräkningar motsvarande de som nämnts i Förtätningsstudie längs Eriksfältsgatan i Malmö och Bygga om Dialogen kan ligga till grund för att föra samman fler aktörer med ett långsiktigt intresse av en hållbar förändring av området, där arbetet med Amiralsstaden också blir ett redskap för lokal mobilisering och lokalt jobbskapande. Målet bör vara att de förslag som utarbetas leder till verklig positiv förändring hos så många malmöbor som möjligt i deras vardag. 165

160

161

162 Kommission för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission med uppdrag från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att minska skillnader i hälsa. Det här är slutrapporten. Läs mer på

Sven-Olof Isacsson med.fak. Lunds Universitet, Sverige

Sven-Olof Isacsson med.fak. Lunds Universitet, Sverige Sven-Olof Isacsson med.fak. Lunds Universitet, Sverige Professor emeritus i Socialmedicin. Invärtesmedicinare,kardiolog, allmänmedicinare Ordförande i Kommission för ett Socialt Hållbart Malmö(2010-2013).

Läs mer

Kommission för ett socialt hållbart Malmö Vinnare av Sveriges Arkitekters Planpris 2014

Kommission för ett socialt hållbart Malmö Vinnare av Sveriges Arkitekters Planpris 2014 Kommission för ett socialt hållbart Malmö Vinnare av Sveriges Arkitekters Planpris 2014 HEMSIDA: www.malmo.se/kommission BLOGG: www.malmokommissionen.se Josephine Nellerup Planchef/avdelningschef Stadsbyggnadskontoret

Läs mer

Tandvård på olika villkor

Tandvård på olika villkor Tandvård på olika villkor Kommission för ett socialt hållbart Malmö Anna Balkfors, huvudsekreterare Malmökommissionen anna.balkfors@malmo.se malmo.se/kommission 131023 Stockholm Tandvård på olika villkor

Läs mer

Malmös väg mot en hållbar framtid

Malmös väg mot en hållbar framtid Malmös väg mot en hållbar framtid En unik kommission för social hållbarhet Ojämlikhet i hälsa i Malmö p.g.a. sociala bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer Ur direktiven till Malmökommissionen: Innovativa

Läs mer

Malmös väg mot en hållbar framtid

Malmös väg mot en hållbar framtid Malmös väg mot en hållbar framtid Hälsa, välfärd och rättvisa Kommission för ett socialt hållbart Malmö Förord Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt. Därför måste samhället inrättas

Läs mer

Social hållbarhet minskar skillnader i hälsa (2013)

Social hållbarhet minskar skillnader i hälsa (2013) Social hållbarhet minskar skillnader i hälsa (2013) TACK Margareta Kristenson Ordförande i Östgötakommissionen Professor/Överläkare i socialmedicin Linköpings Universitet Krävande finansiärer Strategiska

Läs mer

Social hållbarhet i ledning och styrning

Social hållbarhet i ledning och styrning Social hållbarhet i ledning och styrning PLATS FÖR BUDSKAP Elisabeth Bengtsson Folkhälsochef elisabeth.m.bengtsson@skane.se Det motsägelsefulla Skåne. Stark befolkningstillväxt men ojämnt fördelat Stark

Läs mer

Jämställd och jämlik hälsa för ett hållbart Gävleborg 2015-2020 FOLKHÄLSOPROGRAM

Jämställd och jämlik hälsa för ett hållbart Gävleborg 2015-2020 FOLKHÄLSOPROGRAM Jämställd och jämlik hälsa för ett hållbart Gävleborg 2015-2020 FOLKHÄLSOPROGRAM 1 Innehåll Förord 4 Ett folkhälsoprogram för Gävleborg 6 Målet är god och jämlik hälsa 7 Folkhälsoprogrammet i ett sammanhang

Läs mer

En god hälsa på lika villkor

En god hälsa på lika villkor En god hälsa på lika villkor En god hälsa på lika villkor Sjöbo kommuns invånare ska ha en god hälsa oavsett kön, ålder, etnicitet och religion ska alla må bra. Folkhälsorådet i Sjöbo arbetar för att skapa

Läs mer

Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Kommission för ett socialt hållbart Malmö Eskilstuna den 31 maj 2013 Anna Balkfors,

Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Kommission för ett socialt hållbart Malmö Eskilstuna den 31 maj 2013 Anna Balkfors, Kommission för ett socialt hållbart Malmö Kommission för ett socialt hållbart Malmö Eskilstuna den 31 maj 2013 Anna Balkfors, Direktiv Beslut i kommunstyrelsen 9 november 2010 Politisk oberoende kommission

Läs mer

Social hållbarhet och erfarenhetsutbyte. Sötåsens Naturbruksgymnasium, Töreboda 17 april 2015

Social hållbarhet och erfarenhetsutbyte. Sötåsens Naturbruksgymnasium, Töreboda 17 april 2015 Social hållbarhet och erfarenhetsutbyte Sötåsens Naturbruksgymnasium, Töreboda 17 april 2015 Välkommen Kommunstyrelsens ordförande Bengt Sjöberg hälsade alla välkomna till Töreboda. Han berättade om kommunens

Läs mer

Konferensprogram Malmös väg mot en hållbar framtid. 10 september 2013

Konferensprogram Malmös väg mot en hållbar framtid. 10 september 2013 Konferensprogram Malmös väg mot en hållbar framtid 10 september 2013 Lokaler i slagthuset k k k k 2 Lokaler för konferensen är markerade i rött. k Här serveras förmiddags- och eftermiddagskaffe! Välkommen

Läs mer

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Marie Köhler Verksamhetschef/Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum för barnhälsovård Region Skåne Kommissionär i Malmökommissionen Marmotkommissionen

Läs mer

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa

Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Barn i Malmö Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa Enhetschef/Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne Fd kommissionär, Malmökommissionen Hälsans bestämningsfaktorer Efter

Läs mer

Sveriges elva folkhälsomål

Sveriges elva folkhälsomål Sveriges elva folkhälsomål Sveriges elva folkhälsomål En god hälsa för hela befolkningen Sverige har en nationell folkhälsopolitik med elva målområden. Målområdena omfattar de bestämningsfaktorer som har

Läs mer

I Örebro län främjas en god och jämlik hälsa genom långsiktig samverkan mellan olika parter. Samverkan utgår från hälsans bestämningsfaktorer

I Örebro län främjas en god och jämlik hälsa genom långsiktig samverkan mellan olika parter. Samverkan utgår från hälsans bestämningsfaktorer I Örebro län främjas en god och jämlik hälsa genom långsiktig samverkan mellan olika parter. Samverkan utgår från hälsans bestämningsfaktorer och inriktas för åtgärder för människors rätt till lika villkor

Läs mer

Regional konferens i Södermanland. Anita Linell. 23 september 2011. 2011-09-27 Sid 1

Regional konferens i Södermanland. Anita Linell. 23 september 2011. 2011-09-27 Sid 1 Regional konferens i Södermanland Anita Linell 23 september 2011 2011-09-27 Sid 1 Uppdraget från regeringen Beskriva utvecklingen med fokus på 2004 2009. Redovisa genomförda åtgärder. Föreslå framtida

Läs mer

Riktlinje. Riktlinje - barn i ekonomiskt utsatta hushåll

Riktlinje. Riktlinje - barn i ekonomiskt utsatta hushåll Riktlinje Riktlinje - barn i ekonomiskt utsatta hushåll Kommunens prioriterade områden för att minska andelen familjer i ekonomiskt utsatthet och för att begränsa effekterna för de barn som lever i ekonomiskt

Läs mer

Finns det effektiva metoder som är särskilt lämpade för att förebygga ohälsa bland individer med låg utbildning?

Finns det effektiva metoder som är särskilt lämpade för att förebygga ohälsa bland individer med låg utbildning? Finns det effektiva metoder som är särskilt lämpade för att förebygga ohälsa bland individer med låg utbildning? Per-Olof Östergren, överläkare, professor i socialmedicin Institutionen för kliniska vetenskaper,

Läs mer

Robertsfors folkhälsopolitiskt program

Robertsfors folkhälsopolitiskt program Robertsfors folkhälsopolitiskt program 2014-2016 Innehåll 1. Varför behövs ett folkhälsopolitiskt program... 1 2. Hållbar utveckling och folkhälsa... 1 3. Vilket är målet för folkhälsoarbete i Sverige

Läs mer

Mötesplats social hållbarhet

Mötesplats social hållbarhet Mötesplats social hållbarhet Invigning 11 mars 2014 #socialhallbarhet Välkommen till Mötesplats social hållbarhet Cecilia Garme moderator Johan Carlson Generaldirektör, Folkhälsomyndigheten Ulrika Johansson

Läs mer

Sociala innovationer för minskade skillnader i hälsa

Sociala innovationer för minskade skillnader i hälsa Sociala innovationer för minskade skillnader i hälsa Anna Balkfors Institutet för hållbar stadsutveckling Malmökommissionens huvudsekreterare Doktorand Sociala innovationer Socialt entreprenörskap Socialt

Läs mer

Policy. Jag bor i Malmö. - policy för ungas inflytande

Policy. Jag bor i Malmö. - policy för ungas inflytande Policy Jag bor i Malmö - policy för ungas inflytande INLEDNING För att Malmö ska ligga i framkant när det gäller utvecklingsfrågor, vara en attraktiv och demokratisk stad så vill Malmö stad använda unga

Läs mer

Policy för socialt hållbar utveckling i Bjuvs kommun

Policy för socialt hållbar utveckling i Bjuvs kommun Policy för socialt hållbar utveckling i Bjuvs kommun Antagen av kommunfullmäktige 2011-05-26, 37 Inledning För att uppnå en social hållbar utveckling och tillväxt i Bjuvs kommun är en god folkhälsa en

Läs mer

Integrationsprogram för Västerås stad

Integrationsprogram för Västerås stad för Västerås stad Antaget av kommunstyrelsen 2008-10-10 program policy handlingsplan riktlinje program policy uttrycker värdegrunder och förhållningssätt för arbetet med utvecklingen av Västerås som ort

Läs mer

Margareta Kristenson Ordförande i Östgötakommissionen Professor/Överläkare i socialmedicin Linköpings Universitet

Margareta Kristenson Ordförande i Östgötakommissionen Professor/Överläkare i socialmedicin Linköpings Universitet Margareta Kristenson Ordförande i Östgötakommissionen Professor/Överläkare i socialmedicin Linköpings Universitet Uppdraget En Östgötakommission för folkhälsa, enligt modell från WHO 1, ska belysa hälsoläget

Läs mer

Områden att uppmärksamma i det kommunövergripande folkhälsoarbetet 2008-2011.

Områden att uppmärksamma i det kommunövergripande folkhälsoarbetet 2008-2011. Områden att uppmärksamma i det kommunövergripande folkhälsoarbetet 2008-2011. Bakgrund Utgångspunkt för kommunens folkhälsoarbete är: Kommunfullmäktiges beslut (1999-12-09) om miljönämndens ansvar att

Läs mer

Strategi. för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö 2009 2016

Strategi. för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö 2009 2016 för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö Antagen av Malmö kommunfullmäktige 2009.04.29 Kontaktpersoner Stadskontorets

Läs mer

Folkhälsoplan 2013. Folkhälsorådet Vara. Antagen av Folkhälsorådet 2012-10-04

Folkhälsoplan 2013. Folkhälsorådet Vara. Antagen av Folkhälsorådet 2012-10-04 Folkhälsoplan 2013 Folkhälsorådet Vara Antagen av Folkhälsorådet 2012-10-04 Inledning En god folkhälsa är en angelägenhet för såväl den enskilda individen som för samhället. Invånarnas hälsa är en förutsättning

Läs mer

mötesplats mitt i Dalarna!

mötesplats mitt i Dalarna! Folkhälsoprogram för Gagnefs kommun mötesplats mitt i Dalarna! Gagnef är mötet som skapar hemkänsla. Här möts inte bara älvar och vägar, här möter du även Dalarna, dina barns lärare, dina grannar och byalaget.

Läs mer

Antagen av kommunfullmäktige 2012-02-23, 18. Folkhälsoplan. I Säters kommun. SÄTERS KOMMUN Kansliet

Antagen av kommunfullmäktige 2012-02-23, 18. Folkhälsoplan. I Säters kommun. SÄTERS KOMMUN Kansliet Antagen av kommunfullmäktige 2012-02-23, 18 Folkhälsoplan I Säters kommun SÄTERS KOMMUN Kansliet Innehållsförteckning 1. Inledning/bakgrund... 1 1.1 Folkhälsa... 1 2. Syfte... 2 3. Folkhälsomål... 2 3.1

Läs mer

Folkhälsa. Folkhälsomål för Umeå kommun

Folkhälsa. Folkhälsomål för Umeå kommun Folkhälsa Folkhälsomål för Umeå kommun Inledning I Umeå kommun vill vi arbeta för ett långsiktigt hållbart samhälle. Kommunens övergripande mål är att skapa en attraktiv kommun där människor har förutsättningar

Läs mer

Folkhälsoplan 2014. Grästorp. Fastställd av folkhälsorådet 2013 10-21, 81

Folkhälsoplan 2014. Grästorp. Fastställd av folkhälsorådet 2013 10-21, 81 Folkhälsoplan 214 Grästorp Fastställd av folkhälsorådet 213 1-21, 81 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 2 Folkhälsorådets sammansättning... 3 3 Folkhälsomål 214... 4 3.1 Ökad trygghet och inflytande...

Läs mer

Helsingborgs stad juni 2005 Arbetsmaterial Kerstin Månsson

Helsingborgs stad juni 2005 Arbetsmaterial Kerstin Månsson Helsingborgs stad juni 2005 Kerstin Månsson Arbetsmaterial Inledning Begreppet hälsa skall här läsas och förstås i sitt allra vidaste sammanhang, vilket gör att begrepp som folkhälsa, välfärd och hållbar

Läs mer

Ett nytt sätt att styra och leda

Ett nytt sätt att styra och leda Ett nytt sätt att styra och leda Malmö stad Erik Wesser Avdelning Individ och familj Stadskontoret, Malmö Susanna Jakobsson Ekonomiavdelningen Stadskontoret, Malmö Sociala investeringsfonder i Malmö stad

Läs mer

Onödig ohälsa. Hälsoläget bland personer med funktionsnedsättning. Sörmland 2010. Magnus Wimmercranz www.fhi.se\funktionsnedsattning

Onödig ohälsa. Hälsoläget bland personer med funktionsnedsättning. Sörmland 2010. Magnus Wimmercranz www.fhi.se\funktionsnedsattning Onödig ohälsa Hälsoläget bland personer med funktionsnedsättning Sörmland 2010 Magnus Wimmercranz www.fhi.se\funktionsnedsattning Resultat Att så många har en funktionsnedsättning Att så många av dessa

Läs mer

Verksamhetsplan för år 2014

Verksamhetsplan för år 2014 Verksamhetsplan för år 2014 Folkhälsorådet i Arboga 2014-03-03 Folkhälsorådet i Arboga Innehåll 1 Bakgrund 3 1.1 Folkhälsorådets syfte... 3 1.2 Rådets uppgifter... 4 1.3 Rådets sammansättning... 4 1.4

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan Göteborgs Stad och sektorn social ekonomi

Överenskommelse om samverkan mellan Göteborgs Stad och sektorn social ekonomi Överenskommelse om samverkan mellan Göteborgs Stad och sektorn social ekonomi Arbetet med överenskommelsen I dialog mellan Göteborgs Stad och sektorn social ekonomi har en överenskommelse om samverkan

Läs mer

Vem är vi? Vision: På människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne.

Vem är vi? Vision: På människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne. Vem är vi? Vision: På människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne. Verksamhetsidé: Skåne Stadsmission arbetar på människans uppdrag för ett medmänskligare Skåne. Vi arbetar lyhört och proaktivt med

Läs mer

Med engagemang och ansvar ger vi varje dag service med god kvalitet till Malmöborna. Personalpolicy

Med engagemang och ansvar ger vi varje dag service med god kvalitet till Malmöborna. Personalpolicy Med engagemang och ansvar ger vi varje dag service med god kvalitet till Malmöborna. Personalpolicy Med engagemang och ansvar ger vi varje dag service med god kvalitet till Malmöborna. Personalpolicy Innehåll

Läs mer

Eskilstuna 2011-12-09 Hälsofrämjande skolutveckling i Skåne

Eskilstuna 2011-12-09 Hälsofrämjande skolutveckling i Skåne Eskilstuna 2011-12-09 Hälsofrämjande skolutveckling i Skåne Ingela Sjöberg, folkhälsostrateg Kommunförbundet Skåne Vad är viktigast för hälsan? Levnadsvillkor: Trygg uppväxt Utbildning Arbete Inkomst Gemenskap

Läs mer

Hälsovård för äldre en investering för framtiden

Hälsovård för äldre en investering för framtiden Hälsovård för äldre en investering för framtiden Hälsovård för äldre - en investering för framtiden Vårdförbundet vill se en tydlig plan för att förebygga ohälsa. Genom att införa ett nationellt program

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan Göteborgs Stad och organisationer inom den sociala ekonomin i Göteborg

Överenskommelse om samverkan mellan Göteborgs Stad och organisationer inom den sociala ekonomin i Göteborg Överenskommelse om samverkan mellan Göteborgs Stad och organisationer inom den sociala ekonomin i Göteborg Värdegrund för samverkan Den sociala ekonomins organisationer bidrar till samhörighet mellan människor,

Läs mer

Ale vision 2025 Lätt att leva

Ale vision 2025 Lätt att leva Ale vision 2025 Lätt att leva Resan mot Ale 2025 har börjat Varför ska Ale kommun ha en vision? Det var egentligen den första frågan vi ställde oss när vi påbörjade arbetet med Vision 2025. Vi vill att

Läs mer

Ale vision 2025 Lätt att leva

Ale vision 2025 Lätt att leva Ale vision 2025 Lätt att leva Resan mot Ale 2025 har börjat Varför ska Ale kommun ha en vision? Det var egentligen den första frågan vi ställde oss när vi påbörjade arbetet med Vision 2025. Vi vill att

Läs mer

När den egna kraften inte räcker till Västeråsmoderaternas program för sociala frågor för 2014-2018

När den egna kraften inte räcker till Västeråsmoderaternas program för sociala frågor för 2014-2018 När den egna kraften inte räcker till Västeråsmoderaternas program för sociala frågor för 2014-2018 1 När den egna kraften inte räcker till Samhällets skyddsnät ska ge trygghet och stöd till människor

Läs mer

Riktlinjer gällande arbetet för ett hållbart samhälle.

Riktlinjer gällande arbetet för ett hållbart samhälle. Riktlinjer 1(5) Riktlinjer gällande arbetet för ett hållbart samhälle. Riktlinjerna utgör grunden för arbetet med hållbar utveckling, vårt mål är ett strukturerat arbete där det framgår på ett tydligt

Läs mer

Forum Syds policy för det civila samhällets roll i en demokratisk utveckling

Forum Syds policy för det civila samhällets roll i en demokratisk utveckling Forum Syds policy för det civila samhällets roll i en demokratisk utveckling Beslutad av: Forum Syds styrelse Beslutsdatum: 18 februari 2013 Giltighetstid: Tillsvidare Ansvarig: generalsekreteraren 2 (5)

Läs mer

Ekonomins betydelse. 3 september 2015. Mikael Stigendal. Malmö Högskola

Ekonomins betydelse. 3 september 2015. Mikael Stigendal. Malmö Högskola Ekonomins betydelse 3 september 2015 Mikael Stigendal Malmö Högskola Städer Samhällsperspektiv Sammanhållning Interaktiv forskning Professor i Sociologi Urbana Studier, Malmö Högskola www.mikaelstigendal.se

Läs mer

Tillsammans kan vi göra skillnad! Folkhälsorapport Blekinge 2014

Tillsammans kan vi göra skillnad! Folkhälsorapport Blekinge 2014 Tillsammans kan vi göra skillnad! 1 Folkhälsorapport Blekinge 2014 Hälsans bestämningsfaktorer 2 3 Hälsoundersökningen Hälsa på lika villkor Genomförs årligen i åldersgruppen 16-84 år Syftar till att visa

Läs mer

Välfärdsbokslut 2004. Inledning. Delaktighet och inflytande i samhället. Valdeltagande

Välfärdsbokslut 2004. Inledning. Delaktighet och inflytande i samhället. Valdeltagande Välfärdsbokslut 24 Inledning Alla kommuner vill skapa förutsättningar för god livsmiljö genom till exempel bra bostäder, möjligheter till fysisk aktivitet och rekreation, kommunikationer samt tillgång

Läs mer

Program för ett integrerat samhälle

Program för ett integrerat samhälle Strategi» Program Plan Policy Riktlinjer Regler Borås Stads Program för ett integrerat samhälle Integrerat samhälle 1 Borås Stads styrdokument» Aktiverande strategi avgörande vägval för att nå målen för

Läs mer

Guide för arbete i nätverk med hälsofrämjande inriktning

Guide för arbete i nätverk med hälsofrämjande inriktning Guide för arbete i nätverk med hälsofrämjande inriktning Kraften av att verka tillsammans Att bilda nätverk är en strategi för utveckling. Genom att samla kompetenser och arbeta tvä Syftet med guiden är

Läs mer

Vår medarbetaridé Antagen av kommunstyrelsen, februari 2012

Vår medarbetaridé Antagen av kommunstyrelsen, februari 2012 Vår medarbetaridé Värdegrund för oss medarbetare i Skövde kommun Antagen av kommunstyrelsen, februari 2012 Vision Skövde 2025 Vår vision! Skövderegionen är känd i landet som en välkomnande och växande

Läs mer

Chefs- och ledarskapspolicy. Antagen av kommunstyrelsen 30 jan 2009

Chefs- och ledarskapspolicy. Antagen av kommunstyrelsen 30 jan 2009 Chefs- och ledarskapspolicy Antagen av kommunstyrelsen 30 jan 2009 Södertälje kommuns chefspolicy omfattar fyra delar Din mission som chef i en demokrati. Förmågor, egenskaper och attityder. Ditt konkreta

Läs mer

SKOLPLAN VUXENUTBILDNINGEN NÄSSJÖ KOMMUN. En samlad vuxenutbildningsorganisation för utbildning, integration och arbetsmarknad

SKOLPLAN VUXENUTBILDNINGEN NÄSSJÖ KOMMUN. En samlad vuxenutbildningsorganisation för utbildning, integration och arbetsmarknad SKOLPLAN VUXENUTBILDNINGEN NÄSSJÖ KOMMUN En samlad vuxenutbildningsorganisation för utbildning, integration och arbetsmarknad 1 SKOLPLAN FÖR VUXENUTBILDNINGEN Skolplanen för vuxenutbildningen i Nässjö

Läs mer

Folkhögskolornas arbete för global rättvisa

Folkhögskolornas arbete för global rättvisa FOLAC FOLKBILDNING LEARNING FOR ACTIVE CITIZENSHIP Folkhögskolornas arbete för global rättvisa 2013-02-26 Folkhögskolornas samverkansländer i världen (Gränsöverskridande folkbildning 2011) 2 Folkhögskolornas

Läs mer

STRATEGISK PLAN ~ 2015 2018 ~

STRATEGISK PLAN ~ 2015 2018 ~ STRATEGISK PLAN ~ 2015 2018 ~ FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR GOD LIVSKVALITET Vår främsta uppgift är att skapa förutsättningar för god livskvalitet. Detta gör vi genom att bygga välfärden på en solidarisk och jämlik

Läs mer

Landstingets program om folkhälsa LÄTT LÄST

Landstingets program om folkhälsa LÄTT LÄST Landstingets program om folkhälsa LÄTT LÄST Alla har rätt till ett gott liv De flesta av oss uppskattar en god hälsa. Oftast tycker vi att den goda hälsan är självklar ända tills något händer. Hälsa betyder

Läs mer

Ett socialt hållbart Vaxholm

Ett socialt hållbart Vaxholm 2014-10-02 Handläggare Dnr 144/2014.009 Madeleine Larsson Kommunledningskontoret Ett socialt hållbart Vaxholm - Vaxholms Stads övergripande strategi för Social hållbarhet 2014-2020 Vaxholms Stads övergripande

Läs mer

HSN-förvaltningens handlingsplan för folkhälsoarbete 2010-2011

HSN-förvaltningens handlingsplan för folkhälsoarbete 2010-2011 HSN 1004-0379 HSN-förvaltningens handlingsplan för folkhälsoarbete 2010-2011 2010-10-29 Innehållsförteckning Syfte... 3 Inriktningsmål... 3 Delmål... 3 Hur kan vi som arbetar i HSN-förvaltningen bidra

Läs mer

Information kring VG2020 och strategisk styrning

Information kring VG2020 och strategisk styrning Information kring VG2020 och strategisk styrning Lars Jerrestrand lars.jerrestrand@borasregionen.se 0723-666561 1 Varför gör vi det vi gör? Invånarna i Västra Götaland ska ha bästa möjliga förutsättningar

Läs mer

Motion: Socioekonomiska faktorers påverkan på medellivslängden

Motion: Socioekonomiska faktorers påverkan på medellivslängden Motion: Socioekonomiska faktorers påverkan på medellivslängden Handlingar i ärendet: Landstingsstyrelsens skrivelse till landstingsfullmäktige Yttrande från Hälso- och sjukvårdsutskottet Jönköping Protokollsutdrag

Läs mer

Folkhälsa Fakta i korthet

Folkhälsa Fakta i korthet Jag är sjukpensionär men har ibland mycket tid över och inget att göra. Jag har inga vänner och bekanta som är daglediga. Jag hamnar utanför gemenskapen och tappar det sociala nätverket. Citat ur Rivkraft

Läs mer

Policy för mötesplatser för unga i Malmö. Gäller 2010-07-01-2012-12-31

Policy för mötesplatser för unga i Malmö. Gäller 2010-07-01-2012-12-31 Policy för mötesplatser för unga i Malmö Gäller 2010-07-01-2012-12-31 Varför en policy? Mål För att det ska vara möjligt att följa upp och utvärdera verksamheten utifrån policyn så används två typer av

Läs mer

Folkhälsorapport för Växjö kommun 2014

Folkhälsorapport för Växjö kommun 2014 Folkhälsorapport för Växjö kommun 2014 Det övergripande målet för folkhälsoarbete är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det är särskilt angeläget

Läs mer

Hur ser ojämlikheten i hälsa ut i Västra Götaland?

Hur ser ojämlikheten i hälsa ut i Västra Götaland? Hur ser ojämlikheten i hälsa ut i Västra Götaland? Varje år dör 1.600 personer i förtid på grund av ojämlikheter i hälsa. Detta medför ett produktionsbortfall motsvarande 2,2 miljarder kronor en förlust

Läs mer

Social inkludering en utblick i Europa

Social inkludering en utblick i Europa Social inkludering en utblick i Europa 20 augusti 2015 Mikael Stigendal Malmö Högskola Städer Samhällsperspektiv Sammanhållning Interaktiv forskning Professor i Sociologi Urbana Studier, Malmö Högskola

Läs mer

Möjligheten att etablera en återkommande, internationell konferens med fokus på social hållbarhet

Möjligheten att etablera en återkommande, internationell konferens med fokus på social hållbarhet Möjligheten att etablera en återkommande, internationell konferens med fokus på Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2014-11-04 1.0 Marie Holmberg Stadskontoret Näringslivsavdelningen

Läs mer

Folkhälsoarbete i Östersund

Folkhälsoarbete i Östersund Folkhälsoarbete i Östersund Vad är hälsa? Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. (WHO 1948) Hälsa är en resurs för en handlande människa att nå något annat.

Läs mer

en hållbar framtid Det här vill vi i Centerpartiet med vår politik. Vårt idéprogram i korthet och på lättläst svenska.

en hållbar framtid Det här vill vi i Centerpartiet med vår politik. Vårt idéprogram i korthet och på lättläst svenska. en hållbar framtid Det här vill vi i Centerpartiet med vår politik. Vårt idéprogram i korthet och på lättläst svenska. Centerpartiets idéprogram Det här idéprogrammet handlar om vad Centerpartiet tycker

Läs mer

ett interkulturellt botkyrka En ny strategi för ett interkulturellt Botkyrka från samexistens till samarbete

ett interkulturellt botkyrka En ny strategi för ett interkulturellt Botkyrka från samexistens till samarbete ett interkulturellt botkyrka En ny strategi för ett interkulturellt Botkyrka från samexistens till samarbete Botkyrka är en kontrastrik plats. Här talas över 100 språk, här bor och arbetar människor med

Läs mer

Projektplan inför handlingsplan mot ekonomisk utsatthet bland barn.

Projektplan inför handlingsplan mot ekonomisk utsatthet bland barn. Tjänsteskrivelse 2015-05-20 Handläggare: FHN 2014.0050 Folkhälsonämnden Projektplan inför handlingsplan mot ekonomisk utsatthet bland barn. Sammanfattning Den 7 januari beslutade kommunstyrelsen att uppdra

Läs mer

Skolverket. per-olov.ottosson@skolverket.se Enheten för kompetensutveckling

Skolverket. per-olov.ottosson@skolverket.se Enheten för kompetensutveckling Skolverket per-olov.ottosson@skolverket.se Enheten för kompetensutveckling Forskningsspridning Rektorsutb/lyft Lärarlyftet It i skolan Utlandsundervisning Lärande för hållbar utveckling bidrag/del av skolans

Läs mer

VÄRLDEN I LUND. om internationalisering och mänskliga rättigheter. Integrationspolitiskt program för Lunds kommun

VÄRLDEN I LUND. om internationalisering och mänskliga rättigheter. Integrationspolitiskt program för Lunds kommun VÄRLDEN I LUND om internationalisering och mänskliga rättigheter Integrationspolitiskt program för Lunds kommun 1. Inledning och syfte Idéernas Lund har sin öppenhet mot omvärlden att tacka för framgång

Läs mer

Hjälpas åt att må bra en bra start på hållbar utveckling. Johan Hallberg, Borlänge, 22 november 2011

Hjälpas åt att må bra en bra start på hållbar utveckling. Johan Hallberg, Borlänge, 22 november 2011 Hjälpas åt att må bra en bra start på hållbar utveckling Johan Hallberg, Borlänge, 22 november 2011 STRESS + coping Söka skaffa högre status Fientlighet, negativism Cynism, vårdslöshet Främlingsrädsla/fientlighet

Läs mer

Kandidater till partikongressen den 3-7 april 2013

Kandidater till partikongressen den 3-7 april 2013 Kandidater till partikongressen den 3-7 april 2013 Valkrets 1 Habo, Jönköping och Mullsjö arbetarekommuner 5 ombud skall väljas i valkretsen. Presentation av de 16 kandidater som kandiderar i valkrets

Läs mer

Antagen av kommunfullmäktige 2004-06-21 45

Antagen av kommunfullmäktige 2004-06-21 45 Antagen av kommunfullmäktige 2004-06-21 45 Inledning Kommunens skolor och förskolor skall erbjuda en bra arbetsmiljö och lärandemiljö för elever och personal. De nationella målen för förskolan och skolan

Läs mer

Utvecklingsstrategi Vision 2025

Utvecklingsstrategi Vision 2025 Utvecklingsstrategi Vision 2025 År 2014-2016 Din kommun Lindesberg - där Bergslagen och världen möts! Strategi Plan/program Riktlinje Regler och instruktioner Fastställt av: Kommunfullmäktige Datum: 2013-05-21,

Läs mer

Mall för yttrande till nämnder och beredningar Utifrån regionstyrelsens direktiv för budget och verksamhetsplan 2016 med plan för åren 2017 till 2018

Mall för yttrande till nämnder och beredningar Utifrån regionstyrelsens direktiv för budget och verksamhetsplan 2016 med plan för åren 2017 till 2018 Koncernkontoret Koncernstab för ekonomistyrning Åsa Adolfsson Enheten för budget, redovisning och finans Datum version 2015-05-19 Mall för yttrande till nämnder och beredningar Utifrån regionstyrelsens

Läs mer

T",., VÄSTRA. Karlsborgs kommun GÖTALANDSREGIONEN Y SAMMANTRÄDESPROTOKOLL. kl 08.30-12.00 20-21 2015-09-18

T,., VÄSTRA. Karlsborgs kommun GÖTALANDSREGIONEN Y SAMMANTRÄDESPROTOKOLL. kl 08.30-12.00 20-21 2015-09-18 Karlsborgs kommun T",., VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Y SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Folkhälsorådet Sammanträdesdatum: 2015-09-18 Sida 23 Paragraf nr 18-25 Plats och tid Kommunhuset, Karlsborg, fredag 18 september

Läs mer

ETISKA RIKTLINJER Vägledande principer för Rädda Barnens anställda och personer som verkar på uppdrag för Rädda Barnen

ETISKA RIKTLINJER Vägledande principer för Rädda Barnens anställda och personer som verkar på uppdrag för Rädda Barnen STRATEGI PROCESS PLAN POLICY RIKTLINJER RUTIN ETISKA RIKTLINJER Vägledande principer för Rädda Barnens anställda och personer som verkar på uppdrag för Rädda Barnen RIKTLINJER Fastställda av: Generalsekreteraren

Läs mer

Konkretisering av de övergripande målen med tillhörande indikatorer

Konkretisering av de övergripande målen med tillhörande indikatorer Konkretisering av de övergripande målen med tillhörande indikatorer Samhällstjänster av högsta kvalitet Det är människorna i Hudiksvalls kommun som är i fokus för de samhällstjänster som kommunen erbjuder.

Läs mer

Folkhälsoplan för Lekebergs kommun 2014-15

Folkhälsoplan för Lekebergs kommun 2014-15 Folkhälsoplan för Lekebergs kommun 2014-15 Det övergripande målet för folkhälsa är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Vad är folkhälsa? Folkhälsa

Läs mer

FOLKHÄLSORAPPORT 2011

FOLKHÄLSORAPPORT 2011 FOLKHÄLSORAPPORT 2011 KORTVERSION ESLÖVS KOMMUN Inledning Riksdagen antog 2003 det övergripande nationella folkhälsomålet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela

Läs mer

GULLSPÅNGS KOMMUNS FOLKHÄLSORÅD

GULLSPÅNGS KOMMUNS FOLKHÄLSORÅD GULLSPÅNGS KOMMUNS FOLKHÄLSORÅD Verksamhetsplan 2012 GULLSPÅNGS KOMMUN INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 3 FOLKHÄLSA... 3 FOLKHÄLSOARBETE I GULLSPÅNGS KOMMUN... 3 FOLKHÄLSORÅDET... 5 FOLKHÄLSORÅDETS UPPGIFT...

Läs mer

Kommissionen. Kommissionens arbete. Förankring och dialog. Mitt uppdrag

Kommissionen. Kommissionens arbete. Förankring och dialog. Mitt uppdrag Städer Professor i Sociologi Ett mera socialt hållbart Malmö Samhällsperspektiv Sammanhållning Interaktiv forskning www.mikaelstigendal.se Kommissionär i Malmökommissionen Urbana Studier, Malmö Högskola

Läs mer

En samhällsekonomisk beräkning av projekt Klara Livet med utgångspunkt från typfall 2014-06-30. Jonas Huldt. Utvärdering av sociala investeringar

En samhällsekonomisk beräkning av projekt Klara Livet med utgångspunkt från typfall 2014-06-30. Jonas Huldt. Utvärdering av sociala investeringar Utvärdering av sociala investeringar En samhällsekonomisk beräkning av projekt Klara Livet med utgångspunkt från typfall 2014-06-30 Jonas Huldt Payoff Utvärdering och Analys AB Kunskapens väg 6, 831 40

Läs mer

Välkomna till samråd och workshop!

Välkomna till samråd och workshop! Välkomna till samråd och workshop! Hålltider Vi börjar den 29 augusti, kl 12.00 med lunch. Workshopen startar kl 13.00 med inledning. Eftermiddagen avslutas kl 17.00. Dagen efter börjar vi kl kollas???

Läs mer

Ett gott liv i Mora Folkhälsoprogram 2010-2012

Ett gott liv i Mora Folkhälsoprogram 2010-2012 Ett gott liv i Mora Folkhälsoprogram 2010-2012 Alla har lika rätt till god hälsa För att skapa förutsättningar för en god hälsa i Mora kommun krävs samarbete mellan kommunala verksamheter, hälso- och sjukvård,

Läs mer

Mer än bara trösklar. Stockholms läns landstings program 2011 2015 för delaktighet för personer med funktionsnedsättning. www.sll.

Mer än bara trösklar. Stockholms läns landstings program 2011 2015 för delaktighet för personer med funktionsnedsättning. www.sll. Mer än bara trösklar Stockholms läns landstings program 2011 2015 för delaktighet för personer med funktionsnedsättning www.sll.se Mer än bara trösklar Stockholms läns landstings program 2011 2015 för

Läs mer

Överenskommelse mellan regeringen och svenska civilsamhällesorganisationer inom Sveriges bistånd

Överenskommelse mellan regeringen och svenska civilsamhällesorganisationer inom Sveriges bistånd Överenskommelse mellan regeringen och svenska civilsamhällesorganisationer inom Sveriges bistånd Överenskommelse mellan regeringen och svenska civilsamhällesorganisationer inom Sveriges bistånd Innehåll

Läs mer

1. Skolans värdegrund och uppdrag

1. Skolans värdegrund och uppdrag 1. Skolans värdegrund och uppdrag Grundläggande värden Skolväsendet vilar på demokratins grund. Skollagen (2010:800) slår fast att utbildningen inom skolväsendet syftar till att elever ska inhämta och

Läs mer

Strategi för Kulturrådets arbete med

Strategi för Kulturrådets arbete med Strategi för Kulturrådets arbete med kultur och hälsa 2010 2012 Statens kulturråd 2010 Kulturrådet, Box 27215, 102 53 Stockholm Besök: Borgvägen 1 5 Tel: 08 519 264 00 Fax: 08 519 264 99 E-post: kulturradet@kulturradet.se

Läs mer

1. Så här fungerar en kommun

1. Så här fungerar en kommun LATHUND FÖR FRAMGANGSRIKT PAVERKANSARBETE 1. Så här fungerar en kommun Organisation och påverkan I Sverige finns 290 kommuner som har till uppgift att ta tillvara gemensamma intressen för dem som lever

Läs mer

Strategisk plan. för Studiefrämjandet från 2012. med vision, verksamhetsidé och kärnvärden

Strategisk plan. för Studiefrämjandet från 2012. med vision, verksamhetsidé och kärnvärden Strategisk plan för Studiefrämjandet från 2012 med vision, verksamhetsidé och kärnvärden Syften och motiv med statens stöd till folkbildningen Riksdagen har angett fyra syften med statens stöd till folkbildningen.

Läs mer

Allt att vinna. Juseks arbetslivspolitiska program. Akademikerförbundet

Allt att vinna. Juseks arbetslivspolitiska program. Akademikerförbundet Allt att vinna Juseks arbetslivspolitiska program Akademikerförbundet för jurister, ekonomer, systemvetare, personalvetare, kommunikatörer och samhällsvetare När arbetslivet präglas av förändringar är

Läs mer

uppdrag då man i egenskap av sektorsmyndighet även har svarat för analyser inom de tre samhällsområdena nyanlända, diskriminering

uppdrag då man i egenskap av sektorsmyndighet även har svarat för analyser inom de tre samhällsområdena nyanlända, diskriminering Sammanfattning Integrationspolitikens övergripande mål är ett samhälle där alla har lika möjligheter, rättigheter och skyldigheter. År 2006 infördes ett nytt system för uppföljning och analys av integrationspolitikens

Läs mer

Jämlikhetsparadoxen. Olle Lundberg, professor. Varför finns det fortfarande ojämlikhet i hälsa i Sverige? Örebro 1 februari 2013

Jämlikhetsparadoxen. Olle Lundberg, professor. Varför finns det fortfarande ojämlikhet i hälsa i Sverige? Örebro 1 februari 2013 Jämlikhetsparadoxen Varför finns det fortfarande ojämlikhet i hälsa i Sverige? Olle Lundberg, professor Örebro 1 februari 2013 Livslängd och social utveckling Livslängd används som en viktig indikator

Läs mer

Folkhälsoplan Bergs kommun

Folkhälsoplan Bergs kommun Folkhälsoplan Bergs kommun Augusti 2006 December 2010 2006-05-21 Innehållsförteckning Förord 3 Inledning 4 Övergripande vision för Bergs kommun 5 Målområde - Delaktighet och inflytande 6 Målområde - Trygga

Läs mer