Axelleden. Funktionsdiagnostik och rehabilitering. Agenda. Anatomi. - Praktik undersökning, behandling

Transkript

1 Axelleden Funktionsdiagnostik och rehabilitering Idrottsmedicin ur ett tvärprofessionellt perspektiv Agenda - Anatomi - Biomekanik/kinematik - /instabilitet - Rehabilitering - Film Rehabilitering - Praktik undersökning, behandling Anatomi

2 Anatomi Stabiliteten grundar sig påp Fossa glenoidale Labrum Kapsel Ligament Intraartikulärt rt tryck Dynamiska stabilisatorer Anatomi Fossa glenoidale Ledpannan ca 3 till 4 gånger mindre Normala kontroller ca 25 % anteriort tiltad glenoid, återkommande anteriora luxationer 80% anteriort tiltad glenoid Saha et al Labrum glenoidale Anatomi Inslag av enstaka elastiska fibrer Labrum fördjupar f fossa glenoidale ca mm Lig glenohumerale inferior sammansmälter med nedre delen av labrum

3 Anatomi Kapsel Kraftigare anteriort än posteriort Täcks påp utsidan av rotatorcuffen förutom f vid den inferiora delen Rotatorcuffen delvis sammanvävd vd med ledkapseln Anatomi Ligament Den stabiliserande funktionen beror helt påp armens position och vilka translatoriska krafter leden utsätts tts förf Anatomi Negativt intraartikulärt rt tryck Betydelse för f r stabiliteten dåd armen hänger längs l kroppen

4 Anatomi Dynamiska stabilisatorer Glenohumeralt Supraspinatus Infraspinatus Teres minor Subscapularis Biceps långa l huvud Anatomi Dynamiska stabilisatorer Scapulathoracalt Serratus anterior Trapezius Levator scapula Romboideus major, minor Pectoralis minor Latissimus dorsi Biomekanik / Kinematik

5 Biomekanik / Kinematik Syftet med den humeroscapulära ra rytmen att upprätth tthålla optimalt längdkraftförhållande för f r de muskler som styr humerus att placera fossa glenoidale i optimal position med avseende påp caput humeri Biomekanik / Kinematik Scapularytmen är r ett resultat av rörelsen r relsen i alla fyra leder samtidigt Elevation Glenohumeralaleden - 60 Scapulathoracalaleden 30 Acromioclavicularleden 30 Sternoclavicularleden Scapulathoracalleden Dynamiska stabilisatorer Kraftpar Serratus anterior/ Trapezius

6 Scapulathoracalleden Dynamiska stabilisatorer Synergister Serratus ant/trapezius - Deltoideus Scapulathoracalleden Dynamiska stabilisatorer Störd humeroscapulärrytm rrytm Försvagning av specifika muskler - inhibering - direkt muskelskada Kibler et al Nervskador mindre än n 5 % Kraftpars imbalans Scapulathoracalleden Dynamiska stabilisatorer Serratus anterior och nedre trapezius är r de muskler som lättast l inhiberas Scapulainstabilitet förekommer hos 68 % vid rotatorcuffproblem och hos 100% vid glenohumeral instabilitet Kibler et al

7 Scapulathoracalleden Dynamiska stabilisatorer EMG aktiviteten hos kastidrottare med impingementsmärta - ökad aktivitet i övre trap - minskad aktivitet i nedre trap under isokinetisk abduktion och utåtrotation trotation -minskad aktivitet i serratus vid snabb isokinetisk protraktion,, ingen skillnad i långsam hastighet Cools et al Glenohumeralleden Primärt rt en rotation, viss kombination av glidning och rullning Vid elevationens första f alt ,, förskjuts f caput cranialt ca 3 mm för f r att sedan övergå till huvudsakligen rotation Patienter med skulderinstabilitet och smärta har en ökad translation i hela rörelsebananr relsebanan Poppen and Walker Glenohumeralleden Normala kontroller Caput glider dorsalt 4 mm Anterior instabilitet Caput glider anteriort Howell et al *Signifikant ökad translation ventralt och superiort vid flexion och cross-body vid uppstramad bakre ledkapsel Harryman et al

8 Glenohumeralleden Dynamiska stabilisatorer Primärt rt stabiliserande: supraspinatus infraspinatus subscapularis teres minor biceps långa l huvud Glenohumeralleden Dynamiska stabilisatorer Glenohumeralleden Dynamiska stabilisatorer Balance of force

9 Biceps långa l huvud Glenohumeralleden Dynamiska stabilisatorer caput depressor caput translaterar cranialt 16% mer vid ruptur (Kumar et al) extremt aktiv i kaströrelsens relsens late cocking fas, signifikant mer aktiv vid anterior instabilitet (Glossman ( et al) stimulering av den främre ledkapseln ger en reflektorisk kontraktion av biceps och att biceps var den första f muskeln som kontraherades (Knatt( et al) aktivitet i biceps minskar belastningen på inferiora ligamentet (Rodosky( et al) Rehabilitering Muskelstyrka EMG - Professionella ökad aktivitet i subscapularis och latissimus i accelerationsfasen Gowman, Jobe - Ökad aktivitet i intåtrotatorerna trotatorerna och minskad aktivitet i utåtrotatorena trotatorena i kastarmen hos professionella pitchers Wilk et al Rehabilitering Muskelstyrka Isokinetisk kvot - högre peak torque i inåtrotatorer - minskad utåt/in t/inåtrotationskvottrotationskvot Wilk et al MacMaster et al

10 Glenohumeralleden Dynamiska stabilisatorer Muskelimbalans är r den troligaste orsaken till att kastidrottare förvf rvärvar rvar en stram bakre ledkapsel Uttröttning ttning av stabiliserande muskler ger en ökad superior translation Chen et al Optimala kvoten mellan utåt- och inåtrotation ligger på 65% Wilk et al Dynamiska stabilisatorer Nedsatt dynamisk funktion i glenohumeralleden, scapulathoracalleden symtom Kaströrelsen relsen

11 symtom Instabilitet Rotatorcuff/biceps patologi Scapula dyskinesi SLAP Superior Labrum Anterior Posterior GIRD Glenohumeral Internal Rotation Deficit symtom External Subacromial Internal Posterior-Superior

12 External impingement Definition inklämning av rotatorcuffen under coracoacromiala taket Neer 1972 Internal impingement Definition inklämning av rotatorcuffen mellan caput humeri och glenoid kanten Posteriort-superiort superiort symtom External Subacromial Internal Posterior-Superior Primärt rt strukturellt orsakad > 35 år. Sekundärt funktionellt orsakad < 35 år

13 symtom External Subacromial Internal Posterior-Superior Primärt rt strukturellt orsakad > 35 år. Sekundärt funktionellt orsakad < 35 år Sekundärt impingement ( Subacromial, Internal ) Rotatorcuff dysfunktion Scapula-thoracal dysfunktion Glenohumeral instabilitet SLAP GIRD Sekundärt impingement ( Subacromial, Internal ) Rotatorcuff/biceps dysfunktion - uttröttad ttad eller svag rotatorcuff och biceps leder till överbelastning och ökad superior translation av caput - imbalans mellan utåt- och inåtrotatorerna leder till överbelastning och ökad translation ventralt av caput - kliniskt initialt signalerar musklerna tendinos

14 Sekundärt impingement ( Subacromial, Internal ) Scapulathoracal dysfunktion -rotatorcuffen och biceps får f r inte en fripassage under acromion i exempelvis kaströrelsen relsen -försämrar längdl ngd-kraftförhållandet för f r de muskler som stabiliserar -i i kast rörelsen r relsen cockingfas behöver scapula retrahera maximalt -ökad thoracal kyfos ger en ökad protraktion Sekundärt impingement ( Subacromial, Internal ) Glenohumeral instabilitet -medfödd, dd, förvf rvärvadrvad -muskulär r imbalans/uttröttning ttning dynamiska stabilisatorer -bakre ledkapsel och bakre muskelcuff stram *68% av patienterna med anterior instabilitet svarade positivt påp impingementtester (Warner et al) Sekundärt impingement ( Subacromial, Internal ) SLAP -traumatiskt, microtraumatisk, degenerativ -stramheten i posteriora delen av IGHL förskjuter rotationsaxeln i leden posteriort-superiort superiort och förändrar f dragriktningen påp biceps infäste Burkheart et al

15 Sekundärt impingement ( Subacromial, Internal ) GIRD = > 20 grader - kliniskt den nedsatta inåtrotationen som ses hos kastidrottare - muskelstramhet, kapsel, kombination olika konsensus - ökar risken för f r post-sup sup impingement och SLAP - den primära ra orsaken till den ökade utåtrotation trotation kastidrottare kan uppvisa Burkhart et al Idrottsmedicinskt problem 7% 57% 66% 44% Intensiv träning av inåt- och utåtrotatorer trotatorer och töjning t av dorsala strukturer hos simmare Clin sports med % 14% axelsmärta

16 Sekundärt Sekundärt Subacromialt Diagnos ålder ventral smärta i kaströrelsen, relsen, cocking- och follow-through fasen ofta tendinosbesvär r dorsala rotatorcuffen och/eller biceps störd humeroscapulär r rytm glenohumeral rörlighet, r rlighet, stramhet dorsala cuffen/kapsel, nedsatt inåtrotation ökat ledspel glenohumeralt positiva impingementtester smärta i instabilitettester; relocation, fulcrum, apprehension Sekundärt Instabilitettest Mindre Större Apprehension Smärta Posteriort-superiort superiort impingement Sekundärt Diagnos dorsal smärta i cockingpositionen i kaströrelsen relsen ofta tendinosbesvär r dorsala rotatorcuffen störd humeroscapulär r rytm glenohumeral rörlighetr rlighet -stramhet dorsala cuffen/kapsel, nedsatt inåtrotation -kraftigt ökad utåtrotation trotation ökat ledspel glenohumeralt smärta dorsalt i instabilitettester; augmentation test, apprehension, castanga

17 Instabilitet Instabilitet Unidirektionell Multidirektionell Anterior Posterior Inferior Sekundärt impingement Subacromial, Internal, SLAP Instabilitet Definition Laxitet = ökad translation utan symtom Instabilitet = ökad translation med symtom Hypermobil = överrörlig rlig angulär/translatorisk?

18 Instabilitet Klassificering av instabilitet Debut Riktning Frekvens Grad av instabilitet Vilja Klassifikation av instabilitet Debut macro traumatik micro traumatisk medfödd dd Riktning Klassifikation av instabilitet Anterior Traumatisk, makrotrauma: - 85 % 95 % av alla luxationer sker anteriort - män n i åldrarna är r den dominerande gruppen Atraumatisk, mikrotrauma: - medfödd dd kapsellaxitet oftast kombinerad i en multidirektionell instabilitet - förvärvad rvad oftast idrottsligt - subluxationer, dead arm syndrom

19 Klassifikation av instabilitet Riktning Posterior Traumatisk luxation, makrotrauma: - endast 2-4 % av alla traumatiska luxationer är posteriora Atraumatisk, mikrotrauma: -medfödd, dd, kan frivilligt luxera armen, collagen omvandling? manifesterar sig i tonåren - förvärvadrvad -signalerar smärtor mer än n subluxationskänsla nsla Klassifikation av instabilitet Riktning Multidirektionell (inferior) medfödd, dd, generell ledlax rörelsesmärta rta och vilovärk kan vara enda symtomen av instabiliteten!!! förvärvad, rvad, specifikt idrottsmedicinskt problem pitcher 180 grader utåtrotation, trotation, kasthastighet=7000 grader/sek pos sulcus sign Klassifikation av instabilitet Frekvens under 20 år r hög h återfalls frekvens, 90% över 40 år r mycket låg l återfalls frekvens de flesta reluxationerna sker inom de första f 2 åren Grad av instabilitet subluxation dislocation

20 Instabilitet Atraumatisk Traumatisk Progressiv styrketräning av rotatorcuff och deltoideus Burkhead et al 80% goda resultat 16% goda resultat Periartikulära ra strukturer Rotatorcuffruptur Kalkaxel AC-led -dislocering -osteolys -artros Nervskador Referred pain columna Rotsyndrom C4-5-6 Differentialdiagnoser Intraartikulära strukturer Frozen shoulder/adhesiv capsulit Artrit Artros Differentialdiagnoser Nervskador synlig atrofi n. suprascapularis n. toracicus longus n. axillaris n. assessorius Rehnström

21 Differentialdiagnoser AC-leds luxation Undersökning Undersökning Inspektion i rörelser relse Humeroscapulära ra rytmen - obelastad - belastad

22 Undersökning tester Scapulae assistance test ( SAT ) Undersökning tester relief test Undersökning tester Scapula Retraction Test ( SRT )

23 Rehabilitering Scapula stabilisatorer Rehabilitering Serratus anterior och nedre trapezius är de muskler som ffa påverkas av inhibition Muskel rekrytering i en tennisserve 1. Scapulastabilisatorer Kibler 2. Rotatorcuffen Ökad aktivitet i övre trapezius och minskad i nedre trapezius hos kastidrottare med impingement jämf med kastidrottare utan impingement Cools et al Romboideerna och mellersta trapezius är de främsta scapualretraherande musklerna Latissimus dorsi, rhomboideer och nedre trapezius är kraftfulla deceleratorer i follow-through fasen Rehabilitering Scapula stabilisatorer Specifik styrketräning initieras tidigt för f r adekvat kraftpars balans runt scapula Push-UP plus ger högst h aktiveringen av serratus ant och lägst l övre trapezius/serratus ant kvot Ludewig et al Hantelövningar som ger högst h aktivering av nedre-och mellersta trapezius och låg l övre trapezius/ nedre trapezius kvot Cools et al Excentrisk specifik muskelträning Closed chain övningar och stabiliserande co-kontraktions kontraktionsövningar

24 Rehabilitering Glenohumerala stabilisatorer Kastidrottare med sekundärt impingementsyndrom uppvisar en nedsatt kraft i utåtrotatorerna trotatorerna Styrka i utåtrotationen trotationen > 65% av styrkan i inåtrotationen Rotation i 90 grader abduktion jämfj mfört med neutralposition ger en högre EMG aktivitet Ingen signifikant skillnad i inåt-/ut /utåtrotationskraft trotationskraft i frontalplanet jämfört med scapulaplanet Excentrisk träning av infraspinatus, teres minor Rehabilitering Glenohumerala protectors Optimal specifik träning m. subscapularis: icke understödd dd armbåge mm. infraspinatus och teres minor: understödd dd armbåge Vangsness et Ligament gleno-humerale, kapsel - långsamt adapterande Ruffini end organs - snabbt adapterande Pacinian corpus - Golgi mekanoreceptorer - fria nervändslutndslut Labrum, bursa, lig coracohumerale och lig. coracoclaviculare - fria nervändslutndslut Gohlke et al Lig coracoacromiale, rotatorcuffen -Ruffini end organs Rehabilitering Proprioception

25 Rehabilitering Proprioception Träning av det proprioceptiva systemet och den neuromuskulära ra kontrollen: 1. Träning av ledposition och rörelse r relse i leden - closed chain 2. Dynamisk ledstabilisering - PNF 3. Reaktiv neuromuskulär r kontroll - plyometri 4. Funktionsspecifika rörelser r relser - kastprogram Proprioception Plyometri Definition En snabb, kraftfull rörelse r relse som innefattar en excentrisk, hastig prestretch av muskulaturen som därmed d aktiverar sträckreflexen ckreflexen Proprioception Stretch shortening cycles tre faser: 1. Snabb excentrisk fas 2. Elektriska uppehållet mellan den excentriska och den koncentriska kontraktionen (0,3-0,5 0,5 millisekunder) 3. Kraftfull koncentrisk fas

26 Proprioception Muskelspolen är töjningskänslignslig Golgi senorgan är spänningsk nningskänslignslig Proprioception Effekt: Gummisnoddseffekt av den elastiska vävnadenv vnaden Neuromuskulär r kontroll, förbf rbättrad koordinering av aktiviteten i muskelgruppen ger en förbf rbättrad förmåga att producera kraft Öka snabbheten i reflexbågen, förkorta f det elektriska uppehållet - stabilitet? Rehabilitering Proprioception Signifikant minskad proprioception hos instabila axlar jämfj mfört med normala axlar Blasier et al Proprioceptionen påverkas p signifikant av muskeluttrötthet tthet Voight et al Plyometrisk träning av inåtrotatorer i 6v, 2ggr/v gav en signifikant förbättring av propriocetion Swanik et al

27 Core Rehabilitering 54% av den totala kraften i en tennisserve genereras av nedre extremiteter, höften och bålenb Svenska Handbollsförbundet Rotatorcuff Serratus Nedre trapezius Romboideer Excentrisk utåtrotation trotation Plyometri Core Töjning bakre axelvecket Prevention Repetition Maximum ANTAL REPS % av MAX Åstrand, 1987

28 Reps? Set? Frekvens? Rehabilitering Styrka utåtrotatorer, trotatorer, deltoideus: x 3 Styrka/uthållighet scapulastabilisatorer: x 3 Styrka/uthållighet rotatorcuff: x 3 Styrka/uthållighet tränas ca ggr/v, om trött!!! tt!!! Stabilitet och proprioception kan tränas varje dag Tung plyometri tränas ggr/v