Prioriteringar Slutrapport från sektionen för internmedicin (Svensk Internmedicinsk Förening)

Transkript

1 Prioriteringsrapport SVLs av 7 Prioriteringar Slutrapport från sektionen för internmedicin (Svensk Internmedicinsk Förening) Inledning Bakgrund Behovet av prioriteringar inom sjuk- och hälsovården har lett till ett antal aktiviteter inom den offentliga förvaltningen [Riksdagens beslut om prioriteringar i vården (proposition 1996/97:60). Prioritering in sjukvården-beslut och tillämpning (SOS - rapport 1999:16). Prioritering i vården-perspektiv för politiker, profession och medborgare (SOU 2001:8)]. Sjukvårdshuvudmännen har också initierat övergripande prioriteringsprojekt i olika delar av landet. Här kan nämnas Östergötlands läns landsting och Västra Götalandregionen (VGR). Socialstyrelsen ansvarar för pågående projekt som gäller prioriteringar inom hjärtsjukvård och strokevård. Svenska Läkarsällskapet har tagit ett läkarprofessionens initiativ att också initiera ett projekt för prioritering inom sjukvården. Upplägget är att först hitta ett system för vertikala prioriteringar inom den medicinska verksamheten, vilket görs inom professionen. Detta skall möjliggöra horisontella prioriteringar mellan olika verksamheter, vilket i slutändan är en uppgift för tjänstemän och politiker. Uppdraget från Svenska Läkarsällskapet Arbetet görs inom internmedicin, kirurgi, allmänmedicin, obstetrik och gynekologi, ÖNH, neurologi och onkologi. Följande struktur har föreslagits: o Tillstånd/diagnos o Vårdinsats/åtgärd o Patientnytta o Hälsovinst av åtgärd o Kostnadseffektivitet o Evidens o Prioriteringsgrad 1-10 o Konsekvens om ej åtgärd Inom SIM har skapats en arbetsgrupp som består av Inger Gretzer (St Göran, Stockholm) Christer Wettervik (Borås) och Björn Fagerberg (Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg) Projektarbetet har disponerats på följande sätt: 1. Avstämning av uppdraget mot andra prioriteringsmodeller 2. Avstämning av uppdraget mot sjukdomspanoramat 3. Övervägande av vertikala visavi horisontella prioriteringar 4. Framtagande av prioriteringsmodell och exempel 5. Test av prioriteringsmodellen 6. Sammanfattning 1. Avstämning av uppdraget mot andra prioriteringsmodeller Prioriteringar utgår från den etiska plattformen; människovärdesprincipen, behovsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder

2 Prioriteringsrapport SVLs av 7 bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt mätt i förbättrad hälsa och/eller livskvalitet. En behandling är bra men så dyr att endast några få kan erhålla den, en annan behandling är något sämre men kan gynna många. Kostnadseffektivitetsprincipen är alltid underordnad behovs-solidaritetsprincipen. Prioriteringsgrupperingen enligt riksdagens prioriteringsbeslut har angivit en klar gradering mellan ett begränsat antal kategorier av sjukdomar och utgår från den ovan beskrivna etiska plattformen. Det är svårt att inte ta med riksdagsbeslutets klassificering i en prioriteringsprocess. Det har man gjort i det omfattande arbete som görs inom VGR. I det prioriteringsarbetet ingår följande faktorer: o Riksdagens prioriteringsklasser o Besvärsklassificering (gäller både hälsorisk och livskvalitet) o Indikationer för åtgärd o Väntetid o Vårdnivå o Nyttoöverväganden (evidens, kostnadseffektivitet, behandlingsrisk) I SIM:s arbetsgrupp har CW och BF också ingått i VG-regionens prioriteringsprojekt. Det har fallit sig naturligt att använda erfarenheterna från detta arbete i det aktuella prioriteringsarbetet. 2. Avstämning av uppdraget mot sjukdomspanoramat Den internmedicinska verksamheten kännetecknas av en omfattande imperativ akutverksamhet. Nittio (90) procent av de inneliggande patienterna är akutfall och en förteckning av de 30 vanligaste diagnoserna på majoriteten av landets medicinkliniker lämnas i Tabell 1. Den absoluta merparten av dessa diagnoser tillhör riksdagens prioriteringsgrupp I. Inom öppenvården är cirka 40% av patienterna akutfall. Inom den internmedicinska disciplinen ryms ett antal subspecialiteter eller andra specialiteter som är direkt inriktade på stora sjukdomsgrupper. Här kan nämnas tex cardiologi, lungmedicin, infektion, neurologi och geriatrik. Två tredjedelar av alla diagnoser faller inom området hjärtkärlsjukdomar. Många patienter fler än en diagnos: t ex kan ca 1/3 av slutenvårdspatienterna karaktäriseras som multipelt sjuka. På en typisk medicinklinik på länssjukhus vårdas under 1 år patienter. Dessa DRG-grupperas i mer än 200 grupper motsvarande ca 500 förstadiagnoser och om även bidiagnoser räknas mer än diagnoser. I öppenvården används mer än 500 förstadiagnoser. Om man leker med tanken att försöka ge en fullständig bild av diagnoser, fyra sjukdomsstadier för varje diagnos (misstänkt, lätt, medelsvår, svår) och för varje sjukdom 5-10 möjliga diagnostiska eller terapeutiska insatser skulle man behöva göra x 4 x 5 10 = prioriteringar. Mot ovanstående bakgrund har SIM:s arbetsgrupp lagt mest möda på att utforma ett system som uppfyller högt ställda krav på tydlighet och kommunicerbarhet utanför professionen samtidigt som det ger en rimlig bredd i utnyttjandet av olika prioriteringsnivåer (så att inte alla sjukdomar hamnar på de 2-3 översta trappstegen). Den stora bredden inom internmedicin gör att man redan inom specialiteten måste göra horisontella prioriteringar. I praktiskt prioriteringsarbete uppfattar vi det som nödvändigt att lägga ihop stora sjukdomsgrupper inom högprioriterade områden utan närmare precisering än att de har mycket hög prioritet (angelägenshetsgrad 1-3). Behandling av dessa sjukdomar måste erbjudas i svensk sjukvård så länge inte mycket dramatiska resursförändringar är aktuella. Systemet kommer för dessa högprioriterade områden i första hand till användning vid diskussion om introduktion av nya metoder: här kan prioritet, evidensnivå för nytta och

3 Prioriteringsrapport SVLs av 7 kostnad vägas in och jämföras med alternativa metoder eller liknande terapier inom närliggande fält. I skalans nedre del med lågprioriterade tillstånd ger systemet möjligheter till Tabell 1. De 30 vanligaste diagnoserna på internmedicinska kliniker i landet prioriteringar som medför omfördelning, ransonering eller utmönstring av äldre metoder. Det är angeläget att framhålla att vår uppfattning är att en mycket överväldigande majoritet av de tillstånd och de åtgärder som finns inom det invärtesmedicinska fältet har hög och tvingande prioritet. I redovisningen kommer endast några exempel från den internmedicinska världen att redovisas. Detta görs för att ge en bild av hur det framtagna prioriteringssystemet kan användas 3. Övervägande av vertikala visavi horisontella prioriteringar En prioritering väger in många aspekter som bl a har att göra med olika dimensioner av effekter, samt kostnader och evidens. I det aktuella projektet finns ett uppdrag att sammanfatta varje prioritering i en 10-gradig skala. Processen fram till denna summerande klassificering måste dock baseras på en genomgång av ett antal underliggande delprioriteringar. Här måste det finnas en gemensam nämnare som utgör basen för en jämförelse mellan skilda specialiteter. Alternativet är annars att olika specialiteter för sig med egna 10-gradiga skalor som inte är jämförbara.

4 Prioriteringsrapport SVLs av 7 4. Framtagande av prioriteringsmodell och exempel Grundstrukturen i prioriteringsmodellen är i princip hierarkisk med följande uppbyggnad: a. Tillstånd eller sjukdom b. Tillståndets/sjukdomens prioriteringsklass enligt rikdsdagsbeslutet c. Tillståndets/sjukdomens angelägenhetsgrad (naturalhistoria) d. Behandlingens/åtgärdens effekt på prognos/livskvalitet. e. Övriga aspekter, som väger in kostnadseffektivitet, patientnytta, evidens och konsekvens om ej åtgärd. f. Sammanfattande prioritering i en 10-gradig skala som väger in samtliga ovanstående komponenter i prioriteringen. (Förklaring av de olika nivåerna finns i bilaga 1.) Även om klassifikationssystemet grundstruktur är hierarkisk innebär det inte automatiskt att varje högre klass i en prioriteringsnivå alltid sätts före en lägre klass. Tillstånd med mycket hög angelägenhetsgrad kan t ex föreligga samtidigt som effektiva eller meningsfulla åtgärder saknas. Avsikten är att strukturera prioriteringsprocessens alla ingående delprioriteringar så att den slutliga klassifikationen blir begriplig och har förutsättningar att bli allmän accepterad inom och utom professionen. Prioriteringsklassfikationens olika nivåer Diagnos I grunden bygger diagnossättningen på ICD-10. Problemet har varit att det under varje diagnos ryms olika faser och olika typer av sjukdomar som inte alltid är klassificerade i ICD- 10. Hjärtsvikt kan t ex vara allt från stadium I (asymptomatisk patient) till svår hjärtsvikt stadium IV med omedelbart livshot. Etablerade klassifikationer har använts i den utsträckning det finns. Prioriteringsgrupp enligt riksdagens beslut Riksdagens prioriteringsordning innebär en grov indelning i allvarliga och behandlingskrävande sjukdomar (prioriteringsgrupp I), preventiva och habiliterande/rehabiliterande vårdinsatser (prioriteringsgrupp II), vård av mindre svåra och kroniska sjukdomar (prioriteringsgrupp III) och vård av andra skäl än sjukdom eller skada (prioriteringsgrupp IV). Prioriteringsgrupp efter sjukdomens/tillståndets angelägenhetsgrad (naturalhistoria) En 10-gradig skala har konstruerats. Högst i prioriteringsordningen befinner sig omedelbart livshot och längst ner tillstånd som inte medför risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet. Tillstånd som innebär ett svårt hot mot livskvaliteten (t ex mycket svår smärta) jämställs med tillstånd som innebär effekter på överlevnad. Prioriteringsgrupp efter behandlingens/åtgärdens förväntade effekt/värde Även vid tillstånd där mycket hög angelägenhetsgrad att vidta en åtgärd finns kan effektiva eller meningsfulla åtgärder saknas. Under rubriken en åtgärds förväntade effekt/värde ryms vitt skilda behandlingar (operativa, medicinska, radiologiska eller andra) i sexgradig skala A- F. Beskrivningen har gjorts separat för behandlingseffekt och nytta av annan åtgärd, t ex diagnostisk eller laboratoriemässig insats. I högsta prioriteringsgruppen finns för behandling åtgärder som kan förhindra död/sjuklighet/kraftigt nedsatt livskvalitet och i lägsta gruppen behandlingar som medför risk för försämring utan att positiv effekt kan förväntas. För åtgärder finns i högsta gruppen sådana som är nödvändiga för att ställa diagnos eller

5 Prioriteringsrapport SVLs av 7 genomföra en behandling och i lägsta gruppen metoder som ej är användbara och som samtidigt medför risk för skada eller försämring. Övriga aspekter Bland övriga aspekter som skall vägas in i prioriteringsarbetet enligt det givna uppdraget finns patientnytta, effekter på livskvalitet, kostnadseffektivitet och konsekvens om ej åtgärd. För dessa dimensioner saknas systematiskt och likformigt insamlade data utan bedömningarna täcks till en del av de andra delprioriteringar som görs. Utöver detta får göras särskilda kommentarer. I en övergripande prioritering finns också andra aspekter som inte har tagits med här (t ex väntetid för omhändertagande och vårdnivå). I ett tillägg till direktiven föreslås en konsekvensbeskrivning baserad på en värdering av följande aspekter: Apekt Patientgrupp Kommentar Se Tabell 1 ovan som utgår från de 30 vanligaste diagnoserna. Risken för förtida död, skada etc har fångats i prioriteringsgrupp efter angelägenhetsgrad (naturalhistoria) Sjukvårdsinsats Slutenvård med dess olika beståndsdelar av utredning och behandling Patientgruppens Se Tabell 1 storlek Patientnytta/hälsovinst Finns dokumenterad i studier på endast en del av dessa tillstånd och effekter på livskvalitet är undersökt med varierande metodik Kostnadseffektivitet Finns dokumenterad i studier på en del av dessa tillstånd och med varierande metodik Alternativa Finns för enstaka diagnoser t ex hjärtsvikt med hembaserad vård vårdformer Övervältrade Det finns en gråzon mellan akutsjukvård och kommunalt organiserad kostnader vård 5. Test av prioriteringsmodellen Ett prioriteringssystem måste förstås och accepteras av professionen. För att undersöka graden av samsyn i det utarbetade prioriteringssystemet gjordes en enkät som skickades till och besvarades av ett antal medicinkliniker i landet, representerande olika typer av sjukhus; länsdelssjukhus (Piteå), länssjukhus (Falun, Helsingborg, Karlstad Sundsvall, Västerås) och regionsjukhus (Örebro). Enkäten bestod av ett informationsbrev till verksamhetschefen, ett informerande OH-material och en enkät som returnerades elektroniskt eller via vanlig postgång. En närmare beskrivning av enkäten och dess resultat finns i Bilaga 2. Några exempel på hur den sammanfattande prioriteringar har gjorts lämnas i nedanstående figur. Det är uppenbart att det här råder en bristande samsyn i hur den sammanfattande prioriteringen ska göras. De underliggande prioriteringarna som gjorts av de deltagande läkarna visar tydligt på några förklaringar. Dels har man inte riktigt satt sig in i klassificeringssystemet (inget av exemplen kan förläggas till riksdagens prioriteringsklass II, vilket gjordes av några av deltagarna), dels är det en spridning i bedömningen av åtgärdseffekter, vilket både kan vara ett uttryck för varierande erfarenheter och kunskaper samt olika värdering. Det lämnades också kommentarer om att även om det föreslagna prioriteringssystemet är logiskt och lättbegripligt så är den praktiska prioriteringen svår eftersom patienter ofta har flera sjukdomar samtidigt, vilket gör det svårt att utvärdera behandlingseffekter vare sig det gäller prognos eller livskvalitet.

6 Prioriteringsrapport SVLs av 7 % Instabilt koronart syndrom med TNT/stegring o/e ST-sänkning; Koronara-i (ofylld stapel), CABG eller PCI (streckad stapel) % KOL, respinsuff, syrgasbehandling Figur. Fördelning (%) av sammanfattande prioritering i 10 gradig skala (x-axel) gjord av 36 läkare vid 6 sjukhus för koronar angiografi och kranskärlsoperation (CABG, ofylld stapel) eller ballongsprängning (PCI, fylld stapel) vid akut koronart syndrom och syrgasbehandling vid kronisk obstruktiv lungsjukdom. 7. Sammanfattning och slutsatser o Majoriteten av de patienter som vårdas inom internmedicinsk slutenvård har imperativt vårdbehov och tillhör riksdagens högsta prioriteringsklass. Även i angelägenhetsbedömningen hamnar de flesta tillstånd mycket högt. o Internmedicinska vården innehåller ett stort antal sjukdomar som ofta uppträder samtidigt vilket försvårar prioriteringsarbetet. Här är det viktigt att inse att det aktuella prioriteringsarbetet gäller patientgrupper med vissa tillstånd och inte enskilda patienter. Med denna distinktion är det lättare att göra avgränsningar i de övergripande prioriteringarna. o Internmedicinska sjukdomspanoramat innefattar många subspecialiteter som har att väga av prioriteringar mot varandra. Detta understryker behovet av att ha ett sammanhängande prioriteringssystem. o Det är inte praktiskt möjligt att genomföra en heltäckande prioritering av alla de sjukdomar och relaterade åtgärder samt behandlingar som finns inom det internmedicinska fältet. För stora diagnosgrupper får översiktliga prioriteringar göras. En detaljerad prioritering bör göras när vården reorganiseras eller vid införandet av nya metoder som måste jämföras med gamla eller alternativa metoder. o Den föreslagna prioriteringsmodellen har visat sig möjligt att använda i praktiken. o Ett praktiskt test av prioriteringsmodellen har visat en inte obetydlig variation som pekar på nödvändigheten av att implementera den prioriteringsmodell som ska användas. o De olika prioriteringsmodellerna som utformas på nationell och regional nivå måste göras samstämmiga för att inte komplicera prioriteringsarbetet o Prioriteringsmodeller kan användas i utbildning och undervisning och som underlag för diskussioner om etik i vården o Riksdagens prioriteringsklasser blandar kategorier på ett sådant sätt att det är svårt att konsekvent använda den grupperingen på diagnoser. o Den summerande 10-gradiga skalan, som baseras på en sammanvägning av de ingående delprioriteringarna borde preciseras bättre i varje steg.

7 Prioriteringsrapport SVLs av 7 Björn Fagerberg Ordf Svensk Internmedicinsk Förening Medicin Sahlgrenska, Göteborg Inger Gretzer Facklig sekreterare Svensk Internmedicinsk Förening Medicinkliniken St Göran, Stockholm Christer Wettervik Öl, verksamhetschef Medicinkliniken Borås Lasarett