KOL- Patientens omhändertagande i Vårdkedjan

Transkript

1 KOL- Patientens omhändertagande i Vårdkedjan Projektledare: Ingeborg Svärd sjuksköt Lungmedicin Kärnsjukhuset Skövde ingeborg.svard@vgregion.se CVU Rapportserie 2006:17

2 Sammanfattning Vård av kroniskt obstruktiva patienter (KOL-patienter) sker hos primärvård, länssjukvård och kommunal hälso- och sjukvård. Vi arbetar efter Socialstyrelsesriktlinjer för Astma och KOL från 2004 och ett lokalt vårdprogram, men vi saknar riktliner och rutiner för att vårdkedjan ska fungera. Det saknas också gemensamma utbildningar om KOL-sjukdomen för personalen i vårdkedjan och gemensamma rutiner för utskrivning av hjälpmedel till denna patientgrupp. För att åtgärda dessa brister startades KOL-projektet mellan KOLmottagningen på Kärnsjukhuset, Eken och Lindens Vårdcentral och kommunen i Mariestad. Syftet med projektet är att utifrån Socialstyrelsens riktlinjer ta fram tydliga och lättillgängliga rutiner/metoder som kan förbättra omvårdnaden för KOL- patienten i vårdkedjan. Öka samarbetet mellan personalen i vårdkedjan så att patienten kan få en optimal vård på rätt nivå. Mål med projektet är att införa ett strukturerat omhändertagande av KOL- patienterna i Skaraborg. Det ska finnas fungerande samarbetsformer för att överföra patienter inom vårdkedjan, så att patientens upplevelse är att de får samma kompetenta vård oavsett vårdgivare. Metod. Som använts för att genomföra projektet har varit: Kartläggning av KOL- patientens väg i vårdkedjan. Kartläggning av den interna processen hos respektive huvudman i vårdkedjan. Analysera styrkor och svagheter utifrån kartläggningarna. Inventering av utbildningsbehov inom primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. PDSA- cykel - vilket är en metod för ett strukturerat arbetssätt för förbättringar. Inventering av antalet KOL- patienter som är inskrivna i kommunens hemsjukvård och sköts via primärvården. Resultat. Kartläggningen visade tydligt att överföring av patienter mellan huvudmännen i vårdkedjan inte fungerade. Projektet har prioriterat att förbättra överföringar av patienter mellan vårdgivarna och satsa på kunskapsöverföring från länssjukvården till kommunens och primärvårdens personal. Projektgruppen har utarbetat en rutin för remissförfarande mellan länssjukvård och primärvård. Sedan 2005 finns det ansvarig läkare för Astma/KOL- mottagningen i Mariestad, de har också startat samarbete med primärvårdens sjukgymnast och dietist. Från hösten 2006 kommer KOL- mottagningen på Vårdcentralen att öppna en särskild telefontid för KOL- patienter och för kommunens distriktsjuksköterskor. Utbildning för personalen inom primärvård och kommun har genomförts. Ett nätverk för personal som arbetar med KOL-patienter håller på att bildas. Positiva effekter: Kommunikationen och samarbetet i vårdkedjan har förbättrats.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 2 BAKGRUND...2 VÅRDKEDJAN INNAN KOL-PROJEKTET... 3 SYFTE... 3 MÅL... 3 FÖRVÄNTADE EFFEKTER 3 GENOMFÖRANDE 3 METOD... 5 RESULTAT... 5 HUR GÅR VI VIDARE... 5 REFERENSER... 7 BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3 KOL-patienter i primärvården KOL-skola Mariestads kommun. Hur kommer KOL-patienten till oss

4 Inledning Vård av kroniskt obstruktiva patienter (KOL-patienter) sker hos primärvård, länssjukvård och kommunal hälso- och sjukvård. I arbetet med KOL-patienter vid Lungmottagningen på Kärnsjukhuset i Skövde har det kommit fram att vårdkedjan primärvård, länssjukvård och kommun saknar gemensamma rutiner för vården av KOL-patienter i Skaraborg. Vi arbetar efter Socialstyrelsesriktlinjer för Astma och KOL från 2004 och ett lokalt vårdprogram, men vi saknar riktliner och rutiner för att vårdkedjan ska fungera. Då omvårdnaden av KOL-patienter även omfattar rökslutarstöd till palliativ vård med syrgas i hemmet behövs samarbete, gemensamma utbildningar och rutiner. Det saknas gemensam utbildning om KOL för personal i vårdkedjan och gemensamma rutiner för utskrivning av hjälpmedel till denna patientgrupp. För att åtgärda och förbättra dessa brister startades KOL-projektet mellan Lungmottagningen på Kärnsjukhuset i Skövde, Eken och Lindens Vårdcentral, Mariestads sjukhus och kommunens hemsjukvård i Mariestad. Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk, långsamt progredierande lungsjukdom. Mellan till personer i Sverige beräknas lida av KOL och antal dödsfall överstiger 2000 per år. Sjukdomen KOL ökar drastiskt och för personer mellan år är prevalensen 10% och den ökar med stigande ålder. Avancerad KOL försämrar inte bara lungfunktionen utan medför även andra medicinska konsekvenser som undernäring, muskelsvaghet, benskörhet samtidigt som den negativt påverkar individens psykologiska och sociala funktioner. När kronisk andningsvikt tillstöter påverkas dessutom hjärta, njurar och blodcirkulation. Den största riskfaktorn är tobaksrökning. 1 Farmakologiska behandlingen av KOL har ett begränsat medicinskt värde för patienterna. Läkemedel lindrar sjukdomssymptomen, men läkemedlen botar inte sjukdomen. Därför är det viktigt att försöka hitta alternativa behandlingsformer som kan förbättra livssituationen för denna patientgrupp 2. Vården av patienter med KOL kräver oftast medverkan av flera aktörer under lång tid. Grundläggande är att patienterna får vård som hjälper dem att sluta röka men de behöver även kännedom om sjukdomen så att de känna igen symptom och utifrån symptomen kan de behandla sig själva. Egenvården innebär att de måste få sjukgymnastik där de får instruktioner om andningsteknik, slemmobilisering och inhalationsteknik. Genom fysisk träning lär sig patienterna bland annat att hantera anfall av andnöd och andfåddhet. En förutsättning för att vårdresurser ska kunna utnyttjas effektivt är skapandet av vårdkedjor, rätt kompetens hos vårdpersonal, strukturerad arbetsfördelning och rutiner för överföring av information mellan olika vårdgivare. Därför är det viktigt med ett kunskapsförmedlande samarbete mellan länssjukvården, primärvård och kommunens 1 Svensk Lungmedicinsk Förening. Nationellt vårdprogram för KOL. 2 Behandling av astma och KOL. SBU-rapport nr 151 (2000). ISBN

5 hemsjukvård kring de personer som lider av KOL. Enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24 4) skall det finnas kvalitetssystem som skapar rutiner för personal att kunna underhålla den utbildning, erfarenhet och kompetens som behövs för att utföra tilldelade uppgifter. Vårdkedjan innan KOL-projektet startade KOL-projektet startade eftersom det fanns många brister i hur arbetet med KOL-patienter är organiserat idag. Idag söker patienter primärvården för luftvägs/lungbesvär, men i många fall får patienterna inte diagnos först efter flera år av besvär, eller när patienten kommer till länssjukvården. Vid den första kontakten med primärvården finns det i regel inte något organiserat rökstoppsarbete. Därför kan patienten riskera att inte få tydlig information om nödvändigheten och vinsten med ett omedelbart rökstopp. Multidisciplinärt samarbete finns ofta inte utvecklat eller initieras inte som rutin. Patienten får därför inte impuls till förbättring via fysisk träning, information om eventuella hjälpmedel, anpassning, kostråd etc. Utfallet tenderar idag att bli väldigt olika för patienterna beroende på vilken kunskap och intresse för KOL sjukvård som finns inom respektive kommun. Om adekvata åtgärder enligt ovan uteblir, riskerar patienterna en fortsatt försämring som leder vidare till remiss/kontakt med länssjukvården där dessa åtgärder sätts in. Patienter upplever då ett bättre omhändertagande och de önskar då fortsatt kontakt med länssjukvården även om KOL -sjukdomen är lindrig eller måttlig och därför inte motiverar vård på denna nivå. Konsekvenserna blir således rätt vård på fel nivå. Eftersom antalet KOL patienter ökar finns det risk för att länssjukvårdens resurser för patienter med behov av specialiserad vård blir otillräckliga. Därför är det viktigt att förbättra vårdkedjan och öka kunskapen om KOL på alla vårdnivåer. Syfte Projektet syftar till att: utifrån Socialstyrelsens riktlinjer, nov. 2004, för vård av astma och KOL ta fram tydliga och lättillgängliga rutiner/metoder som kan förbättra samarbetet mellan primärvårdens, kommunens och länssjukvårdens vårdpersonal. tillsammans förbättra omvårdnaden för KOL- patienterna i vårdkedjan enligt den evidens och forskning som finns idag så att patienten kan få en optimal vård på rätt nivå. Mål Målet med projektet är att införa ett strukturerat omhändertagande av KOL- patienterna i Skaraborg. Det ska finnas fungerande samarbetsformer för överföring av patienten i 3

6 vårdkedjan så att patientens upplevelse är att de får samma kompetenta vård oavsett var de befinner sig i vårdkedjan. Förväntade effekter Målet för det basala omhändertagandet i primärvård och kommun är att ge hjälp i tidigt skede eftersom detta ökar patientnyttan. För patienten innebär detta: 1. Motivation för livsstilsförändring. 2. Adekvata medicinska åtgärder. 3. God information till patienten för att den ska kunna hantera sin sjukdom på bästa sätt. 4. Multidisciplinärt omhändertagande. En god behandling och omvårdnad på den första vårdnivån skapar trygghet för patienten och anhöriga, vilket är mycket viktigt med tanke på de livsstilsförändringar som ofta blir nödvändiga. Sociala begränsningar och försämrad livskvalitet följer också ofta med KOL. Inom länssjukvårdens KOL- mottagningar finns idag god kunskap om hur omvårdnadsoch motivationsarbete kan bedrivas. För att förbättra behandlingen av KOL är det angeläget att denna kunskap förs vidare till övriga vårdnivåer och att gemensamma arbetsrutiner skapas, för att på så sätt förbättra behandlingen av KOL. I arbetet med projektet har det varit centralt att patienterna ska uppleva vårdgivarna som en vårdkedja och kunskapsnivån om KOL-sjukdomen ska upplevas som likvärdig. Patienterna ska ges samma omvårdnad oavsett vårdnivå. Det finns stora vinster för patienter med konstaterad KOL sjukdom om kunskapen om sjukdomen ökar och samarbetet mellan kommun och sjukhus förbättras. Kunskapen att behandla KOL måste finnas nära patienterna för att de ska känna trygghet och orka ta största möjliga egenansvar för sin sjukdom. Tidigt insatt behandling förhindrar komplikationer och behov av sjukhusvård. Genomförande För att utveckla idéerna om hur vårdkedjan för KOL-patienter kan förbättras gjordes en ansökan om att delta i CVU, Centrum för verksamhets utvecklings projekt. Med stöd från handledaren Birgitta Björklund startades ett pilotprojekt och Mariestads primärvård och kommunens hemsjukvård erbjöds att delta. De som deltog i projektet var Astma/KOL-mottagningens distriktsköterskor och en sjukgymnast från Eken och Lindens vårdcentral i Mariestad. Från hemsjukvården i Mariestads kommun deltog en sjukgymnast samt två distriktsköterskor. Från länssjukvården deltog en sjukgymnast och två sjuksköterskor. Arbetet med projektet sträckte sig över 2005 och våren Projektet har prioriterat att förbättra överföringar av patienter mellan vårdgivarna och på kunskapsöverföring från länssjukvården till kommunens och primärvårdens personal. 4

7 Metod Projektet startade med: Kartläggning av KOL-patienten i vårdkedjan. 3 Kartläggning av den interna processen hos respektive huvudman. Analysera styrkor och svagheter utifrån kartläggningen. Inventering av utbildningsbehov inom primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. PDSA- cykel, vilken är en strukturerad arbetsmetod för förbättringar. Inventering av antalet KOL-patienter som är inskrivna i Mariestads kommun hemsjukvård vars ansvariga läkare arbetar i primärvården. Resultat Kartläggningen visade tydligt vad som inte fungerar, det vill säga överföring av patienter mellan primär- och länssjukvård och mellan länssjukvård och primärvård. Projektgruppen beslöt att vid överföring av patienter från länssjukvård till primärvård använda ett remissförfarande. Mottagningarna på vårdcentralerna har under projektet lagt mycket tid på arbetet med att skapa rutiner i teamet och planera verksamheten. Respektive vårdcentral har nu sedan 2005 ansvarig läkare för Astma/KOL och startat samarbete med primärvårdens sjukgymnastik och dietist. Teamet har beslutat att remisser på patienter som ska återföras från länssjukvård till primärvården i Mariestad ska sändas till Astma/KOL mottagningens sjuksköterska. De ansvarar för uppföljning av patienten och vid behov kontaktar läkare, sjukgymnast och dietist. Överföring av patient kan även ske mellan sjukgymnaster från länssjukvård och primärvård. Från hösten 2006 kommer man att öppna en särskild telefontid för KOL- patienter och för kommunens distriktsjuksköterskor. Kartläggningen i kommunens hemsjukvård genomfördes av två distriktsjuksköterskor och en sjukgymnast. Dessa personer kommer att fortsätta utveckla kontakten med länssjukvården och primärvården. Kartläggningen inom kommunen visade på önskemål för grundläggande utbildning i omvårdnad av KOL-patienten till kommunens personal. Riktlinjer och rutiner för träning och utprovning av hjälpmedel och inhalationsutrustning efterfrågades också. Personalen i kommunen önskade även ett ökat samarbete med primärvårdens Astma/KOL mottagning för handläggning av patienter som sköts via vårdcentralen. Kunskap som genereras i samarbetet med projektet ska förmedlas till övrig personal i kommunen. Gruppen har genomfört en utbildningseftermiddag i form av föreläsning i omvårdnad av KOL för distriktsköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Projektgruppen har under projekttiden utökats med en arbetsterapeut. 3 se bilaga 1-3 5

8 Länssjukvårdens arbetsgrupp har deltagit i kommunens utbildningseftermiddag. Rutiner för överföring till primärvården har tagits fram och implementerats på lungmottagningen. Gemensamma mallar för sjuksköterskorna på KOL och Lungmottagningen för mottagningsbesök har tagits fram och prövats. Den lokala patientföreningen har informerats löpande om projektarbetet och har ställt sig positiva till samarbete. Under projektet har ett kontaktnät mellan personalen i vårdkedjan skapats. Personalen kommer att få utbildning i enlighet med det lokala vårdprogrammet för astma och KOL i Skaraborg. Kommunikationen och samarbetet mellan personalen i vårdkedjan har ökat och lett till ökad förståelse och kunskap för varandras arbete. Projektgruppen hoppas att detta leder till fortsatt utvecklingsarbete. Genom att vi tillsamman i vårdkedjan utvecklar och förbättrar rutiner och arbetssätt minskar det också risken att patienterna får olika besked beroende på vem de frågar. Hur vi går vidare Arbetet med att ta fram fungerande rutiner fortsätter och projektgruppen planerar att fortsätta samarbete och att utvärdera införda rutiner var sjätte månad samt diskutera och identifiera nya problem till förbättringar i vårdkedjan. I dag deltar inte ansvariga läkare i projektet, men deras deltagande anser projektgruppen är en förutsättning för projektets utveckling. Uppföljning av föreläsningar till kommunens personal planeras vart annat år. Projektgruppen hoppas kunna fortsätta arbetet med att utveckla KOL-sjukvården i Skaraborg. Redan nu har ett par vårdcentraler i Falköpings kommun visat intresse för att börja samarbeta och projektet har presenterats för ledningen av primärvården i Falköpings kommun. På sikt kan projektet komma att medför att kunnig och intresserad personal i framtiden kommer att klara av att möta kommande patienttillströmningar och få en sammanhållen och fungerande vårdkedja. 6

9 Referenser 1. Svensk Lungmedicinsk Förening. Nationellt vårdprogram för KOL Behandling av astma och KOL. SBU-rapport nr 151 (2000). ISBN

10 Bilaga 1 Detta har varit power point. När vi gjorde om dem till Word blev det två bilder på samma sida Bilaga 1 KOL-patienter i Primärv rvårdenrden Ett arbete för f r fungerande samarbete kring KOL-patienter Monica Danielsson, Margaretha Holmqvist, Inger Zetterman Vårdcentralen Eken & Linden, Mariestads Sjukhus Bilaga 1 Förloppsdiagram Fas 0 Fas 1 Fas 2 Status Status innan innan samarbetet samarbetet för för KOL-patienter KOL-patienter påbörjades påbörjades Nuläge Nuläge där där visst visst samarbete samarbete fungerar fungerar för för KOL-patienter KOL-patienter Bör-läge Bör-läge med med fullt fullt utbyggt utbyggt samarbete samarbete för för KOL-patienter KOL-patienter

11 Bilaga 1 Patient via Lungmottagningen KSS Status innan samarbetet för KOL-patienter påbörjades Patient via Akuten KSS Patient via jouren Mariestad Spirometri Patient via DSK i kommunen VC Eken / Linden Mariestad Rökavvänjning Patient som bokar tid själv Fas 0 Bilaga 1 Patient via Lungmottagningen KSS Nuläge där visst samarbete fungerar för KOL-patienter Patient via Akuten KSS Patient via jouren Mariestad Spirometri Patient via DSK i kommunen VC Eken / Linden Mariestad KOL-sköterska Rökavvänjning Patient som bokar tid själv Sjukgymnast Fas 1

12 Bilaga 1 Patient via Akuten KSS Bör-läge med fullt utbyggt samarbete för KOL-patienter Patient via Lungmottagningen KSS Ansvarig läkare Vårdavdelning Arbetsterapeut Patient via jouren Mariestad Dietist Patient via DSK i kommunen VC Eken / Linden Mariestad KOL-sköterska Kurator Sjukgymnast Spirometri Fas 2 Patient som bokar tid själv Rökavvänjning Bilaga 1 KOL-sköterska Ansvarig läkare Samordning, Spirometri, Inhalationsteknik, Samtal om spirometrins värde, Rökning, Nutrition, Allergi, Luftvägsatlas, Lungfunktion, Besvara frågor Konsultdoktor i KOL-teamet Vårdavdelning Rökavvänjning För inläggning av akut sjuka pat. Motiverande samtal, Rökstopp

13 Bilaga 1 Sjukgymnast Arbetsterapeut Andnings- & Hostteknik, Optimal andnings-, & viloställning, Gångteknik, Utprovning av gånghjälpmedel, Inhal.-apparat Fysisk träning Dietist Utprovning av hjälpmedel, t.ex duschpall, badkarsbräda, toalettförhöjning, bostadsanpassning, Arbetsförenkling Kurator Vikthistoria, Kostanamnes, Råd om energi- & proteinrik kost, Kosttillägg, Undervisning av patient & anhörig Samtalskontakt Bilaga 1 Styrkor Närheten i en liten kommun ger trygghet för patienten som har möjlighet att träffa samma personer. Rökavvänjning finns Sköterska finns med erfarenhet och kunskap av KOL-patienter Sjukgymnast finns med erfarenhet och kunskap av KOL-patienter Gemensam mottagning finns för VåC Eken & Linden

14 Bilaga 1 Svagheter Dold patientgrupp / För lite tid avsatt för patientgrupp Rutiner saknas internt på VåC kring KOL-patienter och för samarbete i vårdkedjan mot länssjukvården och kommunen För lite tid avsatt för sköterska till KOL-patienter Det finns inget naturligt team kring KOL-patienten Brist på sjukgymnastresurser För lite utbildning / utbildningstillfällen för att upprätthålla kompetensen Samarbete saknas med dietist, kurator & arbetsterapeut Ingen egen lokal för verksamheten. Bilaga 1 Svagheter Dold patientgrupp / För lite tid avsatt för patientgrupp Tyst patientgrupp Syns ej Patientgrupp som ökar dramatiskt I en svensk befolkning över 50 år har 8% KOL och man beräknar att år 2020 kommer KOL att vara den 3:e vanligaste dödsorsaken (Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma & KOL) Mellan personer i Sverige beräknas lida av KOL och antalet dödsfall överstiger 2.000/år. (Svensk lungmedicinsk förening. Nationellt vårdprogram för KOL)

15 Bilaga 1 Svagheter Rutiner saknas internt på VåC kring KOLpatienter och för samarbete i vårdkedjan mot länssjukvården och kommunen Samverkansrutiner mot kommunen saknas Får ej remiss från lungklinik utan journalutdrag. Patienten blir informerad om att de blir kallade och VåC önskar att patienten själv bokar tid. En doktor skickar spirometri-remiss och en annan doktor, som kanske aldrig träffat patienten, kan göra bedömningen. Återbesök vilka & hur ofta? Vilka patienter ska till sjukgymnast & dietist? Diagnossättning viktig för hur man ska följa upp patienten framöver och kunna dra slutsatser dels internt och dels för vårdkedjan Bilaga 1 Svagheter För lite tid avsatt för sköterska VåC Eken / Linden har en SSK vardera som har mottagningstid 1 dag/vecka Det saknas tid för båda KOL-SSK att diskutera t.ex patientfall och spirometrikurvor Detta medför långa vårdtider Det finns inget naturligt team kring KOLpatienten Ansvarig doktor saknas för KOL-patienter Ansvarig doktor finns i övriga team, t.ex för diabetes Det saknas även doktor att diskutera patientfall & spirometrikurvor med Gemensamma utbildningar så att man får samma & ny information.

16 Bilaga 1 Svagheter Brist på sjukgymnastresurser För lite utbildning / utbildningstillfällen för att upprätthålla kompetensen Man måste vara uppdaterad med det senaste för att kunna hålla kompetensen uppe Vidareutbildningar varje år Vem sköter utbildningarna nu när vi inte får träffa läkemedelsföretagen för samarbete? Måste vara med på utbildningar som länssjukvården anordnar Bilaga 1 Svagheter Samarbete saknas med dietist, kurator & arbetsterapeut Det finns ingen arbetsterapeut Samarbetet med dietist har påbörjats Ingen egen lokal för verksamheten Verksamheten bedrivs idag i ett rum som nyttjas av många. Det är därför svårt att komma intill rummet. Ej tillgång till spirometri dagligen. Det går ej att göra spirometri spontant Dålig lokal utan tillgång till fönster

17 Bilaga 1 Möjligheter Rätt patientomhändertagande på rätt vårdnivå Etablerade kontakter mellan primärvård länssjukvård & kommun underlättar vårdprocessen Hot Lågt prioriterad patientgrupp Få utbildningstillfällen & utbildningsplatser Utvärderingsinstrument saknas

18 Bilaga 2 KOL SKOLA 2b) SSK KOL 2b) Enskilt möte 1. In - Remiss till lungmedicin 2c) Enskilt besök 3.a) KOL Skola 1. enskilt besök 2. gruppbesök 6a) Enskilt Kol ssk avslutande besök 6b) Sskbesök ej avslutad KOL-skola 2c) Sjukgymnast 2a) Läkarbesök 2c) Träningsgrupp 4) Bedömning av lungläkare 7) Remitteras till Primärvård 1. Remiss från annan klinik 3b) Sjukgymnastik enskild/grupp 1a) Konsult under vårdtillfälle 5a) Återbesök 1. Läkare 2. Sjukgymn. 3. SSK LM Läkarbesök Remisser KOL-sköterska Sjukgymnast Återbesök/KOL-skola Primärvård

19 Bilaga 2 Patienter med svår KOL 2a) Läkarbesök Läkarbesök 1) In - Remiss till lungmedicin 2c) Sjukgymnast 2c) Enskilt 2c) Träningsgrupp 1) Remiss från annan klinik 8) Patienter på lungavd. 2d) SSK lungmot t 9a).Dsk/sjg Kommun Enskilt besök/ teambesök 4) Bedömning av lungläkare 3c) Sjukgymnastik enskild/grupp Läkarbesök 1a).Läkarbesök/ Konsult under vårdtillfälle 9b)Primärvård Sjukgymnast/ distriktsköterska 5) Återbesök 1. Läkare 2. Sjukgymn. 3. SSK LM 5.2) Uppföljning Remisser SSK lungmottagning Sjukgymnast Återbesök/KOL-skola Patienter till kommun Primärvård

20 Bilaga 2 Flödesschema för KOL patienter på Lungmottagning KSS. 1. Remiss kommer från Primärvård, andra kliniker inom Länssjukvård, företagshälsovård samt privata läkarmottagningar. Inläggning via akutmott/konsult. Remissen/konsult bedöms av lungläkare och beroende på frågeställning fördelas remisserna följande; a, Nybesök lungläkare b, Sjuksköterska KOL mottagningen c, Sjukgymnast d, Sjuksköterska lungmottagningen. 1. a, Läkarbesök som leder till SSK- lungmott/kol och sjukgymnast. 1.b, Ny besök hos sjuksköterska på KOL mottagning ingår följande; Anamnes/status, spirometri, reversibilitets test, steroidtest, saturation/blodgas, individuell rökavvänjning, individuell utbildning/hantering av sjukdom, egenvård/vaccination och administrering av läkemedel/inhalationsteknik, kost och inkontinensrådgivning/ Remisskrivning. Ett viktigt mål är att lära patienten att leva med sin lungfunktionsnedsättning och om möjligt motverka försämring. Genom att ge ökad kunskap om KOL sjukdomen och dess behandling kan patienten bli tryggare i sin sjukdom. Detta hjälper att skapa underlag för bättre compliance, mindre ångest och förmåga att själv kunna hantera, men också förebygga, en akut försämring. Information och nära kontakt med anhöriga. Rådgivande och stöttande samtal. 1.c, Vid ett nybesök hos sjukgymnast görs en objektiv bedömning av andningsstatus och fysisk förmåga bla. genom ett 6-minuters gångtest för att undersöka ev. funktionsnedsättning samt om desaturation sker vid ansträngning. Detta test visar även hur patienten hanterar sin dyspné. Vi kontrollerar och instruerar även inhalationsteknik och går igenom andningsteknik -i vila och i rörelse samt hostteknik. Detta innebär ofta utprovning av lämpligt PEP hjälpmedel och vid behov ställningstagande till annan inhalationsform. Även hjälpmedelsutprovning, avspänningsträning och smärtlindring vid behov. Om patienten är motiverade till och är i behov av träning erbjuds de att börja i några av våra grupper, men oftast först utprovning av träningsprogram enskilt. Då patienten har långt att åka eller av andra skäl har svårt att ta sig till KSS försöker vi ordna fortsatt träning i Primärvård. 1.d, Nybesök hos sjuksköterska på lungmottagning kommer de patienter som utvecklat en svår lungfunktionsnedsättning och/eller en respiratorisk insufficiens för bedömning, kontroller av sin lungfunktion och syresättning. Anamnes/status, spirometri, reversibilitets test, steroidtest, saturation/blodgas, individuell rökavvänjning, individuell utbildning/hantering av sjukdom, egenvård/vaccination och administrering av läkemedel/inhalationsteknik, kost och inkontinensrådgivning/remisskrivning. Förebygga akut försämring. Information och utbildning om syrgasbehandling i hemmet. Skapa en nära kontakt med patient, anhöriga och DSK i kommunen. Rådgivande och stöttande samtal till patient och anhöriga.

21 Bilaga 2 Det kan även vara patienter som tidigare gått hos KOL -sjuksköterska men utvecklat respiratorisk insufficiens, som fortsätter med kontroller och besök på Lungmott. 3.b, KOL -skola. Tillsammans med patienten tas beslut om han/hon skall delta i KOL -skolan i gruppverksamhet på 8-10 pat. + anhöriga (sammanlagt 6 träffar där de träffar alla yrkeskategorier som ingår i KOL team) eller individuella sjuksköterskebesök för fortsatt utbildning av sin KOL sjukdom. I Kol- teamet ingår sjukgymnast, läkare, kurator, dietist, arbetsterapeut och sjuksköterska. 3.c De patienter som genomgått KOL-skola får vid ett av tillfällena prova på antingen bassängträning eller styrketräning. Tidigare har det varit så att de som är intresserade erbjuds fortsatt träning hos oss, men nu på grund av platsbrist i grupperna, kommer detta inte kunna erbjudas så länge till. Enstaka patienter har vi kunnat ordna med fortsatt träning i Primärvård. 4. Bedömning av lungläkare. Beroende på patientens situation/tillstånd bedömer läkaren om patienten ska kontrolleras av läkare/ssk lungmottagningen, KOL ssk, sjukgymnast eller remitteras/återremitteras till Primärvård. 5.1 Återbesök lungmottagning 1. Läkare 2. Sjukgymnast 3. Sjuksköterska 5.2. Dessa patienter bedöms stanna inom länssjukvården eller har behov av en längre tids uppföljning. Kan även leda till hembesök Enskilt avslutande besök KOL skola efter bedömning av lungläkare. Beroende på patientens situation/tillstånd bedömer läkaren om patienten ska kontrolleras av sjuksköterska på KOL eller remitteras/återremitteras till Primärvård Patienter som har bedömts av lungläkare att kontrolleras av sjuksköterska på KOL mottagning. P.g.a. Patientkännedom och kontinuitet. 7. Patienter som genomgått KOL skola och har en stabil lungfunktionsutveckling/syresättning remitteras till Primärvård för fortsatt uppföljning. 8. Innerliggande patienter som slussas ut till: 9.a. Kommunalsjukvård Sjukgymnast/Dsk. De patienter som har hemsjukvård och som behöver sjukgymnastisk uppföljning slussas ut till kommunsjukgymnast. 9.b.Primärvård Sjukgymnast/Dsk. De patienter som inte har hemsjukvård slussas ut till primärvårdens sjukgymnast.

22 Bilaga 2 Styrkor länssjukvården: Multidisciplinärt internt samarbete. Fast tid för förfrågningar till specialist dagligen / vecka. Specialiserad personal. Bra samarbete med kommunsjuksköterskor. Tillgänglighet. Patienten kan få kontakt med sjuksköterska/sjukgymnast samma dag. Kontinuitet. Träffa samma vårdteam vid varje besök. Svagheter: Handläggning av patienter med KOL- sjukdom är olika mellan vårdcentralerna i länet. Svårt att remittera ut patienter från Länssjukvården på grund av att det finns inte finns någon uppbyggd organiserad sjukgymnastisk verksamhet ex. träningsgrupper för KOL-patienter som det finns i Länssjukvården. Detta leder till att patienterna inte vårdas på rätt nivå. Det finns inga gemensamma utbildningstillfällen i omvårdnad och behandling av KOL-patienter för sjuksköterskor och sjukgymnaster. Brist på rutiner i vårdkedjan tex. svårt att nå ut med information gällande vikten av inhalationsteknik och sekretmobilisering till kommun och primärvårdens personal. Detta leder till att patienterna tvingas uppsöka akutsjukvården för sina besvär. Svaghet i vårdkedjan. Oklart förfarande gällande återremittering av patienter. KOL-mottagning/Lungmottagning Primärvård. Ej enhetliga rutiner mellan primärvård och länssjukvård angående avgift vid receptförskrivning. Statistik över antalet Kol - patienter saknas i länssjukvården. Minskat inflöde av patienter till KOL-skola. Måste bli bättre på tydliga budskap till patienterna. Vilka skall vårdas i primärvård/kommun resp. länssjukvård.

23 Bilaga 3 Mariestads kommun. Hur kommer KOL-patienten till oss? KOL-PATIENTEN KSS MED.AVD SIM. PRIMÄRVÅRD Sluss Sluss KOMMUN Teamsamarbete kring patienten distriktsköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Vad gör vi? Distriktssköterska: Har ansvar för medicinhantering, inkl. inhalationer. Vårdar patienter med kronisk syrgasbehandling. Har ansvar för nutritionsbehandling. Ger god omvårdnad i livets slutskede. Stödsamtal. Förmedlar läkarkontakter mot KSS, Med.avd SIM och Primärvården. Har ansvar för delegering till omvårdnadspersonal. Sjukgymnast: Inhalationssteknik. Andningsgymnastik. Fysisk träning. Utprovning av gånghjälpmedel.

24 Bilaga 3 Arbetsterapeut: Utprovning av hjälpmedel. Bostadsanpassning. Problemdefiniering: 1. Ej tydlig rutin för beställning och utprovning av inhalationshjälpmedel. 2. Svårt med läkarkontakt när det gäller KOL-patienter som tillhör primärvården och inte har någon fast läkare. 3. Saknar KOL-mottagning på VÅC som vi kan rådfråga angående patienter som tillhör primärvården. 4. Saknar fortlöpande utbildning för att upprätthålla en hög kompetens inom området. Förslag till problemlösning: 1. Distriktsläkare skriver allmänremiss till lungmottagning KSS. Lungspecialist skriver remiss till HMC för inhalationshjälpmedel. Sjukgymnast ansvarar för inhalationsteknik. Distriktssköterska/sjuksköterska ansvarar för medicinhantering. 2. En distriktsläkare med huvudinriktning mot KOL-patienter. 3. KOL-mottagning på VÅC som kommunens distriktsköterska/sjuksköterska kan vända sig till. 4. Möjlighet till fortlöpande utbildning.