TerapiTips. Kommentarer till REKLISTAN 2010 REKLISTAN 2010 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL FASTSTÄLLDA AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND

Transkript

1 TerapiTips NR U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D Kommentarer till REKLISTAN 2010 REKLISTAN 2010 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL FASTSTÄLLDA AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND

2

3 Läkemedel vid mun- och tandsjukdomar SIDAN 3 NR Tandvårdskommittén har i år valt att komplettera tre befintliga rubriker med ytterligare fyra, med hänsyn till kostnadseffektivitet och överensstämning med andra områden i Reklistan. De nya rubrikerna är; Dentala infektioner där Kåvepeninn, Dalacin och Flagyl rekommenderas. Dental värk där Brufén och Alvedon rekommenderas. Antibiotikaprofylax där Amoxicillin och Dalacin rekommenderas. Premedicinering där Dormicum och Stesolid rekommenderas. I övrigt har Reklistan endast förändrats avseende saliversättningsmedel sedan föregående år, då Oral balance utgått ur sortimentet. Marianne Blomberg Sammankallande Tandsvårdskommittén Läkemedel för behandling av mag-tarmsjukdomar Kommentar till PPI-gruppens preparat och deras användande Avseende PPI är det viktigt att användandet sker på rätt indikation efter korrekt diag nostik. För att minimera risk för slentrianförskrivning av PPI är det viktigt att sjukvården ser till att medicineringens effekt utvärderas. För hantering av patienter med GERD (GastroEsofagiellRefluxSjukdom) rekommenderas att använda frågeformuläret GerdQ som ett stöd vid diagnostisering och uppföljning, se handläggningsschema, i vårdprogram Ont i magen Det reviderade vårdprogrammet kommer att finnas tillgängligt i jan-feb Fram till dess finns det föregående på Insidan, under vårdprogram Läkemedelskommitens hemsida) Dan Hegewald Sammankallande expertgruppen mag-tarmsjukdomar Diabetologi Typ 2-diabetes är en mycket mångfacetterad sjukdom där förhöjt blodsocker är en av flera riskfaktorer för kärl- och organskada. För bara ett par årtionden sedan fokuserades behandlingen på just denna parameter. Efter detta har stora studier kommit som visar mycket god långtidseffekt av intervention mot de olika riskfaktorerna. Vi har lärt oss betydelsen av att samtidigt angripa alla problemen dvs även rökning, övervikt, otillräcklig fysisk aktivitet, högt blodtryck, höga blodfetter etc. Vi vet också att behandlingen måste ta hänsyn till den individuella risksituationen och förmågan till god compliance. Allra färskast är kunskapsbasen angående hur de olika riskfaktorerna bör adresseras olika i olika skeden av livet och sjukdomskarriären. Studier inom detta område är mycket svåra att genomföra bl a p g a sjukdomens varierande uttryck, progressiva förlopp, det faktum att så många parametrar påverkar outcome och att det krävs lång tids uppföljning. God blodsockerkontroll har effekt på kort sikt (inom 5-10 år) på mikrovaskulära komplikationer - nefro-retino-neuropati. Dessa komplikationer orsakar mångårigt lidande både p g a symptom och p g a oron för försämring. Effekt på makrovaskulära komplikationer kommer efter längre tid (15-20 år). Strävan mot god blodsockerkontroll kan också vara riskfylld och begränsa livskvaliteten lågt HbA1c innebär ökad risk för hypoglykemier och därför måste individualisering ske. De senaste två åren har några randomiserade korttids-studier av effekten på kardiovaskulär sjuklighet publicerats, utan förväntat positivt utfall. I någon studie har till och med ökad dödlighet påvisats, vilket orsakat en intensiv debatt i diabetesvärlden. Utifrån studiernas upplägg och resultat är den sammanfattande tolkning som idag görs, att långvarig diabetesduration förefaller medföra risker vid snabb blodsockersänkning och hypoglykemier. Studierna är också för korta för att effekten på makrovaskulära

4 NR SIDAN 4 komplikationer skall kunna bedömas. Mot bakgrund av detta rekommenderas idag att man vid tidig diabetes, eller etablerad diabetes med lång förväntad återstående livstid, har en hög ambitionsnivå vad gäller samtliga påverkbara riskfaktorer. Blodsockret skall hållas så normalt som möjligt, samtidigt som risken för hypoglykemier minimeras. Hos människor med kort förväntad återstående livslängd, dvs hög ålder eller samtidig svår sjukdom, bör HbA1c-mål sättas högre, exvis <7-8% (vårt förslag, generella rek saknas). Här måste hänsyn tas till andra faktorer som kräver bra blodsocker infektioner, aktiv retinopati etc, samt ev påverkan på kognitiva funktioner vid högre blodsockernivåer. För att sänka blodsocker finns en rad olika läkemedel baserat på olika behandlingsprinciper. Valet av läkemedel för den individuella patienten skall vara just individuellt och baseras på förskrivarens kunskap om både individens förutsättningar och läkemedlens förtjänster och nackdelar. Guidelines rekommendationer av första- och andrahandspreparat bör följas för majoriteten av patienterna. Låg prioritering i Nationella Riktlinjerna innebär däremot INTE att läkemedlen aldrig skall användas vi behöver alla färger i paletten. Däremot skall man som förskrivare givetvis inte göra avsteg från principen att noga överväga varje regimändring, samt redan från början ta beslut om utvärdering efter lämplig tidsperiod. De olika läkemedlen ger alla en genomsnittlig HbA1c-sänkning runt 1 procentenhet det finns inga generella undermedel. Råden vid läkemedelsval är idag samstämmiga i Europa i övrigt, i USA och i de svenska riktlinjerna från Socialstyrelse, LMV och TLV. Rek-listan i Sörmland avviker naturligt nog inte från dessa! De ungefärliga kostnader som anges nedan baseras på pris vid förskrivning av medelhög dos av resp läkemedel. 1:a-handsmedel Metformin (Glucophage ingår ej i läkemedelsförmånen fr o m ) kräver ingen ytterligare presentation. Kostnad ca 1.50kr per dag. Kommentar: Försiktighet vid njurfunktionsnedsättning. LMV bereder f n frågan om GFR-gräns vilket vi återkommer om. Informera om riskerna vid vätskebrist vi återkommer även med specifik information till patienterna. 2:a-handsmedel Insulin eller sulfonylurea - skall ha prövats innan övriga läkemedel kan förskrivas inom läkemedelsförmånen. SU-preparat: Dessa finns vid nyinsättning fr o m endast i form av Amaryl/glimepirid (2:- resp75 öre/dag) (på REK-listan) och Mindiab/glipizid inom läkemedelsförmånen. Generiskt Glibenklamid får endast förskrivas inom förmånen vid redan etablerad behandling. Vi rekommenderar dock att man byter ut detta preparat p g a dess dokumenterat högre risk för hypoglykemier. Insulin: Vid val av insulin skall NPH-insulin prövas först. Det fungerar oftast alldeles utmärkt. Om patienten har olägenhet av behandlingen, såsom vid hypoglykemiproblematik, kan långverkande insulinananlog prövas och sedan utvärderas. Pris för Insulatard ca 20 öre per enhet, Lantus/Levemir 40 öre. 3:e-handsmedel Övriga blodsockersänkande läkemedel rangordnas ej, och beskrivs kortfattat nedan. Ingår i läkemedelsförmånen först efter att läkemedel ur grupperna ovan använts du intygar detta när du skriver receptet. Acarbos - Glucobay : Minskar sockerabsorptionen ifrån tarmen. Har visat minskad kardiovaskulär sjuklighet vid långtidsanvändning i en (kritiserad) studie (STOP-NIDDM). Flerdos, dyrt (ca 5:- per dag), hög frekvens gastrointestinala biverkningar. Repaglinid - NovoNorm. Ökar insulinfrisättningen i samband med måltid. Kortverkande kan vara positivt. Dyrt (ca 6:- per dag, patent dock på väg ut), övertygande data med hårda endpoints saknas. Obs konkurrenten Starlix är borttagen ur läkemedelsförmånen. Glitazoner - Avandia, Actos. Minskar insulinresistensen bl a, med tydlig effekt på blodsockret hos många individer. Har många potentiellt positiva effekter på metabola syndromet, men bevis för positiva långtidseffekter vad gäller hårda endpoints är sparsamma. Tydligt ökad risk för hjärtsvikt och frakturer. Dyrt (ca 10:- per dag). Huruvida något av preparaten är att föredra framför det andra har diskuterats. TLV och LMV skiljer inte läkemedlen åt i sin sammanfattande bedömning medan NRL prioriterar Avandia något lägre. I Sörmland jämställer vi preparaten. Inkretinbaserade läkemedel DPP-4-hämmare och GLP1-analoger. Intressanta och teoretiskt mycket tilltalande preparat baserade på det kroppsegna hormonet GLP1. Dessa stimulerar insulinfrisättningen, hämmar glukagon, förlångsammar ventrikeltömningen mm och saknar blodsockerhämmande effekter om blodsockret ligger normalt ger således ej hypoglykemi. Läkemedlen har bara funnits på marknaden kort tid och det saknas helt data ang långtidseffekter på hårda endpoints och

5 SIDAN 5 NR biverkningar på lång sikt. Den genomsnittliga blodsockersänkningen är även för dessa preparat upp till 1% på HbA1c. DPP-4-hämmare: Ges i tablettform. Hämmar det enzym som bryter ner GLP-1. På marknaden finns Januvia och Galvus. Galvus kräver kontroll av leverenzymer kontinuerligt och får kombineras endast med ett annat peroralt antidiabetikum, ej med insulin. Januvia kan kombineras på fler sätt och krav på leverkontroll finns ej. Preparaten är vanligen viktneutrala. GLP-1-analoger: F n finns bara ett preparat på marknaden, Byetta. Ges i injektionsform två gånger per dag. Hög frekvens illamående, som vanligen är övergående. Hos en andel av patienterna (ca 25-30%) åstadkoms en markant och kontinuerlig viktnedgång. Ytterligare ett preparat, Viktoza, marknadsförs för närvarande men finns ännu ej att förskriva. Troligen kommer detta att ske tidigt 2010 vi återkommer i kommande TerapiTips. Preparaten är mycket dyra (15:- resp 32:- per dag för DPP-4-hämmare och GLP-1-analog). Särskilda krav på minimering av hypoglykemirisk kan vara ett skäl att ändå pröva. Även här gäller att effekten skall utvärderas inom rimlig tid. Ta gärna del av referenserna nedan. Slutligen: Den definitiva versionen av Nationella Riktlinjerna kommer i mitten av januari En ny upplaga av vårt lilla fick-kort ang diabetes kommer också under våren. I samband med detta kommer det att bli tillfälle för ytterligare diskussion om blodsockersänkning och andra diabetesfrågor. Till dess är ev frågor och synpunkter välkomna till undertecknad på mailadress vibeke.bergmark@dll.se. Vibeke Bergmark, ordf. Diabetesrådet Ref: UKPDS: 10-årsuppföljning NEJM 2008;359: STENO-2 13-årsuppföljning: NEJM 358(2008) Ray et al Lancet 2009; 373: Meta-analys av studier på effekt av blodsockersänkning på kardiovaskulär risk: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia januari preliminär version av Nationella Riktlinjer för Diabetes (DIAREG är en sammanslutning av diabetesansvariga läkare i sju län bl a Sörmland, vilka har arbetat fram en sammanställning av kunskapsunderlaget vad gäller läkemedelsgrupperna vid blodsockersänkande behandling. En ny version inkluderande inkretinbaserad terapi är på väg och förhoppningsvis på plats när du läser denna text.) Kommentarer till läkemedel inom gruppen Hjärta, kretslopp och blod För behandling av hypertoni rekommenderas i första hand ACE-hämmare enalapril, kalciumflödeshämmare amlodipin och diuretikum hydroklortiazid (Esidrex) och deras kombination. Sparkal (kombination av hydroklortiazid med amilorid) fanns på Reklistan förut för att korrigera hypokalemi vid behandling med tiaziddiuretika. Samma resultat kan istället med fördel nås med antingen enalapril eller spironolakton som dessutom har bra blodtrycksänkande effekt. Betablockerare atenolol och bisoprolol har sina fördelar hos hypertoniker med benägenhet till takykardi, arytmier eller angina pectoris. Vid intolerans av ACEhämmare på grund av biverkningar och behov att påverka RAAS-systemet rekommenderas ARB losartan (Cozaar). För behandling av lipidrubbningar rekommenderas i första hand simvastatin. De patienter som ej tolererar simvastatin eller där målvärdet ej nås med simvastatin 40mg erhåller antingen atorvastatin (Lipitor) eller rosuvastatin (Crestor). Dokumentationen för atorvastatin är i nuläget mer omfattande. För behandling av angina pectoris rekommenderas isosorbidmononitrat (finns bl a som Imdur), betablockerare atenolol och bisoprolol samt kalciumflödeshämmare amlodipin.

6 NR SIDAN 6 Som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt rekommenderas metoprolol (bl a SelokenZOC). Övriga patienter med kronisk ischemisk hjärtsjukdom kan med fördel behandlas med betablockeraren bisoprolol. Dessutom som sekundärprofylax rekommenderas statiner (simvastatin), trombocythämmare (Trombyl) och ACE-hämmare ramipril. Vid behandling av hjärtsvikt rekommenderas ACE-hämmaren enalapril, betablockeraren bisoprolol (EmconcorCHF endast vid upptitrering vid dosering upp till 2,5 mg), loop-diuretika (furosemid) och spironolakton. ARB kandesartan (Atacand) används vid intolerans av ACE-hämmare eller som tillägg till ACE-hämmare vid svår hjärtsvikt. Behandling med kombination av ACEhämmare med spironolakton eller kandesartan förutsätter noggrann uppföljning av kreatinin och kalium. För behandling av arytmier t ex för frekvensreglering av förmaksflimmer, vid paroxysmal takykardi eller vid extraslag rekommenderas atenolol och bisoprolol. Som antikoagulantia rekommenderas Fragmin och Waran, som trombocythämmare Trombyl. Plavix används som alternativ till Trombyl vid t ex ASA-allergi. Vid megaloblastanemi rekommenderas Behepan och Folacin, vid järnbristanemi Duroferon. Andrey Biskup Sammankallande expertgruppen hjärt-kärlsjukdomar Läkemedel vid hudsjukdomar Några ändringar har gjorts i årets rek-lista. Observera att rubriken torr hud har utgått och istället står mjukgörare. Medicinsk indikation skall finnas för att patienten skall få dessa rabatterade, d v s vid svår psoriasis, utbredd atopisk dermatit, kroniska handeksem och ichtyos. Många patienter har torr hud, och vi skall givetvis kunna ge goda råd om lämpliga preparat, men således ej rabatterat. Torr hud, exempelvis p g a frekvent duschning, eller den åldrande huden är således ingen indikation att få receptrabatt. Canoderm (creme+lotion), Locobase LPL och Propyderm creme är bra förstahandspreparat, men det finns givetvis flera, exempelvis Fenuril/Karbasal, Miniderm, Monilen, Caress. Undvik att skriva ex tempore-beredningar, då dessa både är dyra och det tar tid för patienten att få dessa tillverkade. Många ex tempore-beredningar är en kvarleva från 1900-talet, då inte utbudet av bra mjukgörare var så stort. Tillägg under rubriken Impetigo är gjord i enlighet med Läkemedelsverkets rekommendationer (i samarbete med Strama), som kommit nu i oktober 2009 (nr 5): I första hand uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten, kan kompletteras med baddning med Klorhexidin-lösning. Om detta ej är tillräckligt rekommenderas lokal antibiotika Altargo (retapamulin) x2 i 5 dagar. Observera att man bör undvika Fucidin creme/salva p g a resistensläget, och Bactroban skall reserveras för MRSA. Vid utbredd eller progredierande impetigo med allmänpåverkan, feber, svullna lymfkörtlar ges peroral behandling med Heracillin alt Cefadroxil. Vid pc-allergi rekommenderas Dalacin. Till barn i första hand Cefadroxil mixtur (vid pc-allergi Dalacin). Vid psoriasisbehandling kvarstår Daivonex creme och medelstark/stark glukokortikoid som förstahandsval. Xamiol gel till hårbotten och Daivobet salva till bål och extremiteter kan givetvis användas inom primärvården om man känner sig förtrogen med preparaten, som vi för övrigt tills vidare valt att behålla som specialistpreparat då man bör vara van vid hur de skall appliceras, avtvättas samt behandlingstid. Vid acne har ytterligare ett kombinationspreparat, d v s Epiduo, tagits med, som är en kombination mellan peroxid och vitamin A-syra. Preparatet kan ej förskrivas rabatterat. Som komplement till lokal/peroral behandling kan till kvinnor även Yazmin prövas (inte heller detta är subventionerat). Har samma acneeffekt som Diane och har ett lägre östrogeninnehåll. Vid rosacea tills vidare inga ändringar. Studier pågår med nya preparat för lokalbehandling av rosacea; vi vill avvakta detta samt hur peroral behandling vid rosacea framledes skall bedrivas. Christina Brunfelter Boström Sammankallande expertgruppen hudsjukdomar,

7 SIDAN 7 NR Urin- och könsorgan När det gäller vår REK-lista så har vi gjort följande ändringar: Antikonception: Kombinerade P-piller: Här ser vi en ökad förskrivning av preparat såsom Yasmin, Yaz och Yasminelle trots att de inte finns på REK-listan. De innehåller en ny typ av gestagen. Vad gäller biverkningsprofilen för dessa preparat ser man mindre acnebesvär och viss urindrivande effekt. Dessa preparat ingår inte i subventionen och långtidsdata saknas vilket gör att de inte är aktuella för vår REK-lista än. Med på listan finns fortsatt Neovletta som är förstahandspreparat. Här lägger vi nu till Cilest/Cilest 28. Cilest är ett kombinerat P-piller med en annan typ av gestagen och där vi ser mindre bekymmer med gestagena biverkningar såsom humörsvängningar och minskad libido. Neovletta kan hos en del kvinnor ge humörsvängningar, torra slemhinnor i underlivet och minskad libido. Man kan i dessa fall pröva Cilest istället. Med på vår lista finns även Ortonett novum som vi behåller. Det är ett kombinerat p-piller som är mer östrogenprofilerat. Alla tre preparaten som nu finns med på REK-listan ger bra blödningskontroll men har antingen en mer gestagen profil (Neovletta) eller en mer östrogen profil (Ortonett novum). Cilest hamnar någonstans mitt emellan de två övriga. Akut antikonception: Vi lägger till kopparspiral som ett alternativ till dagenefter-pillret Nor-levo. Efter oskyddat samlag där graviditet inte är önskvärt kan man sätta in en kopparspiral upp till fem dygn efter samlaget. En nyhet har kommit på marknaden och det är EllaOne (ulipristalacetat) som är ett nytt akut-p-piller. Den primära verkningsmekanismen är att hämma ägglossningen men även förändringar av endometriet bidrar till läkemedlets effekt. Det kan endast förskrivas av läkare. En tablett på 30 mg ges som endos inom 120 timmar (fem dygn) efter oskyddat samlag. Tabletten kostar 229 kronor och ingår inte i subventionen. Just nu pågår en genomgång av alla subventionerade preventivmedel. Det är TLV (tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) som gör dessa genomgångar och vi får se om detta leder fram till några förändringar. Dessutom är landstingspolitikerna i Sörmland på gång att ta beslut huruvida subventionen av preventivmedel ska utökas till att gälla alla preventivmedel och upp till 24 år. Dysmenorre: Vi lägger till Naproxen som ett alternativ till Diklofenak. Diklofenak T är kortverkande medan Naproxen är medellångverkande. Det är ett bra och välbeprövat preparat. Här lägger vi även till Cilest/Cilest 28. OAB (overactive bladder): När det gäller behandling av OAB introducerades preparatet Toviaz under Vi har nu fått lite mer erfarenhet av detta preparat. Toviaz finns i två styrkor, 4 mg respektive 8 mg. Den lägre styrkan av dessa två har ungefär samma biverkningsprofil som Detrusitol SR 4 mg. Går man upp i dos med Toviaz till 8 mg ger detta mycket besvär med muntorrhet. Toviaz är något billigare än Detrusitol. Toviaz ingår i subventionen. Vi avvaktar med att ta med Toviaz på REK-listan då det är ett relativt nytt preparat. Karin Wall Sammankallande expertgruppen gynekologi/urologi Läkemedel vid behandling av infektionssjukdomar Inga förändringar annat än för Impetigo enl. Läkemedelsverkets rekommendationer (i samarbete med STRAMA) och expertgruppen Hudsjukdomar Carl-Gustaf Sundin Sammankallande STRAMA-gruppen

8 NR SIDAN 8 Läkemedelvid behandling av smärta Vid genomgång av förskrivnings i både DDD( antal dygnsdoser) och läkemedelskostnad inom förmånen för att recept och apodosförskrivningar kan man se en minskning i förskrivning av oxikodon och tramadol. Förskrivningen av Dolcontin ( långverkande morfin) minskar tyvärr också. Prisskillnaden mellan Dolcontin och oxikodon ( Oxycontin och Oxynorm) är stor trots likvärdig effekt. Oxikodon kan vara befogat hos personer med nedsatt njurfunktion egfr < 60 ml/min. Obs! Vid förskrivning av oxykontin välj Oxycodone istället för Oxycontin av besparingsskäl. Byts inte ut per automatik av apoteket ( enär Läkemedelsverket bedömt att beredningsformerna inte är identiska.) Som fentanylplåster har vi fortsatt att ha med Matrifén men billigaste alternativ expedieras från apoteket. Dextropropoxifen ( Dexofen, Doloxene) tas bort då det försvinner på marknaden under Nyinsätt därför inte patienter på detta om behandlingen misstänks bli längre än några veckor. Vid förnyelse förskriv annat lämpligt alternativ. Tiparol har rekommenderats inom tramadolgruppen eftersom detta är det enda dispenserbara alternativet. Ger ofta biverkningar fr.a hos äldre. Försiktighet då man har sett abstinens vid endast några dagars behandling. Även risk för beroendeutveckling finns (mot vad man tidigare trodde vid tramadols renässans för några år sedan.) Arthrotec tas bort inom gruppen NSAID. Övriga NSAID kvarstår på Reklistan. Vid samtidig Waranbehandling kan Relifex vara ett alternativ, dock under tät monitorering av INR. Arcoxia kan i enskilda fall ha sin plats vid risk för magblödningar och dyspesibesvär då Cox1 + omeprazolskydd inte är lämpligt. Arcoxia och Celebra finns inte på Reklistan för 2010! Tänk dock på att NSAID är riskläkemedel för äldre med tanke på nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt mm. Endast korta behandlingstider. Ta ställning till ev. magskydd! Glucosamin har fortsatt öka och kostnaden inom förmånen kommer under 2009 ligga runt 2 miljoner kronor trots avsaknad av evidens avseende effekt. Då Läkemedelsverket starkt poängterat att evidens saknas avråder vi starkt från receptförskrivning. Önskar patienten glucosamin kan man hänvisa till apotek och hälsokostaffär. Avseende behandling av nervsmärta görs inga förändringar. Tricyklika är förstahandsval följt av Gabapentin. Vid trigemninusneuralgi är karbamazepin ett förstahandsval. Oxkarbazepin är ett alternativ vid multifarmaci pga. lägre interaktionsbenägenhet. Pregabalin Lyricaförskrivningen har ökat kraftigt under åren. En förklaring kan vara tillkomst av fler indikationer. Som behandlingsalternativ till nervsmärta bedömer vi detta som ett tredjehandspreparat liksom Duloxetin ( Cymbalta) Avseende Lyrica ska man vara medveten om att det finns risk att utveckla beroende samt vid utsättning har abstinenssymptom noterats. Capsina som kan användas som lokal behandling vid ytlig nervsmärta tas bort från REK-listan. Versatis ingår sedan i högkostnadsskyddet med begränsning som ett tredjehandsalternativ efter att patienter med svår postherpetisk nervsmärta provat amitryptilin och/ eller gabapentin utan tillfredställande effekt. Ur ett miljöperspektiv kan noteras att ibuprofen, diklofenak, amitryptilin, kodein alla har en försumbar miljöpåverkan. Paracetamol och Naproxen likaledes låg påverkan. För gabapentin och oxkarbazepin kan miljöpåverkan inte uteslutas. För morfin, tramadol fentanyl, dextropropoxifen och buprenorfin anges att miljöpåverkan inte heller kan uteslutas. Carl-Ove Arvidsson Sammankallande expertgruppen smärta

9 SIDAN 9 NR Läkemedel för behandling av neurologiska sjukdomar Migrän Inga ändringar i årets lista. Epilepsi Den nya underrubriken Akutbehandling införs och där kommer Stesolid rektallösning med på listan. En annan nyhet är Trileptal (Oxkarbazepin) som är ett bra alternativ med färre biverkningar än karbamazepin. Preparatet kan även användas vid trigeminusneuralgi. När det gäller Lamotrigin så står Lamotrigin Actavis kvar som det på listan rekommenderade preparatet. Anledningen är att det är det enda generikum som har så kallat brytningstillstånd och därför kan användas i ApoDos. Det finns anledning att påminna om att det finns pengar att tjäna på att arbeta aktivt med att byta ut Lamictal mot Lamotrigin Actavis, både för Landstinget och för enskilda kliniker. Även i år har Läkemedelskommittén lagt en ribba för förskrivningen. Parkinson Ny rubrik Dopa inkl. kombinationer ersätter dopaminerga medel som är ologisk. Nyordningen stämmer också med rubriksättningen i FASS. Under rubriken MAO-B-hämmare lägger vi till Azilect (Rasagilin). Preparatet har god dokumentation och oftast färre biverkningar än alternativet Selegilin/Eldepryl. Som Selegilin ges det i endos utan behov av upptrappning. Preparatet är dock dyrare än Selegilin och bör användas med förstånd. Det bör också observeras att även om preparatet har indikation för monoterapi vid Parkinsons sjukdom så har TLV beviljat subvention endast som tillägg till L-Dopa. För övrigt vill vi poängtera att Stalevo är billigare än kombinationen L-dopa + Comtess. Sannolikt har Stalevo även bättre compliance eftersom det blir färre tabletter att ta totalt. Anna-Karin Wärme Sammankallande expertgruppen neurologiska sjukdomar Läkemedel vid behandling av psykiatriska sjukdomar REKLISTAN är i överensstämmelse med landstinget Sörmlands vårdprogram för affektiva sjukdomar och beroendesjukdomar respektive med tillämpliga SBU-rapporter (Behandling av alkohol och narkotikaproblem 156/1-2; depressionssjukdomar 166/1-3; ångestsyndrom 171/1-2) och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer (Farmakoterapi vid Ångest 2006: 16(4)). Rekommendationerna för behandling av DEPRESSION är oförändrade sedan förra året. Förstahandsvalen är SSRI-preparaten citalopram och sertralin. Under rubriken andrahandsval rekommenderas SNRI-preparatet venlafaxin, det övriga antidepressiva läkemedlet mirtazapin och SSRI-preparatet Cipralex. Ångestbehandling delas in i TILLFÄLLIG ÅNGEST, där Atarax och oxazepam (Oxascand) rekommenderas, och ÅNGESTSYNDROM. I benämningen ångestsyndrom inräknas generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom och social fobi. Även rekommendationerna för behandling av ÅNGESTSYNDROM är oförändrade sedan förra året. Som förstahandsval vid behandling av ångestsyndrom rekommenderas de två SSRI-preparaten citalopram och sertralin. Som andrahandsval rekommenderas SNRI-preparatet venlafaxin, SSRI-preparatet Cipralex och, vid paniksyndrom, det tricykliska medlet klomipramin. Cipralex rekommenderas som andrahandsval framför allt vid behandling av ångestsyndrom där venlafaxin och klomipramin varit svåra att använda på grund av biverkningar. Rubriken för sömnstörningar är TILLFÄLLIGA SÖMNSTÖRNINGAR för att understryka att läkemedelsbehandling vid sömnstörning ska vara tillfällig och inte bör överstiga 4 veckors behandling. Om sömnstörningar kvarstår under längre tid bör

10 NR SIDAN 10 andra behandlingsinsatser än enbart läkemedel prövas. Propavan kvarstår som rekommenderat medel tillsammans med zopiklon och zolpidem. Till äldre rekommenderas zopiklon som förstahandsval. Under rubriken ALKOHOLSJUKDOM ingår både riskbruk av alkohol och alkoholberoende. Här har inga förändringar gjorts och som tidigare rekommenderas som återfallsförebyggande läkemedelsbehandling Antabus, Campral och/eller naltrexon, i vissa fall i kombination. Under rubriken Vitamintillskott vid alkoholberoende rekommenderas Oralovite, för att därigenom uppmärksamma behovet av substitionsbehandling med B-vitaminer hos personer med alkoholberoende och/eller långvarigt och högt intag av alkohol. Sedan några år tillbaka finns ytterligare ett SNRI-preparat tillgängligt på den svenska marknaden, nämligen Cymbalta (duloxetin), som har både egentliga depressionsepisoder och GAD som godkända indikationer. Enligt tillverkaren uppvisar Cymbalta en lika bra antidepressiv effekt som venlafaxin men har en mer gynnsam biverkningsprofil, med t.ex. mindre effekt på blodtrycket och mindre symtom vid utsättning. I och med patentutgången på Efexor Depot är i dagsläget behandling med generiskt venlafaxin dock avsevärt mycket billigare än behandling med Cymbalta. En inte oväsentlig del av den besparing som landstinget kunde ha gjort i och med patentutgången av Efexor Depot har ätits upp av att förskrivningen av Cymbalta ökat. expertgruppens bedömning är att de medicinska fördelarna med Cymbalta inte kan rättfärdiga den stora ökning av förskrivning som skett, bland annat inom primärvården. Enligt expertgruppens bedömning räknas Cymbalta som ett tredjehands-preparat vid behandling av egentlig depression och generaliserad ångest och är därför inte upptaget i REKLISTAN. Det ska som ett sådant användas först när en patient prövat minst två andra behandlingar och då, t.ex. p.g.a. utebliven effekt eller inte acceptabla biverkningar, inte uppnått fullgott behandlingsresultat. I enlighet med vårdprogrammet för affektiva sjukdomar skall Cymbalta därför inte sättas in som ny behandling inom primärvården utan att först specialistpsykiatrin har konsulterats, vilket har förankrats hos verksamhetscheferna vid länets psykiatriska kliniker. Sedan några år tillbaka finns ett preparat som inte är ett SSRI- eller SNRI-preparat tillgängligt på den svenska marknaden för behandling av GAD, nämligen Lyrica (pregabalin). Även om preparatet kemiskt sett är en GABA-analog utövar det troligen inte sin farmakodynamiska effekt via GABA-transmissionen utan via spänningskänsliga Calcium-kanaler. Lyrica har i ett begränsat antal studier, varav de flesta är korttidsstudier, visat en likvärdig effekt på GAD som SSRI- och SNRI-preparat. Lyrica är dock avsevärt dyrare än de preparat som finns rekommenderat på REKLISTAN för behandling av GAD. Både inom vårt eget landsting och inom Uppsala-Örebroregionen har en kraftig ökning av förskrivningen av Lyrica noterats. Rapporter från både primärvården och beroendemottagningar har också kommit om att Lyrica är eftertraktat av personer med missbruksanamnes. Lyrica har som känd biverkan eufori och klinisk misstanke finns om att personer med missbruksanamnes lärt sig att använda Lyrica på sådant sätt att någon form av lustupplevelse eller kick uppnås. Patienter med beroende/missbruk har hittills exkluderats i de studier som gjorts av Lyrica, vilket är värt att notera. Av den dokumentation som hittills finns tillgänglig förefaller dock inte användandet av Lyrica leda till beroendeutveckling. expertgruppens bedömning är att Lyrica skall räknas som ett tredjehandspreparat vid behandling av GAD. Detta innebär att det inte skall nyinsättas som behandling inom primärvården utan att en konsultation med specialistpsykiatrin har gjorts. Stor försiktighet ska råda om misstanke om eller bekräftat missbruk finns i anamnesen. En miljöklassifikation av de rekommenderade läkemedlen har gjorts och den utgår från den miljöklassifikation som finns redovisad i FASS.se och i skriften Miljöklassificerade läkemedel, utgiven av Stockholms Läns Landsting, De antidepressiva läkemedlen citalopram, escitalopram, venlafaxin och mirtazapin uppvisar samtliga försumbar risk för miljöpåverkan medan sertralin klassificeras som ett preparat med medelhög risk. Utifrån medlets kliniska fördelar har vi valt att ha kvar sertralin på REKLISTAN men att placera det efter citalopram. Av lugnande medel och sömnmedel klassificeras zolpidem som ett preparat som uppvisar en försumbar risk medan propiomazin, zopiklon, Atarax och Sobril klassificeras som preparat där risk ej kan uteslutas, detta på grund av att ekotoxikologiska data saknas för dessa preparat. Vare sig Antabus, Campral eller naltrexon är miljöklassificerade i FASS/SLL och Oralovite är ett vitaminpreparat som är undantaget från miljöklassifikation. Tomas Ljungberg Sammankallande expertgruppen psykiatri

11 SIDAN 11 NR Läkemedel vid demenssjukdom Rekommendationerna grundar sig på länets vårdprogram för demenssjukdomar, remissversionerna av och nu gällande Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009 och Indikatorer för äldre och läkemedel. Under rubriken Symptomatisk behandling av kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom har vi valt att lägga till Ebixa, memantin, dock med ett visst förbehåll. Ebixa, memantin, är en NMDA-receptorblockerare och påverkar de bansystem som använder glutamat. Behandling med memantin över sex månader har viss effekt på global och kognitiv funktion vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom och orsakar inte fler biverkningar än behandling med placebo. Utvärdering av behandlingseffekt vid måttlig till svår demenssjukdom är komplicerad och kräver att man tar mer hänsyn till patientens allmänna funktionsnivå, kommunikationsförmåga och förmåga att interagera med omgivningen snarare än poäng på olika skattningsskalor som mäter specifika kognitiva funktioner. Som vid all läkemedels behandling är utvärdering av effekten mycket viktig och i avvaktan på större erfarenhet rekommenderar vi detta år Ebixa till de patienter som inte tål eller svarar på acetylkolinesterashämmare. Även om evidensen är svagare för memantins effekter i jämförelse med acetylkolinesterashämmare så kan memantin vara aktuell för behandling av Alzheimers sjukdom av måttlig till svår grad. Vi väljer som tidigare att rekommendera alla tre acetylkolinesterashämmare som finns på markanden utan inbördes prioritering. Nytt under rubriken Läkemedel vid beteendemässiga och psykiska symptom vid demens står nu överst att läkemedel ska sättas in först när icke farmakologiska åtgärder prövats och inte givit tillräcklig effekt. Detta poängteras mycket tydligt i alla officiella rekommendationer. I övrigt kvarstår tidigare rekommendationer dock med tillägget att Risperdal inte får användas vid Lewy body demens. Då patienter med demens tidigt i förloppet uppvisar fluktuerande symptombild, extrapyramidala symptom och synhallucinationer ska Lewy body demens misstänkas och då är neuroleptika kontraindicerat på grund av uttalad känslighet för neuroleptika. Görel Wachtmeister Sammankallande expertgruppen äldre och läkemedel Läkemedel vid sjukdomar i andningsorganen Medel mot allergisk rinit Cetirizin och Loratadin är välfungerande antihistamin och bör prövas först. Det är alltid individuellt, vilket antihistamin som fungerar bäst, så pröva båda innan dyrare antihistamin förskrivs. Har ovanstående antihistaminer ej haft avsedd effekt så kan andra preparat såsom Aerius, Kestine och Telfast prövas. Aerius är ej med på listan annat än för barn i åldersgruppen 1-5 år, där Aeriussirap är det billigaste alternativet. I skrivande stund är 100 tabl av Aerius 4-5 ggr dyrare än billigaste motsvarande förpackning av tabl Cetirizin eller Loratadin. Nasal steroid förordas framför lokalt antihistamin. Alla nasala steroider har likvärdig effekt och har även effekt på ögonsymtomen. Rhinocort Aqua erbjuder stor variationsmöjlighet vad gäller doseringen till barn. Vid kortvariga tillfälliga besvär dvs. där endast behov av en singelförpackning föreligger är Avamys billigaste alternativet. Vid längre behandlingstider (behov av trippelförpackning) så är prisskillnaderna obetydliga. Rhinocort Turbuhaler är alltid dyrare per dos än nässprayerna och ger ej bättre effekt. Grazax skall ej förskrivas i primärvård utan endast av allergolog. Allergisk rinit vid graviditet: Intranasalt kortison rekommenderas. Antihistaminerna loratadin, cetirizin samt desloratadin kan användas. Klemastin (Tavegyl) har inte bättre säkerhetsprofil än loratadin och cetirizin. Tavegyl har däremot mera biverkningar i form av trötthet. Medel mot astma Vid sporadiska kortvariga besvär kan patienten välja inhalator med kortverkande beta-stimulerare fritt. Patienter med symtom mer än 2 ggr per vecka behöver regelbunden behandling med inhalationssteroid och samma typ av inhalator bör då väljas.

12 NR SIDAN 12 Långverkande beta-2-stimulerare och glukokortikoid i fast kombination (Seretide Diskus och Symbicort Turbuhaler) är en preparatgrupp som ökat i förskrivning och kostnad. Dessa preparat är ej avsedda som startpreparat vid nydebuterad astma. Endast vid otillräcklig effekt med enbart inhalationssteroid bör dessa preparat ges, dvs. till patienter på steg 3 i behandlingstrappan enligt astmavårdprogrammet. Innovair är en relativt nyregistrerad aerosol med en kombination av beklometason/formoterol som ger mindre partiklar med en annan lungdeposition. Kan användas från 18 år. Gynnsam prisbild. Singelterapikonceptet med Symbicort Turbuhaler (regelbunden behandling samt vid behov) skall bara användas från steg 3 i behandlingstrappan och från 18 år. Leukotrienreceptorantagonist (Singulair) rekommenderas till vuxna steg-3 patienter där inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare ej ger tillräcklig effekt. Framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsutlöst astma. Det kan ha en steroidsparande effekt. För förskolebarn som har episodiska besvär enbart framkallade av virusinfektioner, sk episodic viral wheeze (infektionsastma), föreslås behandling med inhalationssteroid eller leukotrienantagonist. Pågående symtom behandlas med inhalation med beta-2 stimulerare. Barn från 6 år, steg 3, som har kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos inhalationssteroid ( 400ug/dygn) samt långverkande beta-2 stimulerare. Om otillräcklig effekt så lägg till leukotrienantagonist (Singulair) och överväg remiss till barnläkare. Astma och graviditet Grundprincipen är att astma under graviditet och amning inte ska behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. Risken för att fostret kommer till skada av svår eller kroniskt underbehandlad astma överstiger ev. risker av astmaläkemedlen. Kortverkande och långverkande beta-agonister, antileukotriener samt glukokortikoider både som inhalation eller peroralt, kan användas som hos icke gravida. Vid otillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid+långverkande beta-2-stimulerare rekommenderas bedömning av astmakunnig läkare. Läkemedel vid KOL Allmänt om behandling av KOL Rökstopp är den viktigaste behandlingen och det enda som kan påverka långtidsförloppet vid KOL. Förutom rökstopp och läkemedelsbehandling är även fysisk träning en viktig del av behandlingen vid KOL. Många patienter med KOL har även andra sjukdomar så som hjärtsvikt och osteoporos som kräver behandling. Målsättningen med läkemedelsbehandling vid KOL är att reducera symtomen, förbättra patientens livskvalitet och minska antalet exacerbationer. Behandling är därför bara aktuell vid symtomgivande KOL. Ges behandlingen för att reducera symtom och öka patientens livskvalitet bör effekten av varje läkemedel utvärderas var för sig och detta underlättas om man sätter in ett läkemedel åt gången. Fasta kombinationer bör inte användas primärt vid KOL i stadium 1-2 såvida inte patienten haft upprepade exacerbationer. Se behandlingstrappan figur 1. Figur 1. Behandlingstrappa för behandling av KOL Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 < 50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt.

13 SIDAN 13 NR Att med spirometri bedöma ett läkemedels effekt via ett reversibilitetstest är av mycket begränsat värde, då påvisad eller avsaknad av reversibilitet säger litet om behandlingens eventuella effekter. Vid effektbedömning utvärdera symtom som dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet samt utvärdera ev. biverkningar samt inhalationsteknik. Bronkdilaterare vid KOL Vid enbart tillfälliga symtom kan kortverkande beta-2-stimulerare (Ventoline eller Bricanyl) eller antikolinergika (Atrovent) prövas som vid behovs medicinering. Vid KOL i stadium 1-2 med symtom prövas regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare och då i första hand långverkande antikolinergika (Spiriva) och i andra hand långverkande beta-2-stimulerare (Oxis eller Serevent). Man kan också pröva att kombinera långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-stimulerare. Det är i sådana fall viktigt att efter 1-2 månader utvärdera om det finns en tilläggseffekt av att kombinera läkemedel från båda dessa preparatgrupper. Spiriva tas en gång per dag. Om långverkande beta-2-stimulerare ges som regelbunden behandling ges antingen Oxis 9 µg 2 gånger dagligen eller Serevent 1 inhalation 2 gånger dagligen. Inhalationssteroider vid KOL Behandling med inhalationssteroider ges i första hand för att förebygga exacerbationer hos patienter med FEV1 <50 % av förväntat värde (stadium 3-4) och anamnes på upprepade exacerbationer. Inhalationssteroider bör alltid ges i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Indikationen ökar med stigande svårighetsgrad av grundsjukdom och exacerbationernas svårighetsgrad och antal. Rekommenderade doser av inhalationssteroider vid KOL är budesonid µg/dygn alternativt flutikason µg/ dygn. I de fall med upprepade exacerbationer där kombination med inhalationssteroider och långverkande beta-2-astimulerare ges och patienten fortfarande har återkommande symtom av sin sjukdom kan tillägg ges med långverkande antikolinergika. Kombinationspreparat vid KOL Långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroider i fast kombination är godkända vid KOL för Seretide Forte vid FEV1 <60% av förväntat värde och för Symbicort Forte vid FEV1 <50% av förväntat värde. Fasta kombinationer bör i första hand ges som behandling till patienter med upprepade exacerbationer. Mucolytika Acetylcystein rekommenderas ej som behandling vid KOL. Läkemedel vid rökavvänjning. Rökavvänjning är den viktigaste behandlingsåtgärden vid KOL, men också viktig vid prevention av t.ex. hjärt-kärlsjukdomar. Förstahandsläkemedel vid rökavvänjning är nikotinersättningsmedel. I andra hand och som tillägg till psykologiskt stöd kan Champix eller Zyban vara måttligt effektiva alternativ. Champix förefaller vara något bättre än Zyban. Rekommenderad behandlingstid för Champix är 12 veckor. Champix och Zyban är andrahandsläkemedel och subventioneras endast i kombination med motiverande stöd. Vi vill betona vikten av motiverande stödinsatser. Medel vid anafylaxi. Vid anafylaktisk reaktion där Anapen används skall alltid antihistamin och steroid ges samtidigt. Betapred är rekommenderat i vårdprogrammen. Prednisolon i terapeutiskt jämförbar dosering kan givetvis användas. Sten Sjöberg Sammankallande expertgruppen allergi och andningsvägar

14 NR SIDAN 14 Läkemedel vid ögonsjukdomar Inga förändringar vad gäller val av läkemedel Anne Silfverskiöld Sammankallande expertgruppen ögonsjukdomar Kosttillägg vid sjukdomsrelaterad undernäring hos vuxna Inga förändringar avseende kosttillägg Rose-Marie Hedlund Sammankallande expertgruppen SÄRNÄR Osteoporos Osteoporos är ett tillstånd där benvävnadens kvantitet och kvalitet försämras så att risken för att lågenergifrakturer ökar. Riskfaktorer och riskpersoner bör identifieras och utredas. I fall där anamnes, status eller laboratorieundersökningar visar resultat som stärker misstanken om osteoporos bör utredningen utvidgas. I fall av premenstruella kvinnor eller män under 65 år där utredningen inte kan påvisa bakomliggande orsak bör patienten remitteras till länets osteoporosmottagning för bedömning och ställningstagande till behandling. Bentäthetsmätning är indicerad hos kvinnor före 70 års ålder med flera starka riskfaktorer för osteoporos eller hos män och kvinnor med tidigare lågenergiutlöst fraktur. Gå gärna in på insidan och studera vårt vårdprogram för behandling av osteoporos. Finns också i pappersupplaga och som lathund. Dessa kan rekvireras från Läkemedels-kommittén. Är man intresserad kan man också läsa läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för osteoporos, Vid behandling av osteoporos är det viktigt att ta ställning till åtgärder vad gäller livsstilsfaktorer. Rökstopp BMI Kost Regelbunden fysisk aktivitet Undvika överkonsumtion av alkohol Fallprevention Andra läkemedel Vid rekommendation av läkemedel skall i år även en miljöbedömning göras. Vad gäller kalcium och vitamin D finns inte någon miljöbedömning gjord. Bisfosfonater anses alla ha en försumbar påverkan på miljön. Östrogenpreparat bedöms vara ett högriskpreparat för miljön och raloxifen (Evista) en medelhög miljörisk men är å andra sidan är detta preparat som endast förskrivs i särskilda fall. Vi har ej heller funnit att någon miljöriskbedömning är gjord för strontiumranelat (Protelos) och parathormon (Forsteo, Preotact). PTH-behandling förskrivs endast av specialister på området men Protelos kan vara ett bra andrahandsalternativ då övriga preparat sviktar, särskilt till den äldre patienten. Kalcium + D-vitamin Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalicum och vitamin D som basbehandling. Intag av kalcium/vitamin D och peroral bisfosfonat skall ske vid skilda tidpunkter. Önskar man läsa mer om behandling med vitamin D och kalcium kan man läsa SBU-rapport 178/2006; Vi ser inte heller i år någon anledning att förorda den ena preparatet framför det andra. Kalcipos D som är ett dyrare preparat kan dock delas i apodos vilket är en fördel för de personer som får sin medicin på det viset. Man bör också lägga stor vikt vid

15 vilket preparat som patienten föredrar då patientens preferenser är avgörande för följsamheten. Det finns nu också Kalcipos D forte (500mg/800IE). Detta kan vara ett bra alternativ till patienter där man av olika skäl inte önskar så hög dos av kalcium samt där man önskar endosförfarande. Bisfosfonater Bisfosfonater har bäst effekt hos högriskindivider med tidigare lågenergifrakturer och låg bentäthet. Behandlingen bör därför övervägas även hos de äldsta, aktiva patienterna. Denna behandling skall kombineras med kalcium och vitamin D. Behandlingen skall omvärderas fortlöpande men minst vart 5-7 år. I första hand rekommenderas behandling med peroral bisfosfonat, som tidigare alendronat veckotablett. För patienter med gastrointestinal intolerans och/eller svårigheter att följa behandlingsregimen rekommenderas i andra hand risedronat (Optinate) och i särskilda fall Aclasta som ges som infusion en gång per år. Marie Ackelman Sammankallande expertgruppen Osteoporos Fysisk aktivitet på Recept, FaR in på Reklistan! Läkemedelskommittén beslutade under hösten 2009 att FaR ska ingå som ett första behandlingsalternativ vid de diagnoser där fysisk aktivitet är indicerat enl. Fyss. (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) Det finns evidens för att regelbunden motion har lika stor behandlingseffekt som farmakologisk behandling vid ett flertal diagnoser. Exempelvis alkoholberoende/missbruk, artros, astma, depression, diabetes typ 1 och 2, hjärtsvikt, kranskärlssjukdom, hypertoni, KOL, metabola syndromet, fetma, osteoporos, ryggbesvär, smärta, stress, stroke, yrsel o balansrubbningar, ångest med flera. Indikationer/ kontraindikationer och dosering finns i FYSS ( motsvarar FASS) som finns dels i bokform dels på nätet via Boken kan beställas på fhi@strd.se eller Pris ca 200:- I Sörmland finns nu möjlighet att skriva FaR-recept via en brevmall i Systeam Cross, gemensam för hela landstinget. Skrivet recept registreras i läkemedelslistan och blir därmed synlig för alla förskrivare inom landstinget. FaR kommer att ligga som central favorit. Behandlingslängd 1 år om man som förskrivare inte väljer annan behandlingstid. Utbildning avseende FaR-förskrivning planeras under 2010 via Hälsofrämjande Landsting. Birgitta Bergman Hälsoutvecklare/FaR-samordnare Hälsofrämjande landsting Landstinget Sörmland

16 Dahlströms Tryckeri AB Nyköping, januari 2010.