Glenn Lidberg, 27 år, med svullet knä

Transkript

1 Tentamen T5 VT04 Kod nr 1(43) Fall A Glenn Lidberg, 27 år, med svullet knä Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som ITkonsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Fråga A1 (1p) Vilka blodprover är lämpliga att kontrollera på vårdcentralen? SR, CRP och blodstatus kan vara lämpliga att kontrollera.

2 Tentamen T5 VT04 Kod nr 2(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Du kontrollerar blodstatus, SR och CRP och får följande svar Analys Resultat Referensområde Enhet P-CRP 79 <10 mg/l B-SR mm/h B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,4 3,5-8,8 x10 9 /L B-Trombocyter x10 9 /L Fråga A2 (1p) Hur tolkar du dessa prover? Resultaten tyder på systemisk inflammatorisk reaktion. Fråga A3 (2p) Vad är CRP? Vilken uppgift har CRP och hur bildas det? CRP (C-reaktivt protein) är ett akutfas protein som bildas i leverns hepatocyter, fr.a. vid stimulering med IL-6. (Frågan om hur det bildas kan ju komma som en utläggning på detaljnivå, men det var nog inte meningen). Proteinet är uppbyggt av fem subenheter. Vid sidan om serumamyloid är CRP den akutfasreaktant som stiger snabbast och mest vid inflammatoriska reaktioner. Den fysiologiska funktionen av CRP är inte helt känd. En viktig egenskap är emellertid att det genom att bindas till en rad olika substanser från skadade celler och mikroorganismer leder till en aktivering av komplementsystemet. CRP är också av betydelse för fagocytosen vid aktivering av koplementsystemet den klassiska vägen. Receptorer för CRP finns på ytan av T-lymfocyter men inte på B-lymfocyter.

3 Tentamen T5 VT04 Kod nr 3(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Fråga A4 (2p) Baserat på den information du har om klinisk bild och laboratorieprover, vilka diagnoser kan du tänka dig? Motivera ditt svar! Den kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit.

4 Tentamen T5 VT04 Kod nr 4(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Dick är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken i Linköping för fortsatt utredning. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner. Du får följande resultat: Analys Resultat Referensområde Enhet P-albumin G/L P-α 1 -antitrypsin 1,8 0,90-1,7 G/L P-orosomukoid 2,5 0,40-1,1 G/L P-haptoglobin 3,5 0,35-2,0 G/L P-immunglobulin G 8,3 6,0-15 G/L P-immunglobulin A 1,7 0,70-3,7 G/L P-immunglobulin M 1,8 0,40-2,2 G/L Fråga A5 (1p) Tolka proverna! Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion.

5 Tentamen T5 VT04 Kod nr 5(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Dick är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken i Linköping för fortsatt utredning. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Fråga A6 (4p) Beskriv detaljerat, på cellulär och molekylär nivå, utvecklingen av en akutfas-reaktion! (Exempel på hyggligt svar nedan) Syntesen sker i levern. Undantag faktor VIII som syntetiseras i endotelcellerna. Cytokiner förmedlar information från platsen för vävnadsskada till levern. Monoocyter och makrofager attraheras till skadat område och producerar och frisätter tre viktiga cytokiner, interleukin 1, (IL-1) interleukin 6 (IL-2) och tumor necrosis factor a (TNF-a). IL-6 binds till specifika receptorer på levercellen vilket leder till ökad transkription av respektive akutfasprotein.

6 Tentamen T5 VT04 Kod nr 6(43)

7 Tentamen T5 VT04 Kod nr 7(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Dick är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken i Linköping för fortsatt utredning. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Fråga A7 (1p) Vilken art av chlamydia förväntar du dig att finna? Chlamydia trachomatis

8 Tentamen T5 VT04 Kod nr 8(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Dick är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken i Linköping för fortsatt utredning. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Fråga A8 (3p) Varför och på vilket sätt kan chlamydia infektera uretra-epitel? S.k. elementarkroppar binder till cellytan av cellen och tas upp intracellulärt med endocytos. Omges av endosom, ingen fusion med lysosomer, överlever; omvandlas efter 4-6 tim till sk. retikularkropp, som förökar sig genom binär fission till flera hundra bakt/cell i en s.k. inklusion efter omlagring av DNA och reduktion av S-S- bryggor i cellväggen; utnyttjar värdcellens ATP. Efter 2-3 dygn åter omvandling till elementarkroppar som frisätts extracellulärt. Under det intracellulära stadiet kan förökningen upphöra och infektionen gå in i ett latent kroniskt stadium.

9 Tentamen T5 VT04 Kod nr 9(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Arbetar som IT-konsult på ett nystartat dataföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Dick är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken i Linköping för fortsatt utredning. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Fråga A9 (1p) Med ledning av informationen så här långt, vilken diagnos är mest sannolik? Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik.

10 Tentamen T5 VT04 Kod nr 10(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner som visar akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Fråga A10 (3p) Beskriv tänkbara mekanismer för sambandet mellan chlamydia-infektion och artrit! 1. Infektiös, septisk artrit. Mindre troligen då chlamydia oftast inte odlas fram i leden (olika uppgifter förekommer dock), samt att artriten ej förbättras på antibiotikabehandling. 2. Postinfektiös, immun-medierad artrit. Detta är den mest sannolika mekanismen. Kan induceras på flera tänkbara sätt: a) Immunologisk korsreaktion mellan chlamydia-antigen (fr.a. s.k. heat-shock proteiner HSP-60 som deponeras i leden) och värdcellsantigen. b) Leddeponerade chlamydia-antigen ger en inflammation genom induktion av cytokiner och inflammatoriska celler. Fråga A11 (2p) Vilka andra postinfektiösa komplikationer, förutom ledinflammation, kopplas till chlamydia 1. Neonatala infektioner; konjunktivit, pneumoni 2. Salpingit och infertilitet 3. Epididymit 4. Trakom Av dessa är 1 och 3 snarast infektioner och 2 och 4 immunologiska postinfektiösa komplikationer.

11 Tentamen T5 VT04 Kod nr 11(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner som visar akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Fråga A12 (3p) Beskriv förändringar i leden vid reaktiv artrit på morfologisk och cellulär nivå! En beskrivning av inflammatorisk process. I detalj inte känt just vid ReA, men studier på ledvätska visar tidig infiltration av poymorfnukleära granulocyetr följt av lymfocytär infiltration (T-celler). Med kunskap om hur inflammationen ser ut vid RA och allmän inflammationslära bör kunna ge ett bra svar. En viktig komponent är dock att artriten vid ReA inte är destruktiv till skillnad från den vid RA.

12 Tentamen T5 VT04 Kod nr 12(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner som visar akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Vid återbesök efter en månad har alla provsvar kommit. ANA och ANCA utföll negativt, liksom Borrelia-serologi. Glenn är nu nästan återställd. Ledbesvären har klingat av, men han är fortfarande stel i ryggen. Glenn har på en månad blivit klart förbättrad och även fortsättningsvis är prognosen mycket god vid reaktiv artrit. Fråga A13 (2p) Hur skulle man kunna förklara att reaktiv artrit har god prognos till skillnad från reumatoid artrit som är en kronisk sjukdom? Spekulera gärna men motivera ditt svar! Typen av immunsvar som genereras bör ha stor betydelse. Vid reaktiv artrit inträffar en mot-reglering som stänger av den inflammatoriska processen. En hypotes är att immunsvaret övergår till Th2-typ vid reaktiv artrit, medan Th1 dominerar vid reaktiv artrit. Möjligheten till suppression förmedlad av T-celler är säkert viktig, där en aktuell mekanism är regulatoriska T-celler som uppkommer vid infektion (som ju finns vid t.ex. chlamydia) kan stänga av inflammationen vid reaktiv artrit, medan man tror att brist på regulatoriska T-celler kan vara inblandade i patogenesen vid reumatoid artrit och bidra till kroniskt förlopp. Andra nedregleringsmekanismer som finns vid infektion men saknas vid idiopatisk inflammation kan också vara aktuella, exempelvis cytokinmönster, anti-idiotypa antikroppar m.m.

13 Tentamen T5 VT04 Kod nr 13(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner som visar akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Vid återbesök efter en månad har alla provsvar kommit. ANA och ANCA utföll negativt, liksom Borrelia-serologi. Glenn är nu nästan återställd. Ledbesvären har klingat av, men han är fortfarande stel i ryggen. Glenn har på en månad blivit klart förbättrad och även fortsättningsvis är prognosen mycket god vid reaktiv artrit. Det som bekymrar Glenn mest är kvarstående stelhet i ryggen. Han undrar om detta kan vara ärftligt. Hans far har nämligen Mb Bechterew. Som led i diagnostik av Mb Bechterew används ofta bestämning av HLA-B27. Fråga A14 (2p) Beskriv varför HLA-B27 är av diagnostisk nytta vid Mb Bechterew och om det finns några nackdelar! HLA-B27 är mycket starkt kopplat till förekomst av Mb Bechterew (ovanligt med HLA- B27-negativ Bechterew), men förekommer hos c:a 10% av normalbefolkningen.

14 Tentamen T5 VT04 Kod nr 14(43) Glenn Lidberg söker på Skogsfrids vårdcentral på grund av värk i höger knä och stelhet i ryggen. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Tidigare har han varit helt frisk. Röker ej. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 3 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner som visar akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Glenn behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Glenn nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Vid återbesök efter en månad har alla provsvar kommit. ANA och ANCA utföll negativt, liksom Borrelia-serologi. Glenn är nu nästan återställd. Ledbesvären har klingat av, men han är fortfarande stel i ryggen. Glenn har på en månad blivit klart förbättrad och även fortsättningsvis är prognosen mycket god vid reaktiv artrit. Det som bekymrar Glenn mest är kvarstående stelhet i ryggen. Han undrar om detta kan vara ärftligt. Hans far har nämligen Mb Bechterew. Som led i diagnostik av Mb Bechterew används ofta bestämning av HLA-B27. HLA-B27 är mycket starkt kopplat till förekomst av Mb Bechterew (ovanligt med HLA-B27- negativ Bechterew), men förekommer hos c:a 10% av normalbefolkningen. Glenn har inga barn, men har funderingar inför framtiden. Med tanke på att både Glenn och hans far har ledbesvär är Glenn också orolig för att hans eventuella barn ska få någon liknande sjukdom. Fråga A15 (2p) Redogör för vilka faktorer som avgör om Glenns barn kommer att drabbas av Mb Bechterew eller annan autoimmun sjukdom? Genetiken har klar betydelse. För risken att få Mb Bechterew är HLA-B27 av störst betydelse. Om både Glenn och barnets mor har HLA-B27 är det stor sannolikhet att barnet är HLA-B27 pos. För andra autoimmuna sjukdomar är andra HLA-gener viktiga, särsklt klassii. Därtill finns ett stort antal gener av betydelse, ännu ej i detalj klarlagt. Ett antal så kallade singel-nukleotid-polymorfier har påvisats (genvarianter som kan betyda t.ex. benägenhet till hög eller låg produktion av ett cytokin), och som ökar eller minskar risk för autoimmuna sjukdomar. Vidare har barnets kön stor betydelse (hormonella faktorer), liksom ett antal andra miljöfaktorer, inkluderande infektioner, stress, exponering m m. Avslutning av fallet

15 Tentamen T5 VT04 Kod nr 15(43) Fall B Anna Svensson med diarréproblem Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Fråga B1 (1p) Med hjälp av denna beskrivning, vilken diagnos tycker du man ska misstänka? Motivera ditt svar! Inflammatorisk tarmsjukdom. Feber och blodtillblandad diarré. Ej varit utomlands. Tidigare haft liknande episod.

16 Tentamen T5 VT04 Kod nr 16(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Du ordinerar en rad prover och får följande resultat: Analys Resultat Referensområde Enhet B-Hemoglobin g/l B-MCV fl B-Leukocyter 12,5 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 20 <21 µmol/l P-ALP 4,1 0,8-4,6 µkat/l P-GT 0,8 <1,0 µkat/l P-ASAT 0,7 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 0,5 0,2-0,8 µkat/l P-LD 5 <8,0 µkat/l P-Natrium mmol/l P-Kalium 3,4 3,3-4,6 mmol/l P-Calcium 2,34 2,1-2,7 mmol/l P-Calcium, korr. 3,37 2,5-2,65 mmol/l P-CRP 60 <10 mg/l P-Magnesium 0,76 0,7-1,2 mmol/l S-Albumin g/l S-Kreatinin mmol/l Fråga B2 (3p) Vilken principiell typ av reaktion i kroppen talar resultaten av laboratorieanalyserna för? Motivera utgående från de avvikande analysvärdena! Patienten har ökat antal leukocyter i blod, kraftig förhöjning av CRP samtidigt med lågt albumin i plasma, allt talande för inflammation. Normocytär normokrom anemi ses också vid inflammation. Fråga B3 (1p) Varför är albumin lågt? Vid inflammation sker en minskad syntes av albumin i levern. Vid vävnadsskador med feber inträffar även en ökad kapillärpermeabilitet (lokalt eller generellt) som ger upphov till ökat flöde av albumin ut i det intercellulära rummet. Vid inflammation i tarmen får man också räkna med förluster genom ökat intestinalt läckage.

17 Tentamen T5 VT04 Kod nr 17(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Du får följande svar: Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fråga B4 (3p) Vad menas med fibrinbeläggning och hur uppkommer den? Fibrin är ett olösligt protein som arrangeras i ett nätverk på en inflammerad och/eller sårig yta. Detta nätverk begränsar spridningen av en infektion/inflammation och fixerar mikroorganismer på en plats med gynnsam förutsättning för fagocytos, förutom att det vid sårbildning bildar en hemostatisk tromb och förhindrar fortsatt blödning. Slutsteget av fibrins bildning innebär avspjälkning av fibrinpeptider från fibrinogen, och dessa är såväl kemotaktiska som vasoaktiva med ökad permeabilitet som följd. Initieringen av koagulationssystemet sker genom en rad olika substanser som frisätts vid vävnadsskada och infektion såsom kollagen, proteaser, kallikrein, plasmin och bakteriella endotoxiner. Oavsett initierande stimulus innebär koagulationssystemet att en serie plasmaproteiner successivt modifieras av föregående reaktionssteg så att en kakskadeffekt uppkommer som terminerar i fibrinbildning.

18 Tentamen T5 VT04 Kod nr 18(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. Du får svar på vävnadsproven: I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Fråga B5 (1p) Vad menas med ett aftöst sår? Grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fråga B6 (3p) Vad är ett granulom och hur uppkommer det? Svaret bör innehålla en beskrivning av de olika komponenterna av ett granulom såsom jätteceller, epiteloida celler, perifera lymfocyter, kollagen. Genesbeskrivningen bör innehålla oförmåga till adekvat fagocytos med persisterande agens (bakterier, svampar, parasiter, övrigt). Molekylära mekanismer vid granulomutvecklingen bör också beskrivas. Fråga B7 (1p) Vad är en krypt-abscess? Ackumulation av fåtal PMN i kryptorna kallas kryptit; när antalet inflammatoriska celler är stort och kryptan förstörs av inflammationen föreligger en kryptabscess.

19 Tentamen T5 VT04 Kod nr 19(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökningen av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Fråga B8 (1p) Varför är tarmväggarna förtjockade? Typiska fynd vid inflammation är vid röngten undersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödemet. Fråga B9 (1p) Vilken diagnos är sammantaget (skopi, vävnadsprov, röntgen) mest sannolik? Motivera! Mb Crohn. Fläckvis inflammation som drabbar så väl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska fynd vid Crohnssjukdomen. Bild som vid inflammation. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar starkt för Crohns sjukdom.

20 Tentamen T5 VT04 Kod nr 20(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökningen av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du meddelar Anna att hon har Crohns sjukdom. Fråga B10 (2p) När du informerar Anna om sjukdomen, vad bör du säga när det gäller sjukdomens natur, förlopp och behandling? Att sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Förloppet är varierande i olika individer från kontinuerlig inflammation till ett få tal skov under ens liv. Det finns effektiv behandling, både medicinsk och kirurgisk. Kanske att det finns komplikationer till sjukdomen såsom fistelbildning.

21 Tentamen T5 VT04 Kod nr 21(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökningen av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Forsättning av fallet Du informerar Anna om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Du skriver recept på cortison i hög dos med nedtrappningsschema samt azatioprin (Imurel). Behandlingen har god effekt. Men efter några veckor kommer Anna tillbaka på grund att hon fått ont i ett knä och feber. Du ordinerar prover och får snabbt svar att antalet vita är extremt lågt (1x10 9 /L) Fråga B11 (1p) Vad har hänt? Leukopenin är sannolikt en blodbiverkning av azatioprin (Imurel) (cytotoxisk effekt), som lett till infektionskänslighet samt artrit i leden med feber.

22 Tentamen T5 VT04 Kod nr 22(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökningen av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos.du informerar Anna om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Du skriver recept på cortison i hög dos med nedtrappningsschema samt azatioprin (Imurel). Behandlingen har god effekt. Men efter några veckor kommer Anna tillbaka på grund att hon fått ont i ett knä och feber. Du ordinerar prover och får snabbt svar att antalet vita är extremt lågt (1x10 9 /L) Forsättning av fallet Leukopenin är sannolikt en biverkning av azatioprin (Imurel), som lett till infektionskänslighet och artrit i knäleden. Du gör en klinisk farmakologisk undersökning och får som svar att det föreligger en för hög koncentration av läkemedlets aktiva metabolit. Fråga B12 (3p) Ange tänkbara generella förklaringar till en hög koncentration av ett läkemedel? Hög dos (ordinerad eller icke ordinerad-complianceproblem), kort dosintervall, minskad eliminationsförmåga (minskad metabolism, exkretion). Minskad eliminationsförmåga kan förklaras av genetiska faktorer (genotyp) eller av andra faktorer exempelvis annan läkemedelsbehandling (interaktioner). Teoretiskt kan man även tänka sig ökad biotillgänglighet.

23 Tentamen T5 VT04 Kod nr 23(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon har 2 barn, 6 och 8 år gamla, och arbetar som sjukvårdsbiträde. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta, det gick över av sig självt efter ett tag. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). För fortsatt utredning, skriver du remiss till kolo-ileioskopi. Kolo-ileoskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Upp med skopet till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökningen av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos.du informerar Anna om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Du skriver recept på cortison i hög dos med nedtrappningsschema samt azatioprin (Imurel). Behandlingen har god effekt. Men efter några veckor kommer Anna tillbaka på grund att hon fått ont i ett knä och feber. Du ordinerar prover och får snabbt svar att antalet vita är extremt lågt (1x10 9 /L). Leukopenin är sannolikt en biverkning av azatioprin (Imurel), som lett till infektionskänslighet och artrit i knäleden. Du gör en klinisk farmakologisk undersökning och får som svar att det föreligger en för hög koncentration av läkemedlets aktiva metabolit. Forsättning av fallet Azatioprinbehandlingen avslutades när leukopenin upptäcktes. Febern går över, liksom knäbesvären. Antalet vita normaliseras. Anna börjar må allt bättre. Tre månader efter utskrivningen ringer hon gråtande och berättar att hon har ont i magen så fort hon äter. Hon vågar inte äta och har minskat 5 kg i vikt. Du ber henne att komma på ett akut besök på din mottagning. Vid besöket beskriver hon koliksmärta (intervallsmärta) ca 1-2 timmar efter matintag. Smärtan sitter i den nedre högra delen av buken (över terminala ileum). Hon har inte haft diarré eller blodtillblandad avföring. Vid undersökning på din mottagning finner du att hon har magrat, men status f.ö. är ua. Du lägger in Anna på avdelningen. Akut röntgen utförs och du får följande akutsvar: Tunntarms passagen visar ett passagehinder motsvarande 25 cm av terminala ileum, där kontrasten knappt kan passera. Fråga B13 (1p) Vad har inträffat i Annas terminala ileum? En stenos av lumen p.g.a. fibros i tarmväggen, vilket är ett slutstadium av den kroniska inflammationen.

24 Tentamen T5 VT04 Kod nr 24(43) Anna Svensson är en 29-årig ensamstående kvinna som söker på akutmottagningen för trötthet, ont i magen och diarré. Hon snusar sedan 5 år tillbaka. Tidigare frisk och har inga mediciner förutom p-piller. Hon har inte varit utomlands de senaste 10 åren. Hon har haft liknande besvär för 3 år sedan men inte sökt för detta. Hon har de senaste 3 veckorna haft frekventa blodtillblandade diarréer, upp till 12/dygn den första veckan och 8/dygn de sista dagarna. I status noterar du att patienten är smal och vältränad. Buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Temp. 38,9. Symtomen talar mest för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Flera labdata talar för inflammation (högt antal vita, CRP, normocytär, normokrom anemi och lågt albumin). Kolo-ileoskopi:. I ileum ser man svullnade slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de skickade biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökningen av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos.du informerar Anna om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Du skriver recept på cortison i hög dos med nedtrappningsschema samt azatioprin (Imurel). Behandlingen har god effekt. Men efter några veckor kommer Anna tillbaka på grund att hon fått ont i ett knä och feber. Du ordinerar prover och får snabbt svar att antalet vita är extremt lågt (1x10 9 /L)Leukopenin är sannolikt en biverkning av azatioprin (Imurel), som lett till infektionskänslighet och artrit i knäleden. Du gör en klinisk farmakologisk undersökning och får som svar att det föreligger en för hög koncentration av läkemedlets aktiva metabolit. Azatioprinbehandlingen avslutades när leukopenin upptäcktes. Febern går över, liksom knäbesvären. Antalet vita normaliseras. Anna börjar må allt bättre. Tre månader efter utskrivningen ringer hon gråtande och berättar att hon har ont i magen så fort hon äter. Hon vågar inte äta och har minskat 5 kg i vikt. Du ber henne att komma på ett akut besök på din mottagning. Vid besöket beskriver hon koliksmärta (intervallsmärta) ca 1-2 timmar efter matintag. Smärtan sitter i den nedre högra delen av buken (över terminala ileum). Hon har inte haft diarré eller blodtillblandad avföring. Vid undersökning på din mottagning finner du att hon har magrat, men status f.ö. är ua. Du lägger in Anna på avdelningen. Akut röntgen utförs och du får följande akutsvar: Tunntarms passagen visar ett passagehinder motsvarande 25 cm av terminala ileum, där kontrasten knappt kan passera. En stenos av lumen har bildats på grund av fibros i tarmväggen. Fråga B14 (3p) Beskriv de molekylära och cellulära mekanismerna vid fibrosbildning! Vid inflammatorisk fibrosbildning får bilden särskild karaktär av att graden av stimuli för processen ofta varierar över. Den kroniska inflammationen med skada på stödjevävnad och parenkymceller kan komma och gå beroende på aktiviteten i grundsjukdomen. Svaret bör innehålla de fyra faserna av fibrobildning: 1. Angiogenes med VEGF och FGF(-2) 2. Migration och proliferation av fibroblaster