Nuklearmedicin 2012B (Höst) Blandade barnfall (Id )

Transkript

1 Nuklearmedicin 2012B (Höst) Blandade barnfall (Id ) 1

2 Svarsstatistik 35 Enskilt svar Kliniksvar 25 Antal Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 Fall 6

3 Fall 1 (Skelettscintigrafi) Remisstext (våren -11): 11-årig pojke. Intermittenta smärtor sedan sommaren -10 då han trampat snett. Akutisering sedan 3 veckor. Pulserande, kontinuerliga smärtor som ej lindras av analgetika. Störd nattsömn och skolgång. Patologiskt upptag? Välj ett av följande svarsalternativ utifrån remisstext och bilder på nästa sida: 1: Normalt? 2: Ökad perfusion och blodpool i hö underben förenligt med mjukdelsinfektion/inflammation? 3: Multifokal osteomyelit i hö fot? 4: Sänkt perfusion i vä underben. CRPS (complex regional pain syndrome)? 5: Frakturer hö fot? 3

4 4 Fall 1

5 Rätt svar (Fall 1) 1: Normalt? 2: Ökad perfusion och blodpool i hö underben förenligt med mjukdelsinfektion/inflammation? 3: Multifokal osteomyelit i hö fot? 4: Sänkt perfusion i vä underben. CRPS (complex regional pain syndrome)? 5: Frakturer hö fot? 5

6 Svarsstatistik Fall Antal Frakturer hö fot? Multifokal osteomyelit i hö fot? Sänkt perfusion i vä underben. CRPS (complex regional pain syndrome)? Ökad perfusion och blodpool i hö underben förenligt med mjukdelsinfektion/ inflammation? Förväntat svar Ej förväntat svar Svar 6

7 7 Kommentarer till fall 1 alternativ 3 kan vara en diff diagnos, då det ena betingas av infektion i vid en primärinfektion + ev blödning (skelettskada vid stuckning? fibula engemang? men mins upptag senare talar för osteiomyelit. Vidare handläggning bör naturligtvis göras, MR Alternativt namn: RSD (Reflex sympathetic dystrophy). Den påtagliga sänkningen av perfusionen i vänster underben tyder på CRPS. Pulserand smärta är dock inte typiskt för CRPS utan talar mer för ökat blodflöde i höger ben pga mjukdelsinflammation. Det går inte att göra en vettig bedömning med den här anamnesen där bla sidan ej är angiven. Ren spekulation och då alternantivet inaktivitetseffekt ej finns angiven. Framgår inte i remisstexten på vilken sida pojken har besvär? Hade varit bra att få lite labparametrar samt veta vilken sida som patienten har besvär från!!!. Röntgenbild över höger fot hade oxå varit av värde. Orealistiskt att man ej får veta vilket ben patienten har ont i. Det mest iögonfallande är s aktivitet inom fyserna vänster ben distalt. På vilken sida har patienten besvär????? Sparsam information i remisstexten, saknar uppgift om hö/vä t ex Tämligen stor skillnad mellan höger och vänster ben i perfusion och blodpoolsfasen.

8 Fall 2 (Skelettscintigrafi) Remisstext: 14-årig pojke. Haft värk ett halvår. Osteolytisk förändring i calcaneus. Rörelseinskränkning. Skelettscintigrafi av hö fot. Välj ett av följande svarsalternativ utifrån remisstext och bilder på nästa sida: 1: Fraktur? 2: Osteoblastom? 3: Osteomyelit? 4: Osteid osteom? 5: Normalt? 8

9 9

10 Rätt svar (Fall 2) 1: Fraktur? 2: Osteoblastom? 3: Osteomyelit? 4: Osteid osteom? 5: Normalt? 10

11 Svarsstatistik Fall Antal Osteoblastom? Osteid osteom? Osteomyelit? Förväntat svar Ej förväntat svar Svar 11

12 Kommentarer till fall 2 Det är jättesvårt att välja mellan Osteoid osteoma och Osteoblastoma ( focus storlek är uppskattningsvis mellan 1,5-2, 5 cm, på PLANTPED man kan även antar *double intensity * sign ) dock i sammanhang av en osteolytisk förändring i calcaneus misst DT? Ej tillgång till konventionella rtg bilder för att bedöma/värdera den lytiska förändringen. Mest sannolikt osteoid osteom. Rekommenderar kompl. datortomografi av båda fötter. omvänt, ser man här i de sena bilderna ökat upptag i sklelettet och minskat i vävnaden omkring. osteid osteom i framre calcaneus. Diagnosen skulle underlättas om man fick röntgenbild att titta på. Röntgenbilderna måste finnas tillängliga för granskning!!! Upptagsökning under alla 3 faser. Vid ortopediska frågeställningar behöver jag varje fall bilder från alla tillgängliga rtg undersökningar helst via PACS. 12

13 Skelettscintigrafi On-line resurser Sökbar atlas med patologi Googla: Bone Atlas IAEA Klicka på sökväg till PDF-variant

14 Fall 3 (DMSA-scintigrafi) Flicka född 1995 Remisstext: Flicka som insjuknat med bild som vid pyelonefrit. Tacksam uppföljning med DMSA-scint enl rutin 6 månader efter insjuknandet. Frågeställning: Funktionsfördelning? Parenkymskada? Ultraljud vid insjuknandet: Båda njurarna har normal storlek och form med ett största längdmått på drygt 10 cm. Normalt parenkym. Ingen hydronefros på någondera sida. Ingen uretärdilatation. Övrig info: vikt 60 kg, inj dos 121 MBq Skriv ditt svar i fritext utifrån remisstext och följande utvärderingsbilder. 14

15 15 15

16 16 16

17 17

18 Rätt svar (Fall 3) HÖ SIDA: Normalplacerad, normalkonfigurerad och sannolikt normalstor med njure tämligen med tämligen liten upptagsdefekt liten upptagsdefekt i den i den kaudalt-anteriora delen. delen. VÄ SIDA: Normalplacerad, väs normalkonfigurerad och sannolikt normalstor utan njure uppenbara utan uppenbara upptagsdefekter. SIDOFÖRDELNING: Hö njure njure svarar för 46% av den totala funktionen mot 54% för vä. BEDÖMNING: Njurscintigram med tämligen obetydlig upptagsdefekt i den kaudala polen i hö njure som också svarar för en gränsvärdeslåg funktionsandel. Bilden kan vara rest efter genomgången pyelonefrit.

19 Svarsutfall (fall 3) Sammanlagt 7 kliniksvar och 29 individuella svar 6/7 kliniker rapporterar skada på hö njure (1/7 normalfynd) 19/29 (65%) kollegor rapporterar patologi (10/29 (35%) normalfynd) Vä njure genomgående normalbedömd

20 Fall 4 (DMSA-scintigrafi) Flicka född 2008 Remisstext: Flicka som genomgått pyelonefrit. Tacksam DMSA-scint om 6 månader. Frågeställning: Funktionsfördelning? Nedsatt upptag? Ultraljud vid insjuknandet: Båda njurar har normal storlek och form med ett längsmått c:a 7,5 cm. Inga parenkymförändringar eller hydronefros. Ingen påvisbar hydrouretär. Urinblåsa utan anmärkning. Normalt fynd. Övrig info: vikt 20 kg, inj dos 37MBq Skriv ditt svar i fritext utifrån remisstext och följande utvärderingsbilder. 20

21 21 21

22 22 22

23 23

24 Rätt svar (Fall 4) HÖ SIDA: Normalplacerad, normalkonfigurerad och sannolikt normalstor normalstor njure med utan uppenbara tämligen liten upptagsdefekter. i den kaudalt-anteriora delen. VÄ SIDA: Normalplacerad, väs normalkonfigurerad och sannolikt normalstor njure normalstor utan uppenbara utan uppenbara upptagsdefekter. upptagsdefekter. SIDOFÖRDELNING: Hö njure njure svarar för 46% 48% av den totala funktionen mot 54% 52% för vä. BEDÖMNING: Normalt njurscintigram.

25 Svarsutfall (fall 4) Sammanlagt 7 kliniksvar och 29 individuella svar 7/7 kliniker rapporterar bilateralt normalfynd 28/29 (95%) kollegor rapporterar normalfynd (1/29 (5%) patologi) 25

26 DMSA-scintigrafi vilka bilder bör registreras? Snett bakifrån vänster-lpo Rakt bakifrån-pa Snett bakifrån höger-rpo

27 Akut DMSA-us på flicka 1 år med klinisk PN Uppföljning vid 2 års ålder

28 DMSA scintigrafi - normalvarianter Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection Piepsz et al, 1999

29 DMSA scintigrafi - patologiska varianter Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection Piepsz et al, 1999

30 Fall 5 (MAG3-renografi) Remisstext: Flicka född 2007 med kromosomrubbning. Opererad bilateralt med reinplantation på grund av reflux. Trots detta förnyade pyelonefriter. Ultraljud visar vidgat högersidigt njurbäcken som har ökat på sig sedan sist samt minskad parenkymtjocklek. Ålder: 4,5 år, Kön: flicka, Vikt: 11,35 kg, Längd: 0,9 m Renografi Dynamisk registrering efter 15 MBq Tc99m-MAG3, Furix givet under pågående registrering vid 8 min efter start, samt upprepad senare kort dynamisk registrering (3 min) ca 30 efter start, efter upprätt läge. Skriv ditt svar i fritext utifrån remisstext och följande utvärderingsbilder. 30

31 31 Fall 5 - flicka född 2007 Renogram

32 32 Fall 5 - flicka född 2007 Renogram sen bildtagning (avbruten tidaxel)

33 33 Fall 5 - flicka född 2007 Renogram sen bildtagning (kontinuerlig tidsaxel)

34 34 Fall 5 - flicka född 2007 renografi, reflux höger njure

35 Rätt svar (Fall 5) HÖ SIDA: Normalplacerad njure som ter sig större än vä och som uppvisar sänkt parenkymupptag i den kaudala halvan. Under renogrammets gång anrikas aktiviteten till ett vidgat njurbäcken varifrån avflödet är fördröjt men ökar något efter diuresökning. I samband med en blåsvolymminskning ses snabbt övergående aktivitetsökning hö men därefter ökad elimination av aktivitet från njurbäckenet. VÄ SIDA: Normalplacerad, normalkonfigurerad och normalstor njure med normal upptagning. Under renogrammets gång anrikas aktiviteten till njurbäckenet varifrån avflödet är normalt. SIDOFÖRDELNING: Hö njure svarar för 43% av funktionen mot 57% för vä. BEDÖMNING: Patologiskt renogram med måttligt sänkt funktionsandel på hö sida. Tecken till bäckendilatation hö och primärt fördröjt dränage som dock ökar något efter diuresökning och miktion. Reflux hö sida. 35

36 Svarsutfall (Fall 5) VÄ SIDA: Normalbedömd av 27/28 (1/28 utan kommentar) HÖ SIDA: 28/28 rapporterar avvikelse med varierande terminologi Hydronefros 7 Stort eller dilaterat bäcken/njure 10 Långsamt alt fördröjt avflöde (från kraftigt till lätt) 9 Avflödeshinder (från visst till höggradigt) 10 Inget avflödeshinder 7 Reflux 22 Konklusion Patologiskt renogram 0 Vä njure< hö 1 BEDÖMNING (sammanfattning) 21 BEDÖMNING saknas 7 36

37 Använda uttryck Kraftigt fördröjt frånflöde Långsam passage genom förstorat bäcken, ingen stas i parenkymet Avflödeshinder Misstänkt stas Påtagligt förlångsammat avflöde Stort bäcken, lätt påverkat avflöde Dilaterat bäcken men inget avflödeshinder Vidgat bäcken men inget avflödeshinder Stort bäcken, långsamt avflöde, kortikal retention som vid höggradigt avflödeshinder Organiskt avflödeshinder, men misstanke om mekanisk effekt av fylld blåsa. Tecken på avflödeshinder Kraftigt förstorat bäcken, hydronefros, klar misstanke om avflödeshinder Förstorad njure med flack utsöndring Hydronefros, inga hållpunkter för betydelsefullt avflödeshinder Hydronefros, inga tecken på avflödeshinder Hydronefros, distalt beläget hinder eller njurartärstenos Tecken på avflödeshinder 37

38 Använda uttryck, forts Hydronefros, påtagligt dilaterat bäcken, inget avflödeshinder Hydronefros, inga hållpunkter för avflödeshinder Stora mängder kvar i njurbäckenet Hydronefros, svårvärderat avflöde pga reflux Partiellt avflödeshinder måste misstänkas Visst avflödeshinder dock ej höggradigt Misstänkt signifikant avflödeshinder Trögt avflöde, inget absolut avflödeshinder Stort njurbäcken, inga hållpunkter för avflödeshinder Långsamt sjunkande avflödeskurva Hydronefros, långsamt avflöde 38

39 Fall 6 Remisstext: 4 månader gammal flicka med förstagångs pyelonefrit, växt av enterobacter. Vid ultraljud ses ett dubbelsystem på vänster sida med dilaterat övre system med hydrouretär som slingrar sig ner till urinblåsan. Tunt parenkym runt det övre systemet, bra parenkym i vänster njures nedre system, höger njure u a. Renografi : Dynamisk registrering efter 15 MBq Tc99m-MAG3, Furix givet under pågående registrering vid 10 min efter start samt förnyad kort (3 min) sen dynamisk registrering (ca 30 min efter start) efter upprätt läge. längd 0,68 m, vikt 6,7 kg Opererades med reimplantation övre system vä och postop kontroll med renografi ca 3 mån efter op: Renografi : Dynamisk reg efter 15 MBq Tc99m-MAG3, Furix givet under pågående registrering 10 min efter start Längd 0,76 m, vikt 10 kg Skriv ett svar per undersökning i fritext utifrån remisstext och följande utvärderingsbilder. 39

40 40 Fall 6 - flicka född 2011 Renogram

41 41 Fall 6 - flicka född 2011 Renogram sen bildtagning (avbruten tidsaxel)

42 42 Fall 6 - flicka född 2011 Renogram sen bildtagning (kontinuerlig tidsaxel)

43 43 Fall 6 - flicka född 2011 Renogram , vänster njure

44 44 Rätt svar (Fall 6) HÖ SIDA: Normalplacerad, normalkonfigurerad njure som möjligen är något stor. Inga uppenbara upptagsdefekter. Under renogrammets gång anrikas aktiviteten till 2 bäckenportioner varifrån dränaget är väsentligen normalt. VÄ SIDA: Normalplacerad njure som är större än hö och visar sänkt upptagning och central fotonfattighet i den kraniala halvan. Under renogrammets gång anrikas aktivitet långsamt även till den övre delen av bäckenet varifrån dränaget är fördröjt. Det nedre delen av njuren dränerar normalt. SIDOFÖRDELNING: Hö njure svarar för 55% av funktionen mot 45% för vä. Det övre anlaget svarar för ca 18% av den totala funktionen. Försök till diuresökning ger ingen effekt på avflödet i vä njures övre anlag. BEDÖMNING: Patologiskt renogram med lätt sänkt funktionsandel på vä sida. Bilden är väl förenlig med duplexnjure vä med ett obstruerat och funktionssänkt övre anlag. Möjligen finns en duplex även på hö sida med normal funktion och med normalt dränage från båda bäckenportionerna

45 45 Fall 6 - flicka född 2011 Renogram

46 46 Fall 6 - flicka född 2011 Renogram

47 Rätt svar (Fall 6) HÖ SIDA: Normalplacerad, normalkonfigurerad njure som möjligen är något stor. Inga uppenbara upptagsdefekter. Under renogrammets gång anrikas aktiviteten till 2 bäckenportioner varifrån dränaget är väsentligen normalt. VÄ SIDA: Normalplacerad njure som är större än hö och visar sänkt upptagning och uttalad central fotonfattighet i den kraniala halvan. Under renogrammets gång anrikas aktivitet långsamt även till den övre delen av bäckenet varifrån dränaget dock är fördröjt. Det nedre anlaget dränerar normalt. SIDOFÖRDELNING: Hö njure svarar för 53% av funktionen mot 47% för vä. Försök till diuresökning ger tydlig ökning av dränaget från det övre anlaget vä. BEDÖMNING: Patologiskt renogram med lätt sänkt funktionsandel på vä sida dock antytt högre än vid preop-us. Dränaget från det övre anlaget förbättras påtagligt efter diuresökning och uppvisar nu inga tecken till avflödeshinder. 47

48 Svarsutfall (Fall 6) Antal individuella svar 27 Angett DRF på us preop 20 (74%) Kalkyl av övre anlagets på vä sida funktionsandel 3 (11%) Svarat på båda renogrammen (juli resp dec -11) 25 (93%) Normal njure hö (preop) 27 (100% Avflödeshinder övre anlag vä (preop) 27 Normalt dränage nedre anlag vä (preop) 27 Noterat förbättring postop 25 (93%) 48

49 Kommentarer om utlåtandenas innehåll Svarens struktur och innehåll (terminologi) kan förbättras Somliga svar ger deskription av bilder och kurvor men saknar en sammanfattning (hur ska fynden tolkas?) Somliga svar är för kortfattade Duplex-anlagens andel av totalfunktionen kan (och bör) beräknas Påverkar val av åtgärd (t.ex rekonstruktion eller heminefrektomi) På det hela taget är dock bedömningarna av renografiundersökningarna tämligen relevanta 49

50 Njurbäckendränage (T-halv) Beroende av diures och bäckenvolym (från Granérus, 2000, Njurar och övre urinvägarna) 50

51 Dåligt njurbäckendränage? En stabil sidofördelning (bevarande) av njurfunktionen är viktigare än formen på avflödesfasen (jfr the well-tempered renogram ) eller värdet på avflödesvariabler (som NORA eller Outflow Efficiency) 51

52 52 MAG 3 renografi - post Furosemid

53 Kommentarer (1) Använd CINE-funktionen för att: bedöma behov av ev rörelsekorrektion få uppfattning om dynamiken i parenkymupptag och bäckendränage Kortikala ROI ger artefaktrika kurvor svåranalyserade Standardisera uppvätskning inför reno-us Använd GAD (Gravity Assisted Drainage) och post-miktionsbild vid dåligt dränage eller diuresprovokation Guidelines föreslår diuresprovokation T+20, T-15 eller T0(+2) 53

54 Kommentarer (2) Välfylld blåsa påverkar bäckendränaget negativt. Om möjligt töm blåsan före undersökningens början Uppgift om diures (ml/kg/tim) underlättar bedömningen av avflödesfasen Vårt svar är vår viktigaste produkt och vårt ansikte utåt. Bör kvalitetsäkras! Första steget är att strukturera svaret både innehållsmässigt och terminologiskt Inom kliniker och mellan kliniker! 54 Använd guidelines!!

55 Guidelines Renografi Guidelines for standard and diuretic renogram in children Isky Gordon, Amy Piepsz, Rune Sixt Eur J Nucl Med Imaging Jun;38(6): DMSA-scintigrafi Guidelines for 99mTc-DMSA scintigraphy in children Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P, Roca I, Sixt R, van Velzen J; Paediatric Committee of the European Association of Nuclear Medicine. Eur J Nucl Med Mar;28(3):BP Uppdaterad Skelettscintigrafi Guidelines for paediatric bone scanning with 99mTc-labelled radiopharmaceuticals and 18F-flouride Stauss J, Hahn K, Mann M, De Palma D. Eur J Nucl Med Mol Imaging Aug;37(8): Finns tillgängliga för nerladdning från EANM:s web-site: 55 (pediatrics)