Transkript

1 Sidan 1 av 39

2 Tentamen T7, LÄL/LÄMM (HT 2011) Reliabilitet Chronbach s α = Instruktioner 1. Kontrollera att du fått?? svarsformulär (sida 1??) Identifikationsblad (för att vi efter rättning skall kunna knyta resultaten till dig) Flervalsfrågor (Neurologi/Oftalmologi/Oto-rhino-laryngologi), 1 sida, 65p Kortsvarsdel Hud, 2 sidor, 20p Kortsvarsdel Infektion, 5 sidor 20p Kortsvarsdel Reumatologi, 2 sidor, 10p 2. Skriv ditt namn och personnummer på identifikationsbladet och ange studieort 3. Besvara samtliga frågor i svarsblanketterna - ej i frågehäftet 4. Efter tentamen får du behålla detta häfte med undantag av hudbilderna Lycka till! Frågor med 30% eller lägre andel rätt svar utgår av psykometriska skäl Sidan 1 av 39

3 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT Neurologi 1. En 45-årig kvinna insjuknade för 2 veckor sedan med en subarachnoidalblödning från ett bakre kommunikantaneurysm vilket har coilats. Hon eftervårdas nu på neurologisk avdelning. De senaste dagarna har hon [1 p] blivit tilltagande trött. Vilken av nedanstående undersökningar bör göras och varför? A. EEG med frågeställning fokalt status epilepticus B. CT-angiografi med frågeställning kärlspasm C. MR-angiografi med frågeställning kärlspasm D. CT hjärna med frågeställning likvorcirkulationsrubbning E. Lumbalpunktion med frågeställning meningit 2. En 82-årig man söker akut eftersom han igår hade en 10 minuter lång episod av akut påkommen svaghet [1 p] i höger arm och ben. Han upplevde ingen känselnedsättning, varken han eller frun lade märke till att munnen var sned eller talet påverkat. CT av hjärnan är u.a., duplex av halskärlen visar stenosgrad 50% höger sida, 75% vänster sida. Hur bör detta handläggas? A. Kontakt med kärlkirurg för operation av vänster karotid så fort som möjligt B. Poliklinisk remiss till kärlkirurg för operation inom en månad C. Eftersom symptomen sannolikt kommer från hjärnstammen är stenosen inte symptomgivande, ingen operation är indicerad D. Bästa möjliga medicinska behandling med trombocythämmare och statin, kontrollduplex om 3 månader. Om stenosen på vänster sida inte har minskat bör man operera E. Eftersom patienten är över 80 år är operation inte indicerad 3. En 32-årig man har i en trafikolycka ådragit sig en tvärsnittslesion av medulla spinalis på nivån Th3. [1 p] Vilken/vilka sena komplikationer av skadan finns det risk att han får? A. Nedsatt funktion i händerna B. Spetsfotställning i fötterna C. Hypoton urinblåsa som behöver tömmas med bukpress D. A+B E. B+C F. A+C G. A+B+C 4. En 65-årig man inremitteras till neurologmottagningen pga tilltagande förlångsammade rörelser och [1 p] vilotremor. Frågeställningen är Parkinsons sjukdom. Vilken av nedanstående anamnestiska uppgifter är nu viktigast? A. Hereditet för Parkinsons sjukdom B. Förekomst av sensoriska symptom Sidan 2 av 39 [Neurologi]

4 Fråga 4 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 C. Synpåverkan D. Nuvarande/tidigare användande av sömntabletter E. Nuvarande/tidigare användande av neuroleptika F. Alkoholanamnes årig man har snubblat i berusat tillstånd och slagit i huvudet i trottoaren, han var kortvarigt medvetslös. CT av hjärnan u.a. och han har observerats över natten. Nästa dags eftermiddag mår han [1 p] fortfarande lite illa och har huvudvärk men har ett normalt neurologstatus. Hur bör patienten nu handläggas? A. Fortsatt inneliggande observation i ett dygn till B. Patienten kan gå hem, remiss för kontroll-ct och återbesök på neurologmottagning om en vecka C. Innan hemgång bör det göras en MR av hjärnan för att utesluta diffus axonskada D. Lugnande besked, patienten får gå hem och uppmanas at leva som vanligt så fort som möjligt E. Patienten får gå hem, instrueras att ta det lugnt. Sjukskrives en månad, remiss till distriktsläkare för klinisk kontroll 6. En 35-årig kvinna har utretts för diffus huvudvärk, myalgi och svaghet samt smärta motsvarande L5-roten i vänster ben. Lumbalpunktion har visat en monocytos på 200 i likvor samt positiv serologi för Borrelia i serum och likvor, på grundval av detta har man ställt diagnosen neuroborrelios. Hon behandlas med peroral antibiotika i 10 dagar, på kurens sista dag ringer hon och berättar att huvudvärken försvunnit men hon är fortfarande svag i benet och har muskelvärk. [1 p] Vilken åtgärd bör vidtas? A. Förlängd behandling med samma antibiotikum tills symptomen i benet går i regress B. Byte till intravenöst antibiotikum C. Lugnande besked till patienten att detta inte talar för terapisvikt, avsluta behandlingen som planerat D. Förnyad lumbalpunktion för att kontrollera att monocytosen försvunnit E. Eftersom diagnosen sannolikt är fel bör man göra en MR av ländryggen 7. En 24-årig kvinna söker akuten efter en övergående medvetandeförlust där hon nu är återställd. Differentialdiagnostiskt tänker Du först på arytmi, synkope och epileptiskt [1 p] anfall. Vilken/vilka av nedanstående faktorer talar mest för att hon haft ett epileptiskt anfall? A. Tungbett B. Illamående och kallsvettningar precis innan medvetandeförlusten C. Urinavgång D. Ryckningar i ena armen precis innan medvetandeförlusten E. A+B F. A+C G. A+D Sidan 3 av 39 [Neurologi]

5 Fråga 7 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 H. B+C I. A+C+D Svar: Frågan utgår 8. En 70-årig man söker akuten efter att ha snubblat över mattkanten där hemma och fallit. Han medicinerar med ACE-hämmare och acetylsalicylsyra (Trombyl R ). CT hjärna visar ett vänstersidigt sub- [1 p] duralhematom med kroniska och färska inslag. Hematomet är ca 7 mm brett och lätt expansivt mot storhjärnshemisfären. Patienten har normalt neurologiskt status och mår nu bra. Hur vill Du handlägga patienten? A. Transport till neurokirurgisk klinik för operation B. Inläggning för observation och eventuellt operation längre fram C. Patienten kan gå hem, remiss för CT-kontroll och återbesök om ett par veckor D. Patienten får trombocyter för att reversera Trombyl R -effekten, därefter inläggning för observation E. Inläggning för observation, man bör också göra en koagulationsutredning utöver standardproverna TPK och PK 9. En 28-årig man söker vårdcentralen eftersom hans far har diagnostiserats med ALS och han är orolig för [1 p] att ha fått samma sjukdom. Han har hos sig själv upptäckt samma sorts muskelryckningar som fadern men upplever ingen kraftnedsättning. I neurologstatus finner man fascikulationer i vaderna bilateralt och små muskelryckningar i vänster undre ögonlock, annars u.a. Vilket av nedanstående påståenden är mest korrekt? A. Anamnes och status talar för motorneuronsjukdom, man bör utreda med EMG B. Anamnes och status talar inte för motorneuronsjukdom men kan vara en MS, man behöver alltid utreda med MR och lumbalpunktion C. ALS är ofta ärftligt, familjen bör screenas för kända genavvikelser D. Fascikulationer är inte ett tidigt symptom vid ALS, motorneuronsjukdom är därför osannolikt E. Patientens symptom kan förklaras av en motorisk polyneuropati, man bör göra en neurografi 10. Vilket/vilka påståenden är korrekta om sjukdomar i cerebellum? [1 p] A. En skada i höger lillhjärnshemsifär ger högersidiga symptom B. Primära blödningar i lillhjärnan är sällsynta, man behöver utreda sådana blödningar för att utesluta sekundära blödningar i tumör eller kärlmissbildning C. Expansiva lesioner i lillhjärnan kan ge upphov till ett snabbt ökande intrakraniellt tryck D. A+B E. A+C F. B+C G. A+B+C Sidan 4 av 39 [Neurologi]

6 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 Svar: Frågan utgår - otydlig formulering 11. En 75-årig kvinna, tidigare frisk bortsett från galloperation för 10 år sedan. I går insjuknat med uttalad [1 p] högersidig hemipares och måttliga talsvårigheter. CT skalle var normal. Behandlades med i.v. trombolysbehandling och förbättrades delvis till i dag. Nu kvarstår lätt expressiv dysfasi. Högersidig central facialispares, normal sväljningsfunktion. Lätt svaghet i höger arm och ben, misstänkt hemianopsi åt höger, lätt känselnedsättning hela höger sida, Babinskis tecken höger. Kan gå själv. Något oregelbunden hjärtrytm vid pulskontroll. EKG visar sinusrytm med enstaka SVES. Ny CT skalle i dag visar lätt nedsatt attenuering i centrala delar av a cerebri medias territorium på vänster sida, omkring cm. Blodtryck 170/100. Patienten har satts in på Trombyl R i dag. Ange lämpligaste behandling att nu ordinera till patienten med tanke på blodtrycket. A. ACE-hämmare (t ex Enalapril R ) peroralt B. β-blockerare (t ex Seloken R ) peroralt C. Ingen behandling D. Loop-diuretikum (t ex Furosemid R ) iv E. Sängläge och lugnande medel, bensodiazepin (t ex Diazepam R, Stesolid R ) per oralt 12. En 35-årig kvinna har insjuknat med domningar i båda fötterna för 3 dagar sedan. I går spred sig domningarna upp i underbenen. I dag kvarstår dessa symtom och har spridit sig längre upp på underbenen. [1 p] Något svårt att resa sig från en stol och dessutom lätta domningar i fingrarna. I status noteras normala högre cerebrala funktioner, normala kranialnerver enligt rutin-nervstatusschablon, normal motorik i övre extremiteter. Lite svårt att klara tå- och hälgång samt nigsittning och uppresning i nedre extremiteter. Lätt känselnedsättning för stick och vibration i anklar och fötter. Känselnedsättningen avtar successivt i proximal riktning. Misstänkt känselnedsättning för lätt beröring i fingerspetsar bilateralt. Inga säkra muskelsträckreflexer i extremiteterna. Babinskis tecken saknas bilateralt. Vilken/vilka allvarliga risker löper denna patient under närmsta veckan med tanke på ovanstående? A. Leverinsufficiens B. Lungemboli C. Respiratorisk insufficiens D. A+B E. B+C F. A+B+C G. Inget av ovanstående 13. En 25-årig man har för ett år sedan haft synnervsinflammation på höger öga. Misstanke om demyeliniserande sjukdom uppkom, men patienten avböjde vidare utredning. Nu för 1 vecka sedan insjuknat [1 p] med ataxi i höger arm och ben. Man beslutar nu att utreda närmare med tanke på demyeliniserande sjukdom. Vilket av följande fynd förväntar du dig i första hand om patienten har demyeliniserande sjukdom? A. Datortomografi visar område med nedsatt attenuering i höger lillhjärnshemisfär B. Förlångsammade nervledningshastigheter på neurografi i höger övre och nedre extremitet Sidan 5 av 39 [Neurologi]

7 Fråga 13 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 C. MR visar vidgade ventriklar i bakre skallgropen D. Oligoklonala band på isoelektrisk fokusering av likvor E. Positiv borreliaserologi i likvor, men inte i serum 14. En 45-årig man har hittats medvetslös i en bil vid ett köpcenter i staden. Bilen stod på en parkeringsplats [1 p] med motorn igång. Inkommer medvetslös. Närmare anamnes ej tillgänglig. Puls 80, blodtryck 160/90. RLS grad 6. Andas själv, regelbundet. Pupiller likstora med normal ljusreaktion. Normala ögonrörelser vid Doll s test. Kan röra extremiteter på båda sidor med svar som vid RLS grad 6. Babinskis tecken ses bilateralt. Var misstänker du att skadans anatomiska lokalisation är i första hand? A. I lillhjärnan bilateralt med expansivt inslag B. Mesencefalon bilateralt C. Mesencefalon och pons bilateralt D. Pons bilateralt E. Perifera nerver i övre och nedre extremiteter F. Storhjärnscortex bilateralt 15. En 50 årig kvinna, känd alkoholist har inkommit förvirrad till akutmottagningen. Du misstänker Wernickeencefalopati. [1 p] Vilket av följande påståenden är korrekt beträffande detta tillstånd? A. CT skalle visar ofta lillhjärnsförändringar med nedsatt attenuering B. Det är viktigt att snarast behandla patienten med vitamin B12 C. Man har ofta ögonmotorikpåverkan som tecken på Wernicke-encefalopati D. Man har ofta polyneuropati-bild som tecken på Wernicke-encefalopati E. Man skall helst försöka ge glukos i.v. före vitamin B12-behandling 16. En 45-årig man söker för muskelsvaghet. Har kommit successivt under sista halvåret. Du noterar i din [1 p] neurologiska undersökning fynd som vid myopati. Du vill nu göra ytterligare undersökningar för att få stöd för diagnosen. Vilket av nedanstående fynd förväntar du dig att finna i första hand som tecken på myopati? A. Blodprov för CK visar sänkt värde B. Blodprov för SR visar förhöjt värde C. EMG visar denervationsaktivitet D. Repetititiv nervstimulering visar dekrement E. EMG visar sänkta motor unit potentialer 17. En 30-årig man söker dig på vårdcentralen pga huvudvärk. Huvudvärken kommer cirka en gång i veckan [1 p] och pågår då vanligen omkring ett dygn. Den sitter oftast på höger sida av huvudet men har någon gång suttit på vänster sida respektive i hela huvudet. Ljuskänslig och illamående vid episoderna. Patienten Sidan 6 av 39 [Neurologi]

8 Fråga 17 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 har fått pröva β-blockerare som profylax, men detta har inte hjälpt. Använder NSAID-preparat för att kupera huvudvärksepisoderna med ganska bra effekt. Rutin-nervstatus är normalt förutom att patienten är lätt palpationsöm vid tinningarna bilateralt. Har dock inte någon huvudvärk just nu vid läkarbesöket. Lämpligaste vidare åtgärd? A. CT skalle B. Karbamazepin (t ex Tegretol Retard R ) po C. Lumbalpunktion D. Pizotifen (t ex Sandomigrin R ) po E. Sumatriptan (t ex Sumatriptan R ) po F. Remiss till neurolog G. Remiss till sjukgymnast 18. En 66-årig kvinna söker pga domningar i händer och fötter sedan 1 år tillbaka. Har successivt tilltagit. Vid undersökning finner du normala högre cerebrala funktioner och normala kranialnerver en- [1 p] ligt rutin-nervstatusschablon. Lätt distal kraftnedsättning i övre extremiteter, måttlig distal kraftnedsättning i nedre extremiteter. Lätt osäkerhet vid Romberg och häl-knä. Finger-näs, diadokokinesi, fingerspel normalt fynd. Måttlig känselnedsättning för djup och ytlig sensibilitet i fötter, lätt motsvarande känselnedsättning i händer och underben. Ingen säker sensibilitetsnivå. Vadreflexer saknas. Biceps- och brachioradialisreflexer osäkra. Triceps- och quadricepsreflexer svaga. Babinskis tecken saknas bilateralt. Vilken av följande undersökningar är mest angelägen i detta läge? A. EEG B. EMG/ENeG C. MR rygg D. Muskelbiopsi E. Rtg pulm 19. En 24-årig man har haft 2 krampanfall sista året. Sista anfallet var för 2 månader sedan. CT och [1 p] MR hjärna har visat normala förhållanden. EEG har visat enstaka sharp waves, oftast på höger sida temporalt men någon gång på vänster sida temporalt. Patienten har för 2 månader sedan insatts på epilepsimedicin. Nu vill patienten diskutera frågan om bilkörning. Han har B-körkort. Vilket av följande påståenden är mest korrekt för denna patient? A. Patienten skall vara anfallsfri i 6 månader innan han får köra vanlig bil B. Patienten skall vara anfallsfri i 12 månader innan han får köra vanlig bil C. Patienten får köra bil nu eftersom han satts in på antiepileptika och därefter varit anfallsfri D. Patienten får inte köra bil så länge han står på medicinering med antiepileptika E. Patienten får inte köra bil så länge som man kan se EEG-förändringar enligt ovan 20. En 35-årig tidigare frisk man inkommer till akuten efter att ha haft ett krampanfall för två timmar sedan. [1 p] Anfallet pågick ca 5 minuter och patienten hade ryckningar symmetriskt i armar och ben, men möjligen sågs först ryckningar i höger sidas extremiteter enligt medföljande hustru. Patienten ter sig på akuten trött och tagen, men har inga säkra fokalneurologiska bortfall. CT skalle visar en expansivitet supratentoriellt vänster med nedsatt attenuering jämfört med omkringliggande parenkym. Undersökningen Sidan 7 av 39 [Neurologi]

9 Fråga 20 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 kompletteras med kontrast och man ser då en ringformig kontrastuppladdning i området. Ej tecken på inklämning. Vilket av följande påståenden är mest korrekt? A. Avstå från antiepileptika just nu endast haft ett anfall B. Det är angeläget att få ett akut EEG för att påvisa ev förekomst av epileptiform aktivitiet C. Lumbalpunktion bör göras för att utesluta infektion D. Patienten bör läggas in med kontroller för att upptäcka ev utveckling av inklämning E. Steroider bör ges nu trots att tecken på inklämning ej ses 21. En 74 årig man, tidigare väsentligen frisk söker akutmottagningen då hans familj senaste veckan noterat [1 p] att talet sluddrar, betett sig förvirrad samt haft falltendens åt höger vid gång. Du får bekräftat från patientens hustru att det föreligger ett fall från en stege 3 veckor tidigare. Då slog patienten i huvudet varför man åkte till akuten som genomförde en CT skalle som var normal. Vid undersökning nu är patienten i RLS grad 1 2, med dysfasi och en högersidig hemipares. Pat klagar ej över huvudvärk. Vad gör du? A. Beställer CT hjärna B. Misstänker ett kroniskt subduralhematom på vänster sida C. Kontaktar neurologjouren, patienten har sannolikt en stroke D. Lumbalpunktion för att utesluta blödning E. A+B F. C+D 22. En 48-årig kvinna söker akut pga av plötslig huvudvärk från nackregionen som debuterade 5 dagar tidigare när patienten var på solsemester på Teneriffa. Patienten har sedan många år migrän men beskriver [1 p] denna huvudvärk som något helt annat och betydligt kraftigare. Hon sökte ej läkare i samband med insjuknandet utan valde att vänta tills hon kommit hem. Du undersöker patienten som är vaken, fullt kontaktbar och orienterad till tid, rum och person. Akut CT undersökning visar ingen blödning. Vad gör du? A. Inlägger patienten med förnyad CT undersökning nästa dag B. Lumbalpunktion (subaraknoidalblödning måste uteslutas) C. Sänder hem patienten med 1 v sjukskrivning samt recept på smärtstillande medicin D. Beställer akut kateterburen fyrkärlsangio E. Remitterar patienten till ortopedjouren akut cervikalt diskbråck måste uteslutas 23. Anton fyller 10 år och har fått en ny cykel. Han faller av cykeln och slår sitt huvud mot trottoarkanten. [1 p] Han är avsvimmad ca 30 sekunder. Ambulans tillkallas. Under transport till det lokala sjukhuset vaknar Anton och bedöms vara i RLS grad 2. Han har klar amnesi för det inträffade. Du är jourläkare och efter att ha undersökt Anton och funnit normalt neurologstatus förutom amnesi gör du följande: A. Intuberar patienten det finns risk för försämring Sidan 8 av 39 [Neurologi]

10 Fråga 23 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 B. Rtg halsrygg för att utesluta skada på halskotpelaren C. Lumbalpunktur kan vara en intrakraniell blödning D. Lägger in Anton på avdelning som har möjlighet till övervakning/observation E. Sänder hem Anton men uppmanar honom att inte gå till skolan närmaste veckan 24. Enligt kriterierna för diagnosen vaskulär demens krävs att det finns en demensbild och vaskulära skador [1 p] i hjärnan samt att A. Det finns ett tidssamband mellan dessa B. Det finns vaskulära riskfaktorer som hypertoni och diabetes C. De vaskulära skadorna är verifierade med CT eller MR D. Insjuknandet skett plötsligt E. Depression inte föreligger Svar: Frågan utgår 25. En basal demensutredning innefattar anamnes, labprovtagning, CT-hjärna, enkla kognitiva tester samt [1 p] A. Funktionsbedömning B. LP C. Hjärnblodflödesmätning D. Neuropsykologisk bedömning E. EEG Sidan 9 av 39 [Neurologi]

11 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT Oftalmologi 26. A. Centralartärocklusion [7 p] B. Centralvenstrombos C. Diabetesretinopati D. Glaskroppsblödning E. Grenvenstrombos F. Migrän G. Optikusneurit H. Staspapill I. Våt makuladegeneration För vart och ett av fallen a g nedan ange mest sannolika diagnos ur ovanstående lista A I (a) Sture, 76 år gammal, är på bio och ser Borta med vinden för tredje gången i sitt liv. När han kommer ut från bion märker han att han ser sämre än tidigare på det ena ögat. Han går hem och lägger sig och sover gott hela natten. På morgonen märker han att synen blivit väldigt mycket sämre och därför söker han Dig på vårdcentralen där Du arbetar. Du undersöker honom och ser ett helt blekt öga med synskärpa 0,1 på det drabbade ögat och 1,0 på det andra ögat. Du tittar på ögonbotten med oftalmoskop och ser följande bild. Svar: B Centralvenstrombos Bild till fråga 26a Färgbild finns på separat blad (b) Frank, 64 år anser sig väsentligen friskom än något överviktig. Han söker ögonmottagningen för synförsämring. Vid synprövning är synskärpan 0,4 på båda ögonen. Vid oftalmoskopi finner Du den ögonbottenbild som visas på bilden. Svar: C Diabetesretinopati Bild till fråga 26b Färgbild finns på separat blad Sidan 10 av 39 [Oftalmologi]

12 Fråga 26 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (c) Gunnar 72 år har ett förmaksflimmer. Dagen efter elektrokonvertering märker han plötsligt att han ser väldigt mycket sämre på vänster öga. Ögat ät blekt och han har ingen smärta. Du oftalmolskoperar och finner utseende som på bilden. Svar: A Centralartarocklusion Bild till fråga 26c Färgbild finns på separat blad (d) Vera är 82 år och har märkt en rask synförsämring på höger öga under loppet av de senaste 10 dagarna. Synskärpan på detta öga är 0,4 och på det andra ögat 0,7. När du oftalmoskoperar finner du utseende i ögonbotten som på bilden. Svar: I Våt makuladegeneration Bild till fråga 26d Färgbild finns på separat blad (e) Hugo 42 år är och tränar på gym. När han tränat klart och duschat märker han plötsligt en försämrad syn på vänster öga. Han söker jourcentralen och vid undersökning finner man: Hö öga Vä öga Synskärpa 1,0 0,2 Synfält enl Donders ua ua Pupillreaktioner: ua ua Undersökn i genomfallande ljus ua gråröd Svar: D Glaskroppsblodning (f) Lisa är 28 år och tidigare subjektivt frisk. För två dagar sedan började hon se lite suddigt på höger öga. Synproblemen har tilltagit och hon har nu också lätta smärtor bakom ögat när hon rör ögat i olika riktningar. Hon upplever att färger är något mattare när hon tittar med höger öga än med vänster. Hon har inget dubbelseende vid blick rakt fram eller i olika blickriktningar. Sidan 11 av 39 [Oftalmologi]

13 Fråga 26 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 Hö öga Vä öga Synskärpa 0,4 1,0 Synfält enl Donders ua ua Pupillreaktioner: svagare direkt reflex svagare indirekt reflex Undersökn i genomfallande ljus ua ua Ögonrörelser ua ua Svar: G Optikusneurit (g) Mahmoud är 72 år, kommer från Irak och har där behandlats för öppenvinkelglaukom under många år. Han medicinerar med ögondroppar innehållande timolol (β-blockerare) i bägge ögonen. På höger öga har han sedan tidigare stora bortfall i synfältet och ser mycket dåligt där men vänster öga har han tidigare inte haft några synsymptom från. I morse märkte han emellertid att synen försämrats markant på vänster öga - han ser inte nedåt där. Svar: E Grenvenstrombos Bild till fråga 26g Färgbild finns på separat blad 27. A. Expektans [7 p] B. Akut remiss ögonklinik C. Ej akut remiss ögonklinik D. Kirurgiskt omhändertagande på vårdcentralen E. Antibiotikasalva F. Tårsubstitut G. Antibiotikadroppar För vart och ett av fallen a g nedan ange den mest adekvata åtgärden på vårdcentralsnivå ur ovanstående lista A G Sidan 12 av 39 [Oftalmologi]

14 Fråga 27 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (a) 70-årige Christer vaknar en morgon och blir helt förskräckt då han tittar sig i spegeln. Han söker omedelbart sin vårdcentral där man finner status som på bilden. Svar: A Expektans Bild till fråga 27a Färgbild finns på separat blad (b) 16-årige Daniel söker på vårdcentral eftersom han sedan några dagar är röd, ljuskänslig och har lätt dov värk i höger öga. Status Hö. öga Vä. öga Synskärpa 0,9 1,0 Pupill Något mindre än vä. ua Status i övr Se bilden ua Svar: B Akut remiss ögonklinik Bild till fråga 27b Färgbild finns på separat blad Sidan 13 av 39 [Oftalmologi]

15 Fråga 27 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (c) 62-åriga Agneta har varit ute i trädgården och klipp buskar varvid en kvist råkat träffa vänster öga. Hon känner skav, har tårflöde och är ljuskänslig så hon söker på jourcentralen. Höger öga Vänster öga Synskärpa 1,0 0,7 Status i övr ua Se bilden Svar: E Antibiotikasalva Bild till fråga 27c Färgbild finns på separat blad (d) Ingrid 86 år upplever att synen succesivt blivit allt sämre på vänster öga. Samtidigt har hon till sin förvåning konstatert att hon numer kan läsa med detta öga utan sina läsglasögon. Hon tar upp problemet vid sitt besök på vårdcentralen. Vilken åtgärd anser du lämpligast? Svar: C Ej akut remiss ögonklinik (e) 48-årige Melker har tagit ner masten på sin båt. En vajer har smällt upp mot vänster öga och orsakat en sårskada i ögonlocket enligt bilden. Man kommer nu till vårdcentralen. Höger öga Vänster öga Synskärpa 1,0 1,0 Status i övr ua Se bilden Svar: B Akut remiss ögonklinik Bild till fråga 27e Färgbild finns på separat blad (f) Svea är 68 år och har tidigare känt sig frisk i sina ögon. Hon har använt glasögon för läsning men annars inga ögon- eller synrelaterade problem. Sedan 1 år tillbaka har hon dock besvärats av att det känns som om hon hade grus i bägge ögonen. Ibland kan ögonen rinna lite när hon är ute men hon har inte så stora besvär av det. Hon är i övrigt frisk och tar inga mediciner. Höger öga Vänster öga Synskärpa 1,0 1,0 Konjunktiva blek blek Kornea med ficklampa blank och fin blank och fin Sidan 14 av 39 [Oftalmologi]

16 Fråga 27 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 Svar: F Tårsubstitut (g) Erik är 53 år och har sedan 1 år noterat en liten grågul fläck på ögonvitan i bägge ögonen. Förändringen är likadan på bägge ögonen. Han söker nu på vårdcentral eftersom även en bekant nu påtalat förändringarna. Han har inga subjektiva besvär av förändringen och den har inte tillväxt under den tid han själv observerat den. Svar: A Expektans. Även C Ej akut remiss ögonklinik ger poäng Bild till fråga 27g Färgbild finns på separat blad 28. En 4-årig flicka kommer till 4-års-kontroll på barnavårdscentral. Medföljande mamma och pappa, som [3 p] båda är ögonfriska, har inte märkt några tecken på dålig syn hos flickan. Graviditet och förlossning var normala. Flickan är pigg och glad och medverkar bra vid undersökningen som hon tycker är spännande. Du finner följande status. Synskärpa okorrigerat med HVOT-tavla: Hö=0.5, Vä=1.0 Cover-test och Uncover-test visar inga inställningsrörelser (a) Vilken av nedanstående möjliga bakomliggande orsaker till synnedsättningen är troligast? A. Cortical visual impairment B. Kongenital katarakt C. Manifest skelning D. Okorrigerat brytningsfel E. Retinoblastom (b) Vilken av nedanstående åtgärder är mest adekvat på barnavårdscentralsnivå? A. Akut remiss till Ögonklinik för omedelbar handläggning B. Lappbehandling av vänster öga med kontroll om 3 månader C. Rekommendation att söka optiker för refraktionering D. Vanlig remiss till ögonklinik för vidare handläggning E. Återbesök med ny synprövning om 1 år (c) Vid vilken ungefärlig ålder är riskerna för att utveckla djupa och permanenta synskador störst i samband med obehandlade förändringar som stör ena ögats synintryck? A. Nyfödd B. 3 månader C. 4 år Sidan 15 av 39 [Oftalmologi]

17 Fråga 28 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 D. 7 år E. 12 år Svar: delfrågan utgår 29. A. Katarakt [3 p] B. Presbyopi C. Torr makuladegeneration D. Våt makuladegeneration E. Öppenvinkelglaukom I listan A E ovan finner du några av de vanligaste orsakerna till synproblem hos äldre. För varje fråga a c nedan ange diagnos ur listan (a) Sjukdomar som ger irreversibla skador vill vi gärna behandla eller bedöma så tidigt i förloppet som möjligt. Detta kräver dock att individen med sjukdomen söker vård för att den ska kunna upptäckas. Vilken av ovanstående diagnoser är ofta symtomfri länge och därmed ofta i ett mer avancerat stadium vid upptäckt? Svar: E Öppenvinkelglaukom (b) Bilateral blindhet (synskärpa < 0.05) är ett stort ohälsoproblem fr.a. i fattiga länder pga otillräckliga resurser för diagnostik och behandling. Vilken av ovanstående diagnoser är idag den absolut vanligaste orsaken till sådan bilateral blindhet i världen? Svar: A Katarakt (c) De flesta synpåverkande ögonsjukdomar kräver handläggning inom sjukvården. Undantag finns dock! Vilken av ovanstående diagnoser är mest lämplig för egenvård, d.v.s. ingen kontakt med sjukvården? Svar: B Presbyopi Sidan 16 av 39 [Oftalmologi]

18 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT Oto-rhino-laryngologi 30. Gösta klagar över att hörseln successivt blivit [2 p] sämre på hö öra sedan en tid tillbaka. Vid några tillfällen har det runnit illaluktande sekret från örat. Han har sökt olika distriktsläkare vid ett par tillfällen, men de har sagt att det såg bra ut. Nu kommer han till dig som vikarierar på öronkliniken. I status finner du en trumhinna som ser ut som på bilden: Du gör Webers test. Bild till fråga 30 Färgbild finns på separat blad (a) Vad är den sannolika diagnosen? A. Kolesteatom B. Liten trumhinneperforation C. Mellanöreinflammation med trumhinneperforation D. Normal trumhinna med lite vax. (b) Hur utfaller Weber? A. Lateraliseras ej B. Lateraliseras till hö C. Lateraliseras till vä Sidan 17 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

19 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT En 43-årig kvinna söker öronkliniken pga att hon [1 p] fått tinnitus på vä öra. Möjligen tycker hon att hörseln försämrats på samma sida. Du gör ett hörselprov som ser ut som på bilden. Bild till fråga 31 Färgbild finns på separat blad Vad beslutar du dig för att göra nu? A. Ber patienten att tryckutjämna med valsalvamanöver B. Beställer CT öron,och bakre skallgropen C. Beställer MR öron och bakre skallgropen D. Lugnande besked. Remiss tinnitusanalys E. Återbesök om ett år med nytt hörselprov 32. Pelle 4 år har blivit alltmer högljudd och stökig det [2 p] senaste året. Han lyssnar inte till vad mamma har att säga. Det kommer ständiga klagomål på honom från dagis. Du träffar honom på öronmottagningen och finner trumhinnestatus som på bilden. Du skickar honom på hörselprov. Bild till fråga 32 Färgbild finns på separat blad (a) Vad visar sannolikt hörselprovet? A. Betydande ledningshinder (tonmedelvärde 30/40dB) Sidan 18 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

20 Fråga 32 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 B. Marginell sensoneural hörselnedsättning C. Mindre ledningshinder (tonmedelvärde 20/25dB) D. Normal hörsel (b) Hur handlägger du detta? A. Expektans. Åter vb B. Sätter upp patienten för plaströrsbehandling C. Uppföljning 6 månader på hörselvårdsavdelningen D. Återbesök med audiogram om ett halvår E. Återbesök på vårdcentral om 3 mån 33. A. Bullerskada [3 p] B. Hereditär hörselnedsättning C. Maximalt ledningshinder D. Otoskleros E. Presbyacusis F. Sekretorisk otit G. Sensoneural hns där man kan misstänka retrocochleär skada För vart och ett av nedanstående audiogram ange mest sannolika diagnos ur ovanstående lista! (a) Ålder 55 år Svar: A Bild till fråga 33 Färgbild finns på separat blad Sidan 19 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

21 Fråga 33 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (b) Ålder 60 år Svar: C Bild till fråga 33 Färgbild finns på separat blad Sidan 20 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

22 Fråga 33 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (c) Ålder 6 år Svar: F Bild till fråga 33 Färgbild finns på separat blad årig kvinna som söker dig akut därför att entrecoten som han intagit på restaurang Monda fastnat i [1 p] matstrupen. Den goda vinet som hon hade tänkt njuta av kommer upp igen. Hon gick ut på toaletten och försökte kräkas upp köttbiten, men det lyckades ej. Hon berättar också att hon ofta får kramp bakom bröstbenet när hon dricker kalla drycker samt att hon måste tugga maten ordentligt för att den inte ska fastna. Patienten genomgår akut esofagoskopi och extraktion av köttbit. Vilka undersökningar bör i lugnt skede ingå i diagnostiken när du utreder denna patient? A. CT thorax B. Rtg hypofarynx/esofagus och esofagoskopi C. Rtg hypofarynx/esofagus och manometri D. Rtg hypofarynx/esofagus och ph-mätning E. Rtg hypofarynx/esofagus, manometri och esofagoskopi årig patient som behandlats med upprepade antibiotikakurer för ensidig bihåleinflammation utan [1 p] effekt. Han tycker att det luktar illa i näsan. Du spolar patienten och sätter en sinojekt. Det tömmer sig med rikligt pus som är så illaluktande att du får öppna fönstret när patienten gått. Du sätter upp patienten för ytterligare spolning. Vilken åtgärd vidtar du härnäst? A. Byter antibiotika ytterligare en gång B. Lägger till perorala steroider till behandlingen Sidan 21 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

23 Fråga 35 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 C. Remiss MRT D. Remiss till tandläkare E. Sätter upp patienten för akut sinuskirurgi 36. För vart och ett av fallen nedan besvara frågan med hjälp av följande lista! [3 p] A. Bells pares B. Borrelia C. Herpes Simplex D. Melkersson - Rosenthals syndrom E. Meningit F. Mässling G. Parotit H. Purulent Otitis Media I. Ramsay-Hunts syndrom J. Skallbasfraktur K. Supratentoriellt stroke (a) 21-årig man söker för nedsatt rörlighet i panna, kind och mungipa på höger sida. Besvären debuterade gradvis under senaste dygnet. Han har också av värk vid käken, noterat rodnader i hörselgången höger, och besväras av en ostadighetskänsla. Vad bör Du misstänka i första hand? Svar: I (b) Pojke 8 år från Hasslö i Blekinge skärgård, kommer med föräldrarna eftersom han börjat le snett, dreglar och har utvecklat en hängande mungipa på höger sida under dagen. Inga andra aktuella besvär eller symptom. Vad misstänker Du har orsakat hans symptom? Svar: B (c) 48-årig i övrigt väsentligen frisk kvinna söker med nedsatt rörlighet i panna, kind och mungipa sedan ett dygn men inga andra fynd. Vad är mest sannolikt agens? Svar: A 37. Det har varit festival och du har jouren. En ung något överförfriskad man kommer in genom dörren. [1 p] Han har råkat i slagsmål och fått ett knytnävsslag över näsan. Den är svullen, men ser någorlunda rak ut. Han klagar över nytillkommen nästäppa. Uppger att han blött lite näsblod. Vad är det viktigaste att snabbt utesluta? A. Nästäppa till följd av rödvinsintolerans Sidan 22 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

24 Fråga 37 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 B. Odislocerad fraktur C. Septumdeviation D. Septumhematom E. Zygomaticusfraktur 38. Du är på fest och eftersom alla vet att du arbetar som läkare drabbas du ofta av olika medicinska [1 p] spörsmål. Till vänster om dig sitter en frågvis herre som undrar varför han svullnar till höger under hakan nästan varenda gång han äter. Han vill att du känner honom på halsen, men du avböjer. Vad säger du till honom? A. Att han kan ha en cancer och måste söka läkare så fort som möjligt B. Att han antagligen har en kronisk inflammation i spottkörteln och kan ta ipren några dagar om han får ont C. Att han kan ha en spottsten och att han kan suga på sura karameller samt massera körteln. Han kan be sin distriktsläkare om en remiss till öronkliniken för ev. stenextraktion D. Att det sannolikt är en infektion som behöver antibiotika och att han skall ta kontakt med sin distriktsläkare E. Att det sannolikt har med tänderna att göra och han skall beställa tid hos tandläkaren 39. Patient som söker dig för dubbelseende men ingen visusnedsättning. För 14 dagar sedan spelade han [1 p] tennis och fick en hård boll mot hö öga. Det gjorde så ont så att han svimmade av. Han kvicknade emellertid till ganska snabbt. Han avbröt matchen men tyckte inte att det var någon ide att söka läkare för detta. Han hade inte lust att sitta på akuten i flera timmar. Vilken är den sannolikaste förklaringen till patientens dubbelseende? A. Gammal icke diagnosticerad skelning B. Intracerebral blödning C. Orbitabottenfraktur D. Resttillstånd efter commotio E. Stort intraorbitalt hematom 40. Du arbetar som distriktsläkare och har konstigt nog samma dag tre patienter med ensidig snuva. Du [1 p] misstänker tre olika diagnoser trots att symptomen är väsentligen de samma nämligen ensidig varig ibland blodig snuva som hållit på länge och är förenad med nästäppa. Två av patienterna har fått antibiotikakurer av kollegor till dig och blev då tillfälligt bättre men symptomen kom snart tillbaka. Ange rätt troligaste diagnos för patienterna i rätt ordning! - 3-årig kille som är för övrigt frisk - 26-årig kvinna som är frisk men har astma och är allergisk mot en del födoämnen - 73-årig pensionerad möbelsnickare A. Främmande kropp - Näsdroppsmissbruk Rhinitis sicca B. Främmande kropp Näspolypos Malignitet C. Främmande kropp Rhinitis sicca Malignitet D. Infektion Malignitet Näspolypos Sidan 23 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

25 Fråga 40 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 E. Kronisk infektion med dagisbakterier Näspolypos Rhinitis sicca 41. Axel 18 månader har varit förkyld ett par dagar men i går var det lite bättre. Mitt i natten vaknar han [1 p] dock och skriker otröstligt. Så småningom somnar han om. Mamma noterar nästa morgon att det runnit något blodigt klet från vänster öra och att han har 38 graders feber. Du får frågan av sjuksköterskan i rådgivningen, som precis som du tror att det rör sig om en akut otitis media, om han ska komma in till vårdcentralen eller inte. Vad svarar du? A. Behövs inte eftersom han är över ett år B. Behövs inte eftersom varet runnit ut C. Ja, man bör kolla men troligen behövs ingen behandling eftersom han är över ett år D. Ja, eftersom han är under två år och kan ha öroninflammation i andra örat också, annars behövs ingen behandling E. Ja är det akut otitis media bör han få pcv Svar: Frågan utgår 42. Jonas 26 år har just kommit hem från en resa i Asien. Han blev rejält snuvig på vägen hem och har [1 p] haft svårt att andas de sista timmarna på flygningen och har så ont i halsen att han knappt kan svälja. Strep A är dock negativ och han ser inte så svullen ut i halsen. Vad är bästa handläggningen? A. Ge honom antibiotika eftersom han varit i Asien B. Inspektera hypopharynx/larynx med spegel eller fiberlaryngoskop C. Rekommendera varm dryck och smärtstillande och be honom komma tillbaka om det blir sämre D. Skicka till infektion eftersom han varit utomlands och kan ha resistenta bakterier E. Ta en konventionell odling men avvakta med antibiotika. Det är troligen virus. 43. Du har ett vikariat på kirurgen i Gällivare. En äldre man från Vittangi kommer inom när han är nere [1 p] och hälsar på släktingar. Hans distriktsläkare vill inte plocka bort en liten knuta han har strax under örat neråt på halsen på höger sida. Du har gott om tid idag. Vad gör du? A. Ger antibiotika och rekommenderar kontroll hos distriktsläkeren hemma B. Gör en cytologi C. Rekommenderar expektans D. Skickar remiss till ÖNH i Umeå E. Tar bort knutan och skickar som excisionsbiopsi Svar: Frågan utgår Sidan 24 av 39 [Oto-rhino-laryngologi]

26 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT Dermatologi årig man från ett vårdhem söker för kliande utslag på framförallt på händerna. Flera andra på boendet [2 p] har de senaste månaderna fått liknande utslag med intensiv klåda. (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad (b) Behandling? årig tidigare rödlätt man söker för ett märke på höger lår. Patienten har så länge han minns haft en [2 p] jämn ljusbrun hudförändring i hudnivå på detta ställe. Inom det senaste halvåret har detta tillvuxit och ställvis ändrat färg. Förändringen mäter nu cirka 20x12 mm. (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad (b) Viktigaste etiologiska faktorn? 46. Orolig 19-årig yngling kommer till STI mottagningen med ett utslag sedan någon månad på nedre delen [2 p] av buken och genitalt. Kliar inte. Det svider också när han kissar. På bifogad bild ses kliniska tecken på två könssjukdomar, vilka? (a) Diagnos 1? Färgbild finns på separat blad (b) Diagnos 2? 47. Medelålders man har sedan en månad ett starkt kliande utslag symmetriskt på underarmarnas volarsidor. [2 p] (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad (b) Behandling? årig man med tilltagande besvär från fötterna i form av rodnad, pustler och fjällning. [2 p] (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad Sidan 25 av 39 [Dermatologi]

27 Fråga 48 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (b) Lämplig lokalbehandling? 49. Kvinna i 23-årsåldern som sedan några veckor har utvecklat en lättblödande hudförändring i ansiktet. [2 p] (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad (b) Lämplig behandling? 50. En patient kommer med grupperade blåsor på rodnad botten inom en nervgrens utbredning på ena [2 p] skinkan. (a) Vad misstänker du? (b) Hur verifierar du din misstanke? årig man som inte är immunosupprimerad men som har solat mycket genom åren. Har nu sedan mer [2 p] än två år noterat en fläck bakom vänster öra med långsam tillväxt. (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad (b) Hur verifieras den? årig man som varit på träningsläger. Söker för ett rodnat utslag i ljumsken. Utslaget kliar, fjällar lite [2 p] och växer långsamt i periferin. (a) Klinisk diagnos? Färgbild finns på separat blad (b) Behandling? 53. Du har fått ett provsvar på en patient med diffusa urinvägsbesvär som är positivt för klamydia. [2 p] (a) Vilken behandling ger du? (b) Vilka ytterligare två åtgärder måste vidtas? Sidan 26 av 39 [Dermatologi]

28 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT Infektion 54. Yngve, 83 år, har hittats hemma i sängen av hemtjänsten svårt sjuk och inkommer med ambulans. Du [1 p] har inte tillgång till vare sig gamla journaluppgifter, läkemedelslista eller några anhöriga. I status finner du en blek, kallsvettig man med temp 39,8. RLS 2. Ej nackstyv. Perifer cyanos men inga petechier. Puls 132/min, regelbunden hjärtrytm utan biljud, saturation 87%, AF 32/min, pulm svåravlyssnat ventralt men förefaller u.a., BT 80/50, buk mjuk och oöm utan patologiska resistenser. (a) Vad kallar du det tillstånd du anser att patienten har? Svar: Allvarlig sepsis alt. septisk shock (b) Ordinera de 3 viktigaste medicinska åtgärderna du vill ha insatta omedelbart. Svar: Syrgas, intravenös vätska, antibiotika 2 rätt: 1p, 1 rätt: 0,5p 55. Kalle inkommer till akutmottagningen i januari med sin fru Elsa, 32 år, som är tidigare frisk. Hon har [1 p] klagat över huvudvärk i 3-4 dagar, haft lite feber kring 38 och mest legat till sängs. Idag har hon betett sig mycket underligt, bl.a. gått ut på gatan i nattlinnet och talat osammanhängande och han får ingen verbal kontakt med henne. Vid undersökning finner du en kvinna som är vaken men ej orienterad till tid, rum eller person, ej nackstyv, inga fokala neurologiska bortfallssymtom. Temp 38,2. Somatiskt status f.ö. helt u.a. inklusive hudkostym, svalg, öron, cor, pulm, BT, buk. Du bestämmer dig för att göra en lumbalpunktion. (a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? Svar: Herpes encefalit (HSV-1) (b) Hur fastställer du den diagnosen mikrobiologiskt? Svar: HSV-1 PCR på liquor (c) Vad sätter du in för empirisk behandling på denna misstanke läkemedel och administrationssätt? Svar: I.v. Aciklovir 3 rätt: 1p, 2 rätt: 0,5p 56. För vart och ett av nedanstående liquorfynd ange mest sannolika infektiösa agens: [1 p] Etiologiska agens att välja mellan: A. Listeria monocytogenes B. Coxsackievirus Sidan 27 av 39 [Infektion]

29 Fråga 56 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (a) C. Meningokocker D. Normal liquor Poly Mono Sp-glukos B-glukos Sp-protein ,3 5,5 1,69 (b) Poly Mono Sp-glukos B-glukos Sp-protein ,7 5,5 0,45 (c) Poly Mono Sp-glukos B-glukos Sp-protein ,5 5,5 1,25 (d) Poly Mono Sp-glukos B-glukos Sp-protein 1 3 3,9 5,5 0,40 Svar: 1C, 2B, 3A, 4D 4 rätt: 1p, 2 rätt: 0,5p årig fotbollsspelare får ont i höger knä. Under loppet av 1 dygn svullnar det upp rejält, 39 feber. [1 p] Du finner ett svullet, rodnat, smärtande knä med sträck- och flexionsdefekt. Högfebril men i övrigt opåverkad patient. (a) Vilken är Din preliminära diagnos? Svar: Septisk artrit (b) Vilket agens är mest sannolikt? Svar: S.aureus (c) Du utför en knäledspunktion. Nämn minst 4 analyser som du vill ha utförda på knäpunktatet. Svar: Odling, dir mikr, ledsocker, ledvita, laktat, kristallanalys, PCR 3 rätt: 1 p, 2 rätt: 0,5 p 58. Ge lämpligt förslag på empiriskt val av antimikrobiellt medel till följande patienter! Endast ett förslag [1 p] per patient. (a) 24-årig kvinna med sveda, trängningar till miktion sedan 2 dygn. Ingen feber. Opåverkad, lätt ömhet över blåsan, positiv leukocytsticka och negativ nitur. Svar: mecillinam (Selexid R ), nitrofurantoin (Furadantin R ), ev. trimetoprim (Trimetoprim R ) Sidan 28 av 39 [Infektion]

30 Fråga 58 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 (b) 65-årig man, febril urinvägsinfektion som behandlades polikliniskt för 1 vecka sedan med ciprofloxacin (Ciprofloxacin R ). Nu 3 dagars diarré, feber runt 38, inga kräkningar. Ca 10 slemtillblandade diarréer per dygn. Temp 38,3. Svar: metronidazol (Flagyl R ) (c) 44-årig man söker vårdcentral i Karlshamn i augusti med perifer facialispares sedan 2 dygn. Tidigare frisk. Trött sedan en månad tillbaka. Svar: doxycyklin (Doxyferm R ) (d) 18-årig kvinna som för tio dagar sedan avslutat kur med fenoximetylpenicillin (Kåvepenin R ) mot streptokocktonsillit. Nu åter ont i halsen, svårt att svälja, feber och positiv Strep A. Svar: klindamycin (Dalacin R ), cefadroxil (Cefamox R ) (e) 45-årig kraftigt överviktig man med svampsprickor mellan tårna. Söker vårdcentralen febrig men opåverkad. Har välavgränsad rodnad, svullnad och ömhet höger fot och upp på halva underbenets framsida. Tidigare reagerat med svullnad runt munnen och av tungan när han fick penicillin. Svar: klindamycin (Dalacin R ), 5 rätt: 1p, 3 rätt: 0,5p 59. Du går rond på Din avdelning. Din överläkare är borta på kongress och Du har ingen att fråga till [1 p] råds. Du bekymrar Dig för Ture, 75 år, som inkommit med pyelonefrit och är kateterbärare. Han har nu behandlats med cefotaxim (Cefotaxim R ) 1 g x 3 i 4 dygn och är fortfarande febril med 39 och har fortsatt ont i flanken. Nedan finner Du två olika scenarier, som Du nu ska hantera. (a) Du ringer bakt.lab. och får veta att det växer Pseudomonas aeruginosa i urinodlingen, resistensmönstret är inte klart. Vad gör Du? Svar: Byter till endera ceftazidim, imipenem/meropenem, tazocin eller kinolon. (b) Du ringer bakt. lab. och får veta att det växer E. coli i urinen, fullt känsliga för cefotaxim (Cefotaxim R ). Vad bör Du nu misstänka och vilken åtgärd vidtar Du? Svar: Avstängd pyelit, ultraljud urinvägar. 2 rätt: 1p, 1 rätt: 0,5 p 60. Olle har varit på rundresa i Syd-Amerika i 4 månader. Han har nästan under hela resan haft problem [1 p] med magen, ofta känt sig uppkörd och haft diarré av och till. Avföringen har inte varit blodig men lite slemmig ibland. Han har fått två antibiotikakurer av okänt slag i Bolivia senast för 2 veckor sedan men Sidan 29 av 39 [Infektion]

31 Fråga 60 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 utan effekt, och han har gått ner 6 kg i vikt under resan. Han söker dig på vårdcentralen och du ordinerar allmän faecesodling samt Clostridium difficile odling med toxin test. Vid återbesök efter 1 vecka har han oförändrade symtom och faecesproven har besvarats negativa. (a) Vad ordinerar du nu för prov? Svar: Faeces direktmikroskopi (b) Vilka 2 mikrobiologiska agens är mest troliga? Svar: Giardia intestinalis och Entamoeba histolytica (c) Hur behandlas dessa två agens? Svar: metronidazol (Flagyl R ) 3 rätt: 1p, 2 rätt: 0,5p 61. Allan, 73 år, har diabetes, hjärtsvikt, pacemaker och prostatacancer. Han inkommer med 3 dagars feber [1 p] 38 39, attacker av skakfrossa, ökande andfåddhet och andningskorrelerade hållsmärtor till vänster i bröstet. Du ordinerar bl a blododlingar och nästa dag ringer mikrobiologiska lab och meddelar att de funnit Gram-positiva kocker i klasar i 6/6 blododlingsflaskor. (a) Vilken infektionsdiagnos är mest sannolik? Svar: Pacemaker endokardit (b) Vilken mikrobiologisk etiologi? Svar: S.aureus (c) Varför har han hållsmärtor? Svar: Septiska lungembolier 3 rätt: 1p, 2 rätt: 0,5 p Svar: Frågan utgår åriga Lisa har insjuknat i varicellae för 2 dagar sedan. Nu ska morföräldrarna sitta barnvakt och ringer [1 p] och är oroliga att de ska bli smittade och få bältros. Mormor har haft bältros för 1 år sedan och lider fortfarande av smärtor av och till och morfar är rädd att det ska drabba honom också. Vad svarar du? (a) Kan de få bältros av Lisa? Sidan 30 av 39 [Infektion]

32 Fråga 62 fortsätter... Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT 2011 Svar: Nej (b) Motivera svaret. Svar: Bältros orsakas av morföräldrarnas egna latenta virus 2 rätt: 1p, 1 rätt: 0,5 p 63. En 22-årig man söker för feber och sväljningsbesvär sedan 2-3 dagar. När du inspekterar svalget finner [1 p] du bilateralt rodnade svullna tonsiller med beläggningar, rodnad i svalg och gomtaket. Nämn minst 3 olika mikrobiologiska agens som kan orsaka denna symtombild. Svar: GAS, EBV, CMV, HIV, C.difteriae 3 rätt: 1p, 2 rätt: 0,5p 64. Föranleder nedanstående provsvar någon behandling med antimikrobiellt medel? Om Du svarar ja, ange [1 p] vilket medel Du väljer! Endast läkemedelsnamn ej dos eller administrationssätt. (a) Växt av jästsvamp i blododling hos patient med port-a-cath p.g.a. ett svårt malabsorptionstillstånd. Resistensmönster ännu ej besvarat. Svar: Ja, Diflucan (b) E. coli i odling från knäledspunktat från patient med protes i detta knä. Känslig för cefotaxim, imipenem, kinoloner, aminoglykosider, resistent mot ampicillin och trimetoprim-sulfa. Svar: Ja, cefotaxim eller kinolon (c) Koagulasnegativ stafylokock (KNS) i en av två blododlingar från tidigare frisk 35-åring som utreds för oklar feber. Resistent mot isoxazolylpenicilliner, känslig för clindamycin, fucidin, rifampicin och vancomycin. Svar: Nej (d) Pneumokocker i nasopharynxodling från snorigt men piggt och afebrilt 3-årigt dagis-barn. Resistensmönstret helt normalt för en pneumokock. Svar: Nej 4R= 1 p, 3R= 0.5 p Sidan 31 av 39 [Infektion]

33 Ordinarie tentamen LÄL/LÄMM71 HT En 38-årig man, tidigare frisk, sprungit Stockholm Maraton flera gånger. Insjuknar vid midsommartid med trötthet, orkeslöshet, vadsmärtor och svettningar. Frysningar på kvällstid, temperatur varierar [1 p] mellan normal och upp till 38 vid enstaka tillfällen. Han söker i början av juli på Citykliniken, man finner Hb 120, CRP 53, vita 7,2. I somatiskt status inget anmärkningsvärt, man funderar på långdragen viros och bestämmer återbesök. Detta sker efter två veckor och han är inte bättre. Remiss skickas till infektionskliniken för utredning. Vid undersökning på infektionsmottagningen finner Du inga fokala infektionssymtom. Pulm auskulteras u.a., MoS u.a., lgl palperas u.a., cor regelbunden rytm, svagt systoliskt blåsljud p.m. apex, BT 120/80, buk palperas u.a. Hb 115, CRP 70, vita 6,5, leverstatus u.a. (a) Patienten kan naturligtvis ha ett antal olika sjukdomar som ger ovanstående symtom och fynd. Det är dock angeläget att snabbt verifiera eller utesluta ett specifikt infektionstillstånd. Vilket? Svar: endokardit (b) Hur bär Du Dig åt för att utesluta eller verifiera detta tillstånd? Nämn 2 förslag. Svar: blododlingar och UKG (TEE eller TTE) (c) Om Du med denna utredning verifierar diagnosen, vilket etiologiskt agens är då troligast? Svar: alfa-streptokocker (d) Vilken initial antibiotikabehandling ska då ges? Svar: bensylpc och aminoglykosid eller enbart bensylpenicillin 4R= 1 p, 3R= 0.5p årig ensamboende student, tidigare frisk. Var på resa till St Petersburg i augusti och sedan i Italien [1 p] i mitten av oktober. Han inremitteras nu i november till infektionsklinik pga ikterus. Provtagning på vårdcentralen: ASAT 22, ALAT 26, Bil 92, ALP 4,5, GT 3,2, PK 1,0. (a) vilka två virus är mest sannolika som orsak till patientens sjukdom? Svar: HAV, HBV (b) nämn två viktiga anamnestiska uppgifter som du saknar? Svar: sexualkontakter, drogmissbruk, blodtransfusioner (c) vilka prover tar Du för att utreda etiologin? Svar: HbsAg, anti-hav IgM 3R=1p, 2R=0.5p Sidan 32 av 39 [Infektion]