BB Stockholm Slutenvård

Transkript

1 BB Stockholm Slutenvård Patientsäkerhetsberättelse för BB Stockholm Ingela Wiklund, VD/FoU Chef

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 3 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 4-4 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET 4 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 5 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 7 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN 7 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN ANDRA ÄN PERSONAL 8 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE 8 RESULTAT 9-9 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 10-10

3 Sammanfattning BB Stockholm AB bedriver sedan 2001 förlossningsvård på Danderyds sjukhus. Företaget drivs som ett enskilt bolag samägt av Praktikertjänst AB (51 %) och Danderyds sjukhus AB (49 %) under bolagsnamnet Barnbördshuset Stockholm AB. Under år 2014 föddes barn och förlossningar skedde på BB Stockholm. Vårdtyngden minskade på kliniken i samband med att BB Sophia öppnade och den totala volymminskningen motsvarar 18 procent jämfört med föregående år. Vårdskador på kliniken identifieras och hanteras dels via avikelserapportering, dels genom att Händelseanalyser initieras men också vid så kallat perinatalt audit 3-4 gånger per år. Arbetet med Händelseanalyser och Riskanalyser startade under hösten Strukturmått och processmått för patientsäkerhetsarbetet har diskuterats i ledningsgruppen för kliniken samt i personalgruppen. Patientsäkerhetsarbetet baseras på att personal, patienter och anhöriga rapporterar och deltar i detta. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål tas bland annat till vara genom kontinuerlig uppföljning av alla kvinnor som fött barn på kliniken där samtliga tillfrågas om sin förlossningsupplevelse. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten har bland annat varit kontinuerlig uppföljning av vissa återkommande förlossningskomplikationer, som bäckenbottenskador och blödningar. Att klarare definiera riskpatienter och hur de ska följas och övervakas av barnmorska och läkare har varit en annan viktig åtgärd som gjorts under året. En strukturerad mall för hur patienter rapporteras följs. Medicinskt utfall kopplat till anställda barnmorskor följs och diskuteras med den anställda årligen vid utvecklingssamtal. För att upprätthålla egenkontroll rapporterar BB Stockholm resultat till olika kvalitetsregister som Medicinskt Födelse Register och till Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi samt till det nystartade Graviditetsregistret. Utfall omfattande barn som överförs till barnklinik rapporteras till Perinatalt Kvalitetsregister för neonatologi. Årliga patientuppföljningar görs och presenteras som öppna jämförelser på Vårdguiden samt i BB Stockholms årsrapport. 1

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Ett av de övergripande målen med patientsäkerhetsarbetet är att minimera riskerna för mor och barn under graviditet samt i samband med förlossning och eftervård. BB Stockholm deltar även fortsättningsvis i det nationellt övergripande projekt som i avser öka patientsäkerheten inom förlossningsvården i första hand CP-skador hos barn på grund av undvikbar syrebrist i samband med förlossning samt bäckenbottenskador på mamman. Projektet som leds av flera yrkesorganisationer, (Svenska Barnmorskeförbundet, Svensk Förening för Gynekologi och Obstetrik samt Neonatalläkarnas sektion) med stöd av Patientförsäkringen syftar till att få ett nationellt engagemang kring frågan samt att finna redskap för hur verksamheterna kan granska sin egen verksamhet och dessutom försäkra sig om att medicinska PM och riktlinjer följs. Projektet har pågått i åtta år och BB Stockholm anslöt från start till detta arbete och var en av de första klinikerna i landet som reviderades. Ett mål som rör mamman vad gäller patientsäkerhet är att förebygga, diagnostisera och behandla grad III och IV bristningar i samband med förlossning. Under många år har man i landet sett en ökning av denna typ av skada men det som komplicerar tolkningen är att det troligen också förekommer underdiagnostik. Bakgrunden till ökningen av denna typ av förlossningsskada är sannolikt multifaktoriell. En orsak till att man ser en ökning kan vara att man i vården i dag mer aktivt strävar efter att ställa rätt diagnos. BB Stockholms målsättning är att diagnostisera alla med denna typ av skada. För att möjliggöra detta behövs kontinuerlig utbildning av barnmorskor och förlossningsläkare hur korrekt diagnos ställs. Det finns också ett behov av nationella strategier vad gäller behandling och uppföljning. Ett sådant projekt har startats finansierat av Patientförsäkringen och lett av ovan nämna yrkesorganisationer. På kliniken har ett protokoll avsett att dokumentera situationen kring uppkomst av denna skada upprättats. Detta protokoll fylls i av barnmorska i samtliga fall där skadan diagnostiserats. Ett annat mål som rör utfallet på kliniken är att antalet kejsarsnitt i Robson klass 1a ska ligga mindre än 10 %. Denna grupp omfattar kejsarsnitt på friska förstföderskor med spontan start av förlossningsarbetet i fullgången tid. Utfallet i denna grupp följs varje månad och fall diskussioner görs i samband med morgonmöten. Statistik för 2014 visar att BB Stockholm frekvensen kejsarsnitt i Robson klass 1låg på 9,4 % (tabell 1). Förbättra barnmorskors och förlossningsläkares kunskap i CTG-tolkning. Målsättningen är att 95 % av alla barnmorskor och läkare har genomgått en webb baserad CTG utbildning med godkänt slutprov (tabell 1). Vårt mål är också att utreda alla händelser som fått ett negativt utfall. Detta görs genom att medicinskt ansvarig läkare och verksamhetschef initierar händelseanalys. Vid varje negativ händelse tillsätts ett analysteam som utreder fallet. Detta sker med hjälp av intervjuer med samtliga som varit involverade i fallet, journalgenomgång samt genomgång av medicinska PM. Målsättningen är att minst fem anställda varje år ska introduceras och engageras i arbetet med händelseanalyser. Detta med målsättning att sprida erfarenheter och tankar kring händelseanalys. Alla 2

5 genomförda händelseanalyser rapporteras åter till involverad personal samt till hela personalgruppen. Under 2014 genomfördes 4 händelseanalyser. Två av fallen bedömdes inte bero på någon vårdskada. Det rörde ett fall med mekoniumaspiration resp. ett barn som visade sig ha en njurmissbildning. Två fall rörde barn med asfyxi och båda har anmälts till IVO enligt Lex Maria. I båda fallen har händelseanalyserna visat sig bero på problem med CTG tolkning och avsteg från PM vad gäller fosterljudsövervakning. I ett av dessa rörde det sig också om en kollision av akuta händelser vilket borde ha föranlett inkallande av bakjour, vilket inte gjordes. Åtgärder som har vidtagits har varit rutiner gällande CTG tolkning, signering, samt aktualisering av CTG undervisning och genomförande av CTG prov. Förekomst av läkemedelsförväxlingar följs och målvärdet är 0. Inget fall av läkemedelsföräxling har rapporterats under året. Tabell 1. Mål och målvärden 2014 Område Målvärde Uppföljning Kejsarsnitt, Robson klass 1a <10% 9,4 % CTG godkänd genomgången utbildning läkare och barnmorskor. Uppföljning vart annat år. >95% 99 % Introduktion av anställda i arbete med händelseanalys 5 2 Stickprov avseende intrång i datajournal 5 5 Läkemedelsförväxling 0 0 Årlig ALSO och SKILLS träning för all personal >95% >95% Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 3

6 Ansvarig för att initiera händelseanalyser och åtgärder efter genomförd analys samt Lex Maria anmälningar är medicinskt ansvarig läkare och verksamhetschef för slutenvården Överläkare Ann Hjelm. Ansvarig för att sammanställa årliga patientsäkerhetsrapporter är VD/FoUU-chef Ingela Wiklund (Leg Barnmorska, Med Dr). Rollen som teamledare vid genomförande av händelseanalyser har klinikens Vårdutvecklare barnmorskan Maria Sahlin. Ansvarig för att samla in avvikelser, klagomål och synpunkter är chefbarnmorska Britta Wernolf. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador såsom perinatal morbiditet, perinatal mortalitet, akuta kejsarsnitt, grad III och IV bristningar, instrumentella förlossningar, postpartumblödningar och barn överförda för neonatal intensivvård mäts varje månad. Information om dessa resultat hämtas via medicinska journaler. Kvartalssammanställning görs och redovisas för personalen och års statistik redovisas varje år i form av en årsrapport. Andelen grad III o IV bristningar följs upp på individnivå då varje anställd barnmorska ges möjlighet att diskutera detta med chefbarnmorskan när det är påkallat samt vid det årliga medarbetarsamtalet. Negativa händelser rapporteras av involverad personal. Rapportering sker via enkelt utformade webbformulär och den ansvariga chefbarnmorskan meddelas med e-post innehållandes direktlänk till ärendet för uppfyllande av ansvar. Uppföljning av varje ärende sker vid ett förutbestämt antal dagar efter genomförda aktiviteter för att säkerställa att de genomförda aktiviteterna gett önskat resultat. Feedback levereras vi e-post till rapportören efter varje aktivitet i processen. Statistik för avvikelserapporteringen levereras automatiskt via periodisk statistik till personer ansvariga för analys. Alla avvikelser rapporteras och diskuteras på arbetsplatsträffar. En årlig sammanställning av avvikelserna görs och rapporteras i klinikens årsrapport. Stickprover avseende att obehörig personal ej gått in i datajournaler görs fem gånger per år. Vid allvarliga händelser initieras en utredning s.k. händelseanalys där syftet är att undersöka om det finns brister i vården/organisationen som kan ha lett till en uppkommen skada. Resultatet av genomförd händelseanalys återrapporteras till involverad personal samt till hela personalgruppen i samband med de utbildningstillfällen som är schemalagda. Perinatalt audit genomförs 3-4 gånger per år. Detta genomförs på barn med Apgar < 5 vid 5 minuter. 4

7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under 2014 fortsatte BB Stockholm sitt aktiva deltagande i de professionella yrkesorganisationernas patientsäkerhetsarbete vilket sker i samarbete mellan Svenska Barnmorskeförbundet, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) och Svenska Barnläkareföreningens neonatalsektion. Projektet stöds av Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) som initierat ett flerårigt vetenskapligt arbete som syftar till att ge kunskap för att kunna minska förlossningsskador på barn, i första hand CP-skador pga. undvikbar syrebrist i samband med förlossningen men från och med 2013 även bäckenbottenskador på mamman. Inom ovan nämnda projekt har ett webb-baserat utbildningsprogram med ett avslutande kunskapstest i CTG tolkning tagits fram. Målsättningen är att 95 procent av barnmorskorna och läkarna som arbetar med förlossningsvård ska ha genomgått ett godkänt kunskapstest. Majoriteten av fast anställd personal har certifiering i CTG. Då personalomsättningen varit stor under året har inte alla hunnit genomföra utbildningen, denna kommer genomföras under För utbildningen av barnmorskorna på kliniken ansvarar chefbarnmorskan Britta Wernolf, för läkarna ansvarar verksamhetschef Ann Hjelm. Inom detta projekt har också ett webbaserat utbildningsprogram inom neonatal hjärtlungräddning skapats. Samtlig personal kommer att genomgå utbildning och certifiering i detta under Lex Maria Under 2014 rapporterades 2 ärenden enligt Lex Maria till Socialstyrelsen omfattande vårdhändelser. Inget svar har kommit från Socialstyrelsen i dessa ärenden. IVO ärenden: Fem patienter har anmält till IVO under Inget fall är avslutat. Två av fallen rör grad III bristningar, som rupturerat, resp. missats att diagnosticera. Ett fall var tidigare Lex Maria anmält, p.g.a. sätesförlossning och njurmissbildning, vilket ledde till att barnet avled. Ett fall rörde larmsystemet som fördröjde ett urakut sectio, med 2-4 minuter. Detta, liksom sista ärendet utspelade sig Det sista rörde sig om en missbedömning av patientens symtom i samband med telefonrådgivning och ledde till att patienten kom in till SÖS med svår preeklampsi. Patientskaderegleringen, LÖF Under 2014 har 13 patienter inkommit med anmälningar till LÖF. Endast tre av dessa är utredda. Två fall har bedömts vara undvikbara, i ena fallet en bristande suturering av en sphincerskada och i det ena fallet en missad diagnos av sphincterskada. Händelseanalys Fyra patientfall på förlossningsavdelningen 2014 ledde till att verksamhetschefen initierat händelseanalys. I två av ärendena kombinerades denna analys med en Lex Mariaanmälan. 5

8 Avvikelsehantering Avvikelser som sker i organisationen tas tillvara och ett systematiskt förbättringsarbete är en naturlig del i verksamheten. Processflödet i Flexite innehåller aktiviteter för registrering, analys, åtgärd och uppföljning för fullständig kontroll över verksamhetens avvikelser. Rapportering sker via enkelt utformade webbformulär och den ansvariga chefbarnmorskan meddelas med e-post innehållandes direktlänk till ärendet för uppfyllande av ansvar. Uppföljning av varje ärende sker vid ett förutbestämt antal dagar efter genomförda aktiviteter för att säkerställa att de genomförda aktiviteterna gett önskat resultat. Feedback levereras vi e-post till rapportören efter varje aktivitet i processen. Statistik för avvikelserapporteringen levereras automatiskt via periodisk statistik till personer ansvariga för analys. Chefbarnmorska Britta Wernolf tar emot samtliga avvikelser som rapporteras inom slutenvården. Samtliga avvikelser rapporteras och diskuteras på arbetsplattsträffar. Under 2014 registrerades totalt 85 avvikelser, 26 av dessa var tillbud, 22 bedömdes som risk och 37 som negativ händelse. 15 st av avvikelserna rör inte BB Stockholm utan är riktad mot andra kliniker såsom operation, anestesin, barnmorskemottagningar och barnkliniken. Under 2014 förändrades arbetet med avvikelser och används nu mer aktivt av all personal detta har medfört ett större antal avvikelser än tidigare. Medicinskt utfall Medicinskt utfall samlas in av IT sekreterare Lena Molander varje månadsslut. Återrapportering sker till personalen varje månad på arbetsplatsträffar. Utfall rapporteras årligen i klinikens årsrapport och jämförelser mellan föregående år görs och diskuteras. Utbildning Två anställda har under året introducerats i arbete med händelseanalys. All personal har genomgått ALSO och SKILLS träning årligen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Egenkontroll 1 är en skyldighet vårdgivaren har för att enligt LSS 2 kunna säkra vårdens kvalitet. Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355). BB Stockholm rapporterar därför resultat till olika kvalitetsregister som MFR 3, SFOG 4. Utfall omfattande neonatalt utfall rapporteras till Perinatalt Kvalitetsregister för neonatologi. 1 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra vårdens kvallitet 2 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 kap 5, 2 3 Medicinskt Födelseregister 4 Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi 6

9 Sammanställning avseende medicinskt utfall görs årligen där jämförelser mellan föregående och innevarande år samt nationella mått presenteras. Årliga patientuppföljningar görs som presenteras som öppna jämförelser på Vårdguiden samt i BB Stockholms årsrapport. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Som tidigare redovisats i detta dokument deltar BB Stockholm aktivt i ett nationellt patientsäkerhetsarbete lett av de professionella yrkesorganisationerna, SBF 5, SFOG och neonatalsektionen inom barnläkarföreningen. Patientsäkerhetsarbetet inom detta projekt gick 2013 in i FAS II där BB Stockholm också beslutat att delta. Det webbaserade undervisningsprogram i CTG tolkning som togs fram 2010 används för undervisning och certifiering av barnmorskor och läkare på kliniken. I arbetet med händelseanalyser är patientmedverkan ofta av stor betydelse. Under 2014 genomfördes 4 större händelseanalyser. I genomförandet av dessa deltog involverade patienter, anhöriga och personal. Skriftlig och muntlig återföring har delgivits patienterna av medicinskt ansvarig läkare och för involverad personal av analysledaren samt omvårdnadschefen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I arbetet med att identifiera risker är de avvikelserapporter som samlas i en viktig beståndsdel av patientsäkerhetsarbetet. Vanliga avvikelser omfattar till exempel förväxling av vissa läkemedel samt brister i kommunikation mellan olika enheter på sjukhuset. Riskanalys görs också parallellt i samband med händelseanalysarbetet. De brister som identifierats i detta sammanhang är icke vedertagna och svårbegripliga förkortningar i medicinska journaler, rutiner för vad som ska dokumenteras då det gäller patienter som har upprepade kontakter med kliniken samt kontinuitet mellan vårdgivare (läkare, barnmorska) och patient samt kommunikation och rapport mellan barnmorska och läkare. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten SFS 2010:659, 6 kap. 4 SOSFS 2011:9, 5 kap 3, SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Personalens klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska enligt SOSFS 2011:9 5 kap 3 tas emot och utredas. På BB Stockholm uppmuntras personalen att rapportera risker och negativa händelser. Detta sker via enkelt utformade 5 Svenska Barnmorskeförbundet 7

10 webbformulär ( Flexite ) och den ansvariga chefbarnmorskan meddelas med e-post innehållandes direktlänk till ärendet för uppfyllande av ansvar. Uppföljning av varje ärende sker vid ett förutbestämt antal dagar efter genomförda aktiviteter för att säkerställa att de genomförda aktiviteterna gett önskat resultat. Feedback levereras vi e-post till rapportören efter varje aktivitet i processen. Statistik för avvikelserapporteringen levereras automatiskt via periodisk statistik till personer ansvariga för analys. Alla avvikelser rapporteras och diskuteras på arbetsplattsträffar. En årlig sammanställning av avvikelserna görs och rapporteras i klinikens årsrapport. Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomål från patienter och anhöriga tas emot via flera olika kanaler: 1. Alla patienter uppskattar sin förlossningsupplevelse på en s.k. VAS-skala från Ett motsvarar värsta tänkbara upplevelse och 10 bäst tänkbara upplevelse. Samtliga patienter som uppskattar sin upplevelse på tre eller lägre blir uppföljda genom telefonsamtal av omvårdnadschefen alternativt chef för forskning, utveckling och kvalitet. Vid behov erbjuds samtal på kliniken. 2. Genom alternativt telefonsamtal till chefbarnmorska/omvårdnadschef alternativt kvalitetsansvarig barnmorska på kliniken 3. Genom uppsatta brevlådor där synpunkter kan lämnas anonymt 4. Via stickprov som genomförs med hjälp av patientenkäter som delas ut till 200 patienter per år. Klagomål från andra vårdgivare tas vanligen emot av omvårdnadschefen och/eller medicinskt ansvarig läkare/verksamhetschef. Alla klagomål hanteras av chefbarnmorska i första hand, verksamhetschef eller VD i andra hand. All personal ges feedback på klagomål och synpunkter som inkommer och ges möjlighet att diskutera enskilda fall. Detta görs regelbundet dels på morgonmöten på avdelningen dels på arbetsplatsträffar 1gång per månad. Återrapportering till dem som framfört klagomålen görs av den som utreder ärendet. Synpunkter från patientnämnden och socialstyrelsen rapporteras till involverad personal. De synpunkter som inkommit från dessa instanser sammanställs och redovisas i klinikens årsrapport Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 I de flesta situationer där Händelseanalyser genomförs erbjuds patienten och dennes anhöriga/partner att delta. 8

11 På klinikens hemsida finns information om vart patienter och anhöriga kan vända sig med klagomål och synpunkter. De informeras om att de kostnadsfritt kan vända sig till Patientnämnden om de inte lyckats reda ut sina klagomål med chefbarnmorska eller verksamhetschef. Via hemsidan informeras också patienter och anhöriga om att de enligt patientskadelagen, personskadereglering kan få ersättning för skador som uppstått i vården i samband med undersökningar, diagnos och behandling, inklusive skador som uppstått på grund av fel använd sjukhusutrustning. De informeras också där om att en skada måste anmälas inom tre år från det att patienten fick kännedom om den, men aldrig mer än 10 år räknat från den dag skadan uppstod. Vidare informeras om att patienter som tror att de skadats av läkemedel som sålts eller lämnats ut i Sverige kan anmäla detta till Läkemedelsförsäkringen (LFF). Även kända biverkningar kan ersättas om de är oväntade och allvarliga. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Genom det arbete som genomfördes med Händelseanalys under 2014 initierades vissa organisatoriska förändringar. Dessa var: 1. Regelbunden genomgång och ändring av larmrutiner vid skiftbyte (all personal) 2. Rutiner för signering och tolkning av CTG 3. Uppdatering av flertal PM. 4. Rutiner för inkallande av bakjour. 5. Ändring av larmknappar på Västra expeditionen. 6. Enklare instruktioner för larmsystemet. Strukturmått Strukturmått för patientsäkerhetsarbetet vad gäller personalens deltagande i patientsäkerhetskurser har ännu inte formulerats. Däremot är ett strukturmått omfattande CTG utbildning för barnmorskor och läkare där målsättningen under 2014 var att 95 procent av barnmorskorna och förlossningsläkarna har genomgått godkänt prov i CTG tolkning. Under 2015 tillkommer certifiering i neonatalt HLR för samtliga anställda. Processmått Vårdutvecklare, Maria Sahlin deltog i kurs avseende patientsäkerhetsarbete för vårdpersonal. Verksamhetschefen och VD har under året diskuterat hur patientsäkerhetsarbetet ska skötas administrativt och organisatoriskt. Analysarbetet är resurskrävande och de analyser som genomfördes under 2014 tog totalt 65 timmar i anspråk. Bedömningen är att det måste avgöras från fall till fall när händelseanalys ska initieras. Alltid vid Lex Maria anmälning sker detta men även annars. Initialt 9

12 förväntades att cirka fem händelseanalyser skulle behöva genomföras per år men under 2014 genomfördes 4 analyser. Ytterligare en initierades men hann inte påbörjas. Resultatmått Andelen vårdskador på BB Stockholm under 2014 bedöms vara två. Även om händelseanalyser görs betyder inte detta att en vårdskada har inträffat eftersom händelseanalysen initieras för att undersöka om något i vården lett till att vårdskada kunnat undvikas. Baserat på uppskattningen att 4 händelseanalyser genomförts under 2014 som betraktas som vårdskada, var andelen vårdskador x:xxx förlossningar. Inga läkemedelsförväxlingar skedde under 2014 på kliniken enligt avvikelserapporteringen. Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2015 kommer ett fortsatt fokus att ligga på arbetet med att förebygga bäckenbottenskador hos mamman i samband med förlossning. En fysioterapeut har från januari 2015 anställts på 20 procents tjänst för att bistå med detta arbete samt utgöra en resurs för patienter som har ett medicinskt behov av sjukgymnastik. BB Stockholm har anslutits till och rapporterar alla bäckenbottenskador till Bristningsregistret, vilket förväntas förbättra uppföljningen av perinealskador. Arbetet med att förebygga förlossningsskador hos barn kommer att fortsätta. Kontinuerlig utbildning i CTG tolkning bland läkare och barnmorskor kommer att fortsätta. Utbildning i neonatalt HLR kommer att genomföras. När det gäller utvecklingen av patientsäkerhetsarbetet måste 2015 ägnas åt att involvera fler anställda i arbetet med händelseanalyser. BB Stockholm kommer som tidigare att registrera avvikelser. Dessa kommer även fortsättningsvis att rapporteras till personalgruppen i syfte att ta lärdom av avvikelser som inträffat. 10