Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Bakgrundsdokumentation

Transkript

1 Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript, vilka har redigerats av Karl Swedberg och Ronnie Willenheimer. Hjärtsviktens epidemiologi Annika Rosengren Definition och förekomst Epidemiologi är läran om sjukdomars förekomst i samhället. Hjärtsvikt är ett syndrom som innefattar typiska symtom och kliniska fynd. Till skillnad från tillstånd med mer distinkt debut, som t.ex. hjärtinfarkt eller stroke, debuterar hjärtsvikt ofta smygande och kan förväxlas med andra sjukdomar, särskilt i början. Det faktum att hjärtsvikt är en sjukdom som vanligen drabbar äldre, som ofta även har andra sjukdomar, försvårar också avgränsningen. Att skatta förekomsten av hjärtsvikt är därför inte helt lätt, men olika beräkningar ger vid handen att mellan och personer i Sverige har symtomgivande hjärtsvikt. I de länder som finns representerade i Europeiska kardiologföreningen, med en population på över 900 miljoner människor, räknar man med att det finns åtminstone 10 miljoner med symtomgivande hjärtsvikt (1). Baserat på studier där man systematiskt har undersökt förekomst av hjärtsvikt med hjälp av frågeformulär och objektiva metoder kan man uppskatta att ungefär lika många har nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion utan symtom. Varje år insjuknar ytterligare personer i Sverige. Hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till att personer över 65 år tas in på sjukhus. Epidemiologi vid hjärtsvikt berör: Förekomst av hjärtsvikt i befolkningen Sjukdomar och riskfaktorer associerade med utveckling av hjärtsvikt Prevention Prognos Data som används för att belysa hjärtsviktens epidemiologi baseras huvudsakligen på tre typer av studier (2): Olika väldefinierade befolkningsurval där man antingen gjort tvärsnittsanalyser eller följt upp individerna prospektivt, med avseende på förekomst eller utveckling av kliniska tecken på hjärtsvikt och/eller ekokardiografiska tecken på nedsatt hjärtfunktion. Patienter med känd hjärtsvikt, antingen via register eller där data insamlats i samband med kliniska prövningar. Nationella data av dödlighet och/eller sjukhusvård pga. diagnostiserad hjärtsvikt. Förekomst av hjärtsvikt i befolkningsstudier Förekomsten av typiska symtom och kliniska tecken på hjärtsvikt fann enligt Framinghamstudien efter 34 års uppföljning framgår av Tabell I (3). Livstidsrisken att utveckla hjärtsvikt efter 40 års ålder har beräknats till 21 % för män och 20 % för kvinnor (4) och förblir cirka 20 % under återstående livstid, oberoende av ålder, pga. den med åldern kraftigt stigande incidensen. Femårsrisken i samma studie ökade däremot kraftigt med stigande ålder, från bråkdelar av procent vid 40 och 50 års ålder till cirka 1 % vid 60 års ålder och 8 % vid 80 års ålder. Tabell I. Förekomst av hjärtsvikt i olika åldersintervall Ålder Hjärtsvikt % , , ,9 > 80 9,1 Först på senare år har det kommit studier där man objektivt har studerat hjärtfunktionen med ekokardiografi. Genomgående visar studierna att hjärtfunktionen kan vara störd utan att det föreligger symtom. Likaledes förekommer ofta symtomatisk hjärtsvikt enligt etablerade kriterier utan att man finner tecken på nedsatt LVEF. I en studie från Skottland undersöktes personer i åldrarna 25 till 74 år, i genomsnitt 50 år (5). Systolisk vänsterkammardysfunktion definierat som LVEF 30 % förelåg hos 43 personer, eller 2,9 %. Av dessa var hälften utan symtom. Om man i stället satte gränsen vid LVEF 35 %, vilket är en oftare använd gräns i kliniska studier, hade nästan 8 % nedsatt kammarfunktion. Tre fjärdedelar av dessa hade inga symtom. Nedsatt kammarfunktion var vanligare hos män än hos kvinnor, något som är genomgående även i andra studier. Som i alla andra studier i västerländska populationer var ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni de vanligaste bakomliggande orsakerna. En något lägre förekomst fann man i en brittisk primärvårdspopulation, vilket ansågs bero på en lägre förekomst av ischemisk hjärtsjukdom i England jämfört med Skottland (6). I en studie från Rotterdam (7) undersökte man både förekomsten av 18 Information från Läkemedelsverket 1:2006

2 kliniska symtom på hjärtsvikt och systolisk vänsterkammarfunktion mätt som fractional shortening, hos kvinnor och män mellan 55 och 95 år (i snitt 69 år). Mellan tre och fyra procent hade kliniskt definierad hjärtsvikt, med något varierande kriterier. Förekomsten ökade med stigande ålder, utan skillnader mellan kvinnor och män. Definierat som fractional shortening 25 % var andelen med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion 5,5 % bland män och 2,2 % bland kvinnor. Således var förekomsten av kliniska tecken på svikt samma för män som för kvinnor medan män, liksom i den skotska studien (5), oftare hade nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Bland dem där man både värderat klinik och vänsterkammarfunktion hade endast tio av 35 (29 %) med klinisk svikt systolisk vänsterkammardysfunktion, medan 24 av 60 (40 %) med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion hade klinik som vid svikt. En finsk studie (8) fann att cirka 8 % av personer mellan 75 och 86 års ålder hade hjärtsvikt och av dem hade endast 28 % nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Oftast är hjärtsvikt associerad med dålig pumpförmåga i vänster kammare (systolisk dysfunktion), men på senare år har man blivit alltmer medveten om att störningar i vänsterkammarens fyllnad är bidragande i ett stort antal fall (diastolisk dysfunktion). Medan det är ganska lätt att med ekokardiografiska eller andra metoder få en uppfattning om den systoliska funktionen är diastolisk funktion svårare att diagnostisera och därmed svårare att analysera i epidemiologiska studier. Isolerad systolisk eller diastolisk dysfunktion förekommer sällan och de är inte skilda patofysiologiska fenomen. Man talar ofta om diastolisk dysfunktion vid hjärtsvikt utan nedsatt pumpfunktion i vila men termen hjärtsvikt med bevarad LVEF vinner alltmer insteg. I en hjärtsviktspopulation är LVEF oftare bevarad hos äldre och hos kvinnor. I EuroHeart failure survey (9) screenades sjukhusinläggningar och dödsfall på 115 sjukhus i 24 huvudsakligen europeiska länder under åren 2000 och Av dessa berodde 24 % (n=11327) på hjärtsvikt enligt den definition som hade uppställts i förväg. Hjärtsvikt var huvudorsaken till inläggningen i cirka 40 % av hjärtsviktsfallen. Patienternas medelålder var 71 år och ungefär hälften var kvinnor. Fler kvinnor än män var över 75 år gamla; 51 % jämfört med 30 %. En skattning av vänsterkammarfunktionen var gjord hos drygt 60 % (n=6806) av hjärtsviktspatienterna. Av dessa hade 46 % bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (10). Det fanns endast undantagsvis någon skattning av den diastoliska funktionen. De med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion var i genomsnitt fyra år äldre och 55 % var kvinnor, jämfört med bara 29 % hos dem med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Något fler, 59 % jämfört med 50 %, hade hypertoni medan ischemisk hjärtsjukdom var vanligare hos dem med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (69 % jämfört med 59 %). Efter tolv veckors uppföljning hade något fler dött i gruppen med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, 12 % jämfört med 10 %, medan ungefär lika många hade behövt läggas in på nytt (22 % respektive 21 %). Efter justering för ålder, kön, komorbiditet och behandling var oddskvoten för död bland dem med systolisk vänsterkammardysfunktion 1,4 (95 % CI 1,1 1,6). I en studie av personer över 45 år (medelålder 62,8 (SD 10,6) år) i Olmsted County, Minnesota (11), fann man att 2,2 % hade symtomatisk hjärtsvikt och av dessa hade 44 % en LVEF över 50 %. Förekomsten av ekokardiografiska tecken på störd systolisk eller diastolisk funktion var dock mycket högre. Sex procent i hela gruppen hade LVEF 50 %, medan så många som 28 % hade någon grad av diastolisk dysfunktion, de flesta dock lindrig. Förekomsten av hjärtsvikt med bevarad LVEF ökade med stigande ålder, och hjärtsvikt var vanligare hos dem med kardiovaskulär sjukdom, diabetes eller systolisk vänsterkammardysfunktion. Även relativt uttalad systolisk vänsterkammardysfunktion förekom ofta utan diagnostiserad hjärtsvikt. Såväl systolisk som diastolisk dysfunktion predikterade sämre prognos. Jämfört med personer med normal diastolisk vänsterkammarfunktion hade även de med mild diastolisk rubbning en oddskvot på 8,3 (3,0 23,1) att avlida under en femårig uppföljning, efter justering för ålder, kön och LVEF. Andra studier har också visat att prognosen vid hjärtsvikt med bevarad LVEF är långtifrån gynnsam (12). Etiologi till hjärtsvikt i olika studier I så gott som alla västerländska populationer är kranskärlssjukdom och hypertoni de dominerande faktorerna bakom hjärtsvikt (3,8,13 15). De förekommer ofta samtidigt. Även om patienten har normalt eller lågt blodtryck vid diagnos kan man inte utesluta hypertoni som bakomliggande faktor eftersom blodtrycket kan ha normaliserats på grund av dålig pumpförmåga. Likaså kan ischemisk hjärtsjukdom inte sällan debutera med svikt utan att patienten haft vare sig hjärtinfarkt eller angina. Olika typer av klaffel förekommer också men i mindre omfattning än tidigare eftersom reumatiska vitier har blivit mindre vanliga. I EuroHeart failure survey (9) var ischemisk hjärtsjukdom, med få undantag, den vanligaste bakomliggande orsaken i nästan alla deltagande länder. Av patienterna hade 39 % någon gång haft hjärtinfarkt, 51 % angina, och sammanlagt hade 68 % någon form av ischemisk hjärtsjukdom. Över hälften hade känd hypertoni, med eller utan samtidig ischemisk hjärtsjukdom, och 27 % hade diabetes. Sex procent hade dilaterad kardiomyopati, utan samtidig känd ischemisk sjukdom eller diabetes. Någon form av mer betydande klaffel förelåg hos 29 %, det vanligaste klaffelet var dock sekundär mitralklaffsinsufficiens. Klaffel som huvudsaklig bakomliggande orsak är ovanligare. I en svensk studie av män som sjukhusvårdats för Information från Läkemedelsverket 1:

3 svikt mellan 1970 och 1998 förelåg primära klaffel hos 6 %. Riskfaktorerna för ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni är väl kända. Relativt få studier har däremot undersökt hur kardiovaskulära riskfaktorer påverkar risken för hjärtsvikt. I en amerikansk studie (16) identifierades manligt kön (relativ risk RR 1,24), låg utbildning (RR 1,22), inaktivitet (RR 1,23), rökning (RR 1,59), övervikt (RR 1,30), hypertoni (RR 1,40), diabetes (RR 1,85), klaffel (RR 1,46) och ischemisk hjärtsjukdom (RR 8,11) som oberoende riskfaktorer för utveckling av hjärtsvikt, medan däremot förhöjt serumkolesterol inte var någon oberoende prediktor. Många av de tillstånd som är förknippade med framtida utveckling av hjärtsvikt är relaterade till obesitas. Men det förefaller som övervikt och fetma dessutom är starkt relaterade till utveckling av hjärtsvikt oberoende av andra riskfaktorer. I en relativt nyligen publicerad analys från Framinghamstudien (17) var även måttlig övervikt med body mass index (BMI) mellan 25 och 30 kg/m 2, jämfört med BMI < 25 kg/ m 2, förenat med en justerad RR på 1,68 för kvinnor, medan man inte såg någon signifikant överrisk hos män. Vid BMI > 30 kg/m 2 var risken för hjärtsvikt i princip fördubblad hos både kvinnor och män, även sedan man kontrollerat för högt blodtryck, diabetes, hjärtinfarkt, vänsterkammarhypertrofi och en rad andra faktorer. Övervikt var en oberoende riskfaktor för framtida utveckling av hjärtsvikt även i en svensk studie (13). Eftersom hjärtsvikt i hög utsträckning har ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni som bakomliggande faktorer är tillståndet möjligt att förebygga på olika nivåer. Medicinsk behandling av akut hjärtinfarkt och annan ischemisk hjärtsjukdom, liksom hypertoni, enligt gällande riktlinjer, förebygger även hjärtsvikt. I ett befolkningsperspektiv är primär prevention ännu mer väsentlig, med kost, fysisk aktivitet och bibehållande av normal kroppsvikt. Prognos Prognosen vid hjärtsvikt är dålig. I en kohort omfattande 652 patienter i Framinghamstudien som utvecklade hjärtsvikt mellan 1948 och 1988 var medianöverlevnaden efter debuten av hjärtsvikt 1,7 år för män och 3,2 år för kvinnor (18). Efter fem år levde 25 % av männen och 38 % av kvinnorna. De som fick diagnosen hjärtsvikt var i snitt 57 år gamla på 50-talet jämfört med 76 år på 80-talet. När man tog hänsyn till sviktpatienternas allt högre ålder hade prognosen inte förbättrats över huvud taget över de fyra decennier som man kunde observera. I en studie av äldre Medicarepatienter, 67 år eller äldre, som sjukhusvårdats för hjärtsvikt i mitten av 80-talet, levde färre än 20 % av männen och ungefär en fjärdedel av kvinnorna efter sex år (19). En tredjedel dog under första året. En brittisk studie av personer över 40 års ålder som vårdats för en första episod av hjärtsvikt mellan 1993 och 2001 gav vid handen att 57 % levde efter ett år men endast 27 % efter fem år (20). Man har ibland hävdat att prognosen vid hjärtsvikt är lika dålig som vid cancer. En studie som specifikt testade detta fann att prognosen var lika dålig eller sämre än för flera av de vanligare cancertyperna, lungcancer hade dock sämre överlevnad (21). Sedan 80-talet har hjärtsviktsbehandlingen utvecklats och förbättrats, med en systematisk implementering av forskningsresultat som visat förbättrad överlevnad vid hjärtsvikt av flera olika interventioner. Flera studier visar nu att prognosen vid hjärtsvikt har förbättrats. I den brittiska studien ovan såg man klara förbättringar av överlevnaden mellan 1993 och 2001 (20). Ettårsöverlevnaden var 45 % 1993/94 och 62 % 2000/01 (20). I en svensk population av över patienter vårdade för hjärtsvikt sjönk dödligheten mellan 5 och 10 % per år mellan 1988 och 2000, mest uttalat bland yngre patienter (22). I en skotsk studie där man utnyttjat sig av alla vårdtillfällen med diagnosen hjärtsvikt mellan 1986 och 1995 (över patienter) fann man att dödligheten efter 30 dagar sjönk med 26 % hos män och 17 % hos kvinnor, och dödligheten även på längre sikt sjönk markant. Medianöverlevnaden ökade från 1,23 till 1,64 år. Även om prognosen vid hjärtsvikt verkar ha förbättrats är dödligheten dock fortfarande hög. Trender Den ökande medellivslängden i befolkningen, allt fler som överlever hjärtinfarkt och ökande övervikt i befolkningen skulle teoretiskt kunna medföra att allt fler utvecklar hjärtsvikt. Samtidigt kan färre och lindrigare hjärtinfarkter, färre rökare och förbättrad behandling vid hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom förväntas ha motsatt effekt. Såväl i Skottland (25) som i Sverige (22) finns data som visar att andelen som sjukhusvårdats för hjärtsvikt tycks ha nått en kulmen under första halvan av 1990-talet. Därefter har man sett ett sjunkande antal. En nyligen publicerad amerikansk studie, där man studerade såväl sjukhusinläggningar som poliklinisk vård mellan 1979 och år 2000, fann dock ingen sänkning av den åldersjusterade incidensen (26). Referenser 1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26: McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000;83: Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22(4 Suppl A): Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106: McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, et al. Symtomatic and asymtomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;350: Information från Läkemedelsverket 1:2006

4 6. Davies M, Hobbs F, Davis R, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study. Lancet 2001;358: Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; The Rotterdam Study. Eur Heart J 1999;20: Kupari M, Lindroos M, Iivanainen AM, et al. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4- year prognosis in the Helsinki Ageing Study. J Intern Med 1997;241(5): Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24: Lenzen MJ, Scholte op Reimer WJ, et al. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure Survey. Eur Heart J 2004;25: Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003;289: Senni M, Redfield MM. Heart failure with preserved systolic function. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001;38: Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H, et al. Heart failure in the general population of men morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med 2001;249: Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275: Fox KF, Cowie MR, Wood DA, et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J 2001;22: He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001;161: Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347: Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation 1993;88: Croft JB, Giles WH, Pollard RA, et al. Heart failure survival among older adults in the United States: a poor prognosis for an emerging epidemic in the Medicare population. Arch Intern Med 1999;159: Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in index admissions in Leicestershire Heart 2003;89: Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, et al. More malignant than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3: Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, et al. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; Data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to Eur Heart J 2004;25: MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, et al. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in patients hospitalized between 1986 and Circulation 2000;102: McMurray J, McDonagh T, Morrison CE, et al. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland Eur Heart J 1993;14: Stewart S, MacIntyre K, MacLeod MM, et al. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland, An epidemic that has reached its peak? Eur Heart J 2001;22: Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA 2004;292: Diagnostik av hjärtsvikt systolisk respektive diastolisk svikt Ulf Dahlström och Magnus Edner Patofysiologiska aspekter vid diagnostik av hjärtsvikt När hjärtsvikt utvecklas innebär det definitionsmässigt ett tillstånd där hjärtat har svårt att upprätthålla tillräcklig slagvolym. Hjärtat börjar således svikta i sin pumpfunktion, den systoliska funktionen. Kroppen försöker då kompensera detta genom att utnyttja en rad kompensationsmekanismer som Frank-Starling mekanismen, ökad kontraktionsförmåga genom utveckling av myokardhypertrofi, med eller utan dilatation, samt aktivering av olika hormonella system, framför allt sympatikus och RAAS. Aktivering av sympatikussystemet stimulerar bl.a. bildandet av cykliskt AMP i hjärtcellerna, vilket i sin tur leder till ökad kontraktilitet i hjärtmuskeln. RAAS höjer kärltonus och njurarnas funktion påverkas med salt-vattenretention som följd. Till detta bidrar också frisättningen av aldosteron från binjurarna och vasopressin från hypofysen. Förändringar tillstöter också perifert, t.ex. i skelettmuskulaturen, och blodflödet till kroppens olika organ omdirigeras. Dessa kompensationsmekanismer är ofta tillräckliga för att bibehålla tillräcklig slagvolym vid akut hjärtsvikt. Vid kronisk hjärtsvikt däremot blir de med tiden otillräckliga och kan till och med vara skadliga för individen. Hjärtats diastoliska funktion, dvs. hjärtats fyllnadsoch avslappningsförmåga, har på senare år tilldragit sig allt större intresse. I det tidiga förloppet av hjärtsvikt är det sannolikt framför allt den diastoliska funktionen som är störd. Många patienter med hjärtsvikt har en störd diastolisk funktion och en bevarad systolisk funktion och trots detta en påtagligt nedsatt prestationsförmåga och nedsatt hjärtminutvolym under arbete. I den diastoliska funktionen ingår både passiva och aktiva komponenter. Kammarens eftergivlighet (compliance), förmåga att relaxera och fyllnadsmönster är några. En störd diastolisk funktion yttrar sig bl.a. i ökade fyllnadstryck för vänster kammare med åtföljande stas i lungan, som kan uppstå utan att kammarens förmåga att tömma sig är påverkad. De flesta patienter med hjärtsvikt har en störning av såväl den systoliska som den diastoliska funktionen. Information från Läkemedelsverket 1:

5 Det kan därför tyckas väsentligt att bedöma såväl den systoliska som den diastoliska funktionen hos patienter med hjärtsvikt, om behandlingen är beroende av vilken typ av hjärtfunktion som dominerar. Klinisk bild Det finns ingen patognom klinisk bild vid hjärtsvikt, utan ofta kännetecknas detta tillstånd av många olika symtom och fynd. Gemensam nämnare för de flesta symtom vid hjärtsvikt är förhöjt ventryck. Detta leder till olika grader av dyspné. Objektivt motsvaras detta ofta, men inte alltid av vänsterkammarförstoring (fysikaliskt, hjärtröntgen, ultraljud), takykardi (ökat sympatikuspåslag), galopprytm och ökad venös lungkärlsfyllnad samt redistribution på röntgen. I senare stadier av hjärtsvikten medför ökat ventryck fynd som halsvenstas, leverförstoring och perifera ödem. Patienten kan ha symtom på hjärtsvikt trots att hjärtat är normalstort och den systoliska funktionen normal. Här beror det ökade fyllnadstrycket på en rubbad diastolisk funktion, framför allt pga. en ändrad compliance av hjärtmuskeln (ökad styvhet). Eftersom flera andra tillstånd (lungsjukdomar, venösa insufficienstillstånd, fetma, dålig kondition, anemi, med flera) kan ge liknande symtom som de man vanligen har vid hjärtsvikt, går det ej att basera diagnosen av hjärtsvikt enbart på kliniska symtom och fynd. I studier har man visat att träffsäkerheten att diagnostisera hjärtsvikt enbart med hjälp av den kliniska bilden var bara 50 % även hos tränade undersökare (1). Man har även i studier visat att symtom och kliniska fynd vid hjärtsvikt har en dålig sensitivitet och specificitet (2). I riktlinjerna från den Europeiska Kardiologföreningen har man tydligt påpekat att, för diagnostik av hjärtsvikt krävs, förutom en stark misstanke baserad på symtom och/eller kliniska fynd, en objektiv bestämning av hjärtfunktionen vanligen med hjälp av ekokardiografi (3). I den senaste upplagan av de europeiska riktlinjerna har man även infört att vid stark misstanke på hjärtsvikt föreslås ett blodprov för bestämning av natriuretiska peptider (BNP eller NT-proBNP) (Figur 1) (3). Om detta prov anses vara normalt (med hänsyn tagit till patientens ålder, kön, andra sjukdomstillstånd m.m.) är sannolikheten för att patienten har en hjärtsvikt synnerligen liten och man kan då redan på denna nivå utesluta diagnosen och behöver ej gå vidare i utredningen. Diagnostik Idag föreligger det såväl betydande under- som överdiagnostik av hjärtsvikt, särskilt hos patienter med hjärtsvikt av lätt-måttlig grad, och framför allt då diagnosen enbart är baserad på en kombination av typisk sjukhistoria, symtom och kliniska fynd (berörda ovan) samt röntgenologisk undersökning (4). Det är viktigt att alltid kartlägga orsaken till hjärtsvikten så att behandlingen i första hand kan riktas mot grundsjukdomen. Mot denna bakgrund är det viktigt att ompröva redan ställd diagnos och vid behov utreda den ytterligare. Uteslut alltid utlösande faktorer som vitier, arytmier, infektioner, anemier och rubbningar i tyroideafunktionen. Noggrann anamnes och fysikalisk undersökning och liberalt användande av ekokardiografi torde vara bästa sättet att undvika misstag. För att korrekt ställa diagnosen hjärtsvikt skall det föreligga typiska symtom (i vila eller under arbete) samt objektiva tecken på en rubbad hjärtfunktion (nedsatt systolisk och/eller diastolisk funktion). Om tvivel om diagnosen fortfarande föreligger skall patienten förbättras av insatt behandling mot den förmodade hjärtsvikten. Figur 1. Diagnostisk algoritm vid hjärtsvikt modifierad efter ESC:s riktlinjer (3). 22 Information från Läkemedelsverket 1:2006

6 I utredningen skall alltid ingå ett vanligt EKG. I de europeiska riktlinjerna framhåller man betydelsen av denna undersökning. Man har visat att det är ytterst ovanligt med hjärtsvikt om man har ett helt normalt EKG (3). Däremot kan finnas många andra förklaringar till ett onormalt EKG än hjärtsvikt. Det är också viktigt att en röntgen av hjärta och lungor ingår i utredningen av en patient med misstänkt hjärtsvikt. Orsaken är att man då ibland kan utesluta andra sjukdomar som lungsjukdomar, maligniteter etc. Röntgen av hjärta och lungor ger bara en grov bedömning av patientens hjärtstorlek och att undersökningen är bättre för att påvisa hjärtsvikt ju mer akut hjärtsvikt patienten har. Ett annat fynd som kan ses är ökad kärlfyllnad i lungorna och ibland kan de apikala kärlen fyllas mer än de basala, vilket kallas redistribution. Vid svårare hjärtsvikt ser man utträde av vätska i lungvävnaden först interstitiellt och sedan alveolärt, vilket ger upphov till lungödem. Vid kronisk hjärtsvikt uppstår ibland horisontella linjer i lungparenkymet (Kerley s B-lines). Systolisk hjärtsvikt Om man iakttar de diagnostiska kriterierna ovan, är det vanligen relativt lätt att ställa diagnosen systolisk hjärtsvikt baserat på fynden av en nedsatt systolisk funktion (LVEF < 50 %) vid den ekokardiografiska undersökningen. Olika metoder som används för bestämning av systolisk vänsterkammardysfunktion och deras för- respektive nackdelar beskrivs nedan. Ekokardiografi Den systoliska funktionen har stor betydelse för patientens prognos samt för val av behandling och den kan bedömas både globalt och regionalt. LVEF är det mest efterfrågade måttet på systolisk vänsterkammarfunktion. LVEF är lätt att ta till sig och beskriver den procentuella andel blod som hjärtat tömmer under systole. Flera faktorer påverkar LVEF, varför det inte är ett absolut mått på systolisk hjärtfunktion, se Faktaruta 1. Faktaruta 1. Faktorer som har betydelse för bestämning av LVEF Dimensioner, preload, afterload Kontraktilitet, synkroni Compliance, hjärtfrekvens, ålder Mätproceduren påverkas av vald teknik och metodfel Det finns flera ekokardiografiska tekniker för att beräkna eller uppskatta LVEF, varav 2-dimensionell metod (2D-eko) är mest använd. Vänsterkammarens yta i slutdiastole samt slutsystole beräknas, varefter en geometrisk formel (Simpson s) används för att beräkna LVEF (5). Metodens begränsning ligger i att man antar att vänster kammare har en ellipsoid form, vilket inte alltid är fallet, speciellt efter hjärtinfarkt, samt att undersökaren måste kunna avgränsa endokardiet visuellt. Trots detta, är det i många fall acceptabelt att göra en visuell skattning av LVEF om bedömaren är en erfaren ekokardiograför. LVEF är normalt > 50 %. Hos % av patienterna erhålles tillräckligt bra bilder för säker beräkning av LVEF. Metodfelet för en enskild patient ligger kring 10 % (se jämförelse med isotopangiografi) (6). Atrioventrikularplanets longitudinella förskjutning (AVPD) är en annan enklare teknik för bedömning av systolisk vänsterkammarfunktion. AVPD motsvarar medelvärdet av AV-plansförskjutningen i septala, laterala, inferiora och anteriora hörnet av AV-planet, mätt med M-mode. AVPD är normalt > 11 mm. Metoden är utvärderad med isotopangiografi och ger en väl så god uppfattning om LVEF (7). Metodfelet ligger dock i samma storleksordning som för 2D-eko dvs. cirka 10 %. Tredimensionell ekokardiografi (3D-eko) är ett sätt att vidareutveckla tekniken för volym- och LVEFbestämning. 3D-eko gör det möjligt att med större precision detektera endokardiegränserna och därmed begränsa metodfelet avsevärt. Med denna teknik, som dock är mer tidskrävande, ligger metodfelet på cirka 5 % (8,9). Isotopangiografi Denna metod har länge betraktas som gold standard för bestämning av vänsterkammarvolymer och LVEF. Gammakamera används för att avläsa isotopaktiviteten varför precisionen i mätningen blir bättre jämfört både med 2D-ekokardiografi och med röntgenkontrastundersökning. Metodfelet är < 5 % (10,11). Magnetisk resonans Kardiell MR har utvecklats kraftfullt under senare år och tekniken ger en mycket bra bildåtergivning oavsett t.ex. patientens storlek, varför denna metod nu alltmer övertar rollen som referensmetod (12). Nästan alla patienter kan undersökas med MR. Undantag kan vara klaustrofobi och implantat som pacemaker och ICD, även om de inte alltid är absoluta kontraindikationer. Den goda bildkvaliteten gör att de visuella begränsningar som ses vid 2D-ekokardiografi minskas avsevärt och metodfelet är < 5 % (13,14). Diastolisk hjärtsvikt Primär diastolisk hjärtsvikt definieras, baserat på en europeisk expertgrupp (15), som ett tillstånd där man har symtom eller fynd förenliga med hjärtsvikt, en normal eller nästan normal LVEF (> 45 %) samt tecken på en rubbad diastolisk funktion (nedsatt relaxation, nedsatt eftergivlighet och/eller ökad styvhet). Problemet med denna definition är att det enda säkra sättet att bestämma den diastoliska funktionen är invasivt, med hjälp av tryck/volymkurvor och detta kan man ej göra i den diagnostiska rutinen. Med hjälp av ekokardiografisk undersökning (transmitral-doppler och lungvensblodflöden) kan man få en uppskattning av den diastoliska funktionen (16) hos merparten av Information från Läkemedelsverket 1:

7 patienterna, dock ej hos dem med förmaksflimmer. De parametrar man bestämmer är vanligen: E/A ratio, dvs. kvoten mellan E-vågsamplitud och A-vågs amplitud, där E-vågen står för den snabba fyllnadsfasen och A-vågen för förmakskontraktionen; DT, som är decelerationstiden för E-vågen; samt IVRT, som är tiden för den isovolumiska relaxationsfasen. Dessa är ofta åldersberoende och beroende av fyllnadstrycket och hjärtfrekvensen, vilket måste korrigeras för. Baserat på dessa parametrar samt lungvensblodflöden har man identifierat fyra olika fyllnadsmönster (17,18): 1. Normal diastolisk funktion med normala fyllnadstryck. 2. Rubbad relaxation, ofta förenad med normala till lätt förhöjda fyllnadstryck. Detta motsvarar mild diastolisk funktionsrubbning. 3. Pseudonormaliserat mönster, dvs. trots att patienten är sjukare och har ett förhöjt fyllnadstryck så ser fyllnadsmönstret normalt ut. Man kan vanligen med hjälp av lungvensblodflöden skilja detta från det normala fyllnadsmönstret. Detta motsvarar minst måttlig diastolisk funktionsrubbning. 4. Restriktivt fyllnadsmönster, ofta förenat med kraftigt ökade fyllnadstryck. Detta motsvarar uttalad diastolisk funktionsrubbning och är förenat med klart försämrad prognos. Vid alla grader av diastolisk funktionsnedsättning föreligger en störd relaxation, således även vid fyllnadsmönster typ 3 och 4, där den dock vid eko- Dopplerundersökning är maskerad (19). De olika fyllnadsmönstren framgår av Figur 2. Nedan redogörs för olika metoder som används vid bestämning av den diastoliska funktionen och deras fördelar respektive begränsningar. Metodologiska aspekter på bestämning av den diastoliska funktionen Gradindelningen kan göras med Dopplerbaserade registreringar av flödeshastigheter i mitralisinflödet i kombination med Dopplerregistrering av lungvensinflödet i vänster förmak. Dopplerbaserad mätning av mitralisinflödet har sedan länge varit basen för bedömning av diastolisk vänsterkammarfunktion, men är i sig otillräckligt för en säker klassifikation av graden av diastolisk dysfunktion. Ett typiskt inflödesmönster innebär en bifasisk flödesprofil av mitralisinflödet med en tidigdiastolisk E-våg (early diastole) och en sendiastolisk A-våg (atrial contraction). Vid normal diastolisk funktion sker större delen av fyllnaden i tidigdiastole och E-vågen kommer då att vara dominerade, med högre hastighet än A-vågen. Vid en lindrig grad av diastolisk dysfunktion (relaxationsstörning) blir E/A-kvoten omvänd. Ytterligare försämrad diastolisk funktion innebär en kompensatorisk ökning av fyllnadstrycket i vänster kammare och förmak, innebärande ett ökat tryck för förmakskontraktionen att arbeta mot, vilket i sin tur innebär en relativt sett minskad sendiastolisk fyllnad. Då minskar A-vågen och E/A-kvoten normaliseras (pseudonormal bild). Vid uttalad diastolisk dysfunktion ses en restriktiv bild med höga fyllnadstryck i kammaren. E- vågen blir påtagligt högre än A-vågen. Det svåraste problemet vid ekokardiografisk klassifikation av diastolisk funktion enligt ovan är att skilja pseudonormal från normal. Detta kan göras med en rad olika metoder: Med traditionell Dopplerteknik, med eller utan valsalvamanöver och med kombinerade mätningar av mitralisinflöde och lungveninflöde. Ofta har man också hjälp av det enkla faktum att vänster förmak Figur 2. Olika mönster av mitralflödeskurvan och lungvenskurvan mätt med eko-dopplerteknik hos patienter med en diastolisk dysfunktion. 24 Information från Läkemedelsverket 1:2006

8 oftast dilateras vid ökade fyllnadstryck. Ett dilaterat förmak utan annan förklaring (t.ex. förmaksflimmer eller mitralisinsufficiens) vid normal E/A och DT förklaras ofta av en diastolisk dysfunktion med ökade fyllnadstryck. Valsalvamanövern kan göras för att tillfälligt minska vänsterkammarens preload. Underliggande relaxationsstörning kan då avslöjas. Vid reversibelt restriktivt mönster kan också E/A-kvoten normaliseras/reverseras vid valsalvamanöver, vilket inte sker vid irreversibelt restriktivt mönster. Lungvensinflödet (PV) har i regel tre urskiljbara komponenter; ett systolisk inflöde (S), ett diastolisk inflöde (D) och ett reverserat flöde under förmakssystole (atrial reversal AR). Vid normala fyllnadstryck är S>D och AR liten. Vid ökade fyllnadstryck blir som regel S<D och AR ökar. En omvänd S/D-kvot och mer prominent AR vid normal E/A och DT innebär i regel diastolisk dysfunktion med ökade fyllnadstryck (pseudonormal bild). De vida referensintervallen för de enskilda variablerna gör att det inte sällan kan vara svårt att särskilja de diastoliska funktionsgrupperna (Tabell I) (16,20,21). Natriuretiska peptider kan då vara ett stöd för att skilja de svårare formerna med förhöjda fyllnadstryck, dvs. pseudonormal och restriktiv från normal (22). Natriuretiska peptider har i experimentella studier visats korrelera väl med ökande fyllnadstryck i höger förmak (23). Lubien och medarbetare mätte BNP hos patienter med olika grader av diastolisk dysfunktion och fann att BNP-nivån ökade med graden av diastolisk funktionsnedsättning. Om patienterna dessutom hade kliniska symtom på hjärtsvikt ökade BNP-nivåerna ytterligare (24). Liknande resultat har visats av Yu och medarbetare (25). Eftersom natriuretiska peptider har visat sig vara bra oberoende prognostiska markörer (26) så borde man kunna använda dem för att riskstratifiera patienter med diastolisk funktionsstörning. Ett skäligen normalt peptidvärde hos en patient med diastolisk relaxationsrubbning skulle då kunna tala för låg risk medan ett högre värde talar för ökad risk (22). Även nyare ekokardiografiska metoder som vävnads- Doppler kan användas för att prediktera förhöjd BNPnivå och kan därför användas för diagnostik av diastolisk funktion (27,28)(Faktaruta 2). Vävnads-Doppler lämpar sig också för att diagnostisera diastolisk dysfunktion då tekniken är mindre preloadberoende än vanlig Doppler (29). Ytterligare ett värdefullt mått i kliniken är E/E som då det är förhöjt, dvs. > 15, indikerar ett förhöjt fyllnadstryck (PCWP) (30). Faktaruta 2. Diastolisk funktion Identifiera patientens diastoliska funktionsgrupp enligt normal, relaxationsstörning, pseudonormal eller restriktiv. Höga halter av natriuretiska peptider ses framför allt vid sämre funktionsgrupp som pseudonormal eller restriktiv. Förhöjd E/E (> 15) mätt med vävnads-doppler indikerar förhöjda fyllnadstryck förenligt med minst måttlig diastolisk dysfunktion. På grund av svårigheterna att bestämma den diastoliska funktionen har man instiftat ett nytt begrepp nämligen hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (3,31,32). Detta tillstånd är helt skilt från tillståndet primär diastolisk hjärtsvikt, emedan man inte kräver någon bestämning av den diastoliska funktionen utan baserar definitionen på kliniska symtom och/ eller fynd förenliga med hjärtsvikt samt en normal systolisk vänsterkammarfunktion. Eftersom symtom och kliniska fynd har en låg sensitivitet och specificitet, innebär denna definition på hjärtsvikt en uppenbar risk att inkludera patienter utan hjärtsjukdom (33,34). Det man slutligen kan fråga sig är hur vanligt är det med primär isolerad diastolisk hjärtsvikt. Har patienterna verkligen en normal systolisk funktion eller uppfattas den bara som normal eftersom mätmetoden är grov? Om man skulle mäta funktionen med mer sofistikerad metodik, såsom bestämning av den Tabell I. Normalvärden med 95 % referensintervall för diastoliska mätvariabler. Ålder E/A 1,1 3,0 1,1 2,7 0,9 2,5 0,8 1,9 0,7 1,5 0,6 1,3 IVRT (ms) DT (ms) S/D 0,6 1,1 0,7 1,4 0,8 1,8 0,9 2,2 1,0 2,5 1,0 2,5 PVa (cm/s) PVa-MVa (ms) < 20 < 20 < 20 < 20 < 20 < 20 E/A-E/A Under Vasalva < 0,5 < 0,5 < 0,5 < 0,5 < 0,5 < 0,5 IVRT, isovolumetrisk relaxationstid; DT, E-vågens decelerationstid; S/D, systolisk och diastolisk komponent av lungvensflöde; Pva, flödeshastighet i lungven under förmakssystole; PVa-MVa, duration av förmakssystole duration av A-våg över mitralostiet (16,20,21). Information från Läkemedelsverket 1:

9 regionala systoliska funktionen med hjälp av strain rate -teknik, kanske man skulle finna att de flesta patienter har såväl en rubbad diastolisk som systolisk funktion, där den ena komponenten dominerar hos en del och den andra hos andra. Eftersom hjärtsvikt även kan orsakas av olika former av klaffsjukdomar respektive hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopatier) är det viktigt att man vid diagnostik av hjärtsvikt alltid kartlägger bakomliggande orsaker. Som framgår nedan är eko-dopplertekniken ett utmärkt instrument för detta. Klaffel och andra strukturella defekter Eko-Dopplerkardiografi är en utmärkt metod i de flesta fall för att diagnostisera de vanligaste klaffsjukdomarna. Denna metod är validerad mot hjärtkateterisering och har hög säkerhet (35). Hjärtkateterisering och MR kan användas om undersökningskvaliteten med ekokardiografi inte är tillräckligt hög eller om det finns misstanke på komplicerade strukturella förändringar (36,37). Detta är dock ej vanligt vid undersökning av patienter med hjärtsvikt. Kardiomyopatier Den snabba teknologiska utvecklingen gör att de flesta patienter med misstänkt dilaterad kardiomyopati, eller annan typ av kardiomyopati kan undersökas med ekokardiografi med tillräckligt bra bildkvalitet. Ett mindre antal patienter har dock mindre bra ekofönster och det kan då vara lämpligt att komplettera utredningen med MR. Referenser 1. Hlatky MA, Fleg JL, Hinton PC, et al. Physician practice in the management of congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1986;8: Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989;261: The Task force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2005;26: Alehagen U, Eriksson H, Nylander E, et al. Overtreatment as well as undertreatment of heart failure is common in elderly patients in primary health care. Objective diagnostic tools are needed. Heart Drug 2002;2: Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echo 1989;2(5): Quinones MA, Waggoner AD, Reduto LA, et al. A new simplified and accurate method for determining ejection fraction with two-dimensional echocardiography. Circulation 1981;64(4): Alam M, Höglund C, Thorslund C, et al. Atrioventricular plane displacement in severe congestive heart failure following dilated cardiomyopathy or myocardial infarction. J Intern Med 1990;228: Buck T, Hunold P, Wentz KU, et al. Tomographic three-dimensional echocardiographic determination of chamber size and systolic function in patients with left ventricular aneurysm. Circ 1997;96: Kim WY, Sorgaard P, Kristensen B, et al. Measurment of left ventricular volumes by 3-dimensional echocardiography with tissue harmonic imaging: a comparision with magnetic resonance imaging J Am Soc Echo 2001;14: Morris KG, Palmeri ST, Califf RM, et al. Value of radionuclide angiography for predicting specific cardiac events after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1985;55: Ong L, Green S, Reiser P, et al. Early prediction of mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study of clinical and radionuclide risk factors. Am J Cardiol 1986;57; Bellenger NG, Burgess MI, Ray SG, et al. Comparisions of left ventricular ejection fraction and volumes in heart failure by echocardiography, radionuclide ventriculography and cardiovascular magnetic resonance. Are they interchangeable? Eur Heart J 2000;21: Semelka RC, Tomei E, Wagner S, et al. Interstudy reproducibility of dimensional and functional measurements between cine magnetic resonance studies in the morphologically abnormal left ventricle. Am Heart J 1990;119: Mögelvang J, Lindvig K, Söndergaard L, et al. Reproducibility of cardiac volume measurements including left ventricular mass determined by MRI. Clin Physiol 1993;13: European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnoise diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19: Oh JK, Appleton CP, Hatle LK, et al. The noninvasive assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echo 1997;10: Thomas JD, Choong CY, Flachskampf FA, et al. Analysis of the early transmitral Doppler velocity curve: effect of primary physiologic changes and compensatory preload adjustment, J Am Coll Cardiol 1990;16: Myreng Y, Smiseth OA, Risoe C. Left ventricular filling att elevated diastolic pressures: relationship between transmitral Doppler flow velocities and atrial contribution. Am Heart J 1990;119: Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 2004;350: Mantero A, Gentile F, Gualtierotti C, et al. Left ventricular diastolic parameters in 288 normal subjects from 20 to 80 years old. Eur Heart J 1995;16: Rakowski H, Appleton C, Chan K-L, et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting of diastolic dysfunction by echocardiography. J Am Soc Echo 1996;9: Dahlström U. Can natriuretic peptides be used for the diagnosis of diastolic heart failure? Europ J Heart Fail 2004;6: Qi W, Kjekshus H, Klinge R, et al. Cardiac natriuretic peptides and continuously monitored atrial pressures during chronic rapid pacing in pigs. Acta Physiol Scand 2000;169: Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P et al. Utility of B- natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction. Circ 2002; 105: Yu CM, Sanderson JM, Shum JO, et al. Higher ANP and BNP levels are associated with the restrictive filling pattern. Eur Heart J 1996;17: Alehagen U, Lindstedt G, Levin LA, et al. Risk of cardiovascular death in elderly patients with possible heart failure. B-type natriuretic peptide (BNP) and the aminoterminal fragment of probnp (N-terminal probnp) as prognostic indicators in a 6-year follow-up of a primary care population. Int J Cardiol 2005;100: Mak GS, DeMaria A, Clopton et al. Utility of B-natriuretic peptide in the Doppler imaging recordings. Am Heart J 2004;148: Information från Läkemedelsverket 1:2006

10 28. Jarnert C, Mejhert M, Ring M, et al. Doppler Tissue Imaging in Congestive Heart Failure Patients due to diastolic or systolic dysfunction: a comparison with Doppler Echocardiography and the Atrio Ventricular Plane evaluation of left ventricular diastolic function: comparision with tissue Displacement technique. Eur J Heart Failure 2000;2: Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. JACC 1997;30: Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. JACC 1997;30: Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24: Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26: Persson H, Lonn E, Edner M, et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function need for objective evidence. Results from the CHARM echocardiographic substudy CHARMES. Eur Heart J 2005;26:(abstract suppl) Cohen-Solal A. Diastolic heart failure: myth or reality? Euro J Heart Fail 2002;4: Jaffe WM, Roche AHG, Coverdale HA, et al. Clinical evaluation versus doppler echocardiography in the quantitative assessment of valvular heart disease. Circ 1988;78: The clinical role of magnetic resonance in cardiovascular disease. Task force of the European Society of Cardiology, in collaboration with the association of European Paediatric Cardiologists. Euro Heart J 1998;19: Lima JAC, Desai MY. Cardiovascular magnetic resonance imaging: current and emerging applications. J Am Coll Cardiol 2004;44: Natriuretiska peptider vid hjärtsvikt Tomas Jernberg Det finns två typer av natriuretiska peptider som utsöndras från hjärtat; ANP (atrial natriuretic peptide) som utsöndras från förmak och BNP (brain eller B-type natriuretic peptide) som vid stigande grad av hjärtsvikt utsöndras från kamrarna (1 3). Båda peptiderna produceras som prohormon som vid utsöndringen spjälkas till de aktiva hormonerna ANP och BNP, och de biologiskt inaktiva molekylerna, NT-proANP och NT-proBNP. Vid hjärtsvikt stiger nivåerna av BNP och NT-proBNP relativt sett mer än de av ANP och NT-proANP. BNP och NT-proBNP har därför ett större diagnostiskt värde och är de mätmetoder som numera rekommenderas i klinisk praxis och som finns kommersiellt tillgängliga. Utsöndring av BNP sker i huvudsak som svar på ökad uttänjning och ökade fyllnadstryck i vänster kammare och skall ses som ett fysiologiskt svar på vätskeöverfyllnad. BNP orsakar sänkning av fyllnadstryck och vaskulär resistens genom att öka salt- och vattenutsöndringen via njurarna, ge vasodilation och utöva hämmande effekter på sympaticus och RAAS. BNP och NT-proBNP frisätts i lika stora mängder men eliminationen skiljer sig åt. Halveringstiden i cirkulationen för BNP är ca 20 minuter och för NTproBNP ca 120 min. Det gör att nivåerna i plasma av BNP och NT-proBNP skiljer sig betydligt åt. Diagnostik av hjärtsvikt på akutmottagningen Det finns flera studier som visar att användandet av BNP eller NT-proBNP förbättrar diagnostiken vid misstanke om hjärtsvikt jämfört med idag tillämpad klinisk diagnostik (4 17). Den population som är bäst studerad är patienter som söker akutmottagning pga. symtom förenliga med hjärtsvikt (Tabell I). I en multicenterstudie inkluderades patienter som sökt akut för andfåddhet men utan hjärtinfarkt eller njurinsufficiens (4). BNP analyserades på akutmottagningen (Triage, Biosite Diagnostics Inc.) och diagnosen (hjärtsvikt eller inte) fastställdes i efterhand av två erfarna kardiologer med tillgång till alla data (utom BNP-värde) från akutmottagningsbesöket och 30 dagar därefter. Ett BNP-gränsvärde på 100 ng/l gav sensitivitet 90 %, specificitet 76 %, negativt prediktivt värde (NPV) 89 % och positivt prediktivt värde (PPV) 76 %. I jämförelse med akutläkarna, som undersökt patienterna och haft tillgång till EKG och ev. lungröntgen, var BNP-mätning bättre på att diagnostisera eller utesluta hjärtsvikt (18). Dock var det diagnostiska värdet högst då BNP-värdet kombinerades med akutläkarens bedömning. Ytterligare sex publicerade mindre studier har undersökt det diagnostiska värdet av BNP på akutmottagningen (5 10, Tabell I). Av dessa har fyra använt sig av Triage-metoden från Biosite Diagnostics Inc. Resultaten från dessa studier överensstämmer väl med dem från tidigare nämnda multicenterstudie. En beslutsgräns på BNP 100 ng resulterade i hög sensitivitet (90 97 %) och högt NPV (88 97 %) men gav i de flesta studierna lägre specificitet (55 61 %) och PPV (49 75 %). Fyra studier har undersökt det diagnostiska värdet av NT-proBNP på akutmottagningen (9 12, Tabell I). I den största studien inkluderades 599 patienter som sökt akutmottagningen pga. dyspné men utan tecken på akut kranskärlssjukdom eller svårare njursvikt (12). Av dessa fick 209 (35 %) slutligen diagnosen hjärtsvikt. Ett gränsvärde för NT-proBNP på 300 ng/l resulterade i en sensitivitet på 99 % och ett NPV på 99 %. Specificiteten och PPV var dock lägre (68 % respektive 62 %) vid denna beslutsgräns. Därför föreslog författarna högre gränsvärden för att Information från Läkemedelsverket 1:

11 diagnostisera hjärtsvikt. Ett NT-proBNP värde 450 ng/l hos dem < 50 år och 900 ng/l hos dem 50 år gav högre specificitet (95 och 80 %) och PPV (67 % respektive 77 %) med bibehållen hög sensitivitet (93 % resp. 91 %). Precis som i tidigare nämnda BNP-studie var NT-proBNP bättre än akutläkaren på att diagnostisera hjärtsvikt, medan kombinationen klinisk bedömning och NT-proBNP var bäst. Effekterna av mätning av BNP eller NT-proBNP vid hjärtsviktsdiagnostik på akutmottagning har hittills prövats i endast en randomiserad studie (19). I denna schweiziska studie undersöktes 452 patienter, varav hälften randomiserades till diagnostik baserad på BNP-mätning och klinikerns bedömning medan andra hälften randomiserades till diagnostik baserad på endast klinikerns bedömning. I gruppen där BNP mättes, rekommenderades att andra orsaker till hjärtsvikt tidigt skulle övervägas om BNP var < 100 ng/l medan hjärtsviktsbehandling skulle insättas snarast vid BNP 500 ng/l. Vid BNP-värden mellan 100 och 500 ng/l gavs inga rekommendationer utöver tillämpandet av klinisk bedömning. Strategin i vilken BNP-mätning ingick resulterade i signifikant färre inläggningar, kortare vårdtider och en lägre totalkostnad, utan påvisbara negativa konsekvenser för prognosen. Sålunda finns idag mycket som stödjer användandet av BNP eller NT-proBNP vid bedömning av patienter som söker akut pga. symtom som inger misstanke om hjärtsvikt. Det stora värdet ligger i uteslutande av hjärtsvikt, medan ett förhöjt BNP- eller NT-proBNP bör föranleda vidare utredning av tänkbar orsak. Tabell II sammanställer andra tillstånd som i olika grad påverkar nivåerna av natriuretiska peptider. Diagnostik av hjärtsvikt i öppenvård I jämförelse med patienter som söker akutmottagningen för hjärtsvikt, kan patienter som söker Tabell I. Diagnostiskt värde av BNP och NT-proBNP på akutmottagningen. Studie (n) Metod AUC Cut-off (ng/l) Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%) Acc (%) Davis (n=52) Dao (n=250) Maisel (n=1586) Knudsen (n=155) Ray (n=308) Mueller (n=251) Lainchbury (n=205) Mueller (n=251) Lainchbury (n=205) Bayés-Genís (n=89) Januzzi (n=599) BNP (RIA) BNP (Biosite) 0, BNP (Biosite) 0, BNP (Biosite) 0, BNP (Biosite) 0, BNP (Axsym) 0, BNP (Biosite) 0, NT-proBNP (Roche) 0, NT-proBNP (Roche) 0, NT-proBNP (Roche) 0, NT-proBNP (Roche) 0, * * Om < 50 år. Om 50 år. AUC: area under curve vid ROC-analys. Sens: sensitivitet, Spec: specificitet, PPV: positivt prediktivt värde, NPV: negativt prediktivt värde. 28 Information från Läkemedelsverket 1:2006

12 Tabell II. Andra faktorer som påverkar nivåer av BNP och NT-proBNP. Faktorer som ger höjda koncentrationer - Stigande ålder - Kvinnligt kön - Annan hjärtsjukdom - Akut kranskärlssjukdom - Takyarytmier, inkl. förmaksflimmer - Klaffel, t.ex. aortastenos, mitalisinsufficiens - Kardiomyopati - Vänsterkammarhypertrofi - Hypertoni - Lungsjukdom, lungembolism, pulmonell hypertension - Njurinsufficiens - Critical illness - Tyreotoxikos Faktorer som ger sänkta koncentrationer - ACE-hämmare, ARB - Betablockerare (på lång sikt) - Diuretika - Obesitas vårdcentralen förväntas ha nivåer av BNP och NTproBNP som mer överlappar de nivåer som ses hos dem utan hjärtsvikt. Det är därför sannolikt att optimala beslutsgränser för diagnostik vid misstanke om hjärtsvikt i öppenvården är lägre än de för diagnostik på akutmottagningen. Det finns ett stort antal studier som demonstrerat det diagnostiska värdet av BNP och NT-proBNP för påvisade eller uteslutande av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion eller hjärtsvikt i olika typer av populationer (13). Dock finns endast ett fåtal studier som adekvat undersökt lämpliga beslutsgränser för diagnostik med de kommersiellt tillgängliga metoderna vid misstanke om hjärtsvikt i öppenvård (14 17, Tabell III). I en brittisk multicenterstudie undersöktes det diagnostiska värdet av BNP (Biosite Diagnostics) och NT-proBNP (Roche Diagnostics) hos 306 patienter som av allmänläkare remitterats till fem hjärtsviktsmottagningar pga. misstänkt hjärtsvikt (15). Av dessa visade sig 104 (34 %) ha hjärtsvikt. Det diagnostiska värdet av BNP och NT-proBNP var likvärdigt när area under the curve (AUC) (0,84 vs. 0,85) jämfördes vid s.k. ROC-analys. Dock skilde sig biomarkörerna åt då de av tillverkarna föreslagna beslutsgrän- Tabell III. Diagnostiskt värde av BNP och NT-proBNP i öppenvård. Studie (n) Metod AUC Cut-off (ng/l) Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%) Cowie (n=106) BNP (RIA) 0, Zaphiriou (n=301) Hobbs (n=630) Nielsen (n=287) BNP (Biosite) 0,85 NT-proBNP (Roche) Allmän population (n=307) 0, Tid känd hjärtsvikt (n=103) 0, Pat med diuretika (n=87) 0, Pat med hög risk för hjärtsvikt (n=133) 0, NT-proBNP (Roche) Män (n=146) Kvinnor (n=141) Zaphiriou (n=302) NT-proBNP (Roche) 0, AUC: area under curve vid ROC-analys. Sens: sensitivitet, Spec: specificitet, PPV: positivt prediktivt värde, NPV: negativt prediktivt värde. Information från Läkemedelsverket 1:

13 serna tillämpades. En beslutsgräns för NT-proBNP på 125 ng/l resulterade i hög sensitivitet (98 %) och låg specificitet (35 %), medan en beslutsgräns för BNP på 100 ng/l resulterade i en jämförelsevis lägre sensitivitet (79 %) och högre specificitet (72 %). En hög sensitivitet (95 %) och NPV (93 %) för BNP sågs först vid beslutsgränsen 30 ng/l. Effekterna av mätning av BNP eller NT-proBNP vid hjärtsviktsdiagnostik i öppenvården har hittills prövats i endast en randomiserad studie (20). I denna studie remitterade allmänläkare in patienter med dyspné eller benödem samtidigt som de för varje patient fick ange huruvida patienten bedömdes ha hjärtsvikt. Allmänläkarna fick efter randomisering ånyo bedöma patienterna, efter att NT-proBNPvärdet blivit tillgängligt för hälften av läkarna. I den grupp där NT-proBNP blivit analyserat ökade andelen korrekt ställda hjärtsviktsdiagnoser från 49 % till 70 %, vilket inte sågs i kontrollgruppen. Prognos och behandlingsstyrning Flera studier har visat att BNP och NT-proBNP är relaterade till graden av hjärtsvikt och är starka och oberoende prognostiska markörer hos patienter med såväl mild, måttlig som svår hjärtsvikt (21 25). Mortaliteten och risken för sjukhuskrävande hjärtsviktsvård ökar med ökande nivåer av dessa peptider oberoende av bl.a. ålder, NYHA-klass, och LVEF. Upprepade mätningar har visat sig öka det prognostiska värdet av natriuretiska peptider. Patienter med kvarstående höga eller ökande nivåer trots behandling har visat sig ha särskilt dålig prognos medan sjunkande nivåer innebär förbättrad överlevnad och minskad morbiditet (26 31). Adekvat hjärtsviktsbehandling sänker nivåerna och sjunkande nivåer är associerade med sjunkande fyllnadstryck och förbättrad prognos (32). Av dessa skäl kan BNP och NTproBNP vara användbara för monitorering och behandlingsstyrning av hjärtsviktpatienter. Nyttan av BNP eller NT-proBNP för monitorering och styrning av hjärtsviktsbehandling har på ett randomiserat sätt hittills prövats i endast en mindre pilotstudie (33). I denna studie randomiserades 69 patienter till hjärtsviktsterapi styrd på traditionellt sätt eller terapi styrd av NT-proBNP. I NT-proBNPgruppen sågs en signifikant lägre förekomst av död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt efter en uppföljningstid på minst sex månader. För tillfället pågår flera större randomiserade studier inom detta område. BNP eller NT-proBNP På grund av den tidiga lanseringen av olika radioimmunoassays för mätning av BNP samt Biosite s BNP test är den överväldigande andelen av publikationer kring klinisk användning av natriuretiska peptider av B-typ baserade på mätning av BNP. Huruvida skillnader i eliminationssätt och halveringstid har betydelse vid klinisk användning är fortfarande oklart. Både BNP och NT-proBNP kan idag mätas med såväl laboratoriebaserade metoder som metoder för patientnära testning, s.k. point-of-care. Det finns ännu få studier som direkt har jämfört det kliniska värdet av att mäta endera BNP eller NTproBNP och de studier som finns tillgängliga idag ger inte underlag att rekommendera någon av metoderna framför den andra. Metoderna för mätning av NT-proBNP har sitt ursprung i reagens tillhandahållna från Roche Diagnostics och för mätning av BNP har en del sitt ursprung i reagens tillhandahållna från det amerikanska företaget Biosite. Av kommersiellt tillgängliga metoder är det i huvudsak dessa som prövats i kliniska studier. Dock finns det flera företag som etablerat sina egna BNP-metoder med egna reagens, vilket innebär att mätresultaten skiljer sig något från varandra. Ur användarsynvinkel kan det vara förvirrande att enheterna som beskriver koncentrationerna i plasma/serum ibland anges som molära koncentrationer, pmol/l och ibland i viktskoncentrationer, ng/l. Den enhetsangivelse som sannolikt kommer att gälla framledes för både BNP och NT-proBNP är ng/l. För att räkna om från pmol/l till ng/l används faktorn 3,5 för BNP och 8,5 för NT-proBNP. Ex. 30 pmol/l BNP = 3,5 30 = 105 ng/l och 30 pmol/l NT-proBNP = 8,5 30 = 255 ng/l. Referenser 1. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998;339: Boomsma F, van den Meiracker AH. Plasma A- and B-type natriuretic peptides: physiology, methodology and clinical use. Cardiovasc Res 2001;51: Pandey KN. Biology of natriuretic peptides and their receptors. Peptides. 2005;26: Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347: Davis M, Espiner E, Richards G, et al. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet 1994;343: Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol 2001;37: Knudsen CW, Riis JS, Finsen AV, et al. Diagnostic value of a rapid test for B-type natriuretic peptide in patients presenting with acute dyspnoe: effect of age and gender. Eur J Heart Fail 2004;6: Ray P, Arthaud M, Lefort Y, et al. Usefulness of B-type natriuretic peptide in elderly patients with acute dyspnea. Intensive Care Med 2004;30: Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, et al. Diagnostic accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal probnp in the emergency diagnosis of heart failure. Heart 2005;91: Lainchbury JG, Campbell E, Frampton CM, et al. Brain natriuretic peptide and n-terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath. J Am Coll Cardiol 2003;42: Bayes-Genis A, Santalo-Bel M, Zapico-Muniz E, et al. N- terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail 2004;6: Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95: Information från Läkemedelsverket 1:2006

14 13. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med 2004;164: Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997;350: Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: Results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7: Hobbs FD, Davis RC, Roalfe AK, et al. Reliability of N-terminal pro-brain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative and high risk community populations. Bmj 2002;324: Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea. Eur J Heart Fail 2004;6: McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al. B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation 2002;106: Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350: Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003;42: Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, et al. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. Bmj 2005;330: Richards AM, Doughty R, Nicholls MG, et al. Plasma N- terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: prognostic utility and prediction of benefit from carvedilol in chronic ischemic left ventricular dysfunction. Australia- New Zealand Heart Failure Group. J Am Coll Cardiol 2001;37: Stanek B, Frey B, Hulsmann M, et al. Prognostic evaluation of neurohumoral plasma levels before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;38: Hartmann F, Packer M, Coats AJ, et al. Prognostic impact of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe chronic congestive heart failure: a substudy of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNI- CUS) trial. Circulation 2004;110: Stanton E, Hansen M, Wijeysundera HC, et al. A direct comparison of the natriuretic peptides and their relationship to survival in chronic heart failure of a presumed non-ischaemic origin. Eur J Heart Fail 2005;7: Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, et al. Comparison of echocardiography and plasma B-type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure. Eur Heart J 2004;25: Logeart D, Thabut G, Jourdain P, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43: Verdiani V, Nozzoli C, Bacci F, et al. Pre-discharge B-type natriuretic peptide predicts early recurrence of decompensated heart failure in patients admitted to a general medical unit. Eur J Heart Fail 2005;7: Hamada Y, Tanaka N, Murata K, et al. Significance of predischarge BNP on one-year outcome in decompensated heart failure--comparative study with echo-doppler indexes. J Card Fail 2005;11: Bayes-Genis A, Lopez L, Zapico E, et al. NT-ProBNP Reduction Percentage During Admission for Acutely Decompensated Heart Failure Predicts Long-Term Cardiovascular Mortality. J Card Fail 2005;11: Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation 2004;110: Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, et al. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val- HeFT). Circulation 2003;107: Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000;355: Symtom vid kronisk hjärtsvikt Inger Ekman Symtom är ett subjektivt illabefinnande, till skillnad från tecken (kliniska fynd) som innebär objektiva uttryck för sjukdom (som patienten ofta inte är medveten om eller upplever som obehag) till exempel lungrassel eller låg ejektionsfraktion. Om patienten klagar över svullna ben är detta ett symtom medan ödem är tecken. Symtom får ibland oförtjänt lite uppmärksamhet vid utvärdering av nya behandlingsmetoder. Att leva med kronisk hjärtsvikt innebär låg livskvalitet, och forskning indikerar att patienter med kronisk hjärtsvikt värderar symtomlindring högre än förlängd livstid när det gäller förväntad effekt av behandling (1). Symtom anses i allmänhet vara en spegling eller reflektion av underliggande patofysiologiska processer (biokemiska, neurofysiologiska etc.) vilka ska kodas till sina korrekta biologiska referenser för att sedan kategoriseras och diagnostisera en sjukdom eller ett tillstånd (2). Dessa kausala samband är emellertid inte klarlagda och vid hjärtsvikt kan till exempel sambandet mellan andnöd och hemodynamiska förändringar inte klart påvisas (3,4). Symtom speglar vår sociala och kulturella kontext och reflekterar patientens subjektiva erfarenhet, vilket sedan tolkas, subjektivt, av vårdens professioner. Symtom styr också mycket av behandlingsintensiteten samtidigt som symtomgraden ofta återges dåligt i journalanteckningar, mycket på grund av avsaknad av etablerade mätmetoder. Vilka symtom? De symtom som diagnosen hjärtsvikt grundar sig på är oftast andfåddhet och trötthet (5 9), men en rad andra symtom förekommer framför allt vid de svårare formerna. Mellan 15 och 21 olika symtom har identifierats vid journalgenomgångar (10 12) (Tabell I). Symtom vid sjukhusinläggning De vanligaste symtomen vid inläggning på sjukhus på grund av försämring av kronisk hjärtsvikt är andnöd, trötthet och smärta (5 8). För individen själv kan det innebära svårigheter att tolka vad symtomen innebär och när man bör söka vård (13 15). Information från Läkemedelsverket 1:

15 Tabell I. Prevalens av symtom samt grad av obehag angivna av patienter (n=55) med kronisk hjärtsvikt (12). Symtom Prevalens (%) Obehag (ganska till mkt) % Andnöd 85,2 60,5 Brist på energi 84,9 63,6 Muntorrhet 74,1 33,3 Trött och slö 67,9 37,1 Sömnsvårigheter 64,2 60,6 Oro 61,5 53,3 Smärta 57,4 51,7 Hosta 57,4 14,8 Nedstämdhet 57,4 44,0 Koncentrationssvårigheter 50,0 44,0 Hjärtklappning 48,1 29,2 Sexuella problem 46,3 50,0 Domningar i händer och fötter 46,2 47,8 Klåda 43,4 47,7 Aptitlöshet 30,2 40,0 Förstoppning 26,4 30,8 Andnöd Andnöd bedöms i allmänhet endast efter grad av intensitet till skillnad från symtomet smärta där också karaktären beskrivs, som till exempel skärande, stickande eller brännande. Kunskap om ett symtoms specifika karaktär vid olika tillstånd är en bra vägledning vid kliniska bedömningssituationer. Patienter med hjärtsvikt beskriver sin andfåddhet som det känns som jag kvävs medan patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom väljer det är ansträngande att andas (16 18). Följande deskriptorer har visat sig vara specifika för andnöd vid försämring av hjärtsvikt; Lufthunger (16 21) Kan inte andas i liggande ställning (20) Kroppen kan inte använda den inandade luften (17,21) Andas snabbt (17,21) Andas tungt (18,21) Rosslig andning (21) Kvävningskänsla (16 19,21) Vill sucka (2) Smärta Smärta (inte endast bröstsmärta) är ett vanligt symtom vid svår hjärtsvikt (10 12). De sista sex månaderna i livet dokumenterades smärta hos 75 % av patienterna, hos 25 % av dessa rapporterades inte någon adekvat smärtlindring (10). Trötthet Trötthet vid kronisk hjärtsvikt har beskrivits som en känsla av irritation, brist på energi, slöhet och koncentrationssvårigheter och upplevs som ett av de svåraste symtomen, framför allt i livets slutskede (10 13). Tröttheten beskrivs också innebära nedstämdhet och oro (15) och % lider av depression och nedstämdhet (22 24). När patienter skattade önskad effekt av behandling var minskad trötthet signifikant högre skattat jämfört med förlängd överlevnad (1). Sömnproblem, som t.ex. svårigheter att somna, vakna med andnöd, etc., påverkar livskvaliteten och har av patienter med hjärtsvikt beskrivits som ett av de mest plågsamma symtomen (13,25). Könsskillnader? Kvinnor och män beskriver samma symtom men de upplevs på olika sätt; fysiska inskränkningar upplevs svårast för män medan kvinnor upplever sociala restriktioner, såsom svårigheter att träffa vänner och släktingar, som svårast (15,26 28). Både män och kvinnor upplever problem i de sexuella funktionerna men män beskrivs uppleva problemen oftare och svårare (13). Enligt Friedman (26) är trötthet det vanligaste symtomet vid hjärtsvikt hos kvinnor, det tilltar dessutom i svårighetsgrad över tid. Kvinnor anger i högre grad än män att trötthet beror på hög ålder, kvinnor värderar också sin trötthet som svårare än män, men män kan reagera emotionellt annorlunda på trötthet än kvinnor. Kvinnorna reagerar med att bli ledsna eller resignerade medan männen känner sig irriterade, orkeslösa och onyttiga (15). Sömnproblem är vanliga hos både män och kvinnor, men män störs signifikant oftare av behov av att kasta vatten under natten (25). Kvinnor tycks beskriva sina symtom mer individuellt än män. I en studie där deskriptorer typiska för andfåddhetens karaktär vid hjärtsvikt skulle väljas valde kvinnorna inte någon enskild deskriptor signifikant oftare, medan männen valde följande deskrip- 32 Information från Läkemedelsverket 1:2006

16 torer; luften kommer inte in hela vägen, det känns som jag kvävs och jag får inte tillräckligt med luft (18). Diagnostik av hjärtsvikt enbart på basen av tecken och symtom är korrekt i mindre än 50 % av fallen, och kvinnor är oftare än män feldiagnostiserade, kanske på grund av ospecifika symtom (18,29). Symtombedömning Professionernas bedömning av symtom Inte helt överraskande är det en inkongruens mellan patientens egen bedömning av symtom och läkares och sjuksköterskors bedömning (30 31). Det har visat sig att sjuksköterskors bedömning av patienters trötthet korrelerade dåligt med patienternas egna bedömningar, medan de anhöriga bedömde trötthet mer i kongruens med patienternas bedömning (31). Personlig kännedom tycks vara av betydelse vid bedömning av symtom. Också läkares svårighet att sinsemellan reproducera symtombedömning har dokumenterats (32 33). NYHA-klassifikationen används sedan 60-talet för att utvärdera symtom efter behandling och har visat sig vara ett stabilt mått som predicerar morbiditet och mortalitet vid hjärtsvikt (34). Läkares NYHAklassifikation är emellertid inte kongruent med patienters bedömning och påverkas troligen av kunskap om andra variabler som till exempel ejektionsfraktion (35 36). Professionerna bedömer därigenom fysisk status medan patientens egen bedömning påverkas av motivation, stämningsläge, erfarenhet och kontext (34,22 23). Figur 1 illustrerar hur patienters och läkares bedömning av funktionsförmåga i relation till funktion kan skilja sig. Läkaren bedömde att flertalet av patienterna på hjärtsviktsmottagningen var i NYHA-klass II och III medan patienterna inte upplevde att de hade någon svår funktionsnedsättning och över 50 % graderade sig därför i funktionsklass I (35). Figur 1. Patienters egen bedömning av symtom relaterade till aktivitet (SAS symtom acitivity scale) jämfört med läkares NYHA-klassifikation (35). Svenska läkare inom primärvård (och troligen också slutenvård) använder sällan NYHA-klassifikationen, endast 9 % uppger att de känner till den och av dessa använder endast 48 % sig av den (37). I stället föredrar man att kategorisera hjärtsvikt som mild, måttlig eller svår. Detta innebär att symtomen bedöms mycket vagt och ospecificerat. Också i forskning används NYHA-klassifikation på ett oklart sätt, och anges som förändring av; symtom, välbefinnande, funktion, fysisk förmåga, funktionell aktivitet eller livskvalitet (34). I en litteraturgenomgång av NYHA-klassifikationens användning föreslås att man tydligt skiljer professionernas bedömning av kliniskt status från patientens subjektiva bedömning av symtomen (34). Patienters bedömning av symtom En sekundär analys av symtomdata från COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial), visade att patienternas egen bedömning av svårighetsgrad av symtom oberoende kan predicera sjukhusvård och dödlighet upp till fem år (38). Tabell II. Betydelse av patienters egen bedömning av symtom för prediktion av mortalitet och sjukhusvård över fem år. Variabler Mortalitet Sjukhusvård, alla diagnoser Sjukhusvård, försämring av hjärtsvikt Rel. risk 95 % CI p Rel. risk 95 % CI p Rel. risk 95 % CI p Trötthet 1,11 1,03; 1,21 0,009 1,26 1,21; <0,0001 1,28 1,21; < 0,0001 1,32 1,36 Andnöd 1,28 1,17; 1,40 < 0,0001 1,33 1,27; <0,0001 1,37 1,28; < 0,0001 1,40 1,46 Inklusive co-variabler Andnöd 1,14 1,04; 1,26 0,007 1,09 1,02; 0, ,17 Trötthet ,09 1,02; 1,17 0,018 Information från Läkemedelsverket 1:

17 Andfåddhet, trötthet och bröstsmärta graderades av patienter (n=3029) på en femgradig skala: 1. Inga symtom 2. Symtom när jag går uppför en trappa i normal takt 3. Symtom när jag går i normal takt på plan mark 4. Symtom när jag går långsamt på plan mark, eller vid påklädning 5. Symtom i vila. I en multivariat Cox regressionsanalys, vilken inkluderade 16 co-variabler (bl.a. NYHA-klass och ejektionsfraktion), predicerade andnöd mortalitet och slutenvård medan trötthet predicerade försämring av hjärtsvikt (38) (Tabell II). Förutom självskattning av symtom torde en noggrann anamnes och strukturerad genomgång av patientens egen erfarenhet av symtomen, t.ex. hur de påverkar det dagliga livet och vad som förvärrar eller förbättrar, ge en god grund för undervisning och samtal om nyttan med den ordinerade behandlingen (39). Patienter anser att symtomen bl.a. orsakas av medicinerna och svåra symtom har visat sig ge sämre tilltro till medicinerna och därmed sämre följsamhet till behandlingen (13 14,40). En metaanalys av studier rörande följsamhet till ordinerad behandling visade att den vanligaste förväntan patienter har på sina mediciner är att de ska lindra symtom, och om man inte upplever symtomlindring utan snarare försämring kan detta leda till att man inte tar sina mediciner (41). Tilltro till ordinerad behandling är en mycket kraftfull behandling i sig. I en sekundär analys av CHARM (Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) data fann man till exempel att hos patienter vilka var följsamma, dvs. tog mer än 80 % av medicinerna vid uppföljning, minskade mortaliteten signifikant också hos placebogruppen (42). Slutsatser Patienters egen värdering av symtom vid kronisk hjärtsvikt är en valid bedömning (eftersom det är patientens egen), predicerar utfallshändelser och är enkel att inhämta. Symtom är viktiga för styrning av behandlingsintensiteten. Symtomen bör därför beskrivas noga och gärna utvärderas med något mätinstrument för att behandlingseffekterna skall kunna värderas bättre. Symtomspecifik värdering exempelvis av trötthet, kan göras med instrument (t.ex. MFI-20) som beskriver intensiteten och karaktären av symtomen (43). Skattning av ansträngningsrelaterade symtom kan med fördel göras med hjälp av VAS- eller Borgskalan. En enkel självskattning av symtomintensitet, kan också göras i form av en femgradig skala vid besök på hjärtsviktsmottagningen. Detta ger en bild över hur symtomen kan fluktuera över tid och kan ge ledtrådar till vilka faktorer som försämrar eller förbättrar symtomen. Referenser 1. Stanek EJ, Oates MB, McGhan WF, et al. Preferences for treatment outcomes in patients with heart failure: symptoms versus survival. J Cardiac Failure 2000;3: Good BJ, Delvecchio-Good MJ. The meaning of symptoms: a cultural hermeneutic model for clinical practice. In: Eisenberg L, Kleinman A, eds. The relevance of Social Science for Medicine. London. D. Reidal Publishing Company 1980: Russell SD, McNeer FR, Higginbotham MB. Exertional dyspnea in heart failure: a symptom unrelated to pulmonary function at rest or during exercise. Duke University Clinical Studies (DUCC) Exercise Group Wilson Circ. 1995). Am Heart J 1998;135: Shah MR., Hasselblad V, Stinnett SS, et al. Dissociation between hemodynamic changes and symptom improvement in patients with advanced congestive heart failure. Eur J Heart Failure 2002;4: Parshall MP, Welsh DJ, Brockopp DY, et al. Dyspnea duration, distress, and intensity in emergency departments visits for heart failure. Heart Lung 2001;30: Welsh JD, Heiser RM, Schooler MP, et al. Characteristics and treatment of patients with heart failure in the emergency department. J Emergency Nurs 2002;28: Friedman MM. Older adults symptoms and their duration before hospitalization for heart failure. Heart & Lund 1997;26; Evangelista LS, Dracup K, Doering LV. Treatment-seeking delays in heart failure patients. J Heart Lung Transplant 2000;19: Schaefer K, Shober-Potylycki MJ. Fatigue associated with congestive heart failure: use of Levine s Conservation Model. J Adv Nur 1993;18: Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage heart failure Scand J Car Sci 2003;2: Lynn J, Teno JM, Phillips RS, et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments. Ann Intern Med 1997;126: Levenson JW, McCarthy EP, Lynn J, et al. The last six months of life for patients with congestive heart failure. JAGS 2000;48: Zambroski CH, Moser DK, Bhat G, et al. Impact of symptom prevalence and symptom burden on quality of life in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2005;4: Rogers A, Addington-Hall JM, McCoy ASM, et al. A qualitative study of chronic heart failure patients understanding of their symptoms and drug therapy. Eur J Heart Failure 2002;4: Ekman I, Ehrenberg A. Fatigue in chronic heart failure, does gender make a difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2003;1: Simon PM, Schwartzstein RM, Weiss JW, et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. Am Rev Respir Dis 1990;142: Mahler DA, Harver A, Lentine T, et al. Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory diseases. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Ekman I, Olofsson M, Boman K, et al. Gender makes a difference in the description of dyspnoea in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: Parshall MP, Welsh DJ, Brockopp DY, et al. Dyspnea duration, distress, and intensity in emergency departments visits for heart failure. Heart Lung 2001;30: Grady KL, Jalowiec A, Grusk BB, et al. Symptom distress in cardiac transplant candidates. Heart Lung 1992 ;5: Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, et al. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;4: Skotzko CE, Krichten C, Zietowski G, et al. Depression is common and precludes accurate assessment of functional status in elderly patients with congestive heart failure. J Cardiac Failure 2000;6: Information från Läkemedelsverket 1:2006

18 23. Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry 1998;20: Freedland KE, Rich MW, Skala JA, et al. Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure. Psychosom Med 2003;1: Broström A, Strömberg A, Dahlström U, et al. Sleep difficulties, daytime sleepiness, and health-related quality of life in patients with chronic heart failure. J Cardiovasc Nurs 2004;19: Friedman MM, King KB. Correlates of fatigue in older women with heart failure. Heart Lung 1995;6: Strömberg A, Mårtensson J. Gender differences in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2003;2: Friedman MM. Gender differences in the health related quality of life of older adults with heart failure. Heart Lung 2003;32: Remes J, Miettinen H, Reunanen A, et al. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991;12: Subramanian U, Weiner M, Gradus-Pizlo I, et al. Patient perception and provider assessment of severity of heart failure as predictors of hospitalization. Heart Lung 2005;34: Tiesinga LJ, Dijkstra A, Dassen TWN, et al. Are nurses able to assess fatigue, exertion fatigue and types of fatigue in residential home patients? Scand J Caring Sci; 2002:16; Gadsboll N, Hoilund-Carlsen PF, Nielsen GG, et al. Symptoms and signs of heart failure in patients with myocardial infarction: reproducibility and relationship to chest X-Ray, radionuclide ventriculography and right heart catheterisation. Eur Heart J 1989;10: Fonseca C, Morais H, Mota T, et al. The diagnosis of heart failure in primary care: vaue of symptoms and signs. Eur J Heart Failure 2004;6: Bennett JA, Riegel B, Bittner V, et al. Validity and reliability of the NYHA classes for measuring research outcomes in patients with cardiac disease. Heart Lung 2002;31: Subramanian U, Weiner M, Gradus-Pizlo I, et al. Patient perception and provider assessment of severity of heart failure as predictors of hospitalization. Heart Lung 2005;34: Andersson B, Brunlof G, Lundberg PA, et al. Nurse-managed clinic provides a good foundation for heart failure patients. Läkartidningen 2002;99:2640 2, Hobbs RFD, Korewicki J, Cleland JGF, et al. The diagnosis of heart failure in European primary care: The IMPROVE- MENT Programme survey of perception and practice. Eur J Heart Failure 2005 (in press). 38. Ekman I, Cleland JCF, Swedberg K, et al. Symptoms in patients with heart failure are prognostic predictors. Insights from COMET. J Cardiac Failure 2005;11: Ekman I, Cleland JGF, Andersson B, et al. Exploring symptoms in heart failure. Eur J Heart Failure 2005;7: Ekman I, Andersson G, Boman K, et al. Adherence and perception of medication in patients with chronic heart failure during a five year randomised trial. Pat Edu Counsel 2005 (in press). 41. Pound P, Britten N, Morgan M, et al. Resisting medicines: a synthesis of qualitative studies of medicine taking. Soc Sci Med 2005;61: Granger BB, Swedberg K, Ekman I, et al. Relationship of Adherence to Candesartan and Placebo with Outcomes in Chronic Heart Failure: Results from the CHARM Program. Lancet 2005 (in press). 43. Falk K, Swedberg K, Gaston-Johansson F, et al. Fatigue and anemia in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Failure 2005 (in press). Riskstratifiering vid hjärtsvikt Kurt Boman Många tillstånd såsom livsstil, medicinska riskfaktorer och sjukdomar som är associerade med hjärtsvikt kan ofta identifieras innan patienten uppvisar tecken på manifest hjärtsjukdom. Modifiering av livsstil, riskfaktorer och behandling av kända medicinska tillstånd kan påtagligt minska risken för uppkomsten av hjärtsvikt. Att påverka dessa riskfaktorer utgör den tidigaste möjligheten att reducera effekterna av hjärtsvikt hos individen och för samhället i stort. De flesta rekommendationer nedan baseras på två genomarbetade guidelines, nämligen rekommendationerna för diagnostik och behandling av hjärtsvikt från European Society of Cardiology (1) och American Heart Association/American College of Cardiology (2). Kontroll av riskfaktorer A. Högt blodtryck Förhöjda nivåer av såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck är viktiga riskfaktorer för utvecklande av hjärtsvikt (1,2,3). Det finns gott vetenskapligt underlag att behandling av systolisk och diastolisk hypertoni i enlighet med rekommenderade guidelines reducerar risken för hjärtsvikt (2,4,5). Det är också angeläget att samtidigt behandla lipidrubbningar enligt gällande råd och anvisningar (2). Särskilt angeläget är det att behandla högt blodtryck om det förekommer samtidigt med andra viktiga sjukdomar såsom diabetes och aterosklerotisk hjärtsjukdom (6,7). En adekvat behandling av högt blodtryck omfattar ofta flera läkemedel i kombination. För läkemedelsbehandling rekommenderas i dessa guidelines i första hand ACE-hämmare, betablockare och diuretika. Med tanke på de senaste rönen inom området kan betablockarnas roll diskuteras och såväl kalciumblockare som ARB har numera också god dokumentation. B. Diabetes Förekomst av diabetes ökar markant risken att utveckla hjärtsvikt hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom. Dessutom påverkar närvaron av diabetes mellitus prognosen hos patienter med etablerad hjärtsvikt (8,9). Det är angeläget att behandlingen inriktas mot att begränsa hyperglykemi. Emellertid finns i dagsläget ingen evidens som visar att strikt glykemikontroll reducerar risken att utveckla hjärtsvikt (2). Aktuella omfattande studier kan möjligen ge svar på denna fråga inom några år. Medikamentellt förefaller ACE-hämmare kunna förebygga utvecklingen av organskada och uppträdande av kliniska händelser hos Information från Läkemedelsverket 1:

19 patienter med diabetes även hos dem som inte har hypertoni (10). ACE-hämmare minskar också risken för utvecklande av kardiovaskulär död i hjärtinfarkt och hjärtsvikt (10). C. Aterosklerotisk sjukdom Det finns en ökad risk för att patienter med känd aterosklerotisk sjukdom utvecklar hjärtsvikt och det är angeläget att kontrollera vaskulära riskfaktorer hos dessa (2). Behandling av hyperlipidemi enligt guidelines har visat sig reducera risken för död och utvecklande av hjärtsvikt hos patienter med genomgången hjärtinfarkt (11). Emellertid saknas fortfarande randomiserade studier om lipidsänkare kan minska risken för hjärtsvikt hos patienter som inte haft hjärtinfarkt. D. Andra tillstånd som kan orsaka hjärtmuskelskada Flera droger, såsom alkohol, kokain och en del andra illegala droger kan medföra kardiotoxiska effekter (2). Vid cancerbehandling används droger och behandlingar som kan skada hjärtat och leda till hjärtsvikt även i avsaknad av andra kardiovaskulära riskfaktorer. Bland dessa behandlingar kan nämnas joniserande strålning riktad mot mediastinum och kemoterapi såsom antracykliner och monoklonala antikroppar trastuzumab. Patienter som behandlas med trastuzumab i kombination med antracykliner har särskilt hög risk att utveckla hjärtsvikt. I vissa fall kan hjärtsvikt uppträda flera år efter den initiala exponeringen av antracykliner eller mediastinal radioterapi. Av övriga medicinska tillstånd är det viktigt att identifiera och behandla takyarytmier (2), liksom tyreoidearubbningar (2) för att förhindra utvecklingen av hjärtsvikt. E. Livsstilsfaktorer Rökstopp som ett led i förebyggande av aterosklerotisk sjukdom och överkonsumtion av alkohol är viktiga påverkbara livsstilsfaktorer från hjärtsviktsynpunkt (2). Det föreligger idag ingen evidens att begränsning av saltintag kan förhindra utveckling av hjärtsvikt hos friska individer eller hos patienter med ökad risk. Det finns heller inte någon evidens för att regelbunden träning kan förhindra utveckling av hjärtsvikt hos friska individer även om dessa åtgärder har andra önskvärda hälsoeffekter mot aterosklerotisk sjukdom eller som ett led i en sund livsföring med ökad livskvalitet. Det finns inte heller någon evidens för att vitamintillskott eller näringspreparat kan förhindra eller förebygga dysfunktion eller skada på hjärtat. Förhindrande av hjärtsvikt hos symtomfria patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion Patienter utan symtom på hjärtsvikt som efter hjärtinfarkt har nedsatt vänsterkammarfunktion har en klart ökad risk för att utveckla hjärtsvikt (12). Hos dessa patienter kan hjärtsvikt förhindras genom att reducera risken för ytterligare skada eller genom att minska progress av vänsterkammardysfunktion. Liksom hos patienter som inte har någon strukturell hjärtskada finns ingen evidens för att minskat saltintag, regelbunden fysisk träning, eller vitamin- eller näringstillskott kan förhindra utveckling av hjärtsvikt hos patienter med genomgången hjärtinfarkt med eller utan vänsterkammardysfunktion. Förhindrande av kardiovaskulära händelser A. Patienter med hjärtinfarkt Hos patienter med akut hjärtinfarkt medför trombolytisk behandling eller PTCA minskad risk för utvecklande av hjärtsvikt (13). Patienter med akut hjärtinfarkt behöver också ACE-hämmare och betablockad för att minska risken för reinfarkt och död, särskilt hos patienter där tillståndet kompliceras med hjärtsvikt. B. Patienter med genomgången hjärtinfarkt men bevarad systolisk vänsterkammarfunktion Både hypertoni och hyperlipidemi bör kraftfullt behandlas hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och i övrigt behandlas med ACE-hämmare och betablockad som under punkt A. Detta gäller också för symtomfria patienter med kronisk systolisk vänsterkammardysfunktion. Patienter med klaffsjukdom utan symtom Patienter med svår aortastenos, mitralstenos eller insufficiens skall övervägas för klaffkirurgi. Detta gäller vid normal såväl som nedsatt vänsterkammarfunktion (2,15 17). Dessa rekommendationer gäller för amerikanska förhållanden men även i europeiska guidelines för klaffsjukdom finns förslag på kirurgisk behandling hos asymtomatiska individer vid ovanstående klaffel när vissa kriterier är uppfyllda (18). Till skillnad från amerikanska guidelines anger inte de europeiska rekommendationerna någon evidensgrad, vilket kan bero på att de är några år äldre än de amerikanska (18). Andra tillstånd Det är angeläget att rikta uppmärksamhet mot patienter med hjärtsvikt som har snabba arytmier av supraventrikulär natur, såsom förmaksflimmer och förmaksfladder, för att minska risken för utvecklande av hjärtsvikt (2,14). Det är således angeläget med adekvat kontroll av hjärtfrekvens hos patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion och att försöka konvertera patienter med förmaksflimmer/fladder till sinusrytm. Prognos vid hjärtsvikt problemområden Målet med riskstratifiering är att förebygga sjuklighet och död hos patienter med hjärtsvikt. Det är dock komplicerat att göra prognosbedömningar. Det gäller att göra avgränsningar mot akuta svikttillstånd liksom på vilket sätt diagnosen hjärtsvikt verifierats. I de stora kliniska studierna som guidelines i regel bygger på har ofta LVEF använts som inklusionskriterium. Det blir därför problem när andra definitioner såsom diastolisk hjärtsvikt eller hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion används. För de två sistnämnda 36 Information från Läkemedelsverket 1:2006

20 definitionerna finns få studier att bygga riskstratifiering på. Det finns många identifierade prognosfaktorer (Faktaruta 1). En del av dessa faktorer är funna i mindre, ofta mycket selekterade studier med kort uppföljningstid, vilket begränsar det prognostiska värdet. Ett annat problemområde är plötslig död, som drabbar omkring hälften av alla med kronisk hjärtsvikt. Plötslig död kan inträffa i vilket stadium som helst i den kroniska hjärtsvikten och hos patienter med mycket olika riskprofiler. Modern behandling har också en betydande påverkan på risken både för progressiv svikt och för plötslig död. Faktaruta 1 Följande identifierade variabler har ett oberoende prognostiskt värde hos patienter med hjärtsvikt (1). Demografiska och historiska: - ålder, etnicitet, koronar hjärtsjukdom, diabetes, återupplivad plötslig död. Kliniska: - hög hjärtfrekvens, persisterande lågt blodtryck, NYHA funktionsklass III IV, lågt BMI, kammarrytm och rytmstörningar. Elektrofysiologiska: - brett QRS, låg hjärtfrekvensvariabilitet, komplexa kammararytmier och T-vågsalternans. Funktionella/ansträngningsutlösta: - lågt VO2 max, högt VE/VCO2 förhållande och kort gångsträcka vid 6-minuters gångtest. Blod: - högt s-bnp, högt s-noradrenalin, lågt s-natrium, högt s-kreatinin, högt s-bilirubin, anemi, högt s-troponin och hög s-urinsyra. Central hemodynamik: - låg LVEF, ökad vänsterkammarvolym, lågt cardiac index, högt vänsterkammar-fyllnadstryck, restriktivt mitralfyllnadsmönster, nedsatt högerkammarfunktion och högt cardiothoracic ratio. Flera prognostiska algoritmer har publicerats (19,20). I dessa finner man att de vanligaste oberoende prognostiska faktorerna är kliniska, såsom röntgen av hjärta och lungor, EKG och ekokardiografiska variabler. Indikatorer som enbart kan mätas med mycket sofistikerad metodik eller invasiva metoder kan rekommenderas endast i speciella situationer, där de dock kan ha stor betydelse som prediktiva instrument för avancerade behandlingar och ingrepp, t.ex. för ställningstagande till hjärttransplantation. Ur behandlingssynpunkt är bestämning av LVEF en betydelsefull prognostisk markör, liksom volymförändringar av vänster kammare över tid för att avgöra behandlingsinriktning vid exempelvis mitralisinsufficiens. Med undantag av natriuretiska peptider har mätning av annan neurohumoral aktivering liten betydelse för initiering av ACE-hämmare eller betablockerare. Vid beslut om behandling har också tecken på organskada, såsom förhöjt kreatinin (21), bilirubin (22) och hyponatremi (21) en betydande relevans. Hos optimalt behandlade patienter har nedsatt fysisk kapacitet traditionellt använts som en indikator på ett irreversibelt tillstånd och som en indikation för hjärttransplantation (23,24). Problemet med arbetsprov i dessa situationer är de subjektiva komponenterna i beslutet när arbetsprovet skall avbrytas, vilket kan göra bedömningen av den fysiska kapaciteten något osäker. Andra parametrar vid arbetsprov såsom VE/ VCO2 förfaller vara mera objektiva och uttömmande. Således finns många olika prognosmarkörer men inga tester förefaller för närvarande vara överlägsna den samlade kliniska riskbedömningen vid initiering och styrning av behandlingen vid hjärtsvikt. Nedan sammanfattas de problemområden som fortfarande föreligger i att definiera prognosen på grund av dess komplexitet (1); - Det föreligger ofta flera olika etiologier till hjärtsvikten. - Förekomsten av annan samtidig betydande morbiditet. - Varierande individuell progression och förlopp, exempelvis plötslig död eller progressiv hjärtsvikt. - Olikheter i effektiviteten av behandlingen. - Metodologiska begränsningar som minskar betydelsen av prognostiska studier. Sammanfattningsvis kan utvecklandet av systolisk vänsterkammardysfunktion och hjärtsvikt fördröjas eller förhindras genom behandling av livsstils- och riskfaktorer som leder till hjärtsvikt. Detta gäller i synnerhet patienter med högt blodtryck och/eller koronar hjärtsjukdom. Prevention av hjärtsvikt skall således alltid vara den första målsättningen. När hjärtmuskelskada har inträffat är det särskilt angeläget att i första hand fastställa, och om möjligt, avlägsna den underliggande orsaken till nedsättningen av vänsterkammarfunktionen. Det gäller framför allt behandling av ischemi, hypertoni, klaffel, toxiska läkemedel, alkohol, droger eller tyreoideasjukdom. När den underliggande orsaken inte kan korrigeras blir målsättningen att rikta behandlingen mot att fördröja eller förebygga progress av vänsterkammardysfunktionen för att minska risken för plötslig död eller progressiv hjärtsvikt. Referenser 1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(11): Information från Läkemedelsverket 1: