KÄRL&HJÄRTA. Hampus fi ck sin första pacemaker innan han var 1 år s10

Transkript

1 KÄRL&HJÄRTA EN TIDNING FRÅN ST. JUDE MEDICAL SWEDEN AB Hampus fi ck sin första pacemaker innan han var 1 år s10 Pacemakern 50 år s3. Sveriges första pacemakerbarn s7. Mitt pacemakerminne s8. Nanoteknologi kan stå för nästa tekniksprång s12. Hur tolkas de nya riktlinjerna? s18. Brugada sprider kunskap och smittande entusiasm för EKG-tolkning s21.

2 Mycket att fira Det är ett händelserikt år i St. Jude Medical. Vi firar 50 år av makerutveckling och uppmärksammar årsdagen av världens första pacemakerimplantation, vi har lanserat ett nytt varumärke och vi har fått en ny VD i pace- Sverige. Du kanske lagt märke till att tidningen har bytt design? Vårt nya varumärke är mycket mer än design och en ny logotyp på våra brevpapper. Det är ett helt nytt sätt för oss att prata om de värderingar vi alltid har haft och en utfästelse till våra kunder att vi ska ge våra användare mer kontroll och att minimera risker, för att kunna ge patienterna den bästa möjliga vården. I detta jubileumsnummer av Kärl & Hjärta har vi samlat en rad artiklar om 50 år av pacemakerutveckling och vi blickar även in i framtiden. Läs gärna bifogade artikeln om världens första pacemakerpatient, Arne Larsson. Med 20 år i företaget har jag beslutat mig för att ägna mina återstående verksamma år till fortsatt arbete med hjärtan men i annan form. Jag har ett engagemang i Hjärtebarnsföreningen som går långt tillbaka i tiden och har nu fått förtroendet att vara a riksordförande i föreningen. Under åren inom St. Jude Medical (tidigare Siemens Elema och Pacesetter) har jag sett en utveckling som jag aldrig kunnat drömma om när jag började med klinisk support. När jag fick förtroendet att ta över som VD 1994 var vi fyra medarbetare och hade en sättning på 35 miljoner kronor. Idag är vi cirka 20 personer med en om- omsättning på närmare 200 miljoner på den svenska marknaden. Jag känner en stolthet i mina rekryteringar av personal som pat den grupp som idag ansvarar för service och försäljning av koncernens alla produkter i Sverige. Med detta vill jag önska min efterträdare, Dick Sundh, välkommen och lycka till i arbetet med att föra St. Jude Medical Sweden AB vidare in i framtiden. ska- Tack till alla er som jag har träffat under åren som inspirerat rat mig på många sätt. Vi ses! St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical koncernens vision är att vara det självklara valet i vår bransch och välkända för vårt arbete att minska risker för våra kunder genom framsteg inom medicinteknik och dess tillämpningar. St. Jude Medical Inc:s affärsidé är att utveckla medicinsk teknik och tjänster som ger mer kontroll till alla dem som behandlar patienter med hjärtsjukdomar, neurolo- giska sjukdomar och patienter med kronisk smärta. Det gör vi för att vi är hängivna uppgiften att minska risker närhelst det är möjligt, och att medverka till att varje patient får bästa möjliga behandling. Vårt svenska säljbolag marknadsför den globala koncernens samtliga produkter. Vi är tillgängliga för våra kunder och användare genom våra supportfunktioner dygnet runt, året runt! Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Dick Sundh Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Ågerups Grafi ska AB Ulf Grape I detta nummer 3 Pacemakern 50 år! 3 Ny medarbetare På nya uppdrag 4 Ett nytt varumärke som betyder mer än en ny logotyp 5 Jubileum under Kardiovaskulära vårmötet 5 Stipendium till Pacemakersjuksköterska Pionjärerna bakom världens första implanterbara pacemaker 7 Sveriges första pacemakerbarn 8 Mitt pacemakerminne 9 En målande läkares pacemakerminne 10 Hampus undrar hur allt får plats i hans pacemaker 12 Nanoteknologi kan stå för nästa tekniksprång 14 Fysiologiska AV-tider i en pacemaker 15 Arytmisymposium kring optimal behandling 16 Nya studier undersöker CRT-optimering under fysiskt arbete 18 Hur tolkas de nya riktlinjerna? 18 Implementering av nya riktlinjer för hjärtsjukvård 20 Fördelar med triggeroptions i en pacemaker 21 Brugada sprider kunskap och smittande entusiasm för EKG-tolkning 22 Engagerade sjuksköterskor aktivt delaktiga i interventionsbehandlingar 24 Tävling 24 Kongressagenda 24 Utbildningar 2

3 Pacemakern 50 år En av 1900-talets viktigaste svenska uppfinningar Den sensationella första implantationen av en pacemaker skedde den 8 oktober 1958 på Karolinska sjukhuset i Stockholm. St. Jude Medical AB har sitt ursprung i det svenska företag som stod bakom den första implanterbara pacemakern. Det är vi mycket stolta över. Under de gångna femtio åren har vi investerat i forskning och utveckling som visats i vår design för tillförlitlighet och vår historia inom innovation. Idag ligger denna investering på omkring 2,9 miljarder kronor. Medan vi fortsätter att växa som företag, förpliktar vi oss att utveckla produkter som ger dig en ökad kontroll samt reducerar möjliga risker. Framför oss ser vi en fortsatt stark utveckling med tuffa mål, och de baseras på den gedigna grund vi byggt tillsammans. Med andra ord, vi är mycket stolta över våra framgångsrika första 50 år, samtidigt som vi laddar för fortsatt utveckling! I detta jubileumsnummer kan du läsa fl era artiklar som visar vad uppfi nningen av den implanterbara pacemakern har betytt för människan och utvecklingen inom arytmi- och devicebehandling. Vad kan det leda till i framtiden? Idag tycker man inte att en implantation av en pacemaker är en sensation. Mina damer och herrar, där har ni helt fel. Det är fortfarande en sensation för patienten. Arne Larsson Bärare av världens första implanterbara pacemaker 1958 Ny medarbetare Vi välkomnar Dick Sundh som skandinavisk chef för St. Jude Medical och VD för St. Jude Medical Sweden AB från 1 juni, Dick tar över rodret efter Ulf Grape som i sin tur kommer att jobba vidare på deltid som konsult. Läs mer om detta i Ulfs ledare här intill. Dick är civilekonom och har arbetat de senaste sexton åren i AstraZeneca med försäljning och marknadsföring, både i Sverige och utomlands. Han har bland annat varit marknadsoch försäljningsdirektör i central- och östeuropa. Närmast kommer Dick från ett uppdrag som Vice President Marketing & Sales i Ryssland. Med fru och två barn har familjen fl yttat åter till Sverige och bosatt sig i Stockholm. På fritiden är Dick gärna aktiv med turer på mountainbike, inlines eller med windsurfi ng. Vi önskar Dick hjärtligt välkommen i vårt team! På nya uppdrag Vi hälsar Berit Larsson välkommen tillbaka till säljbolaget, nu som säljansvarig för våra elektrofysiologiska produkter inom AF divisionen. Lars Johansson har fått ett uttökat ansvar som divisionschef i och med sammanslagningen av två divisioner, numera Cardiovascular division. Vi önskar Berit och Lars lycka till i sina nya positioner! 3

4 1,8 miljoner Mekaniska hjärtklaffar implanterade över världen Ständigt innovativa för fler valmöjligheter St. Jude Medical står för ledarskap inom hjärtklaffproteser. Sammantaget över 30 år av innovation och erfarenheter som stöds av mer än 1000 publicerade vetenskapliga artiklar, erbjuder vi thoraxkirurger fler valmöjligheter som omfattar hjärtklaffproteser, reparationsprodukter och kirurgiska ablationsprodukter. Regent Mechanical Heart Valve Denna supra-annulära hjärtklaff erbjuder en effektiv orfi ce area som är större, storlek-för-storlek, än någon annan hjärtklaff på marknaden. Designad för aortaklaffbyten har Regent satt standard för hemodynamisk prestanda. Epic Stented Tissue Valves with Linx AC Technology Identisk i design med vår Biocor Stented Tissue Valve, erbjuder Epic klaffen marknadens lägsta implantationsprofi l och Linx AC Technology en patenterad antikalcifi seringsbehandling. Epic stöds av 17 års uppföljning publicerade på Biocor och 25 års klinisk erfarenhet. Ett nytt varumärke som betyder mer än en ny logotyp St. Jude Medical har genomgått stora förändringar och ökat kraftigt i storlek de senaste fem åren. Vi har vuxit genom innovationer och förvärv för att bli det företag vi är idag. Medan vi fortsätter att växa som företag, förbinder vi oss också att fokusera på att tillföra största tänkbara värde för våra kunder. St. Jude Medicals affärsidé är att utveckla medicinsk teknik och tjänster som ger mer kontroll till alla dem som behandlar patienter med hjärtsjukdomar, neurologiska sjukdomar och patienter med kronisk smärta. Det gör vi för att vi är hängivna uppgiften att minska risker närhelst det är möjligt, och att medverka till att varje patient får bästa möjliga behandling. Vårt nya varumärke visar denna fokusering. Kvadraten i mitten representerar den risk som alltid fi nns och som vi strävar efter att isolera och minimera. De andra kvadraterna kontrollerar riskelementet. Vår slogan More Control. Less Risk defi nierar vår inriktning. Varje tillfälle att öka din kontroll genom vår teknologi ger dig möjlighet att reducera risk. Det löfte vi presenterar idag är ett nytt sätt för oss att kommunicera de kärnvärden vi alltid har haft och som är inbyggda i vår kvalitet, våra produkters tillförlitlighet och vår erfarenhet av innovation. Framöver kommer detta löfte även att vägleda våra prioriteringar att hitta enkla lösningar till komplexa medicinska problem, och en ökad målmedvetenhet för att maximera kontrollen att minimera risker. De senaste åren har St. Jude Medical gjort signifi kanta investeringar i varje produktområde som refl ekterar vår affärsidé. Ny plattform för både pacemaker och ICD för ökad säkerhet. Hittills är ICD modellerna Promote och Current lanserade. Durata är marknadens mest avancerade ICD elektrod för ökad säkerhet. Terapier som syftar till att behandla arytmier, som förmaksfl immer, kräver hög precision där våra avancerade produkter inkluderar bland annat irrigerad RF ablationssystem och cardiac imaging med Ensite System. En bred portfölj av neurostimuleringsprodukter med flexibla programmeringsval för ökad kontroll. För behandling av hjärtklaffsjukdomar erbjuds våra beprövade mekaniska och biologiska klaffproteser. Våra kardiologiska produkter innefattar det marknadsledande systemet för kärlförslutning, Angio-Seal, där mer än 11 miljoner levererats. 4

5 Jubileum under Kardiovaskulära vårmötet Skåne bjöd på härligt, men en aning blåsigt vårväder, när Malmö återigen stod värdar för årets kardiovaskulära vårmöte. St. Jude Medical fanns givetvis på plats. Under vårmötet påbörjades fi randet av världens första implanterbara pacemaker som utvecklades för 50 år sedan, samtidigt som Kardiovaskulära vårmötet fi rade 10-årsjubileum. I vår monter var det full aktivitet där våra besökare fotograferades och bilder sattes upp kring det årtal som man påbörjade sin karriär inom kardiologi. Så småningom blev det ett heltäckande vackert kollage med alla bilder. Det väckte många minnen och vi fi ck höra flera spännande historier och anekdoter i montern. Bland fl era hade vi besök av Karl-Anders Jacobsson från Umeå, som dagen till ära blev invald som hedersledamot i Kardiologföreningen. Karl-Anders berättade att han implanterade den första pacemakern i Umeå Vi tackar våra besökare i montern. Stora bilden: Karl-Anders Jacobsson implanterade den första pacemakern i Umeå Ovan från vänster: Eva Swahn, Mårten Rosenqvist, Lars Rydén, Carl Johan Höijer och Frieder Braunschweig. Stipendium till Pacemakersjuksköterska 2008 VIC gruppen i samarbete med St. Jude Medical utlyste ett stipendium på kronor till sjuksköterska/bma för en beskrivning av ett pacemaker- eller ICD-fall som innehåller en klinisk eller teknisk utmaning och som bedöms vara av stort utbildningsvärde. Vi gratulerar Barbara Jabur Juul-Möller vid Universitetssjukhuset i Lund som vinnare av stipendiet, vilket delades ut under vårmötet. Motivering: Barbara har med sitt engagemang och sin kunskap uppmärksammat en komplicerad arytmi hos en patient med hjälp av den högkvalitativa diagnostik som fi nns tillgänglig i en pacemaker från St. Jude Medical. Patientens symtom kunde förklaras med hjälp av diagnostiska IEGM från en Victory DR pacemaker och vidare behandlingsåtgärd har kunnat planeras utan ytterligare utredning. Fallbeskrivningen fi nns publicerad på sidan 20. 5

6 MORE CONTROL. MORE CHOICE. Pionjärerna bakom världens första implanterbara pacemaker Uppfinnaren Rune Elmqvist var egentligen läkare men det var inom medicinteknik hans gärning skulle få avgörande betydelse för den medicinska utvecklingen. Uppfi nnaren Rune Elmqvist, kirurgen Åke Senning och patienten Arne Larsson. Rune Elmqvist arbetade på företaget Elema Schönander, som i dag är en del av St. Jude Medical. Redan 1931 hade Elmqvist uppfunnit en bättre och billigare EKG-skrivare, och 1948 den första bläckstråleskrivaren. Under 1950-talet inledde han ett samarbete med den teknikintresserade hjärtkirurgen Åke Senning på Karolinska Sjukhuset. Elmqvist utvecklade åt kliniken bland annat en defi brillator som användes när patienter under operation drabbades av hjärtstopp. Att stimulera hjärtat var känt och försök gjordes 1957 i USA med en extern pulsstimulator. Rune Elmqvists vidareutveckling av idén var att ta fram en batteridriven pacemaker liten nog att implanteras. Ett problem var pulsgeneratorns strömförbrukning, men detta kunde lösas tack vare den nya kiseltransistor som nyligen hade uppfunnits. En pulsgenerator, uppladdningsbara batterier och elektroder som skulle anslutas till hjärtat göts in i plast. Den banbrytande uppfi n- ningen kallades pucken på grund av sin storlek och form. Världens första pacemakerpatient var den då 43-årige Arne HW Larsson som led av Stokes-Adams syndrom. Hösten 1958 var tillståndet kritiskt då hans hjärtrytm pendlade ned till 20 slag per minut. Patientens behov av en snabb livräddande insats innebar att den första pacemakern fi ck tas fram under stark tidspress. Den 8 oktober opererade Åke Senning in pacemakern. Denna skadades under operationen och slutade fungera redan första kvällen. En andra likadan pacemaker opererades in dagen därpå. Sedan dess är historien om pacemakern synonym med den förste patienten. Arne HW Larsson räddades till livet och använde i takt med den medicintekniska utvecklingen sammanlagt 22 pacemakrar under sitt långa liv. Han avled 86 år gammal år 2001 av annan orsak och han överlevde både uppfi nnare och kirurg. Även om den lyckade operationen var en sensation och en världsnyhet insåg varken Elmqvist eller Senning till fullo vilken revolutionerade förändring av hjärtsjukvården pacemakern skulle få. Rune Elmqvist skickade visserligen in en patentansökan men fullföljde inte patentet eftersom det skulle föra med sig vissa kostnader och då han inte var säker på att uppfi nningen skulle få stort genomslag. Läs gärna den bifogade artikeln Lessions From the First Patient with an Implanted Pacemaker: Berit Larsson, Håkan Elmqvist, Lars Rydén och Hans Schüller. MORE CONTROL. MORE CHOICE. PACEMAKERN 50 ÅR. Första implanterbara pacemakern (1958) Första endokardiella elektroden (1962) Första laddningsbara pacemakern (1973) Första defi brillatorn med bakup bradykardipacing (1987) Första pacemakern med Automatisk Mode Switch (1989) Första tvåkammarpacemakern med frekvensreglering (1989) Första pacemakern under 6 cc - Microny (1992) Första ICDn med bifasisk vågform (1993) Första non-contact mapping system - Ensite (1996) Första automatiska algoritm för optimering av tidsintervaller QuickOpt (2006) YEARS 6

7 PACEMAKERN 50 ÅR Sveriges första pacemakerbarn Gunilla Olofsson var bara 5 år och kommer idag endast ihåg enstaka fragment från tiden vid pacemakeroperationen. Hon var den yngsta av de första barnen i Sverige som fick pacemaker Själv tror Gunilla att det har varit värst för hennes föräldrar. Hon är glad över den utveckling som har skett med både vården för barnen och på det numera rätt okomplicerade sätt som man byter pacemaker idag. Intrycket av Gunilla är en mycket levnadsglad och tacksam person som har sett och fortfarande ser sin pacemaker som ett redskap för att kunna leva ett bra liv. Jag har varit fullt frisk hela tiden och har kunnat göra allt jag har velat göra i mitt liv. Visst blir jag lite tröttare ibland men det är helt OK, säger Gunilla. Det bästa med pacemakern är att man kan leva Samma läkare i 43 år Den första pacemakern som sattes in av hennes läkare Hans Schüller vid universitetssjukhuset i Lund, medförde en stor operation under sövning. Den stora och för ett barn tunga pacemakern implanterades på buken. Sedan dess har Gunilla och Hans Schüller haft nära kontakt under de 43 åren, även efter att han gått i pension. Att hon var det första barnet i Lund som fi ck en pacemaker var betydelsefullt och innebar kanske en extra omtanke. Under åren har Gunilla genomgått totalt 14 dosbyten och ett antal elektrodreoperationer. Gunillas första pacemakerbyte efter två år var dramatiskt. En kväll fi ck hon svårt att andas och hennes hjärta började slå oregelbundet, då hennes dosa hade slutat att fungera. Föräldrarna ringde Hans Schüller i bostaden och han stod och väntade utanför akutintaget när ambulansen anlände. Jag brukade upptäcka själv att jag behövde byta apparat men väntade in i det sista att berätta för mor och far för då var det dags igen för att åka ambulans, bli sövd och behandlas som ett bomullsbarn i skolan i månader efteråt, säger Gunilla. Först när Gunilla var i tonåren började hennes pacemakerbyten bli mindre komplicerade, och därefter har utvecklingen varit explosionsartad. Gunilla återkommer flera gånger till hur jobbigt det var att mor och far inte fick vara med på sjukhuset och att hon ofta kände sig rädd och ensam. Hon tror att dagens förbättrade vård underlättar för både barn och vuxna. Andra förbättringar Gunilla tycker är värda att nämna är att pulsslagen numera aktivitetsstyrs vilket är en väldigt stor skillnad mot när de var inställda på exempelvis 70 slag i minuten. Eller att man inte behöver vara rädd för att elektriska apparater ska störa pacemakern. Gunilla Olofsson, Kristianstad, fi ck en pacemaker när hon var fem år gammal. Idag, 43 år senare, lever hon ett helt vanligt liv. Här på promenad med ögonstenen Macy. Bild: Lars Ottosson, Kristianstadsbladet Tacksam för min pacemaker En annan sak som Gunilla återkommer till, är hur tacksam hon är för att ha pacemaker. Det negativa hon kan komma på är hur det var när hon var tonåring och apparaten kunde ses genom huden och att hon hade många operationsärr. Det bästa med pacemakern är att man kan leva, säger Gunilla på frågan vad som är det bästa med den. Det sammanfattar det mesta. Docent Hans Schüller har byggt upp pacemakerenheten vid Universitetssjukhuset i Lund. Han har följt Gunilla genom åren, även efter sin pensionering. Ett av hans huvudintressen som aktiv var kvalitetssäkring av pacemakervården och utbildning utöver deltagande i många tekniska innovationer, som t ex Autocapture. 7

8 PACEMAKERN 50 ÅR En målande läkares pacemakerminnen Det var i Lund som Thomas Fåhraeus kom i kontakt med pacemakrar i början av 1970-talet då han arbetade tillsammans med Docent Hans Schüller, som i sin tur var en pionjär på området i södra Sverige. I Linköping fortsatte Thomas sin bana inom invasiv elektrofysiolgi i början av 80-talet, vilket ledde till många resor. Bland annat vistades han några månader hos professor John Camm på Bartholohmew s Hospital i London för att lära sig mer elektrofysiologi. Thomas Fåhraeus reste runt i fl era länder i Asien och undervisade om implantationsteknik och takykardibrytande pacemakrar, ibland på mycket primitiva ställen. I Taiwan blev jag förd till ett militärsjukhus i urskogen. Man visade mig en gammal tunn kinesisk kvinna, som låg i en garageliknade operationssal. Ett tjugotal uniformsklädda offi cerare stod runt operationsbordet med sin uniformsmössa under ena armen när jag, lätt nervös, försökte hitta blodkärl för elektroden. Kineser har väldigt tunna och små blodkärl blev jag upplyst om. Diatermiutrustningen bestod av en gammal lödkolv. Operationskläderna var så små att byxorna såg ut som bermudashorts. Som tur var lyckades operationen. Det första elektrofysiologiska labbet kom till i Lund 1984 och Thomas Fåhraeus fi ck sin anställning som pacemakerläkare och elektrofysiolog. Vi gjorde de första HIS-ablationerna med hjälp av en extern defi brillator och en speciell kopplingsdosa. Det var med hjälp av ingenjören Lars-Olof Almqvist som vi byggde en av Sveriges första ablationsmaskiner. Den såg primitiv ut men fungerade perfekt. När jag lagt den inre elektroden utmed Hiska bunten anslöts defi brillatorn och genom en chock på 300 J förstördes AV-överledningen. I samma veva lades pacemakern in. Vi behandlade tio patienter, alla med snabbt kroniskt förmaksfl immer och alla ingrepp lyckades. Tillsammans med Hans Schüller arbetade Thomas Fåhraeus i många år med pacemaker- och ICD-implantation samt uppföljning. De var med och utvärderade flera nya pacemakerfunktioner som exempelvis sensorer, AutoCapture och algoritmer för mode switch. Under åren har han sammantaget implanterat mer än 5000 pacemaker- och ICD-system. Ett stort intresse för Thomas Fåhraeus är akvarellmålning och han hade sin första utställning 1982 i Linköping. Han reste till England under en tid för att studera engelskt landskapmåleri på British Museum, Victoria and Albert Museum samt Tate Gallery. Intresset för akvarellmålning visade han sig dela med professor John Camm som han gärna diskuterar konst med, kanske hellre än arytmier. I höst kommer Thomas att gå i pension och då ser han fram emot att ägna mer tid åt akvarellmålning. Samtidigt fortsätter han att sprida kunskap kring arytmier till allmänheten genom sin hemsida Thomas Fåhraeus 1 st Första Non-contact cardiac mapping Avancerad ABLATION FRÅN ACCESS TILL TERAPI AF divisionen hjälper läkare att diagnostisera, behandla och söka bot mot hjärtarytmier. Vår produktportfölj erbjuder sofistikerade mapping- och visualiseringssystem, introducers och diagnostiska katetrar, samt utrustning för kirurgiska och kateterbaserade ablationer. Safire TM Ablation Catheter Safi re Ablation Catheter erbjuder en ny nivå av komfort och kontroll till ditt EP lab. Handtaget ComfortCrip Handle, med automatisk mekanism som styr och låser katetern, är enkel att använda och designad för effektiva procedurer. Med den universala funktionen för temperaturövervakningen kan Safi re katetern enkelt inkorporeras i EP labbet. EnSite System EnSite systemet använder den mest avancerade teknologin för mapping av alla typer av arytmier och navigerar elektrofysiologiska katetrar i realtid. 9

9 08 MORE CONTROL. MORE CHOICE. När vi pratar om vad Hampus ska göra när jag fotograferar föreslår han spela kula. Men egentligen är det inte säsong för det nu, säger han. Det får inte vara för torrt och inte för blött. I april är vädret perfekt. Så talar en inbiten kulspelare, som till och med har jumbojettar riktigt stora glaskulor. Hampus undrar hur allt får plats i hans pacemaker 10

10 PACEMAKERN 50 ÅR Hampus hjärta har bara en kammare. Han fick sin första pacemaker när han var ett halvt år gammal och är TCPC-opererad. Idag är Hampus 10 år och pacemakern är inget som verkar bekymra honom. Han har lätt för att skoja om den. Pacemakern gör honom till och med lite spännande inför kompisarna. När vi träffas har Hampus just kommit hem från fritids. Han har legat över där med kompisarna och avslutat med ett dopp i Flatenbadet. Det var 19 grader i vattnet. I början av vårt samtal är Hampus fåordig och avvaktande, men när jag börjar fråga hur pacemakern ser ut och fungerar lossnar det. Han går och hämtar en liten burk där hans första pacemaker ligger. Han förklarar att den pacemaker han har nu är större. Den är större och har en elektrod i förmaket också för att jag ska orka mer. Innan dess orkade jag inte så mycket, berättar han. Lång operation Det är ett halvår sedan han fi ck den nya pacemakern. Han berättar om operationen som tog fyra timmar, dubbelt så lång tid som beräknat. Efter operationen hade han ont och var trött. Men nu känns det inte så mycket. Jag har bara dålig känsel där operationen gjordes. Pappa bröt armen när han var liten och är fortfarande öm där. Och han som är 40 år. Att ha en pacemaker tycker han är ok. Den kan kännas i vissa lägen, när han böjer sig framåt eller har simdyna på sig. Annars är det ok. När jag frågar vad han skulle säga till en kompis som ska få pacemaker säger han utan att tänka efter: Ta det lugnt. Det kommer att gå bra. Han skulle gärna vilja träffa andra barn som har hjärtfel. Kanske har han möjlighet att komma till Hjärtebarnsföreningens läger nästa sommar, säger hans mamma. Vetgirig och nyfiken Hampus är nyfi ken på hur pacemakern och kroppen fungerar och vill veta så mycket som möjligt. Han har lärt sig mycket i skolan och läst böcker hemma och lite på sjukhuset, men har fortfarande många frågor han vill ha svar på nästa gång han träffar sin doktor. Jag undrar hur allt kan få plats i pacemakern och hur mitt hjärta ser ut, vad som är annorlunda, säger Hampus. I skolan är tema det som är roligast, tycker Hampus. Han har just haft Kroppen som tema och fått lära sig hur hjärtat fungerar. Han visar mig en egen teckning av sig själv och pacemakern som han skickat till Hjärtebarnsföreningen. Han har ritat hur blodet pumpas in och ut ur hjärtat och var pacemakern sitter som hjälper till. Att bygga lego och spela på datorn är det Hampus gillar bäst att göra när han inte är i skolan. Beviset fi nns i hans rum. Skrivbordet är fyllt av en legoverkstad. Han håller på att bygga en järnvägsstation, med tåg, personal, räls ja allt som ska fi nnas där. Det kommer att ta tre veckor, tror han. I bokhyllan står redan en helikopter och ett tankfartyg färdigbyggda. Att bygga lego är bland det bästa Hampus vet. Nu bygger han en järnvägsstation med tåg, personal, räls ja allt som fka fi nnas där. Det kommer att ta tre veckor, tror han. Hampus är med på det mesta som hans kompisar gör, men ibland behöver han vila på idrottstimmarna eller när han gör något som är mer ansträngande än normalt. Det har hans kompisar vant sig vid. Dom frågar i början vad en pacemaker är och vill titta. Dom tycker det är spännande. Ibland kan jag skoja om att en haj har bitit mig där operationsärren är. Men när jag har berättat, så är det som vanligt igen. Det är skillnad med vuxna. Det kan vara lite konstigt, säger Hampus. Mamma Sara förklarar att vuxna många gånger tror att det bara är äldre som har pacemaker. Folk förstår inte varför Hampus som är så liten kan ha pacemaker. Hampus ordinarie lärare vet och är tillåtande, men ibland är det vikarie på gympan och då kan det vara lite tufft att få läraren att förstå att Hampus gör så gott han kan. Framtidsplaner När Hampus blir stor ska han bli sjuksköterska och författare. Det svarar han utan att blinka när jag frågar. Han vill skriva både vuxenoch barnböcker. Jag frågar varför han vill bli sjuksköterska. Gunilla, säger han och ler stort. Hon är så snäll och smart och hon förstår barn. Gunilla är sjuksköterska på Astrid Lindgrens barnsjukhus och har hand om Hampus, bland andra. Med Gunilla trivs Hampus. Dom säger att jag måste sluta på kliniken när jag blir tonåring. Det vill jag inte, säger Hampus bestämt. Hampus vet redan när han ska få nästa pacemaker. Det dröjer tills han blir ungefär 17 år. Det är ett bäst-före-datum på dom här, säger han och skrattar lite fi nurligt. När vi skiljs bugar Hampus sirligt som på 1700-talet, med en busig glimt i ögonen. Mamma kallar honom en riktig teaterapa. 11

11 MORE CONTROL. MORE CHOICE. Nanoteknologi kan stå för Implantationen på Karolinska sjukhuset av Rune Elmqvists pacemaker den 8 oktober 1958 innebar ett stort tekniksprång inom hjärtsjukvården. Än i dag bygger pacemakers på samma tekniska grund. Någon gång i framtiden kan nanoteknologin stå för nästa tekniksprång. En teknik som kan bära oerhörd datorkapacitet på minimal volym och som kan ge en implanterbar enhet articifiell intelligens. Ibland händer det att en teknisk innovation innebär en tydlig uppdelning i tiden före och efter innovationen. Så är det med den implanterbara pacemakern. Det var en genialisk teknisk lösning som förändrade hjärtsjukvården. Sedan den dagen har förstås den tekniska utvecklingen varit enorm inom pacing, men den grundläggande principen med en implanterad pulsgenerator och elektroder i höger förmak och/eller kammare är densamma. Men när kommer nästa tekniksprång och vad kommer det att bestå av? Kärl & Hjärta bjöd in docent Johan Brandt, verksamhetschef för område hjärtarytmi vid Universitetssjukhuset i Lund, till ett samtal om framtidens pacemakers. Johan Brandt lyfter fram fyra framtida trender, som i viss mån är en realitet redan i dag: Ett ökat antal implantat Ökad automaticitet Elektriska mätningar av fysiologiska parametrar Distansuppföljning Ett nyckelbegrepp är helt klart automaticitet, att systemen själva kan ställa in olika parametrar. Det finns ju redan i dag ett antal funktioner hos pacemakers och defibrillatorer som är självinställande. De kan justera stimuleringsenergin, känslighet och liknande, och det kommer säkert blir fler och fler värden som implantatet kan ställa in automatiskt. Vi kommer att få enheter som mer och mer sköter sig själva, säger Johan Brandt. Distansuppföljning blir vanligare Automaticitet hänger nära ihop med distansuppföljning som testats på patienter i Lund och Uppsala. System där implantatet kan kommunicera själv med hjärtkliniken över mobilnätet eller det fasta telefonnätet 12

12 PACEMAKERN 50 ÅR nästa tekniksprång har fungerat bra rent tekniskt. Hittills har det främst använts inom ICD, men det fungerar lika bra på vanlig pacemaker och Johan Brandt tror att det på sikt kommer att användas i större skala. Visionen blir då att man kommer ha system som själva ställer in det allra mesta, och sedan skickar information eller kvittens till den uppföljande enheten. Detta betyder att våra traditionella kontrollsystem på hjärtkliniken kommer att se annorlunda ut. Vi får med all säkerhet mer information automatiskt översänd till oss, och kommer egentligen bara att behöva agera när något avviker från det normala. Det kommer att innebära rätt stora förändringar i vår arbetssituation. Vi kommer inte att träffa patienterna i samma utsträckning som tidigare vid regelbundna besök, säger Johan Brandt. I dag handlar forskningen också om att förstå hur fysiologiska händelser speglar sig i elektriska parametrar. Hjärtats pumpfunktion är en sådan funktion som man kan lära sig att följa med elektriska mätningar, och vätskeansamlingar i kroppen fi nns det redan system som kan utvärdera på det här sättet. Då är cirkeln sluten med automaticiteten, menar Johan Brandt. Systemen kommer att kunna justera sina inställningar för att få hjärtat att pumpa optimalt. På det här området har forskningen ännu en bit kvar, men när man väl förstått sambanden kommer det vara till stor hjälp för framtida nya tekniker. Pacing kan förbättras Men än så länge är det traditionell pacingteknik som gäller och även om tekniken i dag är säker och stabil fi nns det fortfarande utvecklingsmässiga utmaningar, menar Johan Brandt. Främst inom ICD-elektroder finns hållbarhetsproblem. De konstruktionerna har en felfrekvens som är högre än vad man vill se. Samtidigt är det rent ingenjörstekniskt komplexa strukturer, särskilt i högvoltselektroder för ICD. Det blir lätt mekanisk påfrestning med ständiga rörelser, böjningar och sträckningar i en konstruktion som ska vara ganska tunn och samtidigt bära hög spänning, säger Johan Brandt. Det vore förstås önskvärt om man i framtiden kunde komma bort från konceptet med sladdar och i stället ha en mottagare som fästs på insidan av hjärtat och en sändare under huden. Men detta är än så länge bara drömmar. Man kan kommunicera på det sättet, men problemet är att överföra energi som är tillräckligt stor. Det finns ingen teknisk lösning på detta i dag, säger Johan Brandt. Fler kommer att behandlas De nya riktlinjerna från Socialstyrelsen prioriterade upp behandlingsområdena ICD och CRT (biventrikulär pacing vid hjärtsvikt). Och det är inom hjärtsvikt Johan Brandt tror att många av de nya patienterna fi nns. Här har sjukvården en utmaning i att hitta bättre diagnosverktyg. Vi måste bli bättre på att hitta patienter med hjärtsvikt som har nytta av CRT. Behandlingsformen är bara drygt tio år gammal och vi är ännu i en fas då vissa av patienterna inte blir bättre av behandlingen, samtidigt som vi med all säkerhet missar att identifiera patienter som skulle ha nytta av behandlingen. I framtiden kommer pacingtekniken säkert också användas i högre utsträckning vid andra tillstånd där elektrisk stimulering kan vara till stor nytta. Kring olika neurologiska tillstånd har man med framgång gjort försök med implanterbara stimulatorer, exempelvis Parkinsons sjukdom, samt förstås kroniska smärttillstånd där tekniken redan används. Det fi nns en hel mängd tänkbara applikationer för elektrisk stimulering och man kommer att hitta fl er och fl er, säger Johan Brandt. Nanoteknologi kan bli nästa tekniksprång När Kärl & Hjärta ber Johan Brandt att spekulera lite kring vad nästa stora tekniksprång skulle bestå av lyfter han fram nanoteknologin, som kan innebära en ytterligare kraftig förminskning av processorer och göra datorer oerhört mycket mindre än i dag. Det är nästa steg mot att skapa artifi ciell intelligens som ryms i mycket små enheter. Det går förmodligen att bygga artifi ciell neurala nätverk som kan skaffa sig en oerhörd kompetens att fatta komplexa beslut i komplicerade situationer. Ska man bygga ett sådant nätverk i dag krävs det att man kopplar ihop ett stort antal datorer och processorer med hög kapacitet som kan jobba i veckor med att lösa ett problem. I framtiden kan man med hjälp av nanodatorer åtminstone teoretiskt sett skapa små system med en oerhörd kraft. Artifi ciell intelligens lämpar sig väldigt bra för den typ av fysiologiska problem som man vill åtgärda med en implanterad pacemaker. Dessa system kan hantera väldigt stora informationsmängder och strukturera dem på ett sätt som är väldigt elegant, exempelvis hjärtrytmrubbningar. Men då uppstår genast etiska och filosofiska frågeställningar, menar Johan Brandt. Hur mycket vill man egentligen att ett implanterat device ska tänka själv? Hur mycket ska man överlåta till en sådan extra hjärna, som kan se mönster och tecken som en läkare skulle ha svårt att se? Systemen kan bli så komplexa att det inte är uppenbart för den mänskliga hjärnan att uppfatta problemet. Det finns förstås ingen sådan problematik i dag, eftersom tekniken ännu inte finns. Men det kommer att finnas tekniska möjligheter som är mycket stora, och man kan förvänta sig en spännande diskussion framöver. Sveriges position Det senaste tekniksprånget för 50 år sedan gjordes i Sverige, och även om det mesta av utvecklingen sker i USA i dag fi nns det mycket som talar för att Sverige även nästa gång har goda förutsättningar. Sverige är långt framme inom till exempel experimentell nanoteknologi. Det handlar i framtiden mycket om att integrera olika tekniker, som IT med vanlig svagström. Det är sådant som inte kan tänkas fram på beställning. En dag kommer man säkert att upptäcka att man plötsligt har en elegant teknisk lösning som man kan använda i exempelvis en implanterbar defi brillator. Det var just detta som hände Man hade ett kliniskt problem och en tekniker som hade en fi nurlig teknisk lösning. Den typen av situationer kommer att uppstå igen och det kan defi nitivt göras i Sverige, säger Johan Brandt. 13

13 Fysiologiska AV-tider i en pacemaker Av öl. Geir Falck och specialistläkare Peter Magnusson, Landstinget Gävleborg. PQ-intervallen på ett EKG beskriver tiden från förmaks- till kammardepolarisering och dessa händelser följs av hjärtmuskelkontraktion. Kammarens fyllnad i diastole äger rum i en tidig, passiv fas (E) och i en sendiastolisk fas med förmakskontraktion (A), och den slutdiastoliska kammarvolymen är inom fysiologiska ramar proportionell mot slagvolymen enligt Frank-Starlings lag. En pacemaker arbetar med intrakardiella signaler (IEGM) och det är enbart i ett tvåkammarsystem man har möjlighet att manipulera AV-tiden. Vid spontana händelser, förmakssensing (AS) eller kammarsensing (VS), tar det en viss tid innan elektroden känner av depolariseringen (late sensing) och vid pacing, förmakspacing (AP) eller kammarpacing (VP), tar det en viss tid till depolarisering uppstår (latency). När man diskuterar AV-tider i en pacemaker måste man därför mäta late sensing och latency och relatera detta till PQ-tiden (fi gur 1). Fysiologisk betydelse av rätt AV-tid Flödet från vänster förmak till vänster kammare under diastole kan ekokardiografi sk undersökas med pulsad Doppler. Vid en kort PQ-tid trunkeras A-vågen och vid en lång PQ-tid backar A-vågen in i E-vågen med försämrad kammarfyllnad och diastolisk mitralinsuffi ciens (fi gur 2). Resultaten av fel AV-tid blir därför lägre slutdiastolisk kammarfyllnad och reducerad slagvolym. Vad som är rätt AV tid beror därför delvis på den enskilda individen samt graden av latency och late sensing. En enkel metod för att hitta optimal AV-tid är att programmera så att det fi nns en ms isoelektrisk linje mellan slutet av P-vågen och början på QRS komplexen (fi gur 3). Alternativt kan man ekokardiografi sk manipulera AV tider med samtidig Doppler mätning av fl ödesintegralet i aortas utfl ödestrakt alternativt Ritters metod. Dessa metoder kräver samtidig pace- och ekokardiografi sk kunskap och är tidkrävande undersökningar som enbart ger optimal AV tid i vila. En alternativ metod för bestämning av rätt AV tid är QuickOpt. Enkelt förklarat baserar denna metod sig på att mäta den tiden det tar för båda förmaken att depolarisera. Efter avslutad förmaksdepolarisering (mätt med IEGM), läggs det ut en AV-tid som ger en isoelektrisk linje på ms till kammarhändelse. Metoden är snabb och enkel, och ger i tillägg information om optimal RV- LV tid i ett biventrikulärt pacemakersystem (CRT). Metoden överensstämmer mycket bra med den tidskrävande eko-optimeringen, men också här är problemet att man enbart får rätt AV-tid i vila. Utveckling av en closed loop QuickOpt med kontinuerlig AV-tidskorrigering vore ett värdefullt tillskott i den kliniska vardagen. Spontan överledning eller inte Den svåra frågan man som kliniker dagligen stöter på är: Hur långt törs jag programmera AV-tiden för att undvika högerkammarpace (RV-pace)? Är det bättre med en AV-tid på 300 ms med spontan kammare än en AV-tid på 200 ms med RV-pace? Debatten kring farliga RV-pace har fört till att ett antal av våra patienter har gått med långa och ofysiologiska AV-tider. Att 100% RV-pace inte är omedelbart dödligt visar ju detta jubileumsnummer; Arne Larsson blev RV-pacad i 43 år! DAVIDstudien dras ofta fram som ett viktigt argument för att RV-pace är farligt. Men vi skall komma ihåg att detta var en grupp patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion utan konventionellt pacemakerbehov, men där man trots detta tvingade på en betydlig andel RV-pace med ofysiologisk korta AVtider, tillkomst av interventrikulär asynkroni samt ökad hjärtfrekvens (DDD 70/min). Både DAVID och den senare INTRINSIC-RV ger hållpunkter för att det i patientpopulation med primärprofylaktisk ICD behov sannolikt är tryggt med en andel RV-pace under 40%. Generellt accepterar vi spontan överledning upp till en PQ-tid på 250 ms. Vid PQ tid över 250 ms värderar vi AV-optimerad kammarpace och om patienten i övrigt är hjärtfrisk godtar vi hög andel kammarpace. Både reduktion i basfrekvens och AV-sökningshysteres kan reducera behovet för RV-pace. Hos hjärtsviktspatienter med RVpace > 40% bör uppgradering till CRT övervägas. Som allt annart inom medicinen är det i slutändan den kliniska bilden och med hjälp av 6-minuters gångtest och BNP som är avgörande för vilken programmering som bör väljas. PQ AS-VS PQ AP-VS Figur 1. PQ-tiden i båda exemplen är 200 ms. I den vänstra fi guren är AS-VS 150 ms på grund av late sensing och i den högre fi guren är AP-VS 240 ms på grund av latency. T T T E E PQ= 100 ms P PQ=200 ms P PQ=300 ms E A Figur 2. Effekten av olika PQ-tider på det transmitrala fl ödet. AP-VS P 80 ms Figur 3. Även om AP-VS är 210 ms, så är PQ-tiden 180 ms och slutet från P-vågen till början av QRS är 80 ms. A A 14

14 Geir Falck föreläser om optimala AV-tider i ett pacemakersystem. Hur våra resurser ska fördelas enligt de nya nationella riktlinjerna, beskrev Viveka Frykman vid Danderyds sjukhus, genom ett föredrag utifrån patientfallsbeskrivningar. Det var ett uppskattat sätt att ta till sig dessa riktlinjer. Patienten har faktiskt rätt att avstå från erbjuden ICD-behandling, påpekade Carl Johan Höijer vid Universitetssjukhuset i Lund i sitt föredrag om ICD och livskvalitet. Å andra sidan är förutsättningen för livskvalitet att man är vid liv. Det viktigaste är att patienten informeras på ett bra sätt om innebörden av att leva med en ICD. Maria Hesselstrand och Karin Strindlöv Carlsson tog oss på en resa i tiden från starten av pacemakerbehandling i Lund på 60-talet och med tankar inför framtiden. En av de närmaste förändringar som kan påverka mottagningsverksamheten är möjligheten att följa upp patienter på distans. Utbildningsdagarna avslutades med patientfallsdiskussioner där Per Blomström vid Akademiska sjukhuset hade samlat på sig ett antal lärorika fall. St. Jude Medical tackar samtliga deltagare och föreläsare för ett stort engagemang i detta symposium. Jackline Lidby Viveka Frykman Maria Hesselstrand Arytmisymposium kring optimal behandling Hur kan vi optimera pacemaker- och ICD-behandlingen? Detta var huvudtemat för två utbildningsdagar när landets pacemakersjuksköterskor och BMA samlades i slutet av mars utanför Stockholm. Torbjörn Pehrsson Carl Johan Höijer Per Blomström Optimal pacemakerbehandling var det inledande föredraget på årets arytmisymposium. Elisabeth Eskhult Fors, SJM gav en introduktion i pacemakerns funktioner som kompletterades med några patientfall presenterade av Jackline Lidby vid Danderyds sjukhus. Jackline visade på exempel där VIP-algoritmen används för att undvika onödig kammarpacing och som kan kombineras med QuickOpt för optimal AVtid när pacing krävs. Geir Falck beskrev på ett mycket underhållande och tänkvärt sätt den kliniska och vetenskapliga grunden till optimal pacing. Läs hans artikel här intill. Att sensing är viktigt i ett pacemaker- eller ICD-system kan nog alla hålla med om. När det kommer till far-fi eld sensing kanske man väljer att ignorera problemet, konstaterade Torbjörn Pehrsson, vid Universitetssjukhuset i Lund. Inadekvat sensing kan i värsta fall leda till inadekvata chocker i ett ICD-system eller utebliven stimulering i ett CRT-system för att ge några exempel. Med en elektrod med kort tip-ring avstånd på 1,1 mm kan far-fi eld undvikas och ökad känslighet kan programmeras för optimal behandling. 15

15 Nya studier undersöker CRToptimering under fysiskt arbete Under Cardiostim 2008 presenterades två nya studier kring optimering av AV- och VV-tider under fysiskt arbete i samband med CRT-behandling. Båda visade en förbättrad hemodynamik efter justering av AV och VV intervall i vila och under arbete. Den IEGMbaserade metoden QuickOpt jämfördes med EKO och visade god överensstämmelse. Att den systoliska vänsterkammarfunktionen förbättras genom individuell optimering av AV- och VV-tider för CRT patienter i vila är känt sedan tidigare, men det fi nns begränsad kunskap om fördelar av att optimera dessa tider under fysisk aktivitet. Två studier utförda av Dr. Peter Sogaard, Gentofte University Hospital, Danmark och Dr. Cinzia Valzania, University of Bologna, Italien i samarbete med Dr. Maria Eriksson och Dr. Fredrik Gadler vid Karolinska Universitetssjukhuset, Sverige, har tittat närmare på detta. Den IEGM-baserade metoden (QuickOpt) användes för optimering av AV- och VV-tider i vila och under fysiskt arbete. Detta jämfördes med traditionell EKO-teknik samt Tissue Doppler för att utvärdera systolisk vänsterkammarfunktion. De exakta metoderna skiljde sig en aning mellan de båda studierna. Utvärderingar under fysiskt arbete utfördes med hjälp av cykeltester i ryggläge med en belastning på 25W, för att uppnå en stabil ökning av hjärtfrekvens med cirka 25 slag per minut. Majoriteten krävde justering Båda studierna visar att AV- och VV-tider optimerade med hjälp av antingen QuickOpt eller EKO under vila, faktiskt inte är helt optimala under måttligt fysiskt arbete. I Peter Sogaards studie vid Gentofte Universitetssjukhus har 18 patienter utvärderats. Under arbete krävdes justering hos 17 patienter gällande antingen AV-tider (4 patienter) eller VV-tider (8 patienter) eller båda (5 patienter) (1). I studien på Karolinska Universitetssjukhuset med 25 patienter framkom att förkortning av AV-tiden med stigande hjärtfrekvens inte var gynnsam hos någon av patienterna. Paradoxalt nog visades att den snarare bör förlängas. En klar överensstämmelse av optimala AV- och VV-tider observerades mellan de två optimeringsmetoderna, QuickOpt och EKO. Optimering under fysiskt arbete minskade den intraventrikulära dyssynkronin och förbättrade ytterligare aortic VTI (P<0.0001) jämfört med inställningarna i vila (2). Sammanfattning I båda studierna konstateras att optimala AV- och VV-tider är olika i vila och vid fysiskt arbete. Omprogrammering av dessa tider med användning av IEGM baserad algoritm förbättrar signifi kant systolisk vänsterkammarfunktion. Denna observation bör stimulera till vidare forskning och utveckling av en så kallad closed loop justering för en förbättrad terapibehandling (2). Ref. 1. Programming AV and VV delays at rest and during exercise using an IEGM based algorithm. Abstract presenterat under Cardiostim 2008 av Dr. Peter Sogaard, Gentofte University Hospital, Denmark. 2. Cardiac Resynchronization therapy during rest and exercise: Comparison of two optimization methods. Abstract presenterat under Cardiostim 2008 av Dr. C. Valzania, Institute of Cardiology, University of Bologna, Italien. Medförfattare Dr. Maria Eriksson och Fredrik Gadler, Karolinska Universitetssjukhuset, Sweden. Respektive studie är utförda av Dr. Peter Sogaard, Gentofte University Hosptial, Danmark (längst till vänster) och Dr. Cinzia Valzania, University of Bologna, Italien i samarbete med Dr. Maria Eriksson (ej med på bild) och Dr. Fredrik Gadler vid Karolinska Universitetssjukhuset, Sverige. 16

16 1 st Första implanterbara pacemakern STÄRKT FÖRTROENDE OCH FÖRBÄTTRAD KONTROLL St. Jude Medical fokuserar på att kontinuerligt öka säkerheten i våra produkter och förbättra läkarens kontroll. Vår breda produktportfölj inkluderar tillförlitliga CRT, ICD, pacemakers, elektroder, implanteringshjälpmedel och programmerare. Allt vi gör är framtaget för att ge läkaren mer kontroll under implantation, fl er valmöjligheter för optimerad terapi och tillförlitlighet på lång sikt. Promote RF CRT-D och Current RF ICD Promote RF CRT-D och Current RF ICD är byggda på vår unika teknologiska plattform utecklad för ökad säkerhet och användarvänlighet. Överlägsen hantering vid höga defi brilleringströsklar genom optimering av chockens vågform. Merlin Patient Care System (PCS) Med Merlin blir ditt arbete effektivare genom den trådlösa kommunikationen, allt från implantation till uppföljning. Merlin är utvecklad med dagens högsta tillgängliga teknologi och är designad för att enkelt kunna uppgraderas i framtiden. Durata Defibrilleringselektrod Durata 7F defi brilleringselektrod är designad utan kompromisser för att ge en exceptionell hållbarhet, förhindra vävnadsinväxt samt vara lätt att implantera och positionera. 17

17 Hur tolkas de nya riktlinjerna? Under kardiovaskulära vårmötet i Malmö gjordes en enkätundersökning för att mäta temperaturen på de nya riktlinjerna kring hjärtsjukvård. Utifrån några fallbekrivningar ställde vi frågan om behandling skulle ges eller inte. Patientfallen är konstruerade och kommenterade av Torbjörn Pehrsson, specialistläkare vid Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Totalt svarade 27 läkare på enkäten. Patientfall 1 Man, 55 år, med anterior hjärtinfarkt för fem dagar sedan. Vid insjuknandet behandlad med direkt PCI mot färsk ocklusion i LAD, inga stenoser i övriga kranskärl. Ventrikelfl immer som defi brilleras i samband med akut PCI. Efter detta inga arytmier. EKO visar EF 30%. Patienten mår väl och planeras kunna skrivas ut snarast. Skall han erbjudas ICD innan hemgång? Svar Ja, 7% Nej, 93% Kommentar Flera randomiserade studier har påvisat ökad överlevnad med ICD hos patienter med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. MADIT II studien visade signifi kant ökad överlevnad hos patienter som erhöll ICD mer än 30 dagar efter sin hjärtinfarkt, EF < 30% och optimalt medicinskt behandlade. I DINAMIT studien inkluderades patienter 6-40 dagar efter att de haft en hjärtinfarkt. Här kunde man inte påvisa någon mortalitetsvinst med ICD behandling i tidigt skede efter hjärtinfarkt. Patienten i exemplet bör inte erbjudas ICD innan hemgång utan erhålla optimal medicinsk behandling och sedan utvärderas igen efter 3 månader. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2008 Primärprofylaktisk behandling med ICD förbättrar överlevnaden signifi kant hos patienter med uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion mer än tre månader efter en genomgången hjärtinfarkt (evidensstyrka 1). Det fi nns inget vetenskapligt stöd för att ICD-behandla patienter med en nyligen genomgången infarkt (mindre än 40 dagar). Patientfall 2 Kvinna med dilaterad kardiomyopati diagnostiserad för 5 år sedan. Har full sviktbehandling med bl a ACE-hämmare och betablockad. NYHA klass II. EKO visar EF 30 %. Normala kranskärl konstateras med coronarangiografi. Uppger att hon mår väl. På EKG ses smala QRSkomplex. Aldrig känt av några hjärtrytmrubbningar. Skall hon erbjudas ICD behandling? Svar Ja, 37% Nej, 63% Kommentar SCD-HEFT studien studerade patienter med NYHA klass II och III samt EF<35%. Både patienter med ischemisk- och icke ischemisk hjärtsvikt inkluderades. ICD gruppen visade signifi kant ökad överlevnad jämfört med placebo- och amiodarongrupperna. Patienten uppfyller således kriterierna för primärprofylaktisk ICD enligt de nya riktlinjerna. Det nämns inget om ålder i exemplet, men man har i svenska och internationella riktlinjer inga direkta ålderskriterier utan man lägger större vikt på återstående förväntad överlevnad. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2008 ICD-behandling av patienter med hjärtsvikt (NYHA II III) och en EF på mindre än 35 procent innebär en mortalitetsreduktion som är oberoende av genesen till den nedsatta vänsterkammarfunktionen (evidensstyrka 1). Implementering av nya riktlinjer för hjärtsjukvård Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet ställer med sina nya riktlinjer stora krav på både verksamhetschefer, divisionschefer och andra som arbetar inom hjärtsjukvården. Ska vi kunna leva upp till dessa behövs snabbt ökade resurser. Detta ställer också krav på regioner och landsting. Annars riskerar Socialstyrelsens riktlinjer att bli vaga rekommendationer. Det skriver en grupp läkare inom Svensk Cardiologföreningens arbetsgrupp för arytmi. Med detta som bakgrund har Arytmigruppen beslutat att genomföra implementeringsmöten i de olika regionerna i Sverige för att informera om riktlinjerna och för att skapa debatt. Patienter i olika delar av landet ska ha rätt till lika behandling. Först ut var region Skåne där Johan Brandt, vid Universitetssjukhuset i Lund, hade kallat kollegor till möte i Hässleholm i slutet av juni. Uppgraderade åtgärder betonas Inledningsvis berättade Johan Brandt om vad riktlinjerna innebär. Hänsyn är taget till evidensgrad, värdering av experter och hälsoekonomi. De preliminära riktlinjerna har presenterats och varit ute på remiss innan de slutgiltiga riktlinjerna presenterades av Socialstyrelsen i slutet av februari

18 Patientfall 3 Vital man, 81 år, bor med fru i villa. Aldrig sjukhusvårdad förutom i samband med hjärtinfarkt för 3 år sedan. Efter detta en del besvär med andfåddhet vid ansträngning, men klarar att sköta hus och trädgård. För fyra månader sedan gjordes angiografi som visade gammal ocklusion i höger kranskärl. Stenos i LAD som stentades. Övriga kärl utan signifi kanta stenoser. Aktuellt EKO idag visar EF 25%. Han har adekvat behandling mot sin hjärtsvikt. Skall han erbjudas ICD behandling? Patientfall 4 Kvinna 49 år. Välreglerad hypertoni. Paroxysmalt förmaksfl immer sedan 4 år. 4-5 fl immerepisoder/ år. Har det senaste året elkonverterats 3 gånger. Har provat Sotalol, Tambocor och Cordarone utan tillräcklig effekt. Blir trött, andfådd samt yr då hon har förmaksfl immer. EKO visar lätt förstorat vänster förmak, normal EF. Bör patienten erbjudas ablationsbehandling (lungvensisolering)? Svar Ja, 41% Nej, 52% Kanske, 7% Svar Ja, 100% Nej, 0% Kommentar Här kommer åldern ändå med i diskussionen. Patienten uppfyller kriterierna för primärprofylaktisk ICD (se kommentar fråga 1). Troligen en förväntad överlevnad på ytterligare några år (se kommentar fråga 2). Verkar ha ett ganska aktivt liv med trädgårdsskötsel m.m. Skall han erbjudas ICD? Om man inte erbjuder honom ICD, hur skall man motivera för honom att han inte får möjlighet till ICD behandling? Patienten i exemplet är mycket påläst och har läst Socialstyrelsens riktlinjer på Internet och tar själv upp frågan om ICD. Kommentar Lungvensisolering har seglat upp som en ny, lovande behandlingsmetod mot förmaksfl immer och skall nu erbjudas ett större antal patienter. Patienten i exemplet verkar vara en utmärkt kandidat att erbjuda lungvensisolering. Ett bekymmer är att metoden endast är tillgänglig i begränsad omfattning i Sverige, samt att lyckandefrekvensen är starkt beroende av erfarenheten hos den som utför ingreppet. Skillnaden mellan olika centra kan vara stor. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2008 Kateterburen ablation är en ny behandling av paroxysmalt och persisterande förmaksfl immer som leder till procent frihet från symtomgivande fl immer hos patienter som inte får en tillräcklig effekt av farmakologisk behandling (gott vetenskapligt underlag). Patienter som kan komma ifråga för denna behandling ska ha prövat adekvat antiarytmisk medicinering ( klass Ic eller III) under minst 3-6 månader och ha uttalade symtom. Det fi nns otillräcklig kunskap för att bedöma metodens plats vid behandling av patienter som inte prövat antiarytmisk terapi samt hos patienter med permanent förmaksfl immer I riktlinjerna betonas de åtgärder som är uppgraderade: ICD-behandling i primärpreventivt syfte CRT-behandling vid hjärtsvikt Kateterablation vid förmaksfl immer Waranbehandling vid förmaksfl immer I de inledande föredragen diskuterades ICD och CRT. Enligt de nya riktlinjerna har primärpreventiv ICD fått prioriteringsgrad 4, CRT-P prioriteringsgrad 3, medan CRT-D har prioriteringsgrad 7. Dessa skillnader skapade en ganska omfattande debatt om hur detta ska tolkas. Det är inte den individuella patienten man ska tolka utifrån riktlinjerna, utan vad sjukhuset lägger sina totala resurser på i en helhet, kommenterade Per Werner från Blekingesjukhuset som har arbetat med framtagandet av riktlinjerna. Screening av patienter Carl Johan Höijer pratade om livskvalitet och etiska aspekter med ICD-behandling. Han betonade att det är patienten som måste vara delaktig i beslutet om att få en ICD och vad patienten vill i livets slutskede. Det är viktigt att titta på förväntad överlevnad och den aktuella livskvaliteten. För att hitta patienter som har indikation för CRT eller primärpreventiv ICD gavs förslag om att söka ut via Riks-HIA på patienter med tidigare hjärtinfarkt, EF <35% och NYHA II-III för att screena dessa. Behandling av förmaksfl immer är ett inte obekant omfattande ämne, särskilt med hänsyn till att det är en sjukdom som ökar för varje år med cirka 3-4%, berättade Ole Kongstad från Universitetssjukhuset i Lund. Han gick igenom indikationer för kateterablation, metoder, resultat, resurser och efterfrågan. Med de resurser som fi nns tillgängliga idag är det endast toppen av ett isberg som kan behandlas. 19

19 Fördelar med triggeroptions Patientens arytmi kunde diagnostiseras med hjälp av pacemakerns minne Fallbeskrivning skriven av Barbara Jabur Juul-Möller, vinnare av stipendiet Pacemakersjuksköterska Base Max Sensor Max Track A Tach Detection En 65-årig man, väsentligen frisk sedan tidigare, remitteras till Arytmikliniken på grund av hjärtklappning och nedsatt ork senaste tiden. Under episoderna blir patienten yr och känner svimningskänsla. Sedan fl era år tillbaka har han besvärats av minutlånga episoder av hjärtklappning utan att säker diagnos kunnat ställas. Taky- och bradykardi under Holterregistrering Holterregistrering visar en episod av relativ regelbunden rytm med frekvens upp mot 163 slag per minut. Man misstänker förmaksfl immer eller förmaksfl adder. Strax efter omslag till sinusrytm visas en episod av bradykardi med puls omkring 35 slag per minut och RR-intervall på 2,7 sekunder. Därutöver visas bradykardiepisoder ner mot 50 slag per minut som är kända sedan tidigare. Patienten har tidigare provat Seloken men avbrutit behandlingen på grund av bradykardi. Med hänsyn till hans tilltagande hjärtklappningsbesvär vill man öka medicinering mot detta och önskar därför ett bradykardiskydd i form av en pacemaker. Diagnosen för pacemakerimplantation är sinusbradykardi och paroxysmalt förmaksfl immer. Patienten erhåller en Victory DR från St. Jude Medical. I samband med placering av förmakselektroden får patienten ett förmaksfl adder som är 2:1 blockerat. Takykardin bryts med extern burstpacing. Postoperativ kontroll Vid kontroll av tröskelvärde på förmaket stimuleras patienten i AAI 80, vilket leder till att han plötsligt får en supraventrikulär takykardi på 145 slag per minut. Takykardin lyckas brytas genom stimulering i VVI, 150 slag per minut. Postoperativ kontroll visar helt normala värden. Patienten programmers i DDDR med basfrekvens 60 och maxfrekvens 130 och planeras in för ett återbesök efter två månader. 2-månaders kontroll Patienten har varit aktiv och bland annat börjat spela tennis efter operationen. Han har nästan daglig arytmikänsla som varar omkring en halv minut och pulsen är vid dessa tillfällen upp mot slag per minut. % Time 30 Figur > bpm Diagnostiken i pacemakern Frekvensfördelning visar omkring 75% av tiden kring basfrekvens med resterande frekvenser upp mot 100 slag per minut, se fi gur 1. Inga höga frekvenser vare sig på A- eller V-kanalen fi nns registrerade. Inget i diagnostiken ger svar på patientens symtom. Trigger options aktiveras för att kunna spara eventuella takykardier och relatera dem till patientens symtom. Nytt återbesök planeras om tre månader eller vid behov. 5-månaders kontroll Patienten uppger att han mår bra generellt, förutom när han får sina hjärtrusningar, vilka nu även förekommer vid ansträngning. Han blir matt och svag samt känner tryck över bröstet. Episoderna börjar plötsligt och varar mellan en halv och en minut. Ibland lyckas han bryta takykardierna med valsalvamanöver. EKG-fynd Under EKG-regitrering får patienten en takykardi med en kammarfrekvens på 130 slag per minut. En AV-nodal reentry-takykardi observeras, där RP-intervallen mäts upp till 80 ms och patienten bekräftar symtomen motsvarande de besvär han har hemma. Inga episoder av Mode Switch fi nns registrerade. Fyra episoder med IEGM fi nns lagrade. Tre av episoderna bekräftar dagens händelse med re-entry takykardier. Programmering Parameterinställningarna bibehålls oförändrade förutom trigger options som ändras till patientaktiverad IEGM lagring (Magnet placement). Detta för att kunna relatera symtom till sparade elektrogram mer exakt. Patientens läkare underrättas om fynden. Extra återbesök Patienten ringer för att få tid för ett extra återbesök. Han har lagt på magneten vid symtomdebut vid fyra tillfällen enligt instruktioner. Samtliga registreringar visar re-entry takykardi med frekvens på slag per minut och RP tid på 80 ms, vilka relateras till patientens obehagliga symptom. Se fi gur 2. Konsulterar elektrofysiologer på sjukhuset, vilka bekräftar diagnosen. En av dem kontaktar patienten för att diskutera möjligheter av behandlingen i form av kateterablation av den accessoriska extra ledningsbanan, vilket patienten accepterar. SAMMANFATTNING Patientens symtom kunde förklaras med hjälp av diagnostisk kvalitet på lagrade IEGM i en Victory DR pacemaker. Vidare behandlingsåtgärd har kunnat planerats utan ytterligare utredning. Figur 2. Lagrade IEGM visar re-entry takykardi med frekvens på slag per minut och RP tid på 80ms, vilka relateras till patientens obehagliga symptom. 20

20 Brugada sprider kunskap och smittande entusiasm för EKG-tolkning Referat skrivet av Dr. Gaute Vollan vid Haukeland Universitetssykehus i Bergen. Till vänster: Pedro Brugada och Joseph Brugada. I mitten aktiva deltagare som tolkar EKG och längst till höger Gaute Vollan. De välkända spanska kardiologerna Josep och Pedro Brugada höll kurs i elektrofysiologi för norra europas artymispecialister. Det är en interaktiv kurs med ett pedagosiskt och elegant upplägg, berättar Gaute Vollan i sitt referat från kursen. I början av april fick omkring trettio kardiologer från norra Europa nöjet att delta på St. Jude Medicals årliga kurs med bröderna Josep och Pedro Brugada. Den här gången var kursen förlagd till Holmenkollen utanför Oslo, som för övrigt visade sig från sin bästa sida med gott vårväder som kunde avnjutas i pauserna. Det var en bra spridning på deltagarnas ålder, erfarenhet och geografi ska tillhörighet. Kursen arrangerades för fjärde gången och därmed har St. Jude Medical etablerat en tradition att bjuda in till årliga kurser i olika europeiska städer. Kursen är välkänd och populär för den höga nivån samtidigt som det är informellt och interaktivt i utformningen. Brugadabröderna behöver väl ingen närmare presentation. Bortsett från ett översiktsföredrag som behandlade kanalopatier och olika kännetecken vid takyarytmier, nyttjades tiden till genomgång och djupgående tolkning av brödernas samling av EKG som fått det säregna namnet Our most beloved electrocardiograms. Varje EKG har sin historia och framställs i powerpointformat på en stor skärm. I turordning kallas deltagarna fram på podiet, utrustade med en megastor passare, pekdon och mikrofon varpå man tillsammans med kursledaren går igenom EKG systematiskt. Alla kommer ihåg where is the P wave (Chercher la P) som starten på de fl esta EKG. När man började närma sig svaret på sin analys (EKG-samlingen består inte av de enklaste arytmierna), blåstes det upp en ny bild vid sidan av som presenterade den elektrofysiologiska och anatomiska bakgrunden för det specifi ka EKG:t. Pedagogiskt och elegant utfört. Det är tempo, logik, humor och hög nivå hos kursledarna. Och man lär sig snabbt att inte bry sig om att svara fel. Ingen skämmer ut sig och man lär sig av sina misstag. En del av poängen med den här kursen är ju att ge en inledning i en systematisk analys för EKG-tolkning, vilket underlättar när de verkligen svåra fallen dyker upp i kliniken. Då kan det vara bra att hört talas om Circular movement tachycardia using retrogradely a right sided accessory pathway och TdP triggered by slow ventricular rates in (induced) complete AV block. Vi lämnade kursen om inte fullärda men väl tillfreds på en lägre förvirringsnivå och vi smittades av spanjorernas entusiasm för EKG. Därutöver blev vi tillgodosedda med en fi n kursbok som innehöll alla EKG med facit och en bild över den elektrofysiologiska impulsutbredningen tillhörande varje EKG. Kursen avslutades med ett EKG-quiz, där en värdig vinnare stod kvar till sist. Men alla fi ck diplom och en ny kunskap med sig hem. 21