Fall I. Aktuellt: Insjuknade akut 2012 med pneumoni, IVA-vård FEV endast 0,6 L 2013, KOL-diagnos

Transkript

1 Fall I Man f 54 Dansk härkomst, bott i Sverige i 40 år 3 vuxna barn, ensamstående, bor själv i villa på landet Soc: svetsare, reparatör Tobak: 45 paketår, slutade för 2-3 år sedan, rökt enstaka cigarett Alkohol: 0 Tid sjd: Arbetsskada -89 pga svetsning Aktuellt: Insjuknade akut 2012 med pneumoni, IVA-vård FEV endast 0,6 L 2013, KOL-diagnos

2 Fall II Ny pneumoni 2013 och inlagd, men sedan dess inga exacerbationer Resp insuff och syrgas, ingen bärbar apparat Socialt isolerad Remitterades för lungtransplantation 2014, men rökte enstaka cigarett och fick avslag Isolerad, kan handlar, lagar mat själv Måttliga läkemedelsbehandling: IS, LAMA, SABA Ingen KOL-skola Ingen träning Oregelbunden kontakt med läkare

3 Fall III Status: Vikt 80 kg, inga perifera ödem MoS: mkt dåligt tandstatus Hjärta: RR Lungor: Tympanism, nedsatt andningsljud FEV1 0,6 L, VC 2,6 L 6-min gångtest 183 m (normalt 600), desaturation till 79 % Uttalat emfysem Ko-morbiditet: ganska föga anamnestiskt

4 Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL Stöd för styrning och ledning Remissversion publicerad i november 2014

5 Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som publicerades 2004 Astma hos barn och vuxna samt KOL Områden - diagnostik och utredning - läkemedelsrelaterad behandling - omvårdnad och rehabilitering - uppföljning och symtombedömning - slutsatser är baserade på gruppnivå

6 Centrala rekommendationer Diagnostik Interprofessionell samverkan Rökstopp Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutritionsbehandling vid KOL Utbildning och egenvård Symtombedömning Komorbiditet Återbesök

7 Spirometri Lungfunktionsundersökningar är basalt vid diagnostik vid astma och KOL Absolut nödvändig för att ställa KOLdiagnosen - normal spirometri utesluter inte astma Spirometri kan göras på olika sätt Mer eller mindre tids- och kostnadseffektiva

8 Mätning av FEV 1 /FEV 6 Hälso- och sjukvården bör erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som rutinmässig obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt och som dessutom har eventuella andningsbesvär (prioritet 2) OBS för screening ej säker diagnostik Vid spirometri anser man att VC (slow VC) inte skall göras räcker med FVC

9 FEV 1 /FEV 6 - spirometer

10 Interprofessionell samverkan Alla patienter med astma eller KOL bör få vård med interprofessionell samverkan (prioritet 4) Läkare, astma- o KOL-sjuksköterskor Sjukgymnast (fysioterapeut), dietist, psykolog, arbetsterapeut Astma- o KOL-mottagningar - förbättrar symtom- o astmakontroll - ökad livskvalitet - minskar sjukvårdskonsumtion - ökar sjukdomskunskapen - minskad dyspné

11 Konsekvenser av de nya riktlinjerna Ökad kostnader på kort sikt - speciellt återbesök - ökat interprofessionellt samarbete - träning, kost mm Vinster på lång sikt pga. ökad sjukdomskontroll Organisatoriska förändringar - utbildning - rekrytering Beräkningar i tid och pengar finns i bakgrundsmaterialet till riktlinjerna

12 Obstruktiva lungsjukdomar ASTMA? KOL Lungsjukdom eller systemsjukdom?

13 Normal lunga

14 Kronisk bronkit Definierad utifrån subjektiva besvär = klinisk diagnos Produktiv hosta > 3 mån/år under 2 år Andra orsaker uteslutna (t ex tbc, bronkiektasier) Beror på: - CIGARETTRÖKNING (Helt dominerande) - Yrkesexponering, återkommande infektioner Även en histopatologisk beskrivning mikroskopiskt = PAD-diagnos

15 Kronisk bronkit Kroniskt bronkit ej samma som KOL (dock vanligt i anglo-saxisk litteratur chronic bronchitis = COPD, chronic obstructive pulmonary disease) Anges ibland/ofta som synonymt med obstruktion i små luftvägar Brukar ofta användas av patienter när de menar KOL (tidigare kronisk bronkit med emfysem) KRONISK BRONKIT = SLEMHOSTA MED NORMAL LUNGFUNKTION

16 Kronisk bronkit Även icke-rökare kan utveckla kronisk bronkit - 22 % i finsk studie, 40 års uppföljning - Pelkonen et al 2006 Kronisk bronkit har prognostisk betydelse - ökad risk utveckla KOL (50 %) - för-stadium KOL?(ej obligat) - ökad risk för tidig död hos rökare, även om ej KOL - samma riskfaktor för KOL, kronisk bronkit, hjärtkärlsjukdom = TOBAK Behandling = RÖKSTOPP

17 Kronisk bronkit central luftvägsinflammation Metaplasi Submukös fibros Submukös inflammation Bägarcellshyperplasi Körtel- Hyperplasi

18 KroniskT obstruktiv lungsjukdom - KOL 3:e vanligaste dödsorsaken i världen (2012) Ansågs att den skulle bli 3:e vanligaste först miljoner i världen har KOL Prevalens patienter i Sverige! Folksjukdom

19 Procent förändring av dödsorsaker Hjärtsjukdom Stroke Andra kärlsjukd. KOL Alla andra orsaker % 64% 35% +163% 7%

20 COPD - definition Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidity contribute to the overall severity in individual patients. GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2015

21 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Permanent nedsatt lungfunktion Luftvägsjukdom OCH lungparenkymsjukdom Kroniska förändringar pga. - a) Påverkan i små luftvägar = bronkioli (0,5-2 mm) Bronkiolit = inflammation i bronkioli Remodelling = fibrosutveckling - b) emfysem Även mindre reversibel del som behandlas som astma Högre medelålder, fler komplicerande sjukdomar gör handläggningen svårare

22 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Bronkiolitförändringar Normal 1 Tilltagande luftvägsförträngning 2 Svullnad 3 Slem Ärrbildning och kronisk slem-bildning Remodelling Irreversibelt

23 KOL - bronkiolit Cellulär bronkiolit Obliterativ bronkiolit

24 KOL Emfysem

25 KOL - emfysem Emfysem - irreversibelt - Rökinducerat (dominerande) - -1-antitrypsinbrist (hereditärt)

26 Emfysemutveckling

27 Emfysem - -1-AT-brist -1-antitrypsinbrist Ärftlig brist på specifikt enzym 1/1 600 nyfödda (c:a 60-70/år) Lungvävnad bryts ned och emfysem utvecklas Risken är kombinationen med rökning Ringa påverkan om inte röker!

28 Emfysem Olika typer pga lokalisation Panlobulärt emfysem Främst alfa-1-atbrist

29 Panlobulärt (panacinärt) emfysem Makroskopiskt Mikroskopiskt Emfysem Normal

30 Emfysem centrilobulärt emfysem främst rökare

31 Centrilobulärt (centriacinärt) emfysem Makro Mikro

32 Emfysem - bronkiolit Emfysem Bronkiolit (small airways disease) +/- kronisk bronkit i centrala luftvägar

33 KOL - definition KOL är en spirometridiagnos FEV1-kvot = FEV1/VC(FVC) < 0,7 (tid FEV% < 70 %) - obs efter bronkdilatation FEV 1 < 80 % av förväntat - stadium 1 uppfyller inte kriterierna! Låg reversibilitet (<10 %) stöder diagnosen

34 Spirometri - äldre patienter 65/65- regeln Om > 65 år är FEV% 65 % normalt Nedre gränsen för förväntat FEV% i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial

35 SVÅRIGHETSGRADERING AV KOL Diagnos/ klassifikation Stadium 1 (Preklinisk KOL) Stadium 2 (Lindrig KOL) Stadium 3 (Medelsvår KOL Stadium 4 (Svår KOL) Definition: Kvot FEV 1 /VC = 0.7 (Obs efter bronkdilatation) FEV 1 > 80 % av förväntat värde med eller utan symtom FEV % av förväntat värde med eller utan symtom FEV % av förväntat värde med eller utan symtom Ej förekomst av andra negativa prognosfaktorer* FEV1 < 30 % av förväntat värde FEV1 < 50 % av förväntat värde samt förekomst av andra negativa prognosfaktorer* * Svår kronisk hypoxi (PO 2 < 7,3 kpa) Kronisk hyperkapni (PCO 2 > 6,5 kpa) Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller takykardi) Låg kroppsvikt.

36 Prevalens KOL - svårighetsgrad Klassifikation Preklinisk KOL FEV 1 av förväntat Andel* FEV 1 av förväntat Andel** > % > % Lindrig KOL % % Medelsvår KOL % % Svår KOL < 40 4 % < 30 1 % * L Nathell 2005, ** A Lindberg 2005 OLIN-data

37 KOL prevalens Rökare (ERS-kriterier i OLIN) års ålder 8 % års ålder 20 % års ålder 30 % - kumulativ livstidsincidens > 50 % Icke rökare (ERS-kriterier i OLIN) - 45 års ålder 1 % - 60 års ålder 2 % - kumulativ livstidsincidens < 10 % Prevalens anges till c:a 8 (- 10) % ( ) - A Lindberg OLIN 14,3 % - prevalens beror på definition av lungfunktion

38 Spirometri vid KOL FEV 1 är prognostiskt för långtidsöverlevnad Ingen bra metod vid svår KOL Lungfunktion (och förändring) avspeglar inte kliniska förändringar Ev bättre - livskvalitet - antal exacerbationer - inläggningar - dyspnéindex - subjektiv score

39 KOL Symtom - svårighetsgrad A Lindberg 2005 OLIN-data

40 Symtom vs lungfunktion

41 KOL-risker Stadie Exacerbation Inläggningar 3-års mortalitet 1??? % % % GOLD 2012

42 KOL - etiologi RÖKNING Alfa-1-AT-brist Astma Granulomatösa lungsjukdomar (tbc, sarkoidos) Ciliedysfunktion Cystisk fibros KOL

43 Vilka drabbas av KOL? Rökare - men inte alla? - 50 % av alla skulle få KOL (om de levde så länge och inte dog i andra rökrelaterade sjd) Arvet viktigt - tyngre än vid astma!! Predisponerande faktorer - till stor del okända!

44 Naturalhistoria vid rökning Hosta, slem Kronisk bronkit Rökning KOL?? Ej hosta eller slem Symtomfri

45 KOL symtom - I Kardinalsymtom - Dyspné (andfåddhet) vid ansträngning - Smygande debut - I sent stadium besvär i vila FEV 1 vanligen % av förväntat då patienten söker (dvs majoriteten är icke-diagnosticerad!) Hosta och upphostningar Hemoptyser Pip (mindre än vid astma) Bronkiell hyperreaktivitet (inte bara hos astmatiker!)

46 Funktion vs symtom FEV 1 Subjektiv uppfattning frisk sjuk Tid (år)

47 KOL symtom II Trötthet Nedsatt koncentrationsförmåga Depression/ångest Social isolering ond cirkel Viktnedgång/nedsatt aptit Osteoporos Hypoxi SYSTEMSJUKDOM???

48 KOL - kliniska fynd - I Fynden följer svårighetsgraderna Allmäntillstånd - Vikt, perifera ödem, tachypne i vila/avklädning, cyanos, nikotinfärgade fingrar! - ofta magra (övervikt fördel) Lungor - Uppblåst thorax (pga emfysem) dirty lung - Ofta sparsamt med ronki - Rassel och nedsatt andningsljud mer typiskt - Tympanism

49 KOL - kliniska fynd - II Hjärta - avlägsna toner - missbedöma rytm Buk - lever palpabel (pga diafragma som pressas ned) Andra komplicerande sjukdomar komorbiditet - speciellt om äldre - Hjärtsjukdomar/infarkter/svikt - diabetes mellitus

50 KOL - kliniska fynd - III Blodgaser med hypoxi/hyperkapni - sent skede UKG pulmonell hypertension - sent skede Måttlig effekt av läkemedel - både akut vid reversibilitetstest - kliniskt över tid

51 Värdering av KOL Sammanslagning av: Spirometri Subjektiva besvär (symtom) Livskvalitet Rökvanor Försämringsepisoder (exacerbationer) Inläggningar Komorbitet

52 Rsk GOLD funktionsklass Exacerbationer 12 mån KOL individuell bedömning 4 3 C D > A B 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 GOLD 2012

53 Symtombedömning - mmrc Grade Description of Breathlessness 0 I only get breathless with strenuous exercise. 1 I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill. 2 On level ground, I walk slower than people of the same age because of breathlessness, or have to stop for breath when walking at my own pace 3 I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground. 4 I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing.

54 BODE-Index Poäng BMI (kg/m2) > 21 < 21 FEV 1 -kvot > < 0.35 mmrc-poäng Gångtest (m) > < 149 Celli 2004 NEJM

55 Symtombedömning - CAT COPD assessement (CAT) - Åtta frågor - Bredare än mmrc poäng - korrellerar väl med SGRQ - > 10 poäng anses som mycket symtom

56 COPD assessement test - CAT Poäng Jag hostar aldrig Jag hostar ständigt Jag har inte något slem i bröstet alls Jag känner inte alls något tryck över bröstet När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag inte andfådd Jag är inte begränsad när det gäller att utföra några aktiviteter i hemmet Jag känner mig trygg att lämna mitt hem trots mitt lungtillstånd Mitt bröst är helt fyllt med slem Jag känner mycket tryck över bröstet När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag mycket andfådd Jag är mycket begränsad när det gäller att utföra aktiviteter i hemmet Jag känner mig inte alls trygg att lämna mitt hem på grund av mitt lungtillstånd Jag sover bra Jag sover inte bra på grund av mitt lungtillstånd Jag har massor av energi Jag har inte någon energi alls

57 Lungröntgen Normal KOL Bilder från Marianne Boijsen

58 Lungröntgen Normal Bilder från Marianne Boijsen KOL

59 CT thorax - KOL Bilder från Marianne Boijsen

60 KOL är inte en röntgendiagnos!!!! CT bra för att värdera emfysem

61 Pink puffer Blue bloater

62 Rökvanor Danmark vs Sverige % Danska män Danska kvinnor Svenska män Svenska kvinnor

63 Dödlighet i KOL i Sverige Män Kvinnor

64 KOL - Mortalitet 2797 dog i KOL (kroniska sjukdomar i nedre luftvägar) män (jmfr , 16 % ökning) kvinnor (jmfr , 141 % ökning)

65 Ju mer man röker desto tidigare slutar man. Rökare är ju också människor men inte lika länge..

66 Vad betyder exacerbationen för patienten? Minskad lungfunktion Mer symtom (andnöd) Ökad ångest Minskad livskvalitet Social isolering Fler exacerbationer Ökad risk för död 50 % döda inom 2 år om inläggning på sjukhus Ökad risk för sjukhusinläggning

67 Betydelsen av exacerbationer Stor risk för död i samband med KOLexacerbationer 10 % risk att dö vid inläggning 1, % dör inom ett år efter sjukhusinläggning % of patienter dör inom tre år efter inläggning till följd av KOL-exacerbationer 3 1. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: Almagro P et al. Chest 2002; 121: Fuso et al. Am J Med 1995; 98: Wildman et al. AJRCCM 2002; 165 (2pt2): A272.

68 KOL - Prognostiska faktorer Absoluta FEV 1 -värdet (< 1.0 L har mkt dålig prognos) 5-års överlevnad - 66 % om FEV L - 5-års överlevnad 33 % om FEV 1 < 0.75 L - 5-års överlevnad 0 % om FEV 1 < 0.75 L + andra ogynnsamma faktorer Andra sjd - malnutrition, osteoporos, diabetes osv

69 Dyspné och överlevnad Lungfunktion mot dyspné (MRC-skala) Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002:(121 (5):

70 Hur hitta KOL tidigt? Spirometri hos rökare Speciellt om - hosta, upphostning eller dyspné - bronkit/pneumoni - primärt misstänker astma - rtg-fynd som vid KOL Screening till rökare Rökare med andra sjukdomar typ angina, diabetes

71 Preventiva åtgärder Börja inte röka!! eller Sluta röka!!