Klinisk mammografi i Stockholms läns landsting
|
|
- Magnus Jansson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Medicinsk revision Klinisk mammografi i Stockholms läns landsting Rapport BDO Consulting Group AB
2 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi SAMMANFATTNING Uppdrag och syfte Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) har gett BDO Consulting Group AB i uppdrag att utföra en medicinsk revision av leverantörerna av klinisk mammografi i Stockholms läns landsting. Genom revisionen söker förvaltningen svar på om det finns brister i de radiologiska bröstundersökningarna som utförs vid klinisk mammografi hos leverantörerna Aleris och MRAB samt om den radiologiska bedömningen och handläggningen av remitterade fall är ändamålsenliga vid sjukhusen. Utredningen har genomförts i två etapper under 2010 respektive 2011 och innefattar studier av dokument, statistiska uppgifter, bildgranskning samt intervjuer med verksamhetschefer och andra nyckelpersoner vid berörda enheter. Intervjuer på plats och dokumentgranskning har genomförts under år Rapport från granskningen 2010 redovisas i bilaga. Metod och genomförande Den första etappen av granskningen genomfördes under 2010 och avser verksamhet som bedrivits under Då granskades verksamhet vid enheter som utför klinisk mammografi inom Aleris och MRAB samt vid de sjukhus som tagit hand om fall som remitterats av Aleris och MRAB för vidare åtgärd. Den andra etappen är en fortsättning och uppföljning av den första granskningen. Den genomfördes under 2011 och avser verksamhet som bedrivits under I den uppföljande granskningen ingår inte verksamhet vid sjukhusen utan endast de verksamheter inom Aleris och MRAB som bedriver klinisk mammografi. Granskningen i båda etapperna avser klinisk mammografi och omfattar kvalitet på mammografi, ultraljud och svarshantering samt i första etappen även sjukhusens omhändertagande av inremitterade patienter. Granskning av mammografiscreening ingår inte i uppdraget. Det finns skillnader i metodiken mellan de båda granskningarna som begränsar möjligheterna till jämförelser. Vi redovisar resultat från granskningarna parallellt men med reservationer för jämförbarheten. Bedömningarna baseras på dokumenterade åtgärder. Utgångspunkter för granskningen Granskningen utgår från kriterier som kännetecknar verksamheter med hög grad av säkerhet. Det innebär uppmärksamhet på risker med en väl etablerad tradition att rapportera avvikelser och att analysera dessa ur ett systemperspektiv. Riskerna för fel ökar med antalet steg i en process. Förenklade och sammanhållna processer innebär färre kontinuitetsbrott. En verksamhet med hög grad av struktur kännetecknas av formaliserade förfaranden som skall garantera ett likvärdigt utfall i jämförbara fall. Det innebär tydliga riktlinjer med väl definierade processer och rutiner. Med säkerhetskultur menas att säkerhet ges hög prioritet och att sådant tänkande genomsyrar hela verksamheten. Det innefattar ledningssystem och säkerhetssystem lika väl som individuella attityder och uppfattningar. Redovisning av iakttagelser Den kliniska mammografiverksamheten bedrivs av Aleris vid fem enheter och av MRAB vid två enheter. Flertalet av de granskade enheterna har en relativt liten volym undersökningar. Antalet mammografiundersökningar 2010 uppgick till Av dessa finner vi skäl att anta att närmare undersökningar är att anse som screeningfall. Leverantörernas tekniska resurser bedöms som adekvata och i överensstämmelse med avtalen mellan Stockholms läns landsting och leverantörerna. Tillgång till radiologisk kompetens bedöms tillfredsställande men organisationen av verksamheten innebär ensamarbete för radiologerna vid flertalet av de granskade enheterna. Systematiska insatser för kompetensutveckling för radiologer och röntgensjuksköterskor har inte redovisats. Möjligheterna till professionell dialog och utveckling blir begränsat vid små enheter. Vid granskning av undersökningar har vi bedömt kvalitet i bildtagning, dubbelgranskning av bilder, utnyttjande av tidigare bilder i granskningen och undersökningar med ultraljud. Vi har funnit brister i bildtagning och redovisat invändningar mot kvaliteten i bilderna. Dubbelgranskning av bilder skall 2 (29)
3 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi utföras enligt avtal med Stockholms läns landsting men görs inte alltid. Tidigare bilder används i de fall där sådana finns att tillgå. Frekvensen undersökningar med ultraljud varierar mellan enheterna. Vi har också bedömt det medicinska innehållet i undersökningarna med utgångspunkt i hur väl de svarar mot frågeställningarna i remissen. Av 280 granskade fall bedöms 243 som adekvata, sex som tveksamma och 26 som bristfälliga. Vid sjukhusen har vi funnit brister i registreringen av avvikelser som avser ofullständigheter i inremitterade undersökningar. Vi har inte funnit rutiner eller praxis för att återföra information om avvikelser till remittenterna. I något enstaka fall har vi kunnat notera att fynd missats vid sjukhusen. Granskningen av material vid sjukhusen indikerar inte att Aleris eller MRAB utfört fler undersökningar än nödvändigt. Slutsatser och underlag för rekommendationer Med det här aktuella underlaget för granskning går det inte att besvara frågan om Aleris eller MRAB missat att hänvisa kvinnor med fynd till sjukhusen. Som redovisas i denna rapport är all mammografi behäftad med viss osäkerhet. Förmågan att upptäcka maligna förändringar kan aldrig bli fullständig. Det är nödvändigt att balansera kravet på förmåga att upptäcka cancer mot risken att patienterna utreds och oroas i onödan. I vår granskning vid Aleris och MRAB har vi konstaterat brister i undersökningar som gjorts och funnit enstaka fall där maligna fynd missats. Vår bedömning är dock att dessa inte är av sådan dignitet att företagen kan anses ha åsidosatt rimliga krav på patientsäkerhet. De brister i form av missade fynd som observerats har korrigerats genom andra åtgärder och patienterna har blivit korrekt omhändertagna. Sammantaget har därför enligt vår bedömning säkerhetsbarriärerna i sin helhet fungerat på ett sätt som reducerat riskerna för allvarliga fel. De brister vi noterat vid Aleris och MRAB respektive sjukhusen är vad som kan betecknas som latenta fel som gör att säkerhetsbarriärerna försvagas. Dessa bör omedelbart åtgärdas. Vi har noterat att flera av de granskade enheterna har en verksamhetsvolym som väsentligt understiger vad som anses lämpligt för att upprätthålla erforderlig kompetens. Det är ett förhållande som vi anser bör uppmärksammas vid kommande upphandling. Utveckling av vårdprogram till stöd för vård och behandling inom klinisk mammografi skulle enligt vår bedömning kunna medföra väsentliga förbättringar av kvalitet och kostnadseffektivitet inom klinisk mammografi. Ökad frekvens deltagande i mammografiscreening skulle kunna medföra betydande hälsopolitiska vinster för befolkningen i Stockholms läns landsting. Vi menar därför att det vore till fördel om Hälso- och sjukvårdsnämnden initierade riktade insatser för ökat deltagande i screeningverksamheten. Regelbunden kvalitetsgranskning inom klinisk mammografi genom uppföljning av cancerfall som inträffar inom exempelvis två år efter undersökningstillfället skulle kunna öka kunskaperna om undersökningarnas förmåga att upptäcka cancer. Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som redovisas i denna rapport rekommenderar vi Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning att: Stödja arbetet med att prioritera utveckling av en gemensam plattform och rutiner för remisser, bilder och svar inom radiologi om mammografiscreening Initiera och stödja arbete med utveckling av vårdprogram med sammanhängande vårdkedja för klinisk mammografi Utveckla och förbättra rutiner för kontinuerlig uppföljning av följsamhet mot avtal med Aleris och MRAB, inklusive medicinska revisioner 3 (29)
4 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Uppdra åt Aleris och MRAB att utveckla tydliga riktlinjer för utformning av den diagnostiska processen vid klinisk mammografi Uppdra åt Aleris och MRAB att utveckla och redovisa system för kvalitetssäkring inom klinisk mammografi i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Uppdra åt Aleris och MRAB att utveckla och redovisa rutiner för remisshantering inom klinisk mammografi som är i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrift om läkares ansvar för remitterade patienter (SOSFS 2004:11) Uppdra åt Aleris och MRAB att utveckla och redovisa system för kontinuerlig fortbildning av radiologer och röntgensjuksköterskor I övrigt uppdra åt Aleris och MRAB att vidta åtgärder för att rätta till de brister som redovisats i denna rapport och att inom en föreskriven tidsram redovisa vad som genomförts Uppdra åt sjukhusen att förbättra sina system för avvikelsehantering, utveckla rutiner för återföring av information till övriga aktörer samt att utveckla rutiner och dokumentation som stöder kunskapsutveckling och kunskapsutbyte i vårdkedjan. 4 (29)
5 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET SYFTE AVGRÄNSNING REVISIONSFRÅGOR MEDICINSK REVISION PROJEKTORGANISATION JÄVSPRÖVNING METOD OCH UNDERLAG FÖR UTREDNINGEN METOD OCH GENOMFÖRANDE Granskning av Aleris Röntgen och Medicinsk Röntgen Granskning av sjukhusens omhändertagande av inremitterade patienter URVAL AV UNDERSÖKNINGAR JÄMFÖRBARHET MELLAN GRANSKNINGARNA 2010 OCH REVISIONSKRITERIER UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN UTREDNING OCH BEHANDLING AV BRÖSTCANCER Klinisk mammografi i Stockholms läns landsting Organisation av utredning och behandling vid bröstcancer TILLFÖRLITLIGHET I BEDÖMNINGAR VID MAMMOGRAFI PATIENTSÄKERHET OCH SÄKERHETSBARRIÄRER Verksamheter med hög säkerhet Skyddsnät och säkerhetsbarriärer RISKER OCH SÄKERHETSBARRIÄRER VID BRÖSTDIAGNOSTIK REDOVISNING AV IAKTTAGELSER KLINISK MAMMOGRAFI VID ALERIS RÖNTGEN OCH MRAB Verksamhetsvolymer, resurser och kompetens Säkerhet i den diagnostiska processen UNDERSÖKNINGAR SOM REMITTERATS VIDARE TILL SJUKHUS Undersökningar där avvikelse inte noterats Undersökningar där avvikelse noterats SAMMANFATTANDE BEDÖMNING VERKSAMHETSVOLYMER OCH ORGANISATION RESURSER, KOMPETENSFÖRSÖRJNING OCH KVALITETSSÄKRING SÄKERHET I DEN DIAGNOSTISKA PROCESSEN SUMMERING AV IAKTTAGELSER VID GRANSKNING VID SJUKHUS SLUTSATSER OCH UNDERLAG FÖR REKOMMENDATIONER GRANSKNING AV ALERIS OCH MRAB UNDERSÖKNINGAR SOM REMITTERATS TILL SJUKHUS UNDERLAG FÖR REKOMMENDATIONER Åtgärder på kort sikt Åtgärder på längre sikt REKOMMENDATIONER BILAGA: MEDICINSK REVISION AV KLINISK MAMMOGRAFI (29)
6 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi UPPDRAGET Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) har gett BDO Consulting Group AB i uppdrag att utföra en medicinsk revision av leverantörerna av klinisk mammografi i Stockholms läns landsting. Revisionen har tillkommit efter att sjukhusen i Stockholms läns landsting riktat kritik mot Aleris Diagnostik AB (Aleris) och Medicinsk Röntgen AB (MRAB). Kritiken gäller dels att undersökningar på kvinnor som hänvisats till sjukhus krävt omarbetningar med nya undersökningar samt kompletteringar dels att ytterligare fynd gjorts vid sjukhusen. Granskningen har genomförts i två etapper. Den första genomfördes under 2010 och avser verksamhet som bedrivits under Då granskades verksamhet vid enheter som utför klinisk mammografi inom Aleris och MRAB samt vid de sjukhus som tagit hand om fall som remitterats av Aleris och MRAB för vidare åtgärd. Rapporten från första etappen av granskningen redovisas i bilaga. Den andra etappen är en fortsättning och uppföljning av den första granskningen. Den genomfördes under 2011 och avser verksamhet som bedrivits under I den uppföljande granskningen ingår inte verksamhet vid sjukhusen utan endast de verksamheter inom Aleris och MRAB som bedriver klinisk mammografi. 1.1 Syfte Genom revisionen söker förvaltningen svar på om det finns brister i de radiologiska bröstundersökningarna som utförs vid klinisk mammografi hos leverantörerna Aleris och MRAB samt om den radiologiska bedömningen och handläggningen av remitterade fall är ändamålsenliga på sjukhusen. 1.2 Avgränsning Granskningen i båda etapperna avser klinisk mammografi och omfattar kvalitet på mammografi, ultraljud och svarshantering samt i första etappen även sjukhusens omhändertagande av inremitterade patienter. Granskning av mammografiscreening ingår inte i uppdraget. 1.3 Revisionsfrågor För granskningen har följande revisionsfrågor formulerats: Granskning av Aleris och MRAB Är undersökningarna, utifrån aktuell frågeställning, korrekt utförda och bedömda? Har kompletterande undersökningar utförts när så behövts? Har fler undersökningar utförts än nödvändigt? Har Aleris eller MRAB missat att hänvisa kvinnor med fynd till sjukhusen? Granskning vid sjukhusen Har sjukhusen, utifrån aktuell frågeställning från ursprungsremittenten, godkänt undersökningar hos Aleris och MRAB som egentligen borde ha omarbetats och/eller kompletterats? Har sjukhusen missat ytterligare fynd? Har Aleris och MRAB utfört fler undersökningar än nödvändigt? 1.4 Medicinsk revision Uppdraget är att genomföra en medicinsk revision. Medicinsk revision med Läkartidningens 1 definition är en process som består i definition av adekvata mått på vårdverksamheten, observation och mätning av utfall samt åtgärdande av brister eller avvikelser från den standard som definierats. En medicinsk revision kan ses som en riktad version av beställarrevision. Beställarrevisioner ska enligt beställarrevisionsplanen inom SLL bidra till förbättrad beställarstyrning, ge underlag till kun- 1 Läkartidningens krav på artiklar om medicinsk revision. Läkartidningen nr 17, (29)
7 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi skapsbaserade vårdval, stödja vårdleverantörernas utvecklingsarbete samt öka den demokratiska insynen. En medicinsk revision har samma syfte som en beställarrevision men fokuserar på medicinskt innehåll i granskade verksamheter samt kompetens, resurser, rutiner och praxis vid dessa inom ett preciserat medicinskt ansvarsområde. Granskningen kan avse om villkor i avtal och kravspecifikationer uppfylls och om rutiner, processer och praxis kan anses vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. För sådana granskningar bedöms ett urval om cirka fall per enhet vara tillräckligt för att säkerställa erforderlig representativitet. I en medicinsk revision ingår inte granskning av exempelvis diagnostisk säkerhet i verksamheterna. Sådana bedömningar förutsätter en mer omfattande, vetenskaplig studie som bygger på väsentligt större underlag än som varit tillgängligt för den här granskningen. 1.5 Projektorganisation Granskning av undersökningar i den första etappen har genomförts av fd överläkare Stina Carlson, specialist i radiologi med inriktning på bröstdiagnostik och överläkare Anders Rydh, specialist i diagnostisk radiologi. Granskningen i den andra etappen har genomförts av Stina Carlson och fd överläkare Lillemor Lahger, specialist i radiologi med inriktning på bröstdiagnostik. Kvalitetsgranskare och medicinsk rådgivare under andra etappen har varit Nils Bjurstam, docent i radiologi. Projektledning under granskningen har utövats av en styrgrupp inom HSN-f med expertstöd i andra etappen av en arbetsgrupp inom BDO. Uppdragsansvarig inom BDO har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Övriga medverkande från BDO har varit Dag Ström, MD, uppdragsledare, och civilekonom Bengt Larsson, seniorkonsult. 1.6 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 2 METOD OCH UNDERLAG FÖR UTREDNINGEN 2.1 Metod och genomförande Utredningen har genomförts i två etapper under 2010 respektive 2011 och innefattar studier av dokument, statistiska uppgifter, bildgranskning samt intervjuer med verksamhetschefer och andra nyckelpersoner vid berörda enheter. Intervjuer på plats och dokumentgranskning har genomförts under Remisser, samtliga bilder inom mammografi och ultraljud samt utlåtanden och cytologisvar har granskats enligt version tre av Svenska Bröstcancergruppens nationella vårdprogram för bröstcancer samt Nordisk lärobok i radiologi Granskning av Aleris Röntgen och Medicinsk Röntgen I granskningen ingår följande enheter inom Aleris Röntgen (Aleris) och Medicinsk Röntgen AB (MRAB). Aleris Röntgen Sophiahemmet Sabbatsberg Närsjukhus Farsta läkarhus Vällingby läkarhus Danderyds Sjukhus Medicinsk Röntgen Läkarhuset Skärholmen BröstCentrum City Granskningen 2010 avser verksamhet under 2009 och omfattar 30 patienter per enhet inom klinisk mammografi vid Aleris och MRAB, totalt 210 undersökningar. Underlag för bildgranskning har gjorts 7 (29)
8 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi tillgängligt för granskning genom kopior av bildmaterial på CD-skivor som ställts till granskarens förfogande. Granskningen 2011 har gjorts på plats vid respektive verksamhet och omfattar 40 patienter per enhet inom Aleris och MRAB, totalt 280 undersökningar. Bilderna 2011 har granskats gemensamt och efter särskilt granskningsprotokoll av två radiologer med stor erfarenhet av bröstdiagnostik. Den ene av dessa deltog i granskningen Granskning av sjukhusens omhändertagande av inremitterade patienter Granskningen av inremitterade fall avser patienter som remitterats av Aleris eller MRAB till Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset respektive Unilabs AB vid Capio S:t Görans sjukhus AB. Granskningen avser hur inremitterade fall omhändertagits för vidare utredning och hur resultaten av undersökningarna har dokumenterats. 2.2 Urval av undersökningar Urval av bildmaterial för granskningen vid Aleris och MRAB 2010 har gjorts slumpmässigt ur förvaltningens databas för kliniska mammografier Ett urval om 30 undersökningar per utförande inrättning bedömdes tillräckligt för att säkerställa materialets representativitet. Urvalet vid Aleris och MRAB vid granskningen 2011 består av 40 undersökningar under 2011 som valts konsekutivt med start i ett slumpässigt valt datum i februari I granskningen vid sjukhusen har ett slumpmässigt urval motsvarande var 6,5:e patient gjorts för att uppnå ett urval om 30 fall per enhet. Totalt har granskats ett urval om 120 undersökningar vid sjukhusen där avvikelse inte noterats av verksamheten samt 102 undersökningar där avvikelse noterats. Med avvikelse avses att notering gjorts om observerade ofullständigheter i inremitterat underlag. 2.3 Jämförbarhet mellan granskningarna 2010 och 2011 Det finns skillnader i metodiken mellan de båda granskningarna som begränsar möjligheterna till jämförelser. Vi redovisar resultat från granskningarna parallellt men med reservationer för jämförbarheten. Urvalet av undersökningar som granskats skiljer sig väsentligt mellan de båda granskningstillfällena. Granskningen 2010 baseras på ett slumpmässigt urval av undersökningar under hela Granskningen 2011 baseras på ett konsekutivt urval av undersökningar som genomförts oftast under en dag men ibland något längre tid. Granskningen 2010 gjordes på distans av en ensam granskare som hade tillgång till underlag via CD-skivor. Granskningen 2011 genomfördes av två granskare gemensamt och på plats. Frågeställningarna skiljer sig också till viss del mellan granskningarna. 3 REVISIONSKRITERIER Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier har hämtats från: Stockholms läns landstings krav och riktlinjer Kravspecifikation avseende tjänster inom medicinsk radiologi Avtal om medicinsk radiologi mellan Stockholms läns landsting och respektive leverantör Vårdprogram 2008 för bröstcancer Slutlig budget 2011 och planering för Hälso- och sjukvårdsnämnden Vård i dialog Värdegrund för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting Medicinska riktlinjer för bröstdiagnostik Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård. Socialstyrelsen Svenska Bröstcancergruppens nationella vårdprogram för bröstcancer EU:S riktlinjer för remittering till diagnostisk radiologi 8 (29)
9 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis God vård. Socialstyrelsen Lagstiftning och föreskrifter Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientjournallag (1985:562) Patientsäkerhetslag (2010:659) Föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) Föreskrifter om läkares ansvar för remitterade patienter (SOSFS 2004:11) I övrigt har vi arbetat efter SKYREV:s riktlinjer och vägledning för verksamhetsrevision och Sveriges Kommuner och Landstings riktlinjer för god revisionssed i kommunal verksamhet. 4 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN 4.1 Utredning och behandling av bröstcancer Processen vid utredning och behandling av bröstcancer kan översiktligt delas in i hälsoundersökningar med mammografiscreening, klinisk mammografi samt kirurgisk, medicinsk och radiologisk behandling. Denna process illustreras med figuren nedan. Utredning och behandling vid bröstcancer Remiss På grund av bröstsymtom Klinisk mammografi Kirurgisk behandling Strålbehandling Kemoterapi Mammografiscreening Mammografiscreening Två bilder Senare granskning Dubbelgranskning Konsensusmöte Selektering för utredning Radiologisk utredning Tre bilder Omedelbar granskning Misstänkt malignitet Trippeldiagnostik Uppföljning bevakning Inga symtom Patienten återgår till screeningprogrammet Ej malignitet Patienten återgår till screeningprogrammet Multidicsiplinär konferens Inga symtom Patienten återgår till screeningprogrammet Vid mammografiscreeningen görs en förenklad mammografi med två bilder per bröst. Bilderna granskas av radiolog först sedan kvinnan lämnat röntgen. Därefter dubbelgranskas bilderna av två oberoende radiologer. Vid konsensusmöte fattas beslut om vilka kvinnor som skall återkallas för vidare utredning. För kvinnor som remitteras för bröstsymptom och kvinnor som återkallas från screeningprogrammet är det fortsatta vårdprogrammet i princip detsamma. Screeningundersökningen kompletteras till fullständig mammografi med tre bilder och eventuellt ytterligare projektioner samt ultraljud. Vid undersökning av kvinnor som remitteras på grund av bröstsymptom tas från början fullständig trebilds mammografi. Bilderna granskas av radiolog som direkt kan besluta om ytterligare bildkomplettering och ultraljud. 9 (29)
10 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Majoriteten av de kvinnor som återkallas i screening eller remitteras på grund av bröstsymptom kan med dessa undersökningar frikännas från malignitet och återgå till screeningprogrammet, alternativt remitterande enhet. För kvinnor där den radiologiska utredningen ger misstanke om malignitet bygger den vidare utredningen på trippeldiagnostik som är en kombination av radiologisk utredning, klinisk undersökning av bröstkirurg och vid behov nålbiopsi. Resultaten av undersökningarna diskuteras i klinisk konferens innan patienten remitteras till fortsatt behandling, alternativt återgår till screeningprogrammet Klinisk mammografi i Stockholms läns landsting Den kliniska mammografins uppdrag vid Aleris och MRAB är att utföra radiologiska utredningar av kvinnor som remitterats till verksamheten på grund av symptom från brösten. Målsättningen med klinisk mammografi med remiss från primärvården är att erbjuda bröstdiagnostik åt kvinnor utanför screeningåldrarna, kvinnor som inte vill delta i screeningen och för kvinnor med bröstsymptom i intervallet mellan screeningundersökningarna. Den största remittentgruppen till klinisk mammografi är primärvård, framförallt husläkare, samt privata specialistläkare. Med nuvarande intervall mellan undersökningarna inbjuds cirka kvinnor årligen till mammografiscreening av vilka cirka deltar. Det motsvarar drygt 70 procent av de kallade vilket är en relativt låg deltagarfrekvens. Genomsnitt för riket är cirka 80 procent deltagande i mammografiscreening. Av deltagarna i mammografiscreeningen i Stockholms läns landsting återkallas cirka för kompletterande utredning. I screeningen identifieras i genomsnitt 725 cancerfall per år 2. Statistikuppgifter från Stockholms läns landsting talar för att det förekommer en omfattande oplanerad screening i Stockholm där kvinnor i screeningåldern väljer att gå till de privata enheterna i stället för att delta i screening. Verksamheten vid enheterna för klinisk mammografi kan därför antas till betydande del omfatta mammografi som egentligen kan anses höra till screeningverksamheten Organisation av utredning och behandling vid bröstcancer I Stockholms läns landsting har klinisk mammografi byggts upp som en obligatorisk remissinstans och fördelats på de sju enheter som ingår i den här granskningen. Enligt avtalet skall leverantörerna ha skriftlig överenskommelse med en bröstmottagning som utan dröjsmål kan handlägga fall med misstänkt bröstcancer. Aleris har sådan överenskommelse med Danderyds sjukhus och MRAB har liknande avtal med Capio S:t Görans sjukhus. Leverantörerna skall tillse att all personal får den fortbildning som krävs för att upprätthålla och utveckla kompetens inom yrket. Diagnoser som kan förväntas föranleda remiss till sjukhus för behandling skall aktivt följas upp. 4.2 Tillförlitlighet i bedömningar vid mammografi Bedömningar inom bröstcancerdiagnostik kan aldrig göras med absolut säkerhet. De studier av den diagnostiska säkerheten som finns att tillgå avser mammografiscreening men resonemangen i dessa kan antas gälla också för klinisk mammografi. Tillförlitligheten ökar när flera diagnostiska metoder används i en undersökning. Det finns därför skäl att anta att tillförlitligheten är högre vid klinisk mammografi än vid screening. Tillförlitligheten i undersökningarna beskrivs med termerna sensitivitet och specificitet. Sensitivitet är sannolikheten för att sjuka personer har ett positivt testresultat. Det betyder att undersökningen upptäcker tecken på cancer hos patienten. Specificitet är sannolikheten för att personer som inte har cancer har ett negativt undersökningsresultat. Det betyder att de undgår att felaktigt diagnosticeras som cancerpatienter. Vi kan förenklat beskriva detta med figuren nedan. 2 Mammografiscreening i Stockholms läns landsting. Rapport över verksamheten (29)
11 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Cancer Ej cancer Misstänkt cancer Sant positiva a Misstänkt förändring som är cancer Falskt positiva b Misstänkt förändring som inte är cancer Ej misstänkt cancer Falskt negativa c Förändring som är cancer men inte upptäckts Sant negativa d Undersökningar där patienter korrekt bedömts inte ha cancer I en utredning av SBU 3 konstateras att ungefär 4 5 per screenade kvinnor diagnostiseras med bröstcancer. Förmågan att upptäcka bröstcancer (sensitivitet) vid mammografiscreening ligger mellan 70 och 85 procent. Det betyder att upp till 30 procent av cancertumörer kan förbli oupptäckta vid screening. För att öka den diagnostiska tillförlitligheten bör, enligt svenska och europeiska riktlinjer, mammografibilderna granskas av två bröstradiologer oberoende av varandra. Dubbelgranskning ökar sannolikheten för upptäckt av bröstcancer med 5 17 procent enligt SBU. Att korrekt skilja ut de friska i populationen (specificitet) är minst lika viktigt som förmågan att hitta cancerfall, eftersom de flesta kvinnor som screenas faktiskt inte har bröstcancer. Specificiteten vid screeningverksamhet har enligt SBU rapporterats vara procent. Om granskarna ser något misstänkt på bilderna från screeningen kallas kvinnan tillbaka för kompletterande bildtagning, i vissa fall även ultraljudsundersökning, klinisk undersökning och eventuellt punktion för cytologisk analys. Rätt utförd har trippeldiagnostik, som är en kombination av dessa undersökningar, mycket hög sensitivitet. I oklara fall kan operation göras. 4.3 Patientsäkerhet och säkerhetsbarriärer Patientsäkerheten vid bröstdiagnostik är beroende av tillförlitligheten i undersökningarna och i olika delar av dessa. Säkerheten i varje delmoment kan höjas med hjälp av skyddsnät eller säkerhetsbarriärer som ger skydd mot misstag eller tekniska fel. Om skyddsnäten brister eller säkerhetsbarriärerna bryts igenom uppstår risker som kan resultera i skador för patienten. I varje del av den process som hälso- och sjukvårdens verksamhet byggs upp av och i kommunikationerna mellan dessa måste säkerhetssystemen fungera Verksamheter med hög säkerhet Studier som granskat verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet och sammanställt typiska egenskaper för dessa har kunnat formulera fyra kriterier för hög säkerhet: Kontinuerlig uppmärksamhet på risker. Förenkling av processer och förfaranden. Tydlig struktur med säkerhetsbarriärer och standardisering av rutinförfaranden. Verksamhetskultur med högt säkerhetstänkande. 3 Datorassisterad granskning inom mammografiscreening (CAD). SBU ALERT-RAPPORT NR (29)
12 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Uppmärksamhet på risker innefattar en väl etablerad tradition att rapportera avvikelser och att analysera dessa ur ett systemperspektiv. Gap eller kontinuitetsbrott i processer inom hälso- och sjukvården utgör säkerhetsrisker. Kontinuitetsbrotten uppträder oftast i gränsområden där det sker förändringar i ansvar och roller mellan olika professionella grupper. Riskerna för fel ökar med antalet steg i en process. Förenklade och sammanhållna processer innebär färre kontinuitetsbrott. En verksamhet med hög grad av struktur kännetecknas av formaliserade förfaranden som skall garantera ett likvärdigt utfall i jämförbara fall. Det innebär tydliga riktlinjer med väl definierade processer och rutiner. Med säkerhetskultur menas att säkerhet ges hög prioritet och att sådant tänkande genomsyrar hela verksamheten. Det innefattar ledningssystem och säkerhetssystem lika väl som individuella attityder och uppfattningar Skyddsnät och säkerhetsbarriärer Säkerhetsbarriärernas gemensamma uppgift är att utgöra ett skydd mot felhandlingar av olika slag. I en ideal värld skulle varje barriär alltid vara helt intakt. I verkligheten har barriärerna hål och revor på olika ställen. Forskaren James Reason 4 liknar barriärerna vid skivor av ost enligt figuren nedan. I motsats till hålen i ostskivorna är hål och revor i säkerhetsbarriärerna inte stabila. De skiftar kontinuerligt läge. De öppnas och sluts. Förekomsten av hål i en barriär betyder normalt inte att något oönskat händer. Sådana händelser uppträder först när flera hål samtidigt uppträder längs en linje som gör det möjligt för en olycklig kombination av händelser att penetrera säkerhetssystemet. Hålen eller revorna i säkerhetssystem uppstår normalt till följd av vad som kan benämnas aktiva respektive latenta fel. Aktiva fel är sådana som begås av inblandad personal. De kan bestå av förbiseenden, felslut, brott mot etablerade regler eller metoder etc. Aktiva fel har en direkt men oftast kortlivad effekt på verksamheten. Latenta fel är inneboende svagheter i systemen. De har sin grund i organisationen av verksamheten, i utformningen av regler och metoder eller i beslut av ledningen. Latenta fel kan ligga dolda länge för att plötsligt aktiveras vid en specifik kombination av utlösande faktorer. 4.4 Risker och säkerhetsbarriärer vid bröstdiagnostik Vi har använt de här resonemangen om säkerhet och säkerhetsbarriärer vid granskningen av MRAB och Aleris respektive verksamheten vid de aktuella sjukhusen. Vi har granskat organisation och verksamhetsvolymer med avseende på förutsättningarna för att upprätthålla och utveckla hög kompetens inom bröstdiagnostiken samt risker för kontinuitetsbrott i processerna. Vi har också granskat förekomst av skyddsnät och säkerhetsbarriärer. I sammanställningen nedan återges ett antal säkerhetsbarriärer som är väsentliga för att uppnå hög patientsäkerhet vid diagnostik av bröstcancer. I granskningen fokuserar vi enligt uppdraget på klinisk mammografi och omhändertagande av patienter som remitterats till de aktuella sjukhusen. 4 James Reason. Human error: models and management. BMJ Volume March (29)
13 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Utbud av mammografiundersökningar Tillgänglighet till mammografi Deltagande i screening och klinisk mammografi Mammografiscreening Bildkvalitet Dubbelgranskning Utnyttjande av tidigare bilder Dokumentation Egenkontroll Klinisk mammografi Bildkvalitet Dubbelgranskning Utnyttjande av tidigare bilder Ultraljudsundersökning Trippeldiagnostik Multidisciplinär bedömning Dokumentation Uppföljning av patienter Egenkontroll Sjukhus Granskning av inremitterat underlag Behandlingsrutiner Dokumentation Uppföljning av patienter Egenkontroll Vid såväl screening som klinisk mammografi kan tillgänglighet som säkrar högt deltagande ses som en väsentlig säkerhetsbarriär för att förhindra onödig sjukdom. Flera studier pekar entydigt på att dödligheten i bröstcancer är väsentligt lägre bland kvinnor som deltar i screening eller söker sig till klinisk mammografi än inom den grupp som avstår från sådana kontakter. Tydliga bilder med få ofullständigheter eller fel är en väsentlig grund för säker diagnostik. Dubbelgranskning av bilder höjer sannolikheten att upptäcka bröstcancer. Utnyttjande av tidigare bilder höjer precisionen i bedömningen. Undersökningar med ultraljud och trippeldiagnostik är väsentliga komplement för att öka säkerheten. Multidisciplinär bedömning ökar säkerheten. Tydlig dokumentation, uppföljning av patienter och systematisk egenkontroll är grundläggande element i en verksamhet som kännetecknas av hög säkerhet. 13 (29)
14 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi REDOVISNING AV IAKTTAGELSER Som underlag för denna redovisning har använts det material som kommit fram i våra båda granskningar samt information från en nulägesbeskrivning av bröstcancerdiagnostiken inom SLL Klinisk mammografi vid Aleris Röntgen och MRAB Verksamhetsvolymer, resurser och kompetens Verksamhetsvolymer och inriktning Klinisk mammografi i Stockholms läns landsting är som redovisats tidigare uppdelad på sju enheter som drivs av Aleris respektive MRAB. Deras respektive verksamhetsvolymer 2010 redovisas i tabellen nedan. År 2010 Aleris Röntgen MRAB Totalt Sophia- Sabbats- Farsta Vällingby Danderyd BröstCentrum Skärhemmet berg City holmen R66000 Mammografi av ett eller två bröst R66300 Galaktografi R66500 Stereotaktisk bröstpunktion 8 8 R66600 Indikering av brösttumör R66700 Bröstpunktion. Ej stereotaktisk R93800 Ultraljudundersökning av ett eller båda brösten R93850 Ultraljudvägledd punktion av bröst med finnål R93858 Ultraljudvägledd punktion av båda brösten Summa Mammografi av ett eller två bröst Summa Aleris Röntgen Summa MRAB Tabell 1: Antal undersökningar vid Aleris Röntgen och MRAB 2010 Totalt omfattar mammografiverksamheten cirka fall. Fördelningen på sju enheter medför att flera av enheterna uppnår relativt begränsade volymer. Vi har tidigare refererat uppfattningen att det förekommer en betydande volym oplanerad screening i Stockholms läns landsting och att en stor del av den kliniska mammografin egentligen skulle kunna klassas som mammografiscreening utanför screeningprogrammet. I screeningprogrammet deltar årligen cirka kvinnor. Av dessa återkallas 2,5 procent för vidare undersökning och 20 procent av de återkallade bedöms ha cancer. Med en sådan beräkning som grund kan 740 patienter antas få en cancerdiagnos. Om deltagarfrekvensen vid mammografiscreening inom SLL hade uppgått till för riket genomsnittliga 80 procent skulle cirka ytterligare mammografiundersökningar ha gjorts inom programmet. Om vi antar att dessa mammografiundersökningar av screeningkaraktär nu utförs inom klinisk mammografi kunde cirka 600 av dessa patienter beräknas blir föremål för kompletterande undersökning och bland dem förväntas finnas cirka 120 fall av bröstcancer. I klinisk mammografi vid de sju granskade enheterna har enligt uppgift identifierats fall av cancer år Om vi från dessa drar de 120 som kan antas komma från undersökningar av screeningkaraktär får vi kvar 924 fall som kan antas komma från deltagarna i vad som kan benämnas som egentlig klinisk mammografi. I tabell 1 ovan redovisas att de granskade enheterna 2010 genomfört mammografiundersökningar. Med antagande att fall av dessa är av screeningkaraktär kommer den grupp som kan benämnas som egentlig klinisk mammografi att bestå av patienter. Dessa beräkningar stöds av en doktorsavhandling som redovisar motsvarande uppgifter om klinisk mammografi 6. 5 Nulägesbeskrivning av bröstcancerdiagnostiken inom SLL. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Elisabet Lidbrink: För- och nackdelar med massundersökningar med mammografi. Stockholm (29)
15 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Aleris i Vällingby har ett liknande samarbete med Capio S:t Görans sjukhus. Bröstkirurg kommer till enheten en gång per vecka och ger diagnosbesked till de kvinnor som behöver fortsatt behandling vid sjukhus. Innan kirurgen träffar kvinnan har bilderna och cytologisvaren diskuterats med bröstradiologen. Screeningprogram Klinisk mammografi Screening Klinisk mammografi Undersökta Återkallade 3% Cancerdiagnos 20% Tabell 2: Hypotetisk beräkning av antal undersökningar i klinisk mammografi Ovanstående beräkningar är mycket översiktliga men ger en viss indikation på sammansättningen av det underlag som ingår i vår granskning. Klinisk mammografi inom SLL kan antas till huvuddelen utgöras av screening utanför programmet. Med utgångspunkt i detta resonemang kan cirka undersökningar per år vid enheterna för klinisk mammografi antas ligga inom ramen för vad som kan benämnas egentlig klinisk mammografi Organisation och samverkan I Värdegrund för hälso- och sjukvården i SLL betonas att patienternas behov av trygghet och värdighet skall prägla all vård och behandling. Andra grundläggande värderingar är vård på lika villkor och rättvis fördelning av resurser. Att få en cancerdiagnos är en mycket omtumlande upplevelse för patienten. Det ställer höga krav på ett omhändertagande som ger kontinuitet och kan skapa trygghet. Det gäller hela den diagnostiska processen men särskilt skedet då besked om misstänkt malignitet skall ges. I nulägesbeskrivningen av bröstcancerdiagnostiken inom SLL återges riktlinjer ur den nationella cancerstrategin 7. Enligt denna skall cancervården präglas av multidisciplinärt omhändertagande och bedrivas utifrån ett helhetsperspektiv. Vårdprocessen skall vara samlad och patientfokuserad. Vidare skall multidisciplinärt vårdteam engageras redan från början och en individuell vårdplan tas fram för varje patient. Den diagnostiska processen vid misstanke om bröstcancer kan generellt delas upp i fyra steg. Det första är röntgenbilder med mammografi som kan följas av undersökningar med ultraljud och vid behov av cytologisk analys av cellprover. Om dessa undersökningar indikerar malignitet ges patienten besked om misstänkt bröstcancer. Den diagnostiska processen varierar mellan de sju enheterna. MRAB s enhet i Skärholmen gör visserligen en del fortsatta undersökningar efter mammografi men har som rutin att på ett tidigt stadium skicka patienter med misstänkt malignitet vidare till BröstCentrum City. Övriga enheter genomför hela den diagnostiska processen fram till besked om misstänkt cancer. Sättet att hantera besked till patienten om misstänkt cancer uppvisar dock avsevärda skillnader mellan verksamheterna. Enligt nulägesbeskrivningen av bröstcancerdiagnostiken inom SLL har MRAB sedan några år samarbete med Capio S:t Görans sjukhus som innebär att en bröstkirurg och en bröstsjuksköterska två dagar i veckan är tillgängliga vid BröstCentrum City. Där träffar de en bröstradiolog och en bröstsjuksköterska. Senare samma dag träffar kirurgen och sjuksköterskan kvinnan och ger diagnosbeskedet. 7 Nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) 15 (29)
16 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Aleris har också mammografiverksamhet vid Danderyds sjukhus. Om bilderna tyder på cancer får kvinnan återbesökstid till den onkologiska mottagningen som kan ge diagnosbesked. För röntgenenheter som inte har etablerat samarbete med Capio S:t Göran sjukhus eller Danderyds sjukhus ges svaren på undersökningarna till remittenterna. Remittenten får själv boka tid med kvinnan för återbesök där diagnosbesked ges samt ordna för vidare utredning. Röntgenenheterna följer inte upp hur remittenterna ordnar med fortsatt handläggning. För att stödja arbetet med utveckling av samverkan och samarbete är det angeläget att initiera arbete med vårdprogram och riktlinjer för diagnostik inom klinisk mammografi Tekniska resurser I landstingets kravspecifikation avseende tjänster inom medicinsk radiologi anges att digitalisering av klinisk mammografi skall ske under avtalsperioden. Av ergonomiska och strålhygieniska skäl är bildplattor inte accepterade för att uppnå digitalisering av bilden. Digital mammografi tillämpas vid samtliga granskade enheter utom MRAB s anläggning i Skärholmen där den äldre tekniken med bildplattor behållits. Tekniken producerar en digital bild där kvaliteten är jämförbar med fulldigital teknik men är mer ergonomiskt belastande för personalen och sämre ur strålskyddssynpunkt. Enheterna inom MRAB respektive Aleris kan överföra bilder elektroniskt internt inom företagen men inte mellan dessa. Tekniken för att vid behov av att länka bilder och svar för att ta del av tidigare undersökningar beskrivs som komplicerad och tidsödande Tillgång till radiologisk kompetens I kravspecifikation avseende tjänster inom medicinsk radiologi anges som kompetenskrav att anbudsgivare skall använda sig av läkare som är specialistkompetenta inom radiologi. Mammografi är inte egen subspecialitet. Läkare under utbildning kan förekomma som del av ST-block men får inte arbeta självständigt. Verksamhetschefen eller av denna delegerad medicinskt ansvarig skall ha minst fem års aktuell erfarenhet av radiologi efter registrerad specialistkompetens. Aleris har fem bröstradiologier inom sin organisation. Dessa utför sina tjänster vid de fem röntgenenheterna. Enheterna Sabbatsberg och Sophiahemmet har bemanning av bröstradiologer alla dagar i veckan. Till Danderyds sjukhus kommer en bröstradiolog två till tre gånger i veckan och till Farsta upp till två gånger i veckan. MRAB har två bröstradiologer vid BröstCentrum City samt två vikarierande bröstradiologer. Vid enheten i Skärholmen utförs mammografierna av en radiolog som till största delen utför andra radiologiska undersökningar vid enheten. Fördelningen av resurserna på sju enheter medför förutom minskat patientunderlag för dessa också att radiologerna insatser huvudsakligen organiseras som ensamarbete. Undantag från denna princip utgör BröstCentrum City. Dubbelgranskning arrangeras så att bilder överförs till annan enhet inom företaget för en andra granskning. Resultaten diskuteras därefter per telefon mellan de båda radiologerna. Vid vår granskning av enheten vid Skärholmen noterades att dubbelgranskning arrangerats så att den andra granskningen gjordes av samma person som gjort den primära granskningen. Detta har nu enligt uppgift ändrats så att den andra granskningen efter bildöverföring utförs vid BröstCentrum City. Enheterna är för sin verksamhet beroende av att kunna utnyttja vikarier vid särskilda tillfällen. I vår granskning har varken MRAB eller Aleris redovisat företagsgemensamma riktlinjer för hur erforderlig kompetens hos vikarierna skall säkerställas. 16 (29)
17 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Kompetensförsörjning och kompetensutveckling för radiologer Det råder stor brist på bröstradiologer i Sverige. Utbildningen sker i dagsläget uteslutande vid sjukhusen. Det uppfattas som svårt att rekrytera läkare i önskvärd omfattning till området. Enligt avtal skall MRAB respektive Aleris svara för fortbildningen av radiologerna. Aleris har löst detta genom att varje fast anställd radiolog får disponera kr per år till utbildning. De fasta läkarna vid MRAB är anställda av Praktikertjänst och får arrangera sin utbildning själva. Någon systematisk planering av kompetensutveckling för radiologerna har inte redovisats av MRAB eller Aleris. I nulägesbeskrivningen av bröstcancerdiagnostiken inom SLL framhålls att det krävs stora volymer undersökningar inom mammografi för att en bröstradiolog skall kunna upprätthålla sin kompetens inom området. Enligt de europeiska riktlinjerna bör en radiolog utföra minst screeningfall per år. För radiologer som utför klinisk mammografi är erfarenhet av att ha bedömt många bilder värdefull. Det som bidrar till hög kompetens hos bröstradiologer är också erfarenhet från alla delar av undersökningarna. Radiologer som utför allt från klinisk undersökning till nålbiopsier och även deltar i multidisciplinära konferenser kvalitetssäkrar sitt arbete. I dagsläget förekommer preoperativa, multidisciplinära konferenser på alla sjukhusen. Där diskuteras alla cancerfall som leder till fortsatt behandling, även de som genererats från screeningen. Konferenserna anses kvalitetshöjande för alla i teamet genom att cancerfallen diskuteras gemensamt och att resultat av alla ingående undersökningar vägs samman. Det blir också en återkoppling på det arbete och den diagnos som först ställts. Likaså är den postoperativa konferensen viktig. PAD (Patologisk, Anatomisk Diagnos) från tumören är då klar och korreleras till resultaten från den preoperativa utredningen. Oftast är det samma deltagare som vid den preoprativa konferensen som diskuterar den fortsatta behandlingen av patienten. Aleris och MRAB har möjlighet att medverka i dessa konferenser men har valt att inte delta Kompetensutveckling för röntgensjuksköterskor inom mammografi Röntgensjuksköterskorna har en central roll inom bröstdiagnostiken bland annat genom att de ansvarar för tagningen av mammografibilder. Mammografibilden utgör det första steget i den diagnostiska processen och lägger till stor del grunden för kvaliteten i denna. Bristfälliga bilder kan inte kompenseras senare i processen. Utbildning för röntgensjuksköterskor ser vi därför som en vital del av kvalitetsarbetet inom klinisk mammografi. Någon dokumentation som visar på systematisk planering av kompetensutveckling för röntgensjuksköterskor har inte redovisats vid något av de granskade företagen Kvalitetssäkring I avtal avseende köp av medicinsk radiologi mellan SLL och leverantörerna stadgas att leverantören skall följa Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005:12) samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om läkares ansvar för remitterade patienter. Leverantören skall ha ett välfungerande system för avvikelsehantering enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Vidare skall leverantören årligen upprätta kvalitetsbokslut som sammanfattar kvalitetsarbetet och redovisar genomförda patient- och/eller remittentenkäter. Leverantören skall också medverka i det kvalitetsarbete som pågår med framtagande av kvalitetsindikatorer som utmärker en god hälso- och sjukvård i Stockholms läns landsting. I vår granskning har Aleris redovisat kvalitetsbokslut. I efterhand har även MRAB redovisat ett motsvarande dokument. Därutöver har inte redovisats någon dokumentation av systematiskt kvalitetsar- 17 (29)
18 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi bete enligt de riktlinjer som läggs fast i Socialstyrelsens föreskrifter. Vi har inte funnit rutiner för egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring vid de granskade verksamheterna. Tydliga riktlinjer och rutiner för diagnostik har inte redovisats. Verksamheterna uppvisar betydande variationer i omhändertagandet av patienterna. Vi ser tydliga brister i rutiner och riktlinjer för uppföljning av patienter. Systematisk uppföljning av patienter, med allvarlig diagnos, som remitterats vidare till specialistklinikerna har inte redovisats Säkerhet i den diagnostiska processen I den här delen av granskningen utgår vi från de tidigare redovisade resonemangen om säkerhetsbarriärer och följer en tänkt vårdkedja. Den omfattar bildtagning vid mammografi, kontroll och granskning av bilder, jämförelse med tidigare bilder samt vid behov kompletterande undersökningar med mammografibild, ultraljud och nålbiopsi. Sista punkt i granskningen av den diagnostiska processen är en samlad bedömning av det medicinska innehållet i processen Kvalitetsgranskning av bilder Vi har granskat mammografibilderna med utgångspunkt i fem kvalitetsfaktorer som bestämmer bildernas användbarhet som underlag vid identifiering av patologiska förändringar: Förekomst av skymmande veck Hängande bröst i projektion Kaudal vinkel Axillområde Bröstvårta i profil Försvårar bildtolkning Ger en störning av bröststrukturen som försvårar bedömningen Anger om bröstets nedre avgränsning mot bröstkorgsväggen avbildats Skall vara med på bilden Skall åtminstone finnas på bild i en projektion per bröst. Med helt invändningsfria undersökningar avses sådana där det inte förekommer bildfel i form av skymmande veck eller hängande bröst samt att kaudal vinkel, axill och mamill i profil återfinns. I tabellen nedan återges antal invändningsfria undersökningar vid enheterna inom Aleris och MRAB vid granskningen av materialet från Antal undersökningar 2011 med invändningsfria bilder Antal Procent MRAB Skärholmen 7 17,5 BröstCentrum City 9 22,5 Aleris Sophiahemmet 14 38,9 Sabbatsberg 4 12,9 Farsta 13 36,1 Vällingby 7 18,9 Danderyd 9 24,3 Genomsnitt 24,5 Tabell 3: Antal undersökningar 2011 med invändningsfria bilder I underlaget har undersökningar som enbart innefattar ultraljud uteslutits. N är därför inte lika med (29)
19 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi I Stockholms läns landsting kan en stor del av de kliniska mammografierna antas utgöra oplanerad screening. Det betyder att kliniska fynd som redovisas av inremitterande läkare förekommer i liten omfattning. Därför måste den mammografiska undersökningen göras som en fullständig godkänd mammografi vid de sju enheter som utför dessa undersökningar. Det är inte acceptabelt att överlåta till annan klinik att justera brister i bilder och att kompensera för detta. En adekvat mammografibild skall alltid eftersträvas vid första undersökningen Dubbelgranskning och utnyttjande av tidigare bilder Som tidigare nämnts är dubbelgranskning av röntgenbilder en säkerhetsfaktor som väsentligt ökar tillförlitligheten och precisionen i bedömningarna av bilderna. Enligt avtal med Stockholms läns landsting skall dubbelgranskning ske. Vid genomgången av materialet 2011 har vi därför särskilt granskat om dubbelgranskning av bilder dokumenterats på föreskrivet sätt med två olika granskarsignaturer. Där sådan dokumentation saknas anses dubbelgranskning inte ha skett. I tabellen nedan återges förekomst av dubbelgranskning enligt dessa definitioner. Förekomst av dubbelgranskning MRAB Antal Procent Antal Procent Skärholmen 0 0,0 0 0,0 BröstCentrum City 1 3, ,5 Aleris Sophiahemmet , ,3 Sabbatsberg 21 70, ,0 Farsta , ,0 Vällingby 28 93, ,0 Danderyd 26 86, ,0 Tabell 4: Antal dubbelgranskade bilder 2009 och 2011 n=30 per enhet 2009 I underlaget för 2011 har undersökningar som enbart innefattar ultraljud uteslutits. N är därför inte lika med 40 Hur dubbelgranskningen organiseras har stor betydelse för den effekt åtgärden har på precision och tillförlitlighet i bedömningen av bilderna 8. Idealt bör den andre granskaren inte ha kännedom om vem den föregående granskaren är. Vid olika bedömningar diskuteras fallet gemensamt av de båda granskarna. Helst bör en sådan diskussion utformas som en klinisk konferens där samtliga fall där bedömningen inte är samstämmig mellan granskarna tas upp till diskussion. Det skapar förutsättningar för lärande och kompetensutveckling inom arbetsgruppen. Dubbelgranskningen har också som uppgift att minska risken för att patienter felaktigt bedöms ha en förändring som medför extra undersökningar och psykisk belastning. En väl fungerande dubbelgranskning ger bättre precision och säkerhet också i det avseendet. Dubbelgranskning vid BröstCentrum City är organiserad så att den kan ske på plats. Vid enheten i Skärholmen har i vårt material dubbelgranskning signerats av samme radiolog som signerat den första granskningen. Det kan inte godkännas som dubbelgranskning. Förfarandet har numera enligt uppgift ändrats så att dubbelgranskning av mammografibilder från Skärholmen görs av radiolog vid BröstCentrum City. 8 Influence of Review Design on Percentages of Missed Interval Breast Cancers. Radiology 2005; 237: (29)
20 BDO Consulting Group AB Granskning av klinisk mammografi Därmed tillämpas samma förfaringssätt vid dubbelgranskning som vid enheterna inom Aleris. Bildmaterial från den enhet som först granskat bilderna sänds över till en annan av Aleris enheter. Vid olika bedömning diskuteras bilderna per telefon mellan de granskande radiologerna. Vi benämner detta förfarande telefonmodellen för dubbelgranskning Utnyttjande av tidigare bilder i granskningen Tillgång till tidigare bilder ger bättre förutsättningar att följa ett sjukdomförlopp och att bedöma betydelsen av aktuella fynd. Övergång till digital teknik har gjort att det under en tid varit förenat med tekniska svårigheter att få tillgång till tidigare bilder. Även med nuvarande teknik är det enligt uppgift komplicerat och tidsödande att göra tidigare bilder tillgängliga vid den aktuella enheten. I tabell 5 nedan redovisas i vilken utsträckning dokumenterade jämförelser med tidigare bilder gjorts. Uppgifterna avser hur stor andel av tillgängliga bilder som utnyttjats för jämförelse vid respektive undersökning. Jämförelse gjord med tidigare bilder Procent MRAB Skärholmen BröstCentrum City Aleris Sophiahemmet 0 97 Sabbatsberg Farsta Vällingby Danderyd Tabell 5: Jämförelse med tidigare bilder 2009 och Undersökning med ultraljud Ultraljudsundersökning av brösten utförs vid behov som komplement till mammografi. Ultraljudstekniken ger bra vägledning vid cellprovtagning från små bröstförändringar som inte går att känna. I tabellen nedan redovisas antal ultraljudsundersökningar i materialet 2009 respektive 2011 samt i vilken utsträckning dessa undersökningar bedömts som adekvata. 20 (29)
Förslag till upphandling av bröstdiagnostiska tjänster inom SLL samt förlängning av avtal
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN 2011-11-22 p 14 1 (5) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Malin Rydberg Förslag till upphandling av bröstdiagnostiska tjänster inom SLL samt förlängning av avtal
Läs merFörutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona
Blekingesjukhuset 2014-10-09 Dnr Förvaltningsstaben Peter Pettersson Förutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona Inledning Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen
Läs merBRO granskar bröstcancervården
BRO granskar bröstcancervården Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation BRO BRO: Synovate: Ingrid Kössler David Ahlin, Marika Lindgren Åsbrink Datum: 2007-10-19 Information om undersökningen Synovate
Läs merNovus BRO tar pulsen på bröstcancervården. Juni 2010. 17 juni 2010 Lina Lidell/Annelie Önnerud Åström
Novus BRO tar pulsen på bröstcancervården Juni 2010 17 juni 2010 Lina Lidell/Annelie Önnerud Åström 1704 Om undersökningen Undersökningen har genomförts av Novus Opinion på uppdrag av BRO, Bröstcancerföreningens
Läs merRiktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem
1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen
Läs merMammografiscreening. Regional medicinsk riktlinje. Syfte. Bakgrund. Behandling
Regional medicinsk riktlinje Mammografiscreening Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 13-2016) giltigt till september 2018 (2 år efter fastställandedatum) Utarbetad av Regionalt kvalitetsråd
Läs merFrån sämst till bäst i klassen
Från sämst till bäst i klassen Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos 1 Sammanfattning Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos är en av tre pilotprocesser som
Läs merFörfrågningsunderlag för vårdval av tjänster inom klinisk neurofysiologi
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2013-10-22 1 (5) HSN 1112-1505 Handläggare: Pernilla Andersson Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-11-19, p 4 Förfrågningsunderlag för vårdval av tjänster
Läs merStrategi för systematisk uppföljning och granskning av hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting
1 (9) Ledning och styrning Strategisk enhet Handläggare Henrik Gaunitz Telefon 08-123 132 92 E-post henrik.gaunitz@sll.se Strategi för systematisk uppföljning och granskning av hälso- och sjukvården i
Läs merErfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
Läs merUtvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Utvecklingsplan för god och jämlik vård Revisionspromemoria LANDSTINGETS REVISORER 2014-04-09 14REV9 2(7) Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utvecklingsplan för
Läs merRemisser i vården. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Remisser i vården Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2014-03-19 13REV40 2(11) Sammanfattning Landstingets revisorer har under 2010 granskat landstingets hantering av remisser. Syftet med denna uppföljande
Läs merLedning och styrning av sjukskrivningsprocessen
1 (5) Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen för hälso- och sjukvård ska organiseras så
Läs merFörlängning/ingående av avtal om tjänster inom klinisk laboratoriemedicin
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-04-27 1 (5) HSN 1504-0518 Handläggare: Alexandra Solivy Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2015-06-02, p 14 Förlängning/ingående av avtal om tjänster inom
Läs merAnsvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )
1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan
Läs merScreening för bröstcancer
Screening för bröstcancer Indikatorer SCREENING FÖR BRÖSTCANCER, INDIKATORER 1 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,
Läs merHur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09
Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik Lärandemål Få förståelse för hur ett kvalitetssystem är uppbyggt Förstå hur kvalitetssäkringen fungerar i praktiken Hur kan man själv bidra till att upprätthålla
Läs merRevision av registreringar inom psykiatrisk öppenvård
Revision av registreringar inom psykiatrisk öppenvård Barn- och ungdomspsykiatri Beroendevård Vuxenpsykiatri Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2011-10-19 Diarienummer: HSN1103-0243
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merAntagande av leverantör - upphandling av medicinsk radiologi
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-03-31 1 (9) HSN 1509-1074 Handläggare: Nils Edsmalm Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2017-05-16 Antagande av leverantör - upphandling av medicinsk radiologi
Läs merSOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras
Läs merÅtgärder för att höja kvaliteten i medicinska underlag
Åtgärder för att höja kvaliteten i medicinska underlag Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merMeddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,
Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet
Läs merSlutrapport fördjupad analys om utökat åldersspann för kallelse till mammografi
Landstingsdirektörens stab Planeringsenheten TJÄNSTESKRIVELSE 1(2) 130468 Landstingsstyrelsen Slutrapport fördjupad analys om utökat åldersspann för kallelse till mammografi Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen
Läs merSvar på revisionsskrivelser angående samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Produktionsstyrelsen 2012-03-14 45 Dnr PS 2012-0017 Svar på revisionsskrivelser angående samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer Förslag till
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merLedningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12
1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,
Läs merRegionens uppföljning av externa utförare inom primärvården
Regionens uppföljning av externa utförare inom primärvården Dnr: Rev 34-2011 Genomförd av: Revisionsenheten Vilhelm Rundquist Behandlad av Revisorskollegiet den 14 december 2011 Regionens uppföljning av
Läs mer4 Förslag att införa remisskrav för neuropsykiatriska utredningar HSN
4 Förslag att införa remisskrav för neuropsykiatriska utredningar HSN 2018-1311 Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Psykiatri Eva Bohlin 1 (4) Hälso- och sjukvårdsnämnden Förslag
Läs merÅtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska
Godkänt den: 2017-11-07 Ansvarig: Barbro Nordström Gäller för: Region Uppsala Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska Innehåll Delta i vården av patienten...2
Läs merInformationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Augusti 2015 Informationsöverföring och kommunikation med landstinget - uppföljande granskning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...
Läs merLagstöd för att dela patientinformation vid MDK (Multidisciplinära konferenser)
Lagstöd för att dela patientinformation vid MDK (Multidisciplinära konferenser) En sammanfattning av det juridiska läget från projektet Stöd till Multidisciplinära konferenser Inera våren 2019 Materialet
Läs merAntagande av leverantör - upphandling av specialiserad gastroenterologi och hepatologi i öppenvård i Stockholms län
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-08-21 1 (5) HSN 2017-0620 Handläggare: Susanna Stål Karlström Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-09-28 Antagande av leverantör - upphandling av specialiserad
Läs merRiktlinjer för verksamhetschef samt medicinska ledningsuppdrag. Version: 1. Ansvarig: Landstingsdirektören
medicinska ledningsuppdrag Version: 1 Ansvarig: Landstingsdirektören 2(8) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2011-10-18 Nyutgåva Landstingsdirektören 2011-10-18 3(8) INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merSvar till socialstyrelsen angående beslut gällande handläggning och diagnos av neuropsykiatriska tillstånd (SoS Dnr 978/2008)
HSN 2009-01-27 p 11 1 (6) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-19 HSN 0811-1330 Handläggare: Eva Bohlin Svar till socialstyrelsen angående beslut gällande handläggning och
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merPM 2015:127 RVI (Dnr /2015)
PM 2015:127 RVI (Dnr 159-1175/2015) Förslag till föreskrifter om allmänna råd om behandling av personuppgifter och journalföring i hälso- och sjukvården Remiss från Socialstyrelsen Remisstid den 1 september
Läs merStandardiserat vårdförlopp (SVF) Bröstcancer
Standardiserat vårdförlopp (SVF) Bröstcancer 3 stora organisatoriska förändringar Bröstkirurgin i länet samlad till Ryhov Poliklinisering av kirurgi Införande av SVF 2016-04-25 Vårdförlopp Bröstcancer
Läs merRevisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete
s revisorer Kommunstyrelsen För kännedom: Kommunfullmäktiges presidium Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete Revisionen har via KPMG genomfört en granskning
Läs merPROJEKTPLAN GRANSKNING AV SAMVERKAN MELLAN REGION OCH KOMMUN KRING PERSONER MED SAMSJUKLIGHET
PROJEKTPLAN GRANSKNING AV SAMVERKAN MELLAN REGION OCH KOMMUN KRING PERSONER MED SAMSJUKLIGHET 1 BAKGRUND 1.1 Samverkan och samsjuklighet Forskningen visar att av de personer som söker hjälp för missbruk
Läs merInnehållsförteckning
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda
Läs merRevisionsrapport. Genomförande av Kvalitetsmätning. Inledning 2008-06-11 32-2008-0580. Tullverket Box 12 854 112 98 Stockholm.
Revisionsrapport Tullverket Box 12 854 112 98 Stockholm Datum Dnr 2008-06-11 32-2008-0580 Genomförande av Kvalitetsmätning Riksrevisionen har som ett led i den årliga revisionen av Tullverket (TV) granskat
Läs mer32 Beslut i upphandling av öppenvård för vuxna patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom i Stockholms län HSN
32 Beslut i upphandling av öppenvård för vuxna patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom i Stockholms län HSN 2017-0706 Hälso- och sjukvårdsnämnden TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0706 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Läs merVerksamheten för personer med psykiska funktionsnedsättningar
1(8) LSS Verksamheten för personer med psykiska funktionsnedsättningar i Hylte kommun Verksamhetstillsyn genomförd av Arbetsmiljöverket, Länsstyrelsen i Hallands län och Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet
Läs merStyrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården
Styrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Versionshantering Datum Beskrivning
Läs mermed anledning av prop. 2015/16:138 Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården
Kommittémotion Motion till riksdagen 2015/16:3383 av Emma Henriksson m.fl. (KD) med anledning av prop. 2015/16:138 Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården Förslag till riksdagsbeslut
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merMedicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin
Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merLandstingsstyrelsens uppsikt över följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll
Landstingsstyrelsens uppsikt över följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll Rapport nr 19/2016 April 2017 Richard Norberg, revisionskontoret Diarienummer: REV 29:2-2016 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE
Läs merDirektiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården
Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten
Läs merÅterföring: Principärende rörande vård av patienter med cancersjukdom
Handläggare: Jörgen Maersk-Möller Anders Fridell PAN 2016-04-12 P 6 1 (6) Återföring: Principärende rörande vård av patienter med cancersjukdom Ärendet Patientnämnden noterade under 2014 en kraftig ökning
Läs merKvalitet inom äldreomsorgen
Revisionsrapport* Kvalitet inom äldreomsorgen Mora kommun Februari 2009 Inger Kullberg Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning...3 2 Inledning och bakgrund...4 2.1 Revisionsfråga...5 2.2 Revisionsmetod...5
Läs merFörslag till ändring i förfrågningsunderlag vårdval specialiserad urologi.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-10-14 1 (6) HSN 2016-0778 Handläggare: Åsa Hertzberg Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-10-25, p [xx] Förslag till ändring i förfrågningsunderlag vårdval
Läs merNationella screeningprogram - modell för bedömning, införande och uppföljning
Nationella screeningprogram - modell för bedömning, införande och uppföljning Arvid Widenlou Nordmark Enhetschef nationella riktlinjer 2016-03-02 Upplägg Bakgrund Vad är screening? Socialstyrelsens modell
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merLandstingsrådsberedningen LS
P 23, 2017-04-04 1 (2) Landstingsrådsberedningen SKRIVELSE 2017-03-08 LS 2016-0839 Landstingsstyrelsen Motion 2016:28 av Catarina Wahlgren (V) och Gunilla Roxby Cromvall (V) om att förstärka bröstcancervården
Läs merLandstingsstyrelsens uppsikt över följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll
Landstingsstyrelsens uppsikt över följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll Rapport nr 28/2015 April 2016 Richard Norberg, revisionskontoret Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 BAKGRUND...
Läs merStyrdokument. Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården Version: 1.2
Styrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården 2017-04-25 Version: 1.2 Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 2015-02-03 Första version 2016-04-26
Läs merAntagande av leverantör - upphandling av specialiserad kirurgi i öppenvård i Stockholms län
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-08-21 1 (5) HSN 2017-0619 Handläggare: Susanna Stål Karlström Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-09-28 Antagande av leverantör - upphandling av specialiserad
Läs merProjektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser
1 Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser En del barn och unga har behov av särskilt stöd. Det kan bero på flera orsaker så som social problematik, psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar
Läs merÅtgärder för en bättre fortbildning. - en policy från Sveriges läkarförbund
Vår vision för läkares kompetensutveckling Alla läkare ska ha goda förutsättningar att under hela sitt yrkesliv ta till sig ny kunskap. Läkarnas kompetens har en avgörande betydelse för sjukvårdens kvalitet
Läs mer28 Antagande av leverantör upphandling av gastrointestinal endoskopi HSN
28 Antagande av leverantör upphandling av gastrointestinal endoskopi HSN 2017-0668 Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Prehospital vård och medicinsk service Malin Rydberg 1 (5)
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merAntagande av leverantör - upphandling av specialiserad kardiologi i öppenvård i Stockholms län
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-08-21 1 (5) HSN 2017-0618 Handläggare: Susanna Stål Karlström Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-09-28 Antagande av leverantör - upphandling av Ärendebeskrivning
Läs merÅterföring. Remisshantering
Handläggare: Renate Cremer PaN 2013-09-19 P 10 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2013-09-04 PaN V1112-0487558 PaN V1112-0488858 PaN V1112-0503458 PaN V1206-0255458 PaN V1207-0303458 PaN V1207-0303558 Återföring Remisshantering
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merKVALITETSREVISION. 1 (5) Dnr: SN 2012/0072
1 (5) Utvecklings och kvalitetsavdelningen Ann Louise Brolin 0340-697198 ann.louise.brolin@varberg.se KVALITETSREVISION Socialtjänstlagen (SoL 3kap 3) anger att Insatser inom socialtjänsten skall vara
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merFortsatt utveckling av privata driftsformer inom vuxenpsykiatrisk vård
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-03-25 1 (6) HSN 1503-0333 Handläggare: Conny Gabrielsson Hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-04-28, p 5 Fortsatt utveckling av privata driftsformer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merÅrsrapport NU-sjukvården Diarienummer REV
Årsrapport NU-sjukvården 2017 Diarienummer REV 2017 00067 Behandlad av revisorskollegiet den 14 mars 2018 Årsrapport NU-sjukvården, 2018-02-23 2 (6) Innehåll Årets granskning... 3 Styrelsens ansvar...
Läs merJournalföring i tandvården. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Journalföring i tandvården Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2017-06-14 17REV24 2(11) Sammanfattning Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten.
Läs merLedning och styrning av sjukskrivningsprocessen
Landstingets kansli 2010-01-11 Planeringsavdelningen Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen Kvalitén inom hälso- och sjukvården ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras samt vara
Läs merMäns upplevelse i samband med mammografi
CLINTEC Enheten för radiografi Projektarbete Höstterminen 2015 Mäns upplevelse i samband med mammografi Författare: Ninette Jonsson, Elisabeth Ljung Sammanfattning Att män utgör en minoritet av patienterna
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merKvalitetssäkrad bildtagning vid mammografiscreening Bedömningskriterier har utarbetats som grund för nationella riktlinjer
Margareta Ståhl, röntgensjuksköterska, mammografiavdelningen, Danderyds sjukhus, Stockholm Christina Edström, sektionsledare, mammografimottagningen, Centrallasarettet, Västerås; båda vid Forskningsenheten,
Läs merAtt arbeta som sjuksköterska i omsorgsförvaltningen i Växjö kommun
Att arbeta som sjuksköterska i omsorgsförvaltningen i Växjö kommun I kommunens hälso- och sjukvård enligt 18 HSL ställs stora krav på sjuksköterskans förmåga att arbeta självständigt. Hon/han ska planera
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merRiktlinje över remissrutiner inom Region Östergötland
Utgåva nr Giltig fr o m Giltig t o m Kommentar till ny utgåva Godkänd av (titel, namn, datum ) 2 2014-11-10 2015-11-10 Uppdaterat dokument Martin Magnusson, utvecklingsschef Bo Orlenius,vårddirektör, objektägare
Läs merStyrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården
Styrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Versionshantering Datum 2016-04-26
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merKRAVSPECIFIKATION AVSEENDE SPECIALIST- TJÄNSTGÖRING (ST) I ALLMÄNMEDICIN INOM HÄLSOVAL BLEKINGE
KRAVSPECIFIKATION AVSEENDE SPECIALIST- TJÄNSTGÖRING (ST) I ALLMÄNMEDICIN INOM HÄLSOVAL BLEKINGE Bilaga till kontrakt mellan vårdgivare i och Landstinget Blekinge gällande anställning av ST-läkare i allmänmedicin:....
Läs merAvvikelsehantering för medicintekniska produkter
Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns
Läs merABCD. Placerade barns skolgång och hälsa. Projektplan. Arboga kommun. Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 3
Projektplan Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 3 Innehåll 1. Bakgrund 1 2. Syfte 1 3. Avgränsning 2 4. Revisionskriterier 2 5. Ansvarig nämnd 2 6. Metod 2 7. Projektorganisation 2 8. Oberoende och integritet
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merRiktlinje över remissrutiner inom LiÖ
över remissrutiner inom LiÖ Inledning Med remiss avses handling om patient som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Remiss omfattar således även remisser till olika laboratorium
Läs merUtvecklingsplan bröstcancer
Utvecklingsplan bröstcancer 2019-2021 Bakgrund Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor i Sverige och globalt och svarar för cirka 30 procent av alla nydiagnostiserade cancerfall i landet.
Läs merVårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.
BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte
Läs merProjektplan Samordnad vårdplanering
1 Projektplan Samordnad vårdplanering Enligt lagstiftningen har regionen och kommunen en skyldighet att erbjuda patienterna en trygg och säker vård efter utskrivning från regionens slutna hälso- och sjukvård
Läs merÖverenskommelse om utvecklingsarbete inom ramen för cancerstrategin år 2010
Överenskommelse om utvecklingsarbete inom ramen för cancerstrategin år 2010 2 SYFTE 3 BAKGRUND 3 PROJEKT FÖR ÅR 2010 4 1. FÖRSÖKSVERKSAMHET FÖR EN PATIENTFOKUSERAD OCH SAMMANHÅLLEN CANCERVÅRD 4 2. INFORMATIONSTJÄNST
Läs merIntern kontroll och riskbedömningar. Strömsunds kommun
www.pwc.se Revisionsrapport Intern kontroll och riskbedömningar Anneth Nyqvist Mars 2017 Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 3 1.1. Bakgrund... 3 1.2. Syfte och Revisionsfråga... 3 1.3. Kontrollmål
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merStora skillnader för drabbade av tarmcancer
Stora skillnader för drabbade av tarmcancer Aftonbladet skriver 21 november 2011. Läkare struntar i riktlinjerna Varje dag får 20 svenska män och kvinnor veta att de har tarmcancer. Hälften dör. En tidigare
Läs merAnvändning av medicintekniska produkter inom Hälsooch sjukvården på Gotland
(6) produkter inom Hälsooch sjukvården Med medicinteknisk produkt avses en produkt som enligt tillverkarens uppgift skall användas för att hos människor enbart eller i huvudsak. påvisa, förebygga, övervaka,
Läs merGranskning av redovisad måluppfyllelse i delårsrapport
Granskning av redovisad måluppfyllelse i delårsrapport per augusti 2014 Rapport nr 13/2014 November 2014 Richard Norberg, certifierad kommunal revisor, revisionskontoret Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS...
Läs mer