Operationsteknik för avvägd resektion med fast referens

Transkript

1 INSTRUMENTS Operationsteknik för avvägd resektion med fast referens Särskilda anvisningar för mini-subvastusmetoden

2 Dagens totala knäartroplastik kräver högfunktionella instrument som ger ökad effekt, precision och flexibilitet. Via ett kontinuerligt utvecklingsprogram kan nu DePuy erbjuda Sigma High Performance, ett instrument - system som kan användas för de flesta knäledsersättningar. Denna operationsmanual ger anvisningar för implantation av Sigma - familjens olika knäproteser (fixed bearing, rotating platform). Sigma High Performance-instrument har konstruerats för att användas med 1,19 mm tjocka sågblad för bästa resultat. Kirurgen har flera snittföringar att välja på. De vanligaste är: medialparapatella, midvastus och subvastus.

3 Innehåll Operationssammanfattning 2 Snitt och friläggning 4 Patellaresektion 7 Inpassning av femur 9 Distal femurresektion 12 Montering av tibiajigg 13 Inpassning av underbenet 14 Tibiaresektion 17 Bedömning och balansering av extensionsspringan 18 Storleksbestämning av femur 19 Femurrotation 20 Femurpreparation A/P-sågning 21 Bilaga A: Modulär tibiapreparation för fasta glidytor 23 Bilaga B: Femurresektion urtagning av fossa 26 Provkomponenter (för fixerade glidytor se bilaga A) 27 Tibiapreparation M.B.T. 30 Slutlig patellapreparation 32 Cementeringsteknik 33 Slutlig komponentimplantation 34 Förslutning 35 Bilaga C: Intramedullär tibiajigginpassning 37 Beställningsinformation 39

4 Operationssammanfattning Steg 1: Snitt och friläggning Steg 2: Patellaresektion Steg 3: Inpassning av femur Steg 4: Distal femurresektion Steg 9: Femurpreparation Steg 10: Femurresektion urtagning av fossa Steg 11: Provreposition Steg 12: Tibiapreparation 2

5 Steg 5: Inpassning av underbenet Steg 6: Tibiaresektion Steg 7: Mjukdelsbalansering Steg 8: Storleksbestämning och rotation av femur Steg 13: Slutlig patellapreparation Steg 14: Slutlig komponent implantation 3

6 Snitt och friläggning Figur 1 Figur 2 Sigma High Performance (HP)-instrument har konstruerats för att användas med och utan Ci -datorassisterad kirurgi, för både öppna och minimalinvasiva knäingrepp. Lägg ett rakt hudsnitt längs mittlinjen. Börja 2 till 4 cm ovanför patella, fortsätt förbi patella och sluta vid tuberositas tibiae (figur 1). För kirurger som väljer alternativet medialparapatella (figur 2): Inled med ett rakt hudsnitt, det mediala parapatellärsnittet skall ligga proximalt (4 cm) om patella, med ett snitt av rectus femoris-senan longitudinellt och fortsätta distalt runt den mediala delen av patella och ligamentum patellae, varefter det avslutas strax medialt om tuberositas tibiae (figur 2). Efter detta snitt ska patella antingen everteras eller luxeras lateralt för att frilägga hela tibio-femorala leden. För kirurger som väljer alternativet midvastus (figur 3): Vid detta tillvägagångssätt anläggs snittet 3 4 cm i mitten av vastus medialis obliquus (VMO) och får sedan löpa distalt och lateralt med muskelfibrerna mot rectus femoris, varvid VMO delas. Fortsätt snittet distalt runt den mediala sidan av patella och ligamentum patellae och avsluta strax medialt om tuberositas tibiae (figur 3). Efter detta snitt ska patella luxeras lateralt för att frilägga hela tibiofemoralleden. 4

7 Snitt och friläggning Figur 3 Figur 4 Tips för subvastus: För kirurger som väljer alternativet minisubvastus (figur 4): Hudsnittet läggs från patellas övre superiora pol till tuberositas tibiae. För de flesta pati enter innebär det ett snitt på 9 till 11,5 cm vid fullständig extension, där längre snitt används för patienter som är längre, tyngre eller muskulösare. Rekommendationen är att starta med ett traditionellt 15 till 20 cm långt snitt och därefter korta snittlängden när de blir Den mediala hudfliken lyfts upp för att tydligt kunna identifiera den inferiora kanten av vastus medialis obliquus-muskeln. Fascian som ligger över VMO lämnas intakt eftersom detta hjälper till att bibehålla strukturen hos den centrala delen av muskeln under hela ingreppet. Anatomin är mycket konsekvent. Den inferiora kanten av VMO hittas alltid mer inferiort och mer medialt än vad de flesta kirurger förväntar sig. Muskel - fibrerna i VMO är orienterade med 50 graders vinkel (eller 130 grader i förhållande till benets långa axel) och VMOsenan fäster alltid till patellas mediala mittpol. Det är mycket viktigt att spara denna kant av senan ned till mediala mittpolen. Det är där haken kommer att vila så att själva VMO-muskeln skyddas under hela ingreppet. Artrotomin görs längs med den inferiora kanten av VMO ned till patellas mediala mittpol. Vid patellas mediala mittpol riktas artrotomin rakt distalt längs med den mediala kanten av patellasenan. En 90 grader böjd Hohmann-hake placeras i den laterala delen av ledhålan och får vila mot den robusta kanten av VMO-senan som bevarades under friläggningen. Överraskande lite kraft krävs för att helt dra tillbaka patella in i den laterala delen av ledhålan. Knäet böjs sedan till 90 grader, vilket ger god exponering av båda distala vanare. 5 femurkondylerna.

8 Snitt och friläggning Figur 5 Figur 6 Två 90 grader böjda Hohmann-hakar är mycket användbara för detta ingrepp och rekommenderas starkt (figur 5). Vinkeln på 90 grader är utmärkt för att på ett säkert och effektivt sätt dra tillbaka quadriceps och patella lateralt. Den av smal nande spetsen glider effektivt på plats för att skydda de mediala och laterala sido liga menten under femur- och tibiapreparationen. En stor Kocher-klämma sätts på plats längs de mediala mjukdelarna just superiort om den mediala menisken och lämnas på plats under hela ingreppet som en hake för att underlätta sikten på den mediala sidan. När det är svårt att placera instrumenten rätt vid något av dessa tillvägagångssätt ska snittet förlängas för att inte mjukdelarna ska dras tillbaka för hårt. Skär bort hypertrofisk ledhinna om sådan förekommer och en del av hoffas fettkudde för att få åtkomst till det mediala, laterala och interkondyläradelarna av leden. Alla osteofyter ska avlägsnas i detta skede eftersom de kan påverka mjukdelsbalanseringen (figur 6). Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt posteriora osteofyter eftersom de kan påverka flexionskontraktur eller femur - rotation. Bedöm kvaliteten på det bakre korsbandet (PCL) för att bestämma vilken Sigma - komponent som ska användas. Utför vid behov en PCL-resektion. 6

9 Patellaresektion Patellastorleksmätare Posterior Storlek 41 resektion av 11 mm 8,5 mm Storlek 32, 35, 38 resektion av 8,5 mm 16,5 mm 25 mm 12 mm restmätare Anterior Figur 8 Exempel (för ett kupol- eller oval/kupol-patellaimplantat med storlek 38 mm): för en 25 mm tjock patella utförs resektion av 8,5 mm av ledytan, vilket lämnar 16,5 mm kvar som kan hålla ett 8,5 mm tjockt implantat. Figur 7 Figur 9 Figur 10 Resektion och preparation av patella kan utföras i följd eller separat, såsom önskas, och kan utföras när som helst under operationen. Mät tjockleken på patella (figur 7). Storleken på patella med ytersättning ska vara densamma som för den naturliga patellan. Det ska finnas lika mängder ben kvar i de mediala/laterala och superiora/inferiora delarna av patella. Välj en patellaresektionsguide som överens stämmer med tjockleken på det implantat som ska användas. Skjut in storleksmätaren i resektionsguidens sågslits (figur 8). För att minska risken för fraktur ska minst 12 mm lämnas kvar efter resektionen. För ett implantat med en storlek på 41 mm ska därför den minsta tjockleken på den naturliga patellan vara 23 mm. För alla andra patellastorlekar gäller minst 20,5 mm. I fall av en tunn patella kan en 12 mm rest mätare fästas till resektionsguiden som ligger mot patellas anteriora yta för att undvika överresektion (figur 9). Sträck benet och placera patellaresektionsguiden med den långa skänkeln pressad mot patellas posteriora yta med de tandade käkarna vid de övre och nedre kanterna av patellas ledyta. Säkerställ att sågytan är vinkelrät. Observera: De tandande käkarna flyttar sig lätt kontrollera alltid en extra gång innan sågning 7

10 Patellaresektion Patellaskydd Figur 11 Figur 12 Luta patella lateralt till en vinkel på 40 till 60 grader (figur 11). Avlägsna storleksmätaren och utför resektionen med hjälp av en oscillerande såg genom sågslitsen och jämns med snittytan (figur 12). Ett patellaskydd kan vid behov manuellt placeras på resektionsytan för att skydda patellans benbädd. 8

11 Isthmusnivå Inpassning av femur Figur 13 Figur 14 Figur 15 Tips för subvastus: De 90 grader böjda Hohmann-hakarna placeras medialt och lateralt för att skydda huden och sido - ligamenten. Genom att böja benet till 60 grader exponeras den anteriora delen av distala femur bättre. Försiktighet måste iakttas för att skydda muskeln och huden under placeringen av guiden och bensågningen. Att föra knäet till viss extension lättar spänningen på extensormekanismen och huden och minskar således risken för dessa strukturer. Gå in i märghålan vid trochleas mittlinje, 7 mm till 10 mm anteriort om ursprunget för det bakre korsbandet (figur 13). Använd stegfunktionen på borren för att vid behov öka hålets diameter. Borren kan placeras anteromedialt för att tillåta obehindrad passage av den intramedullära (I.M.) staven i femurs märghåla (figur 14). Fäst T-handtaget till den intramedullära staven och för den långsamt in i märghålan till nivån för isthmus (figur 15). 9

12 Inpassning av femur Femoral block - koppling Låsreglage i låst läge Femoral resektionsguide Sågblock för distala femur Figur 16 Figur 17 Figur 18 Observera: även om denna manual visar Femur Först-tekniken, kan Sigma HP-tekniken också utföras med Tibia Först-metoden. Preoperativa röntgenbilder används för att definiera vinkeln mellan femurs anatomiska och mekaniska axel. Valgusvinkeln (vänster eller höger 0º till 9º) på riktinstrumentet för inpassning av femur ställs in genom att trycka samman de två avtryckarna som låses på plats genom att rotera det blå låsreglaget medurs (figur 16 och 17). T-handtaget avlägsnas och riktinstrumentet sätts på den intramedullära staven och placeras mot distala femur (figur 17). Rotera vredet på resektionsguiden tills pilen pekar mot hänglåssymbolen. Sätt i den femorala blockkopplingen i resektionsguiden. Vrid den medurs för att koppla fast den. Skalan på skivan motsvarar en resektion som görs i sågskåran, slotted. Placera sågblocket i den femorala blockkopplingen så att kopplingens tapp skjuts in i sågskåran på sågblocket. Avtryckaren ska passas in i hålet bakom skåran (figur 18). 10

13 Inpassning av femur Sågblock för distala femur Figur 19 Figur 20 Valfritt Positionera resektionsguiden över de två stavarna på riktinstrumentet för inpassning av distala femur tills det distala sågblocket vidrör anteriora femur (figur 19). Justera riktinstrumentets inåt-/utåtrotation med avseende på trochleafåran. När rotationen är korrekt säkras riktinstrumentet genom att sätta i ett gängstift genom det mediala hålet. Justera den mediala-laterala placeringen av resektionsblocket såsom önskas och rotera det tills det sitter stadigt på de anteriora kondylerna. Säkra sågblocket mot femur med två gängstift genom hålen markerade med en kvadrat. Se till att stiften har kontakt med de posteriora kondylerna. Detta möjliggör justeringar på +2 eller 2 mm. Ställ in guiden för en resektion på minst 9 mm av distala femur från den mest fram - skjutande delen av kondylen (figur 20). 11

14 Distal femurresektion Frigör anslutningen 1. Skjut resektionsguiden uppåt 2. Avlägsna riktinstrumentet i riktning mot T-handtaget Figur 21 Figur 22 Figur 23 Avlägsna riktinstrumentet När korrekt resektionsmått har ställts in ska ett konvergent stift sättas in genom blockets mediala hål för ytterligare stabilitet (figur 21). Fäst först T-handtaget till I.M.-guiden. Koppla loss sågblocket från blockkopplingen. Använd tumme och pekfinger för att frigöra anslutningen. Skjut resektions guiden uppåt över stavarna tills blockkopplingen frigörs från sågblocket och avlägsna riktinstrumentet i en rörelse genom att dra instrumentet distalt i T-handtagets riktning (figur 22). Utför den distala femurresektionen (figur 23). 12

15 Montering av tibiajigg Symmetriskt tibiasågblock Tibiajiggstag Tibiasågblock (Vänster/Höger 0 3 grader) Tryck ner för att fästa sågblocket Figur 24 Nu kan en resektion av tibia göras för att skapa mer plats i ledutrymmet. Montera det lämpliga 0 3 grader, vänster/ höger eller det symmetriska sågblocket till tibiajiggstaget. Skjut in tibiajiggstaget i ankelklämman (figur 24). Tips för subvastus: tre hakar placeras ut exakt för att få god exponering av hela tibiaytan: en gaffelhake ( pickle-fork ) posteriort ger en anterior tillbakadragning och skyddar de neurovaskulära strukturerna, och böjda Hohmann-hakar medialt och lateralt skyddar sidoligamenten och definierar tibiabenets omkrets. Tibia sågas i ett stycke med hjälp av ett såg blad som passar i slitsen. 13

16 Inpassning av underbenet Snabbfästningsknapp Centrum på tibiaadaptern Figur 25 Figur 26 Böj knäet till 90 grader med tibia förd anteriort och stabiliserad. Placera ankel - klämman proximalt om malleolerna (figur 25). För att ställa in rotationen, linjera den övre centrala markeringen på tibiasågblocket med den mediala tredjedelen av tibias tuberositet För att få stabilitet sätts ett centralt stift in Tips för subvastus: vid ett litet snitt finns i sågblocket genom den vertikala skåran en tendens att tibiasågguiden placeras (figur 25). Tryck på snabbfästningsknappen i varusställning och med inåtrotation. för att ställa i den ungefärliga resektions - Under guideplaceringen ska extra höjden. uppmärksamhet fästas på positionen för tuberositas tibiae och tibiaskaftets långa axel för att säkerställa korrekt varus-/valgusinpassning. 14 Gör rotationsinpassningen genom att passa in tibiajiggens ankelklämma parallellt med transmalleolaraxeln. Tibias mittlinje ligger ungefär 3 mm medialt om den transaxiala mittlinjen (figur 26). Den nedre delen av enheten förs medialt (vanligtvis till den andra vertikala markeringen) genom att trycka på varus-/valgus-justeringsvingarna. Det finns vertikala markeringar för referensinpassning till mitten av talus (figur 27).

17 Inpassning av underbenet Vertikal stiftskåra Slope adjustment lock Varus-/valgusvingar Manuell lutningsjusteringsknapp Figur 27 Figur 28 Figur 29 Lutning Tibiajiggstaget och ankelklämman är konstruerade för att förhindra en ofördelaktig anterior lutning. För en genomsnittlig tibia ger denna guide ungefär 0 grader tibia - lutning när lutningsjusteringen förs anteriort tills det tar stopp. I vissa falla kan en viss lutning kvarstå (1 2 grader) (figur 27). Vinkeln på tibialutningen kan ökas till mer än 0 grader om patienten har en större naturlig lutning (figur 28). Frigör först glidlåsningsmekanismen och för tibialutnings - justeraren anteriort tills man når den önskade vinkeln. För en konstruktion med korsbandsersättning rekommenderas 0 grader lutning. Eftersom varje patients anatomi varierar kan tibiajiggstaget användas för både mindre och större patienter. Längden på tibia på - verkar lutningens omfattning när adaptern förs anteriort. Den förinställda positionen på 0 grader kan åsidosättas genom att trycka på den manuella lutnings justerings - knappen och föra lutnings jus te raren närmare ankeln (figur 28). På staget finns zoner märkta 5, 6 och 7 som motsvarar längden på tibia. Dessa markeringar kan användas för att finjustera lutningen. När staget visar en zon märkt 7 betyder det att när den lägre enheten förs 7 mm anteriort ger det ytterligare 1 grad posterior lutning. Om till exempel staget visar en zon märkt 5 behövs 5 mm förflyttning för att få ytterligare 1 grad (figur 29). 15

18 Inpassning av underbenet Non-slotted djupmätarfot Finjustering Figur 30 Höjd När mätningen görs från den mindre skadade sidan av tibiaplatån ska djupmätaren ställas in på 8 mm eller 10 mm. Om djupmätaren placeras på den mer skadade sidan av tibiaplatån ska den ställas in på 0 mm eller 2 mm. Justering för resektionshöjd på djupmätaren ska göras utanför ledutrymmet innan den placeras i sågblocket. Om man planerar att utföra resektionen genom skåran ska foten på tibiadjup - mätaren som är märkt slotted placeras i tibiasågblockets skåra (figur 30). Om man planerar att utföra resektionen ovanpå sågblocket ska foten som är märkt non-slotted placeras i skåran. Den slutliga resektionshöjden kan ställas in genom att rotera finjusteringsmekanismen medurs (uppåtjustering) eller moturs (nedåtjustering). Försiktighet ska iakttas vid svåra valgus missbildningar så att inte resektionen av tibia blir för stor. 16

19 Tibiaresektion Figur 31 När höjden har ställts in sätts stift in i blocket genom uppsättningen av 0 mm hål (för att komma åt kan djupmätaren behöva avlägsnas). På resektionsblocken finns +2 och 2 mm stifthål som kan användas för att justera resektionshöjden ytterligare om så behövs. Blocket kan fixeras ordentligt med hjälp av ett konvergent stift (figur 31). Tips för subvastus: eftersom patellan inte har everterats är patellasenan ofta mer framträdande anteriort än vid en standard artrotomi och riskerar därför att iatrogent skadas av sågbladet under tibiapreparationen. 17

20 Bedömning och balansering av extensionsspringan Distansblock Figur 32 Figur 33 Figur 34 Sträck knäet helt och sätt i spridartänger medialt och lateralt. Extensionsspringan måste ha en rektangulär konfiguration då benet är helt sträckt. Om springan inte är rektangulär är den inte balanserad och lämplig mjukdels - balansering måste göras (figur 32). En uppsättning specifika distansblock för fasta och rörliga glidytor finns tillgängliga. Varje distansblock har två ändar, en för mätning av extensionsspringan och en för flexionsspringan. Distansblockets extensionssida kan användas för att bestämma lämplig tjocklek på tibiainsatsen och för att validera mjukdelsbalansen (figur 33). För in riktstaven genom distansblocket. Detta kan vara till hjälp vid bedömningen av inpassningen (figur 34). 18

21 Storleksbestämning av femur Figur 35 Figur 36 Figur 37 Placera Fixed Reference-storleksguiden mot femurs distala resektionsyta med de posteriora kondylerna mot guidens posteriora fötter. Säkra med stift (alternativt gängstift med huvuden) (figur 35). Placera storleksguidens referensarm på anteriora femur med spetsen placerad vid den tänkta utgångspunkten på anteriora kortex för att undvika att skada femur ( notching ). En skala på referensarmen anger utgångspunkten på anteriora kortex för varje storlek av femur. Skalan läses av från den distala sidan av låsvredet (figur 36). Spänn låsreglaget genom att trycka det nedåt och läs av storleken i storleksfönstret (figur 37). 19

22 Femurrotation Posterior upp Anterior ned Epikondylaxel - referens Whitesides linje Whitesides linje Epikondylaxel - referens Figur 38 Figur 39 Figur 40 Välj den anteriora eller posteriora rotationsguiden som ger 0, 3, 5 eller 7 grader femur rotation. Vänd guiden till vänster (L) eller höger (R) (figur 38) och fäst den på storleksguiden. Välj den grad av utåtrotationsinställning som är parallell med epikondylaxeln och vinkelrät med Whitesides linje. Båda rotationsguiderna, anterior ned och posterior upp, har riktmärken som kan hjälpa till med inpassningen till dessa axlar. Sätt i gängstift (utan huvud) genom hålen (figur 39 och 40) och avlägsna storleks- /rotationsguideenheten och lämna stiften på plats i distala femur. Observera: Den anteriora rotationsguiden ger en fast anterior referens, eller en fast anterior sågning, oavsett storleken på A/P-sågblocket. All variation av bensågningen från storlek till storlek kommer att göras posteriort. Motsatt gäller för den posteriora rotationsguiden som ger en fast posterior referens, eller fast posterior sågning. All variation av bensågningen från storlek till storlek kommer att göras anteriort. 20

23 Femurpreparation A/P-sågning Figur 41 Figur 42 Figur 43 Välj det A/P-sågblock som överensstämmer med storleken på femur från Sigma. Placera blocket över de 2 gängstiften genom 0 mm stifthålen. Observera: blocket kan flyttas 2 mm anteriort eller posteriort genom att välja ett av offsethålen runt 0 -hålet. Genom att välja det mindre A/P-sågblocket och de mest anteriora stifthålen avlägsnas 2 mm mer ben anteriort och ungefär 2 mm mer ben posteriort. Efter att höjden bekräftats med referensguiden, eller änglavingen, ska gängstift med krage, art nr: sättas in i de konvergenta stifthålen på den mediala och laterala sidan av A/P-sågblocket (figur 42). Utför resektionen av anteriora och posteriora femur (figur 43 och 44). 21

24 Femurpreparation A/P-sågning Figur 44 Figur 45 Figur 46 Placera ut hakar för att skydda det mediala korsbandet och popliteasenan lateralt. Avlägsna de initiala positioneringsstiften och fortsätt med avfasningen (figur 45 och 46). Observera: de posteriora sågslitsarna är öppna medialt och lateralt för att säkerställa fullständiga sågsnitt över olika breda femur. För att minska risken för att såg - bladet hoppar ur vid den posteriora resek - tionen ska sågbladet sättas i med en något medial vinkel innan sågen startas. 22

25 Bilaga A: Modulär tibiapreparation för fasta glidytor Figur 47 Figur 48 Femurutprovning Fäst hammaren eller det universella handtaget till protesinföraren/-extraktorn. Placera femurprovkomponenten med lämplig storlek på införaren genom att trycka in de två avtryckarna för att separera armarna och tryck provkomponenten mot de motsvarande ytorna. Släpp avtryckarna så att armarna griper tag i skårorna på femur och vrid handtaget medurs för att låsa det. Placera provkomponenten på femur och slå vid behov fast den. För att frigöra införaren från femur ska handtaget vridas moturs och de två avtryckarna tryckas in med tummen och pekfingret. Placera femurprovkomponenten på femur (figur 47). Det finns två sätt att bedöma knäet under provrepositionen. Ett eller båda kan användas. 1. Provreposition med provinsatsen och brickan i rotationsläge, eller så kallat fritt flytande läge. Detta alternativ är användbart när normal inåt-/utåtextension av tibiakomponenterna under flexionen/extensionen får bestämma den optimala placeringen av tibiaplattan. Välj den storlek på provglidytan som valdes under implantatplaneringen och fäst på provplattan. Böj knäet till ungefär 90 till 100 grader. Med knäet i fullständig flexion och tibia subluxerad anteriort ska rikthandtaget fästas till provplattan genom att dra tillbaka reglaget. Placera provplattan på tibias resektions yta och var noga med att provplattan täcker proximala tibia maximalt (figur 48). 23

26 Bilaga A: Modulär tibiapreparation för fasta glidytor Diatermimärken Figur 49 Figur 50 Figur 51 När provprotesen är på plats sträcks knäet varsamt ut fullständigt och den anteriora/ posteriora stabiliteten, mediala/laterala stabiliteten och den övergripande inpassningen i A/P- och M/L-planet observeras. Om det föreligger några tecken på instabilitet ska tibiaprovplasten bytas ut mot en provplast som är en storlek större och repositionen upprepas. Välj den tibiaprovplast som ger bäst stabilitet vid flexion och extension och tillåter fullständig extension. Om det föreligger en tendens av lateral subluxation eller lutning av patella i frånvaro av en medial kraft på patella (tumtryck) behöver det laterala retinaklet lossas på. Tibiaprovplattans rotationsinpassning jus teras med knäet helt sträckt med hjälp av rikthandtaget för att rotera brickan och provplasten för att få kongruens med femur - prov komponenten. Den korrekta positionen märks ut med diatermi på anteriora tibiakortex (figur 49 och 50) Provreposition med proviplasten och plattan i fast, icke-rotationsläge. Utvärdera plattans position för att få maximal tibiatäckning (passa in tibiaplattans handtag med elektrokauteriseringsmärkena om proceduren som beskrevs under 1 har följts). Provplattans rotation centreras vanligtvis där mediala och centrala tredjedelen av tuberositas tibiae möts. Säkra kölstansislagaren för den fasta glidytan på utvärderingskassetten och placera i provplattans utskärning. Knacka ned den lätt för att säkra brickan mot proximala tibia (figur 51). Avlägsna försiktigt tibiaplattans handtag och upprepa repositionssteget från steg 1.

27 Bilaga A: Modulär tibiapreparation för fasta glidytor Figur 52 Figur 53 Figur 53 Sigma Modulär och UHMWPE-bricka: Välj lämpligt borrtorn för fasta glidytor, borr, borrbussning och modulärt kölstanssystem. Sätt fast provplatta med två stift. Avlägsna rikthandtaget från provplattan och montera borrtornet för fasta glidytor på provplatta (figur 52). För in motsvarande borr genom borrtornet helt in till det spongiösa benet (figur 53) till den lämpliga linjen som visas i tabellen nedan. Observera: för cementerad preparation ska instrumenten benämnda Cementerad väljas. För icke-cementerad preparation eller preparation till motsvarande implantatstorlek ska tibiainstrumenten benämnda Icke-cementerad väljas. Plattstorlek Linjefärg 1,5 3 Grön 4 5 Gul 6 Lila De cementerade instrumenten förbereder för en 1 mm cementmantel runt implantatet. Sätt in kölstansislagaren för fasta glidytor och kölstansen genom borrtornet och slå ned den tills stansens axel är i kontakt med guiden (figur 53). Avlägsna kölstansislagaren genom att trycka på sidknappen. Var försiktig så att stanskonfigurationen bibehålls. 25

28 Bilaga B: Femurresektion Urtagning av fossa Figur 54 Figur 55 Vid användning av en stabiliserad Sigma välj ut och sätt fast den lämpliga fossaguiden storlek skall överrensstämma med A/P sågblocket. Placera fossaguiden på femurs anteriora och distala resektionsytor. Säkra blocket med genom att sätta i minst tre stift genom fixationsstifthålen innan benet snittas (figur 54 och 55). 26

29 Provkomponenter (för fixerade glidytor se bilaga A) Figur 56 Figur 57 Observera: både tibiakomponenter med rörliga (M.B.T.) eller fixerade glidytor kan provas ut innan tibiapreparationen utförs. Femurutprovning Fäst hammaren eller det universella hand - taget till protesinföraren/-extraktorn. Placera femurprovkomponenten med lämplig storlek på införaren genom att trycka in de två avtryckarna för att separera armarna och tryck provkomponenten mot de motsvarande ytorna. Släpp avtryckarna så att armarna griper tag i skårorna på femur och vrid handtaget medurs för att låsa det. Placera provkomponenten på femur och slå vid behov fast den. För att frigöra införaren från femur ska handtaget vridas moturs och de två avtryckarna tryckas in med tummen och pekfingret. Placera femurprov komponenten på femur (figur 56). 27 Tibiautprovning Placera M.B.T.-provplattan med lämplig storlek på tibias resektionsyta. Placera utvärderingspatronen i M.B.T.- provplattans utskärning (figur 57). Det finns två sätt att bedöma knäet under provrepositionen. Ett eller båda kan användas. 1) Provreposition med provglidytor i icke-rotationsläge Detta alternativ är användbart när tibia plattan är mindre än femurstorleken. OBSERVERA: STORLEKEN PÅ TIBIA - PLASTEN MED RÖRLIGA GLIDYTOR MÅSTE ÖVERENSSTÄMMA MED STOR - LEKEN PÅ FEMURKOMPONENTEN.

30 Provkomponenter (för fixerade glidytor se bilaga A) Figur 58 Figur 59 Med motsvarande storlekar är tillåten glid - yterotation 8 grader för standard Sigma - komponenter och 20 grader för Sigma RP- F-komponenter. För en tibiaplatta som är en storlek mindre än femurkomponenten minskar den tillåtna glidyterotationen till 5 grader. I en sådan situation är det därför viktigare att hitta den neutrala positionen med avseende på femur för att förhindra glidyteöverhäng och mjukdelsimpingement. Placera utvärderingspatronen i M.B.T.- provbrickans utskärning. 2) Provreposition där provglidytorna får rotera fritt Denna provreposition kan göras i stället för eller utöver den som beskrevs tidigare. Placera M.B.T.-provplattan med lämplig storlek på tibias resektionsyta (figur 58). Utvärdera brickans placering för att få maximal täckning av tibia. M.B.T.-prov - plattans rotation centreras vanligtvis där mediala och centrala tredjedelen av tuberositas tibiae möts. Säkra kölstansislagaren på den spikförsedda utvärderingspatronen och placera i M.B.T.-provplattans utskärning. Knacka ned den lätt för att säkra brickan mot proximala tibia (figur 59). 28

31 Provkomponenter (för fixerade glidytor se bilaga A) Markering med Diatermi Figur 60 Figur 61 Figur 62 Välj ut den tibiaprovplast som överensstämmer med den valda femurstorleken och -typen, kurverad(cvd) eller stabiliserad, och sätt fast den på M.B.T.-provplatta (figur 60). Avlägsna försiktigt tibiaplattans handtag och, med provprotesen på plats, sträck ut knäet försiktigt, observera den anteriora/ posteriora stabiliteten, mediala/ laterala stabiliteten och den övergripande inpassningen i A/P- och M/L-planet. Om det föreligger några tecken på instabilitet ska tibiaprovplasten bytas ut mot en provplast som har en storlek större tjocklek och repositionen upprepas. Välj tibiaprovplast som ger bäst stabilitet vid flexion och extension samtidigt som den fortfarande tillåter fullständig extension (figur 61). 29 M.B.T.-provplattans rotationsinpassning justeras med knäet helt sträckt med hjälp av tibiaplattans handtag för att rotera plattan och provplasten för att få kongruens med femurprovkomponenten. M.B.T.-prov - plattans rotation centreras vanligtvis där den mediala och centrala tredjedelen av tuberositas tibiae möts. Den övergripande inpassningen kan bekräftas med tvåkomponentsriktstaven som fästs till tibiarikthandtaget (figur 62). Den korrekta positionen märks ut med Diatermi på anteriora tibiakortex (figur 61). Böj knäet helt och avlägsna provkomponenterna.

32 Tibiapreparation M.B.T. Plattfixationsstift Figur 63 Figur 64 Figur 65 Tibiapreparation Passa in tibiaprovkomponenten för maximal täckning av tibia eller använd diatermimärkena för inpass ningen om sådana finns. Sätt fast provplattan med 2 stift såsom visas. Provplattan stöder standardkomponenter och M.B.T.-komponenter med köl (figur 63). Fäst M.B.T.-borrtornet på provplattan. Kontrollera tibiaborrningsdjupet genom att föra in borren till den passande färgade linjen (figur 64 och 65). Ett valfritt modulärt borrstopp finns tillgängligt för att ge ett hårt stopp vid borrningen. Se tabellen för lämplig storlek. M.B.T. Plattstorlek Linjefärg 1 1,5 Grön 2 3 Gul 4 7 Blå Observera: för cementerad preparation ska instrumenten benämnda Cementerad väljas. För icke-cementerad preparation eller preparation till motsvarande implantatstorlek ska tibiainstrumenten benämnda Icke-cementerad väljas. De cementerade instrumenten förbereder för en 1 mm cementmantel runt implantatet. 30

33 Tibiapreparation M.B.T. Figur 66 Figur 67 Figur 68 Plattalternativ med köl Slutlig utprovning Om en M.B.T.-platta med köl ska användas och benet i den mediala eller laterala platån är sklerotiskt är det användbart att först preparera kölskåran med en oscillerande såg eller höghastighetsborr. Montera M.B.T.- kölstansislagaren till M.B.T.-kölstansen med lämplig storlek genom att trycka på sidknappen och passa in de vertikala markeringarna på både islagaren och kölstansen (figur 66). Sätt in enheten i M.B.T.- borrtornet och var försiktig så att inte felrotation uppstår. Slå ned enheten i det spongiösa benet tills kölstansislagarens axel är i jämn kontakt med M.B.T.- borrtornet (figur 67). Tips för subvastus: tibia subluxeras framåt med hjälp av en gaffelhake ( pickle-fork ) och de mediala och laterala kanterna av tibia exponeras väl med hjälp av 90 grader böjda Hohmann-hakar. Plattternativ utan köl För ett plattalternativ utan köl, fäst M.B.T.- stansen och följ samma procedur (figur 68). Ett andra och slutligt utprovningssteg kan utföras efter tibiapreparationen. Avlägsna kölstansislagaren från kölstansen genom att trycka på sidknappen och avlägsna dessutom borrtornet. Placera femurprovkomponenten på distala femur. Placera den lämpliga tibiaprovplasten på prov - plattan och upprepa den tidigare utprovningsproceduren. 31

34 Slutlig patellapreparation Figur 69 Figur 70 Figur 71 Figur 72 Välj en mall som mest adekvat täcker resektionsytan utan överhäng (figur 69). Om ett patellaskydd har använts ska det avlägsnas från patella. Placera mallhandtaget på den mediala sidan av den everterade patellan. Tryck bestämt mallen mot resektionsytan och borra hålen med lämpligt borr (figur 70). Nu kan patellaimplantatet cementeras. Rengör noga resektionsytan med hjälp av pulslavage. Applicera cement på ytan och sätt på komponenten. Patellaklämman har konstruerats för att helt trycka fast och stabilisera implantatet under tiden cementet härdar. Centrera O-ringen av silikon över implantatets ledyta och metallbacknings - plattan mot anteriora kortex. Undvik att klämma huden. När den sitter bra, stängs handtaget som sedan hålls ihop med hjälp av spärren tills härdningen är fullständig. Avlägsna allt cement som trängt ut med en liten slev. Frigör spärren på klämman och kläm ihop handtaget (figur 71). Patella repositioneras och patella implan - tatet utvärderas. Ett obehindrat rörelse - omfång, fri glidyterörelse och korrekt patellaspårning ska föreligga (figur 72). 32

35 Cementeringsteknik Figur 73 Figur 74 För att säkerställa en enhetlig cementmantel med god inträngning av cementen i benet ska det sklerotiska benet prepareras. Detta kan göras genom att borra flera små hål och sedan spola benet med hjälp av puls lavage (figur 73). Eventuella små ben defekter i form av gropar ska packas med ben eller benersättningspreparat. Observera: blodinträngning kan minska cementets mekaniska stabilitet och det är därför av största vikt att välja ett cement som snabbt når sin arbetsfas. SmartSet GHV-bencement är smidigt att använda för knäcementering, oavsett om det blandas med hjälp av SmartMix vakuumblandningsskål eller med Smart- Mix Cemvac -vakuumblandningssystem. Ett tjockt lager kan placeras antingen på benet (figur 74) eller på själva implantatet. 33

36 Slutlig komponentimplantation Låsvred Figur 75 Figur 76 Figur 78 Implantation av tibiakomponent Fäst M.B.T.-tibiaislagaren genom att sätta in plastkonen i implantatet och dra åt genom att rotera låsvredet medurs. Sätt försiktigt in tibiaplattan, undvik felrotation (figur 75). När den är helt insatt kan en hammare användas för att slå flera slag på plattisättaren. Avlägsna allt cement som trängt ut med en kyrett. Polyetylenimplantation Lösa fragment eller partiklar måste avlägsnas från den permanenta tibiaplattan. Lämplig permanent tibiainsats kan sättas in. Implantation av femurkomponent Femur överflexas och tibia subluxeras framåt. Fäst hammaren eller det universella handtaget till protesinföraren/-extraktorn. Placera femurkomponenten med lämplig 34 storlek på införaren/extraktorn genom att trycka in de två avtryckarna för att separera armarna och tryck komponenten mot de överensstämmande ytorna. Släpp avtryckarna så att armarna griper tag i skårorna på femurkomponenten och rotera handtaget medurs för att låsa det (figur 76). Sträck benet till ungefär 90 grader för den slutliga fastsättningen. Frigör införaren/extraktorn genom att rotera handtaget moturs och trycka in de två avtryckarna med tummen och pekfingret. För den slutliga islagningen av femurkomponenten ska fossaislagaren användas för att sätta femurkomponenten på plats. När Sigma CS och Sigma RP-F (inte Sigma CR) används kan islagaren användas i fossa för att förhindra ofördelaktig flexionsplacering (figur 78). Avlägsna allt cement som trängt ut med en kyrett.

37 Förslutning Släpp på stasbandet och kontrollera blödning med hjälp av elektrokauterisering. Placera ett slutet sårdränage i suprapatellafickan och för ut det genom det laterala retinaklet. Återställ fettkudden, quadricepsmekanismen, patellasenan och mediala retinaklet med enstaka suturer. Rotera knäet helt från fullständig extension till fullständig flexion för att bekräfta patellaspårning och kapselförslutningens integritet (figur 79). Notera den slutliga flexionen mot gravitationen för postoperativ rehabilitering. Återställ subkutana vävnader och förslut huden med suturer eller klamrar. Figur 79 Tips för subvastus: stasbandet lossas så att eventuella små blödningar i subvas tusutrymmet kan identifieras och koaguleras. Börja förslutningen av artrotomin med att återpositionera hörnet på kapseln till extensor mekanismen vid patellas mittpol. Därefter sätts tre enstaka noll-vicryl - suturer längs artrotomins proximala del. Dessa suturer kan normalt placeras djupt i själva VMO-muskeln och gripa om antingen fibrös vävnad eller ledhinnan fäst till den distala sidan eller undersidan av VMO i stället för om själva muskeln. Dessa fyra första suturer är lättare att placera ut med knäet i extension men avslutas sedan med knäet i 90 grader flexion. Ett djupt dränage placeras i knäleden och den distala/vertikala delen av artrotomin försluts med flera enstaka noll-vicryl -suturer som placeras ut med knäet i 90 grader flexion. Huden försluts i lager. För att undvika överspänning på den mediala sidan och skapa en iatrogen patella baja postoperativt försluts artromin med knäet i 90 grader flexion. Hudklamrar ska användas, inte en subkutan sutur. Mer spänning läggs normalt på huden under en total knäartroplastik med litet snitt än vid öppen standardkirurgi och risken för sårläkningsproblem kan förstoras om huden hanteras flera gånger, vilket är fallet med en löpande subkutan sutur. 35

38 Intramedullär tibiajigginpassning Figur 80 Figur 81 Ingångspunkten för den intramedullära riktstaven är en avgörande utgångspunkt för korrekt placering av det intramedullära inpassningssystemet. I de flesta fall är denna punkt centrerad på tibia både medialt/lateralt och anteriort/ posteriort. I vissa fall kan den vara något excentrisk. Knäet böjs maximalt, tibiahaken sätts in över det bakre korsbandet och tibia subluxeras anteriort. Alla mjukdelar avlägsnas från det interkondylära området. Tibia - resektionen görs till den högsta nivån av den minst drabbade tibiakondylen. Placera provplatta med korrekt storlek för den fasta eller rörliga glidytan på proximala tibia som hjälp för att fastställa en borrpunkt. Borra ett hål genom provplatta för att öppna tibias intramedullära kanal med den intramedullära stegborren (figur 80). Den intramedullära staven förs ned genom märgkanalen tills det uppstår full kontakt med isthmus (figur 81). 36

39 Bilaga C: Intramedullär tibiajigginpassning A/P-justeringslås I.M.-stavlås Lutningsjustering Distalt proximalt lås Lutningsskala Frigöringsknapp för tibiasågblock Figur 82 Figur 84 Handtaget avlägsnas och I.M.-rotations - guiden placeras över IM.-staven för att definiera korrekt tibiarotationsaxel, med hänsyn till kondylaxeln, medial 1/3 av tuberositas tibiae och centrum på ankeln (figur 82). Vinkeln kan också kontrolleras i förhållande till den posteriora kondylaxeln genom att föra glidskenan framåt och rotera den tills den är inpassad med de posteriora kondylerna. Märkena på rotationsguiden motsvarar steg om 2 grader och ger en indikation på vinkeln mellan den posteriora kondylaxeln och den valda rotationen. Rotationen kan sedan märkas ut genom skåran på rotationsguiden. Därefter kan rotationsguiden avlägsnas. När korrekt rotation har märkts ut skjuts den intramedullära tibiajiggen på den intramedullära staven. Rotera den intramedullära jiggen tills rotationslinjen på jiggen är inpassad 37 mot linjen som tidigare markerades med hjälp av rotationsguiden. Montera det lämpliga 3 grader Sigma HP-sågblocket (vänster eller höger) eller det symmetriska tibiasågblocket till HP I.M.-tibiajiggen i linje med den markerade rotationen (figur 84). Ett 3-graders sågblock rekommenderas för att kompensera för den anteriort vinklade intramedullära stavpositionen i den intramedullära kanalen. Detta kommer att förhindra en ofördelaktig anterior lutnings position. Det ger en övergripande position på 0 grader, vilket rekommenderas för Sigma korsbandsersättande komponenter. När Sigma korsbandsersättande komponenter används kan ytterligare posterior lutning anbringas med hjälp av lutnings - justeringsvredet. Observera: numret i fönstret anger omfattningen av den YTTERLIGARE LUTNINGEN som anbringats.

40 Bilaga C: Intramedullär tibiajigginpassning Figur 85 Skjut på den lämpliga fasta eller justerbara djupmätaren i HP-tibiasågblockskåran. När mätningen görs från den mindre skadade sidan av tibiaplatån ska djupmätaren ställas in på 8 mm eller 10 mm. Om jupmätaren placeras på den mer skadade sidan av tibiaplatån ska den ställas in på 0 mm eller 2 mm (figur 85). Skjut hela anordningen så nära som möjligt mot proximala tibia och lås denna position. Justera den korrekta graden av lutning genom att vrida på lutnings justerings - skruven. För Sigma korsbandsbevarande komponenter rekommenderas en lutning på 3 5 grader. För Sigma korsbands - ersättande komponenter rekommenderas en lutning på 0 grader såsom beskrevs tidigare. Säkerställa att lutningsskalan står på 0. Den korrekta blockhöjden kan erhållas genom att frigöra det distala proximala låset och sänka nedre delen av blocket tills djupmätaren vilar mot den önskade delen av tibia. Lås anordningen genom att vrida på den distala proximala låsskruven när korrekt position har nåtts. När höjden har ställts in, sätts två stift in genom uppsättningen av 0 mm-hål i blocket (för att komma åt kan djupmätaren behöva avlägsnas). Blocket kan fixeras ordentligt med hjälp av ett extra konvergent stift. På sågblocken finns +2 och 2 mm stifthål som kan användas för att justera resektionshöjden ytterligare om så behövs. Kontrollera resektionsblockets position med hjälp av ett externt riktinstrument innan såg - ningen påbörjas. Frigör den intra medul lära inpassningsenheten från sågblocket och avlägsna den intramedullära staven. 38

41 Beställningsinformation Produktkod Beskrivning Tibiaresektion HP EM Tibiajiggstag HP EM Tibiajiggankelklämma HP IM Tibiarotationsguide HP IM Tibiajigg Sigma HP 0 grader symmetriskt sågblock Sigma HP 0 grader vänster sågblock Sigma HP 0 grader höger sågblock Sigma HP 3 grader symmetriskt sågblock Sigma HP 3 grader vänster sågblock Avvägd fixerad storleksbestämning och rotation av femur Sigma HP Fixed Reference, Storleksguide femur HP Fixed Reference, Posterior rotationsguide 0 grader HP Fixed Reference, Posterior rotationsguide 3 grader HP Fixed Reference, Posterior rotationsguide 5 grader HP Fixed Reference, Posterior rotationsguide 7 grader HP Fixed Reference, Anterior rotationsguide 0 grader HP Fixed Reference, Anterior rotationsguide 3 grader HP Fixed Reference, Anterior rotationsguide 5 grader HP Fixed Reference, Anterior rotationsguide 7 grader Sigma HP 3 grader höger sågblock Sigma HP Justerbar tibiadjupmätare Preparation för fasta glidytor Sigma HP FBT Provplatta storlek 1,5 Femurresektion IM stavhandtag IM stav 300 mm HP IM stegborr Sigma HP Riktinstrument för distala femur Sigma HP Resektionsuide för distala femur Sigma HP Koppling, distal femur Sigma HP Block, distal femur HP Rikttorn HP Riktstav Referensguide Sigma HP FBT Provplatta storlek Sigma HP FBT Provplatta storlek 2, Sigma HP FBT Provplatta storlek Sigma HP FBT Provplatta storlek Sigma HP FBT Provplatta storlek Sigma HP FBT Provplatta storlek Sigma HP FBT Utvärderingspatron 1, Sigma HP FBT Utvärderingspatron Sigma HP FBT Kölsstansislagare Sigma HP FBT Borrtorn M.B.T. Brickfixationsstift HP Tibiaplattahandtag FBT Modulärt borrstopp 39

42 Beställningsinformation Preparation för standardbricka HP FBT Standard tibiastansguide storlek 1, HP FBT Standard tibiastansguide storlek HP FBT Standard tibiastans storlek 1, HP FBT Standard tibiastans storlek 2, HP FBT Standard tibiastans storlek HP FBT Standard cementerad tibiastans storlek 1, HP FBT Standard cementerad tibiastans storlek 2, M.B.T. Provplatta storlek M.B.T. Provplatta storlek M.B.T. Provplatta storlek M.B.T. Spikförsedd utvärderingspatron storlek M.B.T. Spikförsedd utvärderingspatron storlek M.B.T. Utvärderingspatron storlek M.B.T. Utvärderingspatron storlek M.B.T. Borrtorn M.B.T. Kölstansislagare Preparation för modulär bricka HP FBT Cementerad kölstans storlek 1, HP FBT Cementerad kölstans storlek HP FBT Cementerad kölstans storlek Sigma HP FBT Cementerad borr storlek 1, M.B.T. Brickfixationsstift HP Tibiaplattahandtag M.B.T. Modulärt borrstopp M.B.T. Central stamstans M.B.T. RP provkomponentknapp Sigma HP FBT Cementerad borr storlek HP FBT Icke-cementerad kölstans storlek 1, HP FBT Icke-cementerad kölstans storlek Sigma HP FBT Icke-cementerad borr storlek 1, Sigma HP FBT Icke-cementerad borr storlek HP FBT Icke-cementerad kölstans storlek 6 Preparation för fasta glidytor M.B.T. Provplatta storlek M.B.T. Provplatta storlek 1, M.B.T. Provplatta storlek 2 M.B.T. Preparation för köl M.B.T. Cementerad centralborr M.B.T. Cementerad kölstans storlek 1 1, M.B.T. Cementerad kölstans storlek M.B.T. Cementerad kölstans storlek M.B.T. Icke-cementerad centralborr M.B.T. Icke-cementerad kölstans storlek 1 1, M.B.T. Icke-cementerad kölstans storlek M.B.T. Icke-cementerad kölstans storlek M.B.T. Provplatta storlek 2, M.B.T. Provplatta storlek M.B.T. Provplatta storlek 4 40

43 Beställningsinformation M.B.T. Preparation icke-köl M.B.T. Cementerad centralborr M.B.T. Cementerad stans storlek 1 1, M.B.T. Cementerad stans storlek M.B.T. Cementerad stans storlek M.B.T. Icke-cementerad centrumborr M.B.T. Icke-cementerad stans storlek 1 1, M.B.T. Icke-cementerad stans storlek M.B.T. Icke-cementerad stans storlek Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 2 höger Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 2,5 höger Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 3 höger Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 4 höger Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 5 höger Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 6 höger Distal Femurborr Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek 1, Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek 2,5 M.B.T. DuoFix Preparation HP DuoFix Tibia BVänster storlek 1 1, HP DuoFix Tibia BVänster storlek 2 3, HP DuoFix Tibia BVänster storlek HP DuoFix Tibia centrumborr Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek Sigma Femur CS Fossaprovkomponent storlek SP2 Femur Fossaprovkomponent, skruvmejsel M.B.T. Provplatta storlek 3, M.B.T. Provplatta storlek 4, DuoFix Pegborr Femurprovkomponenter Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 1,5 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 2 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 2,5 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 3 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 4 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 5 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 6 vänster Sigma Femur CR Femurprovkomponent storlek 1,5 höger Provinsatser för fasta glidytor Posterior med läpp Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 1,5 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 1,5 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 1,5 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 1,5 15 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 1,5 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 1,5 20 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2 15 mm 41

44 Beställningsinformation Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2 20 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2,5 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2,5 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2,5 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2,5 15 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2,5 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 2,5 20 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 3 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 3 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 3 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 3 15 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 3 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 3 20 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 4 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 4 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 4 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 4 15 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 4 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 4 20 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 5 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 5 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 5 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 5 15 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 5 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 5 20 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 6 8 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 6 10 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 6 12,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 6 15 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 6 17,5 mm Sigma PLI Tibiaprovplast storlek 6 20 mm Böjda Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 1,5 8 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 1,5 10 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 1,5 12,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 1,5 15 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 1,5 17,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 1,5 20 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2 8 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2 10 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2 12,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2 15 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2 17,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2 20 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2,5 8 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2,5 10 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2,5 12,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2,5 15 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2,5 17,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 2,5 20 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 3 8 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 3 10 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 3 12,5 mm Sigma CVD Tibiaprovplast storlek 3 15 mm 42