Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN

Transkript

1 Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN

2 Handlingsplan Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Framtagen av styrgrupp för projektet Sammanhållen vård och omsorg: Claes-Mårten Ingberg, områdeschef medicin och rehabilitering, Universitetssjukhuset Örebro Elisabeth Liljekvist, utvecklingschef vård och omsorg, Örebro kommun Gunnel Arvidsson, utvecklingsledare, Regionförbundet Örebro Karin Björkman, socialchef, Karlskoga kommun Lennart Svärd, medicinskt ansvarig läkare, Kumla vårdcentral Madde Gustavsson, socialchef, Lindesbergs kommun Margit Gehrke-Flyckt, projektledare, Regionförbundet Örebro Marie Gustafsson, enhetschef, Regionförbundet Örebro Mats Björeman, medicinsk rådgivare, Örebro läns landsting

3 Innehållsförteckning BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE... 5 INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Samverkan i Örebroregionen... 5 Länsgemensamt utvecklingsarbete... 5 Befintliga planer och program... 6 MEST SJUKA ÄLDRE I ÖREBRO LÄN... 6 Britta och Sven Lundström... 6 Reflektion Att bli gammal i Örebro län... 7 Vägen dit... 8 MÅLGRUPP... 8 Mest sjuka äldre i Örebro län... 8 MÅL, AKTIVITETER OCH FRAMGÅNGSFAKTORER... 9 Aktiviteter... 9 Framgångsfaktorer... 9 SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUN... 9 REGIONFÖRBUNDETS ROLL OCH ANSVAR Utvecklingsledare, projektledare, projektmedarbetare och plattformsledare ARBETSSÄTT Arbeta med evidensbaserad praktik Systematiskt förbättringsarbete UPPFÖLJNING AKTIVITETSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE Mål: Preventivt arbetssätt Mål: God vård vid demenssjukdom Mål: God vård i livets slutskede Mål: God läkemedelsbehandling för äldre Mål: Sammanhållen vård och omsorg Mål: Förbättringsarbete i samverkan mellan vårdgivarna kopplat till aktiviteter

4 4

5 BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE INLEDNING I överenskommelsen mellan Sveriges kommuner och Landsting (SKL) och regeringen om en Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 har statsbidragen inriktats mot att stödja kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Den prestationsbaserade ersättningen utformas som ett erbjudande till kommuner och landsting, vilket även inkluderar privata utförare, att förstärka arbetet med att gemensamt ta ansvar för de mest sjuka äldre. Utifrån överenskommelsen ska det i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. I handlingsplanen ska utvecklingsledarnas/projektledarnas roll och mandat anges både utifrån nationellt uppdrag och lokala förutsättningar. Handlingsplan för länet har processats i länsdelsgrupperna och beslutats av styrgrupp för sammanhållen vård och omsorg, bestående av representanter från primärvård, kommun och slutenvård. Förankring och beslut av Handlingsplanen, som gäller 2014, sker i respektive huvudman och i samverkansstrukturen Vilgot-Marit. BAKGRUND Samverkan i Örebroregionen Ansvaret för vård och omsorg för de äldre delas mellan kommun, landstingets primärvård och slutenvård. Detta ställer stora krav på samarbete och god information och kommunikation så att inte den enskilde kommer i kläm mellan olika verksamheter och slussas runt mellan olika vårdinrättningar. Örebroregionens struktur för samverkan mellan kommunerna och landstinget har utvecklats och förstärkts sedan mitten av 90-talet. Utifrån denna samverkansstruktur har en organisation byggts upp med en politisk samverkansgrupp, Maritgruppen, en tjänstemannagrupp med chefer, Vilgotgruppen, och ett antal arbetsgrupper för utvecklings- och gränssnittsfrågor. Samverkan med intresseorganisationer i länet finns i form av kommunala pensionärsråd, landstingets pensionärsråd, möte med patientorganisationerna och handikappråd. Samverkan sker också genom brukarråd, anhörigråd och samrådsmöten med patientföreningar. Länsgemensamt utvecklingsarbete Projekt Sammanhållen vård och omsorg ersätter tidigare projekt Pallert och projekt ViSam och representerar utvecklingsledare inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre i Örebro län. Begreppet projektledare och projektmedarbetare motsvarar utvecklingsledare i SKLs beskrivning. 5

6 Befintliga planer och program Regionalt program för Social välfärd anger ett antal målbilder inom social välfärd som ska prioriteras till och med år I handlingsplanen ska dessa övergripande inriktningsmål samordnas. MEST SJUKA ÄLDRE I ÖREBRO LÄN Britta och Sven Lundström Britta och Sven är två länsinnevånare med ett relativt stort behov av vård- och omsorg för att klara sin vardag. De behöver båda veta vart de ska vända sig om hälsan försämras, vara delaktig i planeringen för aktuella insatser och veta vem som gör vad. Syftet med projektet är att ge stöd till verksamheterna utifrån de fem målområden handlingsplanen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län beskriver. ViSam-modellen omfattar rutiner för samordnad individuell plan, beslutsstöd och säker utskrivning. Projektets uppdrag har vidgats till att även omfatta implementering av ViSam-modellen och därmed ett tydligare uppdrag gällande målen för att minska återinläggningar samt undvikbar slutenvård. Aktiviteter knutna till genomförandet av ViSam-modellen finns integrerade i handlingsplanen. Foto: Anita Andersson 6

7 Britta och Sven är gifta sedan 45 år tillbaka. De är 82 och 86 år gamla och bor sedan många år i en villa. Sven arbetade till pensionen som svetsare och Britta arbetade på kontor. De har två söner varav den ena bor i Västerås och den andra i Kalmar. Barnbarnen har hunnit bli fem stycken och de är en stor glädjekälla för farmor och farfar. Synd bara att de så sällan kan träffas. Tur ändå att Sven och Britta har snälla och hjälpsamma grannar som bara bor någon kilometer bort. Hälsan sviktar numera för både Britta och Sven. Båda har haft hjärtinfarkt och har efter det besvär med både yrsel och andfåddhet. Sven klarar bara att gå en kortare sträcka och vaknar allt oftare på nätterna av att han har svårt att andas. Han som alltid tyckt om att röra sig ute i naturen klarar knappt att gå ut i trädgården längre. Diabetes uppdagades när han låg inne på sjukhuset för den första hjärtinfarkten. För något år sen fick han en liten propp i hjärnan. Efter det tar allt han ska göra så mycket längre tid och den ena armen hänger inte riktigt med. Han måste också numera ha urinkateter eftersom han fått så svårt att kasta vatten. Katetern krånglar ofta och inte sällan blir det stopp i den. Det blir många resor till sjukhuset med ambulans eftersom han känner sig dålig. Ibland kan det hända flera gånger i månaden. Det är främst andfåddheten, yrseln och katetern som ställer till problem för Sven. Sen är han orolig för Britta, som har blivit så glömsk det sista året. Britta har alltid tycket om att laga mat men på sista året blir det inte som hon tänkt. Hon som alltid haft alla recept i huvudet känner att hon allt oftare har svårt att få till den enklaste maträtt. Om hon bara inte var så yr så skulle det väl reda sig. Hon har ramlat ett par gånger sista tiden vilket hon inte velat tala om för någon eftersom hon tog sig upp på benen själv. Det är tur att hemtjänsten sedan en tid tillbaka kommer och tar hand om städningen och handlar hem matvaror. Både Sven och Britta äter flera mediciner, som de börjar få lite svårt att hålla kolla på. De har kontakt med flera läkare vilket gör att det ofta blir någon ändring av medicinering vid besök på vårdcentralen eller sjukhuset. På vårdcentralen träffar de ofta olika läkare och på sjukhuset är det också flera olika inblandade t ex urolog, ögonläkare och medicinläkare. Distriktssköterskan från kommunen har varit på besök och erbjudit sig att hjälpa till med medicinerna men de har tackat nej till det hittills. Reflektion Att bli gammal i Örebro län Vad skulle vi kunna göra för att underlätta livet för Sven och Britta? Att få åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg är något som borde vara en naturlig och självklar del av livet för Sven och Britta. De vill leva ett självständigt och innehållsrikt liv även upp i åren. En förutsättning för att göra det är att få tillgång till kunskap om sitt hälsotillstånd och anpassad hälsorådgivning för att kunna främja sin egen hälsa. Vid varje vårdkontakt behöver en bedömning göras utifrån Sven eller Brittas hela situation och sammansatta behov. All vård- och omsorgspersonal har ett ansvar att skapa bra möten och förvissa sig om att tillräcklig information ges. Att veta vad som händer skapar ökad trygghet. Samtal med Britta och Sven om önskemål hur man ska agera om något akut händer eller vid försämring är viktigt för att försöka ligga steget före. Vid risk för vårdskada, behov av samordning eller individuell planering tas kontakter med andra inblandade i den vård och 7

8 omsorg som Britta och Sven behöver. Ett förebyggande synsätt där den äldre görs medveten om vad han/hon kan göra själv för att t ex minska fallrisk och undernäring med ibland små, enkla medel är att öka tryggheten i vardagen med den äldres medverkan. En närmare kontakt mellan de olika vårdaktörerna runt Sven och Britta gör skyddsnätet säkrare. Att ständigt arbeta för att öka tryggheten för den äldre oavsett var vården ges skulle kunna öka förtroendet för hela vårdkedjan. Vägen dit Frågeställningen Vad skapar värde för Britta och Sven? Utgår från processen och allas ansvar, så att vi vågar förändra i samverkan. Vi lär känna varandra över gränserna. Tänka Vad kan jag göra för att underlätta för nästa steg i vårdkedjan som också skapar trygghet och sammanhang för Britta och Sven? Insikt om ömsesidigt beroende och förtroende, och att varje huvudman förfogar över egna resurser vilket innebär att vi inte lovar insatser hos annan huvudman. MÅLGRUPP Mest sjuka äldre i Örebro län Den övergripande definitionen av de mest sjuka äldre är personer äldre än 65 år med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre grundar sig i omfattande och återkommande behov av sjukvård och omsorgsinsatser från flera vårdgivare eller verksamheter. Totalt i Örebro län bor personer som är över 65 år ( ). Den vidaste avgränsningen omfattar de personer som är i behov av antingen omfattande omsorg, omfattande sjukvård eller båda delar. Enligt socialstyrelsen gäller det ca 17 % av befolkningen över 65 år, vilket motsvarar personer i Örebro län. 1. Kärnan (personer med omfattande sjukvård och omfattande omsorg) motsvarar ca 2 % av befolkningen 65 år och äldre, 1187 personer i länet. 2. Personer med omfattande omsorg (permanent särskilt boende) beslut om mer än 25 timmar hemtjänst/månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS). Detta motsvarar ca 9 % av befolkningen 65 år och äldre, 5344 personer i länet. 3. Personer med omfattande sjukvård (multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård). Detta motsvarar ca 10 %, 5938 personer i länet. 8

9 MÅL, AKTIVITETER OCH FRAMGÅNGSFAKTORER Målet med arbetet utifrån denna handlingsplan är ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Örebro län. Som äldre och sjuk i Örebro län ska man kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg få den vård man behöver, när man behöver den, på det sätt man önskar få den inte märka våra organisatoriska gränser möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande uppleva en värdig sista tid i livet. Syftet med handlingsplanen är att utveckla möjligheter till samarbeten mellan landsting och kommuner för att förbättra vårdoch omsorg för äldre och leda till utveckling av ett strukturerat förebyggande arbetssätt med den enskildes behov i fokus. Aktiviteter Aktiviteter på länsnivå redovisas i handlingsplanens aktivitetsplan, tillsammans med ansvarig, tidsplan och uppföljning på länsnivå. De länsövergripande målen och aktiviteterna bryts ner i dels länsdelsvisa aktivitetsplaner i länsdelsgrupperna samt hos varje huvudman och anpassas till lokala förhållanden och verksamhetsplaner. Denna handlingsplan berör aktiviteter inom följande områden: preventivt arbetssätt god vård vid demenssjukdom god vård vid livets slut god läkemedelsbehandling för sjuka äldre sammanhållen vård och omsorg. Framgångsfaktorer Processtänkande och med den äldre/enskildes perspektiv etik och bemötande samverkan hållbar utveckling samma möjlighet till vård över hela länet evidensbaserad praktik och systematiskt förbättringsarbete kompetensutveckling. SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUN I Örebro län pågår sedan lång tid ett omfattande samarbete mellan landstinget och kommunerna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet med samverkan är att bedriva en god vård och omsorg med god kvalitet och ett effektivt resursutnyttjande till gagn för de länsinvånare som behöver hjälp och stöd. 1 januari 2015 går Örebro läns landsting och Regionförbundet Örebro samman och bildar nya Region Örebro län. Utifrån detta är ett förslag till ny struktur för samverkan mellan kommunerna och Region Örebro län framtaget. Förslaget tar sin utgångspunkt i den genomlysning som genomförts av nuvarande samverkan och som bl a pekar på behovet av att fokusera mer på utvecklings- och förbättringsarbete, att alla huvudmän ska ha möjlighet till delaktighet i samverkan och att samverkansorganisationen ska ha koppling till huvudmännens linjeorganisationer. 9

10 Förslaget bygger på att de länsdelsgrupper som utvecklats under 2013 blir basen för det lokala utvecklingsarbetet. I dessa grupper ingår idag alla socialchefer, områdeschefer från sjukhusen, vårdcentralschefer och chefer från psykiatrin, vilket även inkluderar privata utförare. Till länsdelsgrupperna knyts resurspersoner vars roll är att vara en motor i förbättringsarbetet, informera, samordna, processa, följa upp och utbilda med utgångspunkt i handlingsplanens samverkansområden. Resurspersonerna bildar tillsammans nätverk med utvecklingsledare och plattformsledare på Regionförbundet Örebro/Region Örebro län. REGIONFÖRBUNDETS ROLL OCH ANSVAR Utvecklingsledare, projektledare, projektmedarbetare och plattformsledare Utvecklingsarbetet samordnas och stöds idag av regionförbundets utvecklingsledare och projektledare. Utvecklingsledare äldre för nätverk inom området och har ett samordnande, strategiskt ansvar för Sociala välfärdsenhetens hela verksamhet inom verksamhetsområdet äldre. Projektledarens roll är att leda och organisera det operativa utvecklingsarbetet inom projektet Sammanhållen vård och omsorg. Projektledaren och projektmedarbetare deltar i upprättandet av handlingsplanen och genomförandet av de aktiviteter som ingår i planen. I uppdraget ingår även att ge stöd till de länsdelsvisa grupperna för att utveckla det lokala förbättringsarbetet. Vid sidan av utvecklings- och projektledarens ansvar finns också en plattformsledare kopplad till utvecklingsarbetet. Plattformsledarens uppdrag är att samordna de överenskommelser som slutits med SKL och att utveckla en regional plattform för stöd till kunskapsutveckling och evidensbaserad praktik samt samordna aktiviteter kopplade till det sociala välfärdsprogrammet. 1 januari 2015 går Örebro läns landsting och Regionförbundet Örebro samman och bildar nya Region Örebro län. Ett utvecklingsarbete pågår under 2014 när det gäller verksamhetsorganisation och verksamhetsplan 2015 med utgångspunkt i detta. För att garantera ett gemensamt långsiktigt åtagande när det gäller regionala stödstrukturer krävs beslut avseende verksamhetsorganisation och samverkansstruktur i den nya regionbildningen. Dessa beslut kommer att fattas under

11 ARBETSSÄTT Arbeta med evidensbaserad praktik De som arbetar inom vård och omsorg fattar dagligen beslut som ska vila på bästa tillgängliga kunskap utifrån forskning och erfarenhet för att göra bästa möjliga nytta för den äldre. Den äldres kunskaper, behov och delaktighet bidrar tillsammans med medarbetarens kunskaper och lokala praktiska förutsättningar till att bästa möjliga insats genomförs. Målet med den regionala stödstrukturen är att den långsiktigt ska försörja det egna länet/regionen med ett praktiskt verksamhetsstöd och även utgöra en arena för politiska prioriteringar och strategier inom vård och omsorg. Stödstrukturen ska skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten och berörda delar av hälso-och sjukvården. Systematiskt förbättringsarbete För att medarbetare och chefer ska känna motivation och engagemang är det viktigt att se nyttan med arbetet - inte bara för de äldres skull utan även för verksamhetens utveckling. För att kunna redovisa vad som gjorts, rätta till brister och visa på förändringar och förbättringar behövs en systematik i förändringsarbetet. Det betyder att alla bör arbeta uthålligt med att mäta, redovisa och synliggöra resultat. Genom att sprida goda exempel lär vi av varandra och sprider ett gemensamt arbetssätt. Det gäller att visa och se fördelar och vinst med de gemensamma satsningarna. av länsdelsvisa aktiviteter som sker i samverkan sker i länsdelsgrupperna. Under 2014 kommer resultaten av de olika indikatorer som ingår i arbetet med förbättrad vård och omsorg om de mest sjuka äldre att presenteras mera nedbrutna än tidigare år, då vi endast fått hela länets siffror. Tyvärr kommer inte samma detaljeringsnivå, som vi fick i den analys som Health Navigator gjorde i länet med 2012 års prestationer som underlag, att erhållas. Men resultat på kommun-, vårdcentrals- och kliniknivå kommer ändå att ge betydligt mera incitament till förändringsarbete ute i länsdelarna än de länsresultat som vi tidigare fått från SKL. Ansvaret för måluppfyllelsen ligger hos respektive huvudman och verksamhetschef/socialchef. Tillsammans har man ett ansvar i respektive länsdelsgrupp att genomföra aktiviteter lokalt som bidrar till att uppfylla de övergripande målen. UPPFÖLJNING De länsövergripande målen och aktiviteterna i handlingsplanens aktivitetsplan följs av projektledarna och rapporteras till verksamhetsansvariga i länsdelsgrupperna samt i de grupperingar som kommer att ersätta Marit- och Vilgotgrupperna från

12 AKTIVITETSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE Aktivitetsplanen är gjord utifrån: - De målområden med aktiviteter som beskrivs i handlingsplanen. - Att samverkan och aktiviteter sker i länsdelsgrupperna utifrån de övergripande målen i handlingsplanen. - Att aktiviteter inom läkemedelsområdet genomförs i länsdelsgrupperna och utöver dessa genomförs gemensamma aktiviteter på länsnivå där ansvaret ligger på annan part än Regionförbundet. - Att det under 2014 fördelas resurser till varje länsdel för det lokala utvecklingsarbetet. - Att det bildas nätverk där varje länsdel utser representanter som tillsamman med företrädare för Regionförbundet driver och följer utvecklingen. - Projektledarna för regionförbundets aktiviteter. Synsätt för styrning i länet för att uppnå de gemensamma målen i handlingsplanen föreslås vara enligt europeiska kvalitetsutmärkelsen EFQM som beskriver hur framgångsrika organisationer arbetar genom att R sätta upp vilka mål, vilket värde och vilka resultat man vill uppnå (Result) A ta fram angreppsätt för hur man ska gå tillväga (Approach) D bestämma hur och i vilken omfattning dessa angreppssätt ska tillämpas (Deployment) A för att sedan följa upp utfallet (Assess) R och slutligen förfina sitt system (Refine). Detta innebär att A och D (klammer) i huvudsak sker i länsdelen och att regionförbundets fokus tillsammans med länsdelarna är R-A-R. Grundläggande krav för att få del av prestationsersättning som gäller samtliga huvudmän: Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre för Denna handlingsplan är länsövergripande och gäller för Den är förankrad hos respektive huvudman samt i samverkansstrukturen Marit-Vilgot och är beslutad i Marit Senast den 15 augusti 2014 ska varje kommun och landstinget redovisa till SKL hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt 5 kap. SOSFS 2011:9 har bedrivits när det gäller vård och omsorg om äldre och vilka resultat som har uppnåtts i arbetet med att säkra verksamhetens kvalitet. o Riskanalys Redogöra för hur system och rutiner enligt 5 kap.1 utformas i huvudmannens verksamheter avseende vård och omsorg. o Egenkontroll Redogöra för hur system och rutiner för egenkontrollen enligt 5 kap. 2 utformats i huvudmannens verksamheter avseende vård och omsorg om äldre o Klagomål och synpunkter Redogöra för hur system och rutiner för klagomåls- och synpunktshanteringen enligt 5 kap. 3 utformats i huvudmannens verksamheter 12

13 Mål: Preventivt arbetssätt Målet är att utveckla ett förebyggande arbetssätt med kvalitetsregistret Senior alert som ett verktyg för registrering av riskbedömning, åtgärder och uppföljning inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Att förebygga dessa områden är viktigt och de har en stark koppling till varandra. Med hjälp av ett preventivt arbetssätt ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. av prestation och resultat: Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform utfört bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. Fördelning och utbetalning samma som ovan. Medel fördelas till de kommuner som för minst 90 procent av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform, genomfört riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert. Grundläggande krav är att delta i Senior alerts punktprevalensmätning (PPM) under V11 alternativt V37 med minst 25 PPM-registreringar (personer) för kommuner med 299 platser säbo, demensboende samt korttidsboende och för kommuner med 300 platser i säbo, demensboende samt korttidsboende ska delta med minst 50 PPM-registreringar. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior alert när det gäller sjukhus, vårdcentral, hemsjukvård och hemtjänst. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. 13

14 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Personer med enbart hemtjänstinsatser blir idag inte riskbedömda. Implementering av ett förebyggande arbetssätt pågår inom slutenvården hemsjukvården och särskilda boenden med hjälp av Senior alert. Alla med risk blir inte riskbedömda och får inte förebyggande åtgärder utförda. Alla på SÄBO blir inte riskbedömda 1 gång/år uppnådde 9 av 12 kommuner 90 % täckningsgrad. Osäkerhet kring resultat för den enskilde; minskar antal trycksår, antal fall, risk för undernäring och ohälsa i munnen? Delmål Vad behöver förbättras? Personer inom hemtjänsten ska erbjudas riskbedömning och förebyggande åtgärder inom områdena trycksår, undernäring, fall och ohälsa i munnen. Samtliga kommuner ska registrera minst 90 % riskbedömningar och planerade åtgärder i särskilda boenden och på korttidsboenden. Minska risk för trycksår och fall på särskilda boenden och korttidsboenden. Minska risk för trycksår under vårdtiden på sjukhus. Implementering av ett förebyggande arbetssätt i alla verksamheter. Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Identifiera målgruppen i primärvården och i kommunen. Tydliggöra vilka yrkesgrupper som berörs i primärvården och kommunen. Använda verktyget Geriatrisk riskprofil (GRP) för att identifiera riskpatienter i primärvården. Resultat och analys i den egna verksamheten. Samtliga kommuner ska delta i PPM fall och trycksår i Senior alert v 11 alt v 37. Samtliga sjukhus ska delta i PPM trycksår. Anordna 4 st inspirationsdagar under 2014: Rätt åtgärder gör skillnad. Referensgrupp Senior alert träffar 4ggr/år. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Projektledarna redovisar länsövergripande resultat till styrgrupp och länsdelsgrupperna. Punktprevalensmätning (PPM) via Senior alert registret. Punktprevalensmätning Antal deltagare och antal genomförda möten. Regelbunden uppföljning, redovisning av resultat från Senior alert registret till länsdelsgrupperna. 14

15 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Alla i målgruppen blir inte riskbedömda på sjukhusens vårdavdelningar var täckningsgraden < 70 %. Samtliga tre sjukhus ska nå 70 % täckningsgrad av riskbedömda patienter över 65 år. ÖLLs TUF-grupp upprättar aktivitetsplan, träffar 4 ggr/år Projektledarna redovisar länsövergripande resultat till styrgrupp och länsdelsgrupperna. Alla med risk för ohälsa i munnen blir inte riskbedömda och får inte förebyggande åtgärder utförda har 10 av 12 kommuner och samtliga tre sjukhus registrerat munvårdsbedömningar ROAG i Senior alert. Samtliga kommuner och sjukhus ska använda riskbedömning med ROAG vid munvårdsbedömning. Information och utbildning munhälsobedömning ROAG. Mål: God vård vid demenssjukdom Målet är en likvärdig vård och behandling av patienter med demenssjukdomar. En sammanhållen plan för utredning, uppföljning och omvårdnad för personer med demens ska finnas i länet. Genom registrering i kvalitetsregistret SveDem förbättra utredning, behandling och uppföljning av patienter med demenssjukdomar. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) drabbar ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. BPSD-registret kan med hjälp av struktur i vårdarbetet minska BPSD-symtom och bidra till personcentrerad vård, gemensamt språk för personalen, tydliga mål, teamarbete och utveckling av demensvården. En kompetensutvecklingsplan för olika personalkategorier som möter personer med demenssjukdom eller kognitivsvikt ska finnas i länet. 15

16 av prestation och resultat: Medel fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom, erhållit utredning med registrering i SveDem och fått diagnos i primärvården (vårdcentralerna), oavsett driftsform. Medel fördelas också till landsting för uppföljning i primärvården med registrering i SveDem. Medel fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD-registret. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda registreringar i BPSD-registret. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober september Nuläget Var står vi idag? Ange datum Arbetssättet med hjälp av BPSD-registret pågår i samtliga 12 kommuner och alla registrerade i BPSD-registret Delmål Vad behöver förbättras? Öka täckningsgraden att alla med BPSD får en strukturerad bedömning med omvårdnadsåtgärder inkl bemötandeplan att BPSD-registret blir en naturlig del i det dagliga omvårdnadsarbetet Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Certifierade BPSD-utbildare för att utbildningar genomförs under 2014 i de kommuner som behöver mer utbildning. av implementering kring arbetssättet vid BPSD genom arbetsplatsbesök. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Projektledarna redovisar länsövergripande resultat och antal genomförda utbildningar till styrgrupp och länsdelsgrupperna att följa upp omvårdnadsåtgärder via registrets utdata Resultat och analys i den egna verksamheten. Inspirerande halvdag för BPSDadministratörer 26 och 27 mars Genomförd 16

17 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Samtliga vårdcentraler är anslutna till SveDem vårdcentraler registrerade demensutredningar i SveDem - 23 vårdcentraler registrerade uppföljningar i SveDem Ett strukturerat arbetssätt med registrering i SveDem saknas hos en del vårdcentraler. Delmål Vad behöver förbättras? Samtliga vårdcentraler ska vara anslutna och registrera demensutredningar samt uppföljningar i SveDem. Samtliga vårdcentraler ska ha en rutin för utredning och uppföljning av demens med registrering i SveDem. Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Information, utbildning och stöd till de vårdcentraler som ej kommit igång. En informationsträff för koordinatorer genomförs 7 maj av arbetssätt. Information om rutin och strukturerat arbetssätt på arbetsplatsträffar vid behov. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Genomfört när och redovisas till vem? Projektledarna redovisar länsövergripande resultat till styrgrupp och länsdelsgrupperna. Antal enheter som har ett strukturerat arbetssätt och använder framtagen rutin. Vårdcentralerna använder statistik ur SveDem i begränsad omfattning. Arbete pågår med att ta fram en kompetensutvecklingsplan för länets demensvård. Samtliga vårdcentraler ska använda statistik ur SveDem för förbättringsarbete. En gemensam kompetensutvecklingsplan för länets demensvård kommer att finnas Resultat och analys i den egna verksamheten. Fortbildning och stöd för lokala koordinatorer att ta ut egen statistik. Statistik sammanställs på länsdelsnivå. Information och implementering av kompetensutvecklingsplanen kommer att ske under Projekt Utbildning, uppföljning och utveckling av demensvården i Örebro län. Antal genomförda informationsträffar redovisas till styrgrupp demensprojekt. 17

18 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Demens ABC finns men använts i liten omfattning. Medvetenheten om behovet av kognitiva bedömningar behöver öka i arbetsterapeutgruppen i länet. Delmål Vad behöver förbättras? Ökad kunskap i demensvård hos personal inom olika verksamheter genom Demens ABC. Öka kompetensen hos arbetsterapeuter i kognitiva bedömningar. Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Utbilda samtalsledare i Demens ABC, våren 2014 vid 4 tillfällen. Utbildningsdag genomförs 23 april. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Demensprojekt Demensprojekt Genomfört när och redovisas till vem? Antal som genomgått utbildning Demens ABC. Enkät till arbetsterapeuter i kommunerna. Behovet av att göra kognitiva bedömningar och behandlingar ökar hos leg. Personal. Saknas kunskap och instrument för skattning av livskvalitet. Demensvården ska utgå från de Nationella demensriktlinjerna. Öka kompetens i användandet av kognitiva bedömningsinstrument och metoder hos leg. personal. Införa ett arbetssätt där mätning av livskvalitet ingår Tillämpa de nationella riktlinjerna i samtliga verksamheter. Utbildningsinsatser under utbildningstillfällen om Qualid 21 maj. Demensrådet 6-8 träffar under Demensrådet ska arbeta för att höja kvaliteten inom demensvården utifrån de nationella riktlinjerna för demensvård. Demensprojekt Demensprojekt Demensprojekt Antal genomförda utbildningar. Genomförd utbildning Antal genomförda träffar. 18

19 Mål: God vård i livets slutskede Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande och stödjande. Vid palliativ vård finns behov av ett strukturerat arbetssätt för att skapa kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet. Grundkrav: Täckningsgraden för registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret är minst 70 procent av dödsfallen bland befolkningen i en kommun. av prestation och resultat: Medel fördelas till de kommuner och landsting som förbättrar vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 procent för fyra indikatorer i resultatspindeln; brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. De som har förbättrat de fyra indikatorerna med 10 procent eller mer eller de som under mätperioden har en genomsnittlig måluppfyllelse för de fyra indikatorerna på 60 procent eller mer får vara med och dela på ytterligare medel. (Om resultatet för en indikator når 100 procent räknas förbättringen som det som är högst av 10 procent eller den verkliga förbättringen) Kommunerna erhåller 70 procent och landstingen erhåller 30 procent. Fördelningen mellan kommunerna sker utifrån antalet personer 65 år och äldre i befolkningen. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober september Nuläget Var står vi idag? Ange datum Utveckling av kvalitén inom den palliativa vården pågår inom alla verksamheter har samtliga kommuner uppnått 70 % och landstinget 78 % täckningsgrad i Svenska Palliativregistret. Delmål Vad behöver förbättras? Att samtliga kommuner ska öka eller bibehålla minst 70 % täckningsgrad. Att landstinget ska öka eller bibehålla 78 % täckningsgrad. Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Resultat och analys i den egna verksamheten. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Genomfört när och redovisas till vem? Projektledarna redovisar länsövergripande resultat till styrgrupp och länsdelsgrupperna. 19

20 Nuläget Var står vi idag? Ange datum 8 av 12 kommuner klarade förbättring med minst 5 % av andelen genomförda brytpunktssamtal, dokumenterade munvårdsbedömningar, smärtskattningar samt injektion av läkemedel mot ångest. 2 kommuner klarade förbättring med minst 10 % och landstinget med 7,8 %. Delmål Vad behöver förbättras? Att samtliga kommuner och landstinget ska klara minst 5 % förbättring och att hälften av kommunerna och landstinget klarar minst 10 % förbättring? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Resultat och analys i egna verksamheten. Seminarium palliativ vård 1 april. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Genomfört när och redovisas till vem? Seminarium antal deltagare. Det finns ett nationellt vårdprogram och nationella riktlinjer för palliativ vård. Länsövergripande överenskommelse om palliativ vård har tagits fram för beslut i Vilgot Länsövergripande överenskommelse om palliativ vård ska tillämpas. Palliativa rådet ska säkerställa att en likvärdig palliativ vård ges i länet. Utveckla den palliativa vården enligt lokal rutin/handlingsplan. Palliativa rådet 4 träffar/år. Antal möten. Mål: God läkemedelsbehandling för äldre Den omfattande läkemedelsanvändningen inom gruppen mest sjuka äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för biverkningar. Risken ökar med antalet preparat. Det blir inte bara svårare att identifiera eventuella biverkningar utan det blir också svårare att förutsäga och relatera effekterna av läkemedelsbehandlingen till enskilt läkemedel. En tydlig och allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är att en betydande andel, uppemot 30 procent, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. 20

21 Målet är att minska användningen av olämpliga läkemedel (långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin), läkemedel mot psykos och antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) av prestation och resultat: Medel fördelas till de län som förbättrar indikatorn olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre, indikatorn läkemedel mot psykos för dem som är 75 år och äldre och användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre med en statistisk säkerställd minskning fram till den 31 augusti Vid måluppfyllelse utbetalas 70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål till kommunerna och 30 procent till landstinget i länet. Mätperiod till Minst 4 av 6 månader ska vara lägre än motsvarande månad 12 månader tidigare. Skärpta mål i Krav och kvalitetshandboken för primärvården ÖLL. Nuläget Var står vi idag? Ange datum Örebro län har minskat förskrivningen till de mest sjuka äldre i jämförelse med 2012 till 2013 med; Olämpliga läkemedel från 11,7 till 9,5 = -2,2 Antipsykotiska läkemedel från 13.9 till 11.9 = -2.0 Antiinflammatoriska från 3.4 till 2.8 = -0.6 Delmål Vad behöver förbättras? Minskning av användandet av olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos och användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre. Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Tillämpning av aktivitetsplanen Äldre och läkemedel inom Örebro län. Läkemedelsenheten i Örebro läns landsting återkopplar aktuell förskrivningsstatistik till vårdcentraler och kommunala företrädare vid platsbesök, och också till kliniker på sjukhusen. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet 21

22 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Placering i landet jämfört med övriga 16 län/regioner: Olämpliga läkemedel: 11:e plats Antipsykotiska läkemedel: 7:e plats Antiinflammatoriska: 3:e plats Att verksamheterna kontinuerligt följer sina egna resultat över användningen av läkemedel. Resultat och analys i den egna verksamheten. Resultatredovisning enligt de nationella läkemedelsmålen kontinuerligt till länsdelsgrupperna. Resultaten följs via nationella kvalitetsportalen. Redovisning till styrgruppen och länsdelsgrupperna. 100 % av målgruppen (SÄBO och hemsjukvård) ska ha blivit föremål för läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgångar i samverkan mellan primärvården och kommunerna. Använda struktur för genomförande av läkemedelsgenomgångar i kommunerna. >75 % av vårdavdelningarna vid sjukhusen ska ha rutiner för vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse till målgruppen ( 75 år, >5 läkemedel) eller bredare målgrupp. Läkemedelsgenomgångar vid inoch utskrivning på sjukhus. Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse till alla patienter >75 år med >5 läkemedel vid utskrivning från sjukhus. 22

23 Mål: Sammanhållen vård och omsorg De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad och sammanhållen vård och omsorg. Detta ställer krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränserna. ViSammodellen har tagits fram med syfte att förbättra kvalitet och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre i Örebro län. Planering, samverkan och insatser sker utifrån den äldres delaktighet och behov. ViSam vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell innehåller Beslutstöd, Säker utskrivning och Samordnad individuell plan (SIP). av prestation och resultat: Medel fördelas till de län som kan påvisa en statistisk säkerställd förbättring av indikatorerna Undvikbar sluten vård och Återinläggningar inom 30 dagar fram till den 31 augusti procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget. En förutsättning för att få del av medlen är att landstingens inrapportering av data sker månadsvis med början i januari Rapporteringen ska finnas i SKL: databas senast den 20:e månaden efter den månad som mätperioden avser. Mätperiod Minst 4 av 6 månader ska vara lägre än motsvarande månad 12 månader tidigare. Nuläget Var står vi idag? Ange datum Gemensam struktur för bedömning vid insjuknande i hemmet finns framtagen genom Beslutstödet i ViSammodellen. Två kommuner använder beslutstöd Delmål Vad behöver förbättras? Samtliga kommuner ska använda Beslutstödet för en strukturerad bedömning för ställningstagande till vårdnivå. Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Utbildning i Beslutsstöd till sjuksköterskor inom kommunal vård- och omsorg, ambulansverksamheten och till läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna. Heldagsutbildning i klinisk bedömning för sjuksköterskor inom kommunal vård- och omsorg i Norr, Väster och Örebro. Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Redovisning av genomförda utbildningar till styrgrupp och länsdelsgrupperna Antal genomförda utbildningar samt antal daltagare. 23

24 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet 2- dagars utbildning till instruktörer i klinisk bedömning (2/kommun) Antal utbildade instruktörer. Gemensam struktur för säker utskrivning framtagen genom ViSammodellen. Att alla använder ViSam-modellen för att säkerställa processen vid utskrivning från sjukhus. Utbildning och information av delarna i Säker utskrivning så att verksamheterna använder: - planeringsunderlag inför vårdplanering i Meddix Antal enheter som använder planeringsunderlaget och vårdplanerar enl modellen Teachback vid information till pat/närstående - Checklista för identifiering av riskpatienter inför utskrivning för att undvika återinläggning - återuppringning inom 72 tim och använder webbkollen-hemma - SBAR vid rapportering Antal enheter/avdelningar som kommit igång. Resultat från Webbkollen. 24

25 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet NPÖ används i begränsad omfattning för att inhämta information från slutenvården. Legitimerad personal i kommunerna ska använda NPÖ för att inhämta information i samband övertagande av vårdansvar eller deltagande i gemensam vårdprocess. Förtydligande av riktlinje för samtycke för NPÖ. Test av tillämpning av informationsinhämtning från NPÖ i länsdelen Örebro. Följa användning av NPÖ genom nationell statistik. Beslut tas av Vilgot Utvärderas enligt egen plan och redovisas till styrgrupp och länsdelsgrupp Redovisning av statistik till länsdelsgrupperna. NPÖ-kontaktpersonsträffar 4ggr/år. NPÖ nationell samordnare Antal genomförda möten, andra aktiviteter t ex besök i verksamheterna. I dag finns landstingsdata som rapporteras till SKL. Data som beskriver återinläggningar och undvikbar slutenvård på kommunnivå, vårdcentrals och kliniknivå saknas. Att undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar minskar i förhållande till förra årets resultat och stabiliseras. Att det finns en framtagen handlingsplan för analysarbetet i länet. Genom analysarbete på länsdelsgruppsnivå via aktuella data från Kvalitetsportalen och analysmaterial från Health Navigator aktivt arbeta med de enheter som har ett stort patientflöde till sjukhusen samt identifiera de avd/kliniker där patienten återinläggs Projektledarna redovisar länsövergripande resultat till styrgrupp och länsdelsgrupperna. 25

26 Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Samordning av insatser för sjuka äldre behöver förbättras genom tillämpning av processtödet SIP i ViSammodellen. Att alla använder ViSam-modellen för att säkerställa processen vid Samordnad individuell plan (SIP). Utbildning och information om Samordnad individuell plan (SIP) till samtliga vårdcentraler. Information till sjukhusen och i kommunerna efter behov Antal informationstillfällen Antal informationstillfällen. Framtagande av webbutbildning SIP för vuxna. Webbutbildning finns tillgänglig senast Att använda Geriatrisk riskprofil (GRP) för att identifiera personer som är i behov av samordnad individuell plan. Utbildning och information om Geriatrisk riskprofil (GRP) som en metod att använda för identifiering av personer i behov av SIP Antal informationstillfällen och antal enheter som använder. Använda Checklista för identifiering av riskpatienter inför utskrivning för att undvika återinläggning. Ett verksamhetssystem för Samordnad individuell plan saknas. Införande av IT-stöd för Samordnad individuell plan Meddix öppenvård under hösten Utbilda nyckelpersoner inom samtliga verksamheter i Öppenvårds Meddix under hösten (projekt Öppenvårds Meddix) Antal genomförda utbildningstillfällen och utbildade nyckelpersoner. 26

27 Mål: Förbättringsarbete i samverkan mellan vårdgivarna kopplat till aktiviteter Syftet är att utveckla det gemensamma, långsiktiga och systematiska förbättringsarbetet med fokus på de mest sjuka äldre. Efterhand som arbetet med kvalitetsregister och ViSam-modellen blir en naturlig del av vardagen finns underlag för att analysera och dra slutsatser av de resultat man får för att initiera olika förbättrings- och utvecklingsarbeten både lokalt och i samverkan. Utmaningen består nu i att få det ständiga förbättringsarbetet att leva vidare hos varje chef och medarbetare. Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Länsdelen för aktivitet Regionen för aktivitet Osäkerhet kring hur långt förbättringsarbetet kommit i varje enhet. Förstalinjens chef ska få koll på sina resultat och hur långt man kommit i förbättringsarbetet. Webbenkät till förstalinjens chefer som sammanställs av regionförbundet. av enkät genomförs Redovisning av enkät till styrgrupp. Redovisning till respektive länsdelsgrupp under maj Metoder för förbättringsarbete behöver utvecklas hos ansvariga/chefer. Chefer och ledare ska ha kunskap i förbättringsarbete och använda dessa i utveckling av vård och omsorg i vårdkedjan. Utbildning och coachning i förbättringsarbete erbjuds via regionförbundet. Erbjuda deltagande i 3 stycken lärandeseminarier med ett team/länsdel. Redovisning av aktiviteter kopplade till resultat från enkät. 27

28 Regionförbundet Örebro Örebro Tfn: Fax: Besöksadress: Forskarvägen Örebro. regionorebro@regionorebro.se 28