Sårvård Del 1 - Sårets läkning

Transkript

1 1/09 ÅRGÅNG 33 Veterinärinformation från Lantmännen Doggy AB De slogs om en kotte När två hundar inte är överens om vem är högst i rang så kan de råka in i rejäla slagsmål. Det var två år i ålder mellan de två tikarna när de en höstdag för ganska många år sedan var ute på en tur i den djupa skogen. Den yngre var dräktig och bestämde sig uppenbarligen för att nu var det hennes tur att bestämma. En kotte blev den utlösande faktorn. De slogs som om det gällde livet. Innan matte hann fram och kunde sära på de båda slagskämparna så hann de ge varandra en rad ordentliga bett. Det blev veterinärbesök för båda. De hade djupa sticksår från hörntänderna i kinder, halsens sidor och över bogen. Som tur var fick ingen av dem livshotande skador, men de kommande veckorna fick matte ägna sig åt omfattande sårvård. Läkningsprocessen gick bra, men tikarna förblev fiender livet ut. Det här numret av Doggy-Rapport innehåller en redogörelse för hur det går till när kroppen läker sår. Det är en fascinerande process. Man kan förundras över att så komplicerade processer ändå fungerar. Det vi ska göra är att ge kroppen de bästa möjligheter att läka på egen hand, men ibland behöver det drabbade djuret omfattande veterinärvård. Lisbeth Karlsson Det är många faror som kan drabba den lilla valpen, allt från trafikolyckor till arga katter som rivs. Foto: Lisbeth Karlsson. Sårvård Del 1 - Sårets läkning INNEHÅLL 1/09 SÅRVÅRD: Sårvård, del 1 Sårets läkning. Veterinär OLE FRYKMAN berättar om de processer som gör att sår i huden läker. Sid. 1 HUDSJUKDOMAR: Dermatomyosit hos hund. Veterinär KERSTIN BERGVALL redogör för en sjukdom som förekommer hos bland annat shetland sheepdog och collieraser. Sid. 6 INNEHÅLLSREGISTER 2008 Sid. 8 Huden är kroppens största organ. När det drabbas av en skada, ett sår, är det många faktorer som samverkar för att det ska läkas. Veterinär OLE FRYKMAN redogör för hur läkningen av ett sår går till. Läkning av traumatiska sår på djur och människor är en fascinerande process där många samverkande faktorer leder fram till ny, intakt vävnad. Vi kan bara ödmjukt iaktta hur naturen läker även komplicerade sår på ett effektivt och funktionellt sätt. Vår uppgift som veterinärer, djursjukvårdare eller djurägare är att störa denna läkningsprocess så lite som möjligt. Vi ska bara försiktigt utföra åtgärder som underlättar läkningen och respektera de förutsättningar avseende sårmiljö och tid som gäller hos de celler som ska göra jobbet. Att bedöma sår och välja läkningsunderstödjande behandling kräver kunskap och erfarenhet. En grundregel ska alltid vara att inte utföra någon åtgärd om man inte är säker på att den är positiv för läkningsprocessen. I den följande beskrivningen av sårläkning avser jag behandling av sår i hud och underhud. DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1 1

2 SÅRVÅRD Bild Överhuden, epidermis. 2. Läderhuden, dermis. 3. Hudmuskeln, panniculusmuskeln. 4. Skelettmuskel. 5. Ytligt kärlnät. 6. Mellanliggande kärlnät. 7. Djupt kärlnät. 8. Direkt kutan artär och ven. Illustration: Lisbeth Karlsson. Anatomi och fysiologi Huden är ett organ med mycket specialiserade funktioner. I huden finns förutom bindväv och muskler också strukturer som nervändar, körtlar av olika typer och med olika funktion (apokrina körtlar 1, talgkörtlar), hårfolliklar och blodkärl (kapillärer). Att de sistnämnda finns närvarande i huden är en grundförutsättning för sårläkningen. Huden indelas anatomiskt i epidermis (yttre skiktet, överhuden), dermis (läderhuden) och subkutis (underhud). Till skillnad från människa har häst, hund och katt en kärlförsörjning till huden som härstammar från en så kallad kutan artär och ven, det vill säga kärl som kommer upp genom skelettmuskulaturen och därefter förgrenar sig i hudmuskeln (panniculus muskeln) för att slutligen bilda nät av kärl på olika nivåer Cellmigration - cellvandring Neutrofiler Monocyter Lymfocyter (vita blodkr.) Fibroblaster Bild 2. Sårläkningsprocessen. 8 i huden (se bild 1). De blodkärl som deltar i sårläkningsprocessen och som är avgörande för läkningen måste utvecklas från något av dessa befintliga kärlnät. Sårläkningsprocessen Sårläkningen kan indelas i olika faser: Blodstillning (hemostas) och inflammation 2 Tillväxt (proliferation) Mognad och remodullering 3 Det finns ingen skarp gräns mellan dessa faser, men för att bedöma ett sår och välja lämplig behandling är det värdefullt att ha kunskap om vad som händer i de olika faserna. Blodstillning och inflammation Vid ett trauma (skada) mot huden reagerar vävnaden med akut inflammation och en frisättning av olika signalämnen Förekomst av bakterier Makrofager Lymfokiner (interferon, interleukin) Proteoglykaner, kollagen (mediatorer) från blodceller och från blodplasman. Genom detta aktiveras och mobiliseras hela läkningsprocessen. Skadan mot kärlväggen triggar igång en koagulationsprocess. Blodplättar (trombocyter) klumpar ihop sig (aggregerar) samtidigt som olika koagulationsfaktorer 4 aktiveras vilket leder fram till ett koagel (levrat blod). Under detta förlopp frigörs också för läkningen viktiga ämnen, tillväxtfaktorer och så kallade cytokiner 5, som i sin tur aktiverar andra reparationsceller. Kroppens målsättning är att defekten/skadan ska undanröjas och att en reparationsprocess ska komma igång. Detta kan normalt ske om det inte finns några komplicerande faktorer, till exempel en infektion, främmande föremål eller en omfattande vävnadsskada och vävnadsdöd (nekros). Skulle det senare vara fallet kan processen övergå i en kronisk inflammation där det utvecklas en böld (abscess) eller ett granulom (läkköttssvulst). Inflammationen kan då bli destruktiv, vilket innebär att den blir elakartad och bryter ner vävnad. Tidigt i läkningsprocessen kan man hitta vita blodkroppar (leukocyter) i såret/koaglet. Dessa är av två typer segmentkärniga 6 vita blodkroppar (neutrofiler) och rundkärnade vita blodkroppar (monocyter). Det sker snart en omvandling av monocyter till så kallade makrofager samtidigt som fler inflammatoriska ämnen frisätts, bland andra prostaglandiner 7, som har en kraftig inflammatorisk effekt. Makrofagen är den viktigaste cellen i hela sårläkningsprocessen. Den ansvarar för såväl att rensa upp i såret som att reparera vävnad. Utan makrofager ingen sårläkning (se bild 2). Tillväxt och cellvandring Mellan 24 och 36 timmar efter att skadan uppstått börjar närliggande blodkärl (kapillärer) att skicka in kärlsträngar i såret för att försörja läkningen. Samtidigt vandrar specialiserade bindvävsceller (fibroblaster) in i koaglet. De börjar avsätta reparationsmaterial (kollagen) i ett ganska oorganiserat nätverksmönster. Makrofagerna finns fortfarande närvarande och ansvarar för att rensa bort skadad vävnad, men också för att styra hela processen. Det har nu bildats en sårskorpa över koaglet. Under denna sårskorpa vandrar de yttre hudcellerna (epitelceller) in för att så småningom täcka hela sårytan. Detta kallas för epitelisering. Reparationsmaterialet (kollagenet), det nya kapillärnätet i såret, nya specialiserade celler (mesenkymala celler) och annan utfyllnadsvävnad (extracellulär matrix) bildar tillsammans en frisk läkningsvävnad en så kallad granula- 2 DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1

3 SÅRVÅRD Bild 3. Kontraktion (sammandragning) efter en månads behandling. Rörelsen följer tensionslinjerna. Foto: Ole Frykman. Bild 4 A. Avskavningsskada. Foto: Ole Frykman. Bild 4 B. Avskavningsskada efter vidgning (debridering). Foto: Ole Frykman. tionsvävnad. Denna är mycket motståndskraftig mot infektioner beroende på att den har ett ytlager av vita blodkroppar (granulocyter) och makrofager. Mognad och remodullering Efter cirka två veckor inleds en förändringsprocess i såret. Bindvävsfibrerna (kollagenfibrerna) organiseras i ett mera hållfast system och mognar i sin struktur. Samtidigt förtjockas det yttre cellagret (epitelisering) genom att fler cellager läggs på varandra. Detta sker under sårskorpan. Förutsättningar för epitelisering är: Livskraftig vävnad under sårskorpan Ingen infektion Ingen ärrbildning Fuktig omgivning Syrerik omgivning Möjlighet för cellrörelse (cellmigration) från hud- eller sårkant När förtjockningen av det yttre cellagret är avslutad kan sårskorpan lossna och den nya hudytan fungera. Omstruktureringen och mognaden av sårets inre delar, det vill säga bindväv, kärl med mera, kan fortsätta i flera månader efter skadan. Hållfastheten i såret ökar naturligtvis med läkningstiden, men vävnaden blir aldrig så stark som den var innan skadan. Följande ungefärliga hållfasthet gäller med avseende på förfluten tid i jämförelse med hudens ursprungliga styrka: 1 vecka 3 procent 3 veckor 20 procent 12 veckor 80 procent Därefter ökar inte ärrvävnadens hållfasthet ytterligare. Ärrkontraktion En ärrkontraktion (ärrsammandragning) definieras som en tillbakabildning av hela eller delar av en defekt/skada genom att den omgivande, normala vävnaden rör sig mot defektens centrum. Förloppet kan ibland leda till ett bra resultat för patienten men kan också ställa till problem beroende på var på kroppen sammandragningen sker. Sammandragningens egenskaper kan sammanfattas som följer: Den kan variera mycket beroende på mobiliteten (rörligheten) i huden hos det individuella djuret. Den kan ge utseendemässigt negativa effekter. Den kan orsaka ett funktionshinder Den minskar vid kortison- respektive antibiotikabehandling. Den minskar eller upphör vid hudtransplantation. Sammandragningen följer hudens dragriktningar (tensionslinjer) och kan därför förutses och tas med i beräkningen när man planerar behandlingen av ett sår. Tillväxtfaktorer De peptida 9 tillväxtfaktorerna har under de senaste decennierna fått stor uppmärksamhet och kan idag i vissa fall ingå i behandlingen. Det finns ett flertal kända tillväxtfaktorer som kan produceras av olika celltyper i olika organ. Det gemensamma för dessa tillväxtfaktorer är att de stimulerar tillväxt och läkning men de kan ha olika målceller (olika typer av celler som de har effekt på). En del tillväxtfaktorer kan idag tillverkas industriellt, men för vår veterinära verksamhet är kostnaden för de här ämnena ännu alltför hög. Olika typer av sår Vid en jämförelse av sårtyper mellan människa och djur kan vi konstatera att det finns specifika sårskador hos djur som är mera ovanliga hos människa. En sådan är bitskador, som är dominerande hos framför allt hund och katt. De olika sårskadornas orsak och ursprung ger dem också olika karaktärer. Inledningsvis måste man göra tre viktiga bedömningar när ett sårbehandlingsprotokoll, en plan för hur såret ska behandlas, skall upprättas. Skadans omfattning och svårighetsgrad. Sannolikheten för att såret är förorenat med bakterier, det vill säga risken för att en infektion utvecklas. Omfattningen av trauma (skada) till angränsande vävnad. Skärsår Skärsår orsakas oftast av ett skarpt objekt och har därför rena sårkanter med en regelbunden såryta. Såret är vanligtvis inte förorenat. Det blöder rikligt vilket innebär att en eventuell förorening spolas bort. Risken för en infektion i såret är därför liten. Ett skärsår av den beskrivna typen lämpar sig för en så kallad primär slutning. Det innebär att såret kan sys ihop direkt och att det kan förväntas läka bra. Ett operationssår är att betrakta som ett rent skärsår och kan tjäna som ett typexempel. Avskavningsskador Denna typ av skada orsakas av en friktionskontakt där epidermis och ytliga dermis, det vill säga de yttre hudlagren, skavs av. Ett exempel är en trafikolycka där djuret glider mot asfalt. Skadan kännetecknas av kraftig förorening och stor risk för infektioner. En friktionsskada är oftast utbredd och leder fram till omfattande död vävnad som måste avlägsnas med hjälp av kirurgi för att skadan ska läka. Det är vanligtvis inte möjligt att suturera (sy ihop) denna typ av skada. I bästa fall kan kroppen läka skadan med en epitelisering (hudceller växer in över skadan, se beskrivning ovan). Detta kan ske om läderhuden (dermis) är intakt men kommer även i bästa fall att ta lång tid (se bild 4). Degloving injury Det finns inget bra svenskt namn på denna skada i huden som i huvudsak sker på katt men ibland även på hund. Skadan uppkommer när djuret fastnar med tassen mellan rörliga objekt, till exempel under ett hjul. Huden skalas då av som om en handske tas av. Detta kallas för mekanisk degloving. En variant på hur denna typ av skada uppstår är när blodförsörjningen till tassen försämras eller upphör till följd av stas. Den bakomliggande orsaken kan till exempel vara ett gummiband som djuret fått runt benet. Detta kallas för fysiologisk degloving och gör att huden dör till DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1 3

4 Bild 5. Sår som uppstått till följd av bandagering. Foto: Ole Frykman. följd av bristande blodcirkulation i tassen. Denna typ av skada är naturligtvis allvarlig och leder vanligtvis fram till omfattande död vävnad och infektion. Skadan kräver rekonstruktion, ibland i flera steg, där tålamod och avvaktan på nya blodkärl är avgörande för prognosen. Rekonstruktion innebär att man återuppbygger eller ersätter kroppsvävnad, i det här fallet hud. Avulsionsskador Denna typ av skada kännetecknas av att det som orsakat skadan har avlägsnat eller slitit bort vävnad från kroppen. Det kan vara såväl hud som underliggande muskelvävnad. Skadan är oftast förknippad med en följande infektion och vävnadsdöd. En rekonstruktion av skadan är en kirurgisk utmaning och kan innebära transplantation i flera steg. Slipskador Vid denna skada slipas huden av i sin helhet och skadan kan sägas vara en svårare form av avskavningsskada. Som ett resultat av att huden försvinner ökar risken också markant för att det uppstår skador på underliggande vävnader. Det är därför vanligt med mer eller mindre omfattande skador på skelett, leder, senor, ligament med mera. Mest utsatta är de nedre lederna som handleder/framknä (carpus) och has (tarsus). Såren är i detta fall kraftigt förorenade och en infektion kan förväntas. Här fokuserar man inledningsvis på att ta hand om de öppna såren och skadorna på övriga vävnader, framför allt skelett och leder. Rekonstruktionen av huden kommer först i ett långt senare skede. Punktionssår Denna sårskadetyp kan vara antingen perforerande (har både ingångs- och utgångssår) eller vara penetrerande (har enbart ingångssår). Bitskador är ett bra exempel men även stakningsskador faller SÅRVÅRD inom denna grupp. Det är vanligt med skador i flera vävnadslager och att de inre skadorna är stora, trots att det yttre punktionssåret bara är litet. Det är vanligt att såret förorenas i samband med skadetillfället. Man kan förvänta sig att det uppstår en infektion, inledningsvis med aeroba (syreförbrukande) bakterier. Senare kan, beroende på hur skadan uppkom, tillståndet kompliceras med anaeroba (ej syrebehövande) bakterier. Detta kan ge allvarliga effekter, inte bara lokalt i såret utan även allmänt för hela individen. Sticksår Denna skada kan naturligtvis betraktas som ett punktionssår, men det kan ändå vara praktiskt att särskilja sticksåret som orsakas av ett tunt och relativt vasst, smalt föremål. Sticksåret har oftast endast ett ingångshål och är i de flesta fall lokaliserat till nedre delen av benet, i tass eller hov. Det är inte ovanligt att det finns kvar främmande föremål i benet efter ett sticksår. Detta kan leda till en inflammation/ infektion/böld och att det utvecklas en vätskande fistel i huden med fistelgång ner till det främmande föremålet. Denna fistel kan med eller utan behandling läka ihop för att sedan öppna sig på nytt efter dagar eller veckor. Att med hjälp av kirurgi avlägsna föremålet kan vara nog så påfrestande eftersom det kan vara mycket svårt att hitta. Brännskador Den här typen av skada kan delas upp i termiska skador (orsakade av stark värme eller kyla), kemiska skador (orsakade av kemiska ämnen), elektriska skador samt strålningsskador. Om brännskadan är tillräckligt omfattande kan den ge en allvarlig systemeffekt på kroppen och leda fram till uttorkning (dehydrering), elektrolytrubbning, rubbning i syra-bas balansen i kroppen samt påverka blodbilden. Brännskadans grad beskriver skadans omfattning och djup. 1:a graden påverkan enbart på överhuden (epidermis). 2:a graden påverkan på överhuden och delar av läderhuden (dermis). 3:e graden påverkan på hela läderhuden och eventuellt även underliggande vävnad. Behandlingen av brännskador är speciell och får belysas separat i en annan artikel. När det gäller djur kan det dock rekommenderas att inte behandla vidare om skadan upptar mer än 50 procent av kroppsytan. Bild 6. Sår som klassificeras som smutsigt. Foto: Ole Frykman. Sår som uppstår till följd av bandagering Slutligen bör för helhetens skull även så kallad man made injury tas med eftersom det kan vara ett problem. Vid bristande teknik vid bandagering eller bara ren otur, alternativt dålig uppföljning, kan bandaget trycka mot hudpartier och orsaka en skada i vävnaden som beror på bristande blodförsörjning. Vissa kroppsdelar är mera utsatta än andra och detta beror i huvudsak på att delarna är markant utskjutande, ofta med ben under och/eller så har området tunn hud. Dessa skador kan bli omfattande och kan störa en redan pågående läkningsprocess påtagligt. Bästa sättet att undvika detta problem är att från början lägga ett korrekt bandage och att vara noga med avlastningen av och mängden vaddering på de känsliga punkterna, de så kallade presspunkterna (se bild 5). Diagnostik, bedömning och klassificering av sår Klassificeringen av ett sår kan göras utifrån flera bedömningsgrunder. Vid en första betraktelse kan det ses som en akademisk fråga med denna typ av bedömning, men när man ska utarbeta en vårdplan är det viktigt att väga in alla faktorer som kan påverka läkningsförloppet. Klassificering kan göras med utgångspunkt från: Lokalisering Skademekanism Grad av förorening Infektionsrisk Lokalisering Med detta menas var någonstans på kroppen skadan är belägen och vilka negativa faktorer detta kan innebära för hur man hanterar skadan. 4 DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1

5 Här måste man ta hänsyn till om det finns komplicerande skador i underliggande organ eller strukturer. Vid vissa tillfällen måste livshotande situationer åtgärdas innan skadan i huden kan tas omhand och en vårdplan kan upprättas. Det är mycket sällan som hudskadan i sig själv är livshotande. Att senarelägga åtgärder är oftast inga problem. Dock måste hudskadan ovillkorligen behandlas och skyddas på ett korrekt sätt i avvaktan på åtgärd. Att inte ta hand om ett sår på rätt sätt under denna tid kan försvåra läkningen senare. Skademekanism Här återkommer de olika typerna av sår med sina undergrupper av orsak till såren. Hit kan räknas bitsår, skärsår, krossår, sticksår, övriga punktionssår, skottsår, degloving injury med flera. Det är mycket värdefullt att känna till den underliggande skademekanismen eftersom det kan påverka valet av behandlingsmetod. Grad av förorening Vid denna bedömning vägs in hur skadan har uppkommit men också hur förloppet har varit därefter. Vi delar in i fyra grupper: rent, rent-förorenat, förorenat och smutsigt-infekterat. Grupperna definieras enligt nedan: Rent Ett bakteriefritt operationssår utan föregående skada. Munhåla, andningsvägar, mag-tarmkanal eller urinvägar har inte öppnats. Rent Ett operationssår där mun- Förorenat håla, andningsvägar, mag-tarm kanal eller urinvägar har öppnats. Lätt förorenade sårskador. Förorenat Öppna sår uppkomna efter olycka/trauma. Operationssår utfört med otillräcklig desinfektion/rengöring. Operationssår i anslutning till infekteradvävnad. Smutsigt Äldre sår uppkomna efter infekterat olycka/trauma. Perforerade inre organ. Infekterade sår. Infektionsrisk När ett sår uppstår finns det alltid en risk för infektion, oavsett hur såret uppkommit. Grundorsaken och därefter hanteringen av såret styr hur stor denna risk är. Vetenskaplig litteratur har angett nedanstående värden för de olika föroreningsgraderna. Rent Rent förorenat Förorenat Smutsigt infekterat 2,5 procent 5,8 procent 18,1 procent Är per definition redan infekterat SÅRVÅRD Vår absoluta målsättning som veterinär, djursjukvårdare och djurägare är att hålla infektionsriskerna så låga som möjligt för att därför skapa så gynnsamma läkningsbetingelser som möjligt. Medicinsk behandling vid sårskador Den medicinska behandlingen i samband med sårskador skall alltid ske med eftertänksamhet och bra motiv. En behandling för säkerhets skull är inte acceptabel. I samband med att vi på olika sätt hanterar djurets sår bör vi utgå ifrån att det känner smärta och obehag. En behandlingstrilogi bestående av lugnande (sedering), smärtlindrande (analgesi) och antiinflammatorisk behandling är motiverad. Detta oberoende om djuret ska läggas under narkos, det vill säga sövas, eller inte. Det är visat att en sårskada läker fortare om djuret är lugnt och mår bra. Stress och smärta fördröjer läkningsprocessen. En antibiotikabehandling ska riktas mot en påvisad infektion. De bakterier som kan misstänkas i samband med infektion är stafylokocker, E. koli och Pasteurella. Valet av preparat ska baseras på en bakterieodling där man utför en resistensbestämning. Innan bakterieodlingen är färdig kan en så kallad Gramfärgning 10 och undersökning av sårsekret i mikroskop information om vilka bakterier det kan röra sig om. Det ska understrykas att antibiotikabehandling på intet sätt kan ersätta sårrengöring, avlägsnande av död vävnad (debridering) och spolning. Mer om detta i senare avsnitt. Det förtjänar också att upprepas att ett förorenat sår inte är lika med ett infekterat. En frisk och väl kärlförsörjd granulationsvävnad löper en mycket liten risk för infektion. Lokal behandling med antibiotika på såret är inte meningsfull och kan snarare hindra läkningsprocessen. Ole Frykman Överveterinär OLE FRYKMAN arbetar vid Regiondjursjukhuset Strömsholm. Läkningshämmande faktorer, behandlingsstrategi, bandageringsteknik och praktisk sårvård kommer att beskrivas i Sårvård del 2. 1 apokrina körtlar = körtlar som förutom vätska även kan avsöndra cellbeståndsdelar, till exempel mjölk, vax eller talgartade flyktiga ämnen som hos doftkörtlarna. 2 inflammation = ett retningstillstånd i vävnaden efter en skada. Blodkärlen, kapillärer och vener, vidgas och ger ökad blodgenomströmning i vävnaden. Kärlens väggar blir mer genomsläppliga, så att blodserum som innehåller bland annat immunoglobuliner (antikroppar) och vita blodkroppar kan komma ut i vävnaden. Klassiska symtom på inflammation är rodnad, smärta, svullnad och ökad värme i området. 3 remodullering = vävnaden återformas. 4 koagulationsfaktorer = ämnen som behövs för att blodet ska kunna levra sig (koagulera) på ett normalt sätt. 5 cytokiner = ämnen i immunförsvaret som har till uppgift att ta upp och förstöra främmande partiklar som till exempel bakterier. 6 segmentkärnig = kärnan i en vit blodkropp består av flera (2-5) segment som hänger samman med varandra genom fina trådar. 7 prostaglandiner = en grupp fysiologiskt aktiva, hormonliknande ämnen som finns i kroppens alla vävnader. De består av fettsyror och har kärlvidgande effekt samt stimulerar glatt muskulatur. 8 stas = hel eller delvis blodstockning, stillastående eller mycket långsamt flytande blod i ett blodkärl, vilket kan åstadkommas med en binda eller en slang. 9 peptida = ämne som består av två eller flera aminosyror. 10 Gramfärgning = en metod att färga bakterier för att särskilja dem från varandra. Metoden bygger på att bakteriernas cellväggar är olika uppbyggda. UPPFÖDARE! Du är väl medlem i vår uppfödarklubb? Om inte ring eller maila till oss: Annika Wängvik annika.wangvik@lantmannen.com Linda Aspsjö Dahlgren Mammaledig Jaana Arvidsson (vikarie) jaana.arvidsson@lantmannen.com Tel (växel) DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1 5

6 Dermatomyosit hos hund Kristina Åhlfeldt undrar vilka symtomen är för dermatomyosit. Hon vill även veta hur man behandlar sjukdomen. Veterinär KERSTIN BERG- VALL redogör för hur sjukdomen uppträder och hur den behandlas. Hos hund förekommer ett tillstånd som kallas dermatomyosit. Namnet avspeglar just det fenomen att både huden (dermis) och muskulaturen (myo) som regel angrips. Sjukdomen är ovanlig och visar sig framför allt hos unga hundar (valpar) av raser som till exempel sheltie och korthårig collie. Hos människa finns också dermatomyosit, men den sjukdomen är inte identisk med sjukdomen hos hund. Hos hund är dermatomyosit släktbundet, till skillnad från hos människa, där ett familjeband är mer ovanligt. Det korrekta namnet på sjukdomen är familjär dermatomyosit (Canine Familiar Dermatomyositis). Flest fall finns inom raserna shetland sheepdog och collie (framför allt korthårig) samt beauceron och blandraser med dessa, men sjukdomen har även diagnostiserats hos welsh corgi, lakeland terrier, chow-chow, schäfer, kuvasz, dvärgschnauzer, dvärgtax och foxterrier. Det är ingen skillnad mellan könen i hur vanlig sjukdomen är. Symtom Sjukdomen kan ge sig till känna redan hos små valpar. Allra vanligast är att symtomen visar sig innan valpen blivit sex månader, men redan från sju veckors ålder kan hud- och muskelbesvär märkas. I enstaka fall startar sjukdomen i vuxen ålder. Hudsymtom Det första tecknet på sjukdomen kan vara små blemmor i huden. Därefter utvecklas blåsor. Blåsorna håller bara en kort stund och kan därför vara svåra att hinna se. Istället syns resterna av blåsorna, nämligen flagig, skorpig och hårlös hud. Huden kan få antingen mer eller mindre pigment än vad den hade innan sjukdomen startade. Dessutom kan det uppstå sår som leder till kvarstående ärr. De här hudförändringarna förekommer mest längs nosens ovansida, upp mot ögonen, på öronen, på tassar, armbågar och hasar. Ofta är svanstippen hårlös och ibland skorpig eller sårig. Trots att huden kan se ganska påverkad ut brukar hunden inte ha ont, om det inte har uppstått stora sår. Undantaget är att hundar av rasen beauceron kan HUDSJUKDOMAR Inom raserna shetland sheepdog och korthårig collie, men även långhårig collie, förekommer flest fall av dermatomyosit. Hunden på bilden har dock inget med artikelns innehåll att göra. Foto: Lisbeth Karlsson. verka ha ont i huden. Det brukar inte heller klia, om inte en bakteriell hudinfektion har tillstött i andra hand. En hund med dermatomyosit kan ha alltifrån lindriga besvär som inte syns så tydligt, till uttalade hudsymtom. Om tassar och tår är angripna kan även klorna påverkas så att klokvaliteten blir dålig (små kartnaglar ) eller så att klorna till och med lossnar. Muskelsymtom Många, men inte alla hundar, får också problem med musklerna. Hundarna kan bli ömma, få svårt att använda de angripna musklerna, vilka dessutom kan bli förtvinade (tillbakabildas). Oftast angrips pann- och käkmuskulaturen, vilket gör att hunden kan få svårt att tugga och svälja. En del hundar har inflammation även i rygg- och benmuskulaturen och får svårt att gå. Vid dermatomyosit uppstår symtomen oftast längs ovansidan på nosen upp mot ögonen. Foto: Kerstin Bergvall. 6 DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1

7 HUDSJUKDOMAR Hos svårt angripna hundar kan matstrupen bli förstorad och slapp. En del av maten blir då liggande kvar i strupen och rinner ut om hunden sänker huvud och hals. Det ser ut som om hunden kräks passivt utan att ulka, eller ständigt lämnar matrester i vattenskålen. En hund med matstrupsförstoring har svårt att få i sig tillräckligt med näring och växer därför inte normalt. Det är även lätt hänt att mat som legat i matstrupen åker ner i luftrören och orsakar lunginflammation. Det är väldigt individuellt hur kraftiga symtom en hund med dermatomyosit har. Besvären kan bli bättre och sämre i olika perioder. Ofta blir symtomen inte värre när hunden har passerat ett års ålder, utan kan snarare stabiliseras och även bli lite bättre ibland. Det är dock känt att löpning, exponering för solljus och stress kan ge försämringar. På bilden ses en hudbiopsi där hårsäckarna tydligt har tillbakabildats (atrofierat) och där pigment har ramlat ner ur överhudens bottenlager på grund av cellskada. En väldigt mild inflammatorisk reaktion i övre delen av underhuden syns också, i övrigt saknas inflammationsceller i huden. Bindväven runt hårsäckarna är blek. Foto: Thierry Olivry. Orsak Orsaken till dermatomyosit är inte helt klarlagd. Arvet har betydelse vid familjär dermatomyosit hos hund. Hos sheltie har undersökningar visat att sjukdomen sannolikt är kopplad till kromosom 35. På sheltie och collie anses nedärvningen vara autosomal dominant med varierande genomslag. Autosomal dominant betyder att de djur som får ett anlag från en av föräldrarna insjuknar. Att genomslaget varierar betyder dock att sjukdomen inte blir lika allvarlig hos alla individer. Sjukdomen är immunmedierad, det vill säga immunförsvaret felreagerar och ger skada i vävnaden. Utöver arvet har har det diskuterats om orsaken till denna felaktiga funktion i immunförsvaret ligger i en individuell predisposition (känslighet), som möjligen triggas igång av omgivningsfaktorer som bland annat virus. Liknande bakgrund kan även finnas till dermatomyosit hos människa. Hårlösheten, den flagiga, ibland skorpiga, såriga och ärrade huden beror på att blodkärlens väggar är inflammerade och blodtillförseln till huden blir dålig på de utsatta ställena. Huden får därför inte tillräckligt med näring, och skador på hudens och hårsäckarnas celler uppstår. En undersökning av hudbiopsier (små bitar av huden, som stansas ut för att undersökas i mikroskop) från hundar med dermatomyosit visar förändringar i huden som orsakats av att blodförsörjningen inte fungerat. Man kan även se direkta skador på celler i överhudens bottenlager. Den dåliga blod- och näringstillförseln till huden orsakas av en cellfattig inflammation i blodkärlsväggarna. Det är mest de små blodkärlen som är påverkade. Följden blir att hårsäckarna tillbakabildas (atrofieras) och bindväven runt hårsäckarna blir blek. De skadade cellerna i överhudens och hårsäckarnas bottenlager kan orsaka att lagren släpper från varandra och det uppstår en spaltbildning. Pigment från överhudscellerna kan läcka ner i underhuden. Inflammation i underhuden saknas eller är väldigt mild. Muskelbiopsier kan visa inflammation, tillbakabildning och till och med celldöd. Alternativa diagnoser Andra sjukdomar som kan ge symtom i huden som kan förväxlas med dermatomyosit är demodikos (angrepp av demodexkvalster), ringorm, bakteriell hudinfektion och en autoimmun sjukdom som kallas discoid lupus erytematosus. Diagnosen ställs dels genom att utesluta de andra sjukdomarna och genom analys av hudbiopsier. Ingen av de andra sjukdomarna ger dock muskelsymtom. Musklerna kan undersökas med hjälp av elektromyografi (EMG) som mäter muskelimpulser eller muskelbiopsier. Om det rör sig om en lite valp av en predisponerad ras som har både klassiska hudsymtom och dessutom muskelbesvär, kan diagnosen betraktas som ganska säker även utan provtagningar. Behandling Behandlingar som kan hjälpa hunden finns för dem som inte har svåra problem med muskulaturen. De valpar som har utvecklat kraftig matstrupsförstoring är däremot svåra att klara till ett bra liv. Det är viktigt att komma ihåg att hundens tillstånd kan förvärras om den utsätts för stress och solljus. Hundar som bara har lindriga hudbesvär men för övrigt mår bra har en god prognos att tillfriskna och behöver ibland inte ens behandlas. Med kraftigare besvär är behandling med kortison och ett medel som heter pentoxifyllin till hjälp. E-vitaminer och fettsyretillskott kan också förbättra tillståndet i huden, men påverkar inte muskelsymtomen. För uppfödare är den fortsatta forskningen inom sjukdomens genetik av intresse. Idag har sjukdomen kunnat kopplas till kromosom 35 hos sheltie. Eventuellt kommer ett gentest att kunna vara till hjälp i framtida avelsarbete. Kerstin Bergvall Veterinär KERSTIN BERGVALL är specialist i hundens och kattens sjukdomar. Hon är dessutom specialist i dermatologi hos hund och katt, diplomerad vid European College of Veterinary Dermatology. Litteratur Clark, L.A., Credille, K.M., Murphy, K.E., Rees, C.A. Linkage of dermatomyositis in the Shetland Sheepdog to chromosome 35. Vet. Dermatol Dec;16(6): Ferguson, E.A., Cerundolo, R., Lloyd, D.H., Rest, J., Cappello, R. Dermatomyositis in five Shetland sheepdogs in the United Kingdom. Vet. Rec Feb 19;146(8): Gross, T.L., Ihrke, P.J., Walder, E.J., Affolter, V.K. Skin diseases of the dog and cat, 2nd ed. Blackwell Publ Kovacs, S.O., Kovacs, S.C. Dermatomyositis. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, 39, Scott, D.W., Miller, W.H., Griffin, C.E. Muller and Kirk s Small Animal Dermatology, 6th ed, WB Saunders, Philadelphia 2001, pp Sontheimer, R.D. Dermatomyositis. In: Dermatology in General Medicine, Eds. Freeberg, Eisen, Wolff, Austen, Goldschmith, Fitzpatrick. McGraw-Hill, New York 1999, pp Wahl, J.M. Analysis of gene transcript profiling and immunobiology in Shetland sheepdogs with dermatomyositis. Vet. Derm. 2008, apr 19(2): DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1 7

8 Göteborgs postregion Porto betalt Port payé P B DOGGY-RAPPORT REGISTER 2008 Författare: (Den första siffran anger år, den andra nummer och den tredje artikelns första sida. Från och med 1989 numreras sidorna i Doggy-Rapport löpande från nummer till nummer inom årgången.) Bujon, C. Blåalger. 08:02:13 Frey, R. Kvalsterallergi. 08:01:09 Frey, R. Följdfråga om allergi. 08:02:20 Frykman, O. Spondylos. 08:02:14 Hernblad Tevell. E. Talgkörteladenit. 08:04:32 Högberg, A. Valpens mat måste vara väl balanserad. 08:03:26 Högberg, A. Utfodring av katt. 08:04:29 Högberg, A. Fisk är en utmärkt råvara för hund och katt. 08:04:31 Lervik, A. Omhändertagande av den traumatiserade patienten - Första hjälpen för hunden och katten. 08:01:01 Myrenius, L. Antibiotikabehandling och resistensutveckling. 08:01:05 Pelander, L. Kronisk njursjukdom hos hund och katt. 08:02:16 Redbo, I. Beteendeförändringar hos katt efter kastrering. 08:03:21 Ström Holst, B. Fruktsamhetsproblem och infektioner hos hund. 08:03:23 Wallin Håkanson, B. Smittsam ögonsjukdom. 08:04:35 Ämnesord (Den första siffran anger år, den andra nummer och den tredje artikelns första sida. Från och med 1989 numreras sidorna i Doggy Rapport löpande från nummer till nummer inom årgången.) Akutvård 08:01:01 Allergi 08:02:20 08:01:09 Arakidonsyra 08:04:29 Atopisk dermatit 08:01:10 Bakterier 08:03:24 ESBL 08:01:05 MRSA 08:01:05 MRSI 08:01:05 Beteendeförändringar 08:03:21 Blåalger 08:02:13 Boxerspondylos 08:02:15 Brucella canis 08:03:25 Cyanobacteria 08:02:13 Essentiella fettsyror 08:04:31 ESBL 08:01:05 Etologi 08:03:21 Fertilitet Hund 08:03:23 Fett 08:04:29 Fisk 08:04:31 Follikulär konjunktivit 08:04:35 Herpesvirus 08:03:23 Hjärtfrekvens 08:01:02 Hudsjukdomar 08:04:32 Hygien 08:01:08 Idiopatisk cystit 08:01:07 Immunförsvar 08:01:11 Infektion 08:04:35 Inflammation 08:04:35 Kastrering 08:03:21 Kolhydrater 08:04:30 Kreatinin 08:02:17 Kronisk njursjukdom 08:02:16 Kvalsterallergi 08:01:09 Leishmanios 08:03:25 Leptospiros 08:03:25 Matsmältning 08:04:29 Mineraler 08:04:32 MRSA 08:01:05 MRSI 08:01:05 Njurar 08:02:16 Osteofyter 08:02:15 Pricktest 08:01:09 Protein 08:04:30 Resistens 08:01:05 SA 08:04:32 Sebaceous adenitis 08:04:32 Skelettsjukdomar 08:02:14 Smärtlindring 08:01:04 Spondylos (Spondylosis derfomans) 08:02:14 Svampinfektioner 08:02:20 Talgkörteladenit 08:04:32 Tassar 08:02:20 Taurin 08:04:30 08:04:31 Transmissibel venerisk tumör 08:03:25 Trauma 08:01:01 Tillväxt 08:03:27 TVT 08:03:25 Urea 08:02:17 Utfodring Hund 08:03:26 08:04:31 Katt 08:04:29 08:04:31 Valpdödlighet 08:03:24 Variga ögon Vatten 08:04:30 Vitaminer 08:04:30 Ögon 08:04:35 Överkänslighetsreaktion 08:01:12 Överutfodring 08:03:27 Veterinärinformation från Lantmännen Doggy AB Ansvarig utgivare: Hans Nilsson Veterinärmedicinsk konsult: Leg. vet. Lena Myrenius I redaktionen: Agronomie doktor Ann Högberg Redaktionssekreterare: Annika Norberg Redigering: Karli Ord och Bild Förfrågningar om tidningen, artiklar i tidigare nummer m.m. besvaras gärna av tidningens redaktionssekreterare! För signerade artiklar svarar författaren. För osignerat material svarar redaktionen. För insänt, ej beställt material ansvaras ej. Artiklar och bilder i Doggy-Rapport får endast återges med redaktionens tillstånd och efter överenskommelse i varje enskilt fall med upphovsmannen, författaren och/eller fotografen. I sammanhanget skall det klart framgå från vilket nummer av Doggy-Rapport artikeln är hämtad. För närmare upplysningar tag kontakt med redaktionssekreteraren! Läsarservice: Tidigare nummer av Doggy- Rapport kan beställas och kostar då 20 kr (med reservation för att vissa nummer inte längre finns i lager). Fotostatkopiering av artiklar: 2:50 kr/sid. Samlingspärm: 32 kr. För varje beställning utgår en expeditionsavgift på 10 kr. Moms ingår. ISSN: Lantmännen Doggy uppfyller kraven i den internationella kvalitetsstandarden SS-EN ISO Certifikat nr 321, utfärdat av SIS Certifiering AB. Postadress: Doggy-Rapport, Vårgårda Telefon: Från utlandet +46 (0) Telefax: Hemsida: dogpost@doggy.se Produceras av Prinfo Vårgårda AB, Box 45, Vårgårda. 8 DOGGY-RAPPORT 2009 ÅRGÅNG 33 NR 1