Yttrande över Socialstyrelsens remissversion av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård

Transkript

1 Landstingsstyrelsens förvaltning Beställare Vård/Forum för gemensam kunskap och utveckling Handläggare: Marianne Rudholm/Kerstin Damström Thakker TJÄNSTEUTLÅTANDE LS (6) Yttrande över Socialstyrelsens remissversion av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Ärendet Landstingsstyrelsen har för yttrande remitterat Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Rekommendationerna är avsedda att vara ett stöd både för landstingens och för kommunernas beroendevård i konsekvens med SoS förslag till terminologi. Remisstiden i detta ärende har varit mycket kort varför synpunkter på remissens innehåll inhämtats från sakkunniga underhand. Riktlinjerna är mycket omfattande och sammanfattning saknas och dessutom finns ett än mer omfattande faktaunderlag. Till detta ärende bifogas remissens kapitel två som innehåller själva riktlinjerna. Hela dokumentet återfinns på www. socialstyrelsen.se/amnesord/missbruk/riktlinjer/index.htm. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta att yttra sig till Socialstyrelsen i enlighet med förvaltningens synpunkter i detta tjänsteutlåtande samt att förklara beslutet omedelbart justerat Förvaltningens synpunkter Bakgrund Detta är första gången som Socialstyrelsen ger ut riktlinjer som riktar sig till både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I flera avseenden skiljer de sig från tidigare riktlinjer för hälso- och sjukvården, inte minst därför att socialtjänstens lagstiftning är av annan karaktär än hälso- och sjukvårdens. De aktuella riktlinjerna innehåller förslag till gemensamma termer och begrepp för beroendevården att användas inom såväl socialtjänsten som hälsooch sjukvården. Rekommendationerna avser både alkohol och narkotika och är indelade i följande huvudområden: Bedömningsinstrument och dokumentation. Upptäckt och rådgivning Behandling av personer med narkotikaproblem Behandling av personer med alkoholproblem Bilagor Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Remissupplaga, kapitel 2 Vägledning

2 2 (6) Åtgärder som inte ska utföras som behandling av personer med missbruk och beroende Missbruk och beroende under graviditet Samsjuklighet För varje rekommendation redovisas effekt, evidens och ekonomisk bedömning. Som grund för bedömning av hur angeläget det är att rekommendationen följs har i första hand evidensgrad och kostnadseffektivitet vägts in, men även t ex organisatoriska möjligheter eller hinder har inverkat. Detta kan få till följd att en intervention som har hög evidensgrad och kostnadseffektivitet bedöms problematisk ur organisatorisk, lagstiftningsmässig eller etisk synvinkel och därför hamnar lägre i angelägenhetsgrad. Det stora flertalet av rekommendationerna har dock hög angelägenhet. Övergripande synpunkter Ett omfattande arbete ligger bakom de presenterade riktlinjerna. Flera medarbetare från beroendevården i Stockholms län har varit involverade i arbetet. Riktlinjerna som helhet håller enligt landstingets mening en hög kvalitet och är tydliga, vetenskapliga och välskrivna. Särskilt bra är att man poängterar en gemensam terminologi, sätter fokus på specialiseringen och pekar på det angelägna med en bred gemensam kunskapsbas när det gäller beroendelära inom olika yrkesgrupper (sjuksköterskor, läkare och socionomer), Det är också värdefullt att ekonomiska aspekter som kostnadseffektivitet för olika insatser redovisas. I konsekvens med Socialstyrelsens egna förslag beträffande gemensam terminologi (se nedan) borde slutversionen av riktlinjerna ges titeln Natione l- la riktlinjer för beroendevård inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Dessutom borde i texten redan från början beroendevård och personer med missbruksproblem konsekvent ersätta de mer negativt laddade missbruksvård/missbrukarvård och missbrukare. Liksom Socialstyrelsen anser Stockholms läns landsting det önskvärt att utveckla en för både socialtjänsten och hälso- och sjukvården gemensam terminologi. De termer Socialstyrelsen föreslår och som används i riktlinjerna är väl definierade och motiverade i kapitel 1 i de fall de rör personer med missbruks- eller beroendeproblem som är i behandling. Även för personer som är eller kan bli aktuella för preventiva insatser behöver en gemensam och väl definierad terminologi utvecklas. I kapitlen 1, 3 och 4 beskrivs dessa personer och deras alkohol- och drogvanor med en rad olika begrepp som dessutom sällan är väl definierade. Dessutom kommenteras inte vad som avses med hög alkoholkonsumtion eller överkonsumtion av alkohol.

3 3 (6) I slutversionen av riktlinjerna borde redan inledningsvis finnas förklaringar till alla de förkortningar som används. Nu förekommer att förklaringen kommer först efter flera sidor eller i ett senare kapitel. Likaså bör också vissa begrepp förklaras, t ex kohort, och skillnaden mellan olika behandlingsformer, t ex KBT, psykodynamisk terapi m m beskrivas. Barnperspektivet saknas till stor del. Vilka riktlinjer ska t ex gälla för sjukvården och socialtjänsten ur ett barnkonventionsperspektiv? Då det gäller narkotika men av någon anledning inte alkohol berörs epidemiologin, dock endast med en hänvisning till CANs (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning) undersökningar. På nationell nivå finns ju i båda dessa fall data från bland annat Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkäter. Om epidemiologin ska tas upp borde det väl också hänvisas till att det torde finnas regionala och lokala data i de flesta kommuner och landsting. Kapitel 2 Vägledning I de tabeller där rekommendationerna sammanfattas (tabellerna 1-4 och 6-7) anges i några fall under Kommentar att insatsen har låg eller måttlig angelägenhet. Visserligen framgår av texten på sidan 26 att bedömningen i alla andra fall är att insatsen har hög angelägenhet men detta bör nog för tydlighets skull upprepas i anslutning till varje tabell. I rubriken i tabell 6 talas om missbruk eller beroende under graviditet samtidigt som det i tabellen talas om att ge information om att vara alkoholfri under graviditeten som en (underförstått men inte klart angivet) insats riktad till alla gravida kvinnor. I slutversionen av riktlinjerna borde denna tabells rubrik ha en mer relevant lydelse. Minst lika relevanta som rekommendationerna om vad som bör göras är rekommendationerna om åtgärder och insatser som inte ska utföras som behandling av personer med missbruk och beroende (tabell 5). Många av de förslag om hur kommuner och landsting kan implementera riktlinjerna i beroendevården är antingen redan genomförda eller håller på att genomföras i Stockholms län. När det gäller organisation finns gemensamt driva lokala mottagningar i så gott som samtliga kommuner/stadsdelar i Stockholm. Samarbete bedrivs mellan vårdgivare för personer med samsjuklighet och med självhjälpsorganisationer. Den pågående revideringen av den gemensamma samverkanspolicyn mellan Stockholms läns landsting och länets kommuner, uppdateringen av det regionala vårdprogrammet om alkohol och det planerade vårdprogrammet om narkotika ger alla möjlighet att stödja implementeringen av riktlinjerna.

4 4 (6) Utvecklingsarbete pågår för att öka tillämpningen av den av Socialstyrelsen som rutinåtgärd rekommenderade korta rådgivningen för personer med riskabla alkoholvanor som identifieras inom hälso- och sjukvården. Insatserna riktas tills vidare i huvudsak mot primärvården och genomförs i samarbete mellan olika landstingsverksamheter. Även när det gäller den kompetensutveckling som redan bedrivs i grundutbildningarna men också som fortbildning och specifika utbildningsinsatser ges möjlighet att föra ut riktlinjerna. När det slutligen gäller ekonomi och kostnadseffektivitet pågår redan utvecklingsarbete som bland annat rör avtal, dokumentations- och ersättningssystem samt utvärdering av behandlingsinsatser. När det gäller läkemedelsbehandling (Akamprosat och Naltrexon) av alkoholmissbruk/beroende har genomförda studier i USA visat att även läkemedelsbehandling utan psykosocial behandling ger effekt. Det vore kanske angeläget om detta kommenterades, då man ju gärna vill nå första linjens sjukvård, d v s distriktsläkarna. Kapitel 3 Upptäckt och förebyggande verksamhet Stockholms läns landsting instämmer i att tydliga strategier för tidig upptäckt av och kort rådgivning för personer med alkohol- och narkotikaproblem inom i första hand primärvården, på akutmottagningar och inom företagshälsovården behöver utvecklas. Det är landstingets uppfattning att ytterligare försöksverksamheter behöver genomföras inom psykiatrin och mödrahälsovården, något som även Socialstyrelsen tar upp men endast i faktaunderlaget till riktlinjerna. Vidare instämmer Stockholms läns landsting i att det är en komplicerad fr å- ga om och hur screening kan inarbetas i sjukvårdens reguljära rutiner. Socialstyrelsen redovisar den diskussion som förs bland både forskare och praktiker om rådgivning till patienter ska baseras på allmän screening eller klinisk bedömning från fall till fall. Landstinget delar den slutsats Socialstyrelsen drar i faktaunderlaget men inte återger i riktlinjerna, nämligen att det är helt nödvändigt att kort rådgivning utgår från de värderingar som styr praktiken i olika delar sjukvården. Stockholms läns landsting delar den uppfattning Socialstyrelsen tydligast redovisar i faktaunderlaget till riktlinjerna, att allmän screening inte är genomförbar. Landstinget delar också Socialstyrelsens bedömning i riktlinjerna att det i vissa sammanhang är rimligt att genomföra screening, exempelvis vid hälsokontroller och vid vissa diagnoser där alkohol är en allmänt accepterad riskfaktor. Det är även rimligt att i det senare fallet använda sig av det som Socialstyrelsen benämner riktade undersökningar och som inte betraktas som screening. I båda fallen leder ju insatsen till att frågan om alkoholens roll för det aktuella tillståndet tas upp och därmed ökar sannolik-

5 5 (6) heten att patienten ges råd och annat stöd för att när så är relevant förändra sina alkoholvanor. Mer tveksamt är förslaget att screening ska genomföras vid nybesök. Stockholms läns landsting instämmer i Socialstyrelsens bedömning att läkare och annan vårdpersonal som ska bedriva rådgivning behöver utbildas i både samtals- och motivationshöjande metodik och att samarbete bör ske med beroendevården så att de personer som behöver det kan hänvisas till mer omfattade behandling. Kapitel 5 Narkotika psykosocial behandling och läkemedelsbehandling I sammanfattningen av avsnittet om läkemedelsbehandling vid opiatmissbruk/opiatberoende anges att Ingen enskild behandlingsmetod som varit föremål för analyser framstår som överlägsen någon annan. Detta måste sakligt sett vara felaktigt då behandling med metadon/buprenorfin har visat sig ha en signifikant effekt på retention, överlevnad och drogfrihet jämfört med placebo, oaktat vilken psykosocial behandling detta jämförs med. Man kan felaktigt bibringas uppfattningen att metadon/buprenorfin har en effekt som är i nivå med psykosocial behandling enbart. Forskningsläget förefaller tvärtom visa att ingen psykosocial behandling vid heroinberoende har någon effekt om den ges utan metadon/buprenorfin. Denna anmärkning är även giltig för slutsatsen på sidan 111, första stycket: Stöd finns för att kombinationsbehandling. Man bör här ange att enbart psykosocial behandling har ytterst begränsad effekt på opiatmissbruk jämfört med metadon/buprenorfin. Tabell 3 (stycket Klienter och patienter med missbruk eller beroende av narkotika ) bör kompletteras i rutan Kommentar med avseende på att de angivna psykosociala metoderna. Där bör tilläggas att effekten av psykosociala interventioner vid opiatberoende förutsätter behandling med metadon/buprenorfin. Under rubriken Utvecklings- och forskningsbehov (s 113) framhålls studier av affektuttryck hos klienten eller patienten, dvs kommunikation med ansiktsuttryck. Det kan ifrågasättas om denna mycket specifika forskningsfråga, med ännu inte helt klar relevans för effekten av missbruksbehandling, förtjänar att lyftas fram framför andra viktiga områden, t ex fortsatta studier av effekt i särskilda populationer av missbrukare, mm. Avsnittet om Långtidsförlopp vid narkotikamissbruk är intressant men präglas av en avsaknad av evidensgradering. Det är oklart på vilket sätt slutsatsen (s 114) att de redovisade studierna gör det möjligt att identifiera vissa principer och förhållningssätt som generellt underlättar rehabilitering och som kan bidra till att förstärka effekten av metoder som visat sig effek-

6 6 (6) tiva kan motiveras. Detsamma gäller slutsatsen (s 113) att Erfarenheter (?) från självläkningsprocesser (natural recovery) bör systematiskt utnyttjas för utvecklingen av den professionella behandlingsverksamheten. Mot bakgrund av de i övrigt evidensgraderade slutsatserna i riktlinjedokumentet bör avsnittet om långtidsförlopp omformuleras och nyanseras. Kapitel 7 Gravida kvinnor Den uppgift som ges om att det saknas svenska uppgifter om alkohol- och drogvanor bland gravida kvinnor och antal barn som föds med skador på grund av mödrarnas alkohol- och drogvanor under graviditeten (sid ) är inte helt korrekt. I en avhandling 2004 redovisades studier från 1999 och 2003 om alkoholvanor bland gravida kvinnor i Stockholms län och därmed om hur många barn som under fostertiden exponerats för riskabla mängder alkohol. Det är mycket angeläget att föra ut kunskapen om att moderns alkoholkonsumtion under graviditeten kan medföra ett bredare spektrum av skador än fetalt alkoholsyndrom. När det gäller att upptäcka för fostret riskabla alkoholvanor bland gravida kvinnor i allmänhet är det särskilt viktigt att lyfta fram de screeninginstrument vars resultat kan användas för att inleda ett samtal om de möjliga riskerna med kvinnans alkoholvanor. Att använda biologiska test torde i huvudsak endast vara relevant för blivande mödrar i specialiserad mödravård. Detta bör klarare framgå i slutversionen av riktlinjerna. Erfarenheter från mödravården i hela landet visar att för de allra flesta gravida kvinnor är användande av de 10 AUDIT-frågorna om alkoholvanor året innan graviditeten en mycket bra inledning på samtal om kvinnans alkoho l- vanor. Förutsättningen är att AUDIT fylls i av alla i väntrummet och att mödravårdens personal har utbildats i hur de kan föra dessa samtal. Dessutom kan de tre första frågorna i AUDIT ställas för tiden sedan graviditetens början och om det kompletteras med Time Line Follow Back fås också en god uppfattning om hur mycket alkohol fostret exponerats för och när detta skett. Sören Olofsson Anna-Stina Nordmark-Nilsson Lars-Bertil Arvidsson