PATIENTENS UPPLEVELSE AV HÄLSA FÖRE OCH ETT ÅR EFTER EN GASTRIC BYPASS OPERATION En enkätstudie

Transkript

1 PATIENTENS UPPLEVELSE AV HÄLSA FÖRE OCH ETT ÅR EFTER EN GASTRIC BYPASS OPERATION En enkätstudie Examinationsdatum: Kandidatprogrammet i omvårdnadsvetenskap, 6 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Grundnivå Kurs: HT9 Författare: Marita Brunier Handledare: Margaretha Forsberg Larm Bihandledare: Ulla Kari Edberg Examinator: Monica Rydell Karlsson

2 Sammanfattning Övervikt och fetma är en allvarlig sjukdom som ökat dramatiskt de senare åren. Sjukdomar till följd av övervikt och fetma är bland annat diabetes typ 2, högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar, även muskuloskelettala smärtor och psykiska besvär är vanligare hos personer med övervikt och fetma. Kirurgisk behandling för övervikt och fetma har blivit allt vanligare och de mest använda operationsmetoderna är gastric bypass, sleeve gastrektomi eller gastric banding. Variationer förekommer när det gäller kriterier för operation och uppföljning mellan olika opererande kliniker, såväl i landsting som i privat regi. Sjukvårdens ansvar är att tillhandahålla personen den information kring behandling, komplikationer, operationsmetod och uppföljning som krävs för att personen ska kunna ta ett beslut och känna sig trygg i sitt beslut. Syfte med studien var att beskriva hur patienten upplever sin egen hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation. En retrospektiv empirisk studie med kvantitativ ansats valdes som metod med validerade hälsoenkäter. Totalt ingick 64 patienter i studien som opererats under 27 och 28 med en gastric bypass och som varit på ettårsuppföljning. I studiens resultat framkom det att respondenterna upplevde att den fysiska, sociala och den allmänna hälsan förbättrades ett år efter en gastric bypass operation jämfört med före operation. Respondenterna beskriver även att det känslomässiga välbefinnandet inte ökat nämnvärt. Slutsatsen i studien antyder att endast kirurgi inte är en bot mot övervikt och fetma utan ett fortsatt stöd borde diskuteras som ett led i omhändertagandet av personer som ska genomgå gastric bypass. Nyckelord: övervikt, fetma, livskvalitet, hälsa, omvårdnad, gastric bypass

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Hälsa 2 Prevention 2 Övervikt och fetma 3 Behandling av övervikt och fetma 4 Problemformulering 7 SYFTE 7 METOD 7 Urval 8 Bortfall 8 Genomförande 8 Data insamling 8 Instrumenten/hälsoenkäten 9 Data analys 9 Validitet och reliabilitet 9 Forskningsetiska överväganden 9 RESULTAT Fysisk hälsa Känslomässigt välbefinnande 12 Social hälsa 13 Allmän hälsa 14 Överviktsspecifik hälsa 15 DISKUSSION 16 Metod diskussion 16 Resultat diskussion 17 Slutsats 2 Fortsatt forskning 2 REFERENSLISTA 2-22 BILAGOR Bilaga I Hälsoenkät Bilaga II Patientinformation Bilaga III Godkännande av vo chef Bilaga IV Tabell 1-11 Bilaga V Tabell OP

4 INLEDNING Antalet personer med övervikt och fetma som har behov av sjukvård och operation ökar dramatiskt, vilket leder till att vården måste struktureras och effektiviseras för att hinna med den stora tillströmningen. För individernas del, och ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, är det av stor betydelse att minska konsekvenserna av övervikt och fetma genom att minska sjuklighet, förbättra funktionsförmåga och öka livskvalitet, genom att erbjuda kirurgi. I Sverige beräknas kostnaden för övervikt och fetma och komplikationer till detta, till ca två procent av hälso- och sjukvårdens kostnader, vilket blir ca 3 miljarder kronor enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 24). Målsättningen för all behandling är viktreduktion där basen är livsstilsförändring. Endast kirurgi botar inte övervikt och fetma, utan individen måste vara starkt motiverad att ändra sitt beteende och levnadsvanor, de måste också förstå konsekvensen av den kirurgiska behandlingen. I allt arbete med människor ska hänsyn till individens enskilda behov tas, och det är viktigt att de känner sig trygga, välinformerade och omhändertagna och att personalen i vården är kompetent. I Socialstyrelsen kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (211) beskrivs bemötande, information och undervisning som ett kompetensområde där sjuksköterskan ska ha förmågan att informera och undervisa patienter både individuellt eller i grupp. Som sjuksköterska med omvårdnad som profession väckte detta ämne mitt intresse för en studie om hur patienter upplever sin hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation. BAKGRUND Historiskt sett har människan inte levt i överflöd av mat, vilket görs i dag. Under större delen av mänsklighetens historia har viktökning och fyllighet setts som tecken på hälsa och välstånd. I dag finns tillgång till mat dygnet runt, stressen har ökat, vilket ger sämre matvanor och annat val av kost (Ingvar & Eldh, 2). Idag äts mer halv- och helfabrikat än tidigare. Vår miljö gör att individer blivit mindre fysiskt aktiva på grund av all modern teknik så som t ex hiss, rulltrappor och bil. Kroppen är inte anpassad till denna livsstil, utan den kräver mer fysisk aktivitet. Hjärnan är utvecklad med ett belöningssystem. När belöningssystemet stimuleras frisätts bland annat dopamin och endorfiner som ger känsla av välbehag och lycka. Känslan av belöning är så stark att den fick urtidsmänniskan att ständigt leta efter mat. I dag behöver människan inte kämpa för att få mat. Att en del människor blir missbrukare av mat handlar delvis om att det urgamla belöningssystemet aktiveras av fel saker. Det som förr gällde för att överleva, kan idag i värsta fall vara skadligt, till och med dödligt (Ingvar & Eldh, 2). Genforskning visar att de flesta gener som har med övervikt och fetma att göra, även har med hjärnans funktion att göra ( Lindroos & Rössner, 27). Vissa gener ökar risken för övervikt, precis som vissa gener ökar risken för alkoholism. Hunger är en känsla som uppstår när magsäcken är tom. Känslan uppstår genom aktivitet i hypothalamus, som känner av nivån av glukos i blodet. Oregelbundet ätande, speciellt att hoppa över vissa måltider t ex frukost eller lunch, leder till okontrollerad aptit och tvångsmässigt ätande senare under dagen. Hormoner som påverkar hungern är t ex ghrelin och leptin. Ghrelin stimulerar aptiten, som ökar före måltid och minskar efter måltid. Ghrelin stimulerar också utsöndringen av tillväxthormoner. Leptin utsöndras från fettvävnad till blodet. Ju mer fett kroppen lagrat, desto högre halt leptin finns i blodet. Leptin hämmar aptit, hunger och stimulerar frisättning av bland annat TSH, vilket leder till ökad metabol förbränning (Ingvar & Eldh, 2). 1

5 För att hjärnan ska fungera krävs kolhydrater. Huvudgrupper i kosten är kolhydrater, fett och proteiner. Protein är svårsmält medan kolhydrater, speciellt socker, är lättsmält vilket ger en direkt tillfredsställelse. Vid intag av kost med långa kolhydrater och fett, blir det en liten förändring av blodsockret i blodet. Maten bryts ner långsamt och ger en flack blodsockerkurva. Om kosten däremot innehåller korta kolhydrater och inget fett, under en längre tid, höjs blodsockernivån avsevärt. Blodsockerkurvan sjunker dessutom snabbt vilket resulterar i en känsla av vrålhunger, portionerna blir större, äthastigheten snabbare, suget mellan måltiderna ökar och avhjälps ofta med nya korta kolhydrater t ex sötsaker (Ingvar & Eldh, 2). Studier visar att sött, främst som dryck stimulerar aptiten (King, Appleton, Rogers & Blundell, 1999). För att förhindra en möjlig belönings- och beroendeutveckling samt förhindra åderförkalkning, övervikt och fetma bör intaget av socker minska (Ingvar & Eldh, 2). Hälsa World Health Organization, WHO, grundades 1948 och organisationen strävar efter att främja hälsa och hjälpa människor på andra sätt än att bara bekämpa sjukdomar (WHO, 1948). WHO definierar hälsa på följande sätt, Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of illness or infirmity (WHO, 1948). Prevention För att kunna förebygga övervikt och fetma är det av stor betydelse med välutbildad och kunnig personal i primärvård, barn- och skolhälsovård samt inom sjukvården. Barn- och skolhälsovården har en stor betydelse i förebyggande syfte för att förhindra utveckling av övervikt och fetma hos barn och här har sjuksköterskan en betydande uppgift (SBU, 24). All personal som arbetar med personer som har övervikt och fetma måste fundera på sin egen attityd och inställning till dessa, ha förståelse kring problem som kan uppkomma och att övervikt och fetma är en kronisk sjukdom (Brown, 26; Poon & Tarrent, 29). Sjuksköterskans kunskaper och attityder kan påverka hur sjuksköterskan och all annan personal i primärvård, barn- och skolhälsovård ger råd och stöd till dessa personer. Kognitiv beteendeförändring är den mest effektiva metod näst efter kirurgi för behandling av övervikt och fetma (Melin & Rössner, 22). Definition av livskvalitet WHO s definition the individual s perception of their position in life in the context of the culture and value system in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person s physical health, psychological state, level of independence social relationship personal beliefs and their relationships to salient features of the environment (WHO, 1997). 2

6 I studier om livskvalitet visar det att lågt skattad hälsa leder till lågt skattad livskvalitet. Före en planerad operation skattar sig överviktiga patienter sig lägre än normal populationen enligt livskvalitet instrumentet SF36 (Choban, Onyejekwe, Burge & Flancbaum, 1999). Definition av övervikt och fetma WHO s definition: abnormal or excessive fat accumulation that presents a risk to an individuals health (WHO, 26) Övervikt och fetma räknas ut genom att dela vikten i kg med längden i meter i kvadrat, BMI (WHO, 26) (Body Mass Index) Undervikt <17,5 Normalvikt 17, 5-24,9 Övervikt 25,-29,9 Fetma,-34,9 Svår fetma 35,-39,9 Mycket svår fetma >4 Övervikt och fetma Övervikt och fetma är en allvarlig sjukdom som ökat kraftigt de senaste åren, såväl i Sverige som i övriga världen (Arcila et al., 22). Statistiska Central Byrån (SCB) anger att antalet vuxna i Sverige som lider av övervikt och fetma beräknas till ca procent. WHO beräknar en högre siffra globalt ; bland män ca 15 procent och kvinnor ca 12 procent. Under tjugo år har det skett en fördubbling av personer med övervikt och fetma och enligt SBU (24) ökar det hela tiden. Män och kvinnor samlar på sig kroppsfettet på olika ställen på kroppen. På män samlas kroppsfettet på buken, vilket medför en större risk för metabola syndrom, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och vissa tumörsjukdomar. Kvinnors kroppsfett samlas framförallt över höft och stuss vilket inte ger samma metaboliska risker. Förrådet av fett kan bli nästan hur stort som helst medan kroppen reglerar kolhydrater och proteiner så de ligger konstant. Barnfetman ökar också dramatiskt, ca 25 procent av barn över år lider av övervikt och fetma (SBU rapport, 24). Faktorer som kan orsaka övervikt och fetma för stor energi intag i förhållande till förbrukning sociala faktorer, vår miljö och levnadsvanor t ex stress, arbete ärftliga faktorer, som har en stor betydelse ca 4- procent, gener som sparar och lagrar energi sjukdomar t ex endokrina rubbningar läkemedel t ex antidepressiva, neuroleptika, insulin, östrogen, betablockare, antihistamin (Lindroos & Rössner, 27). Följdsjukdomar Sjukdomar till följd av övervikt och fetma är bland annat diabetes typ 2, högt blodtryck, hjärtkärl sjukdomar, sömnapné, blodfettsrubbning, gallsten och vissa cancersjukdomar. Hos kvinnor som har övervikt kan östrogenbalansen rubbas och ge uteblivna ägglossningar och menstruationer som ibland kan leda till infertilitet (Escobar-Morreale, Botella-Carretero, Alvarez-Blasco, Sancho & San Millan, 25). Enligt en studie av Batsis et al., (29) lider 3

7 fler personer med övervikt och fetma av psykiska besvär och depressioner än normal populationen. Även muskuloskeletala smärtor är vanligare symptom hos överviktiga personer jämfört med normalviktiga (Hooper, Stellato, Hallowell, Seitz & Moskowitz, 26; Peltonen, Lindroos & Torgerson, 23). Dessa tillstånd kan leda till sämre upplevd livskvalitet och nedsatt fysisk aktivitet, men även en ökad risk till för tidig dödlighet. Behandling av övervikt och fetma Målsättningen med all behandling av övervikt och fetma är viktreduktion samt att öka chanserna till ett mer normalt socialt liv och bättre livskvalitet. I all behandling är livsstilsförändring basen, vilket innebär att äta nyttigare, öka den fysiska aktiviteten samt minska stressen, och i flera fall måste patienten opereras för att få ett långvarigt resultat (Melin & Rössner, 22). Kost och läkemedelsbehandling Det finns många olika former av behandling för övervikt och fetma och den första och vanligaste behandlingen är att förändra kosten. Olika metoder finns t ex Viktväktarna som är baserade på energirestriktion och ökad fysisk aktivitet. Very low calorie diet (VLCD) och Low calorie diet (LCD) är dieter med mycket låg kalorimängd som ger en stor viktminskning initialt men som i de flesta fall följs av en påtalad viktökning enligt Lindroos och Rössner (27). Cambridgemetoden och Atkins är exempel på kolhydratsrestriktion metoder. Inom sjukvården kan kostbehandling med hjälp av dietist erbjudas. För att få en långsiktig och lyckad viktnedgång behövs ofta ett komplement med stöd för att personen ska kunna ändra sitt ätbeteende samt öka den fysiska aktiviteten. Om kostbehandling och den ökade fysiska aktiviteten inte har någon effekt går det att komplettera med läkemedelsbehandling (Cannon & Kumar, 29). I dagsläget finns bara ett preparat på marknaden, Xenical med det verksamma ämnet orlistat. Preparatet verkar lokalt i mag- och tarmkanalen vilket gör att överflödigt fett i kosten passerar ut i tarmen och tas inte upp i kroppen (Cannon & Kumar, 29).Studier har visat att läkemedelsbehandling tillsammans med livsstilsförändring gett goda resultat mot utvecklande av typ 2 diabetes (Torgerson, Hauptman, Boldrin & Sjöström, 24) Kirurgisk behandling av övervikt och fetma har blivit allt vanligare, effekterna och långtidsresultaten är lyckade i förhållande till riskerna (Karlsson, Sjöström & Sullivan, 1997). Kirurgisk behandling De vanligaste formerna av kirurgisk behandling är gastric bypass, sleeve gastrektomi, gastric banding (Smith, Schauer & Nguyen, 28).Operation med gastric bypass innebär att en delning görs av den övre delen av magsäcken samt att tunntarmen kopplas upp till den lilla magsäcksdelen. Detta innebär att större delen av magsäcken kopplas förbi och maten transporteras direkt ner till tunntarmen. Genom detta förfarande tvingas personen till att äta små portioner flera gånger per dag, på grund av att magsäcksfickan endast rymmer ca ml vilket medför att näringsupptaget minskas då en del av tunntarmen är bortkopplad, se bild nedan. 4

8 Tillstånd för publicering har erhållits av dr Dag Arvidsson, docent och specialist i kirurgi, Centrum för titthålskirurgi, Komplikationer vid kirurgi Vid en operation, oavsett vilken, finns alltid risker för komplikationer (Karlsson et al, 1997). Vanliga komplikationer efter en gastric bypass operation är t ex blödning eller läckage från anastomosområdet samt tarmvred vilka kan leda till att patienten behöver genomgå ytterligare operation. Gallbesvär och inre bråck är relativt vanliga komplikationer och är specifika för gastric bypass. Dödsfall kan förekomma, men är ytterst ovanligt (Karlsson et al 1997; Caruana, Anain & Pham, 29). På lång sikt finns det andra komplikationer såsom risk för vitamin- och mineralbrist, vilket kan undvikas genom att personen rekommenderas att äta vitamintillskott varje dag, resten av livet. Att personen inte går ner i vikt eller till och med går upp i vikt på längre sikt, räknas också som en komplikation. Orsaker till detta beror oftast på att personen inte ändrat sitt ätbeteende. Trots operation finns risk att äta fel och för mycket mat (Karlsson et al 1997). Kriterier för kirurgi Hälso- och sjukvårdsnämnden vill utarbeta gemensamma nationella riktlinjer för kriterier inför operation på grund av att det finns variationer på befintliga kriterier gällande t ex BMI, uppföljning mm. Operation med gastric bypass bedrivs både inom Landstinget och inom privat regi, och behovet ökar kraftigt. Antal operationer i dag är ca per år runt om i landet, men behovet av kirurgi är ca - 1. På grund av att antalet personer med övervikt och fetma ökat kraftigt har detta medfört långa väntetider för operation (SBU, 24) Vid kliniken där studien genomförts gäller följande kriterier för att personen ska bli accepterad till operation enligt verksamhetschef, sektionschef och överläkare/process ansvarig. - BMI 35, där samtidig förekomst av överviktsrelaterade sjukdomar t ex diabetes, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom finns - BMI 4 utan förekomst av överviktsrelaterade sjukdomar år (vid ålder över 6 år sker en individuell prövning) 5

9 - Kraftig övervikt under längre tid, dock minst 5 år - Seriösa försök till viktnedgång med hjälp av dietist, viktväktarna mm Det förekommer stora variationer när det gäller förberedelser, resurser och tillgång till kuratorer och psykologer samt uppföljning efter operationen, beroende på klinik, landsting eller om personen opereras i privat regi. Uppföljning sker enligt Scandinavian Obesity Surgery Registry kontroller (SOReg), vilket är sex veckor, sex månader, ett år, två år och fem år efter operation. SOReg är ett skandinaviskt kvalitetsregister för överviktskirurgi. Ett gemensamt kvalitetsregister bidrar till att utveckla vården så att kvalitén höjs och behandlingsmetoderna utvecklas och förbättras. Samtliga uppgifter som registreras behandlas med samma sekretess och säkerhet som personens journal, enligt Ingmar Näslund, docent och överläkare vid Regionssjukhuset i Örebro och registerhållare för SOReg. Inför planerad kirurgi Sjuksköterska har under senare år blivit mer delaktig i planeringen inför operation och även uppföljning av denna patientgrupp och sjuksköterskan har till uppgift att samordna alla möten. Dessutom är hon en länk mellan kirurgläkare och dietist. Personen som eventuellt ska opereras kallas till ett nybesök hos en kirurgläkare, som informerar om hur en gastric bypass operation går till samt vilka vinster och risker som kan medfölja. Medicinskt beslut tas om personen är lämplig för en operation och när detta gjorts får denne efter några månader kontakt med klinikens dietist och sjukgymnast. Dessa besök sker i grupp som brukar bestå av sex till åtta personer, där alla ska genomgå kirurgi. Mötets innehåll är bland annat kostens betydelse före och framförallt efter kirurgi. Personen informeras om att portionsstorlekarna blir betydligt mindre efter operationen, eftersom magsäcken till en början endast rymmer ca ml, att näringsrika produkter måste väljas för att viktiga näringsämnen och vitaminer ska kunna tillföras och att vitamintillskott rekommenderas att äta dagligen livet ut. Att lära sig ett nytt ätbeteende är ett moment som har stor betydelse och som diskuteras under mötet. Vid detta möte träffar personerna även klinikens sjukgymnast som informerar om bland annat postoperativ teknik vid uppstigning ur sängen samt andningsgymnastik, enligt klinikens guidelines. Efter cirka tre månader planerar sjuksköterskans in personen till ett förberedande besök inför operation. Vid detta besök sker ytterligare information av en kirurgläkare om operationsmetod, komplikationer och uppföljning. En anestesiolog går igenom med personen om vilken anestesimetod som kommer att tillämpas. Personen erbjuds att fylla i en hälsoenkät vilken ingår i kvalitetsregistreringen. För att öka personens trygghet när denne kommer till avdelningen på operationsdagens morgon, deltar en sjuksköterska från kirurgavdelningen vid besöket. Samma sjuksköterska som träffar personen på det förberedande besöket är den som i möjligaste mån tar hand om personen under hela vårdtiden på avdelningen. Sjuksköterskan informerar om avdelningens rutiner och den specifika vård som denne kan komma att vara i behov utav. När all information inför operation lämnats samt att personen träffat alla berörda tar det ca två veckor till operation. Det är av stor betydelse att personen innan operation börjar med preoperativ fasta. Personen ska i minst två veckor innan operationen bara äta VLCD kost. Detta för att minska leverns storlek, operatören har lättare att flytta undan levern under operation vilket leder till en säkrare operation. Normal vårdtid är 3-5 dygn. Sex veckor och sex månader postoperativt kallas personen till efterkontroll hos klinikens dietist. Om behov finns, ordnas återbesök hos kirurg eller sjuksköterska. Ett, två och fem år efter operationen kallas personen till återbesök hos sjuksköterska. Där ingår bland annat kontroller av längd, vikt, och blodprover samt att personen erbjuds att fylla i en hälsoenkät, enligt klinikens guidelines. Behovet av kunskap för sjuksköterskan av att ge råd och stöd har ökat, då ett mer självständigt arbete utförs vid dessa återbesök. 6

10 Flera studier visar på lyckat resultat efter en gastric bypass operation (Hooper et al, 27; Bult, van Dalen & Muller, 28) när det gäller t ex viktreduktion och diabetes typ 2. Studier visar att operation är den mest effektiva behandlingen för övervikt och fetma som leder till en varaktig (>5 år) viktreduktion där 8 procent av övervikten försvunnit (Smith et al, 28). Däremot är det få studier som beskriver hur patienter uppfattar sin egen hälsa. Detta är en viktig uppgift en sjuksköterska har, att ha förståelse i sitt omvårdnadsarbete, hur personerna upplever sin hälsa i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Problemformulering Kirurgi kan inte bota övervikt och fetma och personen som ska genomgå kirurgi måste förstå konsekvensen av denna behandling. För att nå lyckat resultat krävs att personen är välmotiverad till en beteendeförändring, ta eget ansvar för detta och är välinformerad om den kirurgiska behandlingen, vilket är sjukvårdens ansvar att informera om. Förändringen bör påbörjas innan operation genomförs då detta medför ett förbättrat operationsresultat. Ett flertal personer är nedstämda eller deprimerade till följd av sin övervikt och fetma. I dagsläget har inte alla landsting en välfungerande organisation där kuratorer eller psykologer alltid medverkar. Detta stöd finns inte utvärderat och frågor som uppstår är, behövs det? En betydande uppgift som sjuksköterskan är att ge stöd och undervisning samt att vara en länk mellan patienten, läkaren och dietisten. Patienten ska känna trygghet i sjukvårdens organisation och känna sig delaktig i beslut kring sin egen vård, med hjälp av kompetent personal. Ökad kunskap om hur patienten upplever sin egen hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation, kan hjälpa sjuksköterskan i sitt arbete att öka tryggheten för patienten. En ökad medvetenhet om patientens upplevelse leder till utveckling av sjuksköterskans omvårdnadskompetens. Hur upplever personerna som behandlats på ett medelstort sjukhus sitt tillstånd? SYFTE Att beskriva hur patienterna upplever sin hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation. METOD En retrospektiv empirisk enkätstudie med kvantitativ ansats valdes för att få ökad kunskap om patientens upplevelser av hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation. Retrospektiva studier passar när data som redan finns ska granskas. Kvantitativa studier karaktäriseras av att den numeriska relationen undersöks mellan flera mätbara egenskaper och innebär att studien genomgår en process som består av tre faser; planerings-, insamlings-, och analysfasen (Hartman, 24). Studien genomfördes på ett storstadssjukhus och en utvald kirurgisk klinik med patienter som opererats för gastric bypass under år Valet att använda hälsoenkäterna var att många personer redan hade svarat på hälsoenkäterna och att dessa fanns tillgängliga. Sammanlagt opererades 5 patienter varav 36st år 27 och 69st år 28. Hälsoenkäten eller som den brukar kallas, PROMS (patient reported outcomes measures) består av SF36, vilket är ett livskvalitetsinstrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet och en överviktspecifik del, OP (obesity related problem scale), se bilaga 1. Frågorna tar upp hur besvärade patienten är av sin övervikt och fetma när det gäller det vardagliga livet. Enligt Ingmar Näslund, docent och överläkare vid Regionssjukhuset i Örebro och registerhållare för SOReg finns ovillkorliga krav av att PROMS ska ingå i kvalitetsregistret. Detta för att ha möjlighet att studera sambanden mellan olika somatiska utfall och Quality of Life variabler. 7

11 Urval För att ingå i studien skulle vissa inklusionskriterier uppfyllas. Inklusionskriterier: alla patienter som opererades under år 27 och 28 med gastric bypass och som varit på ettårsuppföljning. Både män och kvinnor, i åldrar mellan 18-6 år. Exklusionskriterier: utomlänspatienter, där inte uppföljningen sker via det aktuella landstinget. Detta innebär att det inte finns tillgång till patientens journaler eller uppföljningsbesök eller hälsoenkäter. Bortfall År opererades sammanlagt 5 patienter. Av dessa exkluderades 11st, så kallade utomlänspatienter, där uppföljningen sker i patientens hemlandsting. Tio stycken personer uteblev från ettårsuppföljningen, vilket resulterar i att 84 patienter tillfrågas om deltagande i studien. Alla patienter fick ett brev med information om studiens syfte, genomförande, problemformulering, anonymitet och förfrågan om de vill delta i studien i enlighet med Ejlertsson (23). Sammanlagt accepterade 64 patienter (76 procent) att delta i studien. Inga svar inkom om att patienten inte ville delta. Genomförande SOReg tillhandahåller hälsoenkäter till alla opererande kliniker som ska delas ut till alla personer innan operation och vid varje återbesök. Att fylla i hälsoenkäten är frivilligt och patienterna förväntas fylla i alla frågor. Hälsoenkäterna (bilaga I) fanns redan ifyllda på den aktuella kliniken, vilket gjorde att material fanns tillgängligt att studera. Förfrågan om att använda hälsohälsoenkäterna i studien skickades ut till de 84 patienter under maj år 2, och sammanlagt accepterade 64 patienter att delta. I patientinformationen (bilaga II), fanns innehåll om studiens syfte, problemformulering och upplägg, samt en förfrågan om inhämtande av uppgifter i de två hälsohälsoenkäterna (Ejlertsson, 23). Godkännande från verksamhetschefen på den aktuella kliniken hade inhämtats (bilaga III ). Patienterna förväntades skicka in godkännande i bifogat svarskuvert. Inga påminnelser skickades ut. Hälsoenkäterna har förvarats i låst utrymme på den aktuella kirurgiska mottagningen i väntan på att de ska kunna skannas in i kvalitetsregistret SOReg. För att kunna återsöka en hälsoenkät, om personen vill avbryta sitt deltagande i studien, har en lista med namn, personnummer, SORegs person id nummer och studiens kodnummer upprättats. Endast författaren till studien har tillgång till hälsoenkäterna och listan med namn och personnummer, vilka förvaras i låst skåp. Data insamling Personerna fick den första hälsoenkäten i samband med besöket inför operation av inskrivande avdelningssjuksköterska. Samma sjuksköterska samlade även in hälsoenkäterna efter att dessa var ifyllda. Vid återbesöket, ett år efter operationen, fick personerna hälsoenkäten av den person som registrerade dem i kassan inför återbesöket. Hälsoenkäten återlämnades till densamma. Denna studies författare var inte med vid utdelandet, insamlandet och inte heller när personen förväntades fylla i hälsoenkäten. Patienten fyllde i sitt namn på hälsoenkäten och via SOReg fick patienten ett så kallat patient-id. Det är en personlig fyrsiffrig kod som också dokumenterades på hälsoenkäten. För att ta reda på hur många patienter som opererats under år 27 och 28, användes klinikens operationsprogram. Genom operationsprogrammet kunde patienternas personnummer och adress återfinnas, för att kunna skicka ut förfrågan och information om deltagande i studien. För att få tillgång till patient-id i SOReg användes patientens personnummer detta för att få fram rätt hälsoenkäter. Efter att datamaterialet i de aktuella hälsohälsoenkäterna insamlats, där tillstånd lämnats, kopierades hälsoenkäterna och avidentifierades. 8

12 Instrumenten/enkäten Hälsoenkäterna som personerna i denna studie erbjuds att fylla i är SF-36 och OP (Obesity Related Problems scale). SF-36 grundar sig på WHO s definition av hälsa. SF-36 beskriver fullgott hälsostatus som frånvaro av begränsningar. SF-36 är översatt, anpassat och standardiserat till 14 olika språk. Den svenska versionen är framtagen i samarbete mellan Ware-gruppen och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, sektionen för vårdforskning (Sullivan, Karlsson & Ware, 1995). SF-36 består av 36 frågor som mäter livskvalitet i åtta dimensioner. Av de åtta dimensionerna beräknas två basala hälsodimensioner, fysisk och psykisk. Fyra belyser fysisk funktion, och fyra belyser psykisk funktion. De åtta dimensionerna är fysisk funktion, rollfunktion (fysiska orsaker), smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, rollfunktion (emotionella orsaker), psykiskt välbefinnande/mental hälsa (Sullivan, Karlsson & Ware, 1995). OP enkäten är den överviktsspecifika delen med åtta frågor. Dessa frågor avser mäta överviktssymtoms påverkan på den psykosociala funktionen. Testet består av åtta frågor angående överviktens påverkan på vardagen som berör den privata tillställningar i eget hem, privata tillställningar i en väns hem, gå på restaurang, gå på offentliga aktiviteter, semester hemifrån, prova och köpa kläder, bada på offentliga platser samt intima relationer med partner (Karlsson, Taft, Sjöström, Torgerson & Sullivan, 23). Formuläret är designat för självadministration, tar ca 5- minuter att fylla i. Data analys Genom att bearbeta det insamlade materialet skulle en resultatbeskrivning göras. Samtliga insamlade hälsoenkäter avidentifierades och kodades, med B= bas registrering och 1= 1- årsregistrering. Hälsoenkäterna sammankopplades och numrerades. Därefter granskades samtliga hälsoenkäter för att se om någon fråga inte hade besvarats för att kunna registrera interna bortfall. Alla frågor var besvarade, något internt bortfall fanns inte att redovisa. När detta gjorts, granskades varje enkät var för sig och varje svar räknades manuellt. Därefter matades siffrorna in i ett excel dokument för bearbetning. Enkla tabeller konstruerades för att få en tydlig översikt av nominaldata och ordinaldata. Frågorna redovisas i löpande text och stapeldiagram, och svaren anges i det totala antalet svar (Ejlertsson, 25). Frågorna kommer att jämföras i två kategorier, före och efter en gastric bypass operation. Frågornas svar består av olika skalsteg, 3-6 skalsteg. Endast författaren har granskat, räknat och bearbetat informationen i hälsoenkäterna. Validitet och reliabilitet Det är av stor betydelse att granskning av dataanalysen uppfyller kraven på pålitlighet (reliabilitet) och giltighet (validitet) för att kunna lita på de resultat som framkommer då hälsoenkäterna används. SF 36 och OP är validerade instrument (Karlsson, Taft, Sjöström, Torgerson & Sullivan, 23; Sullivan, Karlsson & Ware, 1995). Validitet är ett mått på hur väl instrumentet mäter det som avses att mätas. Med reliabilitet menas hur upprepade mätningar ger samma resultat (Ejlertsson, 25; Hartman, 24). Forskningsetiska överväganden Medicinsk forskning på människor kräver etiska överväganden. Regler kring detta finns beskrivet i Helsingforsdeklarationen (Världsläkarförbundets Helsingforsdeklaration, 22) Enligt Helsingfors deklarationen (1964, reviderad 1989) ska fyra allmänna huvudkrav säkerställas i studien. Personerna som erbjuds att delta i en studie ska informeras om studiens 9

13 syfte, problem formulering, upplägg och samtycke. Personerna ska upplysas om att deras deltagande är frivilligt och att de när som helst under studiens gång kan avbryta deltagandet, utan att det ska påverka deras fortsatta vård och behandling. Undersökningar med personer som deltar i studier måste tjäna vetenskapliga och mänskliga intressen och uppfylla anonymitetskravet och informerat samtycke. Detta innebär att författaren ska inhämta personens samtycke, vilket gjorts då ett informationsbrev till samtliga som uppfyllde inklusionskriterierna skickats med förfrågan om deltagande i studien (bilaga II). I resultatet kan patienten inte identifieras, då personens privata data avidentifierats. Då författaren till studien har varit delaktig under patientens förberedelsetid och själv haft en del personlig kontakt vid nybesök, operationsplanering och återbesök kan viss bias förekomma. Under studiens gång har materialet förvarats i låst skåp som endast författaren har haft tillgång till. Materialet kommer att destrueras efter examination och godkännande av studien. Verksamhetschefens godkännande till studien har inhämtats, se bilaga III. RESULTAT Resultatet kommer att redovisas under fem rubriker där hälsoenkätens åtta domäner ingår, fysisk hälsa, psykisk hälsa, social hälsa, allmän hälsa samt den överviktsspecifika delen OP. Rubrikerna är en tolkning av begreppen som författaren till studien gjort. Rubrikerna har valts utifrån WHO s definition av hälsa och det överviktsspecifika formuläret. Resultatet kommer att redovisas i löpande text och utvalda tabeller, och samtliga tabeller finns i sin helhet i bilaga IV och V. Fysisk hälsa Respondenterna i studien har beskrivit att den fysiska aktiviteten har ökat generellt, både när det gäller den ansträngande aktiviteten och den måttligt ansträngande aktiviteten. Den största förändringen är att gå upp för flera trappor, där 4st svarat att de var lite före operation mot 11st efter operation och tio svarade att de inte alls var före operation mot 49st efter operation, se figur1. Figur 1 3d. Gå uppför flera trappor Ja, mycket Ja, lite Nej, inte alls Att böja sig eller att gå ner på knä var det fyra som svarade att de var mycket efter operation mot st som svarade att de inte alls var efter operation. Resultatet har gått från att vara lite till inte alls, se figur 2. Figur 2

14 3 f. Böja Dig eller gå ner på knä Ja, mycket Ja, lite Nej, inte alls När det gäller den lätta till måttliga aktiviteten t ex att flytta bord, dammsuga, lyfta eller bära matkassar, att gå upp för en trappa, att gå några hundra meter, att bada och klä på sig har förbättrats, men inte nämnvärt ett år efter operation. I svaren som respondenterna lämnat på frågorna som handlar om de haft något problem i sitt arbete eller med regelbundna dagliga aktiviteter som en följd av sitt kroppsliga hälsotillstånd, ses en liten förändring. På frågorna som handlar om hur respondenterna varit förhindrade att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter före operation har 18st svarat att de varit förhindrade och st svarat att de varit förhindrade att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter efter operation. På frågorna om respondenterna skurit ner på tid som de normalt ägnat åt arbete/aktivitet, om de uträttat mindre än de önskat eller om de haft svårigheter att utföra arbete/aktivitet ses en liten förändring. På frågan om hur mycket värk eller smärta respondenten haft under de senaste fyra veckorna, ses en tydlig förskjutning till det bättre. Dock svarade 5st respondenter att de fortfarande hade svår/mycket svår smärta, se figur 3 7. Hur mycket värk eller smärta har du haft under de senaste fyra veckorna? Figur Ingen - Mycket lätt Lätt - Måttlig Svår - Mycket svår. 11

15 Där respondenten skulle uppskatta hur värk eller smärta har stört deras normala arbete, ses en tydlig förskjutning till det bättre, där st svarade att de hade svår- mycket svår smärta innan operation och 43st svarade ingen - mycket lätt smärta. Efter operation svarade 6st att de hade svår- mycket svår smärta och 54st svarade ingen - mycket lätt smärta. Känslomässigt välbefinnande Respondenterna har beskrivit att det känslomässiga välbefinnande ökat, dock inte nämnvärt. Frågorna som handlar om det känslomässiga välbefinnandet och arbete visar liten skillnad före och ett år efter operation. På frågorna om respondenterna har uträttat mindre än de önskat eller inte utfört arbete eller andra aktiviteter så noggrant som vanligt är det marginell skillnad före och efter operation (bilaga IV). De största förbättringarna ses i frågorna om respondenterna känner sig riktigt pigga och starka där 11st svarat hela tiden - största delen av tiden innan operation och 39st svarat hela tiden - största delen av tiden efter operation. Respondenterna känner sig lugnare och mer harmoniska och mer fulla av energi efter operation, se figur 4 Figur 4 6 9a. känt Dig riktigt pigg och stark? Hela tiden - Största delen av tiden En hel del av tiden - En del av tiden Lite av tiden - Inget av tiden Ett år efter operation En liten förändring i resultatet före och ett år efter operation ses i frågorna där respondenterna svarat på frågor om de känt sig nedstämda, om de känt sig dystra och ledsna, om de känt sig utslitna eller om de känt sig mycket nervösa, se figur 5 12

16 Figur b. känt Dig mycket nervös? Hela tiden - Största delen av tiden 13 En hel del av tiden - En del av tiden Lite av tiden - Inget av tiden Ett år efter operation I frågorna som handlar om respondenterna känt sig glada och lyckliga ses en större förskjutning till det bättre där 38st svarat hela tiden - största delen av tiden innan operation och sju har svarat hela tiden -största delen av tiden efter operation, se figur h. känt Dig glad och lycklig? Figur Hela tiden - Största delen av tiden En hel del av tiden - En del av tiden 7 Lite av tiden - Inget av tiden Ett år efter operation Social hälsa Frågorna som handlar om den sociala hälsan visar en tydlig förskjutning till det bättre före och ett år efter operation. I frågan om i vilken utsträckning har ditt kroppsliga hälsotillstånd eller dina känslomässiga problem stört ditt vanliga umgänge med anhöriga, vänner, grannar eller andra, svarade 56st inte alls- lite efter operation. På frågan om hur stor del av tiden har ditt kroppsliga hälsotillstånd eller dina känslomässiga problem stört dina möjligheter att umgås svarade 55st lite av tiden/inget av tiden efter operation, se figur 7 (bilaga IV). 13

17 Figur 7. Under de senaste fyra veckorna, hur stor del av tiden har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört dina möjligheter att umgås ( t ex hälsa på släkt, vänner, etc )? Hela tiden - Största delen av tiden En del av tiden Lite av tiden - Inget av tiden Allmän hälsa Frågorna som handlar om den allmänna hälsan visar att respondenterna beskrivit att det allmänna hälsotillståndet ökat generellt ett år efter operation. I frågan om hälsan i allmänhet, hur de skulle vilja beskriva att den är svarade st utmärkt- mycket god, 37st god och 17st någorlunda - dålig innan operation. Efter operation svarade 49st utmärkt- mycket god, 8st god och 7st någorlunda dålig, se figur 8 (bilaga IV). Figur 8 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt - Mycket god God Någorlunda - Dålig Ett år efter operation På frågan om hur respondenterna ville bedöma sitt hälsotillstånd nu, jämfört med året innan ses en tydlig förskjutning till det bättre, där 12st svarade något sämre nu- mycket sämre nu innan operation och 4st svarade något sämre nu- mycket sämre nu efter operation och 13st svarade mycket bättre nu- något bättre nu innan operation och st svarade mycket bättre nunågot bättre nu efter operation, se figur 9. 14

18 Figur Jämfört med för ett år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu - Något bättre nu Ungefär detsamma Något sämre nu - Mycket sämre nu Ett år efter operation I frågorna som handlar om upplevd sjukdom - hälsa, om respondenten tror att deras hälsa kommer att bli sämre är det ingen synbar förändring i svaren före och efter operation. Frågorna som respondenterna svarat på om de verkar ha lättare att bli sjuka än andra och om de är lika friska som vem som helst, är det liten skillnad före och efter operation. På frågan om deras hälsa är utmärkt har 32st svarat att det stämmer precis- stämmer ganska bra innan operation och 48st svarat att det stämmer precis-stämmer ganska bra efter operation, se figur. Figur 11d. Min hälsa är utmärkt t 13 Stämmer precis - Stämmer ganska bra Osäker Stämmer inte särskilt bra - Stämmer inte alls Överviktsspecifika enkäten OP Respondenterna i studien har beskrivit i samtliga frågor en förbättring av hur besvärade de var av sin övervikt och fetma när det gäller det dagliga livet ett år efter operation, i förhållande till innan operation. Den största förändringen var att äta på restaurang där st svarade att de var mycket besvärad - något besvärad innan operation och 9st svarade mycket besvärad - något besvärad efter operation, se figur 11 (bilaga V). 15

19 Figur Äta ute på restaurang Mycket besvärad - Något besvärad Inte särskilt besvärad - Inte alls besvärad Att åka på semester svarade 32st mycket besvärad-något besvärad innan operation och 8st svarade mycket besvärad- något besvärad efter operation. Att prova och köpa kläder svarade 55st att det var mycket besvärad- något besvärad innan operation och 5st svarade att de var mycket besvärad- något besvärad efter operation. De övriga överviktsspecifika frågorna, om att ha fest, gå på fest, delta i föreningsliv, bada offentliga, och den sexuella samvaron har ökat markant både från före operation och efter operation se bilaga V. DISKUSSION Metoddiskussion Syftet med studien var att beskriva hur patienten upplever sin hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation. Användandet av det validerade instrumentet SF 36 var att föredra då det är ett beprövat instrument där pålitlighet och giltighet redan är kontrollerade vilket Ejlertsson (25) och Hartman (24) påpekar. Författaren valde att göra en egen indelning av samtliga frågor som sedan presenterades i sin helhet under de fem rubrikerna. Detta förfarande kan leda till att studien inte är helt tillförlitlig i sitt resultat. De frågor som redovisas som fysisk hälsa är fråga 3, 4, 7 och 8. De frågor som redovisas som känslomässigt välbefinnande är fråga 5 och 9. De frågor som redovisas som social hälsa är fråga 6 och. De frågor som redovisas som allmän hälsa är fråga 1, 2 och 11. Den överviktsspecifika delen (OP) redovisas separat, vilket tidigare beskrivits i metodavsnittet under rubrik dataanalys. Hälsoenkäterna i denna studie fanns redan tillgängliga på den aktuella mottagningen, vilket underlättade arbetet med att få fram de hälsoenkäter som var aktuella för studien. En intervjustudie kanske hade givit mer svar på hur patienterna upplever sin hälsa där följdfrågor kunde ha ställts. Det fanns ingen samlad information om hur patienterna på den aktuella kliniken upplevde sin hälsa varför det var bra att starta med hälsoenkäterna. Författaren hade till en början tänkt jämföra ett mindre antal frågor ur hälsoenkäterna men valde att utöka studien till att undersöka och jämföra alla frågor i hälsoenkäterna. Att redovisa alla svar gjorde att det blev en ökad trovärdighet till resultatet både i den sammanfattande delen och i bilagorna IV och V. 16

20 Totalt skickades förfrågan ut till 84 patienter och i denna studie ingick 64 hälsoenkäter vilket innebar en svarsfrekvensen på 76 procent. Bortfallet var acceptabelt då minst hälsoenkäter bör studeras för att studien skulle anses vara representativ. Enligt Ejlertsson (25) är en svarsfrekvens på minst 74 procent vad som kan förväntas. Eftersom hälsoenkäterna avidentifierades efter att godkännande från respondenten inkommit och att respondenten lovats anonymitet, medförde detta att det inte skickades någon påminnelse. Undersökningsgruppens antal gjorde att de inte delades in i olika undergrupper, utan en jämförelse gjordes före och ett år efter operation. Om antalet personer i studien varit fler, hade jämförelse ur ett genusperspektiv kunna ha gjorts. Denna undersökta grupp av patienter representerades till största delen av kvinnor, vilket hade krävt ett större antal deltagare för att se skillnaden ur ett genusperspektiv. Den här studien är trovärdig i sitt resultat eftersom svaren varierar från fråga till fråga. Alla frågorna i hälsoenkäterna är besvarade, vilket visade att enkätfrågornas utformning var lätt att läsa och förstå. Inget internt bortfall fanns. En enkätstudie är att föredra om många personer ska kunna tillfrågas samtidigt, vilket är tidssparande för den som ska hantera och granska hälsoenkäterna. Studiens svar har inte analyserats gentemot det rikstäckande insamlade datamaterialet, dessutom är undersökningsgruppen för liten för att säga något om generaliserbarheten. Resultatdiskussion Syftet med studien var att undersöka hur patienterna upplever sin egen hälsa före och ett år efter en gastric bypass operation. Intresset för att göra studien väcktes när det uppmärksammades att information om hur patienterna upplever sin hälsa är bristfälligt beskrivet i litteraturen. Genom att undersöka patienternas egna upplevelser kan öka kunskapen, förståelsen och bemötande hos vårdpersonal i alla yrkeskategorier, och därigenom kan omvårdnaden av dessa patienter förbättras. Denna studie visade att den fysiska hälsan och den allmänna hälsan förbättrats efter operation, medan det känslomässiga välbefinnandet var relativt oförändrad. Att den fysiska hälsan ökat är inte speciellt överraskande då många kilos viktreduktion påverkar hela skelettet, muskler och leder. Rörligheten ökar också vilket leder till ökad fysisk aktivitet, vilket studier som Hooper et al (26) och Peltonen et al (23) beskrivit. Respondenter som innan operation hade svårt att röra sig, kunde ett år efter operation gå flera trappor utan större besvär, vilket även denna studie visar. Störst förändring var det i den ansträngande aktiviteten jämfört med den lätta till måttliga aktiviteten. Förvånande är dock att svaren som handlar om värk och smärta inte förbättrats. Resultatet i studien visade en tydlig förskjutning till det bättre, men förbättringen borde ha varit större. Respondenterna bekräftar även detta då de varit på återbesök hos sjuksköterskan. De uppger att den långvariga smärtan t ex fibromyalgi, inte var någon större förändring på, men leder, knän, rygg och axelvärken nästan helt försvunnit. I studien har respondenterna beskrivit att det känslomässiga välbefinnande ökat, dock inte nämnvärt, vilket var förvånande. Psykiska besvär och depression är vanligare hos överviktiga personer jämfört med normalviktiga vilket Batsis et al., (29) beskrivit i sin studie. Kanske behövs längre tid för respondenterna att uppleva att det känslomässiga välbefinnandet förbättrats jämfört med den fysiska hälsan. Enligt författaren till denna studie är en av sjuksköterskans svåraste uppgift att ge information och att veta att personen verkligen tagit del av given information. Information om förberedelse, operationsteknik men framförallt information om hur livet efter en operation kan se ut, är av stor betydelse. Personen måste vara väl förberedd mentalt för denna livsstilsförändring. Information om detta ges vid minst fyra olika tillfällen, på nybesöket, dietistskolan, besöket innan operation och vid utskrivningen. Personerna som kommer på sitt första besök är ofta oroliga att de inte ska 17

21 kvalificeras till operation, enligt klinikens riktlinjer. I mötet med personen i detta skede är informationsbehovet stort. När de sedan fick besked om att de är kvalificerades till operation var de ofta glada, lättade av beskedet och upprymda. Många hade sedan länge funderat och tagit ett beslut om att genomgå en operation, att det är sista utvägen efter att ha provat olika metoder för viktreduktion utan beständigt resultat. Författaren till denna studie upplevde att de flesta personerna var glada och upprymda vid besöket inför operation och samma sinnesstämning upplevdes även under hela vårdtiden. Vid återbesöket hos dietisterna sex veckor efter operation upplevde även de att personerna var upprymda. Vanligt förekommande var att personerna kände sig upprymda första delen av året efter operation och kom in i en downperiod ca sex-nio månader efter, baserat på sjuksköterskans erfarenhet som möter dessa personer på återbesöken. Detta kunde bero på att viktreduktionen hade varit stor och då även motivationen. När viktreduktionen avtog, vilket det vanligtvis gjorde efter sex-nio månader, gjorde även motivationen det. Flera respondenter beskrev att de plötsligt såg sig själv men nya ögon och att de inte riktigt kände igen sig själva. Störst förbättringen sågs där det varit en koppling till det fysiska välbefinnandet, t ex där personerna berättat att de känt sig riktigt pigga och starka eller fulla av energi. Målsättning med all behandling av övervikt och fetma är viktreduktion, och i all behandling är basen livsstilsförändring enligt Melin och Rössner (22). Till det kan t ex psykologer, kuratorer och annan personal som kan ge psykologiskt stöd vara behjälpliga. Enligt Melin och Rössner (22) är kognitiv beteendeterapi näst efter kirurgi den bästa metoden för viktreduktion. Terapin fokuserar på att förändra tankar, vanor och beteenden för att hjälpa människor att få en bättre livskvalitet. Trots vetenskapliga studier är det inte en självklarhet att alla landsting kan erbjuda personer hjälp med t ex psykologiskt stöd. Som tidigare nämnts är många deprimerade eller psykiskt instabila, på grund av sin övervikt och fetma och flertalet personer har redan en etablerad kontakt med primärvården, dock inte alla. På återbesöket hos sjuksköterskan berättade flera respondenter att de fått god hjälp med den fysiska hälsan men inte den psykiska. Studien visar på liten skillnad före och efter operation speciellt på de frågor som t ex handlar om nervositet, nedstämdhet och trötthet. När det gäller den sociala hälsan ses en tydlig förskjutning till det bättre. Tolkningen från författaren av frågorna som handlar om den sociala hälsan är att det är de allra närmaste i nätverket runt personen det handlar om (anhöriga, släkt och vänner). Acceptansen att ha en närstående med övervikt och fetma hos de närmaste anhöriga och vännerna är nog större för individen än det är i övriga samhället t ex skola eller arbetsplats. Upplevelsen från författaren är att de flesta i denna patientgrupp har ett stort socialt nätverk enligt patienternas egna berättelser. När personerna kom på de olika besöken inom sjukvården, etablerades nya kontakter, troligtvis berodde detta på att alla var i samma situation. Personen hade redan tagit ett stort beslut bara genom att söka vård för sin övervikt och fetma, och därigenom vilja bli opererade. Bara genom själva ingreppet och med den viktreduktion och de medicinska vinsterna som blir, ökar upplevelsen av den allmänna hälsan (Batsis et al.,29). I den överviktsspecifika delen, där hälsoenkäten tar upp hur besvärade respondenterna var av sin övervikt och fetma när det gäller det dagliga livet, beskrevs det en generell förbättring av livskvalitet. De största förändringarna före och efter operation var att äta på restaurang, åka på semester och att prova och köpa kläder. 18