Tillsyn Koncernkontoret Området för informationsförsörjning och regionarkiv. Pappersjournaler hos Division Psykiatri, Skånevård Sund

Transkript

1 Koncernkontoret Området för informationsförsörjning och regionarkiv Enheten för tillsyn och utredning Datum: Dnr: Dokumentslag: Redovisande Dokumenttyp: Rapport Tillsyn 2015 Pappersjournaler hos Division Psykiatri, Skånevård Sund

2 Innehåll 1 SAMMANFATTNING PROJEKTPRESENTATION ORGANISATION BAKGRUND SYFTE METOD BEGREPP OCH DEFINITIONER...4 RESULTAT VUXENPSYKIATRI PAPPERSJOURNALER Förvaring... 5 Utlämnande RESTJOURNALER Remisser Vårdintyg Vårdplanering Psykologtester Skattningsskalor Övriga restjournaler RESULTAT BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI PAPPERSJOURNALER Förvaring... 9 Utlämnande RESTJOURNALER Remisser Vårdintyg Vårdplanering Psykologtester Skattningsskalor Övriga restjournaler RESULTAT RÄTTSPSYKIATRI PAPPERSJOURNALER Förvaring Utlämnande RESTJOURNALER Remisser Vårdintyg Vårdplanering Psykologtester Skattningsskalor Övriga restjournaler SLUTSATSER BEHOV AV LEVERANS AV PAPPERSJOURNALER TILL REGIONARKIVET BRISTER I HANTERINGEN AV PSYKOLOGTESTER BRISTER I HANTERINGEN AV RESTJOURNALER Remisser Skattningsskalor Vårdplanering Vårdintyg UPPFÖLJNING

3 1 Sammanfattning I enlighet med Regionarkivets uppdrag att utöva tillsyn över Region Skånes arkiv har projektet undersökt hur och i vilken omfattning verksamheter inom Division Psykiatri förvarar äldre pappersjournaler. Projektet har också kontrollerat om hanteringen av restjournaler som löpande inkommer till eller upprättas på en vårdenhet hanteras enligt rådande föreskrifter. Projektet har bestått av 71 besök där representanter från verksamheten har besvarat ett antal frågor, samt att arkivlokaler och arkivskåp har besiktigats. Varje besök har resulterat i en tillsynsrapport i vilken åtgärder och rekommendationer har meddelats. Resultaten visar att: 94 % av arkivlokalerna och arkivskåpen uppvisar brister, vilket bekräftar att den pågående journalflytten är av största vikt. Hanteringen av psykologtester är synnerligen bristfällig i flera avseenden, vilket har gett upphov till en parallell översyn som ska resultera i nya och mer tillämpbara hanteringsanvisningar. Det finns också vissa brister i rutinerna för skanning av restjournaler. Dessa kan ofta härledas till förändrade rutiner i och med den pågående övergången till att skicka journalhandlingar för central skanning i Comprima. En konsekvens av detta är till exempel att det har resulterat i dubbeldokumentation i journalen och att journalhandlingar på papper förvaras längre än nödvändigt innan skanning. Avvikande rutiner som dessa är i många fall resurskrävande och kan försvåra återsökningen av en patients samtliga journalhandlingar. Att journalhandlingar tillhörandes en patient inte hålls samlade innebär också en potentiell risk för brister i patientsäkerheten. 2 Projektpresentation 2.1 Organisation Projektet har genomförts av enheten för tillsyn och utredning. Enhetschef Boel Sjöstrand har varit projektägare, Linda Fredriksson Engström projektledare och Sofie Idberg och Daniel Hedman har tillsammans med Linda Fredriksson Engström utgjort projektgruppen. 2.2 Bakgrund Tillsynsområdet har bedömts som relevant mot bakgrund av följande: År 2009 beslutade koncernledningen om en samlad organisation för arkiv och skanning i Region Skåne 1. Häri ingick ett beslut om att fullständiga pappersjournaler som förvaras i lokala arkiv i regionen skulle flyttas till Regionarkivet. Flytten av pappersjournaler är ett pågående projekt som beräknas bli klart under Inom Division Psykiatri, Skånevård Sund har merparten av journalarkiven flyttats. Beslutet från 2009 omfattande även en nollvision för pappersdokumentation i Region Skånes patientbundna information, med syfte att begränsa tillväxten av så kallade restjournaler. De restjournaler som skapas ska enligt beslutet skannas centralt vid särskilt upprättade skanningscentraler under Regionarkivets ledning. I dagsläget är endast psykiatrin i Helsingborg, 1 2

4 Ängelholm, Kristianstad och Hässleholm som är anslutna till central skanning. Diskussioner mellan Regionarkivet och psykiatrin förs kring en anslutning för hela divisionen. 1 september 2014 startade Journal- och arkivservice. Enheten hanterar ärenden som rör spärrhantering, förfrågningar om journalkopior, journalförstöring och register- och loggutdrag. Enheten hanterar även utlämnande av allmän handling som inte omfattar journalinformation. Tillsynen av pappersjournaler inom psykiatrin i Skåne relaterar i hög grad till nämnd servicepunkt då det tidigare framkommit att det ibland varit svårt att eftersöka journaler från psykiatrin. En bakomliggande orsak till valet av tillsynsområde har därför varit att inventera pappersjournalbeståndet för att underlätta handläggningen vid förfrågningar om journalkopior och trygga en rättssäker hantering av informationen. 2.3 Syfte Regionarkivets tillsynsarbete syftar till att kontrollera att rådande lagar och regler efterföljs i arkiv- och informationshanteringen. Det syftar även till att finna områden eller rutiner kring vilka det råder en uppfattning att reglerna för arkivvård inte är tillämpbara, för att ta reda på om föreskrifter behöver revideras eller förtydligas. Detta tillsynsprojekt har specifikt syftat till att förbättra tillgängligheten till analoga journalhandlingar inom Division Psykiatri genom att inventera de arkivbestånd som fortfarande förvaras i verksamheterna. Syftet har också varit att säkerställa en god arkivvård genom att identifiera eventuella avvikelser i hanteringen av restjournaler. Projektet har därför kontrollerat rutinerna inom Division Psykiatri beträffande hantering och förvar av Antalet genomförda besök journalhandlingar som fortfarande inkommer eller upprättas på papper. Antal underenheter Antal besök 2.4 Metod Tillsynsprojektet genomfördes genom verksamhetsbesök på enheter inom Division Psykiatri. Metoden valdes för att ge en övergripande bild av arkivbestånden och hanteringen. 117 Antal enheter berörda För att säkerställa att ingen aspekt skulle missas och för att besöken skulle Vuxen BUP Rätts Totalt få en likartad karaktär användes ett fastställt frågeformulär med öppna frågor. Under besöken inspekterades även de arkivlokaler som fortfarande används för förvar av journalhandlingar, en inventering av mängden journaler gjordes även. Urvalet av besöken gjordes utifrån Division Psykiatris uppbyggnad i Skånekatalogen och de respektive verksamheternas underenheter. Underenheter av administrativ karaktär besöktes inte. De underenheter av vårdkaraktär som inte besöktes kan i vissa fall förklaras utifrån att de haft samma karaktär som redan besökta, där man i regel inte hanterar journalhandlingar i någon större omfattning. Utgångspunkten har varit att samtliga enheter som fortfarande har arkiv med pappersjournaler och nära samtliga enheter som skapar eller tar emot journalhandlingar på papper skulle besökas. I vissa fall har en klinik svarat för samtliga tillhörande enheter. I de fall har det rört sig om enheter som haft ansvaret för verksamhetens centralarkiv och/eller

5 administrationen av samtliga enheters journalhandlingar. I de fall två eller flera enheter haft samma enhetschef har ett besök gjorts och aktuella enheter har inkluderats i en tillsynsrapport. Närvarande vid besöken har i de flesta fall varit två arkivarier från projektgruppen och en sekreterare och/eller enhetschef eller sjuksköterska från enheten. Varje besök har resulterat i en tillsynsrapport bestående av en beslutsdel och en sammanfattning av besöket i sin helhet. I beslutsdelen har det framgått huruvida besöket resulterat i åtgärder och/eller rekommendationer och om verksamheterna har blivit ålagd att återrapportera till projektgruppen eller inte. 2.5 Begrepp och definitioner Bevara Innebär att handlingen ska sparas för all framtid. Centralarkiv Arkiv till vilka flera enheter inom samma verksamhetsområde levererat sina äldre pappersjournaler i de fall de inte levererats till Regionarkivet. Gallra Gallring innebär att förstöra allmänna handlingar eller uppgifter i allmänna handlingar, eller vidta andra åtgärder med handlingarna som medför: förlust av betydelsebärande data, förlust av möjliga sammanställningar, förlust av sökmöjligheter, eller förlust av möjligheter att bedöma handlingarnas autenticitet. Journalhandling I enlighet med patientdatalagen (2008:355) är journalhandling en handling som upprättas i eller inkommer i samband med vården av en patient. Den innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Pappersjournal Avser fullständig patientjournal i papper. I sammanhanget äldre journaler som tillkommit innan verksamheter inom nuvarande Division Psykiatri övergick till att använda Melior eller motsvarande journalsystem. Psykologtest I sammanhanget omfattar och åsyftar psykologtest de handlingar/den information som skapas i samband med psykologiska utredningar. Till exempel testmaterial, råmaterial, testprotokoll och testresultat. Restjournal Inom hälso- och sjukvården pågår en övergång från pappersbaserad dokumentation till dokumentation i elektroniska vårdinformationssystem. På grund av tekniska svårigheter att flytta informationen från papper till elektroniska/digitala medier på ett strukturerat sätt arbetar man idag i hög grad i parallella system för dokumentation. Man använder både papper och digitala medier. Till exempel skrivs labbsvar, konsultremissvar och övervakningslistor ofta ut på papper. Det är dessa handlingar som kallas för restjournaler. 4

6 Resultat Vuxenpsykiatri 49 besök har genomförts inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne. 31 av dessa har resulterat i åtgärdsrapporter där återkoppling begärts. 2.6 Pappersjournaler Förvaring Merparten av de enheter som besökts inom ramen för tillsynsprojektet förvarar inte längre några pappersjournaler, utan har levererat dem till något av vuxenpsykiatrins centralarkiv alternativt till Regionarkivet. Projektet har besökt sex enheter inom vuxenpsykiatrin som förvarar pappersjournaler, fem av dessa ansvarar för ett av de ovan nämnda centralarkiven. Centralarkiven består ibland av flera lokaler i form av primär- och sekundärarkiv. Den sjätte enheten har ännu inte skickat sina pappersjournaler till centralarkiv. Totalt förvaras drygt 1350 hyllmeter patientjournaler hos ovan nämnda enheter, journalerna är från 1950-talet fram till mitten av 00-talet då journalhanteringen gick över till att bli digital. Vissa journaler har man valt att förvara separat från övriga. Det gäller journaler från andra verksamhetsområden utanför vuxenpsykiatrin; BUP och Rättspsykiatrin men även journaler tillhörande avlidna patienter och personer som är/varit anställda och s.k. kändisar. Enstaka journalhandlingar (restjournaler) har ibland också separerats. Framförallt rör det sig om psykologtester som i de flesta fall förvaras separat från journalen, hos de sex enheter som inventerats rör det sig om totalt ca 54 hyllmeter. Psykologtester har dock inte alltid skickats till centralarkiven utan förvaras i de flesta fall ute på enheterna, se vidare under rubriken Psykologtester. Inget av de fem centralarkiven uppfyller Regionarkivets krav för en godkänd arkivlokal. Kraven motsvarar dem som Riksarkivet utfärdat i RA-FS 2013:4. En arkivlokal ska, i enlighet med Riksarkivets krav, ge skydd mot följande: vatten och skadlig fukt, brand, brandgas och skadlig upphettning (120 minuter) skadlig klimat- och miljöpåverkan, samt skadegörelse, tillgrepp och obehörig åtkomst. Aktuella arkivlokaler visar i första hand brister i brandskydd. Vanligast är att elektronisk utrustning förvaras i lokalen, ofta saknas även brandskydd för elinstallationer och ventilation. Skalskyddet står i fyra av fem fall inte emot brand i de 120 minuter som kraven fastställer. Den enhet som ännu inte skickat sina pappersjournaler för förvaring i centralarkiv förvarar handlingarna i ett arkivskåp försett med kodlås, arkivskåpet i sin tur är placerat i ett låst rum. Skåp och rum skapar här tillsammans ett skydd som är drägligt för förvaring av arkivhandlingar under en kortare tidsperiod. Eftersom pappersjournalerna inom ramen för pågående flyttprojekt ska flyttas från befintliga lokaler till Regionarkivet har inga krav ställts på att åtgärder ska vidtas för att lokalerna ska leva upp till rådande krav, förutsatt att det inte funnits en ambition att även i fortsättningen använda lokalen för förvaring av arkivmaterial. Däremot har krav ställts för att förbereda material inför flytt. Dessa åtgärder har bestått i att avlidnas, anställdas och kändisars journaler ska samsorteras med övriga. Det har även framkommit att en stor mängd journaler varit utlånade från de centrala 5

7 arkiven till andra enheter inom psykiatrin, i dessa fall har krav ställts på att dessa ska begäras in innan journalerna kan flyttas Utlämnande Antalet förfrågningar om utlämnande av patientjournal varierar kraftigt mellan de olika enheterna inom vuxenpsykiatrin, från några per vecka till några per år. Övervägande parten av enheterna uppger att förfrågningar om journalutlämnande hänvisas till Journal- och arkivservice, i vissa fall har man dock inte varit helt säker. Tilläggas kan att en del av de enheter som varit osäkra besöktes strax efter det att Journal- och arkivservice upprättades, vilket skulle kunna vara en förklaring. Man upplever det som övervägande positivt och att arbetsbördan har lättat för både sekreterare och läkare. Några tror även att det kommer att leda till en mer enhetlig hantering och bedömning. Det finns dock några som uttalar en oro för vad som kan komma ut, att man föredrar när patienten kommer och begär ut sin journal på plats så att personal kan få en chans att förklara och svara på frågor och/eller funderingar som kan uppstå. Någon påtalar att det inte alltid är populärt hos patienten när de blir hänvisade till Journal- och arkivservice. En annan berättar att Socialtjänsten upplever det krångligt. Det finns även åsikter om att det tar tid att få beställda journaler. En enhet berättar att när de skötte utlämningen avidentifierade de alltid personalens namn och nu finns det en oro att det inte görs när utlämnandet sker centralt. 2.7 Restjournaler Remisser Pappersremisser hanteras frekvent hos merparten av besökta enheter inom vuxenpsykiatrin. Remisser inkommer vanligtvis från, eller skickas till, andra enheter inom Division Psykiatri, enheter inom somatiken i Region Skåne eller externa vårdgivare. På besökta enheter sker i regel en löpande skanning av inkomna pappersremisser. Fyra slutenvårdsavdelningar utgör undantaget, där skannas samtliga journalhandlingar tillhörandes en inneliggande patient när patienten lämnar avdelningen, dessförinnan förvaras remiss tillsammans med övriga restjournaler i patientens pärm. Beträffande skanning av remisser förekommer det avvikande rutiner bland vissa enheter som övergått till Comprima. För att säkerställa att inga remisser kommer bort tar till exempel en mottagning kopior på alla remisser som skickas för skanning. En annan mottagning har valt att exkludera remisser från central skanning och skannar fortfarande remisser till Melior. Bland enheter som ännu inte övergått till Comprima upplevs inte sällan farhågor om att den centraliserade skanningen kommer innebära fördröjningar innan vårdpersonal kan ta del av remisserna. Vid en enhet som övergått till Comprima har det också påtalats att tiden det tar att få remisser inskannade inte alltid lever upp till enhetens behov. Oavsett om skanning sker till Melior eller Comprima gallras i regel remisser efteråt. På vissa enheter används remisser som arbetsmaterial en kort tid efter att de skannats, till exempel vid rond. Men vid genomförda besök har det sällan påträffats att inskannade remisser arkiveras eller sparas efter att de inte längre anses aktuella. När pappersremisser skickas till andra vårdenheter bifogar remitterade enhet i vissa fall journalkopior. Många av enheterna har dock som rutin att istället hänvisa till Melior när remissmottagaren är en vårdenhet i Region Skåne som använder samma journalsystem, eller så bifogas journalkopior i de fall mottagande enhet ber om det. 6

8 Vid tolv av 49 genomförda besök uttrycktes en önskan om att ersätta pappersremisser med digital remisshantering. Möjligheten att lägga patienter för bevakning i Melior förekommer på vissa enheter, men en återkommande synpunkt är att funktionen främst utgör ett komplement till pappersremisserna. Vissa upplever till exempel att det inte är patientsäkert att bevakningen måste läggas till en viss person på den remitterande enheten och inte generellt till enheten Vårdintyg Besökta enheter hanterar främst vårdintyg som rör LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård). Vid 22 besök gjordes ett generellt konstaterande att journalhandlingar skannas först efter att ett vårdtillfälle avslutats. Bland dessa inkluderas flera slutenvårdsavdelningar, men även mottagningar, som just skannar vårdintyg när tvångsvården upphör. Rutinen att skanna vårdintyg först efter att tvångsvård upphör förekommer både på enheter som skickar för skanning till Comprima och som skannar själva till Melior. På vissa avdelningar skannas vårdintyg i samband med att en patient läggs in, men då gallras i regel vårdintyget på papper först efter att patienten skrivits ut. Bland enheter i en stad förekommer det att vårdintyg gallras efter att de skannas, trots att patient fortfarande tvångsvårdas. Vid en avdelning förekommer det också att skanningen av vårdintyg sker löpande till Melior, trots att vårdintyget också skickas till Comprima efter att patienten skrivs ut. Detta leder till att samma vårdintyg skannas två gånger Vårdplanering Pappershandlingar som rör vårdplanering är vanligt inom vuxenpsykiatrin. Vid 31 besök konstaterades att handlingar rörande vårdplanering skannas till patientens journal i de fall informationen inte redan finns tillgänglig där. Vid 16 besök uttrycktes det ett missnöje över att funktionen för samordnad vårdplanering försvunnit från Melior. Detta har lett till tidskrävande extraarbete och i vissa fall till att enheter får lov att faxa pappershandlingar när vårdplaneringen behöver samordnas med exempelvis kommunal verksamhet Psykologtester Inom vuxenpsykiatrin framkom det under 27 besök, av de totalt 49, att det utfördes psykologtester. Det är framför allt mottagningar som utför psykologiska utredningar, hela 23 st. Övriga fyra är fördelade på avdelningar och centralarkiv. Av de 27 besöken framkom det i åtta fall att enheter gallrar testmaterialet efter det att utredningen är avslutad. En av dessa enheter tog under 2014 beslutet att gallra hela sitt bestånd av psykologtester. Vid hela elva besök visste ingen hur psykologerna hanterar eller förvarar psykologtester. Från några enheter uttalar man en oro att man inte vet hur materialet hanteras av psykologerna. Gemensamt för de flesta av enheterna är att man inte tycker att de riktlinjer som finns fungerar tillfredsställande. Ingen enhet skannar testmaterialet i sin helhet, utan man gör oftast en sammanfattning/sammanställning i Melior och skannar på sin höjd första sidan av testet och/eller resultatdelen. Det råder en stor enighet kring att man vill bevara materialet, men att man är osäker på vilket sätt som är det bästa. En enhet som gör omfattande utredningar påtalar hur viktigt det är att testmaterialet bevaras, då de ofta begär ut tidigare utförda utredningar av patienter. Skulle materialet ha gallrats har de inte möjligheten att förstå vad resultatet baserats på. Psykologerna är rädda för att materialet ska spridas och därmed förlora sin betydelse. Vissa menar även att man i samband med inköp av testen hos återförsäljare förbinder sig till att beakta 7

9 upphovsrätten och därmed instrumentsekretessen. Det är de argument som psykologer generellt verkar förmedla till övriga medarbetare. Många gånger förvaras pågående och/eller avslutade utredningar i låsta dokumentskåp, som enbart psykologerna har nyckel till med vissa undantag för sekreterare eller enhetschefer. Dokumentskåpen är i de flesta fall inte godkända. I några fall är dokumentskåpen placerade i låsta rum som enbart psykologen har nyckel till. I andra fall är dokumentskåpen placerade i låsta förråd. Några förvarar psykologtesterna på expeditionen i kassaskåp och några i arkivlokaler som ännu är i bruk. De flesta psykologutredningar förvaras i journalmappar. Tidigare förvarades de oftast i igenklistrade kuvert som man skrev sekretess på. Det är något man verkar frångått på de flesta enheter. En enhet skickar löpande kuvert märkta med psykologtest, instrumentsekretess till Regionarkivet. Kuverten innehåller sammanställning med värden och psykologutlåtande baserat på testprotokollet som använts. Själva testmaterialet strimlar de. Totalt rör det sig om ca 68 hyllmeter som bekräftats genom inventeringen. Det finns dock ett stort mörkertal med hänvisning till de elva besök där ingen visste hur psykologtesten hanteras Skattningsskalor Skattningsskalor av olika slag används inom vuxenpsykiatrin. Formulär och skattningsinstrument fylls i av vårdpersonal eller patienten själv och sedan skannas dokumentet in i sin helhet, eller så skrivs endast resultatet över i journalen. Enligt Region Skånes Råd om bevarande och gallring av vårdrelaterade handlingar ska följande dokument ingå i patientens journal och därför bevaras: Frågeformulär, självsvarsinstrument, skattningsinstrument etc, till grund för behandlingar, bedömningar, beslut och diagnoser och/eller som behövs för uppföljning av vårdprocessen. Vid genomförda besök har det visat sig att det saknas en gemensam uppfattning om vilka skattningsskalor som ska skannas och vilka där endast resultatet ska skrivas in i journalen. Detta återspeglar sig i tillsynsrapporterna där det vid sju tillfällen beslutades om åtgärder att verksamheterna skulle se över om rutinerna för skanning av skattningsskalor följer aktuell bevarande- och gallringsplan. En enhet bevarade också pärmar med skattningsskalor som inte skannats/överförts till patientens journal, vilket anmärktes i efterföljande tillsynsrapport genom ett beslut om åtgärd Övriga restjournaler Övriga restjournaler som hanteras inom vuxenpsykiatrin rör till exempel korrespondens, triage, polishandräckningar, medgivanden, läkemedelslistor och provsvar. Sådana restjournaler skannas i regel löpande till patientens journal och vid besöken har det inte upptäckts några generella avvikelser på så vis att samma slags avvikelse förekommer på flera enheter. Enstaka, specifika avvikelser som påträffats handlar om enheter som av olika skäl förvarat en viss typ av restjournal (exempelvis behandlingskort eller läkemedelistor) separat från patientens journal. Om detta påträffats har det föranlett en rekommendation eller åtgärd från Regionarkivet. 8

10 3 Resultat Barn- och ungdomspsykiatri 18 besök har genomförts inom barn- och ungdomspsykiatrin i Region Skåne. Samtliga har resulterat i åtgärdsrapporter där återkoppling begärts. 3.1 Pappersjournaler Förvaring Inom barn- och ungdomspsykiatrin förvarar sju av 18 besökta enheter pappersjournaler. Sex av dessa fungerar som centralarkiv på den ort de befinner sig. Sammanlagt förvarar enheterna ca 167 hyllmeter pappersjournaler, utöver dessa förvaras restjournaler i form av psykologtester separat från journalerna. Det rör sig om ca 44 hyllmeter plus ytterligare material som förvaras i lådor. Alla enheter har inte kunnat svara på hur många hyllmeter psykologtester de förvarar då materialet förvaras i särskilda utrymmen som endast psykologer har tillgång till. Liksom inom vuxenpsykiatrin är mörkertalet stort då psykologtester i de flesta fall inte skickas från enheterna. Flera enheter har en större mängd material utlånat. Pappersjournaler från barn- och ungdomspsykiatrin förvaras i vissa fall också i vuxenpsykiatrins centralarkiv. Två av de sju lokalerna för förvaring av arkivmaterial uppfyller de krav som Regionarkivet ställer på arkivlokaler. För övrigt har lokalerna inte anpassats i någon högre utsträckning för förvaring av arkivmaterial. Flera lokaler har fönster och används även för förvaring av elektronisk utrustning. Skyddet mot vatten, fukt och brand är bristfälligt. Inga åtgärder har krävts för att förvaringen av arkivmaterial ska leva upp till rådande krav då materialet inom kort ska flyttas. Det har även förekommit att arkivlokalen använts för förvaring av journalhandlingar under en period innan de skickas för skanning, då har man uppmanats att upprätta rutiner för att snabbare skicka handlingar till skanning istället för att förvara dem i papper i arkivlokalen. Vid leverans till Regionarkivet ska pappersjournalerna vara sorterade i dagordning och märkte med namn och personnummer, vilket kräver åtgärder för vissa enheter. Utlånat material ska även återkrävas inför flytt Utlämnande Antalet förfrågningar om utlämnande av patientjournal har varierat stort bland de olika enheterna, från ett fåtal per månad upp till ett tiotal per vecka. Samtliga förfrågningar hänvisas idag till Journal- och arkivservice, BUP tillhör dock de verksamheter som utför parallell menprövning. Inrättandet av journal- och arkivservice upplevs som positivt och som en arbetslättnad, framförallt för sekreterarna som var de som tidigare handlade utlämnanden. Det lyfts också fram att det är positivt att utlämnandet och prövningen blir enhetlig i hela Region Skåne. En enhet har upplevt oklarheter kring vad som ska menprövas i de journaler som skickats till dem. 3.2 Restjournaler Remisser Pappersremisser är inom barn- och ungdomspsykiatrin, precis som inom vuxenpsykiatrin, frekvent förekommande. I regel skannas inkommande pappersremisser löpande till patientens journal och därefter gallras. Undantaget är en besökt enhet där remisser tillsammans med övriga restjournaler skannas efter vårdtillfällets slut. Vid fyra besök konstaterades att skannade 9

11 pappersremisser används som arbetsmaterial på konferenser för att fördela uppgifter mellan vårdpersonal innan de gallras. Gällande skanningen av remisser till Melior förekommer det att vissa enheter inte skannar när ursprungsremissen redan finns att tillgå i systemet. Bland de enheter vars handlingar skannas till Comprima förekommer det avvikelser i deras hantering av remisser. Till exempel skickas remisser inte tillräckligt fort och en enhet har som rutin att ta kopior på remisser innan de skickas för skanning. Vid sex besök framkom det att skickandet av pappersremisser kompletteras med att lägga bevakningar direkt i Melior. Merparten uppfattar dock att dagens möjligheter att skicka remisser digitalt inte är tillräckliga, en bättre och mer patientsäker funktion efterfrågas. Ingen av de enheter som besökts skickar journalkopior i samband med remisser om så inte efterfrågas Vårdintyg Vid tre besök konstaterades att vårdintyg förekommer, främst gäller dessa LPT. Precis som inom vuxenpsykiatrin skiljer sig rutinerna för hur vårdintyg hanteras beträffande skanning. Bland enheter i en stad förekommer det att vårdintyg gallras efter att de skannats till Comprima, trots att patienten fortfarande tvångsvårdas. På övriga enheter sparas pappersoriginal till dess att tvångsvården upphör, men det varierar huruvida skanningen sker i samband med att patienten skrivs in eller i samband med att tvångsvården upphör Vårdplanering Vid tio besök kunde det konstateras att handlingar rörande vårdplanering (t ex. SIP) skannas till patientens journal, vid två besök konstaterades att denna typ av handling inte skannas Psykologtester Inom barn- och ungdomspsykiatrin framkom det vid 14 besök av totalt 18 att psykologtester utförs. Vid fem av dessa 14 gallras testmaterialet efter det att utredningen är avslutad, fem stycken bevarar sina utredningar och vid två besök visste ingen varken hur psykologerna hanterar eller förvarar psykologtester. Ingen enhet skannar psykologtesterna i sin helhet. Oftast görs en sammanställning av resultatet i Melior, i några fall skannar man in förstasidan och/eller resultatdelen. Man förvarar generellt testmaterialet i journalmappar i låsta dokumentskåp. I vissa fall är det enbart psykologen som har tillgång till skåpen och i några av de fallen gäller det även till själva utrymmet skåpen förvaras i. En enhet skickar sina avslutade utredningar efterhand till Regionarkivet. De enheter som gallrar sitt testmaterial gör detta först när utredningen är avslutad. En enhet uttalar att en anledning till att man hanterar testmaterialet på det vis man gör är instrumentsekretessen och det faktum att psykologen i kontakt med förlagen skriver på ett avtal där man på heder och samvete intygar att man inte kommer att sprida testmaterialet. På den aktuella enheten hade man även haft erfarenhet av att läkare vid ett antal tillfällen tagit det av testmaterial och felaktigt placerat barn i särskola, då de inte kunnat tolka materialet korrekt. Det är anledningar som även lyfts av andra enheter. Övervägande delen av enheterna välkomnar ett förtydligande av riktlinjerna. Totalt rör det sig om ca 67 hyllmeter som bekräftats genom inventeringen. Utöver de faktiska hyllmetrarna förvarade man ett okänt antal hyllmetrar testmaterial i 13 bananlådor fördelat på 10

12 några av enheterna. Vidare tillkommer även de två där man var osäker på hur man hanterar eller förvarar psykologtesterna Skattningsskalor Precis som inom vuxenpsykiatrin saknas det inom barn- och ungdomspsykiatrin en helt igenom samstämmig uppfattning om vilka skattningsskalor som ska skannas och vilka skattningsskalor där det räcker att resultatet skrivs över i journalen. I efterföljande tillsynsrapporter meddelades fem åtgärder och två rekommendationer om att verksamheten skulle se över rutinerna för skanning av skattningsskalor för att konstatera att hanteringen konsekvent följer aktuell bevarande- och gallringsplan Övriga restjournaler Övriga restjournaler som hanteras inom barn- och ungdomspsykiatrin rör till exempel korrespondens, BCFPI, medgivanden, intyg och polishandräckningar. Restjournaler skannas i regel löpande till patientens journal och vid besöken har det, precis som inom vuxenpsykiatrin, inte påträffats några generella avvikelser på så vis att samma typ av avvikelse förekommit på flera enheter. Specifika avvikelser som ur en aspekt kan sägas röra övriga restjournaler är att fåtalet enheter inte tillräckligt noggrant förhåller sig till de regelverk som bestämmer vilka journaltyper som ska skannas eller inte, i sådana fall har verksamheterna rekommenderats se över sina rutiner. 4 Resultat Rättspsykiatri 4 besök har genomförts inom rättspsykiatrin i Region Skåne. Samtliga har resulterat i åtgärdsrapporter där återkoppling begärts. 4.1 Pappersjournaler Förvaring Endast en enhet inom rättspsykiatrin förvarar äldre pappersjournaler. Enheten är dock osäker på om materialet man förvarar har skannats eller ej, vilket man fått i uppdrag att ta reda på. Det handlar om sju hyllmeter handlingar som förvaras i låsta arkivskåp vilket bedöms ge ett drägligt skydd för handlingarna Utlämnande Merparten av enheterna inom rättspsykiatrin upplever att de har relativt få förfrågningar om utlämnande av journal. Övergången till att hänvisa förfrågningar och att själva vända sig till Journal- och arkivservice upplevs som positiv och har inneburit en arbetslättnad för samtliga enheter. En enhet har dock erfarenhet av att man ibland får fel journal för menprövning och ställer sig tveksam till hur patientsäkerheten upprätthålls i dessa fall. 4.2 Restjournaler Remisser På besökta enheter inom rättspsykiatrin inkommer främst remisser/remissvar från somatiken i Region Skåne och från andra landsting. Det händer att remisser/remissvar inkommer från andra myndighet, som Socialtjänsten eller Kriminalvården. Remisshanteringen anses inom rättspsykiatrin generellt sett inte som en särskilt komplicerad eller tidskrävande arbetsuppgift. 11

13 Under tre av fyra besök framkom att remisser skannas löpande till Melior och gallras därefter. På en av dessa händer det att innehåll i kortare remissvar skrivs in i journalen istället för att handlingen skannas. Enheten som inte skannar till Melior skickar remisser för skanning till Comprima, på denna enhet uttrycks en viss oro för att handlingar ska kunna komma bort när de skickas för skanning Vårdintyg Vanligt förekommande vårdintyg inom rättspsykiatrin är handlingar som upprättas av Rättsmedicinalverket i samband med rättspsykiatriska utredningar (RPU eller 7-intyg). Sådana intyg, tillsammans med fastställda domar, är specifika handlingar för rättspsykiatrin som påträffades vid samtliga besök. På alla enheter skannas dessa men pappersoriginalet gallras aldrig förrän vårdtiden är över. I fall där patienten övergår från slutenvård till öppenvård, eller av annan anledning byter vårdenhet, följer pappersoriginalen med till aktuell enhet. Enheter som övergått till Comprima har tillåtelse att själva skanna in RPU, 7-intyg och domar till Comprima. Anledningen är särskilda föreskrifter om att originalhandlingarna på papper inte får lämna enheten där patienten är inskriven. Övriga enheter skannar själva till Melior, men ansåg vid besök att det inte kommer vara genomförbart att skicka iväg dessa handlingar för skanning när Comprima införs Vårdplanering Vid två av fyra besök konstaterades att handlingar som rör vårdplanering skannas. Precis som inom vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin efterfrågas fungerande modul i Melior för att hantera sammanhållen vårdplanering Psykologtester Inom rättspsykiatrin utför 4 enheter av de totalt 4 besökta psykologtester. Av de 4 enheterna bevarar 2 sina utredningar och 2 enheter är osäkra på hur man hanterar och förvarar psykologtesterna. Två av enheterna var tydliga med att de endast genomför så kallade kompletterade psykologutredningar. Patienterna har sedan tidigare dömts till rättspsykiatrisk vård och därmed genomgått antingen en 7-undersökning som i vissa fall kan ha resulterat i en rättspsykiatrisk undersökning (RPU), vilka båda genomförs av Rättsmedicinalverket innan patienterna slussas till rätt vårdinstans i respektive landsting/region. Man välkomnar översynen av riktlinjerna och hoppas att det kan leda till en enhetlig hantering av psykologtester i Region Skåne. Ingen enhet skannar psykologtester utan en sammanställning av resultatet och ett utlåtande skrivs in i Melior. Testen förvaras i låsta dokumentskåp dit psykologen har åtkomst och i vissa fall sekreterare Skattningsskalor Samtliga besökta enheter inom rättspsykiatrin skannar skattningsskalor. Efter ett besök beslutades om en åtgärd att enheten skulle se över rutinerna för skanning av skattningsskalor eftersom det fanns en inkonsekvent hantering kring vilka handlingar som skannas och vilka handlingar där endast resultatet skrivs in i patientens journal Övriga restjournaler Övriga restjournaler som påträffats vid besök hos rättspsykiatrin omfattar till exempel inkommande journalkopior från andra landsting och kriminalvården, inkommande handlingar från socialtjänst, polishandräckningar och brev från patienter. Hanteringen av övriga restjournaler inom rättspsykiatrin har inte föranlett några åtgärder eller rekommendationer. 12

14 5 Slutsatser 5.1 Behov av leverans av pappersjournaler till Regionarkivet Division Psykiatri ingår i det stora flyttprojekt som påbörjades Under denna tillsyn har bland annat en uppdaterad inventering gjorts av de arkiv som ännu inte flyttats till Regionarkivet. En stor skillnad gentemot den förra inventeringen är att det varit möjligt att utöver de fysiska arkivlokalerna också kunna lokalisera psykologtesterna genom det frågeformulär som använts vid alla besöken. Generellt kan konstateras att arkivlokalerna är undermåliga och uppfyller inte de krav som finns. Man har inte heller fått några åtgärder att följa då det är beslutat sedan tidigare att allt material ska flyttas till Regionarkivet, förutsatt att lokalerna inte ska användas för andra typer av arkivmaterial. Samtliga har däremot fått anvisningar att förbereda materialet för flytt. Totalt finns ca 1662 hyllmeter handlingar fördelat på 14 arkivlokaler/arkivskåp. Av dessa Pappersjournaler som förvaras korrekt inom Division Psykiatri ej godkänd förvaring 94% godkänd förvaring 6% Antal hyllmeter med pappersjournaler som förvaras inom Division Psykiatri 1460 hm Vuxenpsykiatri 167 hm Barn- och ungdomspsykiatri 35 hm Rättspsykiatri är det endast två som uppfyller kraven vilka båda finns inom BUP, vilket innebär att endast 6 % av pappersjournalerna inom Division Psykiatri förvaras korrekt. Vid slutrapportens skrivande har två av centralarkiven helt eller delvis tömts. Regionarkivet planerar för en fortsatt flytt av samtliga pappersjournaler som förvaras inom Division Psykiatri. 5.2 Brister i hanteringen av psykologtester Frågan kring hantering och arkivering av psykologiskt testmaterial har varit aktuell under en längre tid såväl regionalt som nationellt. Under 2012 beslutade förvaltningsledningen inom Division Psykiatri om riktlinjer, vilka uppmanade att allt testmaterial skulle tillfogas journalen såväl den analoga som den digitala. Drygt fem månader senare (2013) reviderades riktlinjerna, där man lämnade öppet för att testmaterialet (testinstrumenten) kan vara journalhandling och man först efter särskilt övervägande skulle betrakta testmaterialet som journalhandling, i annat fall skulle det destrueras. Detta med hänvisning till instrumentsekretessen som regleras i OSL 2009: kap

15 När tillsynen startade hade projektgruppen enbart tagit del av riktlinjerna från Efter ett av de inledande besöken meddelades projektgruppen om att det fanns ett dokument från 2013 som tillkommit efter en MBL förhandling. Ett behov av att på nytt revidera riktlinjerna uppkom då det konstaterades, dels att den reviderade versionen står i strid med riktlinjer från Socialstyrelsen, Sveriges Psykologförbund och ett under 2014 fattat JO-beslut som fastslår att testmaterial ska räknas som journalhandling, dels att det är Regionarkivarien som är delegerad att ta beslut om gallring i enskilda fall. Det är ingen uppgift som kan läggas på en enskild medarbetare och än mindre något en förvaltning enskilt kan besluta om. Parallellt med tillsynen inom Division Psykiatri startades med anledning av ovan beskrivna omständigheter en översyn av riktlinjerna från Det kom till förvaltningsledningens kännedom att man i tillsynsrapporterna uppmanade verksamheterna att avvakta översynen av riktlinjerna gällande hantering och förvaring av psykologtesterna, vilket i sin tur lett till vidare möten mellan Regionarkivet, representant från psykologerna i Region Skåne och förvaltningsledningen. Målsättningen har varit att enas om rutiner, hantering och förvaring av psykologiskt testmaterial i nya riktlinjer. Förekomsten av psykologutredningar Antal besök Psykologutredningar Vuxen BUP Rätts Totalt Under tillsynen har det visat sig att rutinerna kring hantering och förvaring av psykologtester skiljer sig markant åt. Av de 45 besöken som hanterar och utför psykologtester säger 13 att de gallrar sitt testmaterial efter att den psykologiska utredningen är avslutad. 17 besök säger att de bevarar och hela 15 säger att de inte vet eller att de är osäkra på hur psykologerna gör. Mörkertalet kan vara stort och innefatta fler enheter som gallrat sitt testmaterial. Problematiken har lyfts av enskilda medarbetare ute i verksamheten. Man är inte nöjd med de riktlinjer som finns. På många enheter var man inte medveten om att det kommit en reviderad version av riktlinjerna. Något som var gemensamt för alla var att man välkomnar en revidering av nuvarande riktlinjer, och då inte bara från enhetschefer eller sekreterare utan även från psykologer. Rådande riktlinjer har ansetts vara otydliga och många menar att man har känt att man inte fått chansen att yttra sig. 14

16 Man har inte medvetet gjort något fel från enheternas sida då man gallrat testmaterialet. Man har valt att följa de reviderade riktlinjerna från Dessvärre har det inneburit att man gallrat material som är att betrakta som journalhandlingar. Bevaras eller gallras psykologtester? Gallrar Bevarar Vet ej Vuxen BUP Rätts Totalt Genom att från förvaltningsledningens sida öppna upp för gallring har man inte bara gått förbi det faktum att det enbart är Regionarkivarien som kan besluta om gallring i enskilda fall, man har även gått emot den av flera myndigheter nationella ståndpunkten att testmaterialet är att betrakta som journalhandlingar. I förlängningen innebär det att man gjort det svårare för IVO att kunna tillsyna professionen i dess utövning, man kan inte gå tillbaka till tidigare genomförda utredningar vid misstanke om fel diagnos, man har försvårat för forskningen som kan behöva gå tillbaka till utredningar i forskningsstudier samt den viktiga faktorn patientens rättighet att ta del av sin journal. Det har även med all tydlighet framgått att man ute i verksamheten inte är nöjd med rådande riktlinjer, om man ens vetat om att det funnits en revidering av den första. Det framgick även att man inte tyckte att de första riktlinjerna var bra, då merparten av enheterna misstyckte till skanning av psykologtester då det inte går att säkra åtkomsten enbart för psykologer i journalsystemen. Med de första riktlinjerna förekom det dock ingen gallring av testmaterialet som kommit projektgruppen till känna under tillsynen. Merparten av enheterna har inte velat gallra då man anser att testmaterialet är journalhandling. En del, 38 %, har därför inte gjort det utan sparat det i dokumentskåp, arkivlokal eller på annat vis. En del har trots att de inte velat, gallrat sitt bestånd då de valt att följa de rådande riktlinjerna. De har i de flesta fall tolkat riktlinjerna som att materialet skall gallras. Hela 29 % har gallrat sitt bestånd av psykologtester. Sedan finns det några få som inte tycker att testmaterialet behöver sparas eftersom man skriver en sammanställning och ett utlåtande i journalen. Bevarande eller gallring av psykologtester i procent Gallrar Bevarar Vet ej 33% 38% 29% 15

17 Anmärkningsmärkt är att så många inte vet hur man hanterar eller förvarar psykologiska utredningar; det handlar om hela 33 %. Man vet med andra ord inte hur professionen psykologer arbetar. Några uttalar att man vill veta men att man inte når fram till psykologen, då hen anser att det inte rör någon annan. Samtalen med representant för psykologer i Region Skåne och förvaltningsledning för Division Psykiatri har i dagsläget resulterat i att avslutade psykologutredningar ska levereras till Regionarkivet på papper. Information kommer att gå ut till samtliga berörda i samband med att de nya riktlinjerna har färdigställts. 5.3 Brister i hanteringen av restjournaler Övriga restjournaler inom Division Psykiatri hanteras generellt sett enligt rådande anvisningar på så vis att de skannas till patientens journal efter att de inkommer eller upprättas på en enhet, för att sedan gallras. Genom denna rutin efterföljs principen om att en patients journal ska hållas samlad och det leder inte till att nya pappersjournalarkiv bildas. Undantag finns där ett fåtal enheter upprättar journalmappar för inskannade journalhandlingar. Vissa slutenvårdsavdelningar förvarar också pärmar med journalhandlingar under tiden som en patient är inneliggande. Från fall till fall kan det anses mer eller mindre välmotiverat att tillfälligt hantera journalhandlingar utanför den digitala journalen, men till samtliga enheter har projektet meddelat rekommendationer om att rutinerna bör ses över och utredas om de verkligen är nödvändiga. Detta har framförallt gjorts med anledning av att projektet ansett att det finns en viss patientsäkerhetsrisk när journalhandlingar tillhörandes en patient inte hålls samlade. När projektet besökt vårdenheter har det i de flesta fallen, framförallt från medicinska sekreterare, ändå uttryckts en önskan om att de vill bli av med den pappershantering som rör patientbunden information. Flera framhöll till exempel att de prioriterar den löpande skanningen av restjournaler med anledning av att de vill undvika pappershögar. Många efterfrågade också IT-stöd för att ersätta de rutiner som idag involverar hanteringen av papper, exempelvis i samband med remiss och vårdplanering. Projektet uppfattar därför att det bland personalen inom Division Psykiatri inte finns ett generellt motstånd eller en skepsis mot Region Skånes nollvision för pappersdokumentation beträffande den patientbundna informationen. Den pappershantering som fortfarande äger rum sker främst för att det ännu inte finns IT-stöd som ersätter. Utöver det finns också uppfattningar bland personalen om att de IT-stöd som används idag inte alltid lever upp till de krav som ställs på effektivitet, patientsäkerhet eller i fall då särskilda föreskrifter måste efterföljas. Framförallt har detta tagit sig uttryck i avvikande rutiner för skanning. Sådana avvikande rutiner har, tillsammans avvikande tolkningar av aktuella bevarande- och gallringsföreskrifter, identifierats som brister i hanteringen av restjournaler på så vis att det berör följande områden: Remisser En återkommande synpunkt inom Division Psykiatri är att remisser är en journalhandling som mer skyndsamt än andra behöver finnas till hands för berörd vårdpersonal. Personal har ibland uppfattat att aktuella system och generella rutiner inte fullt ut lever upp till sådana krav, vilket har föranlett avvikelser i hanteringen av remisser. Bland enheter som använder Comprima förekommer det till exempel att remisser skannas parallellt till Melior och vissa enheter tar papperskopior av remisser innan de skickas för skanning. I de fall denna typ avvikelser har 16

18 identifierats har projektet gjort en anmärkning i efterföljande tillsynsrapport. Och vid införandet av Comprima för resterande verksamheter inom Division Psykiatri bedömer projektet att denna typ av avvikande rutiner bör behandlas som en potentiell risk. Ett annat återkommande fenomen som bekräftats inom såväl vuxenpsykiatrin som barn- och ungdomspsykiatrin är att remisser ofta används som arbetsmaterial efter att de har skannats, till exempel vid rond eller för att fördela patienter Skattningsskalor En bristfällig hantering av skattningsskalor återkommer inom stora delar av Division Psykiatri. Sammanlagt resulterade verksamhetsbesöken i 16 åtgärder och rekommendationer rörande skattningsskalor. I merparten av fallen handlade det om att enheterna varit inkonsekventa i bedömningen av om skattningsskalor ska skannas eller inte. För att få en mer konsekvent hantering av skattningsskalor anser projektet att det på en mer övergripande nivå bör tydliggöras vilka skattningsskalor som ska skannas och vilka det är tillräckligt att resultatet skrivs in i journalen Vårdplanering Ett återkommande klagomål som framförts vid flera besök är avsaknaden av modul i Melior för samordnad vårdplanering (SVPL). Det har tidigare funnits IT-stöd för detta men detta har försvunnit, varpå verksamheterna ibland är tvungna att faxa sådana handlingar Vårdintyg Med vårdintyg avses i sammanhanget handlingar som upprättas i enlighet med lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Gemensamt för sådana handlingar är att originalet på papper i regel förvaras på enheten där patienten befinner sig fram till dess att tvångsvården upphör och patienten skrivs ut. Undantag från regeln utgörs av en enhet inom vuxenpsykiatrin och en enhet inom barn- och ungdomspsykiatrin som gallrar pappershandlingen efter skanning trots att patienten fortfarande kan omfattas av tvångsvård. Generellt sett försvårar vårdintygens särskilda hanteringsanvisningar rutinerna för löpande journalskanning. Till exempel kommer det till uttryck genom att den enhet inom rättspsykatrin som hittills övergått till Comprima getts dispens från att skicka iväg sina handlingar för skanning, enheten skannar själv 7-intyg och RPU till Comprima. Bland flera slutenvårdsavdelningar inom vuxenpsykiatrin som övergått till Comprima skickas vårdintyg först efter att patienten skrivits ut. En av dessa avdelningar skannar även in vårdintyg i Melior, trots att dessa också skickas för skanning i Comprima. Med detta i beaktande anser projektet att frågan om skanning av vårdintyg bör redas ut i samband med att Comprima införs på övriga områden inom Division Psykiatri, med anledning av de potentiella avvikelser som annars riskerar uppstå. 17

19 6 Uppföljning Under 2016 kommer projektgruppen göra en uppföljning med anledning av de begärda åtgärdsrapporterna. I detta kommer projektgruppen kontrollera att enheterna fullföljt de åtgärder de blivit ålagda att genomföra. Av de 71 besöken har 53 resulterat i en begärd åtgärdsrapport. Vid rapportens skrivande har det inkommit tio åtgärdsrapporter. Återstående 43 väntar på att översynen av riktlinjerna gällande förvaring och arkivering av psykologtester ska färdigställas. Rapporter efter genomförda besök. Antal tillsynsrapporter Antal inkomna åtgärdsrapporter Antal begärda åtgärdsrapporter Vuxen BUP Rätts Totalt 18