Beräkning av landstingens sjukhusmortalitet med patientadministrativa data. Test av metoden HSMR.

Transkript

1 Beräkning av landstingens sjukhusmortalitet med patientadministrativa data. Test av metoden HSMR. Max Köster, utredare vid Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen Urban Jürgensen, chefläkare, Höglandssjukhuset Eksjö Hans Rutberg, docent, chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Bengt Haglund, professor, analysenheten, Epidemilogiskt Centrum, Socialstyrelsen Curt-Lennart Spetz, f.d. chef för registerenheten, Epidemilogiskt Centrum, Socialstyrelsen Inledning Socialstyrelsen har ett nationellt uppdrag att ta fram mätbara indikatorer på hälso- och sjukvårdens kvalitet. I juni 2006 utkom en första rapport som ett resultat av ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet presenterades då 57 indikatorer med data ur hälsodataregistren vid Socialstyrelsen, de nationella kvalitetsregistren och databaser som SKL förfogar över. Flera av indikatorerna i jämförelsen rör dödlighet som kan påverkas av hälsooch sjukvården, bl.a. stroke- och hjärtinfarktletalitet, canceröverlevnad samt sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Ett mått på sjukhusmortalitet har också efterfrågats. En sådan metod, uttryckt som kvoten mellan den faktiska dödligheten på en klinik, ett sjukhus eller ett landsting och den förväntade dödligheten (medelvärdet) är Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR). Den används i flera länder för att mäta och analysera nivån på dödligheten inom sjukhusvården. Resultaten är tänkta att användas som sammanfattande resultatmått och ett verktyg för förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården. Idag används metoden i bla Storbritannien, Kanada och USA. Metoden utvecklades i England av Sir Brian Jarman vid Imperial College i London under 1990-talet (1.). Brian Jarman är idag verksam vid kvalitetsinstitutet Dr Foster som numera löpande publicerar dödlighetstal enligt denna metod på klinik, sjukhus och landstingsnivå. Några utgångspunkter vid utarbetandet av metoden var att i existerande data hitta de faktorer som bäst förklarar dödstalet och att kunna använda administrativa register. Att kunna använda denna typ av rikstäckande och idag tillgängliga data är en mycket tilltalande egenskap. Brian Jarmans analyser på sjukhusdata baseras i allmänhet på ett litet antal oberoende variabler som utgör riskfaktorer för död inom tiden för vårdtillfället. Uppgifterna rör kön, ålder, vårdtidens längd, akut vård och huvuddiagnos. De huvuddiagnoser som står för merparten av sjukhusdödligheten ingår. Mindre variationer förekommer mellan olika länders analyser, bla beroende på skillnader i vårdsystem och patientadministrativa system. Kvaliteten på data för de olika riskfaktorerna i analysen blir förstås avgörande för om mätningarna och jämförelserna av dödligheten blir rättvisa och valida. 1

2 På uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms län landsting, Östergötlands län landsting samt Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag har Epidemiologiskt Centrum (EpC) vid Socialstyrelsen åtagit sig att testa metoden på det svenska Patientregistret. Registret utgörs av ett utdrag av samtliga landsting patientadministrativa register och finns nationellt sedan Vid de inledande analyserna som ingår här har Brian Jarman deltagit. Data och metod Utgångspunkten i analysen har varit en modell som föreslagits av Brian Jarman både vid besök i Sverige och vetenskapliga artiklar (1, 2). Patientregistrets uppgifter om kön, ålder, transferering, vårdtidens längd, planerad intagning (som proxyvariabel för akut vård) och huvuddiagnos fick utgöra riskfaktorer för död i analysen. För indelning av vården användes uppgift om patientens hemortslandsting, vårdgivande landsting samt sjukhus. Vid jämförelser av dödligheten mellan landsting användes i första hand uppgiften om hemortslandsting så att jämförelsen görs mellan de patientkategorier som respektive landsting har ett befolkningsansvar för. Metoden HSMR Metoden för Hospital Standardized Mortality Ratio är en tillämpning av SMR (Standardized Mortality Ratio). SMR innebär här att man jämför risken i en region eller ett sjukhus med risken i hela riket. Rikets värde betecknar här det förväntade värdet. Det förväntade värdet i ett stratum är det antal fall som vi skulle ha funnit om andelen döda skulle ha varit densamma som i riket. Ett förväntat värde för andelen döda på sjukhus i riket beräknas för varje kombination av de ingående oberoende variablerna och summeras sedan för varje landsting eller sjukhus. SMR är det observerade antalet genom det förväntade. Ett SMR som är större än ett anger att dödligheten i ett område är större än i riket. På motsvarande vis anger ett värde under ett en underrisk. I vårt fall har vi med denna metod försökt standardisera för variablerna ålder, kön, vårdtid, huvuddiagnos, överföring och planerad vård vid jämförelserna mellan sjukhus och landsting. I de analyser som gjordes vid testerna vid Epidemiologiskt Centrum har det förväntade värdet för varje landsting och sjukhus beräknats med en alternativ metod. Metoden använder de prediktiva värdena vid en logistisk regression som förväntade värden. Brian Jarman som har lanserat HSMR rekommenderar numera denna metod. Jämförelser av metoderna uppvisar dock mycket små skillnader. Patientregistret Data om sluten vård som används i denna studie bygger på uppgifter från patientregistret. Från 1987 finns information om i stort sett alla avslutade vårdtillfällen i sluten vård vid offentligt drivna sjukhus (1,4-1,7 miljoner per år). Patientregistret uppdateras årligen med uppgifter från dem som bedriver sjukvård. För varje avslutat vårdtillfälle i sluten vård rapporteras bland annat uppgifter om patientens ålder, kön, 2

3 hemort, vårdande sjukhus och klinik, överföring, planerad vård samt diagnoser och operationer. Insamling av s k dagkirurgisk verksamhet har skett sedan Numera finns även en generell uppgiftsskyldighet för läkarbesök, exklusive de som sker i primärvården. Privata vårdgivare har också samma uppgiftsskyldighet som offentliga. Uppgifterna från den öppna vården är dock fortfarande ofullständiga. Den årliga underrapporteringen för de senaste åren uppskattas till mindre än en procent för somatisk korttidsvård. Personnumret saknas eller är felaktigt för knappt en procent av vårdtillfällena bland dem som var bosatta i Sverige. Variabler som sjukhus, klinik, kön, ålder, in- och utskrivningsdatum är så gott som kompletta. Huvuddiagnos saknas för c:a en procent av vårdtillfällena. Sjukhus De vårdinrättningar i Patientregistret av karaktären sjukhem eller hospic och de som endast bedriver femdagarsvård uteslöts. Huvudsaklig indikator på att sjukhuset bedriver akutsjukvård var tecknet 0 i sjukhuskodens tredje position. Dessutom uteslöts ytterligare ett antal inrättningar med huvudsakligen femdagarsvård eller av typen hospic. Om klinikkoden var angiven som en psykiatrisk klinik har detta vårdtillfälle också uteslutits i samtliga analyser. Patientregistret innehåller för varje vårdtillfälle uppgift om överföring av patienten har skett från annan vårdinrättning eller om patienten överförs till vidare vård. Om överföringen hade angetts till att gälla ett sjukhus men avsåg en inrättning av typen sjukhem ändrades dessa koder. Sjukhem och liknande institutioner registreras vanligtvis inte i Patientregistret men för de landsting där denna vård ges i landstingsregi hamnar även denna vård i registret. Inrättningarna Sala, Fagersta, Kristinehamn, Säffle och Nacka sjukhus kan möjligen också uteslutas men ingår i denna test. De fyra förstnämnda registrerade mycket lite vård i Patientregistret under det senaste året (2005) och Nacka verksamhet domineras av geriatrisk verksamhet. I dessa analyser ingår de fem sjukhusen i beräkningarna för respektive landsting. I tabell 4 redovisas de sjukhus som kom att ingå i testen. 3

4 Diagnoser Metoden stipulerar att man vid analysen begränsar sig till de treställiga huvuddiagnoser som står för 80 % av dödligheten vid sjukhus. Vid en rangordning av huvuddiagnoserna där patienten hade skrivits ut som död under åren utgjorde 54 huvuddiagnoser 80 % av dödligheten vid sjukhus (se tabell 5). Denna uppsättning av diagnoser utgjorde fortsättningsvis urvalet vid samtliga analyser av materialet. Vid de inledande analyserna då samtliga vårdtillfällen ingick fanns vårdtillfällen med någon av de 54 diagnoserna. De diagnoser med störst andel av sjukhusdödligheten var akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt, hjärninfarkt, lunginflammation och lungcancer. De fem diagnoskategorierna stod tillsammans för en tredjedel av all dödlighet av sjukhus. Flest vårdtillfällen bland de 54 diagnoserna hade I20 som innefattar olika typer av angina. Angina svarade för drygt 11 % av samtliga vårdtillfällen i materialet men omfattade endast 0,5 % av sjukhusdödligheten. Av tabell 5 framgår också att skillnaden i dödlighet mellan de 54 diagnoserna är mycket stor. Vårdtid Vårdlängd i dagar klassindelades i fyra klasser; 0-7 dagar, 8-14 dagar, dagar och dagar. Vårdtillfällen utan uppgift om vårdtid eller med en vårdtid på mer än 365 dagar uteslöts ur studien. Dessa utgjorde ca 4500 vårdtillfällen av samtliga 11,6 miljoner vårdtillfällen åren Ålder och kön Metoden tar hänsyn till skillnader i köns- och åldersfördelning. Ålder indelades i sju klasser, 0-4, 5-14, 15-44, 45-64, 65-74, samt 85 år och äldre. Planerad vård och inskrivningssätt Patientregistret innehåller två administrativa variabler med betydelse i Brian Jarmans modell, planerad vård och intagningssätt. Utgångspunkten är att ej planerad vård innebär ett akut omhändertagande vilket är förenat med en högre risk för död. På samma sätt skulle en överföring, d.v.s. en inskrivning från annan klinik eller annat sjukhus indikera ett allvarligare tillstånd och därför också ha en högre risk. Båda variablerna var tänkta att användas som indikatorer på allvarlighetsgraden vid en analys av sjukhusmortalitet. I rapporten Begrepp och termer inom vård och omsorg från InfoVU-projektet definieras planerat vårdtillfälle som Vårdtillfälle för vilket tid har avtalats. I Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret föreskrivs att planerad vård ska rapporteras på följande sätt 1 = ja, dvs. intagning/besök har överenskommits i förväg 2 = nej. 4

5 Socialstyrelsen har inte validerat variabeln sedan början av 1970-talet. Då fann man bl a att en klinik systematiskt kodat vårdtillfällena fel under ett år En genomgång av patientregistret visar en stor spännvidd mellan akutsjukhusen på andelen vårdtillfällen med planerad intagning - från 2,6 procent på Arvika sjukhus till 57,5 procent på Västerås sjukhus. Enda ytterligare sjukhus under 10 procent är Torsby. Västerås avviker extremt från övriga sjukhus. EpC har påtalat detta Västmanlands läns landsting eftersom mycket talar för att denna registrering är felaktig. Näst högst andelen med planerade vård har Akademiska sjukhuset och Landskrona lasarett med mellan 46,7 och 46,8 procent. Av 18 sjukhus med över 30 procent planerade intagningar är sju universitetssjukhus. Av universitetssjukhusen ligger endast MAS under 30 procent. En jämförelse med några andra länssjukhus visar att Västerås ligger högt inom samtliga medicinska verksamhetsområden med undantag av hud- och könssjukvård, för t.ex. geriatrisk och psykiatrisk vård samt kvinnosjukvård extremt högt. En redovisning av landstingens kodning av variabeln för åren görs i tabell 2. I Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret föreskrivs att inskrivningssätt ska rapporteras på följande sätt 1 = från annat sjukhus eller annan klinik 2 = från särskilt boende, t.ex. ålderdomshem, serviceboende med helinackordering, kommunalt sjukhem 3 = från annat boende Avsikten med variabeln är att man ska kunna följa sammanhängande vårdtillfällen, där patienten överförs från en vårdenhet till en annan. Att överföringen till annan klinik/annat sjukhus ska vara omedelbar (ske samma dag) stipuleras inte i föreskriften. Det har förmodligen ansetts självklart. Socialstyrelsen har inte genomfört någon validering av variabeln på senare tid. Variabeln följs varje år upp genom att vårdtillfällen där överföring från annat sjukhus eller annan klinik matchas mot tidigare vårdtillfällen. Kontroll görs om patienten haft ett tidigare vårdtillfälle där utskrivning till annat sjukhus/annan klinik angetts och/eller att patienten haft ett tidigare vårdtillfälle som avslutats då det aktuella påbörjats. De senaste åren har mellan 60 och 70 procent av patienterna som fått inskrivningssätt=1 haft ett annat vårdtillfälle som avslutats samma dag och där överföring till annan sluten vård angetts. Ytterligare 3-4 procent har skrivit ut samma dag men med ett annat utskrivningssätt. En möjlig förklaring till den höga andelen felaktigt rapporterade intagningar från annat sjukhus/annan klinik kan vara att man som överföring registrerar direktintagningar från vårdinrättningar som numera drivs inom kommunernas ansvarsområde. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att man inkluderar alla remisser från annan klinik. Vid en kontroll av inskrivningssättet för åren finner man dels några sjukhus med stort bortfall för variabeln, dels några med en stor andel patienter registrerade som överförda utan att något matchande vårdtillfälle avslutats samtidigt. 5

6 Största bortfallet uppvisar Vrinnevisjukhuset med 51 procent. Även Karlstads, Arvika och Köpings sjukhus har bortfall på över en procent. Extremt stor andel rapporterade överföringar utan matchande vårdtillfälle har Akademiska sjukhuset med 37 procent och Enköpings lasarett med 48 procent. Köpings lasarett saknar matchande vårdtillfällen för 16 procent. Mellan 5 och 10 procent återfinns S: Görans sjukhus, Universitetssjukhuset i Linköping, Örebro universitetssjukhus och Västerås lasarett. Skillnader mellan sjukhus i andelen överföringar kan också ha organisatoriska orsaker. På senare tid har flera sammanslagningar av sjukhus gjorts. Det har inneburit att flera sjukhus inom ett landsting motsvaras av ett sammanhållet sjukhus i ett annat. Längst har denna utveckling gått i Västra Götaland där Sahlgrenska universitetssjukhuset numera innefattar också de tidigare Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus. SÄ-sjukvården innefattas sjukhusen i Borås och Skene, under en period även Alingsås. NU-sjukvården omfattar sjukhusen i Trollhättan-Vänersborg, Uddevalla, Strömstad, Lysekil och Bäckefors. I Skaraborgs sjukhus ingår sjukhusen i Skövde, Lidköping, Falköping och Mariestad. I Gävleborg är sjukhusen i Gävle och Sandviken hopslagna och Hälsinglands sjukhus omfattade under några år sjukhusen i Hudiksvall, Bollnäs och Söderhamn. Numera redovisas Hudiksvall och Bollnäs som egna sjukhus. Analysen av 2003 till 2005 års patientregister visar att Sahlgrenska sjukhuset rapporterar flest direktintagningar från hemmet eller serviceboende av samtliga universitetssjukhus, 96,1 procent. Övriga universitetssjukhus ligger mellan 80,9 och 89,3 procent bortsett från Akademiska sjukhuset. Av de överföringar som ändå rapporteras från Sahlgrenska sjukhuset kommer nästan dubbelt så många från annat sjukhus som de som kommer från annan klinik vid egna sjukhuset. Vid övriga universitetssjukhus är fördelning mellan interna och externa överföringar mera jämn bortsett från MAS där de interna överföringarna dominerar stort. Den mycket låga andelen interna överföringar vid Sahlgrenska sjukhuset skulle kunna bero på en annorlunda klinikindelning alternativt på att man definierar vårdtillfällen på ett felaktigt sätt. I tabeller 1 och 2 redovisas fördelningen av de inrapporterade uppgifterna för variablerna inskrivningssätt och planerad vård på produktionslandsting. 6

7 Utfallet Som utfallsmått utnyttjades patientregistrets uppgift om att patienten var utskriven som avliden. Denna information finns i variabeln utskrivningssätt som har ett mycket litet bortfall. Det genomsnittliga bortfallet på variabeln har varit ca 0,15 % sedan Överensstämmelsen mellan Dödsorsaksregistrets dödsdatum och utskrivningsdatumet för avlidna på sjukhus i Patientregistret är också mycket god. Av de vårdtillfällen som hade uppgift om att patienten var utskriven som avliden hade närmare 98 % ett utskrivningsdatum som avvek med högst två dagar från Dödsorsaksregistrets dödsdatum. Återstoden utgjordes främst av vårdtillfällen med ofullständiga personnummer. Av samtliga vårdtillfällen i urvalet för åren gällde 2,5 % personer som skrevs ut som avlidna, ca årligen (se tabell 3A). Under perioden avled årligen mellan och personer i Sverige. Detta innebär att ca 38 % av dödligheten i Sverige sker på sjukhus. Som kontroll och alternativt utfallsmått inhämtades också uppgift om dödsdatum från Dödsorsaksregistret. Ett mått konstruerades genom en definition av död där patienten antingen var utskriven som avliden eller avliden inom ett tidsintervall efter senaste utskrivning. Döda utanför sjukhus Uppgift om andel döda utanför sjukhus för varje kommun och år inhämtades från dödsorsaksregistret. 7

8 Testet Samtliga vårdtillfällen ur Socialstyrelsens Patientregister för åren ingick i det primära urvalet miljoner vårdtillfällen med giltigt personnummer utgjorde utgångspunkten för analyserna (se tabell 3A) Uteslutning gjordes av samtliga vårdtillfällen med ogiltiga personnummer, bristfälliga uppgifter om in- och utskrivningsdatum och bortfall på de variabler som ingår i modellen. Endast vårdtillfällen med en vårdtid på maximalt 365 dagar fick ingå. Efter exklusion av vårdtillfällen vid sjukhem och andra inrättningar än de som betecknas som akutsjukhus återstod ca 10,6 miljoner vårdtillfällen för åren Dessa fördelades sig på 76 sjukhus med verksamhet år Fram till detta år finns data för 75 sjukhus eftersom verksamheten vid Bollnäs och Hudiksvall gemensamt betecknades som Hälsinglands sjukhus. Vid testen av metoden har slutenvårdsdata ur Patientregistret för åren 1998 till 2005 använts. Samtliga vårdtillfällen med ogiltiga personnummer, bristfälliga uppgifter om in- och utskrivningsdatum och bortfall på de variabler som ingår i modellen uteslöts. Endast vårdtillfällen med en vårdtid på maximalt 365 dagar fick ingå. De vårdinrättningar i Patientregistret av karaktären sjukhem eller hospic och de som endast bedriver femdagarsvård uteslöts. Om klinikkoden avsåg psykiatrisk klinik uteslöts vårdtillfället. Vårdtillfällen i Patientregistret % Stegvis exklusion: 1. Saknade personnummer (inkl aborter och de som enligt hemortskoden ej är bosatta i Sverige) ,5 % 2. Vårdtillfällen på sjukhem, hospic, 5-dagarsvård, psykiatrisk klinik samt ogiltiga sjukhuskoder ,7 % 3. Bortfall på variablerna i den initiala analysen, kön, ålder, huvuddiagnos och vårdtid ,6 % 4. Vårdtider längre än 365 dagar 424 0,0 % Återstår % Bortfall på variablerna planerad vård, inskrivningssätt samt utskrivningssätt utgjorde 3,2 % i det återstående materialet. Hänsyn till detta bortfall togs vid analysen. De 10,6 miljoner vårdtillfällen som återstod efter punkt 4 utgjorde basen för urvalet av giltiga huvuddiagnoser vid HSMR-analysen. Analyserna utförs endast på de vårdtillfällen som har en av de tre-ställiga huvuddiagnoser som står för 80 % av dödligheten. Dessa vårdtillfällen var ca 3,05 miljoner (28,7 % av antalet vårdtillfällen) under perioden

9 Urvalet av vårdtillfällen med någon av de 54 diagnoser med 80 % av dödligheten bland vårdtillfällen totalt Samtliga vårdtillfällen med någon av de 54 diagnoserna Därav efter exklusion av bortfall (3,7 % ) Urvalet av vårdkedjor med någon av de 54 diagnoser med 80 % av dödligheten bland vårdkedjor totalt (se tabell 3B) Vårdtillfällen reducerade till sammanhängande vårdepisoder Därav efter exklusion av bortfall (4 %) Som oberoende variabler användes: Huvuddiagnos på 3-ställig ICD10-nivå. Vid vissa analyser har vårdtillfällen slagits samman till sjukhusepisoder eller till längre vårdperioder över sjukhusgränserna. Huvuddiagnosen för det sista vårdtillfället i kedjan har då använts. Överföring från annat sjukhus eller klinik. Variabeln mättes med Patientregistrets uppgift om inskrivningssätt där värdet 1 anger att patienten är överförd. Planerad vård. Vårdtid i fyra klasser. Vårdtillfällen med vårdtider över 365 dagar uteslöts. Kön Ålder i sju klasser Sjukhus där patienten vårdades. När vårdperioder över sjukhusgränserna bildas har det första sjukhuset ansetts vara ansvarigt för vården. Län användes som ett alternativ till sjukhus. Vid HSMR analyserna med län som oberoende variabel har patientens hemortslän använts. Som utfall har använts Patientregistrets uppgift om utskriven som avliden. Av samtliga de vårdtillfällen för åren som ingick i urvalet efter exklusion av sjukhem etc. skrevs 2,6 % ut som döda. Som alternativ till detta utfallsmått användes också ett vidare utfall som inkluderar både död vid utskrivning och död inom 3 månader efter senaste utskrivning. Analyserna har gjorts både på vårdtillfällen så som de är definierade i Patientregistret, dvs som klinikvårdtillfällen och på vårdkedjor. Under patientens vårdepisod på ett sjukhus kan flera klinikvårdtillfällen registreras och nämnaren i analysen påverkas alltså i motsvarande grad. Urvalsbasen för dessa vårdkedjor redovisas i tabell 3B. I vårt fall har vi med denna metod försökt standardisera för variablerna ålder, kön, vårdtid, huvuddiagnos, planerad vård samt vid de inledande analyserna även för överföring från annat sjukhus eller klinik. Jämförelser har gjorts mellan sjukhus och mellan landsting. Parallellt med SMR-analyserna har även logistiska regressioner utförts för att närmare se på effekten av de olika riskfaktorerna (tabell 7 och 8). I en av analyserna har utöver de nämnda riskfaktorerna även andelen döda på sjukhus för befolkningen i patientens hemortskommun anpassats. Denna uppgift indelades i klasserna 0-24 %, %, %, %, % 9

10 och 45 % eller mer. Uppgiften användes för att undersöka i vilken utsträckning förhållandet mellan död på och utanför sjukhus samvarierar med sjukhusöverlevnaden. 10

11 Tabell 1 Variabeln inskrivningssätt i Patientregistret , samtliga inrapporterade vårdtillfällen Bortfall Från annan klinik på egna sjukhuset Från annat sjukhus Okänd, ej bekräftad överföring Från särskilt boende Från hemmet Totalt Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Riket Län där patienten vårdades 01 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

12 Tabell 2 Variabeln planerad vård i Patientregistret , samtliga inrapporterade vårdtillfällen Bortfall Planerad vård Ej planerad vård Total Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Riket Län där patienten vårdades 01 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

13 Tabell 3A Vårdtider och dödlighet vid utskrivning i Patientregistret Samtliga vårdtillfällen med giltiga personnummer 366 dagar och 0 dagar 1-7 dagar 8-14 dagar dagar dagar längre Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Total Död Andel vid av utskr vtf, % % Antal All Sweden Län där patienten vårdades 01 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

14 Tabell 3B Vårdtider och dödlighet vid utskrivning i Patientregistret , totala vårdepisoder Samtliga sammanhängande vårdtillfällen har förts samman oberoende av sjukhus och landsting. Data utgör basen för urvalet till analyserna enligt steg E-G (se tabell 6) 0 dagar 1-7 dagar 8-14 dagar dagar dagar 366 dagar och längre Totalt Död vid utskr Andel av vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Andel av vtf, Död vid utskr Andel av vtf, Död vid utskr Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Antal % % Antal % % Antal % % Riket Län där patienten vårdades 01 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Andel av vtf, Död vid utskr 14

15 Tabell 4 Antal giltiga vårdtillfällen i den inledande analysen. Vårdtillfällen vid sjukhem eller andra inrättningar än akutsjukhus har exkluderats. Patientregistret Kommentar Antal vårdtillfällen Antal vårdtillfällen Antal vårdtillfällen 2005 Riket Län Sjukhus 01 Stockholm S:t Görans sjukhus Södersjukhuset Karolinska sjukhuset Huddinge sjukhus Danderyds sjukhus Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus Nacka sjukhus Uteslöts Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar Akademiska sjukhuset Enköpings lasarett Mälarsjukhuset Nyköpings sjukhus Kullbergska sjukhuset Universitetssjukhuset i Linköping Vrinnevisjukhuset Motala lasarett Ryhov, länssjukhus Höglandssjukhuset Värnamo sjukhus Växjö lasarett Ljungby lasarett Västerviks sjukhus Länssjukhuset Kalmar Oskarshamns sjukhus Gotland Visby lasarett Blekinge Blekingesjukhuset Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg Kristianstads sjukhus Ängelholms sjukhus Hässleholms sjukhus Simrishamns sjukhus Universitetssjukhuset MAS Universitetssjukhuset i Lund Landskrona lasarett Trelleborgs lasarett Helsingborgs lasarett Ystads lasarett Halmstads sjukhus Varbergs sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Kungälvs sjukhus NU-sjukvården SÄ-sjukvården Alingsås lasarett Skaraborgs sjukhus Karlstads sjukhus Kristinehamns sjukhus Arvika sjukhus Säffle sjukhus Torsby sjukhus Örebro regionsjukhus Karlskoga lasarett Lindesbergs lasarett Västerås lasarett Sala lasarett Köpings lasarett Fagersta lasarett Falu lasarett Mora lasarett Ludvika lasarett Avesta lasarett Gävle sjukhus Bollnäs sjukhus År Hudiksvalls sjukhus År

16 Hälsinglands sjukhus År tom Västernorrland Sundsvalls sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Härnösands sjukhus Sollefteå sjukhus Jämtland Östersunds sjukhus Västerbotten Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett Lycksele lasarett Norrbotten Gällivare lasarett Piteå Älvdals sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Sunderbyns sjukhus

17 Tabell 5 Vårdtillfällen och 3-ställiga huvuddiagnoser som svarar för 80% av sjukhusdödligheten rangordnade efter antalet. Patientregistret åren Antal vårdtillfällen Andel vårdtillfällen bland 54 Andel av totala diagnoser, sjukhusdödligheten, % % Andel döda inom diagnosen, % Riket, samtliga 54 huvuddiagnoser ,8 7.2 Kod ICD10 Huvuddiagnos I21 Akut hjärtinfarkt I50 Hjärtinsufficiens I63 Cerebral infarkt J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism C34 Malign tumör i bronk eller lunga I61 Hjärnblödning C61 Malign tumör i prostata A41 Annan septikemi C25 Malign tumör i pankreas I64 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt C18 Malign tumör i tjocktarmen S72 Fraktur på lårben I71 Aortaaneurysm (aortabråck) J96 Respiratorisk insufficiens (andningssvikt) som ej klassificeras annorstädes C50 Malign tumör i bröstkörtel J44 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL] I46 Hjärtstillestånd J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes I26 Lungemboli C78 Sekundär malign tumör (metastas) i andningsorganen eller matsmältningsorganen C16 Malign tumör i magsäcken S06 Intrakraniell skada I70 Ateroskleros (åderförkalkning) N18 Kronisk njursvikt C67 Malign tumör i urinblåsan C56 Malign tumör i äggstock C20 Malign tumör i ändtarmen I25 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom K92 Andra sjukdomar i matsmältningsorganen K56 Paralytisk ileus (tarmvred) eller tarmpassagehinder utan uppgift om bråck I60 Subaraknoidalblödning (blödning under spindelvävshinnan) C22 Malign tumör i levern eller intrahepatiska gallgångarna K55 Kärlsjukdomar i tarmen C64 Malign tumör i njure med undantag för njurbäcken C90 Plasmacellstumörer C92 Myeloiska leukemier R57 Chock som ej klassificeras annorstädes N17 Akut njursvikt C71 Malign tumör i hjärnan K70 Leversjukdom orsakad av alkohol J81 Lungödem C83 Diffust non-hodgkin-lymfom (B-cellstyp) C15 Malign tumör i matstrupen

18 Andel vårdtillfällen bland 54 Andel av totala Andel döda Antal vårdtillfällen diagnoser, sjukhusdödlig- inom % heten, % diagnosen, % I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet) C85 Andra eller icke specificerade typer av non- Hodgkin-lymfom C79 Sekundär malign tumör (metastas) med andra lokalisationer C24 Malign tumör i andra eller icke specificerade delar av gallvägarna C80 Malign tumör utan specificerad lokalisation Z51 Annan medicinsk vård C43 Malignt melanom i huden C91 Lymfatiska leukemier D37 Tumör av osäker eller okänd natur i munhålan eller matsmältningsorganen C76 Malign tumör med annan eller ofullständigt angiven lokalisation K72 Leversvikt som ej klassificeras annorstädes Resultat Syftet med analyserna var att granska och testa metoden HSMR. Analyser gjordes både som landstingsjämförelser och sjukhusjämförelser. Med landsting avses här hemortslandstinget, d.v.s. det län som var registrerat i Patientregistret som patientens hemort. Analyserna presenteras stegvis som variant A-H nedan och i tabellerna 6A 6H. Diagram för ett antal av analyserna på både landstings- och sjukhusnivå redovisas i slutet av resultatgenomgången. Inledande analys A Analyserna med metoden HSMR skedde i ett antal steg. Inledningsvis användes data på ett sätt som överensstämmer med intentionerna i Brian Jarmans beskrivningar (1.). Samtliga vårdtillfällen inom den grupp diagnoser som svarar för 80 % av dem som avlidit inom akutsjukhus, totalt 3,05 miljoner vårdtillfällen under åren , ingick i dessa initiala analyser. Som oberoende variabler ingick kön, ålder, år, vårdtidens längd, planerad vård, överföring från annan klinik eller annat sjukhus, huvuddiagnos samt sjukhus alternativt landsting. Landsting som regelmässigt registrerar nya vårdtillfällen vid varje kliniköverföring får i denna analys en större nämnare och fler vårdtillfällen där patienten inte skrevs ut som avliden. Stockholms län är exempel på ett landsting med en stor andel vårdtillfällen där överföring uppges ha skett från annat sjukhus eller annan klinik, drygt 15 procent åren I Uppsala rapporterades denna andel vara hela 50 procent. I Västra Götaland var andelen överföringar endast ca 5,5 % % (se tabell 1 och avsnittet om inskrivningssättet). HSMR visade sig ha en spridning på mellan 0,87 och 1,20 för landstingen (se tabell 6A). Stockholm, Uppsala och uppvisade de klart lägsta riskerna medan Västmanland, Södermanland och Örebro tillhörde dem med den största kvoten. Västmanland värde på 1,20 ska ses mot bakgrund av att landstinget hade rapporterat en klart avvikande andel planerad vård (se tabell 2) i sina data. Kodningen av denna uppgift har sannolikt gjorts på fel sätt. 18

19 Alternativt har en förändring av vårdorganisationen inträffat i mitten av perioden. Den höga andelen planerade intagningar är nämligen koncentrerad till den senare delen av perioden. Modellen redovisas med diagram för både sjukhus och landsting i figurerna I och II. I tabell 7 redovisas oddskvoter vid en logistisk regression där modellen innehåller samma variabler som i analys A ovan. Data är vårdtillfällen vid den inledande analysen. Det framgår att variabeln Ej planerad vård i sig var en mycket stark riskfaktor med en oddskvot på 2,4. Även vårdtidens längd och överföring visar starka samband med död på sjukhus. En avvikande användning av koderna kan därför ge effekter på landstingsjämförelsen. 19

20 Tabell 6 HSMR med 95 % konfidensintervall. Resultat på landstingsnivå (hemortslänet) vid ett antal justeringar av data. Patientregistret om inte annat anges. De fem län som hade de lägsta HSMR-värdena vid den inledande analysen har genomgående angetts med fet stil. De sex länen med högst värden vid den inledande analysen anges med kursiv stil. A. Inledande analys, 2,9 milj vårdtillfällen B. Verifiering av överföringar, 2,9 milj vårdtillfällen C. Vårdepisoder på sjukhus 2,7 milj episoder Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Stockholm 0,87 0,86 0,87 Stockholm 0,86 0,85 0,87 Stockholm 0,88 0,87 0,88 Uppsala 0,89 0,87 0,92 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Dalarna 0,92 0,90 0,94 Västerbotten 0,96 0,94 0,99 Kronoberg 0,96 0,93 0,99 Västerbotten 0,97 0,95 1,00 Västra Götaland 0,98 0,97 0,99 Västra Götaland 0,96 0,95 0,97 Östergötland 0,97 0,95 1,00 Jönköping 0,98 0,95 1,00 Västerbotten 0,97 0,94 0,99 Västra Götaland 0,98 0,97 0,99 Östergötland 0,98 0,96 1,01 Jämtland 0,97 0,94 1,00 Jönköping 0,98 0,96 1,01 Jämtland 0,98 0,95 1,01 Halland 0,99 0,96 1,01 Jämtland 0,99 0,96 1,03 Kronoberg 1,00 0,97 1,02 Östergötland 0,99 0,97 1,02 Kronoberg 1,00 0,97 1,03 Uppsala 1,02 0,99 1,04 Jönköping 1,00 0,98 1,03 Halland 1,01 0,99 1,04 Halland 1,02 1,00 1,05 Västernorrland 1,01 0,99 1,04 Skåne 1,03 1,02 1,04 Skåne 1,02 1,01 1,03 Skåne 1,03 1,01 1,04 Västernorrland 1,04 1,02 1,07 Västernorrland 1,03 1,01 1,05 Gotland 1,03 0,98 1,08 Kalmar 1,05 1,03 1,07 Kalmar 1,04 1,01 1,06 Norrbotten 1,04 1,01 1,06 Gotland 1,06 1,01 1,12 Gotland 1,06 1,01 1,11 Uppsala 1,05 1,02 1,07 Blekinge 1,07 1,04 1,10 Blekinge 1,06 1,03 1,09 Kalmar 1,07 1,05 1,10 Norrbotten 1,07 1,05 1,10 Norrbotten 1,06 1,04 1,09 Värmland 1,08 1,05 1,10 Gävleborg 1,11 1,09 1,13 Gävleborg 1,10 1,08 1,12 Gävleborg 1,09 1,07 1,11 Värmland 1,13 1,11 1,15 Värmland 1,12 1,10 1,15 Blekinge 1,12 1,09 1,16 Örebro 1,14 1,11 1,16 Södermanland 1,13 1,11 1,16 Örebro 1,14 1,12 1,17 Södermanland 1,15 1,12 1,17 Örebro 1,16 1,14 1,19 Södermanland 1,19 1,17 1,22 Västmanland * 1,20 1,17 1,23 Västmanland * 1,22 1,19 1,25 Västmanland * 1,20 1,17 1,22 * Västmanlands genomgående höga värden har sannolikt påverkats av fel i inrapporteringen av variabeln planerad vård 20

21 Tabell 6, forts. HSMR med 95 % konfidensintervall. Resultat på landstingsnivå (hemortslänet) vid ett antal justeringar av data. Patientregistret om inte annat anges. De sex län som hade de lägsta HSMR-värdena vid den inledande analysen har genomgående angetts med fet stil. De fem länen med högst värden vid den inledande analysen anges med kursiv stil. D. Vårdepisoder på sjukhus och verifierade överföringar, 2,7 milj episoder E. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar, 2,6 milj episoder F. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar. Utfallet inkluderar även döda 3 månader efter utskrivning. 2,6 milj episoder Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Län SMR 95% ki Stockholm 0,87 0,86 0,88 Stockholm 0,87 0,86 0,88 Västra Götaland 0,94 0,93 0,95 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Västerbotten 0,94 0,92 0,96 Kronoberg 0,95 0,93 0,98 Västra Götaland 0,95 0,94 0,96 Gotland 0,97 0,93 1,01 Västerbotten 0,96 0,94 0,98 Västerbotten 0,95 0,92 0,97 Stockholm 0,97 0,96 0,98 Jämtland 0,96 0,93 0,99 Kronoberg 0,97 0,94 1,00 Kronoberg 0,97 0,95 0,99 Västra Götaland 0,96 0,95 0,97 Jämtland 0,98 0,94 1,01 Norrbotten 0,98 0,96 1,00 Halland 0,99 0,97 1,01 Halland 0,99 0,97 1,02 Halland 0,98 0,96 1,00 Jönköping 1,00 0,97 1,02 Västernorrland 1,01 0,98 1,03 Dalarna 0,98 0,96 1,00 Östergötland 1,00 0,97 1,03 Jönköping 1,01 0,99 1,04 Västernorrland 0,99 0,97 1,01 Västernorrland 1,01 0,98 1,03 Östergötland 1,01 0,99 1,04 Skåne 1,01 1,00 1,02 Skåne 1,02 1,01 1,03 Skåne 1,03 1,02 1,04 Uppsala 1,02 1,00 1,04 Gotland 1,02 0,97 1,07 Gotland 1,04 0,99 1,09 Jämtland 1,04 1,01 1,06 Norrbotten 1,03 1,01 1,06 Norrbotten 1,05 1,03 1,08 Kalmar 1,04 1,02 1,06 Kalmar 1,07 1,04 1,09 Kalmar 1,06 1,04 1,09 Södermanland 1,05 1,03 1,07 Värmland 1,07 1,05 1,10 Gävleborg 1,07 1,05 1,09 Östergötland 1,05 1,03 1,07 Gävleborg 1,08 1,06 1,10 Värmland 1,09 1,07 1,11 Värmland 1,05 1,04 1,07 Blekinge 1,12 1,08 1,15 Blekinge 1,10 1,06 1,13 Örebro 1,07 1,05 1,09 Uppsala 1,15 1,12 1,18 Örebro 1,14 1,12 1,17 Gävleborg 1,07 1,05 1,09 Örebro 1,15 1,13 1,18 Uppsala 1,14 1,12 1,17 Blekinge 1,07 1,05 1,10 Södermanland 1,18 1,16 1,21 Södermanland 1,18 1,16 1,21 Jönköping 1,08 1,06 1,10 Västmanland * 1,20 1,17 1,23 Västmanland * 1,23 1,20 1,26 Västmanland * 1,15 1,13 1,17 * Västmanlands genomgående höga värden har sannolikt påverkats av fel i inrapporteringen av variabeln planerad vård 21

22 Tabell 6, forts. HSMR med 95 % konfidensintervall. Resultat på landstingsnivå (hemortslänet) vid ett antal justeringar av data. Patientregistret om inte annat anges. De sex län som hade de lägsta HSMR-värdena vid den inledande analysen har genomgående angetts med fet stil. De fem länen med högst värden vid den inledande analysen anges med kursiv stil. G. Kontroll för dödligheten utanför sjukhus i patientens hemkommun. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar, 2,6 milj vårdtillfällen H. Åren Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar vårdtillfällen Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Västra Götaland 0,94 0,93 0,95 Stockholm 0,83 0,81 0,84 Västerbotten 0,95 0,93 0,97 Dalarna 0,84 0,81 0,88 Stockholm 0,96 0,95 0,98 Jönköping 0,88 0,84 0,91 Kronoberg 0,97 0,95 1,00 Västerbotten 0,90 0,86 0,94 Halland 0,98 0,95 1,00 Jämtland 0,91 0,86 0,96 Dalarna 0,99 0,97 1,01 Västra Götaland 0,91 0,90 0,93 Skåne 1,00 0,99 1,01 Västernorrland 0,97 0,93 1,00 Gotland 1,00 0,96 1,05 Kronoberg 0,99 0,94 1,04 Uppsala 1,01 0,99 1,03 Gotland 1,01 0,93 1,09 Västernorrland 1,01 0,99 1,03 Skåne 1,01 1,00 1,03 Kalmar 1,01 0,99 1,04 Östergötland 1,02 0,98 1,05 Norrbotten 1,01 0,99 1,04 Kalmar 1,03 0,99 1,07 Värmland 1,03 1,01 1,05 Blekinge 1,05 1,00 1,10 Gävleborg 1,04 1,02 1,06 Värmland 1,06 1,02 1,10 Jämtland 1,05 1,02 1,09 Gävleborg 1,06 1,02 1,10 Södermanland 1,05 1,03 1,08 Norrbotten 1,06 1,02 1,11 Blekinge 1,06 1,03 1,09 Halland 1,06 1,02 1,11 Jönköping 1,07 1,04 1,09 Örebro 1,12 1,08 1,16 Östergötland 1,07 1,04 1,10 Södermanland 1,14 1,10 1,18 Örebro 1,07 1,05 1,10 Uppsala 1,16 1,11 1,20 Västmanland 1,14 1,12 1,17 Västmanland 1,38 1,33 1,43 * Västmanlands genomgående höga värden har sannolikt påverkats av fel i inrapporteringen av variabeln planerad vård 22

23 Verifieringar av överföringar (B) För att rätta upp felaktiga koder för inskrivningssätt verifierades dessa mot föregående vårdtillfälle. Om inget omedelbart föregående vårdtillfälle var registrerat i patientregistret kodades inskrivningssättet om till inskrivning från hemmet. För att beteckningen överföring från annat sjukhus eller annan klinik skulle gälla måste något av dessa två kriterier vara uppfyllda: 1. Utskrivningsdatumet på det föregående vårdtillfället överensstämmer med inskrivningsdatum för det aktuella vårdtillfället eller 2. Inskrivningssättet är angivet till överföring från annat sjukhus samtidigt som utskrivning från det föregående vårdtillfället är satt till dagen före den nya inskrivningen Det förväntade resultatet av verifieringen är, om antagandet att transfereringar innebär en riskfaktor stämmer, att landsting med en hög andel obekräftade transfereringar flyttas nedåt i tabellen. Resultaten för landstingsjämförelsen skiljer sig något från den inledande analysens (se tabell 6B). Framförallt påverkas Uppsalas värde. Sjukhusen i detta län hade också för åren angett att drygt 50 % av slutenvårdspatienterna var inskrivna från annat sjukhus eller annan klinik (se tabell 1). Av dessa var större delen obekräftade överföringar. Också landstingen i Östergötland, Örebro och Västmanland hade en relativt hög andel obekräftade överföringar och dessa har också fått ett något högre HSMR-värde i tabell 6B. Vårdepisoder på sjukhus (C) För att hantera problemet att olika sjukhus rapporterar olikartade klinikindelningar till patientregistret och att några ibland felaktigt rapporterat endast utskrivningar från sjukhus i stället för utskrivningar från klinik som är regeln skapades vårdepisoder på sjukhus. Alla överlappande vårdtillfällen eller de där uppgift om intern överflyttning fanns fördes samman till en episod om transferringen skedde inom sjukhuset (se tabell 6C). Här är det förväntade resultatet att landsting med en hög andel interna överföringar enligt tabell 1 bör flyttas nedåt i tabell 6C i relation till 6A, eftersom nämnaren vid beräkningen av dödligheten då minskar. Flera av de landsting som ursprungligen hade lägst dödlighet har nu intagit helt andra positioner i rangordningen. Åter är det framför allt Uppsala som flyttats nedåt. Några sjukhus med låg andel internöverföringar har flyttats uppåt i tabellen, t.ex. Kronoberg, Västra Götaland och Norrbotten. Verifierade överföringar från annat sjukhus och vårdepisoder på sjukhus (D) 23