Januari 2007 GRANSKNINGSRAPPORT 2006:5

Transkript

1 REVISORERNA I ÅSTORPS KOMMUN OCH REGION SKÅNE GRANSKNING AV SAMVERKAN KRING PSYKISKT FUNKTIONSHINDRADE Carina Hart

2 Innehåll Sammanfattning Inledning Uppdrag, syfte och avgränsning Genomförande Ramverk Betalningsansvarslagen Psykiatrireformen Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) Kommunens och Regionens verksamheter för psykiskt funktionshindrade Kommunen Regionen Samverkan kommun Region Skåne Avtal och överenskommelser Rutiner för samverkan Granskade individfall Erfarenheter av vårdplanering och samverkan Gemensamma projekt Samverkan kring medicinering Kommentarer och bedömning...11 Bilaga Bilaga

3 Sammanfattning Ernst & Young har av de förtroendevalda revisorerna och i Region Skåne fått i uppdrag att granska verksamheten för de psykiskt funktionshindrade/psykiskt sjuka. Gransknings syfte är att belysa graden av samverkan mellan kommunen och regionen avseende vårdplanering och informationsöverföring mellan huvudmännen i samband med utskrivning från den slutna vården. Syftet är också att göra en bedömning av informationshanteringen kring och uppföljningen av läkemedelsbehandlingen och av tillämpningen av riktlinjer för samordnad vårdplanering (SVP). Efter genomförd granskning görs följande kommentarer. Det existerande samarbetsavtalet ger, tillsamman med den lagstiftning som gäller på området ett stöd till samverkan mellan landsting och kommun kring de psykiskt funktionshindrade. I granskningen har framkommit att det förekommit samverkansproblem mellan psykiatrin och vissa kommuner inom sjukvårdsdistriktet. Åstorps kommun får dock ej ta del av denna kritik och omdömet från psykiatrin är att det fungerar bra i kontakterna med personalen, liksom kommunen ger intrycket att även de tycker att samverkan fungerar tillfredställande. Genom det s.k. Miltonprojektet, ett utvecklingsarbete som bedrivs i sjukvårdsdistriktet i samarbete med kommunerna, har de problem som framkommit i samarbetet kartlagts och en grund för ett utvecklingsarbete tagits fram. Vårdcentralens roll avseende psykiatripatienterna är liten. De ingår inte som en naturlig del i SVP-processen och kommunen vittnar om att vårdcentralen endast i undantagsfall är engagerade i patienterna. I de ärenden som granskats finns endast anteckningar om den enskilde i ett fall på vårdcentralen. En skillnad mot de vårdplaneringar som hålls inom äldreomsorgen är att läkarna inom psykiatrin nästan alltid deltar på de samordnade vårdplaneringsmötena. Sekretessen inom vården framstår inte som något hinder i samarbetet mellan vårdgivarna. Följsamhet finns i de flesta fall mot de riktlinjer som Kommunförbundet Skåne och Region Skåne tagit fram för processen med samordnad vårdplanering. Avvikelser förekommer, särskilt avseende rättspsykiatrin. Ett förbättringsarbete är på gång där. I de ärenden där patienten är en sedan förut känd vårdtagare inom kommunen, sker mycket av informationsöverföringen runt den gemensamme vårdtagaren per telefon och genom de personliga besök som görs från kommunens personal på vårdavdelningarna. De avvikelser som kan förkomma avseende den formella processen för SVP uppvägs därför av informationsdelning som sker utanför SVP-processen. Liksom kunde konstateras för granskningen av SVP inom äldreomsorgen, efterlyses gemensamma system för dokumentation och kommunikation. Vad avser kommunikationen mellan slutenvård och öppenvård inom psykiatrin underlättas detta av gemensamma datorstöd för dokumentation. En önskan att i framtiden kunna komma ifrån systemet med den omfattande faxningen mellan kommun och psykiatri framförs dock. 3

4 1 Inledning 1.1 Uppdrag, syfte och avgränsning Ernst & Young har av de förtroendevalda revisorerna s kommun och i Region Skåne fått i uppdrag att granska verksamheten för de psykiskt funktionshindrade/psykiskt sjuka. Gransknings syfte är att belysa graden av samverkan mellan kommunen och regionen avseende vårdplanering och informationsöverföring mellan huvudmännen. Syftet är också att göra en bedömning av informationshanteringen kring och uppföljningen av läkemedelsbehandlingen och av tillämpningen av riktlinjer för samordnad vårdplanering. I rapporten görs en kort beskrivning av kommunens och regionens verksamhet för psykiskt funktionshindrade och i granskningen fokuseras på o Avtal och överenskommelser o Samverkan olika nivåer, erfarenheter o Rutiner för samverkan och informationsöverföring o Vårdplanering o Samverkan och uppföljning kring medicinering Avgränsning sker till de vårdtagare som varit aktuella inom Region Skånes slutenvård. Granskningen är en del i ett samarbete med Region Skånes revisorer och liknande granskning görs i flera kommuner avseende psykiatrin och avseende äldreomsorgen. 1.2 Genomförande Ett urval av sju vårdtagare som varit aktuella inom psykiatrins slutenvården har gjorts. Genomgång har gjorts med hjälp av journaler på respektive kommunen och Ängelholms sjukhus. Intervjuer har genomförts med ledning och personal inom kommunens och landstingets psykiatriverksamhet. 2. Ramverk 2.1 Betalningsansvarslagen trädde ändringarna i betalningsansvarslagen ( SFS 1990:1404 ändrad SFS 2003:193) om kommunernas betalningsansvar för viss sjukvård i kraft. Kommunen har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård och som är utskrivningsklara samt för vilken en vårdplan är upprättad. För en patient inom psykiatrisk vård infaller betalningsansvaret tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit en kallelse till vårdplanering. 2.2 Psykiatrireformen Riksdagen beslutade 1994 om den s.k. psykiatrireformen. Genom reformen stärktes kommunernas ansvar att bedriva uppsökande verksamhet, erbjuda bra bostäder och omsorg efter be- 4

5 hov. Kommunerna skall medverka till att psykiskt funktionshindrade får tillgång till arbete, utbildning eller annan meningsfull sysselsättning. Socialtjänsten skall även samordna sina insatser med t ex. sjukvården, försäkringskassan och arbetsförmedlingen. 2.3 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) Föreskriften beskriver grunderna för det systematiska kvalitetsarbete som åligger verksamheter, vilka omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, dvs. landstingen och vissa delar av den kommunala verksamheten. Specifikt skall det finnas en rutinbeskrivning som klargör ansvar för samarbetet kring och för planeringen av vården för enskilda patienter. Speciellt lyfter föreskriften fram informationsöverföringen mellan olika vårdgivare. Oavsett vilka yrkesgrupper och vårdgivare som är inblandade i vården skall de samverka i vårdprocessen. Föreskrifterna fastslår också att alla åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i dokumentationen. 2.4 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) Av föreskrifterna framgår att landstingen och kommunerna i samråd ska utarbeta rutiner för vårdplanering inför in- och utskrivning av patienter och för överföring av information. Rutinerna ska dokumenteras och vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. Föreskrifterna beskriver detaljerat vårdplaneringens olika steg och vilken information som skall överföras mellan den slutna vården, den öppna vården samt socialtjänsten. Noterbart är att det är behandlande läkare inom slutenvården som initierar och ansvarar för processen. I föreskriften fastslås att senast samma dag som patienten skrivs ut skall information om patientens fortsatta behov av sjukvård och omsorg överföras till öppenvården och socialtjänsten. Med information avses vårdplan och övriga väsentliga uppgifter. 3 Kommunens och Regionens verksamheter för psykiskt funktionshindrade 3.1 Kommunen Socialpsykiatrin inom Åstorp ligger organisatoriskt som en del inom socialförvaltningens vuxenenhet. Verksamheten består av boendestöd, dvs. stöd av s.k. boendestödjare till den enskilde i vardagen i det egna boendet boende på Idrottsgatan enligt trapphusmodell (kommer snart att flytta till nybyggt boende) och arbetsinriktad verksamhet på det s.k. Aktiva (ligger under KS personalutskott). Det finns inte någon psykiatrisamordnare i kommunen. Projektanställningen som förut fanns upphörde C:a 40 personer omfattas av kommunens socialpsykiatriska verksamhet. 5

6 3.2 Regionen I Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt är den vuxenpsykiatriska verksamheten organiserad som en egen psykiatriförvaltning och uppdelad i två verksamhetsområden (VO) förlagda till Helsingborg och Ängelholm. Psykiatrin i Ängelholm tillhör sedan Helsingborgs lasarett. Det finns totalt 121 platser inklusive äldrepsykiatri 1, dvs. patienter över 70 år med psykisk sjukdom och för patienter med misstänkt eller diagnostiserad demenssjukdom oavsett ålder. Den gemensamma psykiatriska akutmottagningen finns i Helsingborg. Verksamheten leds av en förvaltningschef. Inom VO Helsingborg bedrivs akutpsykiatrisk vård, allmänpsykiatrisk vård, psykosvård, rättspsykiatrisk vård och beroendevård, totalt 95 platser. Det finns öppenvård inom området. Inom VO Ängelholm finns allmänpsykiatrisk vård och psykosvård med två vårdavdelningar med 26 platser. I Ängelholm finns även öppenvårdsmottagningar. 5 Samverkan kommun Region Skåne 5.1 Avtal och överenskommelser Ett samarbetsavtal har tecknats mellan Nämnden för Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt och Åstorps kommun. Avtalet gäller under fyra år, från 2004 till och med 2007 (efter förlängning i två år). Alla kommuner i sjukvårdsdistriktet har tecknat likartade avtal. Inriktningen i avtalet anges: att invånarnas behov ska styra att gemensamt utvecklingsarbete i förhållande till Skånsk livskraft 2 ska finnas att göra de respektive huvudmännens roller tydliga och att gemensamt åstadkomma en fungerande vårdkedja. Avtalet anger samarbetsformer: 1) politisk ledningsnivå styrgrupp (ReKoS = RegionKommunStyrgrupp). I denna ingår från regionen: distriktsnämndens presidium, sjukvårdsdirektör och hälso- och sjukvårdsstrateg (adjungeras). Från kommunen ingår: ordförande i vård- och omsorgsnämnden och vård- och omsorgschef. 2) Tjänstemannanivå ledningsgrupp (ReKoL = RegionKommunLedningsgrupp). I denna ingår kommunens vård- och omsorgschef, distriktsnämndens sjukvårdsdirektör och hälso- och sjukvårdsstrateg. Gruppen ska samråda inför planerade förändringar, utbyta information, utgöra samarbetsforum och bereda ärenden till politisk nivå. 1 Psykisk sjukdom hos äldre skiljer sig i flera avseenden från yngre när det gäller orsaker, symtom och behandling. Orsakerna har i regel en tydligare organisk-biologisk karaktär, samtidigt som även åldrandets psykosociala konsekvenser har betydelse för den ökade sjukdomsrisken. 2 Den nya vården i Skåne består av fyra delar: närsjukvård, specialiserad akut vård, specialiserad planerad vård, högspecialiserad vård. 6

7 Ett avsnitt 6.5 i avtalet handlar om samarbetsområdet psykiatri. Här återges det stycke som handlar om vuxenpsykiatri: Kommunerna ska ge erforderlig service, stöd och omvårdnad åt alla personer i kommunen med psykiska funktionshinder, innebärande bla. en skyldighet att medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och ett anpassat boendestöd. Landstinget har ansvar för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Parterna är överens om att samverkan mellan kommunerna och psykiatrin ska ske efter en modell som verksamheterna gemensamt utarbetar. Parterna är vidare överens om att sakkunniga resurspersoner ska utses för ansvarsfrågor kommun sjukvårdsdistrikt, rörande personer med psykiska funktionshinder som vårdas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Ett uppdrag för gruppen är att inför och under patientens permissionstid utarbeta praxis för gemensam planering och åtgärder för att underlätta personens utskrivning. Ledamöter i gruppen ska vara två personer från sjukvårdsdistriktet och två personer från kommunerna. 5.2 Rutiner för samverkan I bilaga 2 återges de rutiner som Region Skåne och Kommunförbundet Skåne gemensamt tagit fram för hur informationsöverföringen och planeringen mellan vårdgivarna i samband med utskrivning från sluten vård ska se ut; Samordnad VårdPlanering (SVP). 5.3 Granskade individfall Sju ärenden har granskats närmare. Till stöd har använts ett frågeformulär som fyllts i utifrån den dokumentation som funnits inom dels kommunen, dels landstingets psykiatri. På nästa sida återges en sammanställning/sammandrag av denna undersökning. 7

8 Äre nde 1 Nej pga. LPT Ja. Bostöd med vid inskrivning. 4 Nej. Kommunpersonal med vid inskrivning. 5 Nej. Kommunpersonal med vid inskrivning. 6 Nej. Pga. dom enligt LRV 4. 7 Nej. Pga. dom enligt LRV. Nej pga. LPT Kallelse till vårdplanering Nej. Förenklad SVP Inskrivningsmeddelande Samtycke Vårdplanering/ vårdplan Ja. Per telefon Ja Ja Ja Ja Utskrivningsbesked Ja. Nej. Pga. fortsatt vård i regionens vårdhem. i.u. Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej. Fortsatt inskriven. enl. LRV. Nej. Fortsatt inskriven LRV. Kommentar Slutenvård sköter medicinering. under LPT Mkt bra stöd från psykiatrin, kontinuerlig kontakt. Öppenvård ger injektioner. Bostöd hjälper med transport. Kommun o psykiatri regelbunden kontakt Epikris o läkemedelslista till vårdcentral Rättspsyk. följer ej riktlinjerna. Kurator kontakt m kommun om önskad sysselsättn. 5.4 Erfarenheter av vårdplanering och samverkan Vårdplanering Nedanstående redogörelse grundar sig på de slutsatser som kan dras utifrån ärendegranskningen, samt vad som framkommit i intervjuerna. Inskrivningsmeddelande kommer inte med regelmässighet för de gemensamma vårdtagare som finns i landsting och kommun. I den gjorda undersökningen framkommer att inskrivningsmeddelande endast skickats till kommunen i två fall. Det framkommer dock att kommunen varit med vid inskrivningstillfället i tre fall, och därför varit fullt informerade om vad som sker. I två ärenden har patienterna blivit inskrivna vid rättspsyk i Helsingborg. I ett av dessa ärenden var patienten inte känd av kommunen innan inskrivning i slutenvården, men det framkommer att rättspsyk inte följer de riktlinjer som finns för SVP-processen. I ett av ärendena har patienten blivit intagen enligt Lpt (tvång). 3 Lag om psykiatrisk tvångsvård. 4 Lag om rättsmedicinsk vård. 8

9 Samtycke till att delge information till kommunen finns i alla ärenden utom i de som gäller personer som blivit inlagda med tvång. Det uppges dock att en gång har det hänt att kommunen kallats till planering utan att den enskilde givit sitt samtycke. Sekretessfrågor uppges dock inte av någon av de intervjuade upplevas som ett större problem. Det vanligaste är att vårdtagaren tillfrågas och ger sitt samtycke till informationsöverföring. Vårdcentralen blir som regel ej informerad om in-/utskrivning för psykiatripatienterna. Bland de granskade ärendena finns dock i ett fall att vårdcentralen fått medicinsk epikris 5 för patienten. Detta var pga. att patienten också hade läkarkontakt där. Kallelse till vårdplanering har skickats i de tre ärenden för vilka det också har genomförts en planering och gjorts upp en vårdplan. I ett ärenden har ingen kallelse skickats men en vårdplanering har likafullt gjorts. I ytterligare ett ärende har vårdplanering gjorts per telefon. I ett ärende har ingen vårdplanering gjorts trots att kommunen ger flera insatser. I det sjunde ärendet har ingen SVP gjorts, då patienten är fortsatt inskriven för vård enligt LRV inom landstinget. Enligt kommunen är följsamheten till riktlinjerna för SVP dålig från rättspsykiatrins sida, vilket även framkommer i ärendegranskningen ovan. Från avd. 26, rättspsykiatri Helsingborg, bekräftas att det inte fungerat såsom det varit tänkt tidigare, men att utbildningsinsatser avseende SVP är igång sedan november månad och att man har för avsikt att styra upp detta arbete. Läkarna är nästan alltid med i de fall som samordnad vårdplanering genomförs. Utskrivningsbesked skickas till kommunen i de fall patienter skrivs ut från vårdavdelningen och där personen inte går vidare till annan vård inom psykiatrin eller är fortsatt inskriven med tvång Samverkan Från alla inblandad parter ges omdömet att samverkan med Åstorps kommun fungerar tillfredsställande. Personal från kommunen; biståndshandläggare, boendestödjare (arbetar med stöd till den enskilde i dennes/dennas vardag) och personal från Aktiva (sysselsättningsverksamheten) kommer på besök under tiden patienter är inskrivna i slutenvården. Både kommun och psykiatri vittnar om att informationsöverföring avseende de gemensamma vårdtagarna sker mycket per telefon och genom de besök som kommunpersonalen gör på slutenvårdsavdelningarna. Kommunpersonal följer i de flesta fall med vid inskrivningen i slutenvården. På kommunens initiativ har också flera möten hållits där representanter från psykiatrin, ibland polisen och Försäkringskassan träffats. Detta var särskilt förekommande under den tid som psykiatrisamordnaren fanns anställd i kommunen. Det framkommer i intervjuerna att detta samarbete uppskattats. 5 Utlåtande om sjukdomsfall. 9

10 Det är främst på avdelningen 54, en av de två avdelningarna på Ängelholms sjukhus, som psykiatripatienterna blir inlagda. Avdelningen har Åstorp som upptagningsområde. Bostödjarna kan vid behov få konsultativt stöd och handledning kring patienterna av psykiatrins personal. 5.5 Gemensamma projekt Ett s.k. Miltonprojekt 6 har genomförts under år Det har varit ett samverkansprojekt mellan kommunerna Båstad, Klippan, Åstorp och Psykiatriska kliniken, sektor 2 Ängelholm, omkring personer med långvariga psykiska funktionshinder. Projektet är ett av åtta projekt inom Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt som fått Milton-pengar, totalt 17,3 miljoner, under åren Detta projekt fick 1 miljon kronor. Syftet med projektet är att finna bättre former för omhändertagandet, kartläggning, utvärdering och gemensam utbildning. Projektet består av två faser, varav den första som bestått av kartläggning, har resulterat i en rapport som publicerades i slutet på år Uppgifterna i rapporten ska ligga till grund för gemensamma utbildningssatsningar och kunskapsöverföringar mellan psykiatrin och kommunerna. I rapporten görs jämförelser mellan de i projektet ingående tre kommunerna, varvid det bl.a. konstateras att det är i Båstad som man upplever störst problem i samverkan och som man upplever minst problem. Det konstateras också att de viktigaste resurserna för att kunna samverka, av kommunens personal upplevs vara : ömsesidig respekt, öppen dialog, förståelse, regelbundna gemensamma träffar, gemensamt arbete i individärenden samt gemensam utbildning. Psykiatrins personal anser att de behöver tid, tydlighet, ökad kompetens i kommunen och att mandat finns för beslut. Det både kommunerna och psykiatrin önskar av varandra är gemensamma planeringar, mer information, dialog och respekt. Rapporten avslutas med förslag på gemensamma förbättringsåtgärder 1. Ledningens ansvar. Styrgruppen ska se till att förutsättningar för god samverkan finns. 2. Aktualisera de personer som behöver få bedömt sitt behov av insatser. Kartläggningen har visat att det finns personer som skulle behöva kommunala insatser men som inte har det idag. 3. Gemensam modell för de personer som är i behov av ytterligare stöd. Här förs resonemang om hur samarbetet kring den enskilde skulle kunna bli bättre. 4. Återkommande gemensam utbildning. 5. Gemensamt öppenvårdsteam. Under projektets gång har idén om ett gemensamt öppenvårdsteam vuxit fram, dvs. en gemensam organisation med en gemensam ledning. 6 En nationell psykiatrisamordnare tillsattes 2003; Anders Milton. Socialstyrelsen fick i uppdrag att i nära samverkan med nationell psykiatrisamordning fördela 400 miljoner kronor till länen år 2005 och ytterligare 100 miljoner kronor för år 2006 som en extra satsning för personer med psykiska funktionshinder, de s.k. Miltonpengarna. 10

11 5.6 Samverkan kring medicinering Kommunens personal inom socialpsykiatrin har inget ansvar för de mediciner som den enskilde har blivit förskriven från slutenvården efter utskrivning. De får inte de läkemedelslistor som gäller för den utskrivne patienten. Istället är det öppenvården som efter utskrivning ska se till att den medicinering som är föreskriven fungerar för patienten. Öppenvårdens läkare kan också göra nya ordinationer. Kommunikationerna mellan psykiatrins enheter underlättas av att man har samma datorstöd för journalföringen. Det innebär att det på ett enkelt sätt går att ta del av varandras anteckningar, läkemedelslistor m.m. Kommunens personal uppger att de i de allra flesta fall känner till den medicinering som deras vårdtagare har. Det är vanligt att boendestödjarna ser till att medicineringen fungerar och kan ta upp en diskussion med psykiatrin om man ser att den enskilde slutat ta sin medicin eller att den inte har avsedd verkan. Ibland hjälper kommunen till med att försöka få den enskilde att sköta sin medicinering och att hjälpa till med t.ex. transport till psykiatrin för injektioner. Det är vanligt att patienten kommer en gång i veckan eller var fjortonde dag till öppenvårdsmottagningen för att hämta sina ordinerade mediciner eller för att få sina injektioner. Då sker en kontinuerlig kontakt som gör att medicineringen kan följas upp. I granskningen förkommer en patient som läggs in när medicineringen ska ändras. 6 Kommentarer och bedömning Det existerande samarbetsavtalet ger, tillsamman med den lagstiftning som gäller på området ett stöd till samverkan mellan landsting och kommun kring de psykiskt funktionshindrade. I granskningen har framkommit att det förekommit samverkansproblem mellan psykiatrin och vissa kommuner inom sjukvårdsdistriktet. Mot Åstorps kommun riktas dock ej denna kritik och omdömet från psykiatrin är att det fungerar bra i kontakterna med personalen, liksom kommunen ger intrycket att även de tycker att samverkan fungerar tillfredställande. Genom det s.k. Miltonprojektet som bedrivs i sjukvårdsdistriktet i samarbete med kommunerna, har de problem som framkommit i samarbetet kartlagts och en grund för ett utvecklingsarbete tagits fram. Vårdcentralens roll avseende psykiatripatienterna är liten. De ingår inte en naturlig del i SVPprocessen och kommunen vittnar om att vårdcentralen endast i undantagsfall är engagerade i patienterna. I de ärenden som granskats finns endast anteckningar om den enskilde i ett fall på vårdcentralen. En skillnad mot de vårdplaneringar som hålls inom äldreomsorgen är att läkarna inom psykiatrin nästan alltid deltar på de samordnade vårdplaneringsmötena. Sekretessen inom vården framstår inte som något hinder i samarbetet mellan vårdgivarna. 11

12 Följsamhet finns i de flesta fall mot de riktlinjer som Kommunförbundet Skåne och Region Skåne tagit fram för processen med samordnad vårdplanering. Avvikelser förekommer, särskilt avseende rättspsykiatrin. Ett förbättringsarbete är på gång där. I de ärenden där patienten är en sedan förut känd vårdtagare inom kommunen, sker mycket av informationsöverföringen runt den gemensamme vårdtagaren per telefon och genom de personliga besök som görs från kommunens på avdelningarna. De avvikelser som kan förkomma avseende den formella processen för SVP uppvägs därför av informationsdelning som sker utanför SVP-processen. Liksom kunde konstateras för granskningen av SVP inom äldreomsorgen, efterlyses gemensamma system för dokumentation och kommunikation. Vad avser kommunikationen mellan slutenvård och öppenvård inom psykiatrin underlättas detta av gemensamma datorstöd för dokumentation. En önskan att i framtiden kunna komma ifrån systemet med den omfattande faxningen mellan kommun och psykiatri framförs dock. Åstorp Carina Hart 12

13 till granskningen av samverkan kring psykiskt funktionshindrade Bilaga 1 Intervjuade Kommunen Sally Mårtensson, enhetschef för vuxenenheten, tillförordnad socialchef, Åstorps kommun Inger Rasmussen, socialsekreterare, Åstorps kommun. Psykiatrin Erik Rakoczy, verksamhetschef Ängelholms psykiatri Kristina Ljungberg, avdelningschef avd 54, Ängelholm Carola Olofsson, biträdande avdelningsföreståndare, avd 54, Ängelholm Ulf Eriksson, enhetschef, chefssjuksköterska avd 26 rättspsyk Helsingborg 13

14 till granskningen av samverkan kring psykiskt funktionshindrade Bilaga 2 Rutiner för samordnad vårdplanering som tagits fram av Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Rutinbeskrivningen följer Socialstyrelsens riktlinjer och innehåller också förtydliganden av processen. Samordnad vårdplanering består av fyra huvudprocesser: 1. Inskrivningsmeddelande. Sjukhuset ska meddela kommunen och primärvården om att en vårdtagare är inskriven och att insatser kan bli aktuella efter sjukhusvistelsen. 2. Kallelse till vårdplanering. Syftet med kallelsen är att påbörja en gemensam vårdplanering och att berörda deltagare ska ges möjlighet att förbereda sig. Sjukhuset kallar till vårdplanering. Den behandlade läkaren i slutenvården ansvarar för bedömningen av att patienten inte längre behöver slutenvård samt att behov kan föreligga av andra insatser efter utskrivning. Behandlade läkare gör även en bedömning av vilka som är berörda och kallar dessa till vårdplanering. 3. Genomföra samordnad vårdplanering och ta fram en vårdplan. Syftet med planeringen är att alla berörda enheter ska vara överens om vilka insatser som skall göras samt vem som har ansvaret för respektive insats. Det är slutenvården som ansvarar för att en samordnad vårdplan sammanställs och överförs till berörda enheter. För att planen ska vara upprättad måste den justeras av företrädare för de ansvariga enheterna. Beskrivningen innehåller förtydliganden om vilken information som kan skickas till kommunen och öppenvården, t ex medicinsk epikris, läkemedelslistor, recept och omvårdnadsepikris. 4. Utskrivningsmeddelande. Syftet med formuläret är att informera om att patienten är utskrivningsklar en viss dag. Genom meddelandet ska det möjliggöras för mottagande enheter att skapa beredskap att fullfölja åtagandet enligt vårdplanen. Meddelandet skall skickas senast dagen innan patienten blir utskriven. Informationsöverföring ovan skall ske med fax och sändas till kommunen och till öppenvården. I rutinbeskrivningen finns mallar för de faxmeddelanden som skall skickas i anslutning till huvudprocesserna ovan. I vissa fall kan en förenklad process av samordnad vårdplanering användas. Det gäller i de fall som vårdinsatserna efter utskrivning är oförändrade, det finns en upprättad vårdplan, men den aktuella insatsen av slutenvården inte är en del av denna vårdplan det är en kort vårdtid, dvs. 5 vardagar eller mindre. Den förenklade processen innebär att kallelse till vårdplanering och genomförande av vårdplanering inte behöver göras. Rutinerna har under 2006 varit föremål för revidering i den särskilda förvaltningsgrupp för samordnad vårdplanering som etablerats av kommunerna och Region Skåne. De reviderade rutinerna kommer att börja gälla från våren De innebär bl.a. att en förenklad vårdplanering kan användas också när patienten redan har insatser från kommunen eller har behov av enklare medicinska eller sociala insatser. 14